第一篇：貨運車間事故案例學(xué)習(xí)討論會議記錄-2013-8

貨運車間事故案例學(xué)習(xí)討論會議記錄

時間：8月22日

地點：運輸指揮中心9樓會議室

主持人：王利國

參加人：徐文耿、婁季明、孫保軍、趙遂增、黃忠寶、田廣銀、葛存洲、孔青林、姜占林、訾保民、張辛華、安娜、鄭志遠(yuǎn)、王方方

主要議題：

一、組織學(xué)習(xí)鄭北站辦（2013）147號《關(guān)于鄭州北站“嚴(yán)作風(fēng)、肅兩紀(jì)、強(qiáng)基礎(chǔ)、保安全”百日安全整治活動的通知》文件；

二、學(xué)習(xí)鐵路總公司近期安全事故案例、鄭州北站典型事故案例；

三、學(xué)習(xí)討論；

四、近期重點工作安排；

主要內(nèi)容：

一、組織學(xué)習(xí)鄭北站辦（2013）147號《關(guān)于鄭州北站“嚴(yán)作風(fēng)、肅兩紀(jì)、強(qiáng)基礎(chǔ)、保安全”百日安全整治活動的通知》文件；

1、傳達(dá)了文件的推進(jìn)計劃、活動重點工作及要求，對活動的開展進(jìn)行了部署，制定了具體的車間活動安排；

2、按照文件要求，當(dāng)前重點要做好以下幾點工作：一是加強(qiáng)

對職工的人身安全教育培訓(xùn)，教育引導(dǎo)職工牢固樹立勞動安全意識和注重作業(yè)中自我防護(hù)的良好習(xí)慣；二是堅決杜絕班前、班中飲酒以及作業(yè)中違反人身安全制度，違反“高壓線”規(guī)定的行為；三是進(jìn)一步強(qiáng)化現(xiàn)場作業(yè)控制，嚴(yán)格把好裝車前、中、后的三檢工作，做好裝車照相，確保“裝一輛重車、保一路平安”；四是認(rèn)真落實車輛防溜措施和防溜用具的管理；五是嚴(yán)格執(zhí)行各項消防安全制度和措施，確保用電安全；六是做好防暑降溫工作，為現(xiàn)場職工及時發(fā)放、配備各種防暑降溫用品和應(yīng)急藥品，確保職工身體健康。

二、學(xué)習(xí)鐵路總公司近期安全事故案例、鄭州北站典型事故案例；

學(xué)習(xí)附件：鐵路總公司近期安全事故案例、鄭州北站典型事故案例；（內(nèi)容略）

宣講人：王利國

三、學(xué)習(xí)討論；（重點發(fā)言）

王利國：從事故案例分析，違章作業(yè)、責(zé)任心不強(qiáng)是事故發(fā)生的主要原因。但從深層次分析，班組長作用發(fā)揮不好，班中未認(rèn)真執(zhí)行自控、互控、他控措施，未認(rèn)真落實好班前預(yù)想、班中控制、班后總結(jié)也是主要原因。

結(jié)合近期車站開展的安全大檢查，我認(rèn)為抓好安全生產(chǎn)應(yīng)重

點發(fā)揮好班組作用。而發(fā)揮好班組作用，對班組長的綜合素質(zhì)表現(xiàn)應(yīng)有以下幾點要求：

1、在班組長的選拔任用上，要考慮班組長的業(yè)務(wù)水平。我們目前推行的風(fēng)險管理、基礎(chǔ)建設(shè)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等措施辦法，最后的落腳點都是班組。班組長如果沒有過硬的業(yè)務(wù)水平，很難使班組的作用得到充分發(fā)揮；

2、要讓班組長明確自己管理的不僅僅是班組，而是在卡控車站運輸生產(chǎn)的前沿陣地，使班組長從內(nèi)心中認(rèn)識到自身使命和責(zé)任，能夠全身心的投入到車站的安全生產(chǎn)之中；

