第一篇：811航班事故調(diào)查報(bào)告

811航班機(jī)艙門脫落事故調(diào)查報(bào)告

事故簡(jiǎn)述：

1989年2月24日，美國(guó)聯(lián)合航空公司一架波音747客機(jī)在執(zhí)行檀香山至悉尼的811航班任務(wù)中，當(dāng)飛機(jī)位于23000英尺高空時(shí)，右前側(cè)貨艙門突然彈開，造成機(jī)艙失壓。強(qiáng)大的內(nèi)應(yīng)力撕裂了整個(gè)右前側(cè)機(jī)體，9名乘客被吸出客艙墜入太平洋，隨后機(jī)組緊急迫降在檀香山。

事故發(fā)生具體經(jīng)過：

（1）起飛前認(rèn)真檢查所有的行李,飛機(jī)滿載起飛。

（2）2萬(wàn)3千英尺時(shí)出現(xiàn)了故障,坐在貨倉(cāng)門附近的乘客聽到了噪音,幾秒后貨

艙門脫落,三號(hào)引擎壞了,艙內(nèi)缺氧無(wú)法呼吸,飛機(jī)迫降。

（3）2分鐘后,飛機(jī)到達(dá)了可以呼吸的大氣層,三號(hào)引擎完全失靈,關(guān)閉三號(hào)引

擎,打開應(yīng)急放油裝置,傾倒燃料,返回檀香山，此時(shí)，四號(hào)引擎著火，關(guān)閉引擎，無(wú)法保持高度。

（4）地面做好應(yīng)急救援準(zhǔn)備。

（5）距離機(jī)場(chǎng)六分鐘，機(jī)組成員努力控制速度和高度。

（6）準(zhǔn)備著陸，放下起落架，保持平衡，著陸成功，打開所有出口，330名乘

客在不足45s的時(shí)間疏散。

事故調(diào)查經(jīng)過和結(jié)論（官方）：

事故發(fā)生2個(gè)月后美國(guó)交通安全委員會(huì)舉行了事故調(diào)查聽證會(huì)，但是官方的事故調(diào)查報(bào)告拖了幾個(gè)月都沒有完成。

一年以后,官方宣稱機(jī)艙門是人工操作錯(cuò)誤而打開的,絲毫沒有提到飛機(jī)的電力系統(tǒng)問題。

最終在卡梅爾夫婦提交的大量證據(jù)，官方迫于輿論的壓力。美國(guó)交通安全委員會(huì)委托海軍對(duì)機(jī)艙門進(jìn)行了打撈，最終證明的確是電路問題引發(fā)了此次事故并承諾維修所有的飛機(jī)，但是拒絕更改報(bào)告，直到另一起事故的發(fā)生，他們才最終承認(rèn)，事故的發(fā)生的確是卡梅爾夫婦所調(diào)查的那樣，由于電力故障導(dǎo)致811航班的慘劇。

事故調(diào)查經(jīng)過和結(jié)論（遇難者家屬）：

卡梅爾夫婦拿走了一些沒有公布的資料，在這些資料中揭發(fā)了在飛機(jī)原始設(shè)計(jì)中，前貨艙門就存在一系列問題，設(shè)計(jì)原理是利用復(fù)合式供電系統(tǒng)來(lái)使貨倉(cāng)門完全關(guān)閉而且不會(huì)打開，但是艙門關(guān)閉機(jī)制的設(shè)計(jì)有嚴(yán)重疏漏，1975年就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)艙門關(guān)閉機(jī)制存在嚴(yán)重的問題，首先是鋁制插銷不牢固，解決這個(gè)問題的方法是把材料的厚度增加，變成了原來(lái)的兩倍，但是還是不夠牢固，甚至很多的飛機(jī)沒有做過這樣的處理。其次，還存在著設(shè)計(jì)缺陷：如果C型門插銷向后轉(zhuǎn)，通電后開啟，他就會(huì)把艙門封鎖裝置推到一邊。

他們又發(fā)現(xiàn)另一起事故與811航班的事故很相似，這起事故發(fā)生在兩年前一架泛美747升到兩萬(wàn)英尺高空時(shí),飛機(jī)無(wú)法密封增壓,飛行員不得不返回機(jī)場(chǎng).回到機(jī)場(chǎng)他們發(fā)現(xiàn)機(jī)艙門底部張開了1.5英寸,而且所有的門鎖都打開了,所有的艙門封鎖都失去了作用,但是最終給出的結(jié)論是地勤人員操作錯(cuò)誤,波音公司對(duì)飛

機(jī)進(jìn)行了實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)電力系統(tǒng)的確存在著問題,但是航空公司以這樣做會(huì)影響公司的聲譽(yù)為由,阻止了實(shí)驗(yàn)的繼續(xù)進(jìn)行。

