第一篇：社區(qū)居民健康知識(shí)和健康行為調(diào)查問(wèn)卷

社區(qū)居民健康知識(shí)和健康行為調(diào)查問(wèn)卷

（每題只選一個(gè)答案）

居委/單位

一、健康行為部分：

1、你每天洗臉的習(xí)慣是：(A)

A、早晚都洗B、只早上洗C、只晚上洗

2、急性腹痛的病人在去醫(yī)院之前，主張：（C）

A、先用止痛藥B、先用消炎藥C、忍一下，不亂服用藥物 D、不知道

3、你的洗澡毛巾，每天晾掛在（B）

A、掛在洗手間內(nèi)B、陽(yáng)臺(tái)通風(fēng)見(jiàn)光處

4、你吃早餐嗎？（A）

A、每天吃B、偶爾吃C、從來(lái)不吃

5、使用加碘鹽烹調(diào)時(shí)，你習(xí)慣于：（C）

A、高溫油鍋加熱炸鹽放食物B、把鹽和食物同時(shí)下鍋

C、臨上菜時(shí)再加鹽

6、你開(kāi)啟抽油煙機(jī)和排氣扇的習(xí)慣是在：（A）

A、只要用煤氣爐點(diǎn)火前就開(kāi)啟B、炒菜有油煙升起來(lái)時(shí)開(kāi)啟

C、在要用鍋炒菜前開(kāi)啟

7、當(dāng)中暑時(shí)，進(jìn)行自救的正確做法是：（C）

A、關(guān)緊門(mén)窗B、多穿衣服C、冷水擦身D、喝濃鹽水

8、假如有人（特別是你的好朋友）勸你吸煙時(shí)，你會(huì)怎么做？（C）

A、與他（她）一起吸B、堅(jiān)決不吸C、自己不吸也勸他（她）不吸道

9、你吃鹽多嗎？（C）

A、較多B、很多C、一般D、較少

10、日常生活中你多長(zhǎng)時(shí)間給餐具消毒一次？（D）

A、7天B、10天C、5天D、1天、不知D

二、健康知識(shí)部分：

1、牛奶能提供人體所需的(C)

A、鎂B、鉀C、鈣

2、能傳播乙肝者(傳染源)是(B)

A、患丙肝的人B、身體內(nèi)有乙肝病毒的人C、乙肝表面抗體陽(yáng)性的人

3、甲型肝炎傳播途徑是(B)

A、與乙肝患者共用針具B、通過(guò)糞-口途徑C、蚊子吸血

4、肺結(jié)核的傳播途徑主要是(C)

A、通過(guò)消化道傳播B、通過(guò)血液傳播C、通過(guò)空氣傳播

5、艾滋病的學(xué)術(shù)全稱為（C）

A、先天性免疫綜合征B、感染性免疫缺陷綜合征

C、獲得性免疫缺陷綜合征

6、“世界艾滋病日”為每年的（C）

A、4月l日B、9月1日C、l2月1日

7、艾滋病的三種傳播途徑是(A)

