第一篇：貸款申請表填表說明[本站推薦]

《國家開發(fā)銀行生源地信用助學(xué)貸款申請表》填寫說明

一、填寫注意事項

1、標(biāo)紅色“*”的空格為必填項。借款學(xué)生應(yīng)認(rèn)真填寫，填寫錯誤可能導(dǎo)致無法成功獲得貸款。

2、表頭部分“省/自治區(qū)/直轄市、市/自治州、區(qū)/縣”應(yīng)填寫學(xué)生進入大學(xué)就讀前戶籍所在地相應(yīng)地址。

3、表頭部分“申請類型”，當(dāng)年參加高考的高中生應(yīng)選擇“新生申請”，已經(jīng)在校就讀的大學(xué)生應(yīng)選擇“在校生申請”。

4、借款人基本信息中“戶籍所在地”應(yīng)填寫借款人現(xiàn)在的戶籍所在地。入學(xué)時戶口已經(jīng)遷出本縣的借款人，若戶口本上無遷出記錄上，應(yīng)到入學(xué)前戶口所在地派出所開具戶籍遷移證明，以證明入學(xué)前戶籍在本縣。

5、借款人基本信息中“現(xiàn)詳細(xì)住址”應(yīng)填寫學(xué)生現(xiàn)在的家庭詳細(xì)地址。

6、借款人基本信息中“家庭電話”為必填項，若沒有家庭電話，可以填寫村委會電話；若為在校生申請，“宿舍電話”也為必填項，若沒有宿舍電話，可以填寫所在院（系）辦公室電話，以保證能及時聯(lián)系到借款人。

溫馨提示：聯(lián)系電話必須填寫手機（號碼永久使用），以便接收支付寶的提醒信息。

7、共同借款人年齡應(yīng)在30周歲以上至60周歲以下且具備完全民事行為能力，按照如下順序選擇：父母、兄弟姐妹、祖父母外祖父母、其他近親屬。共同借款人信息必須填寫完整、真實、有效，其中“與借款人的關(guān)系”若無法從戶口本上得到證明，請到村（居）委會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所開具親屬證明。

8、就學(xué)信息中的“高校名稱”必須要填寫全稱。部分高校近期變

更了名稱，但系統(tǒng)沒有及時更新，在選擇錄入就讀高校時，請使用原名稱。

9、就學(xué)信息中的“年級”，新生申請應(yīng)選擇“1”，在校生申請應(yīng)選擇申請貸款學(xué)年的年級，如2009年秋季入學(xué)的學(xué)生申請2010至2011學(xué)年助學(xué)貸款，則年級應(yīng)選擇“2”。

10、就學(xué)信息中的“學(xué)校類別1”和“學(xué)校類別2”填寫普通高校（或高等職業(yè)學(xué)校）和高校所屬級別。

11、申請貸款情況中的“申請貸款金額（元）”，新生申請應(yīng)不高于《錄取通知書》中載明的學(xué)費和住宿費合計，在校生申請應(yīng)不高于學(xué)生欠繳學(xué)費與住宿費的總和?！吧暾堎J款金額（元）”應(yīng)為整百數(shù)，如“4200”。

12、申請貸款情況中的“申請期限（年）”最短為6年，最長為14年，貸款期限的上限=學(xué)制-年級+1+10，學(xué)生可以在6年至上限范圍內(nèi)根據(jù)實際情況選擇。

13、申請貸款情況中的“高校要求報到日期”，新生申請應(yīng)填寫《錄取通知書》要求的報到日期，在校生申請應(yīng)填寫貸款學(xué)年的開學(xué)日期。

14、其他填寫注意事項請參閱該表底部的“說明”部分。

15、借款人完成申請表中各項目的錄入后，點擊“保存”按鈕對此申請表的所有錄入信息進行保存。

16、資格審查可由學(xué)生所在村村（居）委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政部門或就讀高中任何一方審查蓋章皆可（必須為公章）。

二、表單下載并打印

填寫完整無誤后點擊下載并打印2份，2010年大學(xué)新生可選擇到當(dāng)?shù)卮逦瘯?、民政所或縣民政局以及就讀的中學(xué)任一部門進行貧困鑒定，而在校大學(xué)生可選擇到當(dāng)?shù)卮逦瘯?、民政所或縣民政局任一部門進行貧困鑒定。（注意簽字必須用黑色，且保證字跡清楚，無涂改痕跡，否則視為無效）。

第二篇：知名商標(biāo)申請表填表說明

填 表 說 明

一、申請人是指商標(biāo)注冊人或利害關(guān)系人。利害關(guān)系人申請認(rèn)定鹽城市知名商標(biāo)的，申請人為利害關(guān)系人。

二、申請人的企業(yè)名稱、法定代表人或負(fù)責(zé)人、企業(yè)類型、注冊資本或資金數(shù)額等項目要按照《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》或《營業(yè)執(zhí)照》登記事項填寫。如《商標(biāo)注冊證》中的注冊人名義、地址等與《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》或《營業(yè)執(zhí)照》登記事項不一致的，應(yīng)同時提交國家工商總局商標(biāo)局出具的轉(zhuǎn)讓、變更證明文件或商標(biāo)使用許可合同等。

