第一篇：工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請書

婁底市工商行政管理局：

我叫梁文生，男，現(xiàn)年63周歲，婁底市工商局退休干部。本人于1992年4月3日早7點(diǎn)40分鐘騎單車上班遇小車緊急避險，棄車摔傷腰椎住院。出院后不到一年又患病毒性腦膜炎住院，因第二次住院被迫中斷了工傷認(rèn)定時間，到患腦膜炎出院時已超過“工傷認(rèn)定最多不得超過一年”的時效規(guī)定。（本人認(rèn)為患腦膜炎原因與工傷引起的免疫力下降有關(guān)）之后曾對人事、民政、勞動三家咨詢，均已超過時效，工商體制改革，省直屬單位應(yīng)由省有關(guān)部門受理為由婉謝。對此，我本已心灰意懶，直到2009年夏，煤氣公司退休鄧經(jīng)理因在部隊受傷，在地方工作十多年后，該公司被新華聯(lián)買斷，作為遺留問題他去原部隊弄到病案后被鑒定為7級傷殘，退休后才享受到傷殘待遇。他的鑒定也已早過時效尚可補(bǔ)辦，我的情況與他相似，更何況我是第二次患腦膜炎住院才超過時效的（第二次住院前曾到民政部門咨詢得到認(rèn)可，在收集證據(jù)時患病住院中斷），按照《民法通則》第章第條規(guī)定：“……知道或應(yīng)當(dāng)知道自己的權(quán)益受到損害之日起計算時效，最多不得超過20年”之規(guī)定，我的時效應(yīng)當(dāng)在患腦膜炎出院后繼續(xù)有效。有關(guān)部門以超過時效為由拒絕受理，責(zé)任不在本人。

一、負(fù)傷經(jīng)過

1992年4月3日早晨7點(diǎn)多鐘，我騎單車去工商局上班。1

我沿12棟至9棟的院內(nèi)便道中線靠左的馬路上急馳，經(jīng)9棟與地委正門十字路口時，突然發(fā)現(xiàn)一輛小車拐彎向我方向馳來，我急忙剎車，撒手從單車上跳下來，摔在水泥地上。只覺眼前一黑，瞬間失去知覺10多秒鐘。醒來時，只覺得背椎鉆心地痛，特別是吸氣時更巨，只好張開嘴巴吸氣。送到醫(yī)院后，躺在擔(dān)架上，又冷又痛。第一個到現(xiàn)場的是現(xiàn)副局長李日先同志。由他在門診部做完一系列的檢查后，才辦妥住院手續(xù)，記得骨科床位緊張，加床在相鄰的五官科過道上，幾天后才進(jìn)病房。確診為L1、L2腰椎壓縮性骨折和線形骨折。

入院后，食欲差，大小便不通長達(dá)五天。其中第一次解大便是我局干部劉建雄用肛塞引出來的，小便不通，憋得慌，是采取尿通扦管引出來的。

白天由單位輪流派人值班，我家屬侄女負(fù)責(zé)一日三餐送飯和通宵守護(hù)。為了不影響局里干部工作，我堅持出院搞家庭病床。局里派了8個身強(qiáng)力壯的人用擔(dān)架送我回家，我印象中記得有陳曉交、朱加榮等人。二個多月后，用雙拐鍛煉，3個月后試著丟掉雙拐在院中扶樟樹一棵棵挪動。不久便放棄全休，堅持上班了。

二、患腦膜炎再度住院

1993年初，我突發(fā)高燒，高燒達(dá)40℃，在地區(qū)衛(wèi)生局一樓的婦幼保健站看門診。吃藥、消炎、打點(diǎn)滴，一連5天高燒不退，把黃膽水都嘔出來了，第5天晚上，在技監(jiān)局工作的同學(xué)石沛云來我家，見我又黃又瘦，五天沒吃東西了，立即背我打的到地區(qū)人民醫(yī)院看急診。門診說是重感冒，吃點(diǎn)藥、打吊針就行了。我要求住院，那個值班護(hù)士說：“你們機(jī)關(guān)干部硬是不同一些，連個感冒都要住院?！蔽乙娝豢祥_住院證，只好打鄭延碩副院長的電話，鄭院長和值班醫(yī)生通話后，才開住院證明住院。

