第一篇：十五項(xiàng)核心制度

十五項(xiàng)核心制度

1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

2.三級(jí)醫(yī)師查房制度

3.疑難危重病例討論制度

4.術(shù)前討論制度

5.死亡病例討論制度

6.會(huì)診制度

7.危重患者搶救制度

8.手術(shù)分級(jí)制度

9.手術(shù)上報(bào)審批制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

10.分級(jí)護(hù)理制度

11.查對(duì)制度

12.交接班制度

13.醫(yī)療事故責(zé)任追究制度

14.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

15.臨床用血審核制度

“十項(xiàng)安全目標(biāo)”與措施

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份的準(zhǔn)確性

2.提高用藥安全

3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

4.建立臨床實(shí)驗(yàn)室，“危急值”報(bào)告制度

5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者，手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求

7.防止與減少患者跌倒事件的發(fā)生

8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生

9.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

十項(xiàng)基礎(chǔ)質(zhì)量

1.病案基本質(zhì)量；2.醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)培訓(xùn)質(zhì)量；3.臨床合理用藥基本質(zhì)量；4.臨床輸血基本質(zhì)量；5.臨床檢驗(yàn)基本質(zhì)量；6.手術(shù)室基本質(zhì)量；7.供應(yīng)室基本質(zhì)量；8.內(nèi)鏡消毒基本質(zhì)量；

9.口腔消毒基本質(zhì)量；10醫(yī)院手術(shù)分類管理基本質(zhì)量

第二篇：十五項(xiàng)核心制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級(jí)控制和管理。

1.病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(I級(jí))：由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、有記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表 ,報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。

2.科護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級(jí))：由3-5人組成，科護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。

3.護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級(jí))：由8-10人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督查小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表,上報(bào)護(hù)理部。

四、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

五、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。

六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

二、病房管理制度

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參加。

二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不得任意搬動(dòng)。

五、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品，原則上，工作時(shí)間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并作終末處理。

七、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

八、定期召開工休座談會(huì)，聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對(duì)患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。

九、病房?jī)?nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員，對(duì)可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。

十、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)水龍頭，杜絕長(zhǎng)流水、長(zhǎng)明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

三、搶救工作制度

一、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭(zhēng)。

二、搶救時(shí)做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。

三、每日核對(duì)搶救物品，班班交班，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。

五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

六、嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行，保留安瓿以備事后查對(duì)。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單。來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

七、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。

八、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

四、分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護(hù)理級(jí)別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)。分為特別護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;

2、重癥監(jiān)護(hù)患者；

3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)，護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。特級(jí)護(hù)理：

1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如：口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理：

1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如：口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 二級(jí)護(hù)理：

1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理：

1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康。

五、護(hù)理交接班制度

一、病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理病人。

二、每天晨會(huì)集體交班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。

三、交班后由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對(duì)危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。

四、對(duì)規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10-15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單，交班者向接班者交清患者病情，并對(duì)危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交接，未交接清楚前交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

六、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所需物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并未下一班做好必要的準(zhǔn)備。

七、交班內(nèi)容：患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)，當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、危重、死亡、轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品、器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

八、交班方法：

1、文字交班：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班

2、床頭交班：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者

3、口頭交班：一般患者采取口頭交接

六、護(hù)理查對(duì)制度

一、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)參加并簽名，每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參與查對(duì)者簽名。

二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查、七對(duì)”

三查：操作前、操作時(shí)、操作后查對(duì)；

八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度以及藥物批號(hào)。三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)訴一遍，確定無誤后執(zhí)行并暫保留用過的空安瓿，搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時(shí)）。

四、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對(duì)。

三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好;八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血

試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量 在確定無誤后方取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12-24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。將血袋上的條碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。

五、使用藥品前腰檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號(hào)和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須

經(jīng)兩人查對(duì)后再執(zhí)行。

六、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對(duì)標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。

七、手術(shù)查對(duì)制度：

1、六查十二對(duì)

六查：①到病房接患者時(shí)查 ②患者入手術(shù)間時(shí)查 ③麻醉前查

④消毒皮膚前查

⑤開刀時(shí)查

⑥關(guān)閉體腔前查

十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料質(zhì)量及數(shù)量是否符合

2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。

3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字

八、供應(yīng)室查對(duì)制度

1、回收器械時(shí)查時(shí)：對(duì)名稱、數(shù)量、初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度、浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確，滅菌各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示劑是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。

7、隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用物品，要查對(duì)批批檢驗(yàn)報(bào)告單并進(jìn)行抽樣檢查。

9、及時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。

七、給藥制度

一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)了解清楚候方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度 三查：操作前、操作中、操作后查

七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間

四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要詢問患者有無過敏史（需要時(shí)做過敏試驗(yàn)）并向患者介紹以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)幾治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

六、用藥時(shí)藥檢查藥物有效期幾有無變質(zhì)，靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動(dòng)、瓶口有無裂痕、液體有無沉淀幾絮狀物等，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理，口服藥杯定期清洗備用。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施，向患者做好解釋工作。

八、護(hù)理查房制度

一、護(hù)理部主任查房

1、護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制度的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容并記錄查房結(jié)果。

2、每月進(jìn)行?？谱o(hù)理查房一次，有詳細(xì)的查房結(jié)果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房查房?jī)?nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、診斷護(hù)理問題、治療、護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

4、每月按護(hù)理工作要求進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

二、科護(hù)士長(zhǎng)查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。

2、每?jī)芍苓M(jìn)行一次?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。

3、定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。

三、護(hù)士長(zhǎng)查房

1、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每?jī)芍芤淮巫o(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房并做好記錄。

3、組織教學(xué)查房，有目的，有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷幾患者情況，組織大家共同討論也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)。