三、使用該商標(biāo)的主要商品（服務(wù)）近三年的主要經(jīng)濟指標(biāo)，須提交與上報稅務(wù)部門相一致的法定報表。

四、年產(chǎn)量、年銷量填報的計量單位要一致，應(yīng)根據(jù)具體商品的計量單位在括號內(nèi)填寫統(tǒng)一的量詞。

五、納稅額應(yīng)按稅務(wù)部門出具的完稅證明文件填寫。

六、廣告的主要發(fā)布媒體是指電視、廣播、報刊、雜志、畫冊、戶外以及展覽、展銷、公益活動等，并按國家級、省級、市級媒體分類填寫（網(wǎng)絡(luò)媒體視同省級媒體，展銷會、戶外廣告視同市級媒體）。

七、企業(yè)及使用該商標(biāo)的商品(服務(wù))市場信譽與獲獎情況是指申請認(rèn)定的商標(biāo)市場信譽良好，具有一定的社會美譽度。申請人應(yīng)當(dāng)提交證明市場信譽、良好資質(zhì)及獲獎情況的書件包括：馳名商標(biāo)證明、中國名牌證明、國家免檢產(chǎn)品證明、中華老字號證明、環(huán)境管理體系認(rèn)證證書、高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定證書（08標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定）、自主創(chuàng)新產(chǎn)品證明、國家重點新產(chǎn)品證明、星火計劃項目證書（國家）、**省著名商標(biāo)證明、**名牌證明、各級人民政府命名的重合同守信用企業(yè)證明、發(fā)

1明專利證書、集體商標(biāo)注冊證、證明商標(biāo)注冊證等。

八、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)是指企業(yè)在生產(chǎn)過程中，必須達到的質(zhì)量管理要求，如國際標(biāo)準(zhǔn)、國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量管理體系認(rèn)證證書、強制性產(chǎn)品認(rèn)證證書等相關(guān)證明。

修理、更換、退貨和賠償方式是指企業(yè)在生產(chǎn)產(chǎn)品、銷售商品時對用戶的承諾。用戶投訴（時間、內(nèi)容、結(jié)果）近三年的情況，如果不夠填寫可以附材料。對強制實行三包的要提供三包證明。

九、該商標(biāo)歷年認(rèn)定記錄是指申請認(rèn)定商標(biāo)歷年經(jīng)國家工商總局及法院認(rèn)定馳名商標(biāo)、省工商局認(rèn)定著名商標(biāo)、市工商局認(rèn)定知名商標(biāo)的記錄。

十、實地考察是指縣級工商行政管理部門對企業(yè)情況進行實地考察，主要了解企業(yè)的規(guī)模效益、技術(shù)設(shè)備和經(jīng)營能力與申報條件是否一致。

十一、申請人應(yīng)按以下順序提供申報材料：

1、申報材料目錄；

2、關(guān)于申請認(rèn)定**市知名商標(biāo)的報告；

3、《**市知名商標(biāo)認(rèn)定申請表》；

4、《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》或《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件；

5、申請認(rèn)定的《商標(biāo)注冊證》復(fù)印件及轉(zhuǎn)讓、變更、續(xù)展等證明文件的復(fù)印件；

6、以利害關(guān)系人名義申請認(rèn)定的商標(biāo)，申請人必須提供與商標(biāo)注冊人簽訂的商標(biāo)使用許可合同復(fù)印件、國家工商行政管理總局商標(biāo)局出具的許可備案證明，及商標(biāo)注冊人出具的申請認(rèn)定**市知名商標(biāo)委

托書；

7、企業(yè)制定實施商標(biāo)戰(zhàn)略，提升競爭力及商標(biāo)價值有目標(biāo)、有措施、有成果證明材料；

8、使用該商標(biāo)商品(服務(wù))近三年主要經(jīng)濟指標(biāo)與報稅務(wù)部門一致的法定報表；

9、稅務(wù)部門出具的完稅證明文件，需明確近三年具體納稅金額及企業(yè)完稅的情況；符合減免稅規(guī)定的，應(yīng)提供法定部門出具的減免稅證明材料；

10、企業(yè)及使用該商標(biāo)的商品（服務(wù)）市場信譽與獲獎情況的證明文件復(fù)印件；

11、馳名商標(biāo)、著名商標(biāo)、知名商標(biāo)認(rèn)定文件或證書復(fù)印件；

12、境外《商標(biāo)注冊證》復(fù)印件或申請注冊書件復(fù)印件；

13、申請認(rèn)定的商標(biāo)專用權(quán)受到損害的情況及保護記錄（投訴書或申訴書、行政處罰決定書、法院判決書等證明材料）；

14、使用該商標(biāo)的商品（服務(wù)）銷售區(qū)域（地級市）的銷售憑證復(fù)印件，出口商品應(yīng)提交海關(guān)報關(guān)單復(fù)印件；

15、廣告發(fā)布媒體及費用憑證復(fù)印件；

16、使用該商標(biāo)的商品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量檢測部門出具的三年產(chǎn)品質(zhì)量檢驗合格證明（出口產(chǎn)品要出具檢疫檢驗部門的證明）、質(zhì)量抽檢記錄或免檢證明復(fù)印件等有關(guān)材料；