卡梅爾夫婦找到了證據(jù)證明這次事故是可以避免的，波音公司曾經(jīng)發(fā)出過整改意見，要求將插銷的鋁材料換成鋼材料，但是由于每架飛機(jī)需要花費(fèi)2000美元和飛機(jī)需要停航10小時(shí)而推廣范圍大打折扣，與此同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)美國(guó)聯(lián)邦航空局早在1987年泛美航空的飛機(jī)發(fā)生事故時(shí)就要求對(duì)飛機(jī)的設(shè)計(jì)缺陷進(jìn)行整改，限期是18個(gè)月，但是由于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使航空公司沒有立刻執(zhí)行，航空局的監(jiān)察力度也不夠，直到811航班出事，航空局才將限期縮短到30天。

最后經(jīng)過艱難的努力迫使官方承認(rèn)事故發(fā)生是C型開關(guān)失靈照成的并承諾將所有的飛機(jī)進(jìn)行整改，避免此類事故再發(fā)生。

這次事故說明了什么？

這次事故本來(lái)是可以避免的，如果在1987年泛美航空的飛機(jī)發(fā)生事故時(shí)就立即認(rèn)真的調(diào)查事故發(fā)生的真正原因，改善飛機(jī)的設(shè)計(jì)缺陷，兩年后的事故就不會(huì)發(fā)生。

在經(jīng)濟(jì)利益和安全方面，人們往往看到的是短期的利益，總是懷著僥幸的心理，認(rèn)為厄運(yùn)應(yīng)該不會(huì)發(fā)生在自己的公司身上，永遠(yuǎn)追求的是最大的利益，把乘客的生命安全作為賭注，這些思想和行為是不可取的，如果一家公司不注重安全，后果將是相當(dāng)大的。

事故調(diào)查應(yīng)該有完善的監(jiān)督機(jī)制，讓有能力的組織參與進(jìn)來(lái)，互相監(jiān)督，致力于找到最根源的原因，事故調(diào)查是為所有的民眾服務(wù)的，而不是為了某些團(tuán)體。從這次事故中我學(xué)到了什么？

這次事故中，我們應(yīng)該看到，機(jī)組成員在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件時(shí)的沉著以及過硬的專業(yè)技能在轉(zhuǎn)危為安中所起的決定性作用，所以，在對(duì)駕駛員的訓(xùn)練方面應(yīng)該加入大量的應(yīng)急課程，指導(dǎo)他們?cè)谟龅酵话l(fā)狀況是應(yīng)該采取哪些措施使飛機(jī)安全著陸，除此之外，還應(yīng)該訓(xùn)練客艙乘務(wù)員在緊急疏散等方面的能力。

在面對(duì)經(jīng)濟(jì)利益和安全保障的抉擇時(shí)，應(yīng)該更傾向于保障安全，因?yàn)樵诤娇諛I(yè)上因?yàn)榘踩珕栴}導(dǎo)致一個(gè)航空企業(yè)破產(chǎn)的事例比比皆是，人們不應(yīng)該存有僥幸的心理，應(yīng)該從根源上切斷不安全因素。

民間組織也是可以加入到事故調(diào)查中去的，因?yàn)樗麄兇淼氖敲癖?，所以進(jìn)行事故調(diào)查時(shí)會(huì)更公正，同時(shí)也可以起到監(jiān)督官方機(jī)構(gòu)的作用。

小組討論結(jié)論:

通過對(duì)美聯(lián)合航空811航班的事故調(diào)查視頻的討論，我們小組認(rèn)為，此視頻的主題是關(guān)于民航業(yè)中經(jīng)濟(jì)效益與安全可接受水平之間的博弈問題，而顯然，聯(lián)合航空對(duì)于效益-安全的問題，未取得一個(gè)平衡點(diǎn)。

在811航班的事故調(diào)查過程中，我們小組主要有以下幾點(diǎn)的體會(huì)：

第一，事故發(fā)生時(shí)，機(jī)組人員以及乘務(wù)員的反應(yīng)和處理都比較得當(dāng)，極大程度的降低了損失，可見客艙乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)很到位；

第二，NTSB作為事故調(diào)查的主要執(zhí)行機(jī)構(gòu)，只給出了事故發(fā)生的表層原因，而未追究其深層原因或者說刻意隱瞞深層原因，這是不負(fù)責(zé)任的行為；

第三，坎貝爾夫婦在此次事故調(diào)查中堅(jiān)持不懈的努力，以個(gè)人的能力找到深層原因的行為讓人佩服；

第四，在此次事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的一些隱患表明，航空公司在飛機(jī)要求整改的過程中因?yàn)檫^于顧及經(jīng)濟(jì)效益，而推遲整改計(jì)劃，對(duì)于此次事故的發(fā)生有很大的責(zé)任；