四、參加醫(yī)生查房：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房以便近一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。

五、有條件的醫(yī)院開展主任（副主任）護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三級(jí)查房。

九、患者健康教育制度

一、護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。

3、文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。

三、對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。

十、護(hù)理會(huì)診制度

一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)均可申請(qǐng)會(huì)診。

二、科間會(huì)診時(shí)，由要求會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)同意后填寫會(huì)診申請(qǐng)單送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會(huì)診應(yīng)及時(shí)完成）并書寫會(huì)診記錄。

三、科內(nèi)會(huì)診由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見。

四、參加會(huì)診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員或由被邀請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)指派人員承擔(dān)。

五、集體會(huì)診者由護(hù)理部組織，申請(qǐng)科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情并認(rèn)真記錄會(huì)診意見。

十一、病房一般消毒隔離管理制度

1、病房?jī)?nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。

5、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專人負(fù)責(zé)回收。

7、對(duì)特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、CCU、NICU等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

十二、安全管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖，保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。

四、內(nèi)服、外用藥分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好，急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記，無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。

七、對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論并上報(bào)護(hù)理部。

八、對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

九、工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者護(hù)理預(yù)案。

十三、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度

一、各科室建立差錯(cuò)、事故登記本、登記差錯(cuò)、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時(shí)上報(bào)。

二、發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要采取積極補(bǔ)救措施以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進(jìn)行原因分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。

三、對(duì)發(fā)生差錯(cuò)、事故的單位和個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)輕重給予處理。

四、護(hù)理部用定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因并提出防范措施。

十四、術(shù)前訪視制度

1、為了更好地使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護(hù)士必須對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等)。

2、了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。

3、做好術(shù)前宣教工作：

⑴ 向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。

⑵ 介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。

⑶ 介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等。

4、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士態(tài)度要熱情，主動(dòng)自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護(hù)患者隱私，根據(jù)情況進(jìn)行必要的告知，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。

5、訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單

十五、護(hù)理文件書寫制度

1、各班護(hù)理人員必須按《護(hù)理文件書寫規(guī)范》和書寫要求認(rèn)真執(zhí)行。

2、記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、完整，字跡工整、清楚，表述準(zhǔn)確，簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

3、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，本人應(yīng)當(dāng)用同色雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原本的字跡。

4、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士寫的護(hù)理文件應(yīng)經(jīng)注冊(cè)護(hù)士審閱并用紅墨水筆修改并簽名，進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)院對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后方可書寫護(hù)理文件。

5、上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的各項(xiàng)護(hù)理文件病歷的責(zé)任，修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改時(shí)間，修改人簽名并保持原記錄清楚、可辨，修改時(shí)用紅墨水筆。

6、所有文件均需放置一定地點(diǎn)，用后立即歸還原處，整份文件不得分散放置。

7、任何文件未經(jīng)批準(zhǔn)不得攜出、撕毀。

8、所有醫(yī)療護(hù)理記錄應(yīng)醫(yī)療保護(hù)制原則妥善保管，不得隨意交給病人、家屬或無關(guān)人員翻閱。

9、出院病人病歷應(yīng)按規(guī)定排列整齊，由主管醫(yī)師及管床護(hù)士填寫好住院小結(jié)后按規(guī)定時(shí)間送住院處然后由病案室收回保管。

十六、安全輸血管理制度

1、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù) 規(guī)范》。接受醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督。

2、負(fù)責(zé)臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，并按計(jì)劃領(lǐng)取所需全血、成分血。

3、做好各血液成分的運(yùn)輸、貯存和質(zhì)量觀察。

4、在臨床輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)臨床用血制度執(zhí)行情況 進(jìn)行檢查。

5、在臨床輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn) 行檢查。

6、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，保證輸血安全。

7、認(rèn)真做好輸血前免疫學(xué)檢查和消毒隔離工作，嚴(yán)防輸血感染 性疾病的發(fā)生和傳播。

8、參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研，做好臨床輸血會(huì)診。

9、指導(dǎo)臨床合理、科學(xué)用血，推廣成分輸血。

10、宣傳和推廣輸血新技術(shù)，如成分輸血、自身輸血、治療性血 液成分單采和置換術(shù)、造血干細(xì)胞移植等。

11、負(fù)責(zé)輸血醫(yī)學(xué)的科研與教學(xué)。

12、保存臨床輸血有關(guān)資料。

第三篇：2016護(hù)理十五項(xiàng)核心制度

泰州市海陵區(qū)京泰路街道

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

醫(yī) 療護(hù)理十五項(xiàng)核心制度 0 1 6

年

護(hù)理十五項(xiàng)核心制度

1、護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理制度

2、護(hù)理質(zhì)量管理制度

3、查對(duì)制度

4、分級(jí)護(hù)理制度

5、搶救工作制度

6、護(hù)理安全管理制度

7、值班交接班制度

8、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度

9、醫(yī)囑執(zhí)行制度

10、護(hù)理查房制度

11、護(hù)理會(huì)診制度

12、護(hù)理病例討論制度

13、消毒滅菌隔離制度

14、護(hù)理缺陷管理制度

15、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理制度：

（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》執(zhí)行護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理。

（二）院部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。

（三）嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。

（五）護(hù)士注冊(cè)管理： １、護(hù)士首次注冊(cè)每年一次：

（１）臨床試用期護(hù)士、普通高校應(yīng)屆畢業(yè)護(hù)理本科生。（２）參加全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績(jī)合格者。２、護(hù)士再注冊(cè)每五年一次：（１）從事護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)理人員。

（２）自覺遵守《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》有關(guān)規(guī)定。（３）考核及繼續(xù)教育學(xué)分格格者。