A、血液傳播，性傳播和母嬰傳播B、性傳播，消化道和血液傳播嬰傳播，血液傳播和呼吸道傳播

8、肉類含脂肪最低的是（C）

A、豬肉B、牛、羊肉C、雞肉

9、健康教育的核心是（C）

A、提高人民知識(shí)水平B、提高生活質(zhì)量

C、改變?nèi)藗兊男袨榕c生活方式

10健康的標(biāo)準(zhǔn)是（D）

A、身體沒(méi)有疾病，不虛弱B、不胖不瘦，身體強(qiáng)壯C、能吃能睡無(wú)大病體健康、良好的社會(huì)適應(yīng)能力

C、母、身D

第二篇：社區(qū)居民健康知識(shí)和健康行為調(diào)查問(wèn)卷

附件3 社區(qū)居民健康知識(shí)和健康行為調(diào)查問(wèn)卷

（每題只選一個(gè)答案）

區(qū) 鎮(zhèn)/辦 居委/單位

一、健康行為部分：

1、你每天洗臉的習(xí)慣是：(A)A、早晚都洗 B、只早上洗 C、只晚上洗

2、急性腹痛的病人在去醫(yī)院之前，主張：（C）

A、先用止痛藥 B、先用消炎藥 C、忍一下，不亂服用藥物 D、不知道

3、你的洗澡毛巾，每天晾掛在（B）A、掛在洗手間內(nèi) B、陽(yáng)臺(tái)通風(fēng)見(jiàn)光處

4、你吃早餐嗎？（A）

A、每天吃 B、偶爾吃 C、從來(lái)不吃

5、使用加碘鹽烹調(diào)時(shí)，你習(xí)慣于：（C）

A、高溫油鍋加熱炸鹽放食物 B、把鹽和食物同時(shí)下鍋 C、臨上菜時(shí)再加鹽

6、你開(kāi)啟抽油煙機(jī)和排氣扇的習(xí)慣是在：（A）

A、只要用煤氣爐點(diǎn)火前就開(kāi)啟 B、炒菜有油煙升起來(lái)時(shí)開(kāi)啟 C、在要用鍋炒菜前開(kāi)啟

7、當(dāng)中暑時(shí)，進(jìn)行自救的正確做法是：（C）

A、關(guān)緊門(mén)窗 B、多穿衣服

C、冷水擦身 D、喝濃鹽水

8、假如有人（特別是你的好朋友）勸你吸煙時(shí)，你會(huì)怎么做？（C）

A、與他（她）一起吸 B、堅(jiān)決不吸 C、自己不吸也勸他（她）不吸 道

二、健康知識(shí)部分：、不知 D1、牛奶能提供人體所需的(C)

A、鎂 B、鉀 C、鈣

2、能傳播乙肝者(傳染源)是(B)

A、患丙肝的人 B、身體內(nèi)有乙肝病毒的人

C、乙肝表面抗體陽(yáng)性的人

3、甲型肝炎傳播途徑是(B)

A、與乙肝患者共用針具 B、通過(guò)糞-口途徑

C、蚊子吸血

4、肺結(jié)核的傳播途徑主要是(C)

A、通過(guò)消化道傳播 B、通過(guò)血液傳播

C、通過(guò)空氣傳播

5、艾滋病的學(xué)術(shù)全稱為（C）

A、先天性免疫綜合征 B、感染性免疫缺陷綜合征

C、獲得性免疫缺陷綜合征

6、“世界艾滋病日”為每年的（C）

A、4月l日 B、9月1日 C、l2月1日

7、艾滋病的三種傳播途徑是(A)

A、血液傳播，性傳播和母嬰傳播 B、性傳播，消化道和血液傳播

C、母嬰傳播，血液傳播和呼吸道傳播

8、肉類含脂肪最低的是（C）

A、豬肉 B、牛、羊肉 C、雞肉

9、健康教育的核心是（C）

A、提高人民知識(shí)水平B、提高生活質(zhì)量

C、改變?nèi)藗兊男袨榕c生活方式

10健康的標(biāo)準(zhǔn)是（D）

A、身體沒(méi)有疾病，不虛弱 B、不胖不瘦，身體強(qiáng)壯 C、能吃能睡無(wú)大病 D、身體健康、良好的社會(huì)適應(yīng)能力

11、吃鹽過(guò)多對(duì)健康有何影響（B）

A、口渴 B、致高血壓、心臟病 C、糖尿病 D、腎臟病

12、老鼠可傳播哪些疾?。–）

A、乙型腦炎、登革熱 B、高血壓 C、鼠疫、鉤端螺旋體病 D、痢疾、傷寒

第三篇：社區(qū)居民健康調(diào)查問(wèn)卷

成人健康調(diào)查問(wèn)卷

編號(hào)： 各位朋友：

謝謝您對(duì)我們工作的大力支持。您所提供的每一項(xiàng)內(nèi)容和信息都將作為基本數(shù)據(jù)使用。為保證調(diào)查結(jié)果的客觀性，請(qǐng)您盡可能如實(shí)地選擇每一調(diào)查內(nèi)容的答案。若有您不便回答的問(wèn)題，也可以不填。再一次謝謝您的理解和支持。(備注：成人即年齡18周歲以上的人)

