第一篇：火災(zāi)事故分析報(bào)告 Microsoft Office Word 文檔

**公司3.28火災(zāi)事故分析報(bào)告

事情經(jīng)過：

2013年3月28日XX時(shí)XX分，**公司**車間乙炔氣瓶庫房，發(fā)生乙炔瓶起火。公司消防隊(duì)接到報(bào)警后，迅速在第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場。在消防隊(duì)趕到現(xiàn)場時(shí)，在臨近隔壁的**車間一名員工，因具備相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，迅速上前，第一時(shí)間用滅火器將火撲滅，并關(guān)閉乙炔氣瓶的開關(guān)閥門，及時(shí)的將火災(zāi)撲滅，防止了事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。

原因分析：

事故發(fā)生后，通過對現(xiàn)場操作人員的詢問了解，火災(zāi)發(fā)生前，在焊割過程中突然感覺到氣壓弱了，就看見在乙炔庫房內(nèi)的氣瓶燃燒了起來。將氣管切割開后，確實(shí)可看見明顯的灼燒痕跡。以上事實(shí)可表明，此次火災(zāi)為以下原因：

連接乙炔氣瓶的塑料管路老化破損，乙炔氣體泄漏，氧氣進(jìn)入管道內(nèi)，造成回火而引起此次火險(xiǎn)事故。

事故認(rèn)定：

通過此次事故及對工作現(xiàn)場的查看，發(fā)現(xiàn)該工作場所混亂，布局不合理，切割作業(yè)和焊接作業(yè)混雜在一起，各種管線交叉，地面雜物

和鐵屑較多，在切割機(jī)進(jìn)行切割時(shí)產(chǎn)生的火花易極易引發(fā)乙炔、氧氣輸送管線著火或破損，該單位安全檢查不到位，操作人員對本崗位火災(zāi)危險(xiǎn)性和本崗位發(fā)生的初起火災(zāi)處置方法不了解，以至發(fā)生火險(xiǎn)事故后不能及時(shí)有效的進(jìn)行處置。

根據(jù)以上分析，此次火災(zāi)事故可認(rèn)定為：**公司焊割作業(yè)中，對焊割設(shè)備

管道部分檢查不到位，致使在作業(yè)中，產(chǎn)生乙炔泄露，導(dǎo)致回火，發(fā)生潛在危險(xiǎn)極大的火災(zāi)責(zé)任事故。

第二篇：火災(zāi)事故調(diào)查分析報(bào)告

關(guān)于動力煤棚“10.12”火災(zāi)事故調(diào)查分析報(bào)告

一、事故概況

事故時(shí)間：2017年10月12日 事故地點(diǎn)：動力煤棚東側(cè) 事故類別：火災(zāi) 事故性質(zhì)：一般責(zé)任事故

事故損失：燒毀400至500M2采光板

二、事故的經(jīng)過

2017年10月12日星期四，13：30，八冶施工單位三名鋼筋工人員進(jìn)入動力煤棚施工作業(yè)，約13:50左右發(fā)現(xiàn)動力煤棚東側(cè)A軸9-10線處采光板發(fā)生冒煙起火，立即向二建二分公司安全員安祿勝報(bào)告，同時(shí)報(bào)了火警119，約幾分鐘后動力煤棚車間人員也發(fā)現(xiàn)了東側(cè)采光板著火。立即組織人員用動力煤棚就近消防設(shè)施（室外消防栓）對著火采光板進(jìn)行撲救。經(jīng)過業(yè)主方緊急撲救，火源得到控制。約14:15左右消防車趕到動力煤棚著火點(diǎn)對采光板殘余火源進(jìn)行消除。14：30分左右火勢徹底熄滅，在此之間業(yè)主、總包、分包單位負(fù)責(zé)人已陸續(xù)趕到現(xiàn)場配合消防隊(duì)相關(guān)調(diào)查人員對著火原因進(jìn)行勘察。

三、事故的原因分析

（一）事故的直接原因

動力煤棚當(dāng)天施工單位八冶經(jīng)過業(yè)主方審批動火作業(yè)許可后，在東側(cè)靠近著火的采光板附近動火作業(yè)，分別進(jìn)行牛腿焊接和防塵幕布懸掛點(diǎn)安裝焊接。因動力煤棚經(jīng)過前期運(yùn)行后，采光板附近死角存在集存的煤塵，八冶施工單位動火人員在動火作業(yè)完工后，中午下班前沒有對動火點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)檢查，有可能死角處煤塵在上午動火作業(yè)時(shí)，存在飛濺的焊渣引燃沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，導(dǎo)致著火源慢慢擴(kuò)大，最終發(fā)生火災(zāi)燒毀采光板，是本次事故的主要原因。

（二）事故的間接原因

八冶施工單位對動火作業(yè)管理不嚴(yán)、執(zhí)行措施不嚴(yán)、工作不細(xì)、安全風(fēng)險(xiǎn)分析不到位，造成施工現(xiàn)場作業(yè)人員馬虎從事，安全負(fù)責(zé)人安祿勝沒有有效的監(jiān)管是造成此次事故的間接原因；

