第一篇：大專護理畢業(yè)論文

畢業(yè)論文 上消化道出血的搶救與護理

目的：探討和總結(jié)上消化道出血的搶救觀察和護理。方法：回顧性分析了100例急性上消化道出血的搶救，觀察和護理體會。結(jié)果：明顯提高了搶救的成功率，降低死亡率，避免再次出血及減少并發(fā)癥。結(jié)論：通過加強對上消化道出血的搶救、觀察和護理，可以及時發(fā)現(xiàn)病情變化作出相應(yīng)的處理措施，使 患者的住院時間縮短，康復(fù)快，治療效果好，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。上消化道出血 搶救 護理

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，大多為中等動脈出血，不易自止，主要表現(xiàn)為嘔血、便血、腹痛和不同程度的周圍循環(huán)衰竭等，如不積極搶救和及時處理可危及生命。2009年4月至2012年2月，本人參與搶救護理上消化道出血患者100例，現(xiàn)將體會總結(jié)如下： 1臨床資料

本組96例，男66例，女33例，年齡18～68歲，平均50歲，胃、十二指腸潰瘍110例，肝硬化20例，應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎80例，胃癌4例均有不同程度的嘔血，便血和休克癥狀。2搶救處理

在搶救患者時，護士必須保持冷靜，頭腦清醒，動作敏捷、熟練，為挽救患者的生命爭分奪秒。

2．1迅速補充血容量：快速建立1～2條靜脈通道，選擇大號針頭，血管宜避開關(guān)節(jié)，不易滑動，以利快速補液輸血。遵醫(yī)囑立即為患者作血型鑒定和交叉配血試驗，做好輸血準備。同時監(jiān)測中心靜脈壓和尿量，血細胞比容；吸氧以改善組織缺血缺氧，適當用鎮(zhèn)靜劑，以免因患者緊張，引起更大量的出血。

2．2積極止血：根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或執(zhí)行止血措施。①如是胃十二指腸潰瘍大出血，采取的止血措施是胃內(nèi)灌注冷生理鹽水，收縮胃血管，減少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同時進行的方法，不但能協(xié)助止血，還能觀察出血是否停止。②胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋的去甲腎上腺素，作用于胃壁小血管的a受體，使其收縮達到止血的目的。③應(yīng)用H2受體拮抗劑和生長抑素。

內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療的有效方法包括潰瘍內(nèi)注入腎上腺素、1／10000硬化劑、乙醇等，或熱探針燒烙術(shù)，單電極電烙術(shù)或YAG激光。第一次治療失敗后，常可重復(fù)一次，增加成功率。

2．4應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血：如是肝硬化門脈高壓致食管靜脈破裂引起的出血，患者除應(yīng)用止血藥治療外，必要時應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，插管時應(yīng)向患者解釋置放氣囊導(dǎo)管是搶救生命的緊急措施，以取得患者密切配合，爭取時間，配合醫(yī)生盡快插管成功，以起到止血的作用。

3加強觀察

3．1正確估計失血量：一般大便潛血陽性提示每日出血量在大于5～10ml；柏油樣大便提示出血量在50～70ml；胃內(nèi)積血量250～300ml可引起嘔血；一次出血量在400ml以上時，才有循環(huán)系統(tǒng)失代償?shù)默F(xiàn)象。因此可根據(jù)癥狀、脈搏、血壓、血紅蛋白濃度等估計出血的程度。輕度出血：患者有頭暈、乏力。估計出血量約占總血容量10%以下（小于400 ml）；中度出血：病人有面包蒼白、煩躁、心悸、口渴、尿少等癥狀，脈搏100次/min左右，收縮壓降至90～100mmHg，血紅蛋白70～100g/L，估計出血量約占總血容量20%（1000ml左右）；重度出血：患者除有面色、口唇蒼白外，還有休克癥狀，脈搏細速、出冷汗、甚至無尿等。脈搏大于120次/min，收縮低于80mmHg，血紅蛋白低于70g/L，估計出血量占總血容量30%（大于1500ml）。

3．2排除非上消化道出血的因素：①口咽、鼻腔部位的出血，如鼻出血、拔牙而咽下血液引起的嘔血與黑便。②呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，如肺結(jié)核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄等導(dǎo)致的出血。③進食動物血引起黑便。④口服含鉍劑或炭粉、中藥等均可出現(xiàn)黑便，但一般為灰黑色，無光澤，且隱血試驗陰性。

3．3病情觀察：①密切觀察病情變化，大出血應(yīng)用升壓藥時，要注意觀察患者的神志、面色、出血量、血壓等，一般15～30min測量生命體征1次，根據(jù)血壓情況，調(diào)節(jié)補液及升壓藥的速度，必要時進行心電監(jiān)護、吸氧。②注意觀察患者休克狀態(tài)有無改善，如患者面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤，皮膚溫暖，出汗停止，血壓上升，則提示好轉(zhuǎn)。③注意觀察尿量，出現(xiàn)少尿或無尿者，則高度提示周圍循環(huán)不足或并發(fā)急性腎功能衰竭，故要準確記錄24h出入量，有休克時留置尿管，測量每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30ml/h。④定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、大便潛血試驗，以了解貧血情況，判斷出血是否停止。⑤應(yīng)結(jié)合患者的原發(fā)病進行全面的病情觀察，如因胃粘膜病變引起上消化道出血者，應(yīng)觀察是否伴有腹痛，有無胃穿孔等。⑥注意觀察嘔吐物，大便的性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)等，做好記錄及床邊、書面交班。

3．4出血是否停止或再出血的評估：患者出血后黑便持續(xù)時間受排便次數(shù)的影響，因此根據(jù)患者一般情況，排便狀況，測量血壓，心率等綜合判斷出血是否停止。下列情況提示繼續(xù)出血或再出血的可能，應(yīng)及時治療。①反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，或胃管抽吸液持續(xù)為血性。②黑便持續(xù)存在，或次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至變成暗紅色，伴腸鳴音活躍。③經(jīng)補充血容量后，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)又惡化。下列患者易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象，應(yīng)密切觀

察①本次出血量大。②有多次大量出血史。③24h內(nèi)反復(fù)大量出血。④嘔血患者的再出血比單有黑便機會多。⑤食管胃底靜脈曲張破裂出血。⑥有明顯動脈硬化的老年人。⑦病變處有隆起的小血管或紅色小斑點等。一般認為一次出血后48h以上未再出血者，再出血的機會明顯降低。

4護理

4．1常規(guī)護理：患者入院后按常規(guī)護理。重者絕對臥床休息，注意保暖，床上大小便，防止暈倒、摔傷及因活動而加大出血。出血量大時，取休克臥位或下肢抬高30度，嘔血時頭偏向一側(cè)，防止窒息。同時準備好一切急救物品及藥物，要做到“三及時”，即發(fā)現(xiàn)病情變化及時，報告醫(yī)生及時，搶救處理及時，以便采取有效的治療及處理措施同時加強基礎(chǔ)護理，減少并發(fā)癥。

4．2心理護理：上消化道出血患者由于突然嘔血及便血，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒，而加重出血，所以特別要加強心理護理，這就要求護理人員做深入細致的思想工作，關(guān)心體貼患者，科學(xué)地解釋病情，并向患者詳細說明各種治療措施，注意事項以及如何配合治療。從而減輕患者的心理壓力，穩(wěn)定情緒，建立良好的護患關(guān)系，使患者積極配合治療及護理。