3、班組中廣泛存在著“老好人”的現(xiàn)象，我們一些班組長礙于情面，對一些違章違紀(jì)視而不見，因此，我們的班組長在發(fā)現(xiàn)問題的同時要敢于去制止。

徐文耿：我們的干部要牢固樹立抓安全要定位于現(xiàn)場，服務(wù)于職工的思想。加大對關(guān)鍵崗位的管理，善于發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)中的問題，善于解決問題，千方百計排除安全隱患；二是要克服主觀主義，對車間的安全形勢、職工思想狀況、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，都要做到心中有數(shù)、有的放矢；三是要有勤勤懇懇、吃苦耐勞的精神，認(rèn)真執(zhí)行上崗盯控才能保證安全生產(chǎn)。

婁季明：要認(rèn)真開好此次事故分析會。組織每一位職工進(jìn)行分析，找出事故發(fā)生的直接原因、間接原因、主要原因、次要原因。要針對班組可能發(fā)生的情況，進(jìn)行廣泛的討論，集思廣益，從而采取積極有效的預(yù)防措施，防止類似事故的發(fā)生。如果事故的發(fā)生是違章作業(yè)、違章指揮而造成的，就應(yīng)從規(guī)章制度、組織管理等方面找原因、定對策；如果是人為造成的，就應(yīng)從意識上

查找原因。在開分析會的時候，一定要多問幾個為什么，多落實幾個怎么辦。

黃忠寶：工作中班組成員要牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主”的思想，必須落實當(dāng)日工作的安全措施，班前做好安排，做好各種安全防范工作，相互檢查措施的落實情況，相互檢查勞保用品的完好狀況，穿戴好工作服，工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。

葛存洲：要讓大家討論、分析習(xí)慣性違章形成的原因。在學(xué)習(xí)時，不光要從事故通報中了解事故產(chǎn)生的原因和不良后果，還要找找事故形成有無習(xí)慣性違章的行為。平時要加強(qiáng)大家的安全基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)清習(xí)慣性違章的危害，養(yǎng)成自覺遵章守紀(jì)的好習(xí)慣，要做到工作事前提醒、事中糾正、事后處罰。

孔青林：學(xué)習(xí)了事故案例，心里非常震動，進(jìn)行了深刻的反思。我在想這些事故為什么會發(fā)生呢?是人的原因還是制度的原因?我認(rèn)為發(fā)生事故主要是人的原因，是“違章、麻痹、不負(fù)責(zé)任”的具體體現(xiàn)?！斑`章、麻痹、不負(fù)責(zé)任”充分說明了事故發(fā)生的原因。“違章”就是不按規(guī)章制度，不按操作規(guī)程來做事，憑自己的個人主觀意識來做事，久而久之就變成了習(xí)慣性違章；“麻痹”則是進(jìn)一步違章，未認(rèn)真分析工作過程中的所有環(huán)節(jié)，不認(rèn)真履行工作流程和規(guī)程，總認(rèn)為自己這么做沒什么大不了，自己是對的，圖方便、圖省事，從而導(dǎo)致了事故的發(fā)生；“不負(fù)責(zé)任”就表現(xiàn)在多方面，管理上的不負(fù)責(zé)任，監(jiān)督上的不負(fù)責(zé)任，具體工作者的不負(fù)責(zé)任，即管理不到位、監(jiān)督不到位、執(zhí)行不到位。

姜占林：安全工作天天抓、天天講，為什么還會出安全事故呢?“違章、麻痹、不負(fù)責(zé)任”充分體現(xiàn)了事故發(fā)生的原因。我們有的人思想麻痹，開小差，放松了安全意識，就進(jìn)行了違章作業(yè)。這是一種非常不負(fù)責(zé)任的行為，是對自己、對同事、對領(lǐng)導(dǎo)的不負(fù)責(zé)任，更是對家人的不負(fù)責(zé)任。你有沒有想過，如果因為你的不負(fù)責(zé)任，導(dǎo)致了安全事故發(fā)生，會給同事、領(lǐng)導(dǎo)、家人帶來多大的傷害。