（六）要定期檢查各科室排班表，有無非注冊(cè)護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。

二、護(hù)理質(zhì)量管理制度：

（一）有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。

（二）制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。

（三）制定護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、整改措施和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長(zhǎng)考核重點(diǎn)，并與科室績(jī)效掛鉤。

（四）每年定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。

（五）檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄：

１、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

2、實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對(duì)危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。

3、危重病人有護(hù)理計(jì)劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理合格率≥90%。

4、護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率100%。

5、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《江蘇省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)，合格率≥90%。

6、堅(jiān)持對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行三基（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能）、三嚴(yán)（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。

7、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，應(yīng)急預(yù)案及處理程序。

8、完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

（六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、、手術(shù)室、供應(yīng)室等。

（七）建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯(cuò)事故管理與報(bào)告制度、投訴管理制度等。

（八）建立和完善護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。

三、查對(duì)制度：

查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，因此，護(hù)士在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，才能保證病人的安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。

（一）醫(yī)囑查對(duì)制度：

1、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)每班查對(duì)并簽全名。

2、對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。

3、搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實(shí)無誤后，方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對(duì)后再棄去。

4、整理、轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對(duì)。

5、醫(yī)囑必須每班查對(duì)，一白班護(hù)士每日與二白班護(hù)士查對(duì)并雙簽名，護(hù)士長(zhǎng)每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，須指定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)并簽名。

（二）服藥、注射、輸液查對(duì)制度：

1、服藥、注射、處臵前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)一注意。三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。

2、備藥前要檢查藥品質(zhì)，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

4、對(duì)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病我有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，用前須反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿；用多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。

5、發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。

（三）輸血查對(duì)制度：

1、醫(yī)護(hù)人員雙方必須共同做好三查八對(duì)。三查：查對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；查對(duì)血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常。八對(duì)：對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果。

2、輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行三查八對(duì)，確定無誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。

3、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋至少保存48h。

（四）手術(shù)病人查對(duì)制度：

1、核對(duì)病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果及配血報(bào)告。把好四關(guān)：（1）接病人之前，與病房護(hù)士查對(duì)。（2）進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對(duì)。（3）進(jìn)入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對(duì)。（4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對(duì)。

2、查對(duì)無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。

3、手術(shù)物品查對(duì)：

（1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目。

（2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目相符。

（3）清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。四清點(diǎn)時(shí)，洗手巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)每件物品唱點(diǎn)兩遍并準(zhǔn)確記錄。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，隨同病理檢驗(yàn)單送檢。

（五）供應(yīng)室查對(duì)制度：

1、包裝器械包時(shí)，查對(duì)物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。

2、器械、敷料消毒完畢，查對(duì)是否注明失效期，并固定位臵放臵。

3、發(fā)放器械及各類無菌包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量及失效期。

4、收器械及各類無菌包時(shí)，查對(duì)名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。

四、分級(jí)護(hù)理制度：

應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級(jí)別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級(jí)以紅三角、一級(jí)蘭三角標(biāo)記、二、三級(jí)不作標(biāo)記）。

（一）特級(jí)護(hù)理： 適用對(duì)象：病情危重隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人；各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的病人；嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和五衰的病人等。

護(hù)理要求：

1、設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。

2、急救器材、藥品齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實(shí)施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。

4、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確中病人安全。

5、準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。

（二）一級(jí)護(hù)理： 適用對(duì)象：重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。護(hù)理要求：

1、隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理常規(guī)，確保病人安全。

3、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

4、按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。

5、根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。

（三）二級(jí)護(hù)理： 適用對(duì)象：急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)的病人。護(hù)理要求：

1、注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征。

2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練。

3、生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。

4、根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。

（四）三級(jí)護(hù)理： 適用對(duì)象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。護(hù)理要求：

1、按時(shí)巡視，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征。

2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。

3、督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

4、做好一般護(hù)理記錄。

五、搶救工作制度：

（一）搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，遇重大搶救應(yīng)立即報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。

（二）急救器材、藥品齊備完好，做到四定（定種類、定位放臵、定量保管、定期消毒）、三無（無過期、無變質(zhì)、無失效）、二及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、一專（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

（三）各級(jí)人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

（四）參加搶救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處臵正確無誤。

（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)測(cè)量生命體征，實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

（六）對(duì)危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)，搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情實(shí)施特別護(hù)理，及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃的完成情況。

（七）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。

（八）對(duì)

病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，因搶救病人未能及時(shí)書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（九）搶救工作進(jìn)行同時(shí)，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及時(shí)與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。

（十）搶救完畢，及時(shí)清理用物，補(bǔ)充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒處理等。

六、護(hù)理安全管理制度：

（一）建立健全安全管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實(shí)施監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和整改。

（二）將安全管理納入三級(jí)質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯(cuò)事故。

（四）對(duì)危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。

（五）制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促落實(shí)，定期總結(jié)。

（六）組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保定，每班交接，做好登記。

（九）急救器材、藥品齊備完好，做到四定（定種類、定位放臵、定量保管、定期消毒）、三無（無過期、無變質(zhì)、無失效）、二及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、一專（專人管理）。

（十）落實(shí)四防措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。

（十一）采用多種形式對(duì)病人和家屬實(shí)施安全知識(shí)宣教。

七、值班、交接班制度：

（一）護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。

（二）值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動(dòng)態(tài)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好護(hù)理記錄。

（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示匯報(bào)。

（四）白班交班報(bào)告由主班護(hù)士書寫，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時(shí)須由帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審簽。

（五）交班的種類：

1、集體交接班：

（1）早晨集體交接班應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點(diǎn)病人交接內(nèi)容描述清楚。

