第一篇：姚崗衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告

姚崗衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告

遵照棗陽(yáng)市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量檢查有關(guān)醫(yī)院感染管理要求，現(xiàn)將我院醫(yī)院管理工作總結(jié)匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院感染機(jī)構(gòu)

1、院領(lǐng)導(dǎo)分工專門有一位副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)預(yù)防保健工作，領(lǐng)導(dǎo)掛帥，全院也完成了醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理科，各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測(cè)護(hù)士，領(lǐng)導(dǎo)重視、機(jī)構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，定期召開(kāi)會(huì)議，每周下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染工作。

3、經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作符合上級(jí)要求，做好醫(yī)院感染病例漏報(bào)補(bǔ)登工作。

4、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登陸記制度、無(wú)菌操作制度、傳染病報(bào)告制度等。

5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染管理及傳染病知識(shí)考核，成績(jī)達(dá)優(yōu)秀以上。

6、醫(yī)院感染管理能做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，發(fā)放了衛(wèi)生部新制定編寫的《醫(yī)院感染管理匯編》給各科室，以供學(xué)習(xí)應(yīng)用。

7、醫(yī)院感染方面每月、每季、每半年有資料報(bào)表及小分析，上半年醫(yī)院感染率為“0”，傳染病漏報(bào)率為“O”。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)：

我院有完善的監(jiān)測(cè)制度

1、各科室每月監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、工作人員手一次。

2、對(duì)使用中的消毒劑(灑精、碘灑等)每月監(jiān)測(cè)一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測(cè)。

3、對(duì)紫外線燈的強(qiáng)度每月監(jiān)測(cè)一次。

4、壓力蒸氣爐(每個(gè)滅菌包有化學(xué)指示卡)每月有生物指示菌監(jiān)測(cè)。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步浸泡處理，然后統(tǒng)一回收作嚴(yán)重毀形及焚燒等一系列無(wú)害化處理。

6、藥劑科對(duì)配制的大輸液、消毒液也有嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)制度。

7、醫(yī)院感染管理科對(duì)重點(diǎn)科室采取定期監(jiān)測(cè)與不定期抽查相結(jié)合。

8、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室能嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施。

9、全院各重點(diǎn)科室的細(xì)菌監(jiān)測(cè)都能按疾病控制中心要求基本達(dá)標(biāo)。

三、抗菌素使用情況

上半年抗菌素使用率78．5％，各科室基本按照《抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。

四、存在問(wèn)題：

1、消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。

2、有個(gè)別科室對(duì)院內(nèi)感染登記表填寫工作不重視。

3、供應(yīng)室設(shè)備有待完善。

姚崗衛(wèi)生院

第二篇：醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告

醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告3篇

隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，報(bào)告十分的重要，不同的報(bào)告內(nèi)容同樣也是不同的。你所見(jiàn)過(guò)的報(bào)告是什么樣的呢？以下是小編幫大家整理的醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告，歡迎大家分享。

醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告1

醫(yī)院感染管理工作需要全員參與，充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)，才能降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，特制定自查報(bào)告制度。

一、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)制定并定期修定自查指標(biāo)，上報(bào)指標(biāo)依據(jù)我院醫(yī)院感染管理工作開(kāi)展的重點(diǎn)，指標(biāo)簡(jiǎn)明扼要，利于上報(bào)人員填。

二、科室指定醫(yī)院感染管理小組成員中的專人負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染自查數(shù)據(jù)的報(bào)告。

三、科室應(yīng)按本制度要求每月30日前將自查數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

四、科室上報(bào)的自查指標(biāo)應(yīng)包括：

（一）科室自查手衛(wèi)生依從率（填寫具體數(shù)據(jù)，表格）。

（二）當(dāng)月科室發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)。

（三）如有3例以上（包括3例）醫(yī)院感染發(fā)生，科室是否均采取隔離措施并討論意見(jiàn)。

（四）當(dāng)月醫(yī)院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問(wèn)題的整改情況。

（五）當(dāng)月有無(wú)醫(yī)院感染疑似暴發(fā)事件。

醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告2

為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染管理，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，現(xiàn)將20xx年第二季度我院院感工作情況進(jìn)行反饋。

今年4-6月份，在各個(gè)臨床科室全體醫(yī)護(hù)人員的積極參與和配合下，醫(yī)院感染管理工作平穩(wěn)進(jìn)行，未出現(xiàn)感染爆發(fā)流行，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：

一、提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷促進(jìn)醫(yī)院感染工作的發(fā)展和開(kāi)展，第二季度進(jìn)行了兩次全體員工的院感知識(shí)培訓(xùn)，并不定期在醫(yī)院微信群里發(fā)送院感知識(shí)，使全院?jiǎn)T工便于看到，對(duì)新員工進(jìn)行了崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核全部合格。

二、通過(guò)加強(qiáng)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)、自查及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)來(lái)院檢查給予的指導(dǎo)意見(jiàn)，根據(jù)我院的實(shí)際情況進(jìn)行了院感監(jiān)測(cè)方面的改進(jìn)，對(duì)有關(guān)院感的各項(xiàng)制度、操作流程進(jìn)行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加強(qiáng)了手衛(wèi)生的學(xué)習(xí)，使手衛(wèi)生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

1、院內(nèi)感染的發(fā)生率、漏報(bào)率。

4-6月份共計(jì)病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無(wú)漏報(bào)，全院病人病原體送檢人數(shù)xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數(shù)目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內(nèi)感染的）。

2、對(duì)于多重耐藥菌感染，我們?cè)焊修k也采取了措施，發(fā)現(xiàn)有耐藥菌感染者，由檢驗(yàn)科電話通知院感監(jiān)測(cè)人員，院感人員再到病人所在科室進(jìn)行督導(dǎo)、干預(yù)處置，并提醒大家加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發(fā)。