17、企業(yè)使用該商標(biāo)的商品（服務(wù)）提供修理、更換、退貨、賠償方式證明材料，對強制實行三包的要提供三包證明；

18、企業(yè)商標(biāo)管理機構(gòu)、人員、制度證明材料。

十二、填報的所有數(shù)據(jù)、文字結(jié)論及提供的有關(guān)證明材料必須真實、可靠，并標(biāo)明出處。

十三、填表時如因欄目篇幅所限，可適當(dāng)附頁；要求文字工整，用語確切，使用藍(lán)（黑）墨水或打印，涂改無效；未填寫的欄目，應(yīng)注明原因；復(fù)印件必須清晰、有效。

第三篇：《國家開發(fā)銀行生源地助學(xué)貸款申請表》填表說明

《國家開發(fā)銀行生源地助學(xué)貸款申請表》填表說明

1.此表為國家開發(fā)銀行審查貸款的重要表格之一，請認(rèn)真填寫，請不要擅自變動表格樣式及大小等；

2.本表一式兩份，請在電腦填寫后統(tǒng)一打印，再簽字

3.填表前請認(rèn)真閱讀表格下方“填表說明”

4.表最上面：（陜西省/市 **(市)**縣/區(qū)），填寫學(xué)生家庭戶籍所在地

一、學(xué)生基本信息欄

1.出生日期：19**年*月*日

2.民族：“漢”“維吾爾”“回”等

3.戶口性質(zhì)：“√農(nóng)業(yè)□城鎮(zhèn)”或“□農(nóng)業(yè)√城鎮(zhèn)”

填寫“□”為選項處的方法為：選定“□”——插入——特殊符號——數(shù)學(xué)符號——選定“√”——點擊確定。

4.畢業(yè)中學(xué)：陜西省*****中學(xué)

5.即時通訊：填寫親屬有效聯(lián)系電話

6.通訊地址：填寫學(xué)院通訊地址（陜西省安康市育才路92號）

二、共同借款人欄

1.電話：填寫家庭固定電話，如無固定電話，填寫其他親屬固定電話，且保證必須聯(lián)系上

2.健康狀況；“√健康□患病”“ □健康√患病”

三、就學(xué)信息

1.高校名稱：統(tǒng)一填寫“安康學(xué)院”

2.院系名稱：填寫全稱，如“數(shù)學(xué)系”“電子與信息工程系”等

3.專業(yè)名稱：填寫全稱，如“數(shù)學(xué)教育”“電子信息工程技術(shù)”等

4.入學(xué)年份：填寫4位年份，如“2007”

5.學(xué)制：填寫“2”“3”或“4”

6.畢業(yè)年份：填寫4位年份，如“2012”

7.學(xué)歷：根據(jù)錄取類別選擇，如“□博士研究生□碩士研究生√大學(xué)本科□大學(xué)?？啤?/p>

8.專業(yè)科類別：根據(jù)專業(yè)所屬類別選擇，如“□哲學(xué) □經(jīng)濟學(xué) □法學(xué) □教育學(xué) □文學(xué) □歷史學(xué)√理學(xué) □工學(xué) □農(nóng)學(xué) □醫(yī)學(xué) □管理學(xué) □軍事學(xué)”

四、申貸信息欄

1.申請學(xué)年：統(tǒng)一填寫“2010至2011學(xué)年”

2.年限：借款學(xué)生應(yīng)根據(jù)錄取院校、專業(yè)的學(xué)制選擇申請貸款的期限。貸款期限上限為“在校年限+10年”，最長不超過14年，最短不低于6年

3.貸款金額：申請貸款金額不低于1000元，不超過6000元，且必須為1000的整數(shù)倍

4.申貸原因：同上，選擇打√，如為“其他”，請?zhí)顚憴M線欄原因

5.代理結(jié)算機構(gòu)、賬戶名、代理結(jié)算網(wǎng)點、賬號：統(tǒng)一不填

五、簽字欄

簽字必須手寫，日期根據(jù)簽字當(dāng)天填寫

六、資格審查情況欄

1.資格審查單位“安康學(xué)院學(xué)生資助管理中心”，聯(lián)系人“王璐”，聯(lián)系電話“0915-3288019”已經(jīng)在表上填好，請不要擅自更改

2.日期：學(xué)生資助管理中心填寫，學(xué)生不填寫

3.縣（市、區(qū)）資助中心審查意見： 統(tǒng)一不填

學(xué)生處2010-5-28

第四篇：學(xué)生申請表填表說明

學(xué)生申請表填表說明

1、政治面貌：選填中共黨員、共青團員或其他。

2、畢業(yè)時間：填寫實際畢業(yè)的年份和月份，格式：2012-06。

3、就業(yè)單位名稱：對存在“二次定崗”的畢業(yè)生，應(yīng)填寫實際工作的二次接收單位名稱。

4、就業(yè)單位詳細(xì)地址：填寫實際工作地點地址，按“??。▍^(qū)、市）?市?縣（市、區(qū)）?鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）?村”順序填寫，盡可能落實到鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級；在新疆建設(shè)兵團農(nóng)牧團場就業(yè)的，應(yīng)盡量把實際工作地點落實到連（隊）；海上石油平臺應(yīng)在備注欄填寫平臺名稱；遠(yuǎn)洋航海需在備注欄填寫船名；有特殊情況的可在備注欄補充說明。