訾保民：“事故猛于虎”，但更可怕的是每次事故后，我們都會說重視安全，抓重點，搞培訓(xùn)落實安全責(zé)任，防止事故的發(fā)生。但事故不久，血的事故教訓(xùn)就會淡忘，工作中依舊我行我素，置安全與腦后，如果這樣安全從何而談。只有通過安全思想教育工作，使每一位職工牢固樹立“安全第一,預(yù)防為主”思想，將違章行為當(dāng)事故，把事故分析實施“四不放過”，真正意義上實現(xiàn)“不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害，不讓別人受到傷害”。

安娜：通過事故的學(xué)習(xí)，我在為他感到惋惜和同情的同時不僅在想，造成事故的原因是什么，我們該吸取什么教訓(xùn)，從而避免重蹈他的覆轍呢？從歷次事故來看，就是“違章、麻痹、不負(fù)責(zé)任”現(xiàn)象的存在，當(dāng)上級來檢查時要求嚴(yán)格些，風(fēng)頭一過就又放松了警惕。其實就是當(dāng)事人安全意識淡泊，麻痹大意所致?？陀^的原因就是工作不負(fù)責(zé)、互控不到位，危險點分析不足等等。

四、近期重點工作安排；

1、繼續(xù)深入開展安全大檢查活動。抓好現(xiàn)場安全排查、問題庫建設(shè)、班組長談心等工作重點；

2、深入推進(jìn)貨運組織改革；

3、加強(qiáng)對現(xiàn)場作業(yè)的巡查力度，克服好人主義，狠抓職工不按標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、擅離職守、當(dāng)班飲酒等違章違紀(jì)行為，規(guī)范職工的作業(yè)行為，消除現(xiàn)場工作中存在的安全隱患；

4、抓好暑期防暑降溫工作，為現(xiàn)場職工及時發(fā)放、配備各種防暑降溫用品和應(yīng)急藥品，確保職工身體健康；

5、發(fā)揮好班組在安全生產(chǎn)中的作用。選好班組長，發(fā)揮好班組長的職能；

第二篇：事故案例討論發(fā)言稿

安全環(huán)保事故事件大討論

通過學(xué)習(xí)、討論公司先后發(fā)生的幾起事故事件，有許多深度問題值得我們認(rèn)真反思，比如我們的安全環(huán)保管理仍存在不足，員工的安全環(huán)保意識還有所欠缺，對安全環(huán)保的認(rèn)識只停留在規(guī)章制度等紙面上，沒有真正落實到行動中。

作為白班班長，我深知安全環(huán)保的重要性。在今年煉油污水隱患治理中公司下大力度對裝置的工藝設(shè)備進(jìn)行改造，引進(jìn)新技術(shù)，就是為了確保水質(zhì)達(dá)標(biāo)，實現(xiàn)安全環(huán)保生產(chǎn)。在新安全法和新環(huán)保法即將實施的嚴(yán)峻形勢下，我們應(yīng)該從以下幾方面切實加強(qiáng)員工安全環(huán)保責(zé)任意識教育，提升全員素質(zhì)，真真切切的履行主體責(zé)任。

第一，正確認(rèn)識當(dāng)前形勢，提升安全環(huán)保認(rèn)識

大到國家小到個人對安全環(huán)保越來越重視，要求越來越高，新兩法的實施對造成安全、環(huán)保事故事件的處罰也越來越重，以犧牲安全、污染環(huán)境為代價換取經(jīng)濟(jì)利益的時代已經(jīng)成為過去，我們作為公司的環(huán)保單位必須正確認(rèn)識目前如此嚴(yán)峻的安全環(huán)保形勢，不斷提高對安全環(huán)保工作的認(rèn)識，增強(qiáng)抓好安全環(huán)保工作的緊迫感和責(zé)任意識。帶領(lǐng)崗位員工扎扎實實開展工作，將安全環(huán)保落實到行動中，務(wù)求實效，全面提高員工現(xiàn)場的事故整體預(yù)防能力。

