第一篇：幼兒園癲癇病免責任書范本

幼兒園癲癇病免責任書范本

篇一：幼兒園特殊疾病幼兒家長安全協(xié)議書

幼兒園特殊疾病幼兒家長安全責任協(xié)議書

甲方：————幼兒園

乙方：

茲有乙方的孩子______________，因患有先天性癲癇病，而且在幼兒園有病發(fā)頻率，但在父親再三要求下，甲方同意其到————幼兒園小班隨班就讀，為了使該幼兒能更好地在園安心就讀，現(xiàn)依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)學(xué)校與家長雙方平等自愿協(xié)商，共同制定本安全責任協(xié)議，具體事宜如下：

甲方責任：

一、認真貫徹上級有關(guān)安全工作的法規(guī)、政策，加強宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。

二、不組織或者安排該幼兒從事正常同學(xué)的勞動。

三、不安排該幼兒參與運動量較大的體育活動。

四、不安排該幼兒參與教室、清潔區(qū)等衛(wèi)生打掃任務(wù)。

五、不要求該幼兒在正常教學(xué)時限外留校。

六、做到在該幼兒犯病時第一時間通知家長。

乙方責任：

一、乙方要經(jīng)常教育孩子遵紀守法，遵守學(xué)校一切規(guī)章制度。乙方要經(jīng)常到校了解孩子學(xué)習(xí)情況、精神狀況，積極支持并配合甲方對孩子進行安全教育。

二、為了確保該幼兒的人身安全，乙方應(yīng)對孩子上下學(xué)進行按時 接送。乙方應(yīng)積極履行監(jiān)護職責，避免安全事故的發(fā)生。

三、乙方應(yīng)向甲方提交孩子的病例證明（縣級以上醫(yī)院），以便甲方存檔。

四、__________小朋友如果在校生病或癲癇發(fā)作時，乙方須立即接

其回家休養(yǎng)。____________小朋友在日常在園期間，凡因癲癇而出現(xiàn)的任何事故，家長須承擔一切責任，幼兒園和教師概不承擔責任。

五、乙方須教育孩子在園若請假須嚴格履行請假手續(xù)，未經(jīng)請假擅自離校外出所產(chǎn)生的一切責任和后果，由其本人及其家長承擔。

六、有下列行為的，甲方可通知乙方終止此協(xié)議，由乙方將幼兒__________帶回家接受教育，造成的一切后果并由其本人和乙方承擔，幼兒園和教師概不承擔責任。

1、幼兒不聽從甲方管理，經(jīng)教育無悔改表現(xiàn)的；

2、與其他學(xué)生瘋趕打鬧等可能造成嚴重后果，經(jīng)教育無悔改表現(xiàn)的；

3、幼兒___________在園生病或癲癇發(fā)作時，甲方及時通知乙方，乙方?jīng)]有積極配合甲方進行及時處理的。甲、乙雙方要共同遵守本協(xié)議，如違反己方責任，一切后果自負。此協(xié)議書一式二份，具備同等法律效力。甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

監(jiān)護人（簽名）： 帶班老師（簽名）： 園長（簽名）：

年 月日 年 月日 年 月 日

幼兒園家長安全協(xié)議書

尊敬的家長朋友：您好！

您的孩子來到我們幼兒園，從此，我們之間便架起了一道重要的橋梁。孩子們身心健康的發(fā)展是我們共同的心愿，我們將付出所有的愛心、耐心和細心，讓快樂伴隨孩子們成長的每一天。“安全第一”這是貫穿于人們生活中的基本原則之一。做好幼兒園安全工作，確保每一位入園兒童的安全，是幼兒園義不容辭的責任。同時您的配合將保證您的孩子更安全，有以下各項事宜提醒您注意：

一、與班級教師保持密切聯(lián)系，及時向教師反饋幼兒的思想、生活及身體情況。家長必須詳細的把幼兒的健康狀況告知園方，以便能做好及時的處理工作，如有先天性的遺傳疾?。ㄐ呐K病、癲癇等），食物過敏，藥物過敏等。如發(fā)現(xiàn)有不符合幼兒入園的健康狀況要求的，請主動及時與園方溝通以采取應(yīng)對策略。