2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時(shí)進(jìn)行交接班。

（六）交接班內(nèi)容：

1、交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中應(yīng)注意的問題。

2、重點(diǎn)病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護(hù)理完成情況；有無壓瘡、各種導(dǎo)管固定和引流通暢情況；危重病人護(hù)理記錄；急診、新

入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點(diǎn)交接并記錄。

3、醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處臵完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。

5、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

（七）交接班的要求：

1、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，書寫交班報(bào)告及護(hù)理記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳細(xì)交待。

2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報(bào)告、醫(yī)囑本、危重病人護(hù)理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。

4、各種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書面交班。

八、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度：

（一）護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。

（二）護(hù)理文件書寫必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。

（三）院部對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)、反饋，促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（四）體溫單、醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單歸入病歷保存。

（五）病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。

（六）住院期間的運(yùn)行病歷，要求定點(diǎn)存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護(hù)士管理，夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。

（七）病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實(shí)。

（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，由工作人員攜帶病歷。

（九）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長(zhǎng)審核后在病歷封面簽名。

（十）病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。

（十一）病人及家屬提出封存病歷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。

九、醫(yī)囑執(zhí)行制度：

（一）基本要求：

1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

2、醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

3、對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士須核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。

4、凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。

（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑：

1、長(zhǎng)期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

2、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。

（三）臨時(shí)醫(yī)囑：

1、有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時(shí)間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時(shí)間并簽全名。

2、臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄

內(nèi)標(biāo)注未用，并簽名。

十、護(hù)理查房制度：

各級(jí)護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)以病人為中心的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。

（一）護(hù)理查房種類：護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。

1、管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)等。

2、業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

3、教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。護(hù)理查房的要求：

1、查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。

2、查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。

3、業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動(dòng)，以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù)為主。

4、管理查房的資料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理檔案中。

十一、護(hù)理會(huì)診制度：

（一）護(hù)理會(huì)診范圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時(shí)，可請(qǐng)求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研究，提出解決措施。

（二）護(hù)理會(huì)診要求：申請(qǐng)科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。

（三）護(hù)理會(huì)診種類：

1、科間會(huì)診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員書寫會(huì)診單，注明病人一般資料、護(hù)理會(huì)診理由等，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字后送邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀護(hù)士應(yīng)這主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員，一般于24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)應(yīng)在會(huì)診單上注明急會(huì)診字樣，被邀請(qǐng)人員隨請(qǐng)隨到。

2、疑難病例會(huì)診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，由申請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會(huì)診。

3、院外會(huì)診：由申請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)填寫會(huì)診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會(huì)診。必要時(shí)可攜帶病歷或陪同病人到院外會(huì)診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會(huì)診。

十二、護(hù)理病例討論制度：

（一）護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個(gè)相關(guān)科室聯(lián)合舉行。

（三）護(hù)理病例討論要求：

1、討論前明確目的，護(hù)士長(zhǎng)或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

2、討論會(huì)由護(hù)士長(zhǎng)主持，分管床位護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持從進(jìn)行總結(jié)。

（四）護(hù)理病例討論重點(diǎn)：

1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論，提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。

2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。

3、病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。

十三、消毒滅菌隔離制度：

（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病管理法》等法規(guī)，并達(dá)到以下要求：

1、凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。

2、凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達(dá)到消毒水平。

3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌。

4、一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理，包括口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達(dá)到以下要求：

1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。

2、各部門對(duì)消毒滅菌效果檢測(cè)有原始記錄。

3、護(hù)理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。

（三）護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達(dá)到以下要求：

1、制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。

2、消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識(shí)。

3、有手衛(wèi)生規(guī)范并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。凡接觸病人及操作前后

均要進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。

（四）按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達(dá)到以下要求：

1、建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標(biāo)識(shí)目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道等），由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

2、有醫(yī)院感染管理部門對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測(cè)的原始資料與記錄。

3、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100%。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時(shí)；鋪無菌盤不超地4小時(shí)；無菌干罐持物鉗不超過4小時(shí)。

4、對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。

（五）協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析、整改，并有記錄。

（六）護(hù)理人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，在班時(shí)必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時(shí)戴口罩、帽子；遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時(shí)，均應(yīng)戴手套。

（七）病人安臵的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安臵，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安臵。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按行消毒后排放的原則進(jìn)行處理。

（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做好一人一用一消毒，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理。

（九）治療室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標(biāo)識(shí)明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（十）醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物臵黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物臵硬性容器內(nèi)，標(biāo)識(shí)清楚、交接登記，密閉運(yùn)送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾臵黑色塑料袋內(nèi)。

十四、護(hù)理缺陷管理制度：

（一）護(hù)理差錯(cuò)事故管理和報(bào)告制度：

1、建立預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)、事故的防范措施，完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如防各種導(dǎo)管脫落、跌傷、壓瘡等。

2、建立差錯(cuò)事故及不良事件登記本，對(duì)差錯(cuò)事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查、定期組織討論和總結(jié)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯(cuò)事故及不良事件報(bào)告制度，事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)立即口頭報(bào)告科主任，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)書面材料。將差錯(cuò)事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上院部，不得延誤或隱瞞。

4、發(fā)生差錯(cuò)、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)做好病人及家屬的思想工作。

5、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故的有關(guān)各種記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。

6、差錯(cuò)事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

7、護(hù)理部定期組織分析差錯(cuò)事故發(fā)生的原因，提出防范措施。

十五、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度：

（一）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：凡在近期在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段。

（二）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級(jí)：按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將項(xiàng)目分為：國(guó)家、省、市、縣、院等級(jí)。

（三）建立護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組，根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定管理制度。