2、施工人員安全意識淡薄，電焊氣割作業(yè)之前沒有仔細(xì)認(rèn)真對周圍作業(yè)環(huán)境進(jìn)行檢查和清掃和圍護(hù)隔離，動火作業(yè)結(jié)束后沒有對動火點(diǎn)周邊進(jìn)行詳細(xì)檢查，是造成此次事故的間接原因；

3、八冶施工單位未按照總包方的安全協(xié)議和現(xiàn)場安全要求進(jìn)行動火作業(yè)，現(xiàn)場高處動火作業(yè)無安全監(jiān)護(hù)，氣焊未采取防火措施,下設(shè)接火盆，是造成此次事故的間接原因；

4、施工人員施工過程中沒有嚴(yán)格按照業(yè)主要求在指定點(diǎn)吸煙，而是在施工點(diǎn)沒有管理人員時(shí)進(jìn)行吸煙；

（三）事故的管理原因

1、八冶施工單位對施工人員安全告知和安全技術(shù)交底不到位，施工人員對施工作業(yè)區(qū)危險(xiǎn)源分析不夠；

2、八冶施工單位現(xiàn)場工程監(jiān)管人員對動火作業(yè)過程控制欠缺，沒有嚴(yán)格要求動火作業(yè)；

3、八冶施工單位對施工人員動火作業(yè)持證上崗要求不嚴(yán)格，安排無證人員動火；

4、總包單位安全管理人員對動力煤棚施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位，動火作業(yè)過程檢查不嚴(yán)；

四、事故的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

事故調(diào)查形成最終事故調(diào)查報(bào)告后，按照事故四不放過，依據(jù)公司《安全事故管理制度》相關(guān)條款和有關(guān)消防部門出具的行政處罰決定意見對相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人進(jìn)行處理。

五、事故的預(yù)防措施

1、八冶施工單位對所有的施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，對于入場施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，要針對本次事故進(jìn)行分析，分析事故原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；

2、八冶施工單位施工人員在動力煤棚作業(yè)時(shí)，要嚴(yán)格遵守業(yè)主方安全管理規(guī)定，禁止在施工點(diǎn)隨意吸煙；

3、八冶施工單位施工人員在動火作業(yè)前要嚴(yán)格辦理動火作業(yè)票根據(jù)業(yè)主要求，動火審批手續(xù)為：需總包單位現(xiàn)場檢查同意后批準(zhǔn)并報(bào)業(yè)主單位備案”方可動火作業(yè)，并必須按照動火作業(yè)要求落實(shí)動火作業(yè)安全防護(hù)措施；

4、八冶施工單位動火作業(yè)點(diǎn)必須要配置滅火器材，安排專人對動火作業(yè)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，動火完畢后要認(rèn)真檢查動火點(diǎn)周邊是否有遺留火源。做到“工完料清”；

5、總包單位現(xiàn)場檢查人員要不定時(shí)對動火作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照動火作業(yè)規(guī)范進(jìn)行排查。對于違章動火、無證動火、安全措施不落實(shí)、沒有安排專人監(jiān)護(hù)的要及時(shí)查處。必要時(shí)有權(quán)停止施工，經(jīng)整改完成后達(dá)到安全動火條件后，方可同意施工人員動火作業(yè)。

6、完善業(yè)主、總包、分包單位安全管理人員溝通聯(lián)系機(jī)制，業(yè)主方面的有關(guān)安全管理人員有權(quán)就對現(xiàn)場的有關(guān)違章作業(yè)，與分包單位安全管理人員直接聯(lián)系，及時(shí)制止違章作業(yè)，分包單位應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。有不同意見，事后可通過與總包單位聯(lián)系，再協(xié)商解決。

第三篇：火災(zāi)事故分析

錫山區(qū)出租戶住宅火災(zāi)事故分析

近年來，隨著改革的深入和城鎮(zhèn)化建設(shè)步伐的加快，出租戶住宅樓如雨后春筍般的拔地而起，大大提高了人們的生活水平，促進(jìn)了社會的發(fā)展。但我們不能忽視，出租戶住宅樓由于設(shè)計(jì)施工存在的缺陷和小區(qū)物管重治安，出租戶重生活上的享受和方便，大多忽視了消防安全，甚至不具備簡單的消防知識常識。這些隱患的存在，致使出租戶火災(zāi)頻頻發(fā)生，造成一幕幕家庭悲劇。2011年以來，錫山區(qū)共發(fā)生出租戶房火災(zāi)事故46起，占總數(shù)的51.6%，造成3人死亡，5人受傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失80余萬元。針對出租戶房火災(zāi)事故頻發(fā)，傷亡大的實(shí)際，大隊(duì)專門對出租戶火災(zāi)進(jìn)行了研判分析，希望通過分析，能給大家一點(diǎn)啟示，全社會行動起來，堅(jiān)決遏制出租戶樓火災(zāi)傷亡事故的發(fā)生。

一、出租戶住宅火災(zāi)事故頻發(fā)、傷亡大的原因

1、逃生通道被占用堵塞。樓梯間公共走廊原本是起火時(shí)逃命的通道，部分出租戶只顧自家方便將破舊家具、自行車煤爐等物品放在公共走廊、樓梯間處占用疏散通道，甚至有的在公共走廊設(shè)臵煤爐、液化氣灶進(jìn)行做飯燒菜，這些物品必將影響人員疏散，同時(shí)也將讓火魔有了可趁之機(jī)。