3、抗生素的合理使用。

內(nèi)科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閱顯示，通過(guò)不斷反饋和醫(yī)務(wù)科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現(xiàn)象明顯減少，并提高了血常規(guī)、病原學(xué)的送檢率，個(gè)別不合理使用的，已反饋到所在科室。

外科：手術(shù)圍術(shù)期抗生素的使用，對(duì)于手術(shù)病人預(yù)防用抗生素的，術(shù)前帶入手術(shù)室的達(dá)xx%，肛腸科手術(shù)術(shù)前半小時(shí)用抗生素者達(dá)xx%，一類切口預(yù)防用抗生素使用率xx%，術(shù)后使用抗生素超過(guò)3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，并組織大家學(xué)習(xí)合理使用和抗生素原則。

4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露在日常的工作中也很重要，通過(guò)學(xué)習(xí)大家提高了認(rèn)識(shí)，今年第一季度，工作人員無(wú)人因職業(yè)暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規(guī)程做，養(yǎng)成好的習(xí)慣。

5、存在的問(wèn)題：個(gè)別醫(yī)生在感染處置方面意識(shí)較差，感染出現(xiàn)后，未及時(shí)予以送檢病原體及藥敏培養(yǎng)；有些入院時(shí)尿常規(guī)異常，未予以復(fù)查；分析原因是醫(yī)生對(duì)病原學(xué)檢查觀念差；院內(nèi)感染漏報(bào)現(xiàn)象仍存在，對(duì)于漏報(bào)存在原因，主要是醫(yī)生忙于日常醫(yī)療工作，對(duì)此項(xiàng)工作還不夠重視而致，另外，手術(shù)后預(yù)防用抗生素超過(guò)72小時(shí)現(xiàn)象仍有，原因是醫(yī)生的用藥習(xí)慣及使用抗生素的觀念而致。

綜合上述問(wèn)題，希望各科室在今后的工作中加強(qiáng)院感知識(shí)學(xué)習(xí)，按照抗生素應(yīng)用管理規(guī)范用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，院感工作責(zé)任重大。并就院感工作近期重點(diǎn)安排如下：

1、今后各科室要高度重視院感控制，加強(qiáng)院感知識(shí)學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重要性，并認(rèn)真落實(shí)。

2、根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)范應(yīng)用抗生素，控制一類手術(shù)切口預(yù)防應(yīng)用抗生素，治療應(yīng)用抗生素也要嚴(yán)格掌握指征，減少多重耐藥菌感染，強(qiáng)化病原體送檢意識(shí)。

3、提高手衛(wèi)生依從性管理，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

4、醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，如有漏報(bào)、遲報(bào)者與獎(jiǎng)金結(jié)合，加大懲罰力度。

醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告3

第二季度的工作快接近尾聲了，在醫(yī)院感染管理中，由于護(hù)理工作在整個(gè)醫(yī)療工作中所占據(jù)的重要地位，使得護(hù)士成為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要力量。近年來(lái)，我院感染辦在醫(yī)院感染管理中，注重對(duì)護(hù)士進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)的教訓(xùn)與培訓(xùn)，增強(qiáng)感染意識(shí)，并體現(xiàn)在護(hù)士日常工作的一招一式中，對(duì)降低我院醫(yī)院感染發(fā)生率起到了至關(guān)重要的作用，院領(lǐng)導(dǎo)也相當(dāng)重視這項(xiàng)工作，制定了考核計(jì)劃并對(duì)其落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

一、護(hù)士在護(hù)理技術(shù)操作中嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生

護(hù)理技術(shù)操作各種注射、輸液、輸血、動(dòng)靜脈置管、或接觸人體皮膚、黏膜，如操作不當(dāng)，易引發(fā)醫(yī)源性感染。護(hù)士在護(hù)理技術(shù)操作中必須有強(qiáng)烈的無(wú)菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

二、護(hù)士在臨床護(hù)理中嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生

1、預(yù)防肺部感染

加強(qiáng)病室管理，保持室內(nèi)空氣新鮮，晨間護(hù)理時(shí)對(duì)床鋪采用消毒劑濕式清掃，以避免被單上的皮屑等臟物在空氣中飛揚(yáng)。對(duì)接受麻醉、胸腹部手術(shù)的病人、具有器質(zhì)性肺功能不全的病人，鼓勵(lì)勤咳、深呼吸以助排痰。對(duì)臥床病人定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)病人做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，保持肺功能。給氧器具、霧化吸入器具等按要求消毒與滅菌。對(duì)呼吸道傳染病的病人按隔離要求處理。

2、預(yù)防泌尿系感染

對(duì)臥床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并協(xié)助病人按時(shí)行會(huì)陰部清洗，保持清潔。嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，導(dǎo)尿操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，做好留置導(dǎo)尿的護(hù)理。

3、預(yù)防胃腸道感染

做好病人床單元的衛(wèi)生管理，清潔床頭桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的`飲食管理，避免食用不潔食物，要求病人飯前、便后洗手。

4、預(yù)防血管相關(guān)感染

在進(jìn)行中心靜脈插管、外周動(dòng)靜脈插管時(shí)，要嚴(yán)格掌握插管指征，選擇好置管材料與穿刺部位，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，并做好置管后的護(hù)理。

5、預(yù)防手術(shù)切口感染

做好手術(shù)前病人皮膚的準(zhǔn)備，如手術(shù)前一天洗澡或擦澡，除毛時(shí)注意所有物品的消毒；手術(shù)皮膚消毒時(shí)，皮膚準(zhǔn)備區(qū)的大小，應(yīng)大于切口。做好手術(shù)前器械護(hù)士的準(zhǔn)備，如剪短指甲、除去甲緣下積垢，按規(guī)程刷手、用無(wú)菌巾擦干，穿無(wú)菌手術(shù)衣，口罩要蓋住鼻孔，帽子要蓋住全部頭發(fā)，戴無(wú)菌手套等。做好手術(shù)后傷口的.護(hù)理，如護(hù)理手術(shù)切口前后按規(guī)定洗手，換藥器械與敷料必須達(dá)到滅菌，換藥器械一人一用一滅菌，注意觀察傷口愈合情況等。

