第一篇：火災(zāi)事故分析報(bào)告 Microsoft Office Word 文檔

**公司3.28火災(zāi)事故分析報(bào)告

事情經(jīng)過：

2013年3月28日XX時(shí)XX分，**公司**車間乙炔氣瓶庫房，發(fā)生乙炔瓶起火。公司消防隊(duì)接到報(bào)警后，迅速在第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。在消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，在臨近隔壁的**車間一名員工，因具備相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，迅速上前，第一時(shí)間用滅火器將火撲滅，并關(guān)閉乙炔氣瓶的開關(guān)閥門，及時(shí)的將火災(zāi)撲滅，防止了事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。

原因分析：

事故發(fā)生后，通過對(duì)現(xiàn)場(chǎng)操作人員的詢問了解，火災(zāi)發(fā)生前，在焊割過程中突然感覺到氣壓弱了，就看見在乙炔庫房內(nèi)的氣瓶燃燒了起來。將氣管切割開后，確實(shí)可看見明顯的灼燒痕跡。以上事實(shí)可表明，此次火災(zāi)為以下原因：

連接乙炔氣瓶的塑料管路老化破損，乙炔氣體泄漏，氧氣進(jìn)入管道內(nèi)，造成回火而引起此次火險(xiǎn)事故。

事故認(rèn)定：

通過此次事故及對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)的查看，發(fā)現(xiàn)該工作場(chǎng)所混亂，布局不合理，切割作業(yè)和焊接作業(yè)混雜在一起，各種管線交叉，地面雜物

和鐵屑較多，在切割機(jī)進(jìn)行切割時(shí)產(chǎn)生的火花易極易引發(fā)乙炔、氧氣輸送管線著火或破損，該單位安全檢查不到位，操作人員對(duì)本崗位火災(zāi)危險(xiǎn)性和本崗位發(fā)生的初起火災(zāi)處置方法不了解，以至發(fā)生火險(xiǎn)事故后不能及時(shí)有效的進(jìn)行處置。

根據(jù)以上分析，此次火災(zāi)事故可認(rèn)定為：**公司焊割作業(yè)中，對(duì)焊割設(shè)備

管道部分檢查不到位，致使在作業(yè)中，產(chǎn)生乙炔泄露，導(dǎo)致回火，發(fā)生潛在危險(xiǎn)極大的火災(zāi)責(zé)任事故。

第二篇：火災(zāi)事故調(diào)查分析報(bào)告

關(guān)于動(dòng)力煤棚“10.12”火災(zāi)事故調(diào)查分析報(bào)告

一、事故概況

事故時(shí)間：2017年10月12日 事故地點(diǎn)：動(dòng)力煤棚東側(cè) 事故類別：火災(zāi) 事故性質(zhì)：一般責(zé)任事故

事故損失：燒毀400至500M2采光板

二、事故的經(jīng)過

2017年10月12日星期四，13：30，八冶施工單位三名鋼筋工人員進(jìn)入動(dòng)力煤棚施工作業(yè)，約13:50左右發(fā)現(xiàn)動(dòng)力煤棚東側(cè)A軸9-10線處采光板發(fā)生冒煙起火，立即向二建二分公司安全員安祿勝報(bào)告，同時(shí)報(bào)了火警119，約幾分鐘后動(dòng)力煤棚車間人員也發(fā)現(xiàn)了東側(cè)采光板著火。立即組織人員用動(dòng)力煤棚就近消防設(shè)施（室外消防栓）對(duì)著火采光板進(jìn)行撲救。經(jīng)過業(yè)主方緊急撲救，火源得到控制。約14:15左右消防車趕到動(dòng)力煤棚著火點(diǎn)對(duì)采光板殘余火源進(jìn)行消除。14：30分左右火勢(shì)徹底熄滅，在此之間業(yè)主、總包、分包單位負(fù)責(zé)人已陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)配合消防隊(duì)相關(guān)調(diào)查人員對(duì)著火原因進(jìn)行勘察。

三、事故的原因分析

（一）事故的直接原因

動(dòng)力煤棚當(dāng)天施工單位八冶經(jīng)過業(yè)主方審批動(dòng)火作業(yè)許可后，在東側(cè)靠近著火的采光板附近動(dòng)火作業(yè)，分別進(jìn)行牛腿焊接和防塵幕布懸掛點(diǎn)安裝焊接。因動(dòng)力煤棚經(jīng)過前期運(yùn)行后，采光板附近死角存在集存的煤塵，八冶施工單位動(dòng)火人員在動(dòng)火作業(yè)完工后，中午下班前沒有對(duì)動(dòng)火點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)檢查，有可能死角處煤塵在上午動(dòng)火作業(yè)時(shí)，存在飛濺的焊渣引燃沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，導(dǎo)致著火源慢慢擴(kuò)大，最終發(fā)生火災(zāi)燒毀采光板，是本次事故的主要原因。

（二）事故的間接原因

八冶施工單位對(duì)動(dòng)火作業(yè)管理不嚴(yán)、執(zhí)行措施不嚴(yán)、工作不細(xì)、安全風(fēng)險(xiǎn)分析不到位，造成施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員馬虎從事，安全負(fù)責(zé)人安祿勝?zèng)]有有效的監(jiān)管是造成此次事故的間接原因；

2、施工人員安全意識(shí)淡薄，電焊氣割作業(yè)之前沒有仔細(xì)認(rèn)真對(duì)周圍作業(yè)環(huán)境進(jìn)行檢查和清掃和圍護(hù)隔離，動(dòng)火作業(yè)結(jié)束后沒有對(duì)動(dòng)火點(diǎn)周邊進(jìn)行詳細(xì)檢查，是造成此次事故的間接原因；