2、消防通道不暢通。《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》中對民用建筑的防火間距、消防車道有明確的規(guī)定。但一些單位和個(gè)人受自身利益驅(qū)動，在小區(qū)的環(huán)行車道上停放私家車，更有甚者 1

在小區(qū)的環(huán)行車道入口處安裝水泥墩或鋼管等障礙物防止大車的進(jìn)入，人為地縮減或堵塞了消防通道；有的在兩座出租戶樓間原本保留的防火間距的空地上蓋起了車棚、小倉庫等等，一旦失火，將對兩側(cè)出租戶樓構(gòu)成嚴(yán)重威脅。此外，這些違章建筑極可能成為火勢蔓延的途徑，有時(shí)又成為消防車到達(dá)火場的障礙物，貽誤滅火戰(zhàn)機(jī)。

3、消防設(shè)施和消防器材配備不足。很多情況下，出租戶發(fā)現(xiàn)家中起火報(bào)警后，由于家里沒有滅火器材，樓道內(nèi)沒有消火栓，加上心理的緊張、恐懼、急噪、惜財(cái)?shù)纫蛩兀チ司然鸷吞由睦碇?，只是機(jī)械地從自來水龍頭接水來回?fù)渚然蛎つ康負(fù)尵仁枭⒇?cái)物，不能有效的控制火勢，等消防隊(duì)到場處臵時(shí)，小火已釀成大火，造成大災(zāi)。

4、電器線路設(shè)計(jì)施工和家用電器安裝使用不當(dāng)。目前，冰箱、空調(diào)、微波爐、熱水器、浴霸等大功率高檔電氣已逐漸普及，當(dāng)初裝潢設(shè)臵的電氣線路已不堪重負(fù)。有的在裝修時(shí)為了省錢、給裝潢公司包工包料、不到正規(guī)商店購買材料等原因，使用了不合格的電線、插頭插座及開關(guān)等，達(dá)不到應(yīng)有的負(fù)荷要求，極易引發(fā)火災(zāi)事故。有的是電器使用不當(dāng)，如：多臺大功率電器連接在同一線路上或不按操作規(guī)程使用，很容易使線路局部過熱，短路引發(fā)火災(zāi)。另外，電器線路老化、漏電也常常會引發(fā)火災(zāi)。

5、出租戶消防安全知識匱乏，防火意識淡薄。大部分出

租戶對火災(zāi)的危害都有清醒的認(rèn)識，但是經(jīng)過消防安全培訓(xùn)掌握滅火常識和落實(shí)防火措施，重視用火、用電、用氣安全且家中配有滅火器的不多。大多還是存在僥幸和麻痹心理。

二、出租戶住宅火災(zāi)事故防范對策

1、以“六進(jìn)”宣傳為依托，加大消防監(jiān)管和宣傳教育力度。消防部門要對公安派出所和各出租戶小區(qū)物業(yè)管理單位進(jìn)行先期培訓(xùn)，依據(jù)《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》充分發(fā)揮他們的職能作用，如定期對小區(qū)和出租戶家庭進(jìn)行防火檢查，清除違章建筑，檢查消防器材完好情況，確保消防通道暢通；組織成立群眾性的義務(wù)消防隊(duì)，定期進(jìn)行訓(xùn)練，使社區(qū)內(nèi)每一個(gè)成年出租戶都學(xué)會防火滅火的基本技能。與此同時(shí)，居委會還應(yīng)廣泛開展出租戶防火和滅火知識的宣傳活動，如在小區(qū)內(nèi)設(shè)臵公益廣告、消防圖片、標(biāo)語等，消防職能部門可利用“119”宣傳日、節(jié)假日等時(shí)機(jī)組織現(xiàn)場咨詢和散發(fā)宣傳單形式，使消防技能和消防安全知識普及到社區(qū)的每一個(gè)家庭。

2、消防部門加強(qiáng)源頭管理，嚴(yán)把審核驗(yàn)收關(guān)。消防部門應(yīng)加強(qiáng)對住宅樓工程的審核和驗(yàn)收，確保防火間距、安全疏散通道、消防車通道、消防供水管網(wǎng)、室外消火栓等符合消防法規(guī)的有關(guān)要求，高層住宅樓還必須安裝消防自動報(bào)警器和自動滅火等設(shè)施，使用住宅樓基礎(chǔ)硬件設(shè)施符合消防安全要求。

3、加強(qiáng)消防技防建設(shè)。以技術(shù)手段提高家庭防災(zāi)減災(zāi)能力。針對獨(dú)居老人火災(zāi)傷亡率較高的狀況，大力推廣家庭火災(zāi)智能救助系統(tǒng)，及時(shí)將火警信息自動傳輸?shù)较嚓P(guān)人員和監(jiān)控平臺，以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程智能監(jiān)控和救助。2010年以來，已在1000多戶70歲以上獨(dú)居老人居所無償安裝家庭火災(zāi)職能救助系統(tǒng)，今年還要安裝完成700套。