申請材料中涉及畢業(yè)生就業(yè)單位名稱及就業(yè)單位地址的信息請?zhí)顚懺敿?xì)，畢業(yè)生就業(yè)單位地址與實際工作地點不一致的，請在表末“備注”一欄中注明，格式為“…（實際工作地點）從事…（工作）”。

5、實際繳納學(xué)費金額：學(xué)生按學(xué)費標(biāo)準(zhǔn)已向?qū)W校繳納的學(xué)費總額（含利用銀行貸款繳納學(xué)費的部分），但不包括書本費、住宿費等雜費及補考、留級等產(chǎn)生的額外費用。實際繳納金額通常等于應(yīng)繳納金額，但學(xué)生已享受相關(guān)減免學(xué)費政策的部分應(yīng)予以扣除。（注：研究生只寫研究生期間的學(xué)費金額，不含本科期間）

6、貸款本金金額：學(xué)生在校期間獲得的高校國家助學(xué)貸款或生源地信用助學(xué)貸款總額（不區(qū)分貸款具體用途，申請時請備注區(qū)分寫清楚）。（注：研究生只寫研究生期間的貸款本金，不含本科期間）

7、申請補償/代償金額：學(xué)校資助部門根據(jù)學(xué)歷（制）、學(xué)費和貸款基本信息核算申請補償/代償金額，注意每年補償/代償標(biāo)準(zhǔn)最高不超過6000元及專升本、本碩連讀等特殊情形。

8、其他事項：

①在校學(xué)習(xí)期間沒有貸款的畢業(yè)生，“貸款本息金額”一欄填0；

②“實際繳納學(xué)費金額”一欄的金額必須與“財務(wù)部門意見”一欄中財務(wù)老師寫的金額一致；

③學(xué)生獲得代償資格后，所批代償金分三次發(fā)放，每年發(fā)放一筆。學(xué)生資助服務(wù)中心會在每年五月份進行一次學(xué)生的在職在崗確認(rèn)，以審核該生是否繼續(xù)享有代償資格。學(xué)生在收到代償金之后，需向?qū)W校提交代償金簽收回執(zhí)。在代償金陸續(xù)發(fā)放的三年期間，如遇本人手機號碼、工作崗位、實際工作地點、用人單位人事部門電話變更、調(diào)任或離職等情況，必須及時告知學(xué)生資助服務(wù)中心，以免影響后續(xù)代償金的發(fā)放。

學(xué)院申請匯總表填表說明

1、政治面貌：選填中共黨員、共青團員或其他。

2、民族：選填漢族、藏族、回族等。

3、畢業(yè)時間：填寫實際畢業(yè)的年份和月份，格式：2012-06。

4、學(xué)歷及學(xué)制：填寫取得的“最后學(xué)歷”及國家規(guī)定的相應(yīng)學(xué)制，格式：?？?年、本科4年、本科5年、碩士2年、碩士2.5年、碩士3年、博士3年等。

5、就業(yè)單位名稱：對存在“二次定崗”的畢業(yè)生，應(yīng)填寫實際工作的二次接收單位名稱。

6、就業(yè)單位詳細(xì)地址：填寫實際工作地點地址，按“??。▍^(qū)、市）?市?縣（市、區(qū)）?鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）?村”順序填寫，盡可能落實到鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級；在新疆建設(shè)兵團農(nóng)牧團場就業(yè)的，應(yīng)盡量把實際工作地點落實到連（隊）；海上石油平臺應(yīng)在備注欄填寫平臺名稱；遠(yuǎn)洋航海需在備注欄填寫船名；有特殊情況的可在備注欄補充說明。

7、應(yīng)繳納學(xué)費金額：學(xué)生完成“最后學(xué)歷”應(yīng)繳納的學(xué)費總額，由學(xué)校財務(wù)部門按學(xué)費標(biāo)準(zhǔn)核定。（注：研究生只寫研究生期間的學(xué)費金額，不含本科期間）

8、實際繳納學(xué)費金額：學(xué)生按學(xué)費標(biāo)準(zhǔn)已向?qū)W校繳納的學(xué)費總額（含利用銀行貸款繳納學(xué)費的部分），但不包括書本費、住宿費等雜費及補考、留級等產(chǎn)生的額外費用。實際繳納金額通常等于應(yīng)繳納金額，但學(xué)生已享受相關(guān)減免學(xué)費政策的部分應(yīng)予以扣除。

9、貸款本金金額：學(xué)生在校期間獲得的高校國家助學(xué)貸款或生源地信用助學(xué)貸款總額（不區(qū)分貸款具體用途）。（注：研究生只寫研究生期間的貸款本金，不含本科期間）

10、貸款起止時間：填寫國家助學(xué)貸款起止時間，格式：2007.12-2017.12。

11、申請補償/代償金額：學(xué)校資助部門根據(jù)學(xué)歷（制）、學(xué)費和貸款基本信息核算申請補償/代償金額，注意每年補償/代償標(biāo)準(zhǔn)最高不超過6000元及專升本、本碩連讀等特殊情形。