3、八冶施工單位未按照總包方的安全協(xié)議和現(xiàn)場(chǎng)安全要求進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)高處動(dòng)火作業(yè)無安全監(jiān)護(hù)，氣焊未采取防火措施,下設(shè)接火盆，是造成此次事故的間接原因；

4、施工人員施工過程中沒有嚴(yán)格按照業(yè)主要求在指定點(diǎn)吸煙，而是在施工點(diǎn)沒有管理人員時(shí)進(jìn)行吸煙；

（三）事故的管理原因

1、八冶施工單位對(duì)施工人員安全告知和安全技術(shù)交底不到位，施工人員對(duì)施工作業(yè)區(qū)危險(xiǎn)源分析不夠；

2、八冶施工單位現(xiàn)場(chǎng)工程監(jiān)管人員對(duì)動(dòng)火作業(yè)過程控制欠缺，沒有嚴(yán)格要求動(dòng)火作業(yè)；

3、八冶施工單位對(duì)施工人員動(dòng)火作業(yè)持證上崗要求不嚴(yán)格，安排無證人員動(dòng)火；

4、總包單位安全管理人員對(duì)動(dòng)力煤棚施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，動(dòng)火作業(yè)過程檢查不嚴(yán)；

四、事故的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

事故調(diào)查形成最終事故調(diào)查報(bào)告后，按照事故四不放過，依據(jù)公司《安全事故管理制度》相關(guān)條款和有關(guān)消防部門出具的行政處罰決定意見對(duì)相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人進(jìn)行處理。

五、事故的預(yù)防措施

1、八冶施工單位對(duì)所有的施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，對(duì)于入場(chǎng)施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，要針對(duì)本次事故進(jìn)行分析，分析事故原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；

2、八冶施工單位施工人員在動(dòng)力煤棚作業(yè)時(shí)，要嚴(yán)格遵守業(yè)主方安全管理規(guī)定，禁止在施工點(diǎn)隨意吸煙；

3、八冶施工單位施工人員在動(dòng)火作業(yè)前要嚴(yán)格辦理動(dòng)火作業(yè)票根據(jù)業(yè)主要求，動(dòng)火審批手續(xù)為：需總包單位現(xiàn)場(chǎng)檢查同意后批準(zhǔn)并報(bào)業(yè)主單位備案”方可動(dòng)火作業(yè)，并必須按照動(dòng)火作業(yè)要求落實(shí)動(dòng)火作業(yè)安全防護(hù)措施；

4、八冶施工單位動(dòng)火作業(yè)點(diǎn)必須要配置滅火器材，安排專人對(duì)動(dòng)火作業(yè)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，動(dòng)火完畢后要認(rèn)真檢查動(dòng)火點(diǎn)周邊是否有遺留火源。做到“工完料清”；

5、總包單位現(xiàn)場(chǎng)檢查人員要不定時(shí)對(duì)動(dòng)火作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照動(dòng)火作業(yè)規(guī)范進(jìn)行排查。對(duì)于違章動(dòng)火、無證動(dòng)火、安全措施不落實(shí)、沒有安排專人監(jiān)護(hù)的要及時(shí)查處。必要時(shí)有權(quán)停止施工，經(jīng)整改完成后達(dá)到安全動(dòng)火條件后，方可同意施工人員動(dòng)火作業(yè)。

6、完善業(yè)主、總包、分包單位安全管理人員溝通聯(lián)系機(jī)制，業(yè)主方面的有關(guān)安全管理人員有權(quán)就對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的有關(guān)違章作業(yè)，與分包單位安全管理人員直接聯(lián)系，及時(shí)制止違章作業(yè)，分包單位應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。有不同意見，事后可通過與總包單位聯(lián)系，再協(xié)商解決。

第三篇：火災(zāi)事故分析

錫山區(qū)出租戶住宅火災(zāi)事故分析

近年來，隨著改革的深入和城鎮(zhèn)化建設(shè)步伐的加快，出租戶住宅樓如雨后春筍般的拔地而起，大大提高了人們的生活水平，促進(jìn)了社會(huì)的發(fā)展。但我們不能忽視，出租戶住宅樓由于設(shè)計(jì)施工存在的缺陷和小區(qū)物管重治安，出租戶重生活上的享受和方便，大多忽視了消防安全，甚至不具備簡單的消防知識(shí)常識(shí)。這些隱患的存在，致使出租戶火災(zāi)頻頻發(fā)生，造成一幕幕家庭悲劇。2011年以來，錫山區(qū)共發(fā)生出租戶房火災(zāi)事故46起，占總數(shù)的51.6%，造成3人死亡，5人受傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失80余萬元。針對(duì)出租戶房火災(zāi)事故頻發(fā)，傷亡大的實(shí)際，大隊(duì)專門對(duì)出租戶火災(zāi)進(jìn)行了研判分析，希望通過分析，能給大家一點(diǎn)啟示，全社會(huì)行動(dòng)起來，堅(jiān)決遏制出租戶樓火災(zāi)傷亡事故的發(fā)生。

一、出租戶住宅火災(zāi)事故頻發(fā)、傷亡大的原因

1、逃生通道被占用堵塞。樓梯間公共走廊原本是起火時(shí)逃命的通道，部分出租戶只顧自家方便將破舊家具、自行車煤爐等物品放在公共走廊、樓梯間處占用疏散通道，甚至有的在公共走廊設(shè)臵煤爐、液化氣灶進(jìn)行做飯燒菜，這些物品必將影響人員疏散，同時(shí)也將讓火魔有了可趁之機(jī)。