4、住宅裝修時(shí)應(yīng)充分考慮安全需求。出租戶在對房屋裝修時(shí)不得破壞原有的結(jié)構(gòu)，降低建筑物抵御災(zāi)害的能力。在室內(nèi)裝修的選擇上，應(yīng)盡量使用不燃、難燃材料，少用可燃材料，以減輕住宅內(nèi)的火災(zāi)荷載。室內(nèi)線路敷設(shè)必須使用合格的電器產(chǎn)品，盡可能請具有相關(guān)資格電工敷設(shè)電器線路。此外，出于防盜的目的而安裝防盜窗、防盜網(wǎng)應(yīng)具備安全逃生的條件，可選取外鎖內(nèi)開式防盜窗等產(chǎn)品保證安全逃生的需要。

5、增強(qiáng)消防安全意識。搞好日常生活中用火、用電管理。出租戶自覺增強(qiáng)消防安全意識，學(xué)習(xí)一些消防安全知識，并在家中適當(dāng)配備滅火器材，做到有備無患。同時(shí)要加強(qiáng)用火、用電的安全管理，掌握發(fā)生事故時(shí)的處臵方法。如發(fā)現(xiàn)家中液化氣泄漏或其氣味很濃時(shí)，首先要打開門窗通風(fēng)，稀釋其濃度，查看液化氣瓶是否關(guān)緊。如屬閥門損壞，不能關(guān)緊氣瓶，應(yīng)將閥門按下去并用繩線固定后將氣瓶搬到室外。在處臵過程中切勿動火或使用任何電器，也不要使用家里電話報(bào)

警以防止產(chǎn)生火花。處理液化氣殘液時(shí)不要將殘液傾倒在出租戶樓內(nèi)以免殘液通過下水道散入各戶，造成爆炸事故。如做飯時(shí)發(fā)生火災(zāi)，應(yīng)立即關(guān)閉氣瓶閥門或管道伐門，用濕毛巾、生菜、等撲滅油鍋，同時(shí)進(jìn)行報(bào)警。家里新增大功率電器時(shí)一定要考慮線路的承載能力，必要時(shí)應(yīng)重新布線，千萬不要私拉亂接各種臨時(shí)線路，使用不合格的電器、插座、插頭等產(chǎn)品。同時(shí)用盡量避免各種大功率電器連接在同一線路上，造成局部線路過載而發(fā)生火災(zāi)事故。酒后臥床吸煙、也極易引發(fā)火災(zāi)傷亡事故，當(dāng)家人有酒后臥床吸煙、習(xí)慣時(shí)，在其酒醉時(shí)，家中一定要有人留守照顧。經(jīng)常教育小孩不要玩火，兒童不宜使用電熱毯，防止尿床發(fā)生以外。此外，要熟記火警電話“119”，報(bào)警時(shí)要講清詳細(xì)地址，現(xiàn)場情況。家里沒人時(shí)，要關(guān)掉電源和氣源的總閥。

總之，消防部門在加大建審、監(jiān)督檢查力度的同時(shí)，還需要社會單位和廣大群眾給予支持。重視消防，關(guān)心消防。切實(shí)將自己的生命與消防安全緊密地聯(lián)系起來，廣泛地參與到消防安全宣傳的各項(xiàng)活動中來，因?yàn)橄腊踩钦嬲仃P(guān)系到千家萬戶。

第四篇：火災(zāi)事故原因分析

試題分析

例1：

2000年12月25日，河南洛陽東都商廈發(fā)生火災(zāi)，造成309人死亡、7人受傷的特大事故。該事故由該商廈地下一層施焊人員在無任何防護(hù)措施條件下違章作業(yè)，電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上引起，火災(zāi)發(fā)生后，肇事人員、東都商廈在場職工和領(lǐng)導(dǎo)既不報(bào)警，也不通知該商廈四層娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機(jī)會，且火災(zāi)發(fā)生后東北角的樓梯被煙霧封堵，其余三部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住，無法通行，僅有少數(shù)人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，其余309人中毒窒息而死。

經(jīng)查，該商廈長期存在火災(zāi)隱患，地下二層和地下四層沒有防火分隔，地下二層沒有自動噴淋滅火系統(tǒng)，地下四層的4個(gè)疏散通道有3個(gè)被鐵柵欄封堵。該商廈為追求經(jīng)濟(jì)利益，違規(guī)加蓋門面房，占用了唯一的消防通道。當(dāng)?shù)刂鞴懿块T多次向該商廈下達(dá)了整改通知書，但該商廈拒不執(zhí)行。

請結(jié)合這一火災(zāi)案例，從能量和有害物質(zhì)的存在及防護(hù)措施失效等方面論述危險(xiǎn)有害因素產(chǎn)生的原因。(《國家職業(yè)資格三級》P96)

1、相關(guān)知識點(diǎn)：

1)危險(xiǎn)有害因素的定義：是指可對人造成傷亡、影響人的身體健康甚至導(dǎo)致疾病的因素。

2)危險(xiǎn)有害因素產(chǎn)生的原因：

(1)有害物質(zhì)和能量的存在：能造成危險(xiǎn)和有害的后果，可歸結(jié)為客觀存在的有害物質(zhì)或超過臨界值的能量。有害物質(zhì)和能量的存在是發(fā)生事故的根本原因。

有害物質(zhì)：是指能損傷人體的生理機(jī)能和正常代謝功能，或者能破壞設(shè)備和物品的物質(zhì)。比如：有毒物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、有害粉塵和窒息性氣體等都是有害物質(zhì)。