二、早晨送孩子入園時，應(yīng)自覺帶孩子接受保健老師的晨檢；配合幼兒園對幼兒進行安全教育、管理和保護。孩子入園時不準帶零食（糖果、水果凍等）、危險物品（如：刀、剪、小珠子、有毒及具有危險性的玩具和用具等）；一律不允許給孩子佩戴任何飾物（項鏈、手鏈、耳環(huán)、玉器等）。

三、為了您和孩子的生命財產(chǎn)安全，家長必須將幼兒親自送到教師手中。并且放學(xué)接幼兒時，必須主動向門衛(wèi)、值班教師出示您的接送卡。沒有卡一律不得入園。接送卡由家長妥善保管，不得輕易將卡委托他人。離園主動簽字，接園后最好盡快離園。如需帶孩子在戶外場地玩耍，請家長做好安全防護工作。家長不能因聚在一起聊天而忽視對幼兒的看管，如在此期間發(fā)生意外（除園設(shè)施有問題外），一切責任將由家長承擔。以防意外事故的發(fā)生。接送幼兒，原則上由父母親自接送，如有困難委托爺爺奶奶或他人接送時，該人應(yīng)具備完全行為能力（年滿18歲的正常人）。若臨時委托時，接送前打電話將委托人姓名、年齡、特征及與孩子之間的關(guān)系告訴給本班教師，方可履行接送手續(xù)。

四、如果您的幼兒需要喂藥，請將藥交與班級老師，并認真填寫喂藥委托單。不得口頭告知教師喂藥情況。如果您的孩子因某種原因不能來園，請您及時向老師請假，以便我們做好孩子的出勤記錄。

五、當您為孩子選擇衣物、鞋子的時候，要留意盡量讓您的孩子穿著簡單方便（最好不要穿高跟、綁帶、硬膠底的鞋和窄小的衣物）。班級里孩子衣物相同的較多，為了不放錯、不丟失，方便的話請您在孩子的衣物上繡上名字或貼上標志，最好能教幼兒自己辨認衣物的特征。

七、家長接送孩子上下樓時，要愛護樓道內(nèi)的設(shè)施，提醒幼兒不跑不跳，不攀爬樓梯扶手。家長不能在園內(nèi)吸煙，要配合幼兒園做好幼兒的安全工作。加強對幼兒安全意識的培養(yǎng)，教育幼兒不動手打人，不做不安全的游戲。

八、家長應(yīng)注意幼兒的飲食衛(wèi)生安全，教育幼兒不帶零食入園，不多吃冷飲，更不能在游動攤點給幼兒買零食吃。

九、家長應(yīng)勤給幼兒剪指甲，教育幼兒不在園內(nèi)亂扔果皮、紙屑、愛護公共財產(chǎn)，培養(yǎng)幼兒愛清潔、講衛(wèi)生的良好習(xí)慣。

十、幼兒園的小朋友玩耍的過程中，難免有這樣那樣的爭執(zhí)矛盾，產(chǎn)生些小的摩擦，家長之間要相互包容。如有特殊情況要盡快找老師反映，不能擅自找孩子解決而因此造成不良的惡果。

十一、請每位家長每天認真填寫《家園聯(lián)系冊》，以便更好地與教師溝通。

此協(xié)議雙方簽字（蓋章）后生效，有效期至幼兒畢業(yè)離園為止。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）