2、消防通道不暢通?！督ㄖO(shè)計(jì)防火規(guī)范》中對(duì)民用建筑的防火間距、消防車道有明確的規(guī)定。但一些單位和個(gè)人受自身利益驅(qū)動(dòng)，在小區(qū)的環(huán)行車道上停放私家車，更有甚者 1

在小區(qū)的環(huán)行車道入口處安裝水泥墩或鋼管等障礙物防止大車的進(jìn)入，人為地縮減或堵塞了消防通道；有的在兩座出租戶樓間原本保留的防火間距的空地上蓋起了車棚、小倉庫等等，一旦失火，將對(duì)兩側(cè)出租戶樓構(gòu)成嚴(yán)重威脅。此外，這些違章建筑極可能成為火勢(shì)蔓延的途徑，有時(shí)又成為消防車到達(dá)火場(chǎng)的障礙物，貽誤滅火戰(zhàn)機(jī)。

3、消防設(shè)施和消防器材配備不足。很多情況下，出租戶發(fā)現(xiàn)家中起火報(bào)警后，由于家里沒有滅火器材，樓道內(nèi)沒有消火栓，加上心理的緊張、恐懼、急噪、惜財(cái)?shù)纫蛩?，失去了救火和逃生的理智，只是機(jī)械地從自來水龍頭接水來回?fù)渚然蛎つ康負(fù)尵仁枭⒇?cái)物，不能有效的控制火勢(shì)，等消防隊(duì)到場(chǎng)處臵時(shí)，小火已釀成大火，造成大災(zāi)。

4、電器線路設(shè)計(jì)施工和家用電器安裝使用不當(dāng)。目前，冰箱、空調(diào)、微波爐、熱水器、浴霸等大功率高檔電氣已逐漸普及，當(dāng)初裝潢設(shè)臵的電氣線路已不堪重負(fù)。有的在裝修時(shí)為了省錢、給裝潢公司包工包料、不到正規(guī)商店購買材料等原因，使用了不合格的電線、插頭插座及開關(guān)等，達(dá)不到應(yīng)有的負(fù)荷要求，極易引發(fā)火災(zāi)事故。有的是電器使用不當(dāng)，如：多臺(tái)大功率電器連接在同一線路上或不按操作規(guī)程使用，很容易使線路局部過熱，短路引發(fā)火災(zāi)。另外，電器線路老化、漏電也常常會(huì)引發(fā)火災(zāi)。

5、出租戶消防安全知識(shí)匱乏，防火意識(shí)淡薄。大部分出

租戶對(duì)火災(zāi)的危害都有清醒的認(rèn)識(shí)，但是經(jīng)過消防安全培訓(xùn)掌握滅火常識(shí)和落實(shí)防火措施，重視用火、用電、用氣安全且家中配有滅火器的不多。大多還是存在僥幸和麻痹心理。

二、出租戶住宅火災(zāi)事故防范對(duì)策

1、以“六進(jìn)”宣傳為依托，加大消防監(jiān)管和宣傳教育力度。消防部門要對(duì)公安派出所和各出租戶小區(qū)物業(yè)管理單位進(jìn)行先期培訓(xùn)，依據(jù)《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》充分發(fā)揮他們的職能作用，如定期對(duì)小區(qū)和出租戶家庭進(jìn)行防火檢查，清除違章建筑，檢查消防器材完好情況，確保消防通道暢通；組織成立群眾性的義務(wù)消防隊(duì)，定期進(jìn)行訓(xùn)練，使社區(qū)內(nèi)每一個(gè)成年出租戶都學(xué)會(huì)防火滅火的基本技能。與此同時(shí)，居委會(huì)還應(yīng)廣泛開展出租戶防火和滅火知識(shí)的宣傳活動(dòng)，如在小區(qū)內(nèi)設(shè)臵公益廣告、消防圖片、標(biāo)語等，消防職能部門可利用“119”宣傳日、節(jié)假日等時(shí)機(jī)組織現(xiàn)場(chǎng)咨詢和散發(fā)宣傳單形式，使消防技能和消防安全知識(shí)普及到社區(qū)的每一個(gè)家庭。

2、消防部門加強(qiáng)源頭管理，嚴(yán)把審核驗(yàn)收關(guān)。消防部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)住宅樓工程的審核和驗(yàn)收，確保防火間距、安全疏散通道、消防車通道、消防供水管網(wǎng)、室外消火栓等符合消防法規(guī)的有關(guān)要求，高層住宅樓還必須安裝消防自動(dòng)報(bào)警器和自動(dòng)滅火等設(shè)施，使用住宅樓基礎(chǔ)硬件設(shè)施符合消防安全要求。

3、加強(qiáng)消防技防建設(shè)。以技術(shù)手段提高家庭防災(zāi)減災(zāi)能力。針對(duì)獨(dú)居老人火災(zāi)傷亡率較高的狀況，大力推廣家庭火災(zāi)智能救助系統(tǒng)，及時(shí)將火警信息自動(dòng)傳輸?shù)较嚓P(guān)人員和監(jiān)控平臺(tái)，以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程智能監(jiān)控和救助。2010年以來，已在1000多戶70歲以上獨(dú)居老人居所無償安裝家庭火災(zāi)職能救助系統(tǒng)，今年還要安裝完成700套。