（四）申報(bào)流程：由護(hù)理人員填寫申報(bào)表，科護(hù)士長(zhǎng)及科主任簽意見后報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部組織護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組成員對(duì)該項(xiàng)目的先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性以及實(shí)施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行產(chǎn)學(xué)論證，對(duì)項(xiàng)目做出評(píng)估及準(zhǔn)入決定，再報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。

（五）批準(zhǔn)后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計(jì)劃實(shí)施；實(shí)施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。

（六）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組定期檢查、考核計(jì)劃的落實(shí)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人階段性總結(jié)：驗(yàn)收后的項(xiàng)目總結(jié)和論文交護(hù)理部存檔，建立新的護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程。

（七）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報(bào)成果獎(jiǎng)。

第四篇：護(hù)理十五項(xiàng)核心制度

護(hù)理十五項(xiàng)核心制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)制度并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

2.護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級(jí)控制或護(hù)理部、病區(qū)二級(jí)控制和管理。（1）一級(jí)護(hù)理質(zhì)控（2）二級(jí)護(hù)理質(zhì)控（3）三級(jí)護(hù)理質(zhì)控

3.各級(jí)控制組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量存在問題進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議每月1~2次，全院護(hù)理質(zhì)量講評(píng)分析會(huì)每季度一次。

5.護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為科室護(hù)理質(zhì)量管理的考核內(nèi)容。

二、病房管理制度

1.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，全體醫(yī)務(wù)人員參加。

2嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理，積極展開衛(wèi)生宣教和健康教育。

3.保持病房整潔、舒適、安靜、安全，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕，病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙。

4.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊，固定位置。5.工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。

6.病房床單位、用具按基數(shù)配備、保證患者使用，出院時(shí)終末處理。

7.護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，建立賬目，定期清點(diǎn)，專人管理。

8.每月召開公休座談會(huì)，聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對(duì)患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。9.注意節(jié)約水電，按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭。

10.保持病房清潔，注意通風(fēng)，每日至少清掃倆次，每周大清掃一次。

三、搶救工作制度

1.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭(zhēng)。

2.搶救時(shí)做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。

3.每日核對(duì)搶救物品，班班交接，做到賬務(wù)相符。各種急救藥品、器材及物品做到“四定”（定物、定量、定人、定位）“三及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)消毒、及時(shí)補(bǔ)充）。無菌物品須注明滅菌日期、有效期內(nèi)使用。

4.參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。

5.嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫護(hù)理記錄，未能及時(shí)記錄的應(yīng)于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

6.嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，在搶救患者過程中正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^遺囑要準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查詢。7.搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。

8.認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理個(gè)生活護(hù)理。

四、護(hù)理交接班制度

1.值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行。

2.每天晨會(huì)集體交接班，時(shí)間不超過15分鐘。

3.交班后，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)交、接班者共同巡視病房，重點(diǎn)查看病危、病重、搶救、昏迷、大手術(shù)、活動(dòng)受限患者的生命體征、輸液情況、皮膚完整性、各種引流管、特殊治療情況及?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。

4.對(duì)規(guī)定交接班的藥品（操作前查毒麻劇限藥、急救藥等）、醫(yī)療器械及物品等當(dāng)面交接清楚并簽字。

5.各班接班者應(yīng)提前10~15分鐘到崗，清點(diǎn)應(yīng)接物品，聽取交班內(nèi)容，了解患者情況，對(duì)危重、手術(shù)以及新入院患者等進(jìn)行床頭交接。

6.值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

五、查對(duì)制度

1.醫(yī)囑查對(duì)制度

（1）處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)，下班查對(duì)上班醫(yī)囑，并有醫(yī)囑查對(duì)記錄，參與查對(duì)者簽全名。

（2）醫(yī)囑應(yīng)每天總查對(duì)，每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)每周參加查對(duì)不少于兩次。（3）查對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要查對(duì)執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名。2.服藥、給藥、靜靜脈給藥查對(duì)制度（1）嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”

三查：操作前查、操作中查、操作后查

七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間

（2）執(zhí)行各項(xiàng)操作、處置時(shí)，如患者提出疑問應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無誤后方可執(zhí)行。（3）使用藥品前要查對(duì)藥名、失效期、批號(hào)和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。（4）給藥前，應(yīng)詢問患者有無過敏史，使用毒麻劇限藥時(shí)，要經(jīng)反復(fù)核對(duì)。3.輸血查對(duì)制度

（1）確定輸血后，持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。不允許同時(shí)采集兩個(gè)病人的交叉配血標(biāo)本。（2）將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送至輸血科（血庫），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。

（3）取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、病室、床號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果及血量，以及保存血的外觀等，在確定無誤雙方共同簽字后方可取出。

（4）輸血前由兩人核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

（5）輸血時(shí)，由兩人帶病例共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室床號(hào)、血型、血量等。確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。（6）輸血完畢將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病例中，并將輸血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，以備備要時(shí)查對(duì)。4.手術(shù)查對(duì)制度（1）六查十二對(duì)：

六查：①接患者時(shí)查；②患者入手術(shù)間時(shí)查；③麻醉前插；④消毒皮膚前查；⑤開刀時(shí)查；⑥關(guān)閉體腔前后查。

十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、攜帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。（2）手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。（3）手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。5.供應(yīng)室查對(duì)制度

（1）回收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量，初步處理情況，器械物品完好程度。

（2）清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度，浸泡消毒時(shí)間，酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

（3）包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

（4）滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

（5）滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。

（6）發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。

（7）隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。（8）一次性使用無菌物品，要查對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告單。

六、給藥制度

1.護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

2.了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用。3.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度

4.做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

5.給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時(shí)做過敏試驗(yàn)）并向患者解釋以取得合作。6.用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。