4．3三腔二囊管壓迫止血的護理：對需使用三腔二囊管的患者，使用前應(yīng)針對患者的心理情況，做耐心的解釋工作，安定患者情緒，以取得配合。①插管前認真檢查是否通暢，胃囊及食管囊有無漏氣及氣囊注氣后膨脹是否均勻，并做好標記。②測試兩個氣囊的注氣量，一般胃氣囊充氣150～200ml，壓力在40～50mmHg，食管氣囊充氣100～150ml，壓力在30～40mmHg。③注意插管后，注氣時先胃囊，后食道囊，放氣時先食道囊，后胃囊。④管子末端系上0.5kg的重物，利用滑輪作重力牽引，固定要牢固，防止滑入胃內(nèi)達不到止血的效果，對燥動不安的患者，應(yīng)嚴防自行拔管，如遇管子滑出，立即將氣放出，以防氣囊進入食道，喉部引起窒息。⑤置管后讓患者取側(cè)臥位，口腔內(nèi)的分泌物應(yīng)隨時吐出，不宜咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，定時測量氣囊壓力，壓力不足時應(yīng)及時補充。⑥從胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)物，亦可注入藥物，再用生理鹽水少許沖洗胃管，以保持通暢。⑦出血停止24h后可經(jīng)胃管注入少許流質(zhì)飲食，充氣6～12h放氣30min，以改善局部受壓粘膜的血液循環(huán)，避免發(fā)生壓迫性潰瘍。⑧一般置管72h，如出血不止可適當延長，如出血停止可放氣，繼續(xù)觀察24h，確無出血可拔管，拔管前囑患者少量飲水或口服石臘油20ml以潤滑食道壁，并將氣囊內(nèi)氣體全部抽出，輕輕將管拔出。

4．4飲食護理：對出血量少，又無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡、無刺激性流食，如胃十二指腸潰瘍出血的患者。而對急性大出血，食管、胃底靜脈破裂出血者應(yīng)暫禁食。急性大出血停止后改為流食，半流質(zhì)飲食逐漸改為軟食。開始少量多餐，以后改為普食。食管、胃底靜脈破裂出血患者，止血后1～2d即可進高熱量，高維生素流食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入。以避免

誘發(fā)和加重肝腹水與肝性腦病。避免進食硬食和帶刺食物、粗纖維的蔬菜、刺激性食物和飲料等，應(yīng)細嚼慢咽，避免損傷食道及胃粘膜而再次出血。

4．5口腔護理和皮膚護理：隨時保持患者的口腔清潔，消除口腔異味，避免口腔細菌繁殖，防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐。應(yīng)協(xié)助患者用生理鹽水漱口，護理時應(yīng)避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐，協(xié)助患者用溫水輕擦肛門部位，做好皮膚護理，迅速處理帶血的嘔吐物，便血或被污染的衣物，防止被患者看見，產(chǎn)生不安。

4．6健康指導(dǎo)：①幫助患者及家屬了解上消化道出血的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，學(xué)會識別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應(yīng)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，減少身體活動，應(yīng)暫禁食，并告知禁食的重要性。②講解需要執(zhí)行的治療措施和輔助檢查的配合，留置胃管，急診胃鏡檢查或止血等相應(yīng)措施執(zhí)行的時機，操作過程及術(shù)后的注意事項等。如急診胃鏡止血后，至少24h禁食，且不宜進食刺激性食物，否則易導(dǎo)致再次出血。③保持情緒穩(wěn)定、樂觀，避免緊張、恐懼心理，合理安排生活，增強體質(zhì)，應(yīng)戒酒戒煙。④應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免亂用藥物，以免誘發(fā)出血，定期復(fù)查。5討論

5.1搶救和處理及時：上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成失血性休克，因此采取及時有效的止血措施和抗休克治療，是十分關(guān)鍵的。

5.2觀察和正確的判斷：首先要明確出血原因和部位，還要正確地估計出血量，根據(jù)出血量的多少及患者生命體征情況來確定輸液和輸血的速度，同時注意觀察嘔吐物和大便的次數(shù)、性質(zhì)和量，以判斷出血是否停止或是有再次出血，通過認真細致的觀察，可以及時發(fā)現(xiàn)病情的變化，以作出相應(yīng)的處理。

5.3精心的護理：上消化道出血的護理是十分重要的，特別要加強心理護理和飲食護理，應(yīng)避免患者因恐懼、緊張或飲食不當引起再次出血而加重病情。所以對上消化道出血有效的止血治療和認真細致的觀察和護理，可以提高搶救的成功率，降低死亡率，避免再次出血和減少并發(fā)癥，慢性病著者定期門診隨訪。從而達到康復(fù)的目的。

09級大專護理班 羅成芳2012年2月29日

第二篇：大專護理畢業(yè)論文.馮doc

大專護理畢業(yè)論文

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后抑郁 心理狀態(tài)

分析 心理護理

1.1.臨床表現(xiàn)

1.1核心癥狀

包括心境或情緒低落，興趣缺乏以及樂趣喪失三主征 1.1.1情緒低落

病人體驗到情緒低，悲傷，常感覺到心情壓抑，沮喪，情感淡漠，情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的，病人常常訴說自己心情不好，高興不起來。病人常?？梢栽趬阂譅顟B(tài)下所體驗的悲觀、悲傷情緒與喪親所致的悲哀情緒相區(qū)別。在抑郁發(fā)生的基礎(chǔ)上病人會感到絕望、無助與無用。1.1.2興趣缺乏

病人體驗不到樂趣是常見的癥狀，不愿意參加正常的活動，甚至疏遠親友，有的病人雖可參加娛樂活動，但無法體驗到應(yīng)有的樂趣，對生活時常缺乏信心，覺得生活無意義。1.1.3樂趣喪失

是指病人無法從生活中體驗到樂趣或稱為快感缺乏。

1.2心理癥狀群

1.2.1焦慮 [1]焦慮與抑郁伴發(fā)出現(xiàn)是抑郁癥的主要癥狀之一，病人常用“心里難受”、“沒有意思”等替代，或?qū)ν饨绛h(huán)境的變化無動于衷，為掩蓋或否認心情不好強裝笑臉，使身邊的人也無法認識到病情的嚴重性。有的病人焦慮情緒非常明顯甚至將抑郁情緒完全遮掩，有的病人無故抱怨他人對自己不好，未盡到責(zé)任等。[2]有的病人言行激越還導(dǎo)致和家人、朋友的關(guān)系惡化。1.2.2自卑觀念明顯

自我評價較低，自暴自棄，自責(zé)、自罪，或?qū)ι磉叺娜顺錆M敵意、戒心，與家人關(guān)系不協(xié)調(diào)，病人對自己既往的一些輕微過失痛加責(zé)備，認為自己的一些過失讓別人感到失望，嚴重時達到妄想程度。1.2.3認知癥狀