6、預(yù)防皮膚感染

做好危重、臥床病人的皮膚護(hù)理，每2h翻身按摩骨突出處1次，有條件的可臥海綿床或氣墊床等，以減輕對(duì)病人某個(gè)部位的長(zhǎng)久壓迫。另外，要保持床單干燥、平整、無(wú)皺折、無(wú)碎屑，以使病人皮膚保持干燥并減輕皮膚摩擦。一旦出現(xiàn)褥瘡，應(yīng)想方設(shè)法加速褥瘡愈合，預(yù)防進(jìn)一步損傷和感染。

三、護(hù)士在醫(yī)療器械的處理中嚴(yán)防醫(yī)院感染發(fā)生

醫(yī)療器械的消毒與滅菌，在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中起著至關(guān)重要的作用，如處理不當(dāng)，易引發(fā)醫(yī)院感染。在醫(yī)療器械的處理中，要嚴(yán)格執(zhí)行20xx版《消毒技術(shù)規(guī)范》中“選擇消毒、滅菌方法的原則”，如：根據(jù)物品污染后的危害程度、根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性、根據(jù)污染物品的性質(zhì)選擇消毒或滅菌方法。在醫(yī)療器械的處理中，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌基本程序。

四、護(hù)士在抗菌藥物使用中嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生

抗菌藥物被廣泛濫用是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，由此引發(fā)的醫(yī)院感染不勝枚舉，因此，合理應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中占有重要的地位。護(hù)士在治療工作中要接觸大量的抗菌藥物，應(yīng)了解各類抗菌藥物的藥理特點(diǎn)和應(yīng)用原則。

五、注意抗菌藥物的給藥時(shí)間

給藥時(shí)間根據(jù)所用藥物的半衰期（血漿中藥物濃度下降50%所需要的時(shí)間）來(lái)決定，較適宜的給藥間隔時(shí)間既可維持血漿中的有效濃度，又不至于發(fā)生蓄積中毒。

六、注意抗菌藥物的配伍問(wèn)題

在抗菌藥的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不當(dāng)，易引起藥理或化學(xué)變化，甚至引起細(xì)菌耐藥。

七、注意抗菌藥物的不良反應(yīng)

護(hù)士應(yīng)注意觀察病人在用藥中、用藥后的不良反應(yīng)，如二重感染、毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等，如發(fā)生不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取積極有效的措施，控制不良反應(yīng)對(duì)病人的危害。

八、護(hù)士在工作中嚴(yán)防意外傷害引起自身醫(yī)院感染

醫(yī)務(wù)人員在工作中被利器損害屢見(jiàn)不鮮，由此引發(fā)的醫(yī)院感染時(shí)有發(fā)生，因此，護(hù)士在工作中凡接觸銳利器物應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，如不用手直接傳遞銳利器物，不用手直接安裝或取下銳器，用后的銳利器物立即置于利器盒內(nèi)等，嚴(yán)防意外傷害的發(fā)生，一旦被銳利器物刺傷，須立即處理并備案。

由于醫(yī)院感染的學(xué)科特點(diǎn)，引起醫(yī)院感染的因素十分復(fù)雜，因醫(yī)院感染引起的惡性的事件也屢見(jiàn)不鮮，我們要引以為戒，不要因小事釀成大禍。我們應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到，醫(yī)院感染的隱患在某些方面相當(dāng)嚴(yán)峻，做為醫(yī)院的員工對(duì)院感的意識(shí)需進(jìn)一步提高。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾分，己經(jīng)是勢(shì)在必行，也為三甲復(fù)評(píng)做好準(zhǔn)備工作。我堅(jiān)信，只要在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，各盡其責(zé)，相互配合，先易后難，分步實(shí)施，切實(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施，一定能把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

第三篇：醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告

醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告1

按照上級(jí)有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們?cè)谌悍秶鷥?nèi)開(kāi)展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：

一、自查結(jié)果：

醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施已做到位的.工作如下：

1.成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人。

2.醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、婦產(chǎn)科、兒科、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。

并認(rèn)真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。

5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與州友誼環(huán)保有限公司簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。

6.抓好法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》并及時(shí)網(wǎng)報(bào)疫情。

通過(guò)以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件，無(wú)疫情漏報(bào)發(fā)生。

二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問(wèn)題和原因分析：

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染登記表填寫不重視。

原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。

2.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物欠規(guī)范。

原因分析：檢驗(yàn)科人員過(guò)少，沒(méi)有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)不足。

三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：

1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)

追查工作。

3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的文字資料。

4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零。

6.進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點(diǎn)，我院將按衛(wèi)生部的各項(xiàng)有規(guī)定認(rèn)真落實(shí)，各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行到位，確實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告2

醫(yī)院感染管理工作需要全員參與，充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)，才能降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，特制定自查報(bào)告制度。

一、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)制定并定期修定自查指標(biāo)，上報(bào)指標(biāo)依據(jù)我院醫(yī)院感染管理工作開(kāi)展的`重點(diǎn)，指標(biāo)簡(jiǎn)明扼要，利于上報(bào)人員填。

二、科室指定醫(yī)院感染管理小組成員中的專人負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染自查數(shù)據(jù)的報(bào)告。

