第一篇：社區(qū)居民健康行為調(diào)查表

社區(qū)居民健康行為調(diào)查表

請您根據(jù)您的日常生活習(xí)慣來判斷以下幾個問題：

1．您是否做到不與他人共用毛巾？

①是②否

2．您是否做到早晚刷牙，飯后漱口？

①是②否

3．您是否做到不隨地吐痰，不亂扔垃圾，不吸煙、不酗酒？ ①是②否

4．您是否做到不吃腐敗變質(zhì)的食品？

①是②否

5．您是否做到有病及早就醫(yī)，定期進(jìn)行健康檢查？

①是②否

6．過馬路時,您是否做到遵守交通規(guī)則(遵守信號燈,走人行橫道)？ ①是②否

7．您是否做到經(jīng)常參加體育鍛煉？

①是②否

8．您是否做到注意營養(yǎng)搭配，做飯用的刀和菜板生、熟分開？ ①是②否

9．如果被狗、貓抓傷、咬傷后，您是否能做到立即用肥皂和流動的水清洗傷口，并盡快注射狂犬病醫(yī)院？

①是②否

10．在公共場所看到有人吸煙時，您是否能做到勸阻吸煙？ ①是②否

第二篇：社區(qū)居民理財行為調(diào)查表

社區(qū)居民理財行為調(diào)查表

尊敬的客戶，您好！我行目前開展《社區(qū)居民理財行為調(diào)研》，花費您大約一分鐘的時間來完成此問卷，我行會對您的信息提供保密處理，謝謝您的支持！

1、您家庭最常往來的銀行，選擇三個，大致按照多到少的頻率排列為：?！救缦铝袩o此銀行序號，請直接注明銀行名稱】

①工商銀行；②農(nóng)業(yè)銀行；③中國銀行；④建設(shè)銀行；⑤杭州銀行；⑥招商銀行；⑦交通銀行；⑧興業(yè)銀行；⑨民生銀行；⑩中信銀行；

2、您家庭有哪些理財?shù)闹饕顿Y方式？【多選】

①定期儲蓄，國債；②銀行理財產(chǎn)品；③信托產(chǎn)品；④股票、基金；⑤房地產(chǎn)；⑥股權(quán)投資等；⑦其他

3、如果您家庭曾經(jīng)購買有銀行理財產(chǎn)品，請寫出1-2家曾經(jīng)有購買的銀行名稱：a，b。

4、您通過何種渠道獲得理財產(chǎn)品的信息：【多選】 ①報紙，②短信，③走訪銀行獲取，④親戚朋友推薦，⑤網(wǎng)絡(luò)、電視獲取，⑥廣告宣傳單

5、您曾經(jīng)是否到，體育場路民航售票處斜對面的興業(yè)銀行辦過業(yè)務(wù)？ ①是，何種業(yè)務(wù)；②沒有

6、對于銀行的工作，您有何種建議【可口述，工作人員填寫】。

7、請留下您的聯(lián)系方式：，可免費為您提供理財短信服務(wù)。

最后，再次感謝您的支持和配合！您所填寫的信息將嚴(yán)格保密。

興業(yè)銀行武林支行2012.5月

第三篇：社區(qū)居民健康知識知曉和健康行為形成情況調(diào)查表

社區(qū)居民健康知識知曉和健康行為形成情況調(diào)查表

問卷編號：社區(qū)名稱：年

一、健康知識知曉情況（1-8題單選，9、10題多選，滿分15分）

1、您知道一般成年人平均每天吃的食鹽量不能超過多少克嗎？

①5克②6克③8克④10克⑤不知道

2、您知道每天運(yùn)動量相當(dāng)于多少步以上才能達(dá)到促進(jìn)健康的作用？

①1000步以下②1000—3000步③4000—10000步

3、您知道成年人健康體重的體重指數(shù)是多少嗎？（體重指數(shù)=體重kg/身高㎡）

①18.5以下②18.5—23.9③24—27.9④28以上

4、腰圍過粗會增加患慢性病的風(fēng)險，您知道中國成年人的理想腰圍是多少嗎？（㎝）①男性不超過85㎝、女性不超過80㎝②男性不超過95㎝、女性不超過90㎝

5、您知道下面哪個是成年人確診高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)嗎？（mmHg）

①收縮壓≥180和（或）舒張壓≥100②收縮壓≥160和（或）舒張壓≥95

③收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90④收縮壓≥120和（或）舒張壓≥80⑤不知道

6、您知道高血壓與哪些危險因素有關(guān)嗎？(答對3項及以上即算正確)