認知功能致變也是抑郁癥患者常見的癥狀，包括記憶力減退和計算、理解、判斷力下降等。1.2.4多疑敏感

病人常在情緒低落等的影響下出現(xiàn)關(guān)系妄想、自責(zé)自罪、嫉妒妄想、罪惡妄想、無價值妄想等。1.2.5自殺觀念和行為

是常見的癥狀，也是最危險的癥狀。但病人常不明確表達，甚至否認有自殺觀念。產(chǎn)婦擔(dān)心自己不能照顧嬰兒自己或嬰兒會受到傷害等。重者甚至絕望，出現(xiàn)自殺或殺嬰傾向，有時陷入錯亂或昏睡狀態(tài)。[3]

1.3軀體癥狀群

1.3.1睡眠紊亂

是抑郁狀態(tài)最常伴隨的癥狀之一，有早醒的病人更是如此。早醒后，病人即陷入痛苦絕望之中。1.3.2食欲紊亂

主要表現(xiàn)為食欲下降和體重減輕。食欲減退的發(fā)生率約為70%左右。1.3.3精力下降

常在主觀上感到精力不夠，表現(xiàn)為無精打采，疲乏無力，懶惰，甚至需他人幫助料理日常生活。1.3.4晝重夜輕

病人的心境常有晝夜節(jié)律改變，即情緒在晨間加重。病人一睜眼，就在為新的一天擔(dān)憂，不能自己。在下午和晚間有所減輕。

2護理

2.1一般護理

2.1.1睡眠護理

抑郁患者往往因居住環(huán)境、失眠、早醒以及各種原因引起的痛苦有關(guān)。嚴重失眠、早醒會影響病人生活質(zhì)量，加重病情的發(fā)展。要隨時評估病人的睡眠情況，并了解失眠、早醒的原因。[4]若因環(huán)境改變或一時間的苦惱而造成的失眠，可通過與病人交談，緩解其心理不適感，無需用藥。其他原因引起的失眠則應(yīng)針對原因給予相應(yīng)措施，以增進病人的睡眠時間和質(zhì)量。2.1.2飲食護理

抑郁患者大多出現(xiàn)食欲減退，故應(yīng)根據(jù)病情提供高熱量、易消化的飲食?？筛鶕?jù)病人的飲食習(xí)慣提供家庭式飲菜，增加食欲并注意飲食衛(wèi)生，創(chuàng)造潔凈的飲食環(huán)境。

[2]2.1.3安全護理

提供舒適、安靜、安全的環(huán)境，杜絕出現(xiàn)自殺物品如刀、繩、玻璃等。生活設(shè)施應(yīng)安全，不能用作自殺工具。避免外界對病人的不良刺激與影響，限制與其他抑郁患者接觸，以防止抑郁情緒的互相感染。

2.2心理護理

2.2.1傾聽 傾聽產(chǎn)婦的傾訴，充分理解病人的抑郁體驗，并觀察產(chǎn)婦情緒狀態(tài)的變化和母嬰之間接觸和交流情況。建立良好的治療性護患關(guān)系，幫助其分析、認識精神癥狀。教會病人如何正確應(yīng)對和疏解自殺危機的方法。2.2.2傾訴

鼓勵病人主動訴說內(nèi)心的痛苦和想法，尊重病人的隱私權(quán)。詢問產(chǎn)婦對本次分娩的期盼和實際體驗，鼓勵其回想分娩情景的頻率，和對分娩的感受。并了解產(chǎn)婦對嬰兒的態(tài)度，對嬰兒有無混亂、失望或憤怒情緒，并從產(chǎn)婦的傾訴中了解其作為一個新母親的感受。對有幻覺、妄想等精神病性癥狀的抑郁癥病人，應(yīng)鼓勵病人訴說其異常的感知和思維，以及受不良情緒影響的體驗并與其探討積極的應(yīng)對方式，但不宜對病人進行強制性或防衛(wèi)性教育與辯論，當病人的病情恢復(fù)到一定程度，才可對其病態(tài)體驗提出合理的解釋。

[3]2.2.3家庭干預(yù) [4]評估產(chǎn)婦社會活動和社會支持系統(tǒng)，了解病人的興趣愛好，鼓勵其參與易完成、有趣味的活動，引導(dǎo)病人關(guān)注周圍及外界的事情。了解產(chǎn)婦與配偶及其他家庭成員的關(guān)系和其他人交流、互動的情況，以及個家庭成員的角色行為。充分利用家庭資源，增進家庭對疾病的認識，引導(dǎo)家屬共同面對病人問題，調(diào)整家庭的適應(yīng)能力。在這同時，產(chǎn)婦需認識到接納一個新的家庭的重要性，與丈夫一起擔(dān)當家長的責(zé)任，調(diào)節(jié)好從夫婦兩人生活方式到夫婦與孩子三人的生活方式。指導(dǎo)丈夫及其他家庭成員加倍的關(guān)心產(chǎn)婦，提供嬰兒喂養(yǎng)和護理知識，耐心幫助產(chǎn)婦護理和喂養(yǎng)自己的孩子，鼓勵產(chǎn)婦表達自己的心情并與其他產(chǎn)婦交流等均有助于提高產(chǎn)婦的自信心和自尊感，促進接納孩子，接納自己。

3小結(jié)

產(chǎn)后抑郁的癥狀比產(chǎn)后沮喪持續(xù)長，可持續(xù)數(shù)周。通常發(fā)生在分娩后的數(shù)日或數(shù)周。心理護理對緩解癥狀、配合治療、預(yù)防復(fù)發(fā)都有極大的幫助。方法常用的有一般性心理治療如支持、鼓勵、保證、解釋、傾聽等。

結(jié)束語

產(chǎn)后抑郁是是一組非精神病性的抑郁癥狀群，可持續(xù)數(shù)周。對于初產(chǎn)婦是一個應(yīng)激因素，由于社會角色的完全改變；對她們的認知和行為有很大的影響，容易超越正常界限造成病理性改變。為了保障產(chǎn)母安全渡過產(chǎn)褥期，進行有效的母乳喂養(yǎng)，必須對抑郁的產(chǎn)母進行心理護理，為產(chǎn)婦創(chuàng)造一個安全、舒適的家庭環(huán)境。

姓名：馮嬌

學(xué)號：1036001409098

班級：***

第三篇：大專護理畢業(yè)論文

大專護理畢業(yè)論文

探討上消化道出血的搶救與護理

【摘要】目的：探討和總結(jié)上消化道出血的搶救觀察和護理。方法：回顧性分析了106例急性上消化道出血的搶救，觀察和護理體會。結(jié)果：明顯提高了搶救的成功率，降低死亡率，避免再次出血及減少并發(fā)癥。結(jié)論：通過加強對上消化道出血的搶救、觀察和護理，可以及時發(fā)現(xiàn)病情變化作出相應(yīng)的處理措施，使患者的住院時間縮短，康復(fù)快，治療效果好，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】上消化道出血 出血搶救 護理 大專護理畢業(yè)論

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，大多為中等動脈出血，不易自止，主要表現(xiàn)為嘔血、便血、腹痛和不同程度的周圍循環(huán)衰竭等，如不積極搶救和及時處理可危及生命。2000年1月至2006年10月，筆者參與搶救護理上消化道出血患者106例，現(xiàn)將體會總結(jié)如下：

1臨床資料

本組106例，男72例，女34例，年齡18～82歲，平均50歲，胃、十二指腸潰瘍56例，肝硬化20例，應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎20例，胃癌4例，膽道出血6例，均有不同程度的嘔血，便血和休克癥狀。