三、科室應(yīng)按本制度要求每月30日前將自查數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

四、科室上報(bào)的自查指標(biāo)應(yīng)包括：

（一）科室自查手衛(wèi)生依從率（填寫具體數(shù)據(jù)，表格）。

（二）當(dāng)月科室發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)。

（三）如有3例以上（包括3例）醫(yī)院感染發(fā)生，科室是否均采取隔離措施并討論意見(jiàn)。

（四）當(dāng)月醫(yī)院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問(wèn)題的整改情況。

（五）當(dāng)月有無(wú)醫(yī)院感染疑似暴發(fā)事件。

醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告3

第二季度的工作快接近尾聲了，在醫(yī)院感染管理中，由于護(hù)理工作在整個(gè)醫(yī)療工作中所占據(jù)的重要地位，使得護(hù)士成為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要力量。近年來(lái)，我院感染辦在醫(yī)院感染管理中，注重對(duì)護(hù)士進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)的教訓(xùn)與培訓(xùn)，增強(qiáng)感染意識(shí)，并體現(xiàn)在護(hù)士日常工作的一招一式中，對(duì)降低我院醫(yī)院感染發(fā)生率起到了至關(guān)重要的作用，院領(lǐng)導(dǎo)也相當(dāng)重視這項(xiàng)工作，制定了考核計(jì)劃并對(duì)其落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

一、護(hù)士在護(hù)理技術(shù)操作中嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生

護(hù)理技術(shù)操作各種注射、輸液、輸血、動(dòng)靜脈置管、或接觸人體皮膚、黏膜，如操作不當(dāng)，易引發(fā)醫(yī)源性感染。護(hù)士在護(hù)理技術(shù)操作中必須有強(qiáng)烈的無(wú)菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

二、護(hù)士在臨床護(hù)理中嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生

1、預(yù)防肺部感染

加強(qiáng)病室管理，保持室內(nèi)空氣新鮮，晨間護(hù)理時(shí)對(duì)床鋪采用消毒劑濕式清掃，以避免被單上的皮屑等臟物在空氣中飛揚(yáng)。對(duì)接受麻醉、胸腹部手術(shù)的病人、具有器質(zhì)性肺功能不全的病人，鼓勵(lì)勤咳、深呼吸以助排痰。對(duì)臥床病人定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)病人做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，保持肺功能。給氧器具、霧化吸入器具等按要求消毒與滅菌。對(duì)呼吸道傳染病的'病人按隔離要求處理。

2、預(yù)防泌尿系感染

對(duì)臥床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并協(xié)助病人按時(shí)行會(huì)陰部清洗，保持清潔。嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，導(dǎo)尿操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，做好留置導(dǎo)尿的護(hù)理。

3、預(yù)防胃腸道感染

做好病人床單元的衛(wèi)生管理，清潔床頭桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的飲食管理，避免食用不潔食物，要求病人飯前、便后洗手。

4、預(yù)防血管相關(guān)感染

在進(jìn)行中心靜脈插管、外周動(dòng)靜脈插管時(shí)，要嚴(yán)格掌握插管指征，選擇好置管材料與穿刺部位，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，并做好置管后的護(hù)理。

5、預(yù)防手術(shù)切口感染

做好手術(shù)前病人皮膚的準(zhǔn)備，如手術(shù)前一天洗澡或擦澡，除毛時(shí)注意所有物品的消毒；手術(shù)皮膚消毒時(shí)，皮膚準(zhǔn)備區(qū)的大小，應(yīng)大于切口。做好手術(shù)前器械護(hù)士的準(zhǔn)備，如剪短指甲、除去甲緣下積垢，按規(guī)程刷手、用無(wú)菌巾擦干，穿無(wú)菌手術(shù)衣，口罩要蓋住鼻孔，帽子要蓋住全部頭發(fā)，戴無(wú)菌手套等。做好手術(shù)后傷口的護(hù)理，如護(hù)理手術(shù)切口前后按規(guī)定洗手，換藥器械與敷料必須達(dá)到滅菌，換藥器械一人一用一滅菌，注意觀察傷口愈合情況等。

6、預(yù)防皮膚感染

做好危重、臥床病人的皮膚護(hù)理，每2h翻身按摩骨突出處1次，有條件的可臥海綿床或氣墊床等，以減輕對(duì)病人某個(gè)部位的長(zhǎng)久壓迫。另外，要保持床單干燥、平整、無(wú)皺折、無(wú)碎屑，以使病人皮膚保持干燥并減輕皮膚摩擦。一旦出現(xiàn)褥瘡，應(yīng)想方設(shè)法加速褥瘡愈合，預(yù)防進(jìn)一步損傷和感染。

三、護(hù)士在醫(yī)療器械的處理中嚴(yán)防醫(yī)院感染發(fā)生

醫(yī)療器械的消毒與滅菌，在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中起著至關(guān)重要的作用，如處理不當(dāng)，易引發(fā)醫(yī)院感染。在醫(yī)療器械的處理中，要嚴(yán)格執(zhí)行版《消毒技術(shù)規(guī)范》中“選擇消毒、滅菌方法的原則”，如：根據(jù)物品污染后的危害程度、根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性、根據(jù)污染物品的性質(zhì)選擇消毒或滅菌方法。在醫(yī)療器械的處理中，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌基本程序。

四、護(hù)士在抗菌藥物使用中嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生

抗菌藥物被廣泛濫用是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，由此引發(fā)的醫(yī)院感染不勝枚舉，因此，合理應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中占有重要的地位。護(hù)士在治療工作中要接觸大量的抗菌藥物，應(yīng)了解各類抗菌藥物的藥理特點(diǎn)和應(yīng)用原則。

五、注意抗菌藥物的給藥時(shí)間

給藥時(shí)間根據(jù)所用藥物的半衰期（血漿中藥物濃度下降50%所需要的時(shí)間）來(lái)決定，較適宜的給藥間隔時(shí)間既可維持血漿中的有效濃度，又不至于發(fā)生蓄積中毒。