能量：就是做功的能力。如，導(dǎo)致火災(zāi)、爆炸發(fā)生的化學(xué)物質(zhì)、運(yùn)動物體等屬于能量的范疇。起吊貨物具有的勢能、帶電導(dǎo)體具有的電能、運(yùn)動部件具有的動能，噪聲的聲能，熱能，輻射能等。

(2)人、機(jī)、環(huán)境和管理的缺陷：存在有害物質(zhì)和能量，并不一定就發(fā)生事故。因?yàn)?，我們見到的有害物質(zhì)和能量，一般都有防護(hù)措施，事故是被屏蔽的。

有害物質(zhì)和能量的防護(hù)或屏蔽措施，有著強(qiáng)大的天敵，這就是：人、機(jī)、環(huán)境和管理的缺陷。

2、參考答案a：

答：危險(xiǎn)有害因素是指可對人造成傷亡、影響人的身體健康甚至導(dǎo)致疾病的因素。

危險(xiǎn)有害因素產(chǎn)生的原因有2方面：有害物質(zhì)和能量的存在;人、機(jī)、環(huán)境和管理的缺陷(防護(hù)措施失效)。

1)河南洛陽東都商廈運(yùn)營過程中存在的有害物質(zhì)和能量，是產(chǎn)生危險(xiǎn)有害因素的根本原因。

(1)該商廈地下二層存在可燃物，遇該商廈地下一層施焊人員在無任何防護(hù)措施條件施焊時(shí)濺落的電焊火花，發(fā)生火災(zāi)事故。

(2)發(fā)生火災(zāi)后產(chǎn)生大量煙霧，煙霧主要有毒物質(zhì)為CO，人員長時(shí)間吸入，造成中毒窒息事故。

2)有害物質(zhì)和能量的防護(hù)或屏蔽措施失效，導(dǎo)致事故的發(fā)生。主要從人的因素、物的因素、環(huán)境的因素、管理的因素等方面分析防護(hù)措施失效，發(fā)生危險(xiǎn)有害因素。

(1)人的因素

該商廈地下一層施焊人員在無任何防護(hù)措施條件下違章作業(yè)，電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上引起火災(zāi)。

(2)物的因素

該商廈地下兩層和地上第四層沒有防火分隔，地下兩層沒有自動噴水滅火系統(tǒng)，火災(zāi)自動報(bào)警系統(tǒng)損壞，四層娛樂城4個(gè)疏散通道3個(gè)被鐵柵欄封堵，違法占用消防車通道等，致使發(fā)生火災(zāi)后，火災(zāi)不能得到有效控制，人員不能較快撤離，致使火災(zāi)事故擴(kuò)大。

(3)環(huán)境的因素

火災(zāi)發(fā)生后，產(chǎn)生大量的煙霧，致使環(huán)境缺氧，有害氣體CO超標(biāo)，造成人員中毒窒息。

(4)管理的因素

①該商廈長期存在火災(zāi)隱患，并接到整改通知書，但該商廈拒不執(zhí)行。

②火災(zāi)發(fā)生后，肇事人員、東都商廈在場職工和領(lǐng)導(dǎo)既不報(bào)警，也不通知該商廈四層娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機(jī)會。

③娛樂城超員納客

④政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力

3、參考答案b：

一、事故發(fā)生原因分析

(1)該商廈地下一層非法施工、施焊人員違章作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因

經(jīng)查 “12.25”火災(zāi)是因該商廈地下一層?xùn)|都分店非法施工、施焊人員違章作業(yè)、電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上造成的。施焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木制家具，卻在不采取任何防護(hù)措施階情況下違章作業(yè)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生?；馂?zāi)發(fā)生后，肇事人員和東都商廈在現(xiàn)場的職工和領(lǐng)導(dǎo)既不報(bào)警，也不通知四層?xùn)|都娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機(jī)會，中毒窒息死亡。

(2)東都商廈消防安全管理混亂、對長期存在的重大火災(zāi)隱患拒不整改是事故發(fā)生的主要原因

長期存在重大火災(zāi)隱患。南廈地下兩層和地上第四層沒有防火分隔，地下兩層沒有自動噴水滅火系統(tǒng)，火災(zāi)自動報(bào)警系統(tǒng)損壞，四層娛樂城4個(gè)疏散通道3個(gè)被鐵柵欄封堵，大樓周圍防火間距被占用等。違法占用消防車通道，增加了新的隱患。

(3)超員納客是事故發(fā)生的重要原因

(4)政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力是事故發(fā)生的重要原因

第五篇：火災(zāi)事故案例分析

柳州白云食品批發(fā)市場“9〃19”特大火災(zāi)事故案例分析

1997年9月19日，柳州市白云食品批發(fā)市場發(fā)生了一起特大火災(zāi)事故，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1900萬元，未造成人員傷亡。