2搶救處理

在搶救患者時，護士必須保持冷靜，頭腦清醒，動作敏捷、熟練，為挽救患者的生命爭分奪秒。

2．1迅速補充血容量：快速建立1～2條靜脈通道，選擇大號針頭，血管宜避開關(guān)節(jié)，不易滑動，以利快速補液輸血。遵醫(yī)囑立即為患者作血型鑒定和交叉配血試驗，做好輸血準備。同時監(jiān)測中心靜脈壓和尿量，血細胞比容；吸氧以改善組織缺血缺氧，適當用鎮(zhèn)靜劑，以免因患者緊張，引起更大量的出血。

2．2積極止血：根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或執(zhí)行止血措施。①如是胃十二指腸潰瘍大出血，采取的止血措施是胃內(nèi)灌注冷生理鹽水，收縮胃血管，減少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同時進行的方法，不但能協(xié)助止血，還能觀察出血是否停止。②胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋的去甲腎上腺素，作用于胃壁小血管的a受體，使其收縮達到止血的目的。③應(yīng)用H2受體拮抗劑和生長抑素。

2．3內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療的有效方法包括潰瘍內(nèi)注入腎上腺素、腎上腺素加1%polidocanoL（硬化劑）、乙醇等，或熱探針燒烙術(shù)，單電極電烙術(shù)或YAG激光。第一次治療失敗后，?？芍貜?fù)一次，增加成功率［1］。

2．4應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血：如是肝硬化門脈高壓致食管靜脈破裂引起的出血，患者除應(yīng)用止血藥治療外，必要時應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，插管時應(yīng)向患者解釋置放氣囊導(dǎo)管是搶救生命的緊急措施，以取得患者密切配合，爭取時間，配合醫(yī)生盡快插管成功，以起到止血的作用。

3加強觀察

3．1正確估計失血量：一般大便潛血陽性提示每日出血量在5～10ml；柏油樣大便提示出血量在50～80ml；胃內(nèi)積血量250～300ml可引起嘔血；一般失血量在400ml以上時，才有循環(huán)系統(tǒng)失代償?shù)默F(xiàn)象。因此可根據(jù)癥狀、脈搏、血壓、血紅蛋白濃度等估計出血的程度。輕度出血：患者有頭暈、乏力。估計出血量約占總血容量10%以

下（小于400 ml）；中度出血：病人有面包蒼白、煩躁、心悸、口渴、尿少等癥狀，脈搏100次/min左右，收縮壓降至90～100mmHg，血紅蛋白70～100g/L，估計出血量約占總血容量20%（1000ml左右）；重度出血：患者除有面色、口唇蒼白外，還有休克癥狀，脈搏細速、出冷汗、甚至無尿等。脈搏大于120次/min，收縮低于80mmHg，血紅蛋白低于70g/L，估計出血量占總血容量30%（大于1500ml）［2］。

3．2排除非上消化道出血的因素：①口咽、鼻腔部位的出血，如鼻出血、拔牙而咽下血液引起的嘔血與黑便。②呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，如肺結(jié)核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄等導(dǎo)致的出血。③進食動物血引起黑便。④口服含鉍劑或炭粉、中藥等均可出現(xiàn)黑便，但一般為灰黑色，無光澤，且隱血試驗陰性。

3．3病情觀察：①密切觀察病情變化，大出血應(yīng)用升壓藥時，要注意觀察患者的神志、面色、出血量、血壓等，一般15～30min測量生命體征1次，根據(jù)血壓情況，調(diào)節(jié)補液及升壓藥的速度，必要時進行心電監(jiān)護、吸氧。②注意觀察患者休克狀態(tài)有無改善，如患者面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤，皮膚溫暖，出汗停止，血壓上升，則提示好轉(zhuǎn)。③注意觀察尿量，出現(xiàn)少尿或無尿者，則高度提示周圍循環(huán)不足或并發(fā)急性腎功能衰竭，故要準確記錄24h出入量，有休克時留置尿管，測量每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30ml/h。④定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、大便潛血試驗，以了解貧血情況，判斷出血是否停止。⑤應(yīng)結(jié)合患者的原發(fā)病進行全面的病情觀察，如因胃粘膜病變引起上消化道出血者，應(yīng)觀察是否伴有腹痛，有無胃穿孔等。⑥注意觀察嘔吐物，大便的性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)等，做好記錄及床邊、書面交班。

3．4出血是否停止或再出血的評估：患者出血后黑便持續(xù)時間受排便次數(shù)的影響，因此根據(jù)患者一般情況，排便狀況，測量血壓，心率等綜合判斷出血是否停止。下列情況提示繼續(xù)出血或再出血的可能，應(yīng)及時治療。①反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，或胃管抽吸液持續(xù)為血性。②黑便持續(xù)存在，或次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至變成暗紅色，伴腸鳴音活躍。③經(jīng)補充血容量后，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)又惡化。下列患者易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象，應(yīng)密切觀察①本次出血量大。②有多次大量出血史。③24h內(nèi)反復(fù)大量出血。④嘔血患者的再出血比單有黑便機會多。⑤食管胃底靜脈曲張破裂出血。⑥有明顯動脈硬化的老年人。⑦病變處有隆起的小血管或紅色小斑點等。一般認為一次出血后48h以上未再出血者，再出血的機會明顯降低。4護理

4．1常規(guī)護理：患者入院后按常規(guī)護理。重者絕對臥床休息，注意保暖，床上大小便，防止暈倒、摔傷及因活動而加大出血。出血量大時，取休克臥位或下肢抬高30度，嘔血時頭偏向一側(cè)，防止窒息。同時準備好一切急救物品及藥物，要做到“三及時”，即發(fā)現(xiàn)病情變化及時，報告醫(yī)生及時，搶救處理及時，以便采取有效的治療及處理措施同時加強基礎(chǔ)護理，減少并發(fā)癥。

4．2心理護理：上消化道出血患者由于突然嘔血及便血，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒，而加重出血，所以特別要加強心理護理，這就要求護理人員做深入細致的思想工作，關(guān)心體貼患者，科學(xué)地解釋病情，并向患者詳細說明各種治療措施，注意事項以及如何配合治療。從而減輕患者的心理壓力，穩(wěn)定情緒，建立良好的護患關(guān)系，使患者積極配合治療及護理。

4．3三腔二囊管壓迫止血的護理：對需使用三腔二囊管的患者，使用前應(yīng)針對患者的心理情況，做耐心的解釋工作，安定患者情緒，以取得配合。①插管前認真檢查是否通暢，胃囊及食管囊有無漏氣及氣囊注氣后膨脹是否均勻，并做好標記。②測試兩個氣囊的注氣量，一般胃氣囊充氣150～200ml，壓力在40～50mmHg，食管氣囊充氣100～150ml，壓力在30～40mmHg。③注意插管后，注氣時先胃囊，后食道囊，放氣時先食道囊，后胃囊。④管子末端系上0.5kg的重物，利用滑輪作重力牽引，固定要牢固，防止滑入胃內(nèi)達不到止血的效果，對燥動不安的患者，應(yīng)嚴防自行拔管，如遇管子滑出，立即將氣放出，以防氣囊進入食道，喉部引起窒息。⑤置管后讓患者取側(cè)臥位，口腔內(nèi)的分泌物應(yīng)隨時吐出，不宜咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，定時測量氣囊壓力，壓力不足時應(yīng)及時補充。⑥從胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)物，亦可注入藥物，再用生理鹽水少許沖洗胃管，以保持通暢。⑦出血停止24h后可經(jīng)胃管注入少許流質(zhì)飲食，充氣6～12h放氣30min，以改善局部受壓粘膜的血液循環(huán)，避免發(fā)生壓迫性潰瘍。⑧一般置管72h，如出血不止可適當延長，如出血停止可放氣，繼續(xù)觀察24h，確無出血可拔管，拔管前囑患者少量飲水或口服石臘油20ml以潤滑食道壁，并將氣囊內(nèi)氣體全部抽出，輕輕將管拔出。