第五，航空公司之所以可以推遲整改計(jì)劃是因?yàn)镕AA得批準(zhǔn)，這也顯示，F(xiàn)AA在政策的執(zhí)行上不夠嚴(yán)格。

第二篇：事故調(diào)查報(bào)告

鎮(zhèn)運(yùn)字〔2018〕105號(hào) 簽發(fā)人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故調(diào)查報(bào)告

一、基本情況

（一）事故車輛駕駛?cè)饲闆r

XXX，男，漢族，家住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX行政村XX自然村X號(hào)，身份證號(hào)：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX大型普通客車，持“A1A2”機(jī)動(dòng)車駕駛證，聯(lián)系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，漢族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX行政村XX自然村X號(hào)，身份證號(hào)：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX普通二輪摩托車，持“C4”機(jī)動(dòng)車駕駛證，聯(lián)系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故車輛情況

甘MXXXXX，大型普通客車，保險(xiǎn)公司：中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)有限公司，投保強(qiáng)制險(xiǎn)、第三者商業(yè)險(xiǎn)50萬(wàn)，車輛登記所有人：甘肅亨星交通運(yùn)輸集團(tuán)鎮(zhèn)原馳成有限公司，實(shí)際所有人：XXX，檢驗(yàn)有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二輪摩托車，未投保保險(xiǎn)，車輛登記所有人：李浩東，實(shí)際所有人：XXX，車輛檢驗(yàn)有效期止20XX年X月XX日，機(jī)動(dòng)車狀態(tài)：逾期未檢驗(yàn)。核載180KG，實(shí)載57.3KG。

（三）事故道路情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向彎道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥瀝青，路面完好。道路東側(cè)為溝壑，西側(cè)為山體，彎道半徑R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故單位情況

XXXXXXXXX集團(tuán)鎮(zhèn)原XXXXX公司組建于20XX年7月，位于XX縣XXXXX號(hào)，占地面積XXX畝，注冊(cè)資金XXX萬(wàn)。公司的前身是國(guó)營(yíng)鎮(zhèn)原縣汽車運(yùn)輸公司，20XX年改制為民營(yíng)XXXXXXXX有限責(zé)任公司，20XX年加盟XXXXXX運(yùn)輸集團(tuán)，更名為XXXXX運(yùn)輸集團(tuán)鎮(zhèn)原XXXX公司。公司原有股東XX人，有專業(yè)技術(shù)管理人員XX人，其中汽修技師2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原來(lái)的68位股東變?yōu)槿?，企業(yè)轉(zhuǎn)入民營(yíng)化。

公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXX，營(yíng)業(yè)期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司經(jīng)營(yíng)范圍：省際班車客運(yùn)、市際班車客運(yùn)、縣際班車客運(yùn)、縣內(nèi)班車客運(yùn)、省際包車客運(yùn)、市際包車客運(yùn)、出租客運(yùn)、普通貨物運(yùn)輸、二類機(jī)動(dòng)車維修。經(jīng)營(yíng)期限至2XXX年X月X日。

現(xiàn)有營(yíng)運(yùn)客車XX輛，其中省際班線4輛，市際班線XX輛，縣際班線34輛，縣內(nèi)班線XX輛，因經(jīng)濟(jì)糾紛停運(yùn)1輛，實(shí)投入營(yíng)運(yùn)XX輛。

（五）檢驗(yàn)鑒定情況

1、尸體檢驗(yàn)情況

XX公安局尸表檢驗(yàn)報(bào)告書：證明XXX死因?yàn)楹粑h(huán)衰竭；

2、車輛技術(shù)檢驗(yàn)鑒定；

XX民政司法鑒定書：甘MXXXXX大型普通客車轉(zhuǎn)向、制動(dòng)正常，肇事時(shí)車輛行駛速度為32-36KM/H。

3、駕駛?cè)搜壕凭繖z驗(yàn)情況； XXX司法鑒定書：證實(shí)XXX肇事前未飲酒。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過

20XX年X月XX日XX時(shí)XX分許，XXX駕駛甘MXXXXX號(hào)“嘉陵”牌普通二輪摩托車（上載57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行駛至68KM+400M右向彎道處，與對(duì)向XXX駕駛的甘MXXXXX號(hào)“宇通”牌大型普通客車會(huì)車時(shí)相碰撞，造成XXX受傷，XXX后經(jīng)鎮(zhèn)原縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效于20XX年XX月XX日6時(shí)20分死亡，兩車受損的道路交通事故。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，甘MXXXXX車輛駕駛員XXX及時(shí)撥打120急救電話，及時(shí)將肇事傷員送往XX縣第一人民醫(yī)院進(jìn)行救治，并進(jìn)行報(bào)警。同時(shí)將事故上報(bào)公司，公司安全經(jīng)理XXX協(xié)同公司工作人員XX、XX于201X年X月XX日9時(shí)許趕赴現(xiàn)場(chǎng)后，聯(lián)系保險(xiǎn)公司進(jìn)行定損。并及時(shí)調(diào)配車輛轉(zhuǎn)送乘客，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序，事故現(xiàn)場(chǎng)得到有效控制。