7.安全正確用藥，合理掌握用藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。

8.如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施，向患者做好解釋工作。

七、護(hù)理查房制度

1.護(hù)理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。

2.護(hù)理查房每季度一次，科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)查房每月一次，有記錄。

八、護(hù)理會(huì)診制度

1.凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時(shí)，可請(qǐng)求與其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研究，提出解決措施。

2.會(huì)診申請(qǐng)科室按要求填寫護(hù)理會(huì)診記錄單，并注明患者一般資料，護(hù)理會(huì)診的理由等，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字后送被邀科室及護(hù)理部，被邀請(qǐng)科室接到通知后24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診（急會(huì)診應(yīng)兩小時(shí)內(nèi)完成）。

3.申請(qǐng)科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)議后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。

4.會(huì)診人員必須由主管護(hù)理師以上職稱，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、理論知識(shí)扎實(shí)的護(hù)理人員承擔(dān)。5.集體會(huì)診者，由護(hù)理部組織，申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會(huì)診意見。

九、治療室消毒隔離制度

1.治療室布局合理，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)、并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩。

2.治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置，使用無菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

3.治療室應(yīng)濕試清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，有紫外線照射消毒等措施，每月做空氣培養(yǎng)一次。

4.治療室每日清掃、消毒兩次，所有器械用物，每周更換消毒兩次，并注明消毒日期。5.各種治療注射應(yīng)一人一針一管制；用后針頭、針管及一次性輸液器應(yīng)按要求處理。6.體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗備用。

7.取用無菌物品時(shí)，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子。

十、健康教育制度

1.門診及病房應(yīng)采取多種形式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育。

2.對(duì)門診患者及家屬進(jìn)行一般的衛(wèi)生知識(shí)，常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的預(yù)防知識(shí)宣傳及簡(jiǎn)單的急救知識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等內(nèi)容的健康教育。

3.針對(duì)入院患者應(yīng)做好入院宣教如介紹醫(yī)院規(guī)章制度、病房環(huán)境、安全制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士等。

4.患者住院期間應(yīng)進(jìn)行相關(guān)疾病的檢查、治療、用藥、飲食等知識(shí)宣教。5.做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)指導(dǎo)。

6.健康教育方式可利用黑板、宣教欄、圖書等形式進(jìn)行宣教，做到標(biāo)題醒目、內(nèi)容通俗。

十一、護(hù)理安全管理制度

1.各科護(hù)士長(zhǎng)時(shí)本部門安全管理負(fù)責(zé)人，每周進(jìn)行一次安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，及時(shí)匯報(bào)，做到預(yù)防差錯(cuò)事故、防火、放盜。

2.病區(qū)藥品由專人負(fù)責(zé)保管，分門別類放置，內(nèi)服藥、注射藥物標(biāo)簽要明顯；劇毒藥品要加鎖保管，進(jìn)行交接班。

3.氧氣筒由專人負(fù)責(zé)，做到防油、防火、防震、防熱，室內(nèi)禁止吸煙，如發(fā)現(xiàn)漏氧及時(shí)處理。

4.堅(jiān)守衛(wèi)生法規(guī)，嚴(yán)格遵循各項(xiàng)工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，查對(duì)要嚴(yán)，交接班要清。5.嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，避免造成嚴(yán)重醫(yī)源性感染而至不良后果。

十二、護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度

1.各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，登記差錯(cuò)、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時(shí)上報(bào)。2.發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要采取積極補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果。

3.發(fā)生差錯(cuò)責(zé)任者應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。

4.發(fā)生差錯(cuò)、事故的有關(guān)各種記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定之用。

5.護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

十三、手術(shù)患者術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪制度

1.手術(shù)前1天手術(shù)室護(hù)士對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。

2.了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。3.做好術(shù)前宣教工作：

（1）向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)

（2）介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性（3）介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等

4.訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，注意保護(hù)患者隱私，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。

5.根據(jù)所獲得的患者的資料，與其他護(hù)士共同討論，制定護(hù)理計(jì)劃，訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄與訪視單上。

6.術(shù)后三天內(nèi)巡回護(hù)士應(yīng)做好術(shù)后回訪工作，包括心理護(hù)理、健康教育、了解傷口愈合情況及征求意見等，認(rèn)真填寫訪視單。

7.護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理質(zhì)控小組人員定期到病房檢查術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪工作。

十四、分級(jí)護(hù)理制度

1.特級(jí)護(hù)理

（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（5）保護(hù)患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班 2.一級(jí)護(hù)理

（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 3.二級(jí)護(hù)理

（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 4.三級(jí)護(hù)理

（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)

十五、病房輸血制度

1.認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度

（1）配血。根據(jù)醫(yī)囑抽取血標(biāo)本，與已填寫的輸血申請(qǐng)單核對(duì)后一起送往血庫，做血型鑒定與交叉配血試驗(yàn)。

（2）取血。憑取血單與血庫人員做好“三查八對(duì)”，在交叉配血試驗(yàn)單上簽字。（3）輸血。輸血前遵醫(yī)囑給予抗過敏藥及按密封閉式靜脈輸液法先輸入少量生理鹽水。再經(jīng)兩人仔細(xì)進(jìn)行“三查八對(duì)”，確認(rèn)無誤后，以手腕旋轉(zhuǎn)動(dòng)作輕輕將血搖勻，用碘伏消毒貯血袋上塑料管和橡膠套管，從生理鹽水瓶塞上拔出輸血器針頭，插入上述消毒部位。2.攜帶血袋需注意