4．4飲食護理：對出血量少，又無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡、無刺激性流食，如胃十二指腸潰瘍出血的患者。而對急性大出血，食管、胃底靜脈破裂出血者應(yīng)暫禁食。急性大出血停止后改為流食，半流質(zhì)飲食逐漸改為軟食。開始少量多餐，以后改為普食。食管、胃底靜脈破裂出血患者，止血后1～2d即可進高熱量，高維生素流食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入。以避免誘發(fā)和加重肝腹水與肝性腦病。避免進食硬食和帶刺食物、粗纖維的蔬菜、刺激性食物和飲料等，應(yīng)細嚼慢咽，避免損傷食道及胃粘膜而再次出血。

4．5口腔護理和皮膚護理：隨時保持患者的口腔清潔，消除口腔異味，避免口腔細菌繁殖，防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐。應(yīng)協(xié)助患者用生理鹽水漱口，護理時應(yīng)避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐，協(xié)助患者用溫水輕擦肛門部位，做好皮膚護理，迅速處理帶血的嘔吐物，便血或被污染的衣物，防止被患者看見，產(chǎn)生不安。

4．6健康指導(dǎo)：①幫助患者及家屬了解上消化道出血的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，學(xué)會識別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應(yīng)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，減少身體活動，應(yīng)暫禁食，并告知禁食的重要性。②講解需要執(zhí)行的治療措施和輔助檢查的配合，留置胃管，急診胃鏡檢查或止血等相應(yīng)措施執(zhí)行的時機，操作過程及術(shù)后的注意事項等。如急診胃鏡止血后，至少24h禁食，且不宜進食刺激性食物，否則易導(dǎo)致再次出血。③保持情緒穩(wěn)定、樂觀，避免緊張、恐懼心理，合理安排生活，增強體質(zhì)，應(yīng)戒酒戒煙。④應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免亂用藥物，以免誘發(fā)出血。定期復(fù)查。5結(jié)果

本組106例患者，全部搶救成功，無1例死亡，全部康復(fù)出院。

6討論

6.1搶救和處理及時：上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成失血性休克，因此采取及時有效的止血措施和抗休克治療，是十分關(guān)鍵的。

6.2觀察和正確的判斷：首先要明確出血原因和部位，還要正確地估計出血量，根據(jù)出血量的多少及患者生命體征情況來確定輸液和輸血的速度，同時注意觀察嘔吐物和大便的次數(shù)、性質(zhì)和量，以判斷出血是否停止或是有再次出血，通過認真細致的觀察，可以及時發(fā)現(xiàn)病情的變化，以作出相應(yīng)的處理。

6.3精心的護理：上消化道出血的護理是十分重要的，特別要加強心理護理和飲食護理，應(yīng)避免患者因恐懼、緊張或飲食不當引起再次出血而加重病情。所以對上消化道出血有效的止血治療和認真細致的觀察和護理，可以提高搶救的成功率，降低死亡率，避免再次出血和減少并發(fā)癥，從而達到康復(fù)的目的。

第四篇：護理大專畢業(yè)論文

無痛人流術(shù)的護理

【摘要】人工流產(chǎn)術(shù)是終止計劃外妊娠的一種補救手術(shù),在婦產(chǎn)科門診因各種原因需終止妊娠的人數(shù)日益增多，傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)讓患者疼痛難忍、恐懼、焦慮、心理創(chuàng)傷極大。無痛人流術(shù)可有效地緩解疼痛及避免人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生，有效解除患者宮頸擴張和吸宮的痛苦，并且減低手術(shù)難度。該文對無痛人流術(shù)的護理常規(guī)作以綜述。

【關(guān)鍵詞】 無痛人流術(shù)護理

引言： 人工流產(chǎn)術(shù)是終止計劃外妊娠的一種補救措施，在婦產(chǎn)科門診患者中，因避孕失敗、未婚先孕、早孕因病毒感染，疾病，服用藥物等需終止妊娠的人數(shù)日益增多，傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)讓患者疼痛難忍、恐懼、焦慮，心理創(chuàng)傷極大。

隨著社會的發(fā)展，患者在檢查和治療中對減輕痛苦的要求越來越強烈。無痛人流術(shù)可有效地緩解疼痛及避免人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生，有效解除患者宮頸擴張和吸宮的痛苦，并且減低手術(shù)難度。因此，我們有必要對無痛人流術(shù)中的護理常規(guī)進行探討。術(shù)前護理

1.1 胃腸道準備：術(shù)前禁食水6小時以上, 防止術(shù)中嘔吐或窒息等意外，并排空膀胱。

1.2 詳細詢問過敏史及傳染病史,查看有無基礎(chǔ)疾病，測T、P、R、Bp，血尿常規(guī)，凝血四項，B超、心電圖，白帶常規(guī)等。備好各種搶救器械及藥品，監(jiān)測生命體征變化,如有異常,及時通知醫(yī)師, 給予相應(yīng)的處置。

1.3 心理護理：由于患者對手術(shù)不了解等原因, 會產(chǎn)生緊張、恐懼心理。護理人員根據(jù)患者個體情況了解其心理狀態(tài)，應(yīng)給予安慰性語言,個性化、有針對性地指導(dǎo), 引導(dǎo)其正確對待手術(shù)，耐心細致地做好解釋工作, 緩解患者焦慮、恐懼的心理[1], 建立一個舒適的護患關(guān)系。術(shù)中護理

常規(guī)準備手術(shù)器械，因在靜脈麻醉下實施手術(shù)，護士要與術(shù)者密切配合, 保證手術(shù)順利完成，使手術(shù)時間盡量縮短，以減少患者承受麻醉的時間。在整個手術(shù)過程中都要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌操作技術(shù),防止醫(yī)源性感染及交叉感染；配合術(shù)者和麻醉醫(yī)師, 維持靜脈通道的通暢，觀察藥液有無外滲，同時面罩給氧。嚴密觀察患者的BP、P、R、血氧飽和度的變化，如患者出現(xiàn)呼吸抑制、四肢末端紫紺, 配合術(shù)者及麻醉醫(yī)師及時給于處置，搶救。患者出現(xiàn)不自主肢體活動時, 需兩名護士在旁協(xié)助、防止碰傷、跌傷。并酌情增加藥物的用量。3 術(shù)后護理

手術(shù)結(jié)束后可輕聲喚醒患者，并穿好衣服做好保暖工作, 并與麻醉醫(yī)師扶助患者進入觀察室休息，用輕松的語氣告訴患者手術(shù)成功，并其家屬作適當?shù)慕淮?/p>