事故發(fā)生后，事故救援先期響應(yīng)迅速、現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)、救援行動(dòng)開展有序，對(duì)該路段車流做好疏導(dǎo)，事故應(yīng)急處置到位，救援過程未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）交警部門出具的事故責(zé)任認(rèn)定結(jié)論

依據(jù)《中華人民共和國(guó)道路交通安全法實(shí)施條例》第九十一條“公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故當(dāng)事人的行為對(duì)發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯(cuò)的嚴(yán)重程度，確定當(dāng)事人的責(zé)任?！敝?guī)定，認(rèn)定XXX承擔(dān)本起事故的主要責(zé)任，XXX承擔(dān)本期事故的次要責(zé)任。

（二）直接原因 根據(jù)當(dāng)事人詢問材料及證人證言。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，證實(shí)事故發(fā)生經(jīng)過及車輛來(lái)源及狀態(tài)。分析結(jié)果如下：XXX準(zhǔn)駕車型不符，甘MXXXXX號(hào)車未投保保險(xiǎn)且逾期未檢驗(yàn)，駕駛機(jī)動(dòng)車行徑彎道逆向行駛是造成本起事故的主要原因。

（三）間接原因

XXX未佩戴安全頭盔加重?fù)p害后果，XXX駕駛機(jī)動(dòng)車行徑危險(xiǎn)路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：甘肅亨星交通運(yùn)輸集團(tuán)鎮(zhèn)原馳成有限公司201X年X月XX日發(fā)生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理結(jié)果

（一）介于XXX駕駛機(jī)動(dòng)車行徑危險(xiǎn)路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。司法機(jī)關(guān)未對(duì)責(zé)任人員進(jìn)行追究。

（二）XXX縣道路運(yùn)輸管理局按照《XXX市道路運(yùn)輸行業(yè)安全生產(chǎn)懲戒措施》第一條規(guī)定處理如下：

1、對(duì)事故企業(yè)XXXXX公司停辦企業(yè)車輛新增、重新許可等業(yè)務(wù)2個(gè)月；

2、事故車輛甘M-XXXXX號(hào)大型客車停班15天，停業(yè)期間公司組織當(dāng)班駕駛員進(jìn)行安全教育學(xué)習(xí)，并上報(bào)學(xué)習(xí)結(jié)果；

3、事故車輛當(dāng)班駕駛員XXX從業(yè)資格證扣5分； 4、201X 年質(zhì)量信譽(yù)考核行車事故項(xiàng)作扣分處理。

五、事故防范、整改措施及整改落實(shí)情況 通過本次事故反應(yīng)出我公司從業(yè)人員對(duì)事故的針對(duì)，預(yù)見性不夠，安全意識(shí)淡薄。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安委會(huì)，對(duì)事故情況進(jìn)行通報(bào)，同時(shí)公司安委會(huì)要求，嚴(yán)肅處理相關(guān)從業(yè)人員，組織駕駛員XXX認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)。同時(shí)積極配合交警、運(yùn)管、保險(xiǎn)公司，盡快做好事故處理工作。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安全例會(huì)，會(huì)議對(duì)事故情況進(jìn)行通報(bào)，要求加強(qiáng)道路旅客運(yùn)輸車輛及從業(yè)人員管理。提供從業(yè)人員憂患意識(shí)，認(rèn)真汲取“XX”交通事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)抓好事故預(yù)防工作措施落實(shí)。全面研究道路交通安全形勢(shì)，仔細(xì)分析近年來(lái)道路交通事故和交通違法行為發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn)，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，采取積極有效的措施及時(shí)整改，切實(shí)加強(qiáng)重點(diǎn)車輛、重點(diǎn)違法的監(jiān)管，堅(jiān)決遏制類似事故再次發(fā)生，全力以赴確保道路交通安全、暢通、有序。

同時(shí)要求公司于近期組織開展一次安全隱患大排查，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)抓好事故預(yù)防工作措施落實(shí)，堅(jiān)決遏制類似事故再次發(fā)生。

XXXX運(yùn)輸集團(tuán)XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主題詞： 8.22 一般道路交通事故

調(diào)查

報(bào)告

報(bào)送：運(yùn)管局

甘肅亨星交通運(yùn)輸集團(tuán)鎮(zhèn)原馳成有限公司 2018年9月21日印發(fā)