4、住宅裝修時(shí)應(yīng)充分考慮安全需求。出租戶在對(duì)房屋裝修時(shí)不得破壞原有的結(jié)構(gòu)，降低建筑物抵御災(zāi)害的能力。在室內(nèi)裝修的選擇上，應(yīng)盡量使用不燃、難燃材料，少用可燃材料，以減輕住宅內(nèi)的火災(zāi)荷載。室內(nèi)線路敷設(shè)必須使用合格的電器產(chǎn)品，盡可能請(qǐng)具有相關(guān)資格電工敷設(shè)電器線路。此外，出于防盜的目的而安裝防盜窗、防盜網(wǎng)應(yīng)具備安全逃生的條件，可選取外鎖內(nèi)開式防盜窗等產(chǎn)品保證安全逃生的需要。

5、增強(qiáng)消防安全意識(shí)。搞好日常生活中用火、用電管理。出租戶自覺增強(qiáng)消防安全意識(shí)，學(xué)習(xí)一些消防安全知識(shí)，并在家中適當(dāng)配備滅火器材，做到有備無患。同時(shí)要加強(qiáng)用火、用電的安全管理，掌握發(fā)生事故時(shí)的處臵方法。如發(fā)現(xiàn)家中液化氣泄漏或其氣味很濃時(shí)，首先要打開門窗通風(fēng)，稀釋其濃度，查看液化氣瓶是否關(guān)緊。如屬閥門損壞，不能關(guān)緊氣瓶，應(yīng)將閥門按下去并用繩線固定后將氣瓶搬到室外。在處臵過程中切勿動(dòng)火或使用任何電器，也不要使用家里電話報(bào)

警以防止產(chǎn)生火花。處理液化氣殘液時(shí)不要將殘液傾倒在出租戶樓內(nèi)以免殘液通過下水道散入各戶，造成爆炸事故。如做飯時(shí)發(fā)生火災(zāi)，應(yīng)立即關(guān)閉氣瓶閥門或管道伐門，用濕毛巾、生菜、等撲滅油鍋，同時(shí)進(jìn)行報(bào)警。家里新增大功率電器時(shí)一定要考慮線路的承載能力，必要時(shí)應(yīng)重新布線，千萬不要私拉亂接各種臨時(shí)線路，使用不合格的電器、插座、插頭等產(chǎn)品。同時(shí)用盡量避免各種大功率電器連接在同一線路上，造成局部線路過載而發(fā)生火災(zāi)事故。酒后臥床吸煙、也極易引發(fā)火災(zāi)傷亡事故，當(dāng)家人有酒后臥床吸煙、習(xí)慣時(shí)，在其酒醉時(shí)，家中一定要有人留守照顧。經(jīng)常教育小孩不要玩火，兒童不宜使用電熱毯，防止尿床發(fā)生以外。此外，要熟記火警電話“119”，報(bào)警時(shí)要講清詳細(xì)地址，現(xiàn)場(chǎng)情況。家里沒人時(shí)，要關(guān)掉電源和氣源的總閥。

總之，消防部門在加大建審、監(jiān)督檢查力度的同時(shí)，還需要社會(huì)單位和廣大群眾給予支持。重視消防，關(guān)心消防。切實(shí)將自己的生命與消防安全緊密地聯(lián)系起來，廣泛地參與到消防安全宣傳的各項(xiàng)活動(dòng)中來，因?yàn)橄腊踩钦嬲仃P(guān)系到千家萬戶。

第四篇：火災(zāi)事故原因分析

試題分析

例1：

2000年12月25日，河南洛陽東都商廈發(fā)生火災(zāi)，造成309人死亡、7人受傷的特大事故。該事故由該商廈地下一層施焊人員在無任何防護(hù)措施條件下違章作業(yè)，電焊火花濺落到地下二層家具商場(chǎng)的可燃物上引起，火災(zāi)發(fā)生后，肇事人員、東都商廈在場(chǎng)職工和領(lǐng)導(dǎo)既不報(bào)警，也不通知該商廈四層娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機(jī)會(huì)，且火災(zāi)發(fā)生后東北角的樓梯被煙霧封堵，其余三部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住，無法通行，僅有少數(shù)人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，其余309人中毒窒息而死。

經(jīng)查，該商廈長期存在火災(zāi)隱患，地下二層和地下四層沒有防火分隔，地下二層沒有自動(dòng)噴淋滅火系統(tǒng)，地下四層的4個(gè)疏散通道有3個(gè)被鐵柵欄封堵。該商廈為追求經(jīng)濟(jì)利益，違規(guī)加蓋門面房，占用了唯一的消防通道。當(dāng)?shù)刂鞴懿块T多次向該商廈下達(dá)了整改通知書，但該商廈拒不執(zhí)行。

請(qǐng)結(jié)合這一火災(zāi)案例，從能量和有害物質(zhì)的存在及防護(hù)措施失效等方面論述危險(xiǎn)有害因素產(chǎn)生的原因。(《國家職業(yè)資格三級(jí)》P96)

1、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

1)危險(xiǎn)有害因素的定義：是指可對(duì)人造成傷亡、影響人的身體健康甚至導(dǎo)致疾病的因素。

2)危險(xiǎn)有害因素產(chǎn)生的原因：

(1)有害物質(zhì)和能量的存在：能造成危險(xiǎn)和有害的后果，可歸結(jié)為客觀存在的有害物質(zhì)或超過臨界值的能量。有害物質(zhì)和能量的存在是發(fā)生事故的根本原因。

有害物質(zhì)：是指能損傷人體的生理機(jī)能和正常代謝功能，或者能破壞設(shè)備和物品的物質(zhì)。比如：有毒物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、有害粉塵和窒息性氣體等都是有害物質(zhì)。

