第一篇：調(diào)查問卷--關(guān)于設(shè)立農(nóng)村養(yǎng)老院的市場調(diào)查

關(guān)于設(shè)立農(nóng)村養(yǎng)老院的市場調(diào)查

尊敬的“親人”：

您好！我是陽光養(yǎng)老院的市場調(diào)查員，我們正在為設(shè)立農(nóng)村養(yǎng)老院做市場調(diào)查，請協(xié)助我們回答幾個問題，謝謝您的付出與參與！

您的性別＿＿＿您的年齡＿＿＿

關(guān)于您的生活：

1、您的孩子每年回家的次數(shù)是多少？

A.5次以下B.5~10次C.10次以上

2、您對孩子每年回家的次數(shù)滿意嗎？

A.滿意B.不滿意

3、您是否經(jīng)常感覺有孤獨(dú)感？

A.是B.不是

4、您現(xiàn)在是否帶著孫子或?qū)O女生活？

A.是B.不是

5、您身邊是否還有愛人相伴？

A.是B.不是

6、請問，您在平時生活中有什么樣的消遣方式？（可多選）

A.和鄰居打牌B.去城鎮(zhèn)游玩C.其它＿＿＿

關(guān)于您對養(yǎng)老院的觀點：

7、在您心中，養(yǎng)老院是一個什么概念？

A.城市中的奢侈品B.不清楚C.其它＿＿＿

8、您愿意入住養(yǎng)老院嗎？

A.愿意（由此回答9~10題）B.不愿意（轉(zhuǎn)至11題）

9、您最滿意的養(yǎng)老院費(fèi)用是每月：（）

A.300元以下B.300~500元

C.500~800元D.800元以上

10、對于入住養(yǎng)老院您的態(tài)度是：

A.希望自己人能夠遇到老年集體中

B.喜歡在那清凈的生活

C.其它＿＿＿

11、您希望在養(yǎng)老院中得到什么待遇：（可多選）

A.專業(yè)護(hù)理的照顧B.經(jīng)常參加老年集體活動

C.能經(jīng)常自己動手做事，比如做飯D.其它＿＿＿

12、您不愿入住養(yǎng)老院的原因是：（）（可多選）

A.帶著孫子或?qū)O女不方便B.擔(dān)心費(fèi)用高C.不需要D.其它＿＿＿

13、您是否愿意進(jìn)一步了解養(yǎng)老院的信息？

A.是B.不是

14、假設(shè)在您鄉(xiāng)鎮(zhèn)上，新開養(yǎng)老院免費(fèi)開放試營，您是否愿意去感受一下那里的服務(wù)？

A.是B.不是

15、您覺得您所在地區(qū)的老人是否需要養(yǎng)老院的服務(wù)？

A.是B.不是

再一次真心感謝您，衷心的祝福您身體健康，生活如意！

注：此問卷僅面向空巢老人！

第二篇：養(yǎng)老院調(diào)查問卷

養(yǎng)老院調(diào)查問卷

希望給老人們一個舒適和諧的地方安享晚年，為年輕人承擔(dān)一些責(zé)任讓他們更好地追逐夢想

A 基本信息

1、請問您的年齡是（）

A.25-35

B.36-45

C.46-55

D.56-65

E.65以上

2、您的性別（）A.男

B.女

3、您現(xiàn)在（以前）的職業(yè)是（）

A.農(nóng)民

B.機(jī)關(guān)單位職工

C.企業(yè)單位職工

D.自謀職業(yè)

4、您的月收入總和是（）

A.1000以下

B.1000-2500 C.2500-5000

D.5000-10000 E.10000以上

5、您的教育文化程度（）

A.未受教育 B.小學(xué) C.初中 D.高中 E.大學(xué) F.碩士及以上

5、您的戶籍是（）A.城市

B.鄉(xiāng)鎮(zhèn)

C.農(nóng)村

B 對養(yǎng)老院的看法

1、您周圍是否有養(yǎng)老院（）A.有

B.無

2、您周圍是否有認(rèn)識的人住養(yǎng)老院（）A.有

B.無

3、您認(rèn)為養(yǎng)老院是否有利于老人安度晚年（）A.有利

B.無利

C.無影響

4、您會選擇的度過晚年的地方是（）A.自家中

B.養(yǎng)老院 C.兒女家中

D.私人療養(yǎng)院

5.您認(rèn)為讓父母住進(jìn)養(yǎng)老院是不孝的行為嗎（）A.是

B.不是

E.無職業(yè)