第二，加大執(zhí)行力度，全面落實安全環(huán)保職責(zé)

安全環(huán)保工作是一項系統(tǒng)工程，是全員、全過程、全方位的工作。從崗位操作人員到各級管理人員要嚴(yán)格按照公司規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程辦事，反對違章蠻干，養(yǎng)成執(zhí)行制度一絲不茍、完成工作精益

求精的好作風(fēng)。切實做好源頭管控、過程監(jiān)管和結(jié)果考核。還要事事從嚴(yán)、事事過細(xì)，現(xiàn)場巡檢不走過場，敢于叫真章，善于抓細(xì)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)和堵塞安全環(huán)保漏洞，識別和防范施工現(xiàn)場存在的各類風(fēng)險，落實各項削減控制措施，強(qiáng)化危機(jī)意識和風(fēng)險意識，增強(qiáng)員工識險避險和事故應(yīng)急處置能力，樹立安全環(huán)保工作“沒有問題就是最大的問題”的理念，時刻保持對各類風(fēng)險和隱患的高度警覺，筑起堅固的防范之墻，遏制一切事故事件的發(fā)生。

安全環(huán)保是一項戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、如履薄冰的工作，我們需要時刻保持這種壓力感、危機(jī)感，靠壓力進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé)任感、緊迫感，從而多查問題、多找不足。只有這樣，才能不斷增強(qiáng)責(zé)任意識、憂患意識、風(fēng)險意識，真正將“環(huán)保優(yōu)先、安全第一、質(zhì)量至上、以人為本”的理念貫穿始終，才能實現(xiàn)安全環(huán)保形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，為公司戰(zhàn)略發(fā)展的宏偉目標(biāo)筑牢堅實基礎(chǔ)。

第三篇：事故案例大討論總結(jié)

事故案例大討論總結(jié)

各單位于4.11日進(jìn)行了事故案列的學(xué)習(xí)討論。通過這次學(xué)習(xí)討論，給我們以深刻的體會。這些事故的發(fā)生，給國家和人民的生命財產(chǎn)帶來了巨大的損失，也給公司的安全生產(chǎn)造成極大的負(fù)面影響。同時也暴露出安全思想松懈、管理混亂等一系列問題。痛定思痛，我們應(yīng)該深刻汲取這些事故的教訓(xùn)，舉一反三的抓好煤礦安全生產(chǎn)，努力把通順公司打造成一個本質(zhì)安全型、和諧穩(wěn)定型、強(qiáng)勢競爭型、科學(xué)發(fā)展型的現(xiàn)代化企業(yè)。

思想決定行動。抓好煤礦安全生產(chǎn)，首先要始終擺正搞質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化與安全之間的關(guān)系、與生產(chǎn)之間的關(guān)系、與經(jīng)濟(jì)效益之間的關(guān)系，牢固樹立“質(zhì)量為本、安全為天”和“持之以恒抓質(zhì)量、扎實有序做工作”的思想觀念，牢固樹立起“抓質(zhì)量就等于抓安全、就等于增效益”的觀念，牢固樹立“沒有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)就沒有安全生產(chǎn)的良性循環(huán)”的思想觀念，在全礦上下形成共識，凝聚合力。要制定科學(xué)的管理機(jī)制、考核機(jī)制、事故問責(zé)機(jī)制和激勵機(jī)制等一系列制度。