共印2份

第三篇：事故調(diào)查報(bào)告

釜蓋致人受傷事故調(diào)查報(bào)告

2011年10月18日16時(shí)許，山東省威海金泓高分子有限公司CPE老車間發(fā)生一起釜蓋致人受傷事故，造成1人受傷。

一、事故發(fā)生過程：

威海金泓高分子有限公司CPE車間實(shí)行“三班倒”制度。2011年10月18日，CPE氯化老車間氯化組老工人林樂偉，下午16時(shí)接班，佩戴好勞保用品后，即對(duì)2號(hào)氯化反應(yīng)釜進(jìn)行操作。氯化反應(yīng)釜采用壓縮空氣放料，內(nèi)部壓力較高。在放料過程中，出料口被堵，林樂偉為了把堵死的出料口頂開，只用2個(gè)卡子擰住釜蓋后開始加壓，壓力增大后釜蓋被頂開，砸向林樂偉的左半身。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受傷。工友發(fā)現(xiàn)情況后，緊急通知有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，將林樂偉送至威海市立醫(yī)院救治。

二、事故發(fā)生原因： 直接原因：

1.操作人員雖然佩戴好了勞保用品，但放料時(shí)違規(guī)加壓，出料口被堵越加壓，堵得越實(shí)；且釜蓋上卡子數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于規(guī)定最低數(shù)10個(gè)。嚴(yán)重違反了安全操作規(guī)程，是這起事故的直接責(zé)任人。間接原因：

1.工人缺乏安全操作技術(shù)知識(shí)，安全意識(shí)薄弱。

2.公司的安全教育力度不夠，雖然廠規(guī)、廠制齊全，車間班組記錄完備，但安全操作規(guī)程實(shí)施不到位。

綜合以上原因，可以認(rèn)定這起事故的性質(zhì)是一起因個(gè)人的不安全行為引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故責(zé)任劃分及處理：

1.1.氯化操作工林樂偉，違規(guī)擅自加壓，且釜蓋上卡子數(shù)量不足，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《CPE車間崗位安全操作規(guī)程》下屬規(guī)程《氯化崗位安全操作規(guī)程》中的第25條“在放料過程中，盡量保證壓料壓力在0.1Mpa左右，防止壓力過大?！奔暗?0條“上卡子時(shí)，每釜不低于10個(gè)卡子，并且每個(gè)卡子擰緊、擰均勻?！钡囊?guī)定，屬于嚴(yán)重違章操作，應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。根據(jù)公司的《安全生產(chǎn)事故責(zé)任處罰條例》，對(duì)林樂偉給予行政警告處分，罰款200元。

四、事故教訓(xùn)和整改措施

近期內(nèi)公司發(fā)生了多起安全事故，雖然損失不大，但應(yīng)該敲響警鐘，建議進(jìn)行一次全廠安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。1.安全管理沒有落到實(shí)處

雖然公司進(jìn)行了安全生產(chǎn)整頓工作，但是一些地方的安全生產(chǎn)工作仍有死角，總公司的要求沒有真正得到落實(shí)。其原因時(shí)：一些領(lǐng)導(dǎo)在思想意識(shí)上沒有把安全生產(chǎn)提高到應(yīng)有的高度，更沒有研究如何落實(shí)總公司的要求，而習(xí)慣于用文件傳達(dá)文件、用會(huì)議傳達(dá)會(huì)議，工作不落實(shí)，留有死角，作風(fēng)漂浮。

整改措施：要求各級(jí)主管必須按照總公司“安全第一，預(yù)防為主”的重要思想，提高對(duì)安全生產(chǎn)工作重要性、緊迫性的認(rèn)識(shí)，以安全生產(chǎn)為重，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)，要改進(jìn)工作作風(fēng)，落實(shí)“一崗雙責(zé)”制度。要實(shí)行各級(jí)主管安全生產(chǎn)目標(biāo)管理，把安全生產(chǎn)工作與主管的考核和經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，從組織上形成安全生產(chǎn)的保障機(jī)制，各部門要認(rèn)真落實(shí)上級(jí)的要求，不能打折扣。2.安全意識(shí)薄弱

一些傳統(tǒng)危險(xiǎn)區(qū)域的工人對(duì)危險(xiǎn)物品熟視無(wú)睹，對(duì)事故隱患麻木不仁，安全意識(shí)差，這是此起事故血的教訓(xùn)之一。

整改措施：要加大安全生產(chǎn)工作的宣傳力度，宣傳安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)知識(shí)和法規(guī)知識(shí)，形成人人關(guān)心安全的濃厚氛圍，特別是在CPE車間，要深入宣傳并普及有關(guān)安全知識(shí)，用事故案例教育工人，發(fā)動(dòng)工人舉報(bào)各類事故隱患。增強(qiáng)安全意識(shí)，做到防患于未然。3.存有僥幸心理