由于患者術(shù)后一般會有頭暈、惡心等不適, 防止患者墜床。嚴密觀察患者的腹痛及陰道流血情況，待患者恢復(fù)正常后, 應(yīng)告知患者一些基本的術(shù)后注意事項：禁

性生活及盆浴1月，保持外陰清潔干燥，勤換內(nèi)褲。流產(chǎn)后一般陰道流血較少，3至5天左右。按時復(fù)診，復(fù)查盆腔B超，如陰道大量流血及腹痛及時就診?？诜股仡A(yù)防感染，禁止吃生冷食物。并告知下次月經(jīng)復(fù)潮時間。做好計劃生育的指導(dǎo)工作以免再次懷孕，向其說明雖然無痛人流術(shù)比常規(guī)人流術(shù)更人性化, 但對人體畢竟是有損傷的。對未滿20周歲未婚者應(yīng)從自強、自愛, 樹立正確人生觀、愛惜自己，加強正面性教育。瘢痕子宮術(shù)中護理

近年來，各種因素尤其是社會因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率不斷上升，這必將導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠增多。瘢痕子宮妊娠的宮腔操作是臨床上較為棘手的問題之一。由于子宮原手術(shù)處肌纖維斷裂，組織愈合后形成瘢痕，較為薄弱，增加子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生；如果胚胎著床于瘢痕處，容易發(fā)生粘連甚至植入造成吸宮不全，組織殘留，大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。同時，剖宮產(chǎn)術(shù)后的宮腔、盆腔炎癥粘連，造成子宮形態(tài)、位置的改變[2-4]。根據(jù)患者的基本情況，文化程度，終止妊娠的原因進行分析與指導(dǎo)，同時給予心理疏導(dǎo)和精神安慰，術(shù)中密切配合術(shù)者和麻醉醫(yī)師，必要時結(jié)合B超全程監(jiān)測瘢痕子宮的宮腔操作,，減輕患者的痛苦, 降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)順利完成。低血糖癥的預(yù)防及護理

無痛人流術(shù)術(shù)前要禁食水6小時以上，對有早孕反應(yīng)嚴重、體質(zhì)虛弱者，極易引起饑餓性低血糖，而低血糖癥又會容易引發(fā)人流綜合征。對患者在術(shù)前做血糖測量，可明確低糖血癥患者的診斷，有利于及早采取應(yīng)對措施，使低血糖癥孕婦在術(shù)中不出現(xiàn)意外。必要時，待患者清醒后即可提供牛奶等食物。6 閉經(jīng)的護理

強烈的情緒波動或手術(shù)等應(yīng)激會使下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素刺激丘腦-垂體-腎腺軸(H-P-A)分泌皮質(zhì)激素受到影響。另外，人流術(shù)容易損傷子宮內(nèi)膜, 造成宮腔粘連, 出現(xiàn)閉經(jīng)。貧血，免疫功能低下，營養(yǎng)不良也可致一系列內(nèi)分泌功能紊亂，繼而致閉經(jīng)。王育華等報道[5] 健康的心理因素可獲得良好的節(jié)育效果；術(shù)后實施積極合理的社會支持或心理干預(yù)是有必要的。其次，加強營養(yǎng),充分休息，提高免疫力。必要時服用3個月經(jīng)周期的避孕藥，修復(fù)子宮內(nèi)膜。結(jié)束語：近年來，隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以患者為中心的護理工作已深入開展,在無痛人流術(shù)中，做好心理護理, 運用交流技巧, 建立良好的護患關(guān)系,幫助病人盡快適應(yīng)環(huán)境。護士對整個手術(shù)進行全面觀察,及時處理術(shù)中發(fā)生的各種情況，確保手術(shù)安全。

參 考 文 獻

[1]曹偉新,李樂之.外科護理學(xué)[M].3版.人民衛(wèi)生出版社, 2005, 5: 68.[2]馬西文.米索前列醇在人工流產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國婦幼健,2007,22(8):1069-1070.[3]張艷娥,李莉.無痛人工流產(chǎn)術(shù)加米索前列醇終止早孕[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(2):112-113.[4]張麗華,董向紅,尹麗杰.高危人工流產(chǎn)的臨床處理[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2005,13(1):60.[5]王育華,孫雪梅.女性節(jié)育措施與心理衛(wèi)生.中國實用婦科與產(chǎn)科雜

志,1999,15(1):15.

第五篇：學(xué)前教育大專畢業(yè)論文

學(xué)前教育大專畢業(yè)論文——2011級朱夢妮

論游戲中幼兒主體性的發(fā)揮

[摘要]：幼兒正處在創(chuàng)造力的啟蒙時期，教師應(yīng)更新觀念、重視在各種活動培中幼兒有真正的機會充分表達自己。是一種在已有知識經(jīng)驗基礎(chǔ)上，積極主動、創(chuàng)造性反映現(xiàn)實生活的；通過角色游戲活動，幼兒從中能獲得全面發(fā)展。因此，研究如何在角色游戲中發(fā)展幼兒創(chuàng)造力。充分發(fā)揮孩子們在角色游戲中的積極性、主動性和創(chuàng)造性，使孩子們的興趣和需要得到滿足教師在組織幼兒開展角色游戲時開展角色游戲中要以遵循幼兒教育的發(fā)展規(guī)律，來體現(xiàn)幼兒教育中的主體性，從而來實現(xiàn)幼兒教育的自身的價值。[關(guān)鍵詞]：幼兒教育

主體性

角色游戲

在知識和經(jīng)濟飛速發(fā)展的今天，對人的整體素質(zhì)的要求超過任何代，這種整體素質(zhì)不僅是一般意義上的全面發(fā)展，而且具有高度的“主體性品質(zhì)”：積極主動、獨立自主、富有創(chuàng)造精神?？梢哉f，主體性教育是新時期素質(zhì)教育的核心和靈魂。角色游戲就是通過角色扮演，模仿和想象，幼兒再現(xiàn)自己的現(xiàn)實生活經(jīng)驗和創(chuàng)造自身的生活，其實體現(xiàn)了幼兒、教師、材料三向交流的可能性，為實現(xiàn)幼兒的主體性發(fā)展創(chuàng)造了自己學(xué)習(xí)的物質(zhì)條件和形式，是幼兒主體性發(fā)展的重要手段和途徑之一。

一．角色游戲在幼兒主體性教育中的作用

（一）角色游戲能激發(fā)幼兒的能動性，讓幼兒主動去學(xué)習(xí)能動性是構(gòu)成主體性的根本特征，人的能動性是和動物消極適應(yīng)環(huán)境的被動性相對而言。能動性表現(xiàn)在人能根據(jù)自己的需要和目的自覺地、主動地、積極地去改革客體，人是主觀能動的，幼兒也不例外。能動性強的幼兒往往表現(xiàn)出強烈的好奇心和求知欲，并能作出積極的反應(yīng)，主動地參與活動，從而提高幼兒自主學(xué)習(xí)的興趣和能力。在角色游戲中能充分滿足幼兒的好奇心。有了好奇心，就會去探索去創(chuàng)造。游戲前讓幼兒自己去探討確定游戲的主題，主動構(gòu)思主題如何去延伸，再加上教師適時適度的指導(dǎo)，一次有趣的角色游戲就能在幼兒積極主動的氛圍中開展下去。如：游戲“超市”，就是在孩子們七嘴八舌的情況下產(chǎn)生的，他們本來對現(xiàn)實生活中的超市就非常好奇，很想像爸爸媽媽那樣去買東西，像服務(wù)吶喊那樣去賣東西。所以孩子們的積極性特高，主動為超市取名、布置環(huán)境、制定工作人員職責(zé)等等，教師在一旁適當?shù)亟o他們出謀劃策，他們玩得可開心了。那一次的游 學(xué)號 ：專業(yè)： 學(xué)前教育 戲給孩子們留下了深刻的記憶。由此可見，角色游戲能充分滿足幼兒的需要，從而發(fā)揮了幼兒的能動性，使幼兒保持高漲的學(xué)習(xí)情緒，促使他們不斷嘗試探索，獲得更多的成功，學(xué)習(xí)更多的知識。