制度落實是關(guān)鍵。思想提升了，制度完善了，我們就要不折不扣去執(zhí)行，去落實，去管理。層層落實開展安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作的責(zé)任，做到事事有人管、件件有著落。只有實施強(qiáng)有力的管理，才能保證安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作扎實穩(wěn)步地向前推進(jìn)。才能保證礦井的安全生產(chǎn)。

殺不住“三違”的風(fēng)，就邁不開安全的路。從發(fā)生的這幾起事故來看，每一起幾乎都是由于違章指揮和違章作業(yè)造成的。要想徹底消除“三違”，就要廣泛動員組織各方面的力量，努力形成黨政領(lǐng)導(dǎo)一條線，工團(tuán)組織一條線、縱向管理一條線、女工家屬一條線，在全礦形成對“三違”現(xiàn)象施以重壓的態(tài)勢。各隊，班組要充分利用班前會、口頭問答、知識測試、獻(xiàn)身說法、案例分析、“三違”亮相等形式，認(rèn)識“三違”危害，普及煤礦三大規(guī)程安全知識。對有“三違”思想的人員下重藥，提高人員的知識水平和技能素質(zhì)。安檢部門要在加強(qiáng)集中教育培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，通過制度來約束和規(guī)范員工的操作行為，對于違章違紀(jì)，不論責(zé)任者處于什么目的，無論是否造成后果，一律按規(guī)定進(jìn)行處理。這一點主要是我們管理干部要徹底轉(zhuǎn)變觀念，決不能當(dāng)好人，作到寧聽罵聲，不聽哭聲，使干部員工對制度、規(guī)定形成敬畏感。對于各項制度，要求，必須有相應(yīng)的追查落實機(jī)制，按照逐級負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制的要求，一追到底，徹底追查不落實的人事。

細(xì)節(jié)決定成敗。礦井的采煤、掘進(jìn)、機(jī)電、運輸、“一通三防”等生產(chǎn)環(huán)節(jié)和相關(guān)崗位的安全質(zhì)量工作，是煤礦的生命線。因此，在礦井建設(shè)中，我們不僅需要先進(jìn)的技術(shù)裝備，更需要將精細(xì)化管理落實到安全生產(chǎn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的全過程。通過實施精細(xì)化管理，使安全生產(chǎn)符合國家法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)程等規(guī)定，并達(dá)到和保持一定的標(biāo)準(zhǔn)，使煤礦始終處于安全生產(chǎn)的良好狀態(tài)，保證生產(chǎn)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的各項制度得到正常、規(guī)范、優(yōu)化的運行，全過程監(jiān)控一切影響生產(chǎn)安全質(zhì)量各環(huán)節(jié)、細(xì)節(jié)因素，最大限度地用科學(xué)的制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等，持續(xù)消除不安全和降損質(zhì)量的隱患性問題。

科技興企，文化強(qiáng)企。通過形式多樣的形勢教育和文體活動，廣泛宣傳安全文化理念和企業(yè)發(fā)展前景，進(jìn)一步改善員工的精神狀態(tài)、思想觀念，增強(qiáng)了廣大員工的自豪感、責(zé)任感和使命感。用實際行動自覺投身到抓安全、抓質(zhì)量的隊伍里來，為通順公司的建設(shè)和發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

第四篇：學(xué)習(xí)討論的會議記錄)

學(xué)習(xí)討論李林森同志先進(jìn)事跡

會議記錄

根據(jù)中組部和省、市委組織部統(tǒng)一要求，2011年10月17日，我社區(qū)組織廣大黨員干部，召開了向李林森同志學(xué)習(xí)的專題研討會，并結(jié)合工作實際拋出“學(xué)什么、怎樣學(xué)”的主題供大家研討，目的是讓大家學(xué)以致用。