一、事故經(jīng)過

1997年9月19日，柳州市白云食品批發(fā)市場（以下簡稱白云市場）發(fā)生一起特大火災(zāi)。當(dāng)日凌晨2時(shí)40分許，正在市場前大門值班的保安員韋咸成發(fā)現(xiàn)市場內(nèi)一樓入口處的38#攤位門面內(nèi)西南面隔墻中間離地面高約2.3米處，有蘭色電弧閃光，并聽到電打火聲，感覺情況有異，立即跑到離現(xiàn)場約20米遠(yuǎn)的值班室，向白云工商所值班的副所長李雄報(bào)告。約3分鐘后，韋咸成跑回現(xiàn)場，只見門面內(nèi)已起火，考慮僅自己一人救不了火，于是又跑上市場二樓找值班的另外兩名保安員。在呼叫和敲門均無人作出及時(shí)答應(yīng)的情況下，韋咸成回到一樓起火處，在李雄的指揮下，用一干粉滅火器將門面玻璃砸爛，沖進(jìn)門面后打開滅火器進(jìn)行撲火，但是滅火器噴不出藥粉，而后聞訊趕來的保安員歐譚敏、梁鈞雄先后遞給韋咸成一個(gè)滅火器和一條接在市場內(nèi)消防栓上的消防水帶，韋噴完滅火器后，又用消防水帶進(jìn)行滅火。但由于水帶上沒有水槍，噴出的水不足一米遠(yuǎn)，起不到應(yīng)有的滅火效果，再加上當(dāng)時(shí)正刮著較大的西北風(fēng)，火勢越來越大，與38#攤位相鄰的39#、42#、43#等三家門面相繼起火。約2時(shí)50分，李雄才用手機(jī)撥打“119”電話報(bào)警。2時(shí)51分，柳州市公安消防支隊(duì)接到報(bào)警電話，立即調(diào)動魚峰消防中隊(duì)前往撲救。魚峰消防支隊(duì)接到報(bào)警電話，立即調(diào)動魚峰消防中隊(duì)前往撲救。魚峰消防中隊(duì)第一次出動兩輛消防車于2時(shí)55分趕到事故現(xiàn)場。這時(shí)大火已從38#門面燒至中央天井處，著火面積已擴(kuò)大到700平方米左右。消防人員到達(dá)后，立即進(jìn)行滅火并向消防支隊(duì)報(bào)告要求增援。柳州市公安消防支隊(duì)在這次滅火過程中先后調(diào)集了5個(gè)消防中隊(duì)和7個(gè)企業(yè)專職消防隊(duì)，共32輛消防車和290名消防官兵及企業(yè)消防隊(duì)員投入滅火戰(zhàn)斗。由于各門面之間以網(wǎng)眼約為4×3厘米的鐵柵網(wǎng)相隔，卷閘門封閉，所形成的過火暗道大大降低了消防水槍的撲火效率。加上市場中央的天井起著抽風(fēng)作用，以及當(dāng)時(shí)的西北風(fēng)助燃，火苗通過中央天井，從市場一樓先后竄燒3樓和2樓，然后向四周蔓延，火區(qū)迅速擴(kuò)張，滅火工作十分艱難。雖然在4時(shí)55分控制了火勢，6時(shí)30分將火撲滅，但火災(zāi)過火面積已達(dá)13900平方米，占市場建筑總面積的94%，市場大樓內(nèi)1、2、3樓絕大部分商品、設(shè)備化為灰燼。直接經(jīng)濟(jì)損失1900萬元。

二、白云市場的基本情況 白云市場位于柳州市蝶山路4號，為三層的框架鋼筋混凝土建筑，高13.8米，建筑總面積為14751平方米。白云市場樓層平面近似方形，為了市場內(nèi)的采光和通風(fēng)，各層的中央均留有4個(gè)寬6.5米，長分別為18米、21.6米的天井。

柳州市工商局原以“家禽及農(nóng)貿(mào)批發(fā)市場”立項(xiàng)設(shè)計(jì)，并于1993年元月動工興建。在施工過程中，柳州市工商局在未辦理有關(guān)手續(xù)的情況下，改變白云市場使用功能，以“糖煙批發(fā)市場”的格局繼續(xù)興建。由于白云市場使用功能的改變，而相應(yīng)地改變了結(jié)構(gòu)和裝修，如一樓由敞開式改為封閉式，但消防設(shè)施建設(shè)和用電線路的匹配卻沒有進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，留下了事故隱患。市場于1993年12月28日投入使用。市場在投入使用和隨后的竣工驗(yàn)收均未報(bào)請消防部門審批。

市場投入使用后共有286戶業(yè)主在內(nèi)經(jīng)營。一樓經(jīng)營批發(fā)糖、煙、酒等食品及氣體火機(jī)、噴射殺蟲劑、摩絲等日用雜貨，二、三樓經(jīng)營家電、音像制品、通訊設(shè)備等批零業(yè)務(wù)。市場的日常管理工作由柳州市工商局魚峰分局所屬的白云工商所具體負(fù)責(zé)。

為調(diào)整市場經(jīng)營格局，提高經(jīng)營效益，1996年10月，白云市場管理處（后改為白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市場東側(cè)圍墻內(nèi)興建門面50多間。在征得市工商局領(lǐng)導(dǎo)同志同意后，未到有關(guān)部門辦理手續(xù)即組織施工，竣工驗(yàn)收也未經(jīng)消防監(jiān)督部門審查驗(yàn)收。施工后把市場內(nèi)唯一的室外消防栓和供水系統(tǒng)總閘、水泵連接器也圈入了門面內(nèi)，這直接影響了“9〃19”火災(zāi)的初期補(bǔ)救工作。1997年6月市場被列入柳州市二級重點(diǎn)防火單位。