（二）角色游戲能促使幼兒的社會性，讓幼兒主動與人交往

社會化是人所必需的，如果個體不接受社會，不學(xué)習(xí)和適應(yīng)他所處的社會和文化所需求的規(guī)范、規(guī)則和方法，他就不是真正意義上的人。幼兒來到這個社會，就必然要學(xué)習(xí)這個社會和文化所要求的各種規(guī)范、規(guī)則和方法，學(xué)習(xí)這個社會的語言、思維和行為方式，包括如何稱呼他人、如何與他人交往、如何使用餐具、如何對待事物、如何處理問題等。

角色游戲是最能體現(xiàn)幼兒的社會性，角色間的交往在游戲中是必不可少的。如：在快餐店中店員必須要主動去招呼顧客”，熱情大方地介紹有什么吃的，這樣才能吸引顧客,開好店子。在游戲過程,就連班上最不愛說話的幼兒，在這里當顧客也都能大膽地說出自己要吃什么,可見，幼兒是自然而然地融入了與他人交往的角色中，由此培養(yǎng)了幼兒的自我服務(wù)能力、表達能力，以及主動交往能力。

（三）角色游戲能發(fā)揮幼兒的想象力、創(chuàng)造力，讓幼兒主動克服困難

我們把重視因勢利導(dǎo)、啟發(fā)想象、引導(dǎo)創(chuàng)造這項富有挑戰(zhàn)性的工作稱為誘導(dǎo)天使的靈感。一個輕松、活潑，富有啟迪性的氛圍，可引導(dǎo)幼兒的想象，產(chǎn)生創(chuàng)造的欲望。在幼兒園這樣一個特定的環(huán)境中，利用角色游戲是教師營建這種氛圍的關(guān)鍵，因為想象、創(chuàng)造是角色游戲的特征。在游戲中多數(shù)是以物代物來滿足幼兒對材料的需求，替代材料越豐富，幼兒選擇余地越大，想象、創(chuàng)造的空間也就越大。如餐廳的顧客”提出要吃牛排，在討論中幼兒提出可以用泡沫切成一塊一塊，涂上顏料來替代牛排，很快就解決了這一困難。又如：菜場的顧客要買“海帶，可正缺貨，于是孩子們自己想辦法，尋找合適材料（如紙條或布條）來替代或制作，由此激發(fā)了幼兒解決問題的能動性，同時又充分發(fā)揮了幼兒想象、創(chuàng)造能力。

二、角色游戲影響幼兒主體性發(fā)揮的原因

考察當前的幼兒教育實踐，教育活動的主體問題并沒有很好地得到解決，這是影響幼兒主體性發(fā)揮的主要原因。不少教師嚴然以教育活動主宰者的身份出現(xiàn)，與孩子不是朋友關(guān)系、知心人的關(guān)系，而多是教育者與被教育者的關(guān)系、管理者與被管理者的關(guān)系。在開展幼兒角色游戲的過程中，許多教師往往包辦代替，超出主導(dǎo)范疇，即由教師確定主題，分配好角色，講解各角色的玩法、規(guī)則，而在游戲開展的過程中又過多干涉，讓幼兒的思維隨教師走。結(jié)果，角色游戲成為了教師導(dǎo)幼兒演”的表演活動，幼兒在游戲中的積極性、主動性得不到發(fā)揮，這樣忽視幼兒主體性的活動，達不到其教育的作用。上述種種，突出地反映為孩子還沒有成為教育活動的主體，更沒有成為發(fā)展的主體。孩子的主體性是一種自身的自然存在，3至6歲是孩子主體性發(fā)揮與發(fā)展的黃金期。但決定其能否發(fā)揮與發(fā)展的關(guān)鍵因素是孩子的內(nèi)因，沒有孩子主體地位的真正回歸與自身自然存在的主體性的釋放，教師再怎么賣力對教育活動進行發(fā)動”也是沒用的，教師的作用只是外因條件；教師如果取代孩子的主體地位（教師成為主體），視幼兒教育活動是一種我教你學(xué)”的過程，必將限制孩子主體地位的到位與主體性作用的釋放，其主體性的發(fā)展盡管有其可能性，但這種可能性難以真正成為現(xiàn)實。因此教師應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，樹立幼兒是游戲主體的思想，在游戲中更好地發(fā)揮幼兒的主動性，體現(xiàn)幼兒的主體性。

三、如何在角色游戲中體現(xiàn)幼兒的主體性

（一）創(chuàng)設(shè)適宜的環(huán)境，提供開放的活動空間，促進幼兒主動參與《幼兒園教育指導(dǎo)綱要》明確指出：環(huán)境是重要的教育資源，應(yīng)通過環(huán)境的創(chuàng)設(shè)和利用，有效地促進幼兒的發(fā)展。角色游戲區(qū)最重要的就是創(chuàng)造能鼓勵幼兒自由選擇、大膽交往、大膽表現(xiàn)的環(huán)境，以激發(fā)幼兒參與活動的積極性、主動性，提高幼兒在游戲中的自主性。在角色游戲中，教師應(yīng)是環(huán)境的創(chuàng)設(shè)者，條件提供者，觀察指導(dǎo)者。教師主要是通過創(chuàng)設(shè)環(huán)境，投放開放性的材料來影響孩子主動地學(xué)習(xí)。在環(huán)境創(chuàng)設(shè)時，我注重引導(dǎo)幼兒參與，充分發(fā)揮幼兒的主體作用。如在超市的游戲生成后，教師就問幼兒:”我們可以在哪個位置開超市，需要怎樣布置？”孩子們七嘴八舌地說出了許多建議,在活動室外的走廊里?？梢栽O(shè)一個入口，一個出口.還有收銀臺，如果人少就一個，如果人多就設(shè)兩個。等等，每次的游戲環(huán)境創(chuàng)設(shè)時，教師總是讓幼兒說一說怎樣布置新的游戲環(huán)境，讓幼兒參與收集材料，參與制作游戲材料，參與環(huán)境的創(chuàng)設(shè)，幼兒在實踐的過程中體會到自己是游戲的主人，參與的積極性更強烈。有時我發(fā)現(xiàn)孩子們玩了幾次后，對原有的游戲區(qū)興趣不大，于是在講評活動中，教師及時提出來，大家一起添置新的游戲材料，幼兒對富有新意的環(huán)境總是表現(xiàn)出特別敏感而有興趣，他們對每個富有新意的事物，都想看看、聽聽、摸模、碰碰、問問，這時他們的思維活動與探索精神也處于最佳狀態(tài)，如果教師抓住時機，對幼兒進行啟發(fā)、誘導(dǎo)，幼兒就能主動地，不斷地創(chuàng)造游戲。