能量：就是做功的能力。如，導(dǎo)致火災(zāi)、爆炸發(fā)生的化學(xué)物質(zhì)、運(yùn)動(dòng)物體等屬于能量的范疇。起吊貨物具有的勢(shì)能、帶電導(dǎo)體具有的電能、運(yùn)動(dòng)部件具有的動(dòng)能，噪聲的聲能，熱能，輻射能等。

(2)人、機(jī)、環(huán)境和管理的缺陷：存在有害物質(zhì)和能量，并不一定就發(fā)生事故。因?yàn)?，我們見到的有害物質(zhì)和能量，一般都有防護(hù)措施，事故是被屏蔽的。

有害物質(zhì)和能量的防護(hù)或屏蔽措施，有著強(qiáng)大的天敵，這就是：人、機(jī)、環(huán)境和管理的缺陷。

2、參考答案a：

答：危險(xiǎn)有害因素是指可對(duì)人造成傷亡、影響人的身體健康甚至導(dǎo)致疾病的因素。

危險(xiǎn)有害因素產(chǎn)生的原因有2方面：有害物質(zhì)和能量的存在;人、機(jī)、環(huán)境和管理的缺陷(防護(hù)措施失效)。

1)河南洛陽東都商廈運(yùn)營過程中存在的有害物質(zhì)和能量，是產(chǎn)生危險(xiǎn)有害因素的根本原因。

(1)該商廈地下二層存在可燃物，遇該商廈地下一層施焊人員在無任何防護(hù)措施條件施焊時(shí)濺落的電焊火花，發(fā)生火災(zāi)事故。

(2)發(fā)生火災(zāi)后產(chǎn)生大量煙霧，煙霧主要有毒物質(zhì)為CO，人員長時(shí)間吸入，造成中毒窒息事故。

2)有害物質(zhì)和能量的防護(hù)或屏蔽措施失效，導(dǎo)致事故的發(fā)生。主要從人的因素、物的因素、環(huán)境的因素、管理的因素等方面分析防護(hù)措施失效，發(fā)生危險(xiǎn)有害因素。

(1)人的因素

該商廈地下一層施焊人員在無任何防護(hù)措施條件下違章作業(yè)，電焊火花濺落到地下二層家具商場(chǎng)的可燃物上引起火災(zāi)。

(2)物的因素

該商廈地下兩層和地上第四層沒有防火分隔，地下兩層沒有自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)，火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)損壞，四層娛樂城4個(gè)疏散通道3個(gè)被鐵柵欄封堵，違法占用消防車通道等，致使發(fā)生火災(zāi)后，火災(zāi)不能得到有效控制，人員不能較快撤離，致使火災(zāi)事故擴(kuò)大。

(3)環(huán)境的因素

火災(zāi)發(fā)生后，產(chǎn)生大量的煙霧，致使環(huán)境缺氧，有害氣體CO超標(biāo)，造成人員中毒窒息。

(4)管理的因素

①該商廈長期存在火災(zāi)隱患，并接到整改通知書，但該商廈拒不執(zhí)行。

②火災(zāi)發(fā)生后，肇事人員、東都商廈在場(chǎng)職工和領(lǐng)導(dǎo)既不報(bào)警，也不通知該商廈四層娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機(jī)會(huì)。

③娛樂城超員納客

④政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力

3、參考答案b：

一、事故發(fā)生原因分析

(1)該商廈地下一層非法施工、施焊人員違章作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因

經(jīng)查 “12.25”火災(zāi)是因該商廈地下一層?xùn)|都分店非法施工、施焊人員違章作業(yè)、電焊火花濺落到地下二層家具商場(chǎng)的可燃物上造成的。施焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木制家具，卻在不采取任何防護(hù)措施階情況下違章作業(yè)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生?；馂?zāi)發(fā)生后，肇事人員和東都商廈在現(xiàn)場(chǎng)的職工和領(lǐng)導(dǎo)既不報(bào)警，也不通知四層?xùn)|都娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機(jī)會(huì)，中毒窒息死亡。

(2)東都商廈消防安全管理混亂、對(duì)長期存在的重大火災(zāi)隱患拒不整改是事故發(fā)生的主要原因

長期存在重大火災(zāi)隱患。南廈地下兩層和地上第四層沒有防火分隔，地下兩層沒有自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)，火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)損壞，四層娛樂城4個(gè)疏散通道3個(gè)被鐵柵欄封堵，大樓周圍防火間距被占用等。違法占用消防車通道，增加了新的隱患。

(3)超員納客是事故發(fā)生的重要原因

(4)政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力是事故發(fā)生的重要原因

第五篇：火災(zāi)事故案例分析

柳州白云食品批發(fā)市場(chǎng)“9〃19”特大火災(zāi)事故案例分析

1997年9月19日，柳州市白云食品批發(fā)市場(chǎng)發(fā)生了一起特大火災(zāi)事故，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1900萬元，未造成人員傷亡。

