第一篇：自動(dòng)出院同意書

濟(jì)南國醫(yī)堂醫(yī)院

自動(dòng)出院同意書

患者性別年齡民族

科別

出院診斷：

茲證明本人將拒絕醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，并在違背醫(yī)務(wù)人員意見的情況下 離開醫(yī)院。本人已被告知：自動(dòng)出院可能對本人健康至生命的安全造成危 險(xiǎn)及不良后果，包括：將使我原有疾病的治療中斷，病情有可能會(huì)出現(xiàn)反 復(fù)甚至可能加重或進(jìn)行性加重，將會(huì)使以后的治療變得更加困難，甚至無 法治愈或喪失最佳治療時(shí)機(jī)；

醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)介紹自動(dòng)出院后可能出現(xiàn)的問題。本人自愿承擔(dān)自動(dòng)出院所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和后果。本人在此免除該醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對本人自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的不良后果的一切責(zé)任。

患者簽名：日期：年月日時(shí)

代理人簽字：日期：年月日時(shí)請?jiān)诓v中附一授權(quán)文件和身份證復(fù)印件

醫(yī)生簽名：

時(shí)間：年月日

第二篇：自動(dòng)出院協(xié)議書

**醫(yī)院自 動(dòng) 出 院 協(xié) 議 書

本人系性別(住院號：)，醫(yī)護(hù)人員已反復(fù)向我交代病情，根據(jù)目前情況，不能出院，需繼續(xù)住院治療。我已了解目前病情以及出院后可能發(fā)生的一切后果，但我們由于1．經(jīng)濟(jì)困難；2．顧慮其預(yù)后或／和的原因，堅(jiān)決要求出院，在此我們鄭重聲明：出院后我所發(fā)生的一切后果由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無關(guān)。

患者簽字：

年 月 日

委托人簽名：

年 月 日

醫(yī)師簽字：

年 月 日

第三篇：自動(dòng)出院責(zé)任書

住院病人自動(dòng)出院責(zé)任書

科室:內(nèi)科

床號:22 姓名: 王久英 診斷:1.重度貧血原因待診，2.脂肪肝

我正在劉營中心衛(wèi)生院住院,現(xiàn)在處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)師已向本人（或家屬）耐心、詳細(xì)解釋，說明了需繼續(xù)住院治療的重要性和必要性，但我（或家屬）慎重考慮仍然決定今日出院，由此發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與不良后果，由我和親屬承擔(dān)，與科室及醫(yī)院無關(guān)，特簽字為憑。

離院后可能發(fā)生的不良后果： 癥狀反復(fù)，病情加重，猝死，失血性休克

病

員

簽

字＿＿＿＿＿＿＿＿

家屬及監(jiān)護(hù)人簽字＿＿＿＿＿＿＿＿

與

病 人 關(guān) 系＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2016年8月15日

第四篇：帶PICC導(dǎo)管出院患者知情同意書

PICC導(dǎo)管帶管出院患者知情同意書

姓名： 性別： 年齡： 住院號：

患者/家屬要求帶PICC導(dǎo)管出院，帶管出院潛在的風(fēng)險(xiǎn)和防范對策： 護(hù)士已告知我?guī)Ч艹鲈嚎赡馨l(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，護(hù)士告訴我如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生護(hù)士討論。

1、置管側(cè)手臂可進(jìn)行日?；顒?dòng)，如：吃飯、洗漱等，但應(yīng)避免舉手臂過頭、打球等劇烈反復(fù)動(dòng)作，避免提取三公斤以上的重物，避免長時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體影響血運(yùn)，出現(xiàn)不適及時(shí)向護(hù)士反映。

2、洗澡時(shí)用保鮮膜包裹上下超過敷料10cm長度，厚度不少于2-3層，纏繞后用膠布固定，淋浴后及時(shí)檢查貼膜，一旦浸水及時(shí)來院換藥，可采用先洗澡后換藥的方法，禁止游泳和泡澡，日常保持清潔干燥，每周至少進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)一次，穿脫衣服動(dòng)作輕柔，先穿穿刺側(cè)，脫衣服時(shí)先脫健側(cè)。

3、出院后觀察術(shù)側(cè)手臂有無出血、發(fā)紅、分泌物、粘膜松動(dòng)、接頭松動(dòng)脫落等情況發(fā)生，觀察術(shù)側(cè)手臂有無疼痛，皮溫增高，腫脹等情況發(fā)生，并請及時(shí)聯(lián)系我們，保持穿刺部位粘膜清潔干燥，如發(fā)現(xiàn)粘膜潮濕、卷邊、松動(dòng)、污染等情況及時(shí)來院換藥。

4、治療間歇每隔七天換藥、沖管一次。日常加強(qiáng)術(shù)側(cè)練習(xí)，促進(jìn)血液循環(huán)，減少血栓的發(fā)生。置管后可以從事一般日常工作、家務(wù)勞動(dòng)和體育鍛煉。

5、CT增強(qiáng)檢查時(shí)，導(dǎo)管不能用于高壓注射造影。

6、PICC導(dǎo)管盡量不用于抽血，避免在置管側(cè)手臂測血壓及靜脈穿刺。

7、其他難以預(yù)料的意外。

護(hù)士陳述：我已經(jīng)告知患者/家屬帶氣管切開套管出院的潛在風(fēng)險(xiǎn)和防范對策，并且解答了相關(guān)問題。

護(hù)士簽名：

患者/家屬知情選擇：護(hù)士已經(jīng)告知我?guī)ICC導(dǎo)管出院的潛在風(fēng)險(xiǎn)和防范對策，理解有可能發(fā)生其他難以預(yù)料的意外，護(hù)士已經(jīng)解答了我的問題，我自愿帶PICC導(dǎo)管出院。患者簽字：

如果患者無法簽署，請其授權(quán)委托人或法定監(jiān)護(hù)人簽名 與患者關(guān)系。

第五篇：同意書

同 意 書

我，同意人XXX(男，一九六五年一月五日出生，公民身份號碼：***799)是XXX（男，一九九八年六月三日出生，公民身份號碼：***055）的父親，XXX是XXX的母親。

我知道我的兒子/女兒XXX將隨他的母親XXX移民澳大利亞，在此我同意我的兒子/女兒xxx隨他的母親XXX移民澳大利亞，并由XXX行使XXX在外的監(jiān)護(hù)權(quán)。

同意人：

二○一五年XXX月XXX日