林樂偉憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，從事故發(fā)生的情況看，他對(duì)氯化反應(yīng)釜的危險(xiǎn)性不夠重視，存在著僥幸心理。這是此起事故又一血的教訓(xùn)。

整改措施：操作人員必須專門培訓(xùn)考試合格，經(jīng)有關(guān)部門培訓(xùn)及考核發(fā)證，堅(jiān)持持證上崗制度。并且定期對(duì)工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。4.設(shè)備因素

老車間設(shè)備老化情況比較普遍，存在安全隱患，這是安全檢查的重點(diǎn)。作業(yè)場(chǎng)地狹小，一旦出現(xiàn)緊急情況，工人無(wú)法有效規(guī)避。生產(chǎn)車間噪聲較強(qiáng)，工人聽不清楚，在發(fā)生事故時(shí)躲閃不及，存在安全隱患。

整改措施：加快新車間的建設(shè)工作，逐步取替老車間?，F(xiàn)階段定期檢查老車間所有設(shè)備，及時(shí)維修和更換損壞設(shè)備，落實(shí)安全操作規(guī)程。

第四篇：事故調(diào)查報(bào)告

泰安煤業(yè)有限公司關(guān)于 2014年9月6日主運(yùn)巷皮帶

機(jī)頭配電點(diǎn)電纜事故調(diào)查報(bào)告

一、事故基本情況

單位：機(jī)運(yùn)隊(duì)

時(shí)間：2014年9月6日16時(shí)05分

地點(diǎn)：主運(yùn)大巷750米處配電點(diǎn)

原因：在皮帶啟動(dòng)時(shí)，供抱閘開關(guān)負(fù)荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線腔內(nèi)引起電弧，同時(shí)造成開關(guān)電源側(cè)接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導(dǎo)致中央變電所12#高爆開關(guān)過流二段跳閘。

傷亡情況：無(wú)

直接經(jīng)濟(jì)損失：一臺(tái)KBZ16-630饋電開關(guān)接線腔燒毀，一臺(tái)QBZ-80電磁啟動(dòng)器接線腔燒毀。

二、事故詳細(xì)經(jīng)過

2014年9月6日下午16點(diǎn)05分，主運(yùn)大巷皮帶司機(jī)王小瑜匯報(bào)：皮帶無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)，1140饋電開關(guān)跳閘。中央變電所呂濤匯報(bào)：井下12號(hào)高爆過流跳閘。

16:30分，機(jī)運(yùn)隊(duì)黨少敏與陳乾軍趕往中央變電所，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)12#高爆（供掘進(jìn)）進(jìn)行閉鎖、掛牌處理，并準(zhǔn)備好各類相關(guān)絕緣用具。16:40分，機(jī)運(yùn)隊(duì)黨少敏與陳乾軍趕往主運(yùn)大巷750米配電點(diǎn)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分析和故障診斷。

17:00分，通過開蓋檢查及工具測(cè)量，確定1140V饋電開關(guān)接線端電源側(cè)已明顯燒損、負(fù)荷側(cè)同時(shí)受到較嚴(yán)重的電弧損壞，控制回路一切完好無(wú)異常；1140饋電供抱閘使用的80開關(guān)接線端經(jīng)開蓋檢查發(fā)現(xiàn)電源側(cè)已明顯燒損，負(fù)荷側(cè)同時(shí)受到較嚴(yán)重的電弧損壞，控制回路一切完好無(wú)異常；1140饋電供80開關(guān)的連接導(dǎo)線多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發(fā)現(xiàn)短路點(diǎn)；1140饋電電源側(cè)連接導(dǎo)線接線端內(nèi)明顯損壞，但其他位置完好無(wú)損，經(jīng)搖測(cè)該線路正常。

17:10分，聯(lián)系隊(duì)組值班隊(duì)長(zhǎng)和調(diào)度室，要求從地面領(lǐng)取一臺(tái)630饋電開關(guān)及80真空開關(guān)和10米6平方電纜線入井。

17:30分，分析故障原因后，經(jīng)陳乾軍對(duì)變壓器對(duì)1140饋電的輸出線進(jìn)行拆除后，由黨少敏審核后，聯(lián)系中央變電所對(duì)變壓器進(jìn)行試送電，運(yùn)行5分鐘觀察高爆開關(guān)一切數(shù)據(jù)正常，變壓器運(yùn)行正常。由黨少敏在變電所進(jìn)行拉閘操作，并停電、掛牌。

17:40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。

18:30分，損壞開關(guān)拆除完畢。

18:40分，新饋電和真空開關(guān)到位。

18:50分，損壞開關(guān)升井。

20:50分，所有線路恢復(fù)供電。

21:20分，饋電及真空饋電各項(xiàng)整定調(diào)試完畢，主運(yùn)大巷皮帶起車。

三、事故原因分析

在皮帶啟動(dòng)時(shí)，供抱閘開關(guān)負(fù)荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損