6、您認(rèn)為失能失智的老年人是否應(yīng)該進(jìn)養(yǎng)老院（）A.應(yīng)該

B.不應(yīng)該

7、您認(rèn)為老年生活應(yīng)注重哪些方面（）A.飲食與醫(yī)療

B.家庭生活 C.休閑及娛樂

D.其他

8、您認(rèn)為養(yǎng)老院的員工的哪項重要（）A.技能

B.品行

9、您對養(yǎng)老院的設(shè)施的要求是（）A.基本滿足老年人生活需求 B.可提供娛樂設(shè)施和交流空間 C.環(huán)境優(yōu)雅，空間大，設(shè)施齊全

10、您認(rèn)為的養(yǎng)老院的樣子是：

11、您對養(yǎng)老院的意見是：

第三篇：養(yǎng)老院有關(guān)調(diào)查問卷

1.請問你的性別

A.男B.女

2.請問你的年齡

A.0~25B.26~50C.51~60D.61~70E.70以上

3.請問你是否有意向在退休之后去養(yǎng)老院養(yǎng)老？

A.沒有B.有C.暫不明確

4.如果您選擇養(yǎng)老院您會選擇？

A.在城區(qū)B.城鄉(xiāng)交接C.在鄉(xiāng)下

5.您選擇養(yǎng)老院的價格區(qū)間是

A.500以下B.500~1000C.1000~1500D.1500~2000 E.2000以上

6.你選擇養(yǎng)老院的條件是（多選）

A.設(shè)施齊全B.環(huán)境優(yōu)美C.交通便利D.管理服務(wù)規(guī)范

E.安靜F.價格低G.其他______________

7.您對中國/本市養(yǎng)老院現(xiàn)狀是否了解？

A.了解B.一般C.不怎么了解D.完全不了解

8.您對目前養(yǎng)老或者養(yǎng)老院的現(xiàn)狀是否滿意

A滿意B不滿意，如可能寫出原因____________________________

第四篇：養(yǎng)老院滿意度調(diào)查問卷

養(yǎng)老院滿意度調(diào)查問卷

1、所在敬老院。

2、姓名：，年齡，性別，在養(yǎng)老院住了 年。

3、是否能生活自理？如果生活不能自理，誰為你提供服務(wù)？

4、早餐吃什么？中餐幾個菜？什么菜？晚上幾個菜？是否能吃的習(xí)慣？能不能吃飽？

5、生日有沒有生日餐？生日餐吃的是什么？

6、一周加餐幾次？什么時候加餐？加餐吃什么菜？

7、節(jié)假日會不會加餐？節(jié)假日加餐吃幾個菜？

8、工作人員會不會打罵老人？會不會體罰老人？有沒有老人欺負(fù)老人的現(xiàn)象？

9、每個月發(fā)多少零用錢？每年有沒有新衣服、新鞋子？

10、對養(yǎng)老院工作人員的工作滿不滿意？你對你們院養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量滿不滿意？

11、你對養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量有哪些建議？

第五篇：養(yǎng)老院調(diào)查問卷

養(yǎng)老院調(diào)查問卷

1、性別：

a.男

b.女

2、年齡：

a.50-60 b.60-70 c.70-80 d.80-90

3、文化程度a.初中及以下 b.高中 c.大專 d.本科及以上

4、目前的婚姻狀況a.已婚 b.離異 c.喪偶 d.無婚姻經(jīng)歷

5、當(dāng)前生活的收入來源主要是： a.退休金 b.兒女供給 c.社會補(bǔ)助

6、目前的身體健康狀況

a.很好，還可以照顧別人 b.較好，一般不需要別人照顧 c.一般，有些事情需要別人照顧 d.較差，完全需要別人照顧

7、為什么來到養(yǎng)老院？

a.認(rèn)為養(yǎng)老院條件更適合老年人居住，自愿前來 b.子女無法照顧或無子女

c.不愿意與子女同住且不能自理 d.家里住宅面積小 e.其他__________

8、目前法定監(jiān)護(hù)人是誰？

a.子女、養(yǎng)子女

b.外甥、侄子女等其他近親屬 c.居委會、原工作單位 d.沒有監(jiān)護(hù)人

9、監(jiān)護(hù)人是否能幫助您處理事務(wù)？

a.能

b.不能

10、知道“意定監(jiān)護(hù)”制度嗎？

a.知道b.不知道

新《民法總則》(10月1日實施)第三十三條：具有完全民事行為能力的成年人，可以與其近親屬、其他愿意擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的個人或者組織事先協(xié)商，以書面形式確定自己的監(jiān)護(hù)人。協(xié)商確定的監(jiān)護(hù)人在該成年人喪失或者部分喪失民事行為能力時，履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。

11、這個“意定監(jiān)護(hù)”制度對您的生活有什么影響嗎?（如處理身后事、財產(chǎn)分配或特殊需求）

a.有，考慮信得過的朋友作為監(jiān)護(hù)，因為 b.暫時不需要另外確定監(jiān)護(hù)人。