①回答正確②回答錯誤③不知道

7、您知道以下哪種是正常血糖值嗎？

①空腹血糖＜3.0餐后2小時血糖＜6.1②空腹血糖＜6.1餐后2小時血糖＜7.8③空腹血糖＜7.8餐后2小時血糖＜11.1④不知道

8、您知道哪些人群屬于糖尿病高危人群嗎？(答對3項及以上就算正確)

①回答正確②回答錯誤③不知道

9、您認(rèn)為吸煙會不會影響您家人的健康？①無影響②有影響③不知道

10、您知道下列哪些因素有利于健康嗎？

①合理飲食②適量運(yùn)動③戒煙限酒④心理平衡

二、健康行為形成情況（單項選擇，滿分30分）

11、您吸煙嗎？ ①每天②有時③偶爾④不吸煙

12、您平時大量飲酒嗎？（大量指超過3兩50度白酒或3斤啤酒或9兩紅酒的量）

①每天②有時③偶爾④不喝酒

13、您平均每天吃的食鹽量約有多少克？ ①6g②8g③10g④10g以上

14、您每天運(yùn)動量相當(dāng)于多少步？①不運(yùn)動②4000以下③4000—6000④7000—1000015、您知道您的體重是多少嗎？①知道 體重②不知道

16、您知道您的腰圍是多少嗎？①知道 腰圍②不知道

17、您每年都會測量您的血壓嗎？①會血壓②不會

18、您最近一年有檢查過您的血糖嗎？①有血糖②沒有

19、您購買食品時會注意看食品標(biāo)簽的內(nèi)容嗎？①會仔細(xì)閱讀②偶爾看看③從來不看

20、您會根據(jù)食品標(biāo)簽的內(nèi)容來合理選擇自己所需要的食品嗎？①會②不會 ③不懂

三、調(diào)查對象基本情況

21、性別：A男B女

22、年齡：歲

23、職業(yè)：A 工人（含農(nóng)民工）B農(nóng)民C 教師D公務(wù)員E軍人F 個體勞動者

G 企業(yè)管理人員H 企業(yè)銷售人員I無業(yè)人員J其他

24、文化程度：A小學(xué)及以下B初、高中及中專C大學(xué)?？艱大學(xué)本科及以上評估人員：調(diào)查日期日

第四篇：社區(qū)居民健康知識和健康行為調(diào)查問卷

附件3 社區(qū)居民健康知識和健康行為調(diào)查問卷

（每題只選一個答案）

區(qū) 鎮(zhèn)/辦 居委/單位

一、健康行為部分：

1、你每天洗臉的習(xí)慣是：(A)A、早晚都洗 B、只早上洗 C、只晚上洗

2、急性腹痛的病人在去醫(yī)院之前，主張：（C）

A、先用止痛藥 B、先用消炎藥 C、忍一下，不亂服用藥物 D、不知道

3、你的洗澡毛巾，每天晾掛在（B）A、掛在洗手間內(nèi) B、陽臺通風(fēng)見光處

4、你吃早餐嗎？（A）

A、每天吃 B、偶爾吃 C、從來不吃

5、使用加碘鹽烹調(diào)時，你習(xí)慣于：（C）

A、高溫油鍋加熱炸鹽放食物 B、把鹽和食物同時下鍋 C、臨上菜時再加鹽

6、你開啟抽油煙機(jī)和排氣扇的習(xí)慣是在：（A）

A、只要用煤氣爐點火前就開啟 B、炒菜有油煙升起來時開啟 C、在要用鍋炒菜前開啟

7、當(dāng)中暑時，進(jìn)行自救的正確做法是：（C）

A、關(guān)緊門窗 B、多穿衣服

C、冷水擦身 D、喝濃鹽水

8、假如有人（特別是你的好朋友）勸你吸煙時，你會怎么做？（C）

A、與他（她）一起吸 B、堅決不吸 C、自己不吸也勸他（她）不吸 道

二、健康知識部分：、不知 D1、牛奶能提供人體所需的(C)

A、鎂 B、鉀 C、鈣

2、能傳播乙肝者(傳染源)是(B)

A、患丙肝的人 B、身體內(nèi)有乙肝病毒的人

C、乙肝表面抗體陽性的人

3、甲型肝炎傳播途徑是(B)

A、與乙肝患者共用針具 B、通過糞-口途徑

C、蚊子吸血

4、肺結(jié)核的傳播途徑主要是(C)