12、其他事項：

①應(yīng)繳納學(xué)費金額、實際繳納學(xué)費金額、貸款本金金額和申請補償/代償金額四欄應(yīng)統(tǒng)一填寫格式：“貨幣符號￥，小數(shù)位數(shù)0”，并累加求和“申請補償/代償金額”一欄總值； ②在校學(xué)習(xí)期間沒有貸款的畢業(yè)生，“學(xué)費補償匯總表”中貸款基本信息四欄無需填寫；在校學(xué)習(xí)期間獲得助學(xué)貸款但選擇學(xué)費補償?shù)漠厴I(yè)生，應(yīng)匯總至“學(xué)費補償匯總表”，并如實填寫貸款基本信息四欄；

③注意市轄區(qū)與縣（縣級市），街道（社區(qū)）與鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的區(qū)別，具體甄別可參考維基百科（http://zh.wikipedia.org/wiki/行政區(qū)劃）或行政區(qū)劃網(wǎng)（http:///）。

第五篇：藥品注冊申請表填表說明

藥品注冊申請－填表說明

我們保證：本項內(nèi)容是各申請機構(gòu)對于本項申請符合法律、法規(guī)和規(guī)章的鄭重保證，各申請機構(gòu)應(yīng)當(dāng)一致同意。

其他特別申明事項：需要另行申明的事項。

1．2． 本申請屬于：系指如果屬于申請境內(nèi)注冊品種選境內(nèi)注冊，如果屬于申請進申請分類：按藥品注冊申請的分類填寫，屬新藥的，選新藥申請；屬按新藥口注冊選進口注冊。本項為必選項目。管理的，選新藥管理的申請；屬申請仿制已有國家標(biāo)準(zhǔn)的，選仿制藥申請。本項為必選項目。

3． 申請事項：按照該申請實際申請事項填寫。申請臨床研究（包括附加申請免臨床研究的），選臨床試驗；申請生產(chǎn)，選擇生產(chǎn)；若僅申請新藥證書的，選新藥證書。本項為必選項目。當(dāng)申請分類為新藥申請或按新藥管理的申請時，生產(chǎn)和新藥證書為多選項；當(dāng)為仿制藥申請時，只能選臨床或生產(chǎn)。

4． 藥品注冊分類：藥品分類及注冊分類按照《藥品注冊管理辦法》附件

一、附件

二、附件三中的有關(guān)分類要求選擇。本項為必選項目。（系統(tǒng)設(shè)置為下拉選擇菜單。中藥設(shè)置為1、2、3、4、5、6.1.1、6.1.2、6.1.3、6.2、6.3、7、8、9類；化藥設(shè)置為1.1、1.2、1.3、1.4、1.5、1.6、2、3.1、3.2、3.3、3.4、4、5、6類；生物制品依次設(shè)置為1、2、?、15類）。如果是新藥或按新藥管理，則化藥注冊分類只能選擇1-5，中藥只能選擇1-8，生物制品不限制；如果是仿制藥，則化藥注冊分類只能選擇6，中藥只能選擇9，生物制品不能選擇。

5． 附加申請事項：在申請分類和藥品注冊分類選定后，如同時申請非處方藥，則選非處方藥，此項不選，默認(rèn)為申請?zhí)幏剿?；如申請仿制的藥品屬于按非處方藥管理的，則此項必須選擇非處方藥；同時申請減免臨床研究，則選減或免臨床研究；屬于《藥品注冊管理辦法》第四條規(guī)定的新藥申請申請?zhí)厥鈱徟目蛇x特殊審批程序如選擇了特殊審批程序，須填寫“藥品注冊特殊審批程序申請表”。屬于上述申請以外的其他附加申請事項（如申請Ⅰ期臨床等），可選擇其他。選擇“其他”的，應(yīng)當(dāng)簡要填寫申請事項。

6． 藥品通用名稱：應(yīng)當(dāng)使用正式頒布的國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或者國家藥典委員會《中國藥品通用名稱》或其增補本收載的藥品通用名稱。申報復(fù)方制劑或者中藥制劑自擬藥品名稱的，應(yīng)當(dāng)預(yù)先進行藥品名稱查重工作。本項為必填項目。

7． 藥品通用名稱來源：來源于中國藥典、局頒標(biāo)準(zhǔn)的，選國家藥品標(biāo)準(zhǔn)；來源于國家藥典委員會文件的，選國家藥典委員會；屬申請人按有關(guān)命名原則自行命名的，選自擬。本項為必選項目。

8．9． 英文名稱：英文名填寫INN英文名；中藥制劑沒有英文名的，可以免填；漢語拼音：均需填寫，注意正確區(qū)分字、詞、字母大小寫等?？梢詤⒄罩袊陥笾兴幉牡男杼峁├∶１卷棡楸靥铐椖?。藥典格式填寫。本項為必填項目。

10． 化學(xué)名稱：應(yīng)當(dāng)以文字正確表達藥物活性物質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)，不要采用結(jié)構(gòu)式。本項為必填項目。