園長電話：乙方聯(lián)系電話：

年 月 日 年 月 日

篇二：幼兒園預(yù)防傳染病責任書 甲方： 幼兒園法人代表: 乙方： 教師： 丙方： 家長： 幼兒是傳染病的主要易感人群。為了全面貫徹落實“安全第一，預(yù)防為主”的工作方針，嚴防傳染病的發(fā)生，不斷增強幼兒園和家長的安全責任意識，保證幼兒及家庭成員的健康，為他人負責，為幼兒園全體師生負責，為此，特簽訂如下責任書。一.幼兒園責任及要求 1.做好幼兒的思想教育工作，隨時掌握學(xué)生思想動態(tài)，加強學(xué)生的組織紀律和日常行為習(xí)慣的培養(yǎng)。2.定期對教室、玩具、床鋪、水杯、毛巾、以及幼兒能手觸摸的地方和廁所等公共場所進行消毒，落實晨檢和午檢制度，堅持每天了解幼兒健康狀況，并作詳細記錄，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，解決不了的，及時向有關(guān)部門匯報。4.認真做好傳染病防治知識、科普知識的宣傳，提高學(xué)生的自我防護能力。5.對于有發(fā)熱、流涕、惡心、嘔吐、咳嗽等癥狀的幼兒，要聯(lián)系家長及時診治，并負責進行跟蹤記錄。6.積極開展園所環(huán)境整治，徹底清除衛(wèi)生死角。7.教育幼兒不要吃過期或變質(zhì)的零食、方便面和外賣。

8、組織幼兒積極參戶外活動，活躍幼兒的課余生活，增強學(xué)生體質(zhì)。二.家長的責任及要求 1.每天為孩子兩次測量體溫，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、流涕、惡心、嘔吐、咳嗽等癥狀，務(wù)必馬上去醫(yī)院就診。2.家長要對孩子進行自我防護教育，掌握防治傳染病的知識，在疫情期間不帶孩子走親訪友，不帶孩子到人群聚集的公共場所，如電影院、商場等，以減少感染機會。3.保持家庭衛(wèi)生，培養(yǎng)孩子良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防感冒。4.家長應(yīng)經(jīng)常徹底清洗孩子的玩具或其他用品，要注意常開窗通風，保持空氣流通。

5.家長要求孩子飯前便后要用流動水將手洗凈。如雙手被呼吸系統(tǒng)分泌物，如鼻涕、唾沫污染后，應(yīng)立即將手洗凈。6.督促孩子不要喝生水，不吃生冷食物，要給孩子充足陽光，增加 孩子免疫力。7.給孩子買食物時要檢查進貨渠道、加工過程、銷售成品等是否符合食品衛(wèi)生要求，嚴禁讓孩子吃三無食品或變質(zhì)食物。

8、家長要積極配合幼兒園做好傳染病預(yù)防工作。如果家長工作不到位，造成疫情傳播，將按照《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的有關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門舉報。本責任書自簽訂之日起在家在園均有效。幼兒：（簽名）班主任：（簽名）家長 ：（簽名）學(xué) 校：（蓋章）年 月 日 篇三：幼兒園安全責任書范本

幼兒園安全責任書范本

一、交通安全。家長全面負責孩子的接送途中安全，自覺遵守交通規(guī)則，給孩子從小樹立交通安全意識。

二、接送安全。孩子應(yīng)由家長親自接送，或有固定人員接送，不要圖省事請他人為您順帶孩子、不隨意變換接送人，如有特殊情況：(1)請別人代接孩子，必須與班級老師聯(lián)系，并交《家長授權(quán)委托書》，接帶人須持身份證，方可帶孩子；本篇文章來自資料管理下載。(2)家長盡可能在幼兒園規(guī)定的時間內(nèi)接送孩子，送孩子時一定要送進班級，交給老師；如早、中午提前入園的，家長須將孩子交到值班老師處，方可離開；(3)幼兒進出幼兒園大門時，家長請拉緊孩子的小手不要讓孩子獨自走出大門；(4)家長接送時孩子玩大型玩具的，須有家長陪護。以上幾點請家長遵照執(zhí)行，如家長未遵守幼兒園規(guī)定發(fā)生意外的一切責任自負。幼兒交到家長手中后,出現(xiàn)的一切意外責任自負。

三、飲食安全。孩子入園禁止帶飲料、零食入園，注意飲食衛(wèi)生，不吃油炸、膨化食品等，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。