六、注意抗菌藥物的配伍問(wèn)題

在抗菌藥的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不當(dāng)，易引起藥理或化學(xué)變化，甚至引起細(xì)菌耐藥。

七、注意抗菌藥物的不良反應(yīng)

護(hù)士應(yīng)注意觀察病人在用藥中、用藥后的不良反應(yīng)，如二重感染、毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等，如發(fā)生不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取積極有效的措施，控制不良反應(yīng)對(duì)病人的危害。

八、護(hù)士在工作中嚴(yán)防意外傷害引起自身醫(yī)院感染

醫(yī)務(wù)人員在工作中被利器損害屢見(jiàn)不鮮，由此引發(fā)的醫(yī)院感染時(shí)有發(fā)生，因此，護(hù)士在工作中凡接觸銳利器物應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，如不用手直接傳遞銳利器物，不用手直接安裝或取下銳器，用后的銳利器物立即置于利器盒內(nèi)等，嚴(yán)防意外傷害的發(fā)生，一旦被銳利器物刺傷，須立即處理并備案。

由于醫(yī)院感染的學(xué)科特點(diǎn)，引起醫(yī)院感染的因素十分復(fù)雜，因醫(yī)院感染引起的惡性的事件也屢見(jiàn)不鮮，我們要引以為戒，不要因小事釀成大禍。我們應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到，醫(yī)院感染的隱患在某些方面相當(dāng)嚴(yán)峻，做為醫(yī)院的員工對(duì)院感的意識(shí)需進(jìn)一步提高。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾分，己經(jīng)是勢(shì)在必行，也為三甲復(fù)評(píng)做好準(zhǔn)備工作。我堅(jiān)信，只要在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，各盡其責(zé)，相互配合，先易后難，分步實(shí)施，切實(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施，一定能把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告4

為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染管理，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，現(xiàn)將第二季度我院院感工作情況進(jìn)行反饋。

今年4-6月份，在各個(gè)臨床科室全體醫(yī)護(hù)人員的積極參與和配合下，醫(yī)院感染管理工作平穩(wěn)進(jìn)行，未出現(xiàn)感染爆發(fā)流行，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：

一、提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷促進(jìn)醫(yī)院感染工作的發(fā)展和開(kāi)展，第二季度進(jìn)行了兩次全體員工的院感知識(shí)培訓(xùn)，并不定期在醫(yī)院微信群里發(fā)送院感知識(shí)，使全院?jiǎn)T工便于看到，對(duì)新員工進(jìn)行了崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核全部合格。

二、通過(guò)加強(qiáng)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)、自查及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)來(lái)院檢查給予的指導(dǎo)意見(jiàn)，根據(jù)我院的實(shí)際情況進(jìn)行了院感監(jiān)測(cè)方面的改進(jìn)，對(duì)有關(guān)院感的各項(xiàng)制度、操作流程進(jìn)行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加強(qiáng)了手衛(wèi)生的'學(xué)習(xí)，使手衛(wèi)生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

1、院內(nèi)感染的發(fā)生率、漏報(bào)率。

4-6月份共計(jì)病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無(wú)漏報(bào)，全院病人病原體送檢人數(shù)xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數(shù)目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內(nèi)感染的）。

2、對(duì)于多重耐藥菌感染，我們?cè)焊修k也采取了措施，發(fā)現(xiàn)有耐藥菌感染者，由檢驗(yàn)科電話通知院感監(jiān)測(cè)人員，院感人員再到病人所在科室進(jìn)行督導(dǎo)、干預(yù)處置，并提醒大家加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發(fā)。

3、抗生素的合理使用。

內(nèi)科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閱顯示，通過(guò)不斷反饋和醫(yī)務(wù)科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現(xiàn)象明顯減少，并提高了血常規(guī)、病原學(xué)的送檢率，個(gè)別不合理使用的，已反饋到所在科室。

外科：手術(shù)圍術(shù)期抗生素的使用，對(duì)于手術(shù)病人預(yù)防用抗生素的，術(shù)前帶入手術(shù)室的達(dá)xx%，肛腸科手術(shù)術(shù)前半小時(shí)用抗生素者達(dá)xx%，一類切口預(yù)防用抗生素使用率xx%，術(shù)后使用抗生素超過(guò)3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，并組織大家學(xué)習(xí)合理使用和抗生素原則。

4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露在日常的工作中也很重要，通過(guò)學(xué)習(xí)大家提高了認(rèn)識(shí)，今年第一季度，工作人員無(wú)人因職業(yè)暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規(guī)程做，養(yǎng)成好的習(xí)慣。

5、存在的問(wèn)題：個(gè)別醫(yī)生在感染處置方面意識(shí)較差，感染出現(xiàn)后，未及時(shí)予以送檢病原體及藥敏培養(yǎng)；有些入院時(shí)尿常規(guī)異常，未予以復(fù)查；分析原因是醫(yī)生對(duì)病原學(xué)檢查觀念差；院內(nèi)感染漏報(bào)現(xiàn)象仍存在，對(duì)于漏報(bào)存在原因，主要是醫(yī)生忙于日常醫(yī)療工作，對(duì)此項(xiàng)工作還不夠重視而致，另外，手術(shù)后預(yù)防用抗生素超過(guò)72小時(shí)現(xiàn)象仍有，原因是醫(yī)生的用藥習(xí)慣及使用抗生素的觀念而致。

綜合上述問(wèn)題，希望各科室在今后的工作中加強(qiáng)院感知識(shí)學(xué)習(xí)，按照抗生素應(yīng)用管理規(guī)范用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，院感工作責(zé)任重大。并就院感工作近期重點(diǎn)安排如下：

1、今后各科室要高度重視院感控制，加強(qiáng)院感知識(shí)學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重要性，并認(rèn)真落實(shí)。