一、事故經(jīng)過

1997年9月19日，柳州市白云食品批發(fā)市場(chǎng)（以下簡稱白云市場(chǎng)）發(fā)生一起特大火災(zāi)。當(dāng)日凌晨2時(shí)40分許，正在市場(chǎng)前大門值班的保安員韋咸成發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)內(nèi)一樓入口處的38#攤位門面內(nèi)西南面隔墻中間離地面高約2.3米處，有蘭色電弧閃光，并聽到電打火聲，感覺情況有異，立即跑到離現(xiàn)場(chǎng)約20米遠(yuǎn)的值班室，向白云工商所值班的副所長李雄報(bào)告。約3分鐘后，韋咸成跑回現(xiàn)場(chǎng)，只見門面內(nèi)已起火，考慮僅自己一人救不了火，于是又跑上市場(chǎng)二樓找值班的另外兩名保安員。在呼叫和敲門均無人作出及時(shí)答應(yīng)的情況下，韋咸成回到一樓起火處，在李雄的指揮下，用一干粉滅火器將門面玻璃砸爛，沖進(jìn)門面后打開滅火器進(jìn)行撲火，但是滅火器噴不出藥粉，而后聞?dòng)嵹s來的保安員歐譚敏、梁鈞雄先后遞給韋咸成一個(gè)滅火器和一條接在市場(chǎng)內(nèi)消防栓上的消防水帶，韋噴完滅火器后，又用消防水帶進(jìn)行滅火。但由于水帶上沒有水槍，噴出的水不足一米遠(yuǎn)，起不到應(yīng)有的滅火效果，再加上當(dāng)時(shí)正刮著較大的西北風(fēng)，火勢(shì)越來越大，與38#攤位相鄰的39#、42#、43#等三家門面相繼起火。約2時(shí)50分，李雄才用手機(jī)撥打“119”電話報(bào)警。2時(shí)51分，柳州市公安消防支隊(duì)接到報(bào)警電話，立即調(diào)動(dòng)魚峰消防中隊(duì)前往撲救。魚峰消防支隊(duì)接到報(bào)警電話，立即調(diào)動(dòng)魚峰消防中隊(duì)前往撲救。魚峰消防中隊(duì)第一次出動(dòng)兩輛消防車于2時(shí)55分趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。這時(shí)大火已從38#門面燒至中央天井處，著火面積已擴(kuò)大到700平方米左右。消防人員到達(dá)后，立即進(jìn)行滅火并向消防支隊(duì)報(bào)告要求增援。柳州市公安消防支隊(duì)在這次滅火過程中先后調(diào)集了5個(gè)消防中隊(duì)和7個(gè)企業(yè)專職消防隊(duì)，共32輛消防車和290名消防官兵及企業(yè)消防隊(duì)員投入滅火戰(zhàn)斗。由于各門面之間以網(wǎng)眼約為4×3厘米的鐵柵網(wǎng)相隔，卷閘門封閉，所形成的過火暗道大大降低了消防水槍的撲火效率。加上市場(chǎng)中央的天井起著抽風(fēng)作用，以及當(dāng)時(shí)的西北風(fēng)助燃，火苗通過中央天井，從市場(chǎng)一樓先后竄燒3樓和2樓，然后向四周蔓延，火區(qū)迅速擴(kuò)張，滅火工作十分艱難。雖然在4時(shí)55分控制了火勢(shì)，6時(shí)30分將火撲滅，但火災(zāi)過火面積已達(dá)13900平方米，占市場(chǎng)建筑總面積的94%，市場(chǎng)大樓內(nèi)1、2、3樓絕大部分商品、設(shè)備化為灰燼。直接經(jīng)濟(jì)損失1900萬元。

二、白云市場(chǎng)的基本情況 白云市場(chǎng)位于柳州市蝶山路4號(hào)，為三層的框架鋼筋混凝土建筑，高13.8米，建筑總面積為14751平方米。白云市場(chǎng)樓層平面近似方形，為了市場(chǎng)內(nèi)的采光和通風(fēng)，各層的中央均留有4個(gè)寬6.5米，長分別為18米、21.6米的天井。

柳州市工商局原以“家禽及農(nóng)貿(mào)批發(fā)市場(chǎng)”立項(xiàng)設(shè)計(jì)，并于1993年元月動(dòng)工興建。在施工過程中，柳州市工商局在未辦理有關(guān)手續(xù)的情況下，改變白云市場(chǎng)使用功能，以“糖煙批發(fā)市場(chǎng)”的格局繼續(xù)興建。由于白云市場(chǎng)使用功能的改變，而相應(yīng)地改變了結(jié)構(gòu)和裝修，如一樓由敞開式改為封閉式，但消防設(shè)施建設(shè)和用電線路的匹配卻沒有進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，留下了事故隱患。市場(chǎng)于1993年12月28日投入使用。市場(chǎng)在投入使用和隨后的竣工驗(yàn)收均未報(bào)請(qǐng)消防部門審批。

市場(chǎng)投入使用后共有286戶業(yè)主在內(nèi)經(jīng)營。一樓經(jīng)營批發(fā)糖、煙、酒等食品及氣體火機(jī)、噴射殺蟲劑、摩絲等日用雜貨，二、三樓經(jīng)營家電、音像制品、通訊設(shè)備等批零業(yè)務(wù)。市場(chǎng)的日常管理工作由柳州市工商局魚峰分局所屬的白云工商所具體負(fù)責(zé)。

為調(diào)整市場(chǎng)經(jīng)營格局，提高經(jīng)營效益，1996年10月，白云市場(chǎng)管理處（后改為白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市場(chǎng)東側(cè)圍墻內(nèi)興建門面50多間。在征得市工商局領(lǐng)導(dǎo)同志同意后，未到有關(guān)部門辦理手續(xù)即組織施工，竣工驗(yàn)收也未經(jīng)消防監(jiān)督部門審查驗(yàn)收。施工后把市場(chǎng)內(nèi)唯一的室外消防栓和供水系統(tǒng)總閘、水泵連接器也圈入了門面內(nèi)，這直接影響了“9〃19”火災(zāi)的初期補(bǔ)救工作。1997年6月市場(chǎng)被列入柳州市二級(jí)重點(diǎn)防火單位。