三、火災(zāi)原因分析

火災(zāi)發(fā)生的當(dāng)日下午，自治區(qū)消防總隊(duì)派出4名高級工程師會同柳州市消防支隊(duì)有關(guān)人員，并請柳州市檢察院、監(jiān)察局派員參加，就失火直接原因進(jìn)行調(diào)查。通過現(xiàn)場的勘查查明，這起火災(zāi)起火的直接原因是白云市場一樓配電線路38#、42#、43#攤位的進(jìn)戶線連接處，因接觸不良過熱，導(dǎo)致局部絕緣失效，產(chǎn)生對地放電火花，引燃可燃物造成火災(zāi)。

自治區(qū)調(diào)查組在調(diào)查當(dāng)中發(fā)現(xiàn)與火災(zāi)發(fā)生有效密切關(guān)系的間接原因有以下幾個(gè)方面：

（一）消防安全意識差，監(jiān)督管理不力。柳州市工商局和白云市場管理所，都分別成立了防火安全領(lǐng)導(dǎo)小組，組長和副組長均分別由主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。但兩個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組自1997年以來未曾開過一次專題會，一些人甚至不知自己是成員。在日常工作中，市工商局、魚峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副職領(lǐng)導(dǎo)，但由于他們分管的工作面寬、任務(wù)繁雜，他們對消防工作的管理往往只停留在口頭上，落實(shí)到實(shí)處的不多，對白云市場在用電方面存在的隱患和 消防設(shè)施狀況都說不清楚，對消防栓被蓋在新建門面之內(nèi)更無人知曉。

（二）改變市場經(jīng)營功能。白云市場最初是按報(bào)建的家禽及農(nóng)貿(mào)產(chǎn)品批發(fā)市場進(jìn)行施工，其消防設(shè)施及配電線路均按照農(nóng)貿(mào)市場的要求來設(shè)臵。市工商局在白云市場的建設(shè)過程中決定把市場的經(jīng)營功能由農(nóng)貿(mào)市場改變?yōu)樘菬熅婆l(fā)市場。但在未對設(shè)計(jì)方案做相應(yīng)修改，市場竣工驗(yàn)收也未請消防部門參加的情況下，就以食品批發(fā)、家用電器及音像制品等經(jīng)營項(xiàng)目投入經(jīng)營。由于電路容量及布局與實(shí)際經(jīng)營不相適應(yīng)，導(dǎo)致業(yè)戶亂拉亂接電線，加速了配電線路的老化，埋下了火災(zāi)事故的隱患。

（三）有章有循，不執(zhí)行夜間停電規(guī)定。市場自建成使用以后，在用電安全方面制定了明確的規(guī)章制度，其中在防火工作制度中明確規(guī)定：夜間輔面內(nèi)停止供電。根據(jù)這一規(guī)定，白云市場管理處（原白云市場的管理單位）要求電工每天下午7時(shí)關(guān)掉市場業(yè)戶營業(yè)用電，次日上午進(jìn)場后合閘送電。白云市場建成后原聘請的電工蔣喜生一直較好地執(zhí)行這一規(guī)定，確保了市場夜間消防安全。1997年4月，柳州市工商局將白云市場管理處改名為白云工商所，并調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)班子。白云工商所接管市場后，所領(lǐng)導(dǎo)于1997年7月辭去老電工蔣喜生，新聘謝林強(qiáng)為市場電工。由于新老班子和新老電工工作交接不清。新電工到位以后，夜間從未執(zhí)行過停電制度，最終導(dǎo)致了電線短路引發(fā)“9〃19”火災(zāi)。

（四）對火險(xiǎn)隱患整改不徹底。白云市場建成使用后，由于原設(shè)計(jì)電路容量及電路布臵不能適應(yīng)營業(yè)需要，長期以來存在著業(yè)主亂接亂拉電線和電路容量嚴(yán)重不足的問題。1997年6月24日，在市政府組織的全市公共場所消防安全專項(xiàng)治理當(dāng)中，市專項(xiàng)治理檢查組在市場內(nèi)查出6項(xiàng)火險(xiǎn)隱患，并由消防部門填發(fā)了《集貿(mào)市場消防安全檢查登記表》，明確指出市場“電線布線不規(guī)范、亂拉亂接現(xiàn)象比較嚴(yán)重“，要求整改。但柳州市的三級工商管理有關(guān)人員對這個(gè)問題并未引起重視，整改不徹底。在創(chuàng)建柳州文明市場的要求下，白云市場于1997年8月，僅就用電量較大的二、三樓室內(nèi)線路和市場的地下電纜作了整改，而對一樓室內(nèi)線路沒有進(jìn)行整改。而這次火災(zāi)就是由沒有進(jìn)行整改的一樓室內(nèi)線路引發(fā)的。

（五）管理不嚴(yán)，不按消防法規(guī)規(guī)定管理消防設(shè)施設(shè)備。白云市場的商品性質(zhì)和建筑結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定火勢一旦蔓延，撲救就比較困難，特別是當(dāng)大火竄上天井蔓延至二、三樓形成立體火災(zāi)以后，按照柳州市目前的消防力量極難有效控制和撲救。因此火災(zāi)初期撲救成敗是關(guān)鍵。