（二）讓幼兒自由選擇，放手開展角色游戲。

我們承認了“孩子是游戲中的主體，那么孩子在角色游戲中的主體地位體現(xiàn)在什么地方呢，我們縱觀幼兒游戲的全過程不難發(fā)現(xiàn)在角色游戲的過程中要確立幼兒的主體地位，就必須尊重幼兒的意愿，真正實現(xiàn)五個自由，即：尊重幼兒選擇主題的自由、尊重幼兒選擇情節(jié)的自由、尊重幼兒選擇玩具的自由、尊重幼兒選擇角色的自由、同時還要尊重幼兒自由地講評自己的游戲，只有做到了尊重幼兒這五個自由，游戲才能變?yōu)楹⒆觽冏约旱挠螒颉?/p>

11、自由選擇主題：幼兒游戲主題的來源往往是幼兒周圍生活中見過的或者體驗過的事和物，從熟悉的家庭或者幼兒園的生活，逐漸擴大到社會生活人和事，如從”娃娃家”到”照像館”、”圖書館”。教師在主題確定上要給幼兒選擇的余地，平時多收集幼兒感興趣的主題，利用自由活動時間與幼兒交流，了解幼兒感興趣的游戲主題，給幼兒自由選擇的機會。如:許多孩子喜歡去麥當勞吃漢堡、薯條。利用此機會，教師為他們新增設(shè)了快餐店的主題，收集了許多有關(guān)的游戲材料，許多去過快餐店的幼兒就有了喜歡的新主題。大大滿足了幼兒主體選擇的權(quán)利。在角色游戲中每個幼兒都能依據(jù)自己的意愿選擇游戲主題，大大滿足了幼兒主體選擇的權(quán)利，享受到個性自由的快樂，同時培養(yǎng)了幼兒的自我意識。

22、自由選擇情節(jié)：主題確定后，教師可組織幼兒討論游戲怎樣玩，以此來發(fā)展游戲情節(jié)，教師在幼兒游戲過程中不要過多干預(yù)，根據(jù)幼兒意愿發(fā)展情節(jié)，如：娃娃家里的媽媽總是在那里做飯，教師見到后就讓媽媽去買菜，可是媽媽卻不愿意，這時，教師就應(yīng)尊重幼兒的意愿，了解原因，根據(jù)幼兒意愿發(fā)展游戲情節(jié)。

33、自由選擇角色：在選擇游戲的角色時，要體現(xiàn)按意愿選擇角色，年齡小的幼兒可以問一問愿意擔(dān)任什么角色，中、大班幼兒則鼓勵幼兒自己商量分配角色。

44、自由選擇玩具：角色游戲中的玩具就是游戲材料，在選擇時，教師也要鼓勵幼兒按自己的意愿自由選擇，如我班的何青松小朋友在一次醫(yī)院的游戲中，突然萌發(fā)了 “做手術(shù)”的情節(jié)，因為沒有口罩，他將理發(fā)店的毛巾當口罩，這是很有創(chuàng)意的想法，如果教師沒有觀察清楚而誤認為他亂拿別人的物品，就會抹殺孩子在游戲中的主動性、創(chuàng)造性。

55、自由講評游戲：孩子們在游戲中會有許多開心的事情與出現(xiàn)的問題，教師要給予幼兒充分講述的自由與時間，每次游戲結(jié)束后都可以讓幼兒分組講一講，特別是大班的小朋友，他們有自己的見解，可以解決簡單的問題，可以針對問題讓幼兒自由講述自己的游戲，從而培養(yǎng)幼兒的自主性。

（三）堅持多樣的指導(dǎo)方式

合理運用游戲的指導(dǎo)方式，是實現(xiàn)幼兒在游戲中主體地位的需要保證，而教師在角色游戲中的現(xiàn)場指導(dǎo)，應(yīng)以幼兒的主體性為前提。有的教師在指導(dǎo)過程中常運用游戲外直接指導(dǎo)的方式，即以教師的身份指出游戲中出現(xiàn)的問題，這種方法常使幼兒的游戲出現(xiàn)中斷，影響幼兒在游戲中的活動。教師可采取以角色的身份參與指導(dǎo)，更好地融入游戲中，使教師和幼兒處于一種平等的人際氛圍中。只有在這種情況下，幼兒的主體性才能充分體現(xiàn)。如幼兒在開展”理發(fā)店”的游戲中，扮理發(fā)師的幼兒常弄錯理發(fā)順序，不知理發(fā)前該做些什么。為此，我扮成顧客去理發(fā)，提示”理發(fā)師”先幫我洗個頭，這樣剪的時候才不會疼。忘了圍圍布，就對”理發(fā)師”說:“想個辦法別讓頭發(fā)丟在衣服上。在我的提示下，幼兒很好地完成了理發(fā)的過程。其效果比教師直接說步驟好得多。

其次，教師可根據(jù)幼兒個體發(fā)展的差異，適時給予隨機指導(dǎo)。觀察幼兒在游戲中的表現(xiàn)，鼓勵能力較弱的幼兒參與游戲，幫助每位幼兒增強角色意識，突出幼兒游戲中的主體地位。如：班里的宣宣小朋友膽子小，不愛表現(xiàn)，每次開展角色游戲時只抱布娃娃。于是，我鼓勵她說：“宣宣，你是娃娃的媽媽吧娃娃肚子餓了，你給她喂點吃的。引導(dǎo)她帶娃娃上超市買，或到飲食店里吃。這樣，明確了她當媽媽的角色，也調(diào)動了她參與游戲的積極性。個體差異的隨機指導(dǎo)，幫助能力弱的幼兒體驗游戲的樂趣。

（四）創(chuàng)設(shè)輕松的游戲氛圍，讓幼兒享受游戲的快樂。

游戲之所以受幼兒的喜愛，取決于它所具有的享受功能和教育功能。幼兒在游戲過程中，身體和精神上能夠得到放松。營造自由、寬松的游戲氛圍，以及教師正確的評價，適當?shù)谋頁P和鼓勵，都能激發(fā)幼兒在游戲中表現(xiàn)自己的主體地位。游戲活動中，教師應(yīng)多給幼兒說的機會，讓幼兒自己與同伴交流，之后教師應(yīng)以肯定的態(tài)度來看待每位幼兒，并且對幼兒出現(xiàn)的錯誤持接納的態(tài)度。只有在寬松、自由的環(huán)境下，孩子的自主權(quán)才能得到發(fā)展，才能在角色游戲中充分地體現(xiàn)出主體性。

成功的角色游戲不僅可以取得一定的教育效果，同時還可以提高幼兒在游戲過程中的主觀能動性，教師在思想上要克服怕常規(guī)亂的思想，多給幼兒參與的機會，以幼兒為主體，采用引導(dǎo)性的互動方式，積極引導(dǎo)幼兒的主動活動，使游戲過程成為幼兒自由交往、自由創(chuàng)造、自由探索的形式，讓幼兒體驗到游戲的樂趣，享受到個性自由的快樂，主動地參與角色游戲，真正體現(xiàn)幼兒的主體性。

參考文獻：

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