四、每天上學(xué)前檢查孩子的口袋，除手帕外，不帶其他任何物品入園，(如：玩具、玻璃球、牙簽、硬幣、)等危險品；女孩頭上不帶有尖銳的夾針、珠子等飾品。

五、請如實告知：孩子(有 無)先天性心臟病，(有 無)癲癇病等或其他特殊疾病的，以便老師觀察、調(diào)整孩子的活動量，如有以上疾病而家長故意隱瞞的一切責任自負。

六 孩子身體如有不適，請及時告知本班老師，便于老師觀察，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。如需喂藥的，請?zhí)顚懞梦顾幬袉尾⒆⒚鞣脛┝?。老師按劑量喂藥，不填寫喂藥委托單或幼兒自行帶藥入園的老師一律不予喂藥。

七、家長積極配合老師(幼兒園)做好防范意識：(1)教育、提高孩子的安全防范、辨別能力；(2)教育孩子與同伴友好相處，不推人、打人、咬人等；(3)培養(yǎng)孩子的分享、合作、交流意識，知道有事會求助。

八、孩子是易感人群，如孩子發(fā)熱或患有水痘、腮腺炎、手足口、麻疹等傳染病應(yīng)在家休息隔離，本篇文章來自資料管理下載。并告知老師加強消毒。

九、請記下班級老師的電話號碼，家長電話號碼更換的，要及時到老師處更改，便于老師有事聯(lián)系。

安全教育無處不在，孩子的安全關(guān)系到一個家庭的幸福，我們幼兒園將不斷加強教育與管理，家長應(yīng)積極配合，確保孩子平平安安!請家長仔細閱讀，簽名后交給本班老師。

第二篇：癲癇病學(xué)生安全責任書

學(xué)生安全責任書

針對李張華同學(xué)患有癲癇病的情況，現(xiàn)就他在我校就讀期間家庭和學(xué)校各自應(yīng)承擔的安全教育管理工作和相應(yīng)的責任進行明確如下，請您務(wù)必詳細學(xué)習(xí)并嚴格執(zhí)行本責任書：

1、學(xué)生應(yīng)服從學(xué)校的管理，遵守《核桃村明德小學(xué)學(xué)生安全管理制度》及其它各種規(guī)章制度。

2、李張華同學(xué)每天上學(xué)、放學(xué)家長必須由家長按時接送，不得讓孩子獨自上學(xué)、回家。家長有事必須委托親屬接送。否則發(fā)生一切事故，學(xué)校和教師不承擔任何責任。

3、要張華同學(xué)不得騎車上學(xué)，否則發(fā)生一切事故，學(xué)校和教師不承擔任何責任。

4、學(xué)生因病或有事不能及時上學(xué)時，家長要在學(xué)校教師上班之前與班主任老師取得聯(lián)系，以免影響學(xué)校正常的教學(xué)秩序。

5、學(xué)生經(jīng)檢查得了傳染病以后，家長務(wù)必及時通知學(xué)校，學(xué)校在了解情況后，及時采取安全措施，如果因家長通知不及時所發(fā)生的一切安全事故，傳染病源學(xué)生家長將承擔一切責任。學(xué)生若有先天性疾病，如癲癇病等必須告知學(xué)校，學(xué)校登記（并做好保密）。

6、學(xué)生有嚴重疾病影響正常學(xué)習(xí)活動的，家長在與學(xué)校和班主任聯(lián)系后，可請假進行治療，不要讓學(xué)生帶病堅持上學(xué)；學(xué)生上學(xué)之前如有身體不適或生病及其他情況時，家長要將相關(guān)情況提前告訴班主任老師，否則發(fā)生事故，家長承擔一切責任。學(xué)校和教師概不負責。

7、學(xué)生除了帶齊必備的學(xué)習(xí)用品外，不得攜帶其他任何與學(xué)習(xí)無關(guān)的物品，家長要檢查好學(xué)生學(xué)生所帶物品（特別是危險物品）。

8、在學(xué)校中，凡因癲癇而出現(xiàn)的任何事故，學(xué)校和教師不承擔任何責任。

9、李張華同學(xué)在學(xué)校中吃中午飯，凡因食物而引起他身體的不適或出現(xiàn)病發(fā)的情況，學(xué)校和教師、食堂工作人員不承擔任何責任。