第一部分基本情況

一、個(gè)人基本情況

1.姓名：2.性別：①男； ②女。

3.出生日期：年月日（①陽(yáng)歷②陰歷）;年齡（周歲）：歲

4.身高：cm體重：kg

5.民族：①漢族；②少數(shù)民族（具體民族是：）。

6.目前的職業(yè)：

①專業(yè)技術(shù)人員；②商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員；③農(nóng)業(yè)生產(chǎn)人員；④單位負(fù)責(zé)人；⑤辦事人員和有關(guān)人員；⑥生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員；⑦軍人;⑧離、退休人員；⑨學(xué)生；⑩其他。

7.文化程度：

①碩士及以上；②本科；③?？?；④高中、中專；⑤初中及以下。

8.婚姻狀況：

①未婚；②已婚；③喪偶；④離異。

9.去年您家人均收入是多少元：

①2000以下；②2000～5000；③5000～8000； ④8000～

10000；⑤10000以上。

10.您參加的醫(yī)療保險(xiǎn)（可多選）：

①社會(huì)保險(xiǎn)（含社保卡、城合卡、農(nóng)合卡）；②商業(yè)保險(xiǎn)（指?jìng)€(gè)人在保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)）；③公費(fèi)；④自費(fèi)。

11.您家里常住人口數(shù)：人；您家的住房面積有多大:M，平均:M/人。

12.家庭住址：省市區(qū)（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）街道（村）。

13.聯(lián)系電話：，電子郵箱

二、健康史

14.近半年來(lái)，您感覺(jué)壓力大嗎？

①?zèng)]什么壓力 ②一般 ③大 ④快要崩潰。

15.您近期有情緒低落或憂郁等情況嗎？

①完全沒(méi)有 ②偶爾有 ③時(shí)有時(shí)無(wú) ④經(jīng)常有 ⑸一直。

16.您近期精神睡眠狀況：①良好 ②一般 ③差 ④很差。

17.近期有沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)以下癥狀？【多選】

①腰酸背痛 ②腿痛 ③脫發(fā) ④胸悶、胸痛 ⑤心慌心悸

⑥腹痛腹瀉 ⑦口腔潰瘍 ⑧咽喉腫痛 ⑨感冒 ⑩發(fā)燒 ⑾咳嗽 ⑿頭痛 ⒀眼痛。

18.您是否經(jīng)常發(fā)生下列癥狀？【多選】

①流涕 ②鼻癢 ③鼻腔干燥 ④打噴嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮膚干燥 ⑦皮膚瘙癢 ⑧咽癢 ⑨多痰 ⑩皮膚紅腫 ⑾咳嗽 ⑿喘息。

19.您的視力情況如何？

①深度近視，離了眼鏡是半盲 ②中度近視，能少用眼鏡 ③輕度近視，基本不用眼鏡 ⑷沒(méi)有近視，視力很好。

20.既往疾病史：①無(wú)②有（注明何種疾病，服用何種藥物）。

221.家族中有其他成員也患有該疾病：①無(wú)②有。

22.家族中有無(wú)遺傳性疾?。孩贌o(wú)②有（注明何種疾?。┡c被調(diào)查者的關(guān)系（）。

第二部分健康知識(shí)知曉和行為形成情況

23、您認(rèn)為健康的標(biāo)準(zhǔn)是：

①身體沒(méi)有病；②身體健康、心理健康、良好的社會(huì)適應(yīng)能力；③不胖不瘦，身體強(qiáng)壯；④能吃能睡無(wú)大??；⑤不知道。