住院一周，還是做感冒治，我已不吃不喝十天了。人一下子瘦了10多斤，持續(xù)發(fā)熱在39℃—40℃之間，腦袋象有千萬支鋼針扎我，正在命懸一線的時候，中山醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的謝蘭桂大夫從門診輪換到內(nèi)科，又正好負(fù)責(zé)我病床。她認(rèn)真查看了記錄，吃驚地說：“如果是感冒，早該好了，建議馬上進(jìn)行腰椎穿刺，抽骨液化驗確診?！辈⒎愿雷o(hù)士待化驗結(jié)果出來立刻送她。化驗單來后，果然是病毒性腦膜炎。她松了一口氣，說：“好驚險，再拖幾天，可能會留下嚴(yán)重的后遺癥?！痹谒木闹委熛拢也乓惶煲惶旌棉D(zhuǎn)出院。出院時，謝大夫說：“不到一年，你造成腰椎骨折和腦膜炎再度住院，而且都是大病，身體免疫下降，如果條件允許的話，建議你去療養(yǎng)休養(yǎng)二、三個月，這樣對你的身體恢復(fù)好些?！蔽腋袆拥卣f：“你是我的救命恩人，療養(yǎng)就算了，自己在家注意營養(yǎng)就行了?！?/p>

出院后，還是留有后遺癥。表現(xiàn)在記憶力下降厲害。如炒菜常忘記放鹽，煮飯常忘記放水。記得有一次我親自買了兩張5月13日去北京的火車票，卻在5月12日帶保姆去乘車。我進(jìn)臥鋪，見座位上有人，且座位號相同，就找列車員理論，最后一查日期，原來是明天的票，待我下車時，車已啟動，保姆

帶著行李在硬座廂內(nèi)開走了。好在我女婿姐夫是車站公安，急忙打電話給475次列車長和益陽站，我女婿馬上開車趕到益陽，到晚上十點(diǎn)多鐘才回到婁底。

我弟岳父與我表弟都叫梁經(jīng)煌，在弟岳父80大壽上，我舉杯敬酒時稱老人為“表弟”，我弟提醒我喊錯了，我還喊了兩句“表弟”，弄得大家很尷尬。

再一個表現(xiàn)是言語有時不受大腦支配，把話說出來后，才意識到講的不是場合，不符合場合內(nèi)容，我家屬說是腦膜炎后遺癥副產(chǎn)品——癔病。

出院后曾到地區(qū)醫(yī)院復(fù)查過幾次，醫(yī)生說：“上次患腦膜，可能留有點(diǎn)輕微的后遺癥，中醫(yī)治療，今后注意用腦衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)，會逐步向好的方面恢復(fù)。

三、關(guān)于申請工傷認(rèn)定的漫長過程

1、一開始，我并不知道這是工傷，還以為是交通事故，我到交警咨詢時，交警說：當(dāng)時你們并未報案，我們也沒在第一時間趕到現(xiàn)場查勘，現(xiàn)在過大半年了，叫我們怎么辦？聽你剛才介紹，是你違反行人非機(jī)動車靠右行走的規(guī)定，并且車子并沒撞到你，是你自己摔傷的，你應(yīng)負(fù)90%的責(zé)任，司機(jī)最多負(fù)10%的責(zé)任，這個事情你們自己協(xié)商解決，我們不便出面。

2、我腰椎負(fù)傷住院時，同病室有一個住了三個多月的農(nóng)民，他騎摩托車與出租車相撞，交警認(rèn)定他負(fù)30%的責(zé)任。他的右大腿、小腿兩處同時骨折，動了手術(shù)，兩處上了鋼板，一年后拆鋼板時還要來住院，他出院時鑒定為最輕一級殘廢。我沒動手術(shù)，也沒上鋼板，住院時間和住院開支都只他的六分之一，他只能算十級，我肯定夠不上評殘等級了，故放棄了傷殘評定。

3、1992年底，在一次同學(xué)的聚會上，藍(lán)田廣播站謝全根告訴我他從電桿摔下致殘，認(rèn)定為工傷，我才想起我也要算工傷。大約在93年1月份的某天，我到民政局咨詢，得到答復(fù)是可以算，并告訴我認(rèn)定程序、材料、證據(jù)等事項。我首先想到的是與此事有關(guān)的小車司機(jī)，可是他不愿意提供書面證明，到第二次找他，他才同意，但要我寫，他簽字。之后不久，我患腦膜炎住院，把事情忘了，待到想起時，已過時效，民政局、勞動局、人事局都不受理了。