（1）須攜帶鋪有無菌巾的治療盤，將核對(duì)無誤的血袋置于無菌巾內(nèi)。（2）途中勿劇烈震蕩血液，以免紅細(xì)胞破壞而引起溶血。

（3）不能將血液加溫，防止血漿蛋白凝固變性而引起反應(yīng)，應(yīng)在室溫下放置15~20分鐘后再輸入。

3.取回后的血制品因特殊情況未及時(shí)輸入，可存入2~6℃冰箱內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)有效。4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌制度、輸血法則。

5.輸入血液內(nèi)不得隨意加入其他藥品，如鈣劑、酸性或堿性藥物、高滲或低滲溶液，以防止血液變質(zhì)。

6.輸血過程中，應(yīng)聽取患者的主訴，密切觀察有無輸血反應(yīng)，如發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，并保留余血及輸血器具以供檢查，分析原因。7.輸血完畢，將輸血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，以備備要時(shí)查對(duì)。

第五篇：護(hù)理十五項(xiàng)核心制度(修訂版)

護(hù)理十五項(xiàng)核心制度（2013.5.20修訂版）

（一）護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任（副主任）、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

2、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室二級(jí)控制和管理。（1）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（Ⅰ級(jí)）：由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。（3）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（Ⅱ級(jí)）：由6-8人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查結(jié)果反饋登記表，要求科室提出整改意見，限期整改。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。

3、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。

5、護(hù)理部隨時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

6、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

（二）病房管理制度

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。

2、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位臵，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不得任意搬動(dòng)。

5、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。

6、患者被服、用具按基數(shù)配給給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。

7、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立物品交接本，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

8、定期召開公休座談會(huì)，聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對(duì)患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。

9、病房?jī)?nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員，對(duì)可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。

10、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長(zhǎng)流水，長(zhǎng)明燈。

11、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

（三）搶救工作制度

1、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭(zhēng)。

2、搶救時(shí)做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。

3、每日核對(duì)搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放臵、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

4、參加搶救人員必須掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。

5、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

6、嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對(duì)。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

7、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。

8、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

（四）分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。特級(jí)護(hù)理：

1、適用對(duì)象：

（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

2、護(hù)理要點(diǎn)：

（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理：

1、適用對(duì)象：

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

2、護(hù)理要點(diǎn)：

（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理

1、適用對(duì)象：

（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。

2、護(hù)理要點(diǎn)：

（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理：

1、適用對(duì)象：

（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2、護(hù)理要點(diǎn)：

（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（五）護(hù)理交接班制度

1、病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。

2、每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超 過15分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布臵當(dāng)天的工作。

3、交班后，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對(duì)危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。

4、對(duì)規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥品及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。

5、除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10-15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對(duì)危重、手術(shù)、小兒患者及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位，凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

6、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

7、交班內(nèi)容

患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

8、交班方法

（1）文字交接：每班書寫護(hù)理交接班本，進(jìn)行交班。

（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。

（六）查對(duì)制度

1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對(duì)，每天總查對(duì)。每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)參加并簽名。每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參與查對(duì)者簽名。

2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處臵時(shí)要做到“三查”、“八對(duì)”。

三查：操作前、操作中、操作后查對(duì)；

八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、藥物有效期。

3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時(shí)）。

4、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對(duì)。

三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝臵是否完好；

八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12-24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。

5、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號(hào)和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對(duì)后再執(zhí)行。

6、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次核對(duì)標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。

7、手術(shù)查對(duì)制度（1）六查十二對(duì)：

六查：到病房接患者時(shí)查、患者入手術(shù)間時(shí)查、麻醉前查、消毒皮膚前查、開刀時(shí)查、關(guān)閉體腔前后查。

十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。（2）手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。（3）手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。

8、供應(yīng)室查對(duì)制度

（1）回收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。（2）清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

（3）包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

（4）滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。（5）滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

（6）發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。（7）隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。（8）一次性使用無菌物品：要查對(duì)批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。（9）及時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。

（七）給藥制度

1、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。

3、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間、藥品有效期。

4、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時(shí)作過敏試驗(yàn)）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

6、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動(dòng)、瓶口有無裂縫，液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。（五部曲：一看、二倒臵、三搖、四再看、五擰瓶蓋）

7、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久臵引起藥物污染或藥效降低。

8、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。（一用一消毒、未用一周一消毒，干燥保存?zhèn)溆茫?/p>

9、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。

（八）護(hù)理查房制度

1、護(hù)理部主任查房

（1）護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

（2）每月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。

（3）選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房?jī)?nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。（4）每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

2、護(hù)士長(zhǎng)查房

（1）護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

（2）每?jī)芍芤淮巫o(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房。并做好查房記錄。

（3）組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)。

3、參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。

4、有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三級(jí)業(yè)務(wù)查房。

（九）患者健康教育制度

1、護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教及健康教育。

2、健康教育方式

（1）個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。（2）集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄象等形式進(jìn)行。

（3）文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。

3、對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

（1）門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。（2）住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。

（十）護(hù)理會(huì)診制度

1、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。

2、科間會(huì)診時(shí)，由要求會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)同意后填寫會(huì)診申請(qǐng)單，送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會(huì)診者應(yīng)及時(shí)完成），并書寫會(huì)診記錄。

3、科內(nèi)會(huì)診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見。

4、參加會(huì)診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)指派人員承擔(dān)。

5、集體會(huì)診者，由護(hù)理部組織，申請(qǐng)科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會(huì)診意見。

（十一）患者身份識(shí)別制度

1、護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)診療護(hù)理活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)三項(xiàng)內(nèi)容確認(rèn)患者身份，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。

2、手術(shù)病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及小兒和一級(jí)護(hù)理的病人，均使用“腕帶”作為操作前識(shí)別病人身份的重要標(biāo)識(shí)。護(hù)士在使用腕帶時(shí)，實(shí)行“雙核對(duì)”（腕帶與床頭卡同時(shí)核對(duì)），準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。