11． 其他名稱：系指曾經(jīng)作為藥品名稱使用，但現(xiàn)在已被國家規(guī)范的藥品通用名稱取代者。

12． 商品名稱：申請人為方便其藥品上市銷售而申請使用的商品名稱。進口藥品可同時填寫英文商品名稱。商品名稱僅限于符合新藥要求的化學(xué)藥品、生物制品及進口中藥可以申請使用。

13． 制劑類型：本項為必選項目。

非制劑：根據(jù)本品類型進行選擇。其中“有效成份”系從植物、動物、礦物等物質(zhì)中提取的有效成分。“有效部位”系指從植物、動物、礦物等物質(zhì)中提取的有效部位，不屬所列類型，選“其他”，并應(yīng)簡要填寫所屬類型。

制劑：在“劑型”后選擇所屬劑型；劑型屬于《中國藥典》或其增補本收載的劑型，選中國藥典劑型；非屬《中國藥典》現(xiàn)行版及其增補本未收載的劑型，選非中國藥典劑型；進口藥品同時填寫劑型的英文。如屬于靶向制劑、緩釋、控釋制劑等特殊制劑的，可同時選擇特殊劑型。

14． 規(guī)格：填寫本制劑單劑量包裝的規(guī)格，使用藥典規(guī)定的單位符號。例如“克”應(yīng)寫為“g”，“克/毫升”應(yīng)填寫為“g/ml”。每一規(guī)格填寫一份申請表，多個規(guī)格應(yīng)分別填寫申請表。本項為必填項目。

同品種已被受理或同期申報的原料藥、制劑或不同規(guī)格品種：填寫由同一申請人申報的該品種已被受理或同期申報的其他原料藥、制劑或不同規(guī)格品種的受理號及名稱。若為完成臨床研究申請生產(chǎn)的需填寫原臨床申請受理號。

15． 包裝：系指直接接觸藥品的包裝材料或容器，如有多個包裝材質(zhì)要分別填寫，中間用句號分開，例如“玻璃瓶。塑料瓶”。包裝規(guī)格是指基本包裝單元的規(guī)格，藥品的基本包裝單元，是藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)供上市的藥品最小包裝，如：每瓶×片，每瓶×毫升，每盒×支，對于按含量或濃度標(biāo)示其規(guī)格的液體、半固體制劑或顆粒劑，其裝量按包裝規(guī)格填寫。配用注射器、輸液器或者專用溶媒的，也應(yīng)在此處填寫。每一份申請表可填寫多個包裝規(guī)格，不同包裝規(guī)格中間用句號分開，書寫方式為“藥品規(guī)格：包裝材質(zhì)：包裝規(guī)格”，例如：“0.25g：玻璃瓶：每瓶30片。塑料瓶：每瓶100片”，多個規(guī)格的按上述順序依次填寫。本項為必填項目。

16． 藥品有效期：本品種的有效期，以月為單位填寫。如有多個規(guī)格、包裝材質(zhì)，有效期如有不同則要分別對應(yīng)填寫，如包裝材質(zhì)為“玻璃瓶。塑料瓶”兩種，有效期分別為18個月、12個月，應(yīng)寫為“18個月。12個月”。診斷試劑類制品，如有多個組份且有效期不同的應(yīng)以最短的有效期作為產(chǎn)品有效期填寫。

17． 處方（含處方量）：應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的藥物活性成份或者中藥材、中藥飲片、有效部位等名稱，同時應(yīng)當(dāng)填寫按1000制劑單位計算的處方量。申報復(fù)方制劑，應(yīng)當(dāng)預(yù)先進行處方查重工作。本項為必填項目。

處方內(nèi)輔料（含處方量）：對處方使用的每種輔料均應(yīng)填寫，包括著色劑、防腐劑、香料、矯味劑等。處方量按1000制劑單位計算。本項為必填項目。

18． 原輔料來源：境內(nèi)生產(chǎn)是指已獲得藥品批準(zhǔn)文號并在藥品批準(zhǔn)文號有效期內(nèi)的原料藥；進口注冊是指已獲得《進口藥品注冊證》或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證》，并在其有效期內(nèi)的原料藥；另行申報是指正在申報注冊中的原料藥，應(yīng)將其受理號填寫在批準(zhǔn)文號項下，受理號亦可由省局在受理時填寫；另行批準(zhǔn)是指無需注冊，經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局專門批準(zhǔn)的原料藥，在批準(zhǔn)文號項下填寫其批準(zhǔn)文件編號。復(fù)方制劑應(yīng)填寫全部原料藥來源，同一原料藥不得填寫多個廠家。本項為必填項目。

19． 中藥材標(biāo)準(zhǔn)：制劑中所含中藥材，規(guī)范填寫藥材名稱。如有地方或國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的，屬于法定標(biāo)準(zhǔn)藥材；若沒有地方或國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的中藥材，屬于非法定標(biāo)準(zhǔn)藥材；明確各藥材檢驗所采用的標(biāo)準(zhǔn)來源（國家標(biāo)準(zhǔn)、地方藥材標(biāo)準(zhǔn)或自擬標(biāo)準(zhǔn)）。本項為必填項目。