A、通過消化道傳播 B、通過血液傳播

C、通過空氣傳播

5、艾滋病的學(xué)術(shù)全稱為（C）

A、先天性免疫綜合征 B、感染性免疫缺陷綜合征

C、獲得性免疫缺陷綜合征

6、“世界艾滋病日”為每年的（C）

A、4月l日 B、9月1日 C、l2月1日

7、艾滋病的三種傳播途徑是(A)

A、血液傳播，性傳播和母嬰傳播 B、性傳播，消化道和血液傳播

C、母嬰傳播，血液傳播和呼吸道傳播

8、肉類含脂肪最低的是（C）

A、豬肉 B、牛、羊肉 C、雞肉

9、健康教育的核心是（C）

A、提高人民知識水平B、提高生活質(zhì)量

C、改變?nèi)藗兊男袨榕c生活方式

10健康的標(biāo)準(zhǔn)是（D）

A、身體沒有疾病，不虛弱 B、不胖不瘦，身體強(qiáng)壯 C、能吃能睡無大病 D、身體健康、良好的社會適應(yīng)能力

11、吃鹽過多對健康有何影響（B）

A、口渴 B、致高血壓、心臟病 C、糖尿病 D、腎臟病

12、老鼠可傳播哪些疾?。–）

A、乙型腦炎、登革熱 B、高血壓 C、鼠疫、鉤端螺旋體病 D、痢疾、傷寒

第五篇：社區(qū)居民健康知識和健康行為調(diào)查問卷

社區(qū)居民健康知識和健康行為調(diào)查問卷

（每題只選一個答案）

居委/單位

一、健康行為部分：

1、你每天洗臉的習(xí)慣是：(A)

A、早晚都洗B、只早上洗C、只晚上洗

2、急性腹痛的病人在去醫(yī)院之前，主張：（C）

A、先用止痛藥B、先用消炎藥C、忍一下，不亂服用藥物 D、不知道

3、你的洗澡毛巾，每天晾掛在（B）

A、掛在洗手間內(nèi)B、陽臺通風(fēng)見光處

4、你吃早餐嗎？（A）

A、每天吃B、偶爾吃C、從來不吃

5、使用加碘鹽烹調(diào)時，你習(xí)慣于：（C）

A、高溫油鍋加熱炸鹽放食物B、把鹽和食物同時下鍋

C、臨上菜時再加鹽

6、你開啟抽油煙機(jī)和排氣扇的習(xí)慣是在：（A）

A、只要用煤氣爐點火前就開啟B、炒菜有油煙升起來時開啟

C、在要用鍋炒菜前開啟

7、當(dāng)中暑時，進(jìn)行自救的正確做法是：（C）

A、關(guān)緊門窗B、多穿衣服C、冷水擦身D、喝濃鹽水

8、假如有人（特別是你的好朋友）勸你吸煙時，你會怎么做？（C）

A、與他（她）一起吸B、堅決不吸C、自己不吸也勸他（她）不吸道

9、你吃鹽多嗎？（C）

A、較多B、很多C、一般D、較少

10、日常生活中你多長時間給餐具消毒一次？（D）

A、7天B、10天C、5天D、1天、不知D

二、健康知識部分：

1、牛奶能提供人體所需的(C)

A、鎂B、鉀C、鈣

2、能傳播乙肝者(傳染源)是(B)

A、患丙肝的人B、身體內(nèi)有乙肝病毒的人C、乙肝表面抗體陽性的人

3、甲型肝炎傳播途徑是(B)

A、與乙肝患者共用針具B、通過糞-口途徑C、蚊子吸血

4、肺結(jié)核的傳播途徑主要是(C)

A、通過消化道傳播B、通過血液傳播C、通過空氣傳播

5、艾滋病的學(xué)術(shù)全稱為（C）

A、先天性免疫綜合征B、感染性免疫缺陷綜合征

C、獲得性免疫缺陷綜合征

6、“世界艾滋病日”為每年的（C）

A、4月l日B、9月1日C、l2月1日

7、艾滋病的三種傳播途徑是(A)

A、血液傳播，性傳播和母嬰傳播B、性傳播，消化道和血液傳播嬰傳播，血液傳播和呼吸道傳播

8、肉類含脂肪最低的是（C）

A、豬肉B、牛、羊肉C、雞肉

9、健康教育的核心是（C）

A、提高人民知識水平B、提高生活質(zhì)量

C、改變?nèi)藗兊男袨榕c生活方式

10健康的標(biāo)準(zhǔn)是（D）

A、身體沒有疾病，不虛弱B、不胖不瘦，身體強(qiáng)壯C、能吃能睡無大病體健康、良好的社會適應(yīng)能力

C、母、身D