家長簽字： 學(xué)校主管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 班主任簽字： 2012年8月26日

第三篇：免責任書怎么寫

免責任書怎么寫

篇一：免 除 責 任 書

安全責任狀

社團活動為非盈利性質(zhì)的健康活動、具有一定的危險性。本責任書為日后社團活動的

責任豁免、權(quán)利放棄、風險承擔和賠償責任放棄的義務(wù)。請仔細閱讀后由本人簽字，并按本

責任書涉及的內(nèi)容進行自我約束。

1、參加者具有完全民事行為能力，必須成年（滿十八歲者）。

2、活動組織者和領(lǐng)騎及其所有成員均非職業(yè)的戶外運動領(lǐng)隊、所有其他成員可能并沒有參

加過戶外領(lǐng)隊的課程、或急救（包括野外）的培訓(xùn)和經(jīng)驗，彼此不承擔安全法律責任。

3、日后社團活動包括但不限于自行車，戶外騎行活動可能對身體和精神方面都有嚴酷的要

求，包括在崎嶇地帶和惡劣天氣中進行，可能遠離救助和醫(yī)療服務(wù)，所有救援和醫(yī)療的費用

由本人承擔。戶外騎行活動時，有可能面對真實的風險而受到傷害，甚至死亡。這些風險包

括但不限于不可預(yù)見的自然災(zāi)害如落石，冰崩，車禍，失溫，凍傷等等。理解以上所列的風

險并不完全含括了此次活動中的所有可能的風險，并且同意免責和放棄權(quán)利的責任并不僅限

于以上所列的風險中。

4、日后參加社團活動的裝備前提是護具完備（包括頭盔、運動鞋、水壺、手套）與自行車

車況正常，參加社團活動，意味著已確認裝備達到要求并同意為此負責。理解裝備可能會缺

陷，而這些缺陷可能會導(dǎo)致受傷甚至死亡。參與活動人員應(yīng)當意識到護具不完備所帶來的風

險，并獨立承擔責任。

5、身體活動和裝備的使用是有潛在危害的。健身和休閑的活動也包含有導(dǎo)致受傷，心臟病

和甚至死亡的風險。因此，同意承擔和接受任何和所有的傷害的風險，甚至死亡的風險，并

且免除此次活動所有其他同行成員的法律責任。

6、同意承擔由于個人原因受到傷害的風險，包括身體因素和身體狀況。這些風險是可能發(fā)

生在往返參加活動的過程中，或者是在參加活動的時候。清楚獲知已經(jīng)被提供了自由選擇的

權(quán)利，可以選擇往返活動地點的交通方式與線路。同意承擔選擇的交通方式與線路往返活動 地點而引起的相關(guān)的風險和責任。

7、參加活動人員應(yīng)當沒有那些會影響參加活動或使用裝備的不適、損傷、病痛或其它不可

告知的疾病。并且參加那些自己精神和身體能力之內(nèi)的活動，并聽從其他人員的建議和勸告。

在任何時候相信條件是不安全的，那么會立刻中斷活動的進一步參加。

8、在社員需要協(xié)助的時候，應(yīng)當在自己力所能及的范圍內(nèi)，并且不會給自己帶來不合理危

險的情況下協(xié)助。協(xié)助行為是一種友情互助行為，不產(chǎn)生法律上的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

9、日后社團活動中，如果由于個人行為而導(dǎo)致了第三方的財產(chǎn)損失或個人傷害，由當事人

獨立承擔責任，免除所有其他同行成員的賠償責任。

10、由于戶外運動的不可預(yù)知性和風險的存在，應(yīng)當明白意外傷害保險和健康保險的意義，并獨立承保。

11、參加活動的人員應(yīng)獨立承擔和接受自己在此次活動中可能發(fā)生的人身傷害、財產(chǎn)損失和

所有風險。若發(fā)生人身傷害和財產(chǎn)損失，無條件放棄追究和要求所有其他同行成員賠償?shù)臋?quán) 利和法律責任。

12、此《安全責任狀》未盡事宜可以增加補充條款，補充條款具有同等效力。

13、《安全責任狀》后備注社團活動的具體內(nèi)容，請仔細閱讀。簽字：

篇二：托 管 免 責 責 任 書

托 管 免 責 責 任 書

甲 方：直羅中心小學(xué)