24、您認(rèn)為健康的生活方式包括哪些內(nèi)容（可多選）：

①戒煙、限酒；②平衡膳食；③心胸開(kāi)闊；④多吃保健品、營(yíng)養(yǎng)品；⑤控制體重；⑥多吃多睡；⑦少靜多動(dòng)；⑧不清楚。

25、飲酒有什么害處（可多選）：

①飲酒害處不大；②引起酒精中毒；③會(huì)增加患肝硬化、消化道癌癥、高血壓、中風(fēng)等疾病的風(fēng)險(xiǎn)；④導(dǎo)致意外傷害；⑤不清楚。

26、您對(duì)吸煙的態(tài)度：

①有害健康；②少吸無(wú)妨；③應(yīng)酬必須；④害人害己；⑤不清楚。

27、吸煙有什么害處（可多選）：

①吸煙害處不大；②會(huì)增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌癥的風(fēng)險(xiǎn)；③會(huì)增加患冠心病、高血壓病、腦血管病及周?chē)懿〉娘L(fēng)險(xiǎn)。④會(huì)增加患慢性支氣管炎、肺氣腫的風(fēng)險(xiǎn)；⑤不清楚。

28、您平均每天的飲酒量：

①?gòu)牟伙嬀?；②偶爾飲酒?③平均每日2兩以下；④平均每日2兩～5兩；⑤平均每日5兩～1斤；⑥平均每日1斤及以上。

29、您平均每天的吸煙量：

①?gòu)牟晃鼰?；②偶爾吸煙；?～4只；④5～9只；⑤10～

19只；⑥20只及以上。

30、你有以下哪些生活方式?（可多選）：

①喜好煙酒；②吃得比較咸；③吃得比較油膩；④不控制體重；⑤生活過(guò)度緊張；⑥情緒波動(dòng)大；⑦作息時(shí)間不規(guī)律；⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩無(wú)上述生活方式。

31、您主動(dòng)參加體檢的次數(shù)：

①每年2次或以上； ②每年1次； ③每2年1次；④偶爾體檢； ⑤從未參加過(guò)體檢。

32、你每周運(yùn)動(dòng)的次數(shù)：

①>5次；②3～5次；③<3次。

33、你每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間（分鐘）：

①1小時(shí)以上；②30～60分鐘；③10～29分鐘；④從不運(yùn)動(dòng)。

第三部分對(duì)健康教育工作的意見(jiàn)

34.您認(rèn)為開(kāi)展健康教育有必要嗎？

①很有必要；②有必要；③意義不大；④完全沒(méi)必要。

35.您所在社區(qū)是否開(kāi)展過(guò)健康教育宣傳活動(dòng)：（如果選擇否，請(qǐng)?zhí)^(guò)第36題）

①是；②否。

36.您是否參加社區(qū)開(kāi)展的健康宣傳活動(dòng)：

①經(jīng)常參加；②偶爾參加； ③不參加。

37.您目前所知道的健康基本知識(shí)最主要是從哪種渠道獲得的（可多選）：

①?gòu)V播電視；②報(bào)刊、雜志；③健康知識(shí)講座；④健康工作人員及醫(yī)生；⑤墻報(bào)、專欄；⑥健康教育資料（如健康教育處方）；⑦電話或互連網(wǎng)絡(luò)；⑧他人告訴的；⑨手機(jī)短信；⑩其他途徑。

38.您最希望在社區(qū)健康教育活動(dòng)中學(xué)到什么知識(shí)（可多選）：

①日常生活保健知識(shí)； ②傳染病防治知識(shí)；③常見(jiàn)慢性病預(yù)防知識(shí)；④體育鍛煉常識(shí)； ⑤醫(yī)療急救常識(shí)；⑥心理健康常識(shí)； ⑦其他。

39.您認(rèn)為在社區(qū)健康教育活動(dòng)中哪種宣傳方式最合適（可多選）：

①健康咨詢；②專題講座；③專家義診； ④面對(duì)面口頭交流；

⑤小組座談或互動(dòng)； ⑥其他。

40、您認(rèn)為目前影響成人健康的主要問(wèn)題是（可多選）：

①環(huán)境衛(wèi)生問(wèn)題；②生活習(xí)慣問(wèn)題； ③衛(wèi)生知識(shí)缺乏； ④慢性病的管理； ⑤健康指導(dǎo)問(wèn)題； ⑥其他。