壞，造成相間短路，接線腔內(nèi)引起電弧，同時(shí)造成開關(guān)電源側(cè)接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導(dǎo)致中央變電所12#高爆開關(guān)過流二段跳閘。

四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見

1、包機(jī)責(zé)任人王潤(rùn)生，日常檢查不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，負(fù)主要責(zé)任，對(duì)其給予500元罰款。

2、機(jī)運(yùn)隊(duì)長(zhǎng)張志偉，日常管理不到位，配電點(diǎn)管理松懈，負(fù)主要管理責(zé)任，對(duì)其給予300元罰款。

3、機(jī)運(yùn)隊(duì)長(zhǎng)黨少敏，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)其給予300元罰款。

4、機(jī)電科長(zhǎng)王愛國(guó)，監(jiān)管不到位，對(duì)其給予300元罰款。

五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生措施

1、此次事故進(jìn)行全礦通報(bào)批評(píng)，相關(guān)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止此類事故再次發(fā)生。

2、加強(qiáng)配電點(diǎn)的日常管理維護(hù)，加大日常檢查力度。

3、對(duì)于750米處機(jī)電硐室，制定相關(guān)制度，閑雜人等不得入內(nèi)。

4、硐室周圍加設(shè)柵欄、上鎖，鑰匙由專人進(jìn)行保管。

5、加強(qiáng)職工專業(yè)技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。

6、重要配電點(diǎn)專人專管，制定專項(xiàng)的巡查和檢修計(jì)劃，加強(qiáng)日常巡檢工作。

附件：

1、調(diào)查人員名單（簽字）

2、事故現(xiàn)場(chǎng)照片

調(diào)查人員（簽字）：

現(xiàn)場(chǎng)照片：

KBZ16-630饋電開關(guān)接線腔QBZ-80啟動(dòng)器接線腔

第五篇：事故調(diào)查報(bào)告

事故調(diào)查報(bào)告范文

事故>調(diào)查報(bào)告>范文

（一）一、發(fā)生經(jīng)過

1.日期：20**年4月23日

2.時(shí)間：上午6時(shí)30分

3.地點(diǎn)：深圳xx18樓樓頂

4.情況敘述：xx樓頂14號(hào)冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報(bào)告警署和>保險(xiǎn)公司。出事原因待查。

二、搶修措施

事故已立即向警署、消防部門和保險(xiǎn)公司匯報(bào)，并在現(xiàn)場(chǎng)拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來(lái)。

我們已與維修承包商就此舉行特別會(huì)議，安排人員進(jìn)行搶修，清理現(xiàn)場(chǎng)。會(huì)議記錄參見附錄一。空調(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運(yùn)作沒有受到影響。

我們已與hvc（4）進(jìn)行詳細(xì)討論，并制定具體措施，加強(qiáng)對(duì)保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點(diǎn)。

三、調(diào)查結(jié)果

夜間13時(shí)至早上7時(shí)，xx一般無(wú)需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運(yùn)轉(zhuǎn)。

操作員一般會(huì)關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板（見附錄二的啟動(dòng)電路圖）。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開關(guān)調(diào)至“關(guān)”的位置，就會(huì)使主電源接觸點(diǎn)打開，對(duì)外的電線和設(shè)備便會(huì)斷電。

附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內(nèi)部仍然清潔，而表面似乎嚴(yán)重?zé)龎?。這表明，起火原因很可能來(lái)自外部，而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實(shí)，照片上顯示了冷卻塔內(nèi)部控制器和開關(guān)設(shè)備的情況。

我們?cè)鴳岩墒鹿视衫纂娨?，但現(xiàn)已排除了這一可能性，因?yàn)榇髽峭耆艿奖芾籽b置的保護(hù)，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。

四、結(jié)論

根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，我們的結(jié)論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認(rèn)為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。

五、建議

就短期來(lái)說，我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護(hù)。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應(yīng)安裝“detex”鎖和遙控警報(bào)器。此外，我們還認(rèn)為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機(jī)進(jìn)行監(jiān)視。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說，我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進(jìn)行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。

事故調(diào)查報(bào)告范文

（二）一、工傷事故調(diào)查報(bào)告

1、工傷事故發(fā)生后，負(fù)傷者或現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)立即報(bào)告班組、項(xiàng)目部或公司有關(guān)負(fù)責(zé)人及安監(jiān)科。

2、項(xiàng)目部或公司負(fù)責(zé)人在接到重傷、死亡以上事故時(shí)，應(yīng)立即報(bào)主管部門和其他相關(guān)職能部門。

3、應(yīng)盡可能保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，迅速采取必要措施搶救人員和財(cái)產(chǎn)，防止事故的擴(kuò)大。