20． 藥品標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：指本項藥品申請所提交藥品標(biāo)準(zhǔn)的來源或執(zhí)行依據(jù)。來源于中國藥典的，需寫明藥典版次；屬局頒或部頒標(biāo)準(zhǔn)的，需寫明何種及第幾冊，散頁標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)寫明藥品標(biāo)準(zhǔn)編號；來源于進口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)的，寫明該進口注冊標(biāo)準(zhǔn)的編號或注冊證號；來源于國外藥典的，需注明藥典名稱及版次；其他是指非以上來源的，應(yīng)該寫明具體來源，如自行研究，國產(chǎn)藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)等情況。本項為必填項目。

21． 主要適應(yīng)癥或功能主治：簡略填寫主要適應(yīng)癥或者功能主治，不必照抄說明書詳細(xì)內(nèi)容，限300字以內(nèi)。

適應(yīng)癥分類：（本項為必選項目）

一、化學(xué)藥品：

抗感染系指： 各種抗生素、合成抗菌藥、抗分支桿菌藥、抗艾滋病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、天然來源抗感染藥。

寄生蟲系指： 抗寄生蟲藥。

呼吸系指： 呼吸系統(tǒng)疾病用藥和復(fù)方抗感冒藥。

皮膚系指： 皮膚疾病用藥。

精神神經(jīng)系指：腦血管病及精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥。

心腎系指： 心血管疾病和腎病用藥。

外科系指： 電解質(zhì)補充、酸堿平衡、靜脈營養(yǎng)補充、痔瘡、男性生殖系統(tǒng)等用藥。腫瘤系指： 各種腫瘤、血液病用藥。

內(nèi)分泌系指： 糖尿病及骨質(zhì)疏松用藥、解熱鎮(zhèn)痛類抗炎藥、各種免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑等。

消化系指： 胃腸道、肝膽疾病用藥、減肥藥等。

婦科系指： 婦科疾病用藥。

五官系指： 用于耳、鼻、喉、眼等五官科用藥。

放射系指： 放射科用藥（如造影劑等）。

其他系指： 難以界定其適應(yīng)癥的，包括輔料等。

二、中藥：

兒科系指： 兒科及小兒用藥。

風(fēng)濕系指： 風(fēng)濕類疾病用藥。

呼吸系指： 呼吸系統(tǒng)疾病用藥和各種感冒藥。

婦科系指： 婦科疾病用藥。

骨科系指：骨折、頸椎病、骨質(zhì)疏松癥等疾病用藥。

皮膚系指： 皮膚科用藥。

精神神經(jīng)系指：腦血管病及精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥。

心血管系指：心血管疾病用藥。

外科系指：各種跌打損傷、痔瘡等外科用藥。

腫瘤系指：各種腫瘤疾病用藥。

內(nèi)分泌系指：糖尿病等疾病用藥。

消化系指：肝、膽、脾胃等消化系統(tǒng)疾病用藥。

五官系指：耳、鼻、喉、眼科等五官科用藥。

泌尿生殖系指： 男科、泌尿及生殖系統(tǒng)疾病用藥。

其他系指： 血液病、抗艾滋病等免疫系統(tǒng)疾病用藥及難以界定其適應(yīng)癥的。

22． 專利情況：所申請藥品的專利情況應(yīng)當(dāng)經(jīng)過檢索后確定，發(fā)現(xiàn)本品已在中國獲得保護的有關(guān)專利或國外專利信息均應(yīng)填寫。本項申請實施了其他專利權(quán)人專利的，應(yīng)當(dāng)注明是否得到其實施許可。已知有中國專利的，填寫其屬于化合物專利、工藝專利、處方專利等情況。

23． 是否涉及特殊管理藥品或成份：屬于麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品管理辦法管理的特殊藥品，應(yīng)分別選填。

24． 中藥品種保護：根據(jù)所了解情況分別填寫。

25． 同品種新藥監(jiān)測期：如有，需填寫起止日期。

26． 本次申請為：填寫申報品種本次屬于第幾次申報。簡要說明既往申報及審批情況。如申請人自行撤回或因資料不符合審批要求曾被國家食品藥品監(jiān)督管理局不予批準(zhǔn)等情況。

27.機構(gòu)1－5：機構(gòu)1是指具備本品生產(chǎn)條件，申請生產(chǎn)本品的藥品生產(chǎn)企業(yè)。對于新藥申請，尚不具備生產(chǎn)條件或尚未確定本品生產(chǎn)企業(yè)的，可不填寫。對仿制藥品申請及改變劑型但不改變給藥途徑（靶向制劑、緩釋、控釋制劑等特殊制劑除外）及增加新的適應(yīng)癥的藥品申請，必須填寫本項。對于進口藥品申請，應(yīng)當(dāng)填寫境外制藥廠商（持證公司）的名稱。對于申請生產(chǎn)本藥品的國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)當(dāng)對其持有《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書情況做出選擇。機構(gòu)2、3、4、5，對于新藥申請，必須填寫申請新藥證書的機構(gòu)，即使與機構(gòu)１相同，也應(yīng)當(dāng)重復(fù)填寫；對于按照新藥申請的程序申報的改變劑型（靶向制劑、緩控釋制劑等除外）、增加新的適應(yīng)癥的申請，不必填寫；對于已有國家標(biāo)準(zhǔn)的藥品申請，本項不得填寫。仍有其他申請新藥證書機構(gòu)的，可另外附頁。對于進口藥品申請，如有國外包裝廠，則填寫在機構(gòu)3位置。對于新藥申請，國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)后，在發(fā)給的新藥證書內(nèi)，將本申請表內(nèi)各新藥證書申請人登記為持有人，排列順序與各申請人排名次序無關(guān)。