4、1997—2002年，工商系統(tǒng)體制改革，人、財、物劃為省里，上述三家均以“你們省管單位應(yīng)由省里認(rèn)定”為由婉拒。

5、2009年，受到原煤氣公司鄧經(jīng)理指點(diǎn)，重燃希望去咨詢?nèi)耸戮执饛?fù)：“只有生活完全不能自理的一級工殘才受理”。民政局優(yōu)撫科謝科長答復(fù)：“今年發(fā)文，工殘6級才受理，且到2010年8月1日止?！眲趧泳止ｋU處：“《工傷保險條例》是2004年頒發(fā)的，我局機(jī)構(gòu)是2007年成立的，只受理2007年后的工傷評定，此前的不管?！惫b定辦羅主任：“你的是省管機(jī)關(guān)，應(yīng)由省有關(guān)部門認(rèn)定?！?/p>

四、關(guān)于時效問題

1、我認(rèn)為，時效應(yīng)該從傷者本人“知道或者應(yīng)當(dāng)知道”時算起，我確知是工傷的時間是受傷當(dāng)年的年底（到民政局咨

詢時得到的肯定答復(fù)時算起）那個時間，沒有超過一年，完全在時效范圍內(nèi)。

2、本人患腦膜炎再次住院，被迫放棄了工傷認(rèn)定申請證據(jù)的收集和申請，這是不可抗拒的天災(zāi)人禍，認(rèn)定時間應(yīng)該順延。

3、勞動、民政局部門在我第二次住院后，以“超過時效不受理”婉拒，應(yīng)該說是沒充足理由的，之后一拖17年，這個責(zé)任不應(yīng)由本人負(fù)責(zé)。

4、按照《民法通則》第章第條之規(guī)定，“當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道自己的權(quán)益受到侵犯之日起計算時效，追訴時間長達(dá)20年，超過20年的，人民法院不受理……”乃至今天，都沒有超過追訴時效，所以，我的工傷認(rèn)定仍然有效。

以上申請，懇請市局、省局領(lǐng)導(dǎo)會商有關(guān)主管機(jī)關(guān)受理，不勝感激。

申請人：婁底市工商局退休干部梁文生

2009年12月16日

抄報：省工商局、省民政廳、省勞動和社會保障廳、省人事廳

附件1：地委機(jī)關(guān)大院示意圖

附件2：鑒定時效及一次性傷殘補(bǔ)助金時間計算參考表 附件3：小車司機(jī)證詞

附件4：地區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科副主任管床醫(yī)生證詞

第二篇：工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請報告

人力資源和社會保障局：

申請人：

單位名稱：

地址：

法人代表：

聯(lián)系電話：

申請事項：

請求人力保障部門依法認(rèn)定申請人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機(jī)用銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進(jìn)入血管中，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天，共計費(fèi)用2554.90元。

申請單位：——————————有限公司

2012年4月26日

第三篇：工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請書

山陰縣勞動局：

我叫李炳達(dá)，男，1955年3月生。我于2011年9月開始在華夏煤業(yè)打工，開始在井下當(dāng)把鈎工，后在場面開震動篩和皮帶。

本人在工作期間，認(rèn)真負(fù)責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的好評。春季放假期間皮帶未工作，2012年1月24日礦部恢復(fù)生產(chǎn)，當(dāng)天我上夜班，凌晨3點(diǎn)多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，本人在皮帶尾部處理事故時被震動篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場。同班工人楊生云救起后，被礦區(qū)的保安人員開車送往馬營利民醫(yī)院急救，在利民醫(yī)院住院半個多月，礦部給報銷了醫(yī)療費(fèi)。后因頭痛、行走不便又在礦部醫(yī)科院治療到9月份。后礦部不再承擔(dān)任何費(fèi)用。而后續(xù)治療的時間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。本人請求勞動局仲裁委員會依照相關(guān)法律法規(guī)給予適當(dāng)幫助和處理為盼。

申請人：李炳達(dá)二○一二年十二月十六日

證明

山陰縣勞動局：

我叫楊生云，馬營鄉(xiāng)青楊嶺村人，我和李炳達(dá)一塊在華夏煤業(yè)開震動篩和皮帶。2012年1月24日礦部恢復(fù)生產(chǎn)，當(dāng)天我和李炳達(dá)上夜班，凌晨3點(diǎn)多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，我和李炳達(dá)在皮帶尾部處理事故，當(dāng)時李炳達(dá)被震動篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場。我把他救起，后礦區(qū)的保安人員開車把他送往馬營利民醫(yī)院急救。

特此證明

證明人：楊生云

二○一二年十二月十六日

第四篇：工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請書

認(rèn)定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門

申請人(簽字)：××

20××年××月××日

認(rèn)定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門

申請人(簽字)：××

20××年××月××日

第五篇：工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××請求事項

請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：××

××××年××月×× 日

工傷勞動能力鑒定申請書

申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。

委托代理人：××，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

事實與理由：

2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

××勞動能力鑒定委員會

申請人：王××

2006年8月20日