2、根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)范應(yīng)用抗生素，控制一類手術(shù)切口預(yù)防應(yīng)用抗生素，治療應(yīng)用抗生素也要嚴(yán)格掌握指征，減少多重耐藥菌感染，強(qiáng)化病原體送檢意識(shí)。

3、提高手衛(wèi)生依從性管理，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

4、醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，如有漏報(bào)、遲報(bào)者與獎(jiǎng)金結(jié)合，加大懲罰力度。

第四篇：醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告

醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告

為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，科室執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、通過(guò)形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，每月院里定期召開(kāi)質(zhì)量考核大會(huì)，進(jìn)行全院醫(yī)院感染存在問(wèn)題進(jìn)行反饋分析，讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺(jué)性，提升執(zhí)行力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，在各科室積極配合下完成各項(xiàng)醫(yī)院感染管理工作，將感控落到了實(shí)處。我院按照盟衛(wèi)計(jì)委專項(xiàng)督導(dǎo)工作方案要求及調(diào)查表內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真查找醫(yī)院感染管理工作中的不足。自查報(bào)告如下：

一、醫(yī)院感染管理體系

（一）醫(yī)院感染管理組織體系

1、我院醫(yī)院感染管理組織體系健全，設(shè)有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，主任由主管院長(zhǎng)擔(dān)任，委員包括醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥劑科、總務(wù)科、器械科等主要負(fù)責(zé)人。2、2013年成立醫(yī)院感染管理科，由3名醫(yī)院感染管理專職人員組成，人員構(gòu)成為主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、衛(wèi)生管理初級(jí)師。

3、在臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生、感控護(hù)士組成。

（二）相關(guān)人員培訓(xùn)情況

1、醫(yī)院每年選派醫(yī)院感染管理科及臨床相關(guān)科室成員參加內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心培訓(xùn)。

2、醫(yī)院感染管理科每年組織4次醫(yī)院感染管理知識(shí)的全員培訓(xùn)；組織一次對(duì)保潔員、新上崗職工的培訓(xùn)。培訓(xùn)形式多樣，多以考試、講座、現(xiàn)場(chǎng)示范等形式進(jìn)行。

3、全院各科室每季度進(jìn)行一次醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，能夠做到全院參加并有記錄、有課件。

（三）醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、崗位責(zé)任的制定及落實(shí)情況

根據(jù)醫(yī)院感染管理法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2016年根據(jù)《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2016版）》、2013年版原有的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》重新修訂為《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》并下發(fā)各個(gè)科室。

醫(yī)院感染管理科成員嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理規(guī)章制度開(kāi)展工作，通過(guò)每月考核督導(dǎo)檢查各科室規(guī)章制度落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并監(jiān)督整改。在每月考核過(guò)程中重點(diǎn)檢查：

1、院內(nèi)各科室細(xì)菌監(jiān)測(cè)情況

2、含氯消毒劑配比、濃度監(jiān)測(cè)記錄及濃度試紙使用情況。

3、防刺針盒的使用、外包裝毀型、拖布標(biāo)識(shí)、紫外線

燈管表面潔凈程度以及醫(yī)療廢物分類、交接、登記情況。

4、多耐、傳染病一覽表標(biāo)識(shí)、消毒隔離、記錄情況。

5、院感病例報(bào)告情況。

6、感染管理工作手冊(cè)、醫(yī)院感染管理自查記錄本、消毒登記本、院感病例登記本記錄情況。

7、全院抗生素使用及上報(bào)情況。

8、檢驗(yàn)科上報(bào)醫(yī)院主要感染菌分布及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況。

9、洗手液、器械液、無(wú)菌溶液、藥品有效期及使用情況。

10、各科醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)情況、手衛(wèi)生情況。

11、無(wú)菌包、器械清洗、使用及一次性物品、滅菌物品使用情況。

每月全院各科室對(duì)所在科室醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改并對(duì)原因以及整改情況進(jìn)行分析，每年對(duì)所在科室的醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

二、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理

（一）血透室醫(yī)院感染管理

我院血透室成立于1999年，在醫(yī)院的高度重視與支持下，規(guī)模逐漸壯大。目前，血透室已由最初3名醫(yī)護(hù)人員、發(fā)展到24名醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)生7人、護(hù)士15人（包括助理護(hù)

士1人，主要配液），20臺(tái)血透機(jī)?，F(xiàn)在，每月平均血透人次能達(dá)到916人次。目前我院血透室醫(yī)院感染管理情況如下：

1、血透室在不斷地發(fā)展過(guò)程中取締了血液透析器的復(fù)用，大大降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。

2、在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。

3、環(huán)境符合醫(yī)院感染控制的要求。清潔區(qū)能夠達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類環(huán)境的要求；采用潔凈屏24小時(shí)進(jìn)行空氣消毒；每次透析結(jié)束后對(duì)透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。

4、根據(jù)醫(yī)院感染管理需要，建立醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入清潔區(qū)穿工作服、換工作鞋，對(duì)患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時(shí)遵循醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。

5、定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測(cè)定管路中消毒液殘留量，確保在安全范圍內(nèi)。

6、每月對(duì)透析用水、透析液進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)；每三個(gè)月對(duì)透析液進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測(cè)；每年對(duì)透析用水的化學(xué)污染物情況進(jìn)行測(cè)定；每周對(duì)軟水硬度及游離氯進(jìn)行檢測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即查找原因并及時(shí)整改。7、4月10日血透室非觸摸式水龍頭更換觸摸式水龍頭預(yù)防感染的發(fā)生。

8、血透室存在不足

⑴、無(wú)污物處理區(qū)