各申請機構(gòu)欄內(nèi)：“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫其經(jīng)過法定登記機關(guān)注冊登記的名稱?！氨緳C構(gòu)負(fù)責(zé)繳費”的選項，用于申請人指定其中一個申請機構(gòu)負(fù)責(zé)向國家繳納注冊費用，該機構(gòu)注冊地址即成為繳費收據(jù)的郵寄地址?！敖M織機構(gòu)代碼”，是指境內(nèi)組織機構(gòu)代碼管理機構(gòu)發(fā)給的機構(gòu)代碼，境外申請機構(gòu)免填?！白陨暾堌?fù)責(zé)人”，是指本項藥品注冊申請的項目負(fù)責(zé)人。電話、手機、傳真和電子信箱，是與該注冊負(fù)責(zé)人的聯(lián)系方式，其中電話應(yīng)當(dāng)提供多個有效號碼，確保能及時取得聯(lián)系。填寫時須包含區(qū)號（境外的應(yīng)包含國家或者地區(qū)號），經(jīng)總機接轉(zhuǎn)的須提供分機號碼。“聯(lián)系人”，應(yīng)當(dāng)填寫具體辦理注冊事務(wù)的工作人員姓名，以便聯(lián)系。

各申請機構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽名、簽名日期：已經(jīng)填入的申請人各機構(gòu)均應(yīng)當(dāng)由其法定代表人在此簽名、加蓋機構(gòu)公章。日期的填寫格式為××××年××月××日。本項內(nèi)容為手工填寫。

藥品注冊代理機構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽名、簽名日期：藥品注冊代理機構(gòu)在此由法定代表人簽名、加蓋機構(gòu)公章。

28.委托研究機構(gòu): 系指藥品申報資料中凡屬于非申請機構(gòu)自行研究取得而是通過委托其他研究機構(gòu)所取得的試驗資料或數(shù)據(jù)（包括藥學(xué)、藥理毒理等）的研究機構(gòu)。

29．電子資料：選擇提出注冊申請時同步提交的電子資料目錄。如屬于中藥，分別

為《注冊管理辦法》附件1中：4號資料（對主要研究結(jié)果的總結(jié)及評價）、7號資料（藥學(xué)研究資料綜述）、19號資料（藥理毒理研究資料綜述）、29號資料（國內(nèi)外相關(guān)的臨床試驗資料綜述）；如屬于化藥，分別為《注冊管理辦法》附件2中：4號資料（對主要研究結(jié)果的總結(jié)及評價）、7號資料（藥學(xué)研究資料綜述）、16號資料（藥理毒理研究資料綜述）、28號資料（國內(nèi)外相關(guān)的臨床試驗資料綜述）。另外對于申請生產(chǎn)或上市的品種，均需要提交詳細(xì)生產(chǎn)工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和說明書。相關(guān)資料內(nèi)容通過網(wǎng)絡(luò)提交。

30．填表應(yīng)當(dāng)使用中文簡體字，必要的英文除外。文字陳述應(yīng)簡明、準(zhǔn)確。選擇性項目中，“○”為單選框，只能選擇一項或者全部不選；“□”為復(fù)選框，可以選擇多項或者全部不選。需簽名處須親筆簽名。

31．本申請表必須使用國家食品藥品監(jiān)督管理局制發(fā)的申請表填報軟件填寫、修改和打印，申報時應(yīng)當(dāng)將打印表格連同該軟件生成的電子表格一并提交，并且具有同樣的效力，申請人應(yīng)當(dāng)確保兩種表格的數(shù)據(jù)一致。為幫助判斷兩種表格內(nèi)數(shù)據(jù)是否完全一致，電子表格一經(jīng)填寫或者修改后，即由軟件自動生成新的“數(shù)據(jù)核對碼”，兩套“數(shù)據(jù)核對碼”一致即表明兩套表格數(shù)據(jù)一致。對申請表填寫內(nèi)容的修改必須通過該軟件進行，修改后計算機自動在電子表格內(nèi)產(chǎn)生新的“數(shù)據(jù)核對碼”，并打印帶有同樣“數(shù)據(jù)核對碼”的整套表格。未提交電子表格、電子表格與打印表格“數(shù)據(jù)核對碼”不一致、或者本申請表除應(yīng)當(dāng)親筆填寫項目外的其他項目使用非國家食品藥品監(jiān)督管理局制發(fā)的申請表填報軟件填寫或者修改者，其申報不予接受。

32．本表打印表格各頁邊緣應(yīng)當(dāng)騎縫加蓋負(fù)責(zé)辦理申請事宜機構(gòu)或者藥品注冊代理機構(gòu)的公章，以保證本申請表系完全按照規(guī)定，使用國家食品藥品監(jiān)督管理局制發(fā)的申請表填報軟件填寫或者修改。