3、使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認(rèn)識(shí)到使用腕帶的目的及重要性。

4、填入腕帶的識(shí)別信息必須由兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對(duì)；腕帶內(nèi)容填寫要求字跡清晰、準(zhǔn)確規(guī)范，項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷等。

5、在病房、手術(shù)室、ICU之間轉(zhuǎn)運(yùn)交接病人時(shí)，除使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)外，嚴(yán)格按照交接程序進(jìn)行交接，填寫交接登記本，雙方簽名。

6、手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)室人員應(yīng)與病區(qū)護(hù)士共同核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)上的內(nèi)容，并與病歷、患者或者家屬核對(duì)，無誤后方能送入手術(shù)間；麻醉前、手術(shù)開始前，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同核對(duì)患者手術(shù)部位等；術(shù)畢手術(shù)室護(hù)士應(yīng)與病區(qū)護(hù)士認(rèn)真核對(duì)腕帶、病歷，做好病人、病情、藥品及物品的交接，核對(duì)無誤后方可離開。

（十二）護(hù)理安全管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)一次并登記、簽名。

3、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。

4、內(nèi)服、外用藥品分開放臵，瓶簽清晰。

5、各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

6、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。

7、對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。

8、對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

9、工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配臵的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。

10、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。（十）術(shù)前患者訪視制度

1、為了更好的使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護(hù)士必須對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果、有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等）。

2、了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。

3、做好術(shù)前宣教工作

（1）、向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食水，勿化妝，去掉飾物、義齒，更換手術(shù)衣褲等

（2）、介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。（3）、介紹手術(shù)時(shí)環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等。（實(shí)施對(duì)擇期手術(shù)患者心理評(píng)估，及時(shí)干預(yù)不良情緒，有登記）

（4）、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士態(tài)度要熱情，主動(dòng)自我介紹，耐心解答患者提出的問題，以減輕和消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護(hù)患者隱私，根據(jù)情況進(jìn)行必要的告知，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。（5）、訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單。

（十三）護(hù)理不良事件報(bào)告制度

1、建立不良事件報(bào)告登記本和護(hù)理不良事件上報(bào)登記表，內(nèi)容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導(dǎo)管滑脫、意外傷害、用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針等護(hù)理事件。

2、一旦發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告、護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)事人第一時(shí)間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。

3、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織人員對(duì)不良事件進(jìn)行調(diào)查，針對(duì)具體情況，組織科室有關(guān)人員開展討論，進(jìn)行原因分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、制定防范措施，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。同時(shí)填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)登記表》，記錄護(hù)理不良事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、后果、處理及防范措施，上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。

4、科室在組織調(diào)查護(hù)理不良事件過程中，應(yīng)當(dāng)專人保管相關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

5、一般不良事件發(fā)生后要求24小時(shí)內(nèi)報(bào)告；重大不良事件，情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)立即報(bào)告護(hù)理部及醫(yī)教辦。對(duì)發(fā)生不良事件的科室和個(gè)人有意隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)輕重給予處理。

（十四）病房一般消毒隔離管理制度

1、病房?jī)?nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。

5、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專人負(fù)責(zé)回收。

7、對(duì)特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。

12、重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、CCU、NICU等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

十六、護(hù)理不良事件報(bào)告制度及激勵(lì)機(jī)制

（一）護(hù)理不良事件的定義

是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、在不計(jì)劃內(nèi)、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的，與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件。

（二）護(hù)理不良事件的范圍

1、患者在住院期間發(fā)生壓瘡、墜床、跌倒、導(dǎo)管滑脫、用藥失誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外。

2、因護(hù)理操作失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等。

3、嚴(yán)重院內(nèi)感染。

（三）不良事件報(bào)告原則：非懲罰性、主動(dòng)性報(bào)告的原則：

護(hù)理部鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、自愿報(bào)告不良事件，包括本人的或本科室的，也可報(bào)告其他人或其他科室的，可以實(shí)名報(bào)告，也可匿名報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密。

（四）上報(bào)內(nèi)容

包括患者一般資料，不良事件發(fā)和的時(shí)間地點(diǎn)、不良事件項(xiàng)目分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴(yán)重程度及后果和改進(jìn)措施。上報(bào)形式以個(gè)人或科室為上報(bào)單位。

（五）上報(bào)形式

1、口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，護(hù)理人員立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。

2、書面報(bào)告：護(hù)理人員書面填寫《護(hù)理人員不良事件報(bào)告單》。

3、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：護(hù)理人員登陸內(nèi)網(wǎng)，填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》電子表格，以電子郵件形式報(bào)告。

（六）上報(bào)程序

1、一般不良事件：當(dāng)事人/目擊者應(yīng)立即口頭報(bào)告上級(jí)分管護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)，并及時(shí)采取措施，將損害減至最低。當(dāng)事人/目擊者24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，簽字后上報(bào)護(hù)理部。

2、嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人/目擊者應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會(huì)診等工作。同時(shí)匯報(bào)護(hù)理部、醫(yī)患部、主管院領(lǐng)導(dǎo)等。重大事件立即報(bào)告，當(dāng)事科室應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。

（七）激勵(lì)機(jī)制

1、鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)及時(shí)上報(bào)不良事件的人員或科室給予表揚(yáng)，并按照?qǐng)?bào)告人的志愿給予報(bào)告人保密。

2、對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的責(zé)任護(hù)士或責(zé)任科室不予懲罰。

3、對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人在科室考核中適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。

4、不良事件發(fā)生后，不及時(shí)報(bào)告，雖未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門發(fā)現(xiàn)的，在科室質(zhì)量考核中給予處罰。