由于原白云市場管理處，受單純經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，違反消防法規(guī)，把市場唯一的消防栓和水泵連結(jié)器、供水總閘等設(shè)施圈占在門面內(nèi)，在撤銷管理處成立工商 所時(shí)，前任人員又沒有把這些情況告訴接任的管理人員，接任管理人員又沒有進(jìn)行仔細(xì)的檢查，不了解部門內(nèi)消防設(shè)施具體位臵，且這些設(shè)施晚上被業(yè)主鎖在門面內(nèi)，導(dǎo)致在火災(zāi)撲救整個(gè)過程中消防車不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，嚴(yán)重地影響了滅火的效果。

還有，白云市場經(jīng)常使用室內(nèi)消防水帶沖洗地面，在8月份的一次沖洗后，消防水槍丟失，又沒有及時(shí)配備；另外，火災(zāi)前根據(jù)消防部門要求，市場各門面的干粉滅火器要更換藥粉。9月4日換藥粉工作已完成，但是由于白云工商所沒有將新?lián)Q藥粉的滅火器及時(shí)下發(fā)到各門面，而是鎖在倉庫里。導(dǎo)致在火災(zāi)初發(fā)時(shí)，進(jìn)入38#門面滅火的保安員使用未經(jīng)換藥的公用滅火器無效，使用消防水帶又無水槍，兩種消防器村在關(guān)鍵時(shí)刻都沒有發(fā)揮作用，使火災(zāi)得以蔓延。

（六）消防安全教育不夠。最初發(fā)現(xiàn)火災(zāi)的人員消防知識缺乏，措施不果斷，失去滅火良機(jī)。首先，值班保安員韋咸成在2點(diǎn)40分左右發(fā)現(xiàn)38#門面內(nèi)有電弧光及響聲時(shí)，如果立即拉閘停電，有可能避免這次火災(zāi)。但因其缺乏必要的消防知識，不能判斷后果的嚴(yán)重性，他沒有直接采取措施，而是向值班所長報(bào)告，待報(bào)告完，門面內(nèi)已經(jīng)起火，坐失控制火災(zāi)的良機(jī)；二是值班副所長李雄來到現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)起火，本應(yīng)立即撥打“119”電話呼救，但他卻只顧指揮在場人員自行撲救，直到2點(diǎn)50分，他感到現(xiàn)場力量已不能控制火勢時(shí)才撥打“119”，這時(shí)已錯(cuò)過了在撲滅火災(zāi)中非常寶貴的時(shí)間；三是火災(zāi)過后，消防部門在火災(zāi)現(xiàn)場勘查時(shí)，在起火部位發(fā)現(xiàn)一具未拔掉插銷的干粉滅火器，說明當(dāng)時(shí)在場的人員未能正確使用滅火器，表明平時(shí)對職工的消防安全教育培訓(xùn)不夠，有關(guān)人員的消防素質(zhì)差。

四、事故教訓(xùn)及今后工作

柳州市白云食品批發(fā)市場“9〃19”特大火災(zāi)事故，是我區(qū)建國以來損失最大的火災(zāi)事故。這起火災(zāi)暴露出我區(qū)的消防安全管理工作方面存在著一些問題，今后應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面的工作：

（一）加強(qiáng)消防設(shè)施建設(shè)維護(hù)工作。根據(jù)《中華人民共和國消防條例》等法律法規(guī)規(guī)定，加強(qiáng)消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防設(shè)施的建設(shè)。對已有的消防設(shè)施要加強(qiáng)維護(hù)，嚴(yán)禁損壞和擅自挪用消防器材、設(shè)備、埋壓和圈占消防水源、占用防火間距、堵塞消防通道。

（二）加強(qiáng)消防安全監(jiān)督檢查力度。要加強(qiáng)對新建、改建、擴(kuò)建工程消防設(shè)施的審驗(yàn)監(jiān)督工作和日常消防安全監(jiān)督檢查工作。建立健全責(zé)任追究制度，凡未經(jīng)審驗(yàn)或?qū)忩?yàn)不合格的工程項(xiàng)目一律不準(zhǔn)投產(chǎn)使用，違者要追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（三）加強(qiáng)宣傳教育工作。新聞媒介要廣泛宣傳消防安全方面的法律、法規(guī)知識。各級領(lǐng)導(dǎo)要帶頭學(xué)習(xí)消防安全方面的知識，樹立消防安全意識，并有計(jì)劃地組織本部門職工進(jìn)行安全培訓(xùn)和消防演練。專職保衛(wèi)人員和重點(diǎn)部位的職工要通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握消防方面的理論和消防器材的基本使用方法。

（四）加強(qiáng)對火災(zāi)事故責(zé)任人的處理工作。近年來，我區(qū)火災(zāi)事故頻頻發(fā)生，而事故責(zé)任人員沒有受到嚴(yán)肅處理。為此要制定出火災(zāi)事故處理辦法，今后發(fā)生火災(zāi)事故要按照“三不放過”原則組織有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查，對有關(guān)責(zé)任者要嚴(yán)肅處理。