乙 方：托 管 中 心

為了加強校外住宿生的安全管理，確保學(xué)生的正常生活與學(xué)習(xí)，明確雙方責任，經(jīng)雙方協(xié)商，特制定此安全免責責任書。

1.乙方應(yīng)確保所使用房屋的居住安全，堅決不把危房給學(xué)生住。

2.室內(nèi)電線架設(shè)規(guī)范，不裸露，學(xué)生所使用各種電器如電熱器、電褥子等應(yīng)經(jīng)常性檢查，保證學(xué)生用電安全。3.乙方應(yīng)監(jiān)督學(xué)生的飲水，飲食衛(wèi)生安全，教育學(xué)生不吃生、冷、過期、霉變食品。

4.室內(nèi)取暖火爐應(yīng)架設(shè)煙窗，保證室內(nèi)通風，嚴防煤氣中毒和火災(zāi)發(fā)生。

5.乙方應(yīng)監(jiān)督教育學(xué)生按時回家，晚上不要外出，不吸煙、不喝酒、不賭博、不留宿外人，認真復(fù)習(xí)功課，按時休息。

6.關(guān)注居住學(xué)生的言行及表現(xiàn)，關(guān)心學(xué)生身體健康，經(jīng)常性與學(xué)生家長和學(xué)校聯(lián)系，共同教育，確保學(xué)生身心正常發(fā)展。

7.乙方不得在學(xué)生居住房屋中存放易燃易爆物品。8.乙方不得私自拉臨時電線，如有需要須找專業(yè)電工安裝。

9.乙方應(yīng)教育孩子不上山、下河。凡放學(xué)、午休期間發(fā)生的不安全事故與學(xué)校無關(guān)。

甲 方（單 位 蓋 章）：乙 方（負責人簽字）： 年月日 篇三：免除責任書

免除責任書（高空瑜伽）

報名參加活動的人員，均視為具有完全民事行為能力的人，均視為你已經(jīng)仔細閱讀和完全理解并同意接受以下《高空瑜伽免責協(xié)議書》的全部條款，并要在參加本次活動前（集合時）均應(yīng)該在本協(xié)議上簽名（真實姓名）。方可參加本次活動。

本人確認了解高空瑜伽存在的安全危險性，亦知道可以選擇不參加該活動（高空瑜伽）。現(xiàn)確認本人選擇遵循高空瑜伽課程的課程安全規(guī)則。

協(xié)議為相關(guān)責任的豁免，權(quán)利的放棄，風險的承擔和免賠的協(xié)議。你如果在此協(xié)議上簽字，你就已經(jīng)完全知曉、理解和同意接受《高空瑜伽免責協(xié)議書》全部條款，你就放棄了向活動發(fā)起者和其他參加成員提起訴訟的權(quán)利；永遠免除此次活動的發(fā)起者和同行成員的賠償及法律連帶責任。

聲明：

我了解本次活動具有一定的危險性，在整個活動期間，我將對自己的安全負責。

我保證在本次活動中遵守團隊紀律，服從領(lǐng)隊，遵守有關(guān)環(huán)境保護方面的約定。

整個活動期間，我保證攜帶合適的裝備、并對自己的一切行為負責。

我自愿參加本次活動并同意以上聲明！

真實姓名: 聯(lián)系電話: 緊急聯(lián)系電話: 同意免責條款簽字: 活動發(fā)起者（或組織者或領(lǐng)隊）簽名： ______年__月__日