⑵、床單元使用面積不少于3.2平方米。

⑶、透析單元間距滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。

（二）環(huán)境清潔

我院各科室在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，拖布能夠做到分區(qū)使用，并做好標(biāo)識(shí)；抹布能夠做到一桌一抹布，并且顏色區(qū)分清楚。每日對(duì)空氣、地面、物表消毒兩次，遇到明顯污染隨時(shí)去污、清潔與消毒，并作好相應(yīng)記錄。臨床科室空氣消毒采用紫外線燈照射消毒；重點(diǎn)科室空氣采用潔凈屏消毒；手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室采用層流凈化消毒；全院采用含氯消毒劑對(duì)地面、物表進(jìn)行消毒。

（三）手衛(wèi)生

2014年參加自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心培訓(xùn)后我院將手衛(wèi)生作為院感工作的重點(diǎn)。通過(guò)完善重點(diǎn)科室手衛(wèi)生設(shè)施，將原有的水龍頭更換為感應(yīng)式水龍頭；多次組織手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)、在烏市感控公眾號(hào)上不定期發(fā)布手衛(wèi)生知識(shí)并將手衛(wèi)生作為科室培訓(xùn)的重點(diǎn)；每月對(duì)各科室醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性、正確率進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋、督導(dǎo)其整改。通過(guò)加強(qiáng)管理與培訓(xùn)，目前我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)、手衛(wèi)生依從性及正確率有明顯提高。

（四）安全注射

我院嚴(yán)格遵守安全注射原則，注射前仔細(xì)檢查藥物質(zhì)量、有效期以及安瓿和密封瓶是否完整等；嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，注射前必須洗手、戴口罩、衣帽整潔、注射器的活塞及針頭應(yīng)保持無(wú)菌、注射部位按要求消毒、藥液按規(guī)定時(shí)間臨時(shí)抽取，隨即注射；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染，做到一人一針一管一帶一消毒。

（五）可復(fù)用器械清洗包裝滅菌

目前，我院的器械均統(tǒng)一送供應(yīng)室進(jìn)行清洗消毒包裝滅菌。具體程序如下：

1、使用后的器械到供應(yīng)室先用超聲波清洗器去除表面血漬等；

2、放入清洗機(jī)內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)清洗消毒，烘干后取出；

3、工作人員采用目測(cè)或放大鏡對(duì)器械進(jìn)行檢查，合格后進(jìn)行包裝；

4、包裝后進(jìn)入壓力蒸汽滅菌器或過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌器內(nèi)滅菌。

供應(yīng)室每次滅菌時(shí)進(jìn)行物理檢測(cè)；每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)；每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；每日在壓力蒸汽滅菌器開(kāi)始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行B-D測(cè)試，合格后，方能投入使用。其中一環(huán)出現(xiàn)問(wèn)題，即停止使用滅菌器，及時(shí)查找原因進(jìn)行改進(jìn)，合格后方可使用。

（六）一次性使用無(wú)菌器械管理

我院一次性使用無(wú)菌器械均由器械科統(tǒng)一購(gòu)買，對(duì)購(gòu)進(jìn)的每一批用品都進(jìn)行詳細(xì)登記，嚴(yán)把進(jìn)貨關(guān)、貯存關(guān)。在使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品過(guò)程中，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)程進(jìn)行。使用后的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品按《醫(yī)療廢物管理制度》規(guī)定進(jìn)行處理。

（七）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)

逐步健全醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)相關(guān)制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，將原有的職業(yè)暴露表不斷修訂，健全職業(yè)暴露者的資料歸冊(cè)。每月對(duì)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)作為檢查的重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督導(dǎo)相應(yīng)科室進(jìn)行整改，努力減少我院職業(yè)損傷的發(fā)生。

（八）醫(yī)療廢物管理

我院一直以來(lái)將醫(yī)療廢物管理工作作為院感工作的重點(diǎn)。醫(yī)療廢物各科有固定醫(yī)療廢物房，標(biāo)識(shí)清楚、干凈整潔每天上鎖?；厥蔗t(yī)療廢物人員和科室人員面對(duì)面交接，稱重，必須做到標(biāo)識(shí)清楚、封口嚴(yán)密才能對(duì)方簽字回收，在和奇峰醫(yī)療收購(gòu)機(jī)構(gòu)交接簽字。我們對(duì)醫(yī)療廢物交接本進(jìn)行修訂，數(shù)量、重量、科室、簽名等一目了然。

三、醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置及報(bào)告

建立健全醫(yī)院感染報(bào)告與處置制度，做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，熟知醫(yī)院感染或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、聚集事件的內(nèi)部

調(diào)查及報(bào)告的規(guī)定與流程，掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告平臺(tái)的使用。我院目前無(wú)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)送

努力做好醫(yī)院感染日常監(jiān)測(cè)與管理工作，每月將監(jiān)測(cè)到的數(shù)據(jù)通過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)。

五、其他各項(xiàng)監(jiān)測(cè)

（一）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

我院開(kāi)展的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有：

1、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)；

2、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)；

3、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)；

4、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)；

5、導(dǎo)管相關(guān)性血源感染監(jiān)測(cè)；

6、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎監(jiān)測(cè)；

7、留置導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染監(jiān)測(cè)；

我院每月對(duì)上述監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)查找原因進(jìn)行整改。監(jiān)測(cè)結(jié)果如下：

2016年監(jiān)測(cè)多重耐藥菌患者66 例，其中 8 例為醫(yī)院感染，其余均為社區(qū)感染；醫(yī)院感染病例為68 例，感染率為 0.58%；留置導(dǎo)尿患者共監(jiān)測(cè)1087例，插管總天數(shù)為6432 天，感染13 例，感染率為0.2 ‰；使用呼吸機(jī)患者共監(jiān)測(cè) 93例，插管總天數(shù)為 428 天，發(fā)現(xiàn)感染病3例、感染率為