三、火災(zāi)原因分析

火災(zāi)發(fā)生的當(dāng)日下午，自治區(qū)消防總隊(duì)派出4名高級(jí)工程師會(huì)同柳州市消防支隊(duì)有關(guān)人員，并請(qǐng)柳州市檢察院、監(jiān)察局派員參加，就失火直接原因進(jìn)行調(diào)查。通過現(xiàn)場(chǎng)的勘查查明，這起火災(zāi)起火的直接原因是白云市場(chǎng)一樓配電線路38#、42#、43#攤位的進(jìn)戶線連接處，因接觸不良過熱，導(dǎo)致局部絕緣失效，產(chǎn)生對(duì)地放電火花，引燃可燃物造成火災(zāi)。

自治區(qū)調(diào)查組在調(diào)查當(dāng)中發(fā)現(xiàn)與火災(zāi)發(fā)生有效密切關(guān)系的間接原因有以下幾個(gè)方面：

（一）消防安全意識(shí)差，監(jiān)督管理不力。柳州市工商局和白云市場(chǎng)管理所，都分別成立了防火安全領(lǐng)導(dǎo)小組，組長和副組長均分別由主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。但兩個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組自1997年以來未曾開過一次專題會(huì)，一些人甚至不知自己是成員。在日常工作中，市工商局、魚峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副職領(lǐng)導(dǎo)，但由于他們分管的工作面寬、任務(wù)繁雜，他們對(duì)消防工作的管理往往只停留在口頭上，落實(shí)到實(shí)處的不多，對(duì)白云市場(chǎng)在用電方面存在的隱患和 消防設(shè)施狀況都說不清楚，對(duì)消防栓被蓋在新建門面之內(nèi)更無人知曉。

（二）改變市場(chǎng)經(jīng)營功能。白云市場(chǎng)最初是按報(bào)建的家禽及農(nóng)貿(mào)產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)進(jìn)行施工，其消防設(shè)施及配電線路均按照農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)的要求來設(shè)臵。市工商局在白云市場(chǎng)的建設(shè)過程中決定把市場(chǎng)的經(jīng)營功能由農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)改變?yōu)樘菬熅婆l(fā)市場(chǎng)。但在未對(duì)設(shè)計(jì)方案做相應(yīng)修改，市場(chǎng)竣工驗(yàn)收也未請(qǐng)消防部門參加的情況下，就以食品批發(fā)、家用電器及音像制品等經(jīng)營項(xiàng)目投入經(jīng)營。由于電路容量及布局與實(shí)際經(jīng)營不相適應(yīng)，導(dǎo)致業(yè)戶亂拉亂接電線，加速了配電線路的老化，埋下了火災(zāi)事故的隱患。

（三）有章有循，不執(zhí)行夜間停電規(guī)定。市場(chǎng)自建成使用以后，在用電安全方面制定了明確的規(guī)章制度，其中在防火工作制度中明確規(guī)定：夜間輔面內(nèi)停止供電。根據(jù)這一規(guī)定，白云市場(chǎng)管理處（原白云市場(chǎng)的管理單位）要求電工每天下午7時(shí)關(guān)掉市場(chǎng)業(yè)戶營業(yè)用電，次日上午進(jìn)場(chǎng)后合閘送電。白云市場(chǎng)建成后原聘請(qǐng)的電工蔣喜生一直較好地執(zhí)行這一規(guī)定，確保了市場(chǎng)夜間消防安全。1997年4月，柳州市工商局將白云市場(chǎng)管理處改名為白云工商所，并調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)班子。白云工商所接管市場(chǎng)后，所領(lǐng)導(dǎo)于1997年7月辭去老電工蔣喜生，新聘謝林強(qiáng)為市場(chǎng)電工。由于新老班子和新老電工工作交接不清。新電工到位以后，夜間從未執(zhí)行過停電制度，最終導(dǎo)致了電線短路引發(fā)“9〃19”火災(zāi)。

（四）對(duì)火險(xiǎn)隱患整改不徹底。白云市場(chǎng)建成使用后，由于原設(shè)計(jì)電路容量及電路布臵不能適應(yīng)營業(yè)需要，長期以來存在著業(yè)主亂接亂拉電線和電路容量嚴(yán)重不足的問題。1997年6月24日，在市政府組織的全市公共場(chǎng)所消防安全專項(xiàng)治理當(dāng)中，市專項(xiàng)治理檢查組在市場(chǎng)內(nèi)查出6項(xiàng)火險(xiǎn)隱患，并由消防部門填發(fā)了《集貿(mào)市場(chǎng)消防安全檢查登記表》，明確指出市場(chǎng)“電線布線不規(guī)范、亂拉亂接現(xiàn)象比較嚴(yán)重“，要求整改。但柳州市的三級(jí)工商管理有關(guān)人員對(duì)這個(gè)問題并未引起重視，整改不徹底。在創(chuàng)建柳州文明市場(chǎng)的要求下，白云市場(chǎng)于1997年8月，僅就用電量較大的二、三樓室內(nèi)線路和市場(chǎng)的地下電纜作了整改，而對(duì)一樓室內(nèi)線路沒有進(jìn)行整改。而這次火災(zāi)就是由沒有進(jìn)行整改的一樓室內(nèi)線路引發(fā)的。