第四篇：域名過戶免責任書

域名過戶免責任書

本人（本公司）現(xiàn)在是域

名的所有者，由于注冊域名的時候（胡亂填寫的域名所有者信息，沒有填寫域名中文信息，填寫的域名所

有者信息不完整），填寫的：實際上就

是，現(xiàn)在欲將域名過戶到真實的域名所有者名下，在此過程中產(chǎn)生的一切后果，相關(guān)法律責任均由

承擔，與成都西維數(shù)碼科技有限公司無關(guān)。且新所有者自愿在過

戶兩年內(nèi)不轉(zhuǎn)出，且若發(fā)生糾紛，西維數(shù)碼科技有限公司有權(quán)根據(jù)實際

情況決定是否將所有者還原為過戶前狀態(tài)，特此聲明。

公司名稱（加蓋公章）：

日期：

第五篇：癲癇病學(xué)生安全協(xié)議（推薦）

竇有鵬同學(xué)安全責任協(xié)議書

甲方：打柴溝小學(xué)

乙方： 身份證號： 身份證號： 茲有乙方的兒子竇有鵬，因常年患有癲癇，而且病發(fā)頻率較高，但在父母再三要求下，甲方同意其到打柴溝小學(xué)三年級隨班就讀，為了使竇有鵬同學(xué)更好地在校安心就讀，現(xiàn)依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)學(xué)校與家長雙方平等自愿協(xié)商，共同制定本安全責任協(xié)議，具體事宜如下：

甲方責任：

一、認真貫徹上級有關(guān)安全工作的法規(guī)、政策，加強宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。

二、不組織或者安排竇有鵬同學(xué)從事正常同學(xué)的勞動。

三、不安排竇有鵬同學(xué)參與運動量較大的體育活動，諸如運動會等。

四、不安排竇有鵬同學(xué)參與教室、清潔區(qū)等衛(wèi)生打掃任務(wù)。

五、不要求竇有鵬同學(xué)在正常教學(xué)時限外留校。

六、做到在竇有鵬同學(xué)犯病時第一時間通知家長。

乙方責任：

一、乙方要經(jīng)常教育孩子遵紀守法，遵守學(xué)校一切規(guī)章制度。乙方要經(jīng)常到校了解孩子學(xué)習(xí)情況、精神狀況，積極支持并配合甲方對孩子進行安全教育。

二、為了確保竇有鵬同學(xué)的人身安全，乙方應(yīng)對竇有鵬同學(xué)上下學(xué)進行按時接送。乙方應(yīng)積極履行監(jiān)護職責，避免安全事故的發(fā)生。

三、乙方應(yīng)向甲方提交竇有鵬同學(xué)的病例證明（縣級以上醫(yī)院），以便甲方存檔。

四、竇有鵬同學(xué)如果在校生病或癲癇發(fā)作時，乙方須立即接其回家休養(yǎng)。竇有鵬同學(xué)在日常在校期間，凡因癲癇而出現(xiàn)的任何事故，家長須承擔一切責任，學(xué)校和教師概不承擔責任。

五、乙方須教育孩子在校若請假須嚴格履行請假手續(xù)，未經(jīng)請假擅自離校外出所產(chǎn)生的一切責任和后果，由其本人及其家長承擔。

六、竇有鵬同學(xué)在校內(nèi)違反校紀校規(guī)，私自翻越欄桿、攀爬、與學(xué)生瘋趕打鬧、玩火、購買校外食品等造成安全問題的，甲方概不負責。

八、有下列行為的，甲方可通知乙方終止此協(xié)議，由乙方將竇有鵬帶回家接受教育，造成的一切后果并由其本人和乙方承擔，學(xué)校和教師概不承擔責任。

1、學(xué)生不聽從甲方管理，經(jīng)教育無悔改表現(xiàn)的；

2、與其他學(xué)生瘋趕打鬧等可能造成嚴重后果，經(jīng)教育無悔改表現(xiàn)的；

3、竇有鵬同學(xué)在校生病或癲癇發(fā)作時，甲方及時通知乙方，乙方?jīng)]有積極配合甲方進行及時處理的。

甲、乙雙方要共同遵守本協(xié)議，如違反己方責任，一切后果自負。

此協(xié)議書一式二份，具備同等法律效力。甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

監(jiān)護人簽名： 學(xué)生簽名：

****年**月**日

班主任簽名：

學(xué)校簽章：

****年**月**日