0.7 ‰；中心靜脈插管患者共監(jiān)測(cè)124 例，插管總天數(shù)為 1139天，未發(fā)現(xiàn)感染病例；外科手術(shù)切口監(jiān)測(cè) 311 例，其中，普外科監(jiān)測(cè)192 例，婦產(chǎn)科監(jiān)測(cè) 119例，婦產(chǎn)科感染1例，感染率為0.84 %；綜合ICU共監(jiān)測(cè)患者 156 例，感染11例，感染率為7.05 %；腦外ICU共監(jiān)測(cè)患者81 例，未發(fā)現(xiàn)感染病例。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

由于我院近幾年細(xì)菌監(jiān)測(cè)情況良好，今年醫(yī)院感染管理科根據(jù)《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》重新制定了我院的細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)計(jì)劃。按照規(guī)范要求將以前醫(yī)院感染管理科所做的重點(diǎn)科室每月一次、臨床科室每季度一次更新為所有科室每季度一次，大大降低了監(jiān)測(cè)成本。由于科室自測(cè)保持不變，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題醫(yī)院感染管理科將及時(shí)作出調(diào)整，以保證醫(yī)院的診療安全。

（三）使用中消毒劑染菌量監(jiān)測(cè)

我院每季度對(duì)使用中消毒劑染菌量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)將立即停止相應(yīng)消毒劑的使用，查找原因進(jìn)行整改，監(jiān)測(cè)合格后方能投入使用。

（四）紫外線照射強(qiáng)度檢測(cè)

我科室每半年對(duì)全院紫外線燈照射強(qiáng)度進(jìn)行一次檢測(cè)，出現(xiàn)照射強(qiáng)度達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的燈管，即督導(dǎo)相應(yīng)科室進(jìn)行更換且經(jīng)檢測(cè)合格后方能投入臨床使用。

在我院的大力支持下對(duì)原本的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行更新，由原本的數(shù)據(jù)手工錄入、上報(bào)模塊更新為能夠與醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)接，自動(dòng)完成對(duì)電子病歷、手術(shù)麻醉、護(hù)理等系統(tǒng)數(shù)據(jù)的加載，并自動(dòng)完成各項(xiàng)院感數(shù)據(jù)的匹配工作。

以上為我院醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀。我院醫(yī)院感染管理工作在不斷的努力下取得了很大的進(jìn)步，但仍存在一些不足。例如，我院各科室手衛(wèi)生依從性較高，但醫(yī)生的手衛(wèi)生意識(shí)和正確率明顯較護(hù)士低；部分科室的布局、流程還達(dá)不到相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)生的醫(yī)療廢物分類意識(shí)較低等。今后我院將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)上述部門和環(huán)節(jié)的管理，努力彌補(bǔ)存在的不足，使我院的醫(yī)院感染管理工作具有持續(xù)性、系統(tǒng)性、科學(xué)性，有效的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，以保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第五篇：長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院感染管理工作自查報(bào)告

長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作

自 查 報(bào) 告

五常市衛(wèi)生局：

我院歷來(lái)高度重視醫(yī)院感染管理工作，在市衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，我院醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作秩序井然、穩(wěn)步提高、逐漸推進(jìn)、初見(jiàn)成效，現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全組織，開(kāi)展全面自查工作。

我院應(yīng)高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，特成立長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院感染管理工作自查領(lǐng)導(dǎo)組，具體人員組成如下：

組長(zhǎng)：戴柏林

副組長(zhǎng)：曲景陽(yáng)

組員：陳銀玲曹福存 張晶林曉霞

張明 于紅梅季興華

由曲景陽(yáng)為辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作。

領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)四個(gè)重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理工作自查小組，具體組成如下：

（一）內(nèi)科醫(yī)院感染管理工作自查小組：

組長(zhǎng)：曲景陽(yáng)

副組長(zhǎng)：陳銀玲

組員：曹福存李海生宋洪林

（三）婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理工作自查小組：

組長(zhǎng)：曲景陽(yáng)

組員：于紅梅季興華

（四）門診醫(yī)院感染管理工作自查小組：

組長(zhǎng)：曲景陽(yáng)

副組長(zhǎng)：陳銀玲

組員：李海生曹福存于2011年7月31日至2011年9月30日期間在全院范

圍內(nèi)開(kāi)展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為重點(diǎn)，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、自查結(jié)果：

（一）搞好醫(yī)院感染的目的在于——有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了大關(guān)縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)及長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院感染監(jiān)控管理辦公室，由專職人員負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，完善了第一級(jí)醫(yī)院感染監(jiān)控管理組織（即各科室內(nèi)部）建設(shè)。

2.醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室切實(shí)搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏洞追查工作。

4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。

5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會(huì)。

6.抓好了法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作：

（1）由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（2）為強(qiáng)化傳染病管理工作，我院制定了并完善了以下制度，以確保該項(xiàng)工作順利實(shí)施：《長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院法定傳染病疫情報(bào)告制度》、《長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院傳染病病例登記和轉(zhuǎn)診

制度》、《長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院傳染病法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)制度》、《長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院傳染病疫情自查制度》、《長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院傳染病預(yù)檢分診制度》、《長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院門診醫(yī)生傳染病疫情報(bào)告制度》、《長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院病人傳染病疫情報(bào)告制度》等。

（3）2011年1-9月我院法定傳染病漏報(bào)率為“0”。通過(guò)以上工作，全院未發(fā)生一例院內(nèi)感染事件。

（二）我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問(wèn)題和原因分析：

1.檢驗(yàn)科未開(kāi)展空間細(xì)菌檢測(cè)工作。

2.感染病科未獨(dú)立設(shè)置，傳染病人的收治由內(nèi)兒科負(fù)責(zé)，有發(fā)生院內(nèi)感染和交叉感染的潛在隱患。

三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：

（一）醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏洞追查工作。

（三）進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的痕跡資料。

（四）進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

（五）進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零；嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，有效控制法定傳染病報(bào)病率和誤診率。

長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院二0一一年九月