（五）管理不嚴(yán)，不按消防法規(guī)規(guī)定管理消防設(shè)施設(shè)備。白云市場(chǎng)的商品性質(zhì)和建筑結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定火勢(shì)一旦蔓延，撲救就比較困難，特別是當(dāng)大火竄上天井蔓延至二、三樓形成立體火災(zāi)以后，按照柳州市目前的消防力量極難有效控制和撲救。因此火災(zāi)初期撲救成敗是關(guān)鍵。

由于原白云市場(chǎng)管理處，受單純經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，違反消防法規(guī)，把市場(chǎng)唯一的消防栓和水泵連結(jié)器、供水總閘等設(shè)施圈占在門面內(nèi)，在撤銷管理處成立工商 所時(shí)，前任人員又沒有把這些情況告訴接任的管理人員，接任管理人員又沒有進(jìn)行仔細(xì)的檢查，不了解部門內(nèi)消防設(shè)施具體位臵，且這些設(shè)施晚上被業(yè)主鎖在門面內(nèi)，導(dǎo)致在火災(zāi)撲救整個(gè)過程中消防車不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，嚴(yán)重地影響了滅火的效果。

還有，白云市場(chǎng)經(jīng)常使用室內(nèi)消防水帶沖洗地面，在8月份的一次沖洗后，消防水槍丟失，又沒有及時(shí)配備；另外，火災(zāi)前根據(jù)消防部門要求，市場(chǎng)各門面的干粉滅火器要更換藥粉。9月4日換藥粉工作已完成，但是由于白云工商所沒有將新?lián)Q藥粉的滅火器及時(shí)下發(fā)到各門面，而是鎖在倉庫里。導(dǎo)致在火災(zāi)初發(fā)時(shí)，進(jìn)入38#門面滅火的保安員使用未經(jīng)換藥的公用滅火器無效，使用消防水帶又無水槍，兩種消防器村在關(guān)鍵時(shí)刻都沒有發(fā)揮作用，使火災(zāi)得以蔓延。

（六）消防安全教育不夠。最初發(fā)現(xiàn)火災(zāi)的人員消防知識(shí)缺乏，措施不果斷，失去滅火良機(jī)。首先，值班保安員韋咸成在2點(diǎn)40分左右發(fā)現(xiàn)38#門面內(nèi)有電弧光及響聲時(shí)，如果立即拉閘停電，有可能避免這次火災(zāi)。但因其缺乏必要的消防知識(shí)，不能判斷后果的嚴(yán)重性，他沒有直接采取措施，而是向值班所長報(bào)告，待報(bào)告完，門面內(nèi)已經(jīng)起火，坐失控制火災(zāi)的良機(jī)；二是值班副所長李雄來到現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)起火，本應(yīng)立即撥打“119”電話呼救，但他卻只顧指揮在場(chǎng)人員自行撲救，直到2點(diǎn)50分，他感到現(xiàn)場(chǎng)力量已不能控制火勢(shì)時(shí)才撥打“119”，這時(shí)已錯(cuò)過了在撲滅火災(zāi)中非常寶貴的時(shí)間；三是火災(zāi)過后，消防部門在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，在起火部位發(fā)現(xiàn)一具未拔掉插銷的干粉滅火器，說明當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的人員未能正確使用滅火器，表明平時(shí)對(duì)職工的消防安全教育培訓(xùn)不夠，有關(guān)人員的消防素質(zhì)差。

四、事故教訓(xùn)及今后工作

柳州市白云食品批發(fā)市場(chǎng)“9〃19”特大火災(zāi)事故，是我區(qū)建國以來損失最大的火災(zāi)事故。這起火災(zāi)暴露出我區(qū)的消防安全管理工作方面存在著一些問題，今后應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面的工作：

（一）加強(qiáng)消防設(shè)施建設(shè)維護(hù)工作。根據(jù)《中華人民共和國消防條例》等法律法規(guī)規(guī)定，加強(qiáng)消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防設(shè)施的建設(shè)。對(duì)已有的消防設(shè)施要加強(qiáng)維護(hù)，嚴(yán)禁損壞和擅自挪用消防器材、設(shè)備、埋壓和圈占消防水源、占用防火間距、堵塞消防通道。

（二）加強(qiáng)消防安全監(jiān)督檢查力度。要加強(qiáng)對(duì)新建、改建、擴(kuò)建工程消防設(shè)施的審驗(yàn)監(jiān)督工作和日常消防安全監(jiān)督檢查工作。建立健全責(zé)任追究制度，凡未經(jīng)審驗(yàn)或?qū)忩?yàn)不合格的工程項(xiàng)目一律不準(zhǔn)投產(chǎn)使用，違者要追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（三）加強(qiáng)宣傳教育工作。新聞媒介要廣泛宣傳消防安全方面的法律、法規(guī)知識(shí)。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要帶頭學(xué)習(xí)消防安全方面的知識(shí)，樹立消防安全意識(shí)，并有計(jì)劃地組織本部門職工進(jìn)行安全培訓(xùn)和消防演練。專職保衛(wèi)人員和重點(diǎn)部位的職工要通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握消防方面的理論和消防器材的基本使用方法。

（四）加強(qiáng)對(duì)火災(zāi)事故責(zé)任人的處理工作。近年來，我區(qū)火災(zāi)事故頻頻發(fā)生，而事故責(zé)任人員沒有受到嚴(yán)肅處理。為此要制定出火災(zāi)事故處理辦法，今后發(fā)生火災(zāi)事故要按照“三不放過”原則組織有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查，對(duì)有關(guān)責(zé)任者要嚴(yán)肅處理。