41.您認(rèn)為所在社區(qū)健康教育需要改進(jìn)的主要問(wèn)題是（可多選）：

①宣傳不到位； ②內(nèi)容不合適； ③形式化； ④；其他

42.您對(duì)于所在社區(qū)健康教育工作還有哪些意見(jiàn)：。

最后請(qǐng)您再檢查一下有沒(méi)有漏填。

再次感謝您的支持！

被調(diào)查者：調(diào)查者：年月日

第四篇：居民健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷

——社區(qū)公共衛(wèi)生績(jī)效考評(píng)調(diào)查問(wèn)卷三

居民健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷

編號(hào)：姓名：性別：年齡：戶口地址：現(xiàn)住址：

1、你知道健康專家提倡的“健康生活方式”包括哪幾個(gè)方面嗎？（多選題）ABCD

A 合理膳食B適量運(yùn)動(dòng)C 戒煙限酒D心理平衡E 不知道

2、你認(rèn)為“戒煙越早越好，什么時(shí)候戒煙都不晚”這個(gè)說(shuō)法正確嗎？A

A 正確B 不正確C 不知道

3、護(hù)士給老王測(cè)量血壓，記錄為“138/85mmHg”，請(qǐng)問(wèn)老王的血壓是：B

A 高血壓B 正常血壓C低血壓D 不知道

4、接種疫苗是預(yù)防哪一類疾病的最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施？C

A 高血壓B 糖尿病C 多種傳染病D 不知道

5、肺結(jié)核主要通過(guò)什么途徑傳播？A

A病人咳嗽、打噴嚏、大聲說(shuō)話等產(chǎn)生的飛沫

B 喝了不干凈的水C 吃了變質(zhì)的食物D 不知道

6、“日常生活和工作接觸不會(huì)傳播艾滋病”，你認(rèn)為正確嗎？A

A 正確B 不正確C 很難說(shuō)D 不知道

7、登革熱是通過(guò)哪種媒介進(jìn)行傳播的？D

A 老鼠B 蟑螂C 蒼蠅D 蚊子

8、最近發(fā)生“三聚氰胺奶粉”事件，“三聚氰胺”被發(fā)現(xiàn)于多批次的奶粉中。關(guān)于這種物質(zhì)，你所知道的是：C

A 是一種食品添加劑B 是一種高毒性化學(xué)物質(zhì)，對(duì)人類可誘發(fā)癌癥

C是一種低毒的化工原料，主要是形成結(jié)石，對(duì)嬰幼兒泌尿系統(tǒng)有影響

9、在流感流行季節(jié)前接種流感可起到什么作用？A

A 減少患流感的機(jī)會(huì)或減輕流感的癥狀B 可百分之百確保不得流感

C幾年之內(nèi)都可避免得流感。D不知道近來(lái)，陳姨進(jìn)食后總覺(jué)得胃部悶脹，且身體逐漸消瘦，臉色蒼白。她應(yīng)該趕快：C

A 買(mǎi)保健食品補(bǔ)一補(bǔ)B 買(mǎi)胃藥吃C 去醫(yī)院就診D觀察一段時(shí)間再?zèng)Q定

調(diào)查員簽字調(diào)查日期調(diào)查地點(diǎn)：.1

第五篇：健康知識(shí)和健康行為調(diào)查問(wèn)卷[范文模版]

健康知識(shí)和健康行為調(diào)查問(wèn)卷

（每題只選一個(gè)答案）

尊敬的社區(qū)居民：

您好，為了解我社區(qū)居民健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率，進(jìn)一步促進(jìn)居民身心健康，實(shí)現(xiàn)“健康社區(qū)”的構(gòu)想，特做本次專項(xiàng)調(diào)查。請(qǐng)把您認(rèn)為符合的選項(xiàng)填寫(xiě)在括號(hào)里。填寫(xiě)本表不記名，所有的數(shù)據(jù)只是用于社區(qū)健康教育的深入了解和推廣，也希望您根據(jù)自己的真實(shí)想法如實(shí)填寫(xiě)。感謝您的支持！

