第一篇:自動(dòng)出院同意書
濟(jì)南國醫(yī)堂醫(yī)院
自動(dòng)出院同意書
患者性別年齡民族
科別
出院診斷:
茲證明本人將拒絕醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù),并在違背醫(yī)務(wù)人員意見的情況下 離開醫(yī)院。本人已被告知:自動(dòng)出院可能對(duì)本人健康至生命的安全造成危 險(xiǎn)及不良后果,包括:將使我原有疾病的治療中斷,病情有可能會(huì)出現(xiàn)反 復(fù)甚至可能加重或進(jìn)行性加重,將會(huì)使以后的治療變得更加困難,甚至無 法治愈或喪失最佳治療時(shí)機(jī);
醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)介紹自動(dòng)出院后可能出現(xiàn)的問題。本人自愿承擔(dān)自動(dòng)出院所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和后果。本人在此免除該醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)本人自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的不良后果的一切責(zé)任。
患者簽名:日期:年月日時(shí)
代理人簽字:日期:年月日時(shí)請(qǐng)?jiān)诓v中附一授權(quán)文件和身份證復(fù)印件
醫(yī)生簽名:
時(shí)間:年月日
第二篇:自動(dòng)出院協(xié)議書
**醫(yī)院自 動(dòng) 出 院 協(xié) 議 書
本人系性別(住院號(hào):),醫(yī)護(hù)人員已反復(fù)向我交代病情,根據(jù)目前情況,不能出院,需繼續(xù)住院治療。我已了解目前病情以及出院后可能發(fā)生的一切后果,但我們由于1.經(jīng)濟(jì)困難;2.顧慮其預(yù)后或/和的原因,堅(jiān)決要求出院,在此我們鄭重聲明:出院后我所發(fā)生的一切后果由本人負(fù)責(zé),與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無關(guān)。
患者簽字:
年 月 日
委托人簽名:
年 月 日
醫(yī)師簽字:
年 月 日
第三篇:自動(dòng)出院責(zé)任書
住院病人自動(dòng)出院責(zé)任書
科室:內(nèi)科
床號(hào):22 姓名: 王久英 診斷:1.重度貧血原因待診,2.脂肪肝
我正在劉營中心衛(wèi)生院住院,現(xiàn)在處于住院治療階段,病情尚未穩(wěn)定和康復(fù),主管醫(yī)師已向本人(或家屬)耐心、詳細(xì)解釋,說明了需繼續(xù)住院治療的重要性和必要性,但我(或家屬)慎重考慮仍然決定今日出院,由此發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與不良后果,由我和親屬承擔(dān),與科室及醫(yī)院無關(guān),特簽字為憑。
離院后可能發(fā)生的不良后果: 癥狀反復(fù),病情加重,猝死,失血性休克
病
員
簽
字________
家屬及監(jiān)護(hù)人簽字________
與
病 人 關(guān) 系_________
2016年8月15日
第四篇:帶PICC導(dǎo)管出院患者知情同意書
PICC導(dǎo)管帶管出院患者知情同意書
姓名: 性別: 年齡: 住院號(hào):
患者/家屬要求帶PICC導(dǎo)管出院,帶管出院潛在的風(fēng)險(xiǎn)和防范對(duì)策: 護(hù)士已告知我?guī)Ч艹鲈嚎赡馨l(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,護(hù)士告訴我如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生護(hù)士討論。
1、置管側(cè)手臂可進(jìn)行日?;顒?dòng),如:吃飯、洗漱等,但應(yīng)避免舉手臂過頭、打球等劇烈反復(fù)動(dòng)作,避免提取三公斤以上的重物,避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體影響血運(yùn),出現(xiàn)不適及時(shí)向護(hù)士反映。
2、洗澡時(shí)用保鮮膜包裹上下超過敷料10cm長(zhǎng)度,厚度不少于2-3層,纏繞后用膠布固定,淋浴后及時(shí)檢查貼膜,一旦浸水及時(shí)來院換藥,可采用先洗澡后換藥的方法,禁止游泳和泡澡,日常保持清潔干燥,每周至少進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)一次,穿脫衣服動(dòng)作輕柔,先穿穿刺側(cè),脫衣服時(shí)先脫健側(cè)。
3、出院后觀察術(shù)側(cè)手臂有無出血、發(fā)紅、分泌物、粘膜松動(dòng)、接頭松動(dòng)脫落等情況發(fā)生,觀察術(shù)側(cè)手臂有無疼痛,皮溫增高,腫脹等情況發(fā)生,并請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們,保持穿刺部位粘膜清潔干燥,如發(fā)現(xiàn)粘膜潮濕、卷邊、松動(dòng)、污染等情況及時(shí)來院換藥。
4、治療間歇每隔七天換藥、沖管一次。日常加強(qiáng)術(shù)側(cè)練習(xí),促進(jìn)血液循環(huán),減少血栓的發(fā)生。置管后可以從事一般日常工作、家務(wù)勞動(dòng)和體育鍛煉。
5、CT增強(qiáng)檢查時(shí),導(dǎo)管不能用于高壓注射造影。
6、PICC導(dǎo)管盡量不用于抽血,避免在置管側(cè)手臂測(cè)血壓及靜脈穿刺。
7、其他難以預(yù)料的意外。
護(hù)士陳述:我已經(jīng)告知患者/家屬帶氣管切開套管出院的潛在風(fēng)險(xiǎn)和防范對(duì)策,并且解答了相關(guān)問題。
護(hù)士簽名:
患者/家屬知情選擇:護(hù)士已經(jīng)告知我?guī)ICC導(dǎo)管出院的潛在風(fēng)險(xiǎn)和防范對(duì)策,理解有可能發(fā)生其他難以預(yù)料的意外,護(hù)士已經(jīng)解答了我的問題,我自愿帶PICC導(dǎo)管出院?;颊吆炞郑?/p>
如果患者無法簽署,請(qǐng)其授權(quán)委托人或法定監(jiān)護(hù)人簽名 與患者關(guān)系。
第五篇:同意書
同 意 書
我,同意人XXX(男,一九六五年一月五日出生,公民身份號(hào)碼:***799)是XXX(男,一九九八年六月三日出生,公民身份號(hào)碼:***055)的父親,XXX是XXX的母親。
我知道我的兒子/女兒XXX將隨他的母親XXX移民澳大利亞,在此我同意我的兒子/女兒xxx隨他的母親XXX移民澳大利亞,并由XXX行使XXX在外的監(jiān)護(hù)權(quán)。
同意人:
二○一五年XXX月XXX日