4、如特殊情況需要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行損壞時(shí)，應(yīng)將現(xiàn)場(chǎng)作標(biāo)記或記錄。

二、工傷事故調(diào)查和分析

1、輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門及工會(huì)成員組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

2、凡由上級(jí)機(jī)關(guān)插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。

3、凡調(diào)查涉及到的單位和個(gè)人，必須如實(shí)向有關(guān)人員回答有關(guān)的提問，提供有關(guān)的證據(jù)和證詞。不準(zhǔn)弄虛作假，隱瞞事故真相。

4、由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失等。

5、召開事故分析會(huì)，確定事故處理的意見防范措施的建議。

6、寫出事故調(diào)查報(bào)告。

三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔

1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報(bào)告后由公司召集專門會(huì)議研究處理。

2、事故處理結(jié)果應(yīng)向全公司干部職工公開宣布。并將整個(gè)事故處理情況寫出書面材料，向有關(guān)部門報(bào)告。

3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。

4、對(duì)本公司處理不服的，可向上級(jí)有關(guān)部門提出異議和起訴。

5、事故處理結(jié)案后，由公司安全科負(fù)責(zé)將各有關(guān)材料收集整理，存檔建卡。

6、必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負(fù)責(zé)辦理。

事故調(diào)查報(bào)告范文

（三）國(guó)務(wù)院總理溫家寶28日主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，聽取“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查情況匯報(bào)。

會(huì)議指出，“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院隨即成立了事故調(diào)查組，此后又根據(jù)工作需要對(duì)事故調(diào)查組進(jìn)行了充實(shí)加強(qiáng)，調(diào)整了人員結(jié)構(gòu)，完善了調(diào)查制度。國(guó)務(wù)院對(duì)事故調(diào)查工作提出明確要求：不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計(jì)、制造、管理等方面的源頭性問題，給人民群眾一個(gè)真誠(chéng)、負(fù)責(zé)任的交代。

調(diào)整充實(shí)后的國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組由有關(guān)部門單位和地方的負(fù)責(zé)人組成，聘請(qǐng)了鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、>自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等領(lǐng)域?qū)＜?，邀?qǐng)了最高人民檢察院派員參加。幾個(gè)月來(lái)，調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)和實(shí)事求是的原則，認(rèn)真開展現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。事故發(fā)生的原因是：通信信號(hào)集團(tuán)公司所屬通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通信信號(hào)集團(tuán)公司作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其上道使用。雷擊導(dǎo)致列控中心設(shè)備和軌道電路發(fā)生故障，錯(cuò)誤地控制信號(hào)顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。上海鐵路局相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

在事故搶險(xiǎn)救援過程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當(dāng)、信息發(fā)布不及時(shí)、對(duì)社會(huì)關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問題，在社會(huì)上造成不良影響。

會(huì)議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院、上海鐵路局等單位54名責(zé)任人員黨紀(jì)政紀(jì)處分的處理意見。其中，鐵道部原部長(zhǎng)劉志軍、原副總工程師兼運(yùn)輸局局長(zhǎng)張曙光對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，因涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法問題，另案一并處理；通信信號(hào)集團(tuán)公司總經(jīng)理、通信信號(hào)股份有限公司董事長(zhǎng)馬騁對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于已因病去世，不再追究責(zé)任。鐵道部副部長(zhǎng)陸東福對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分；給予鐵道部總工程師何華武記過處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼客運(yùn)專線技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長(zhǎng)、黨總支書記季學(xué)勝撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團(tuán)公司董事長(zhǎng)、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部科技司原司長(zhǎng)、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予通信信號(hào)集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院董事長(zhǎng)、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原局長(zhǎng)、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。對(duì)其他責(zé)任人員，根據(jù)其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任給予相應(yīng)黨紀(jì)政紀(jì)處分。

對(duì)于相關(guān)責(zé)任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機(jī)關(guān)正在依法獨(dú)立開展調(diào)查。

會(huì)議決定，責(zé)成鐵道部和鐵道部部長(zhǎng)盛光祖分別向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。

會(huì)議決定，責(zé)成國(guó)務(wù)院國(guó)資委對(duì)通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)股份有限公司及下屬通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院依法進(jìn)行整頓，重新組建通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院列控所。

會(huì)議要求，鐵道部、相關(guān)鐵路運(yùn)輸企業(yè)和設(shè)備研發(fā)生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照調(diào)查組針對(duì)事故暴露問題提出的整改意見，結(jié)合前一段鐵路安全大檢查的情況，進(jìn)一步做好整改工作，切實(shí)加強(qiáng)安全質(zhì)量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設(shè)、運(yùn)營(yíng)安全管理水平。