所在居委： 性 別： 年 齡： 學(xué) 歷： 職 業(yè)：

一、健康行為部分：

1、你每天洗臉的習(xí)慣是：()A、早晚都洗 B、只早上洗 C、只晚上洗

2、急性腹痛的病人在去醫(yī)院之前，主張：（）

A、先用止痛藥 B、先用消炎藥 C、忍一下，不亂服用藥物 D、不知道

3、你的洗澡毛巾，每天晾掛在（）A、掛在洗手間內(nèi) B、陽(yáng)臺(tái)通風(fēng)見(jiàn)光處

4、你吃早餐嗎？（）

A、每天吃 B、偶爾吃 C、從來(lái)不吃

5、使用加碘鹽烹調(diào)時(shí)，你習(xí)慣于：（）

A、高溫油鍋加熱炸鹽放食物 B、把鹽和食物同時(shí)下鍋 C、臨上菜時(shí)再加鹽

6、你開(kāi)啟抽油煙機(jī)和排氣扇的習(xí)慣是在：（）

A、只要用煤氣爐點(diǎn)火前就開(kāi)啟 B、炒菜有油煙升起來(lái)時(shí)開(kāi)啟 C、在要用鍋炒菜前開(kāi)啟

7、當(dāng)中暑時(shí)，進(jìn)行自救的正確做法是：（）A、關(guān)緊門(mén)窗 B、多穿衣服

C、冷水擦身 D、喝濃鹽水

8、假如有人（特別是你的好朋友）勸你吸煙時(shí)，你會(huì)怎么做？（）

A、與他（她）一起吸 B、堅(jiān)決不吸 C、自己不吸也勸他（她）不吸 D、不知道

二、健康知識(shí)部分：

1、牛奶能提供人體所需的()

A、鎂

B、鉀

C、鈣

2、能傳播乙肝者(傳染源)是

()

A、患丙肝的人

B、身體內(nèi)有乙肝病毒的人

C、乙肝表面抗體陽(yáng)性的人

3、甲型肝炎傳播途徑是

()

A、與乙肝患者共用針具

B、通過(guò)糞-口途徑

C、蚊子吸血

4、肺結(jié)核的傳播途徑主要是

()

A、通過(guò)消化道傳播

B、通過(guò)血液傳播

C、通過(guò)空氣傳播

5、艾滋病的學(xué)術(shù)全稱為

（）

A、先天性免疫綜合征

B、感染性免疫缺陷綜合征

C、獲得性免疫缺陷綜合征

6、“世界艾滋病日”為每年的（）

A、4月l日

B、9月1日

C、l2月1日

7、艾滋病的三種傳播途徑是

()

A、血液傳播，性傳播和母嬰傳播

B、性傳播，消化道和血液傳播

C、母嬰傳播，血液傳播和呼吸道傳播

8、肉類含脂肪最低的是

（）

A、豬肉

B、牛、羊肉

C、雞肉

9、健康教育的核心是

（）

A、提高人民知識(shí)水平

B、提高生活質(zhì)量

C、改變?nèi)藗兊男袨榕c生活方式

10健康的標(biāo)準(zhǔn)是（）

A、身體沒(méi)有疾病，不虛弱 B、不胖不瘦，身體強(qiáng)壯 C、能吃能睡無(wú)大病 D、身體健康、良好的社會(huì)適應(yīng)能力

11、吃鹽過(guò)多對(duì)健康有何影響（）

A、口渴 B、致高血壓、心臟病 C、糖尿病 D、腎臟病

12、老鼠可傳播哪些疾?。ǎ?/p>

A、乙型腦炎、登革熱 B、高血壓 C、鼠疫、鉤端螺旋體病 D、痢疾、傷寒