會上，我們觀看了《李林森同志先進(jìn)事跡報告會》、《燃盡生命寫忠誠》等一系列學(xué)習(xí)教育片：李林森同志由宣漢縣副縣長調(diào)任萬源市委常委、副市長，后任萬源市委常委、組織部部長、黨校校長至今。李林森同志在萬源工作近6年時間里，兢兢業(yè)業(yè)，任勞任怨，終于積勞成疾。近兩年，他先后進(jìn)行過4次大手術(shù)和多次化療，一旦病情穩(wěn)定，他就忘我地投入工作。至今年4月，他的病情嚴(yán)重惡化，不得不再次入院治療，這時，他才得知自己生命垂危，已處于肝癌和肺癌晚期了。他是全國“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動涌現(xiàn)出來的先進(jìn)典型。

盧運道：李林森同志的先進(jìn)事跡是值得我們每個黨員干部學(xué)習(xí)的，我為他的精神所感動，他的先進(jìn)事跡已在全國上下引起巨大反響。我們要將他的敬業(yè)精神運用到實際工作當(dāng)中，我們要學(xué)習(xí)他對黨的事業(yè)無限忠誠、鞠躬盡瘁的精神。

宋道琪：李林森同志是組織干部的驕傲和楷模，他用他年輕的生命詮釋了一個共產(chǎn)黨員的政治本色、領(lǐng)導(dǎo)干部的公仆情懷、組工干部的時代風(fēng)范，像一面旗幟引領(lǐng)著我們。他把黨的事業(yè)當(dāng)命，與死神賽跑，寧可耽誤治療也不肯耽誤工作。病危前夕，他還躺在家里病床上開會，一邊咳血一邊安排工作。他的偉大精神，是值得我們每個人學(xué)習(xí)的。

王玉萍：他是一個一心為民、無私奉獻(xiàn)的組織干部。他是一個創(chuàng)先爭優(yōu)、業(yè)績突出的組織部長。作為基層工作人員，我們必須發(fā)揚 “孺子牛”精神，這樣才能把為民解困和服務(wù)群眾的好事干好、實事辦實。與會人員一致認(rèn)為，李林森同志給每位共產(chǎn)黨員和工作人員樹立了一道迎風(fēng)佇立的“標(biāo)桿”，臨危不懼，舍生忘死。大家應(yīng)學(xué)習(xí)他圍繞中心、服務(wù)大局的工作理念，學(xué)習(xí)他忘我工作、無私奉獻(xiàn)的高尚品格，學(xué)習(xí)他開拓進(jìn)取、奮發(fā)有為的創(chuàng)新精神，學(xué)習(xí)他心系群眾、一心為民的公仆情懷，學(xué)習(xí)他公道正派、清正廉潔的道德情操；將學(xué)習(xí)到精神理念應(yīng)用在實際工作當(dāng)中，以惠民生為崇高使命，以促和諧為第一責(zé)任，熱愛民政、忠于職守，清正廉潔、無私奉獻(xiàn)，心系群眾、作風(fēng)深入，尊老助殘、扶貧撫優(yōu)，友愛互助、文明服務(wù)，移風(fēng)易俗、勇于改革，與時俱進(jìn)、銳意創(chuàng)新。

第五篇：電氣事故案例分析討論

電廠電氣事故案例 案例一：

安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電

【簡述】2003年5月31日，某電廠檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，造成了檢修人員觸電死亡。

【事故經(jīng)過】5月31日2時30分，某電廠電除塵運行人員發(fā)現(xiàn)：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當(dāng)一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無效死亡。

【事故原因】

1.運行人員停電操作存在嚴(yán)重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。

2.檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護(hù)的情況下單人在帶電場所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。

3.運行班長在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間。

【防范措施】

1.緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進(jìn)行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。

2.對工作場所存在可能發(fā)生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。

3.對職工加強(qiáng) 應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級匯報。

案例二：

保護(hù)設(shè)置錯誤引發(fā)的一起事故

2004-10-21T22:33，某電廠發(fā)生了一起保護(hù)誤操作事故，造成2號爐被迫停爐。為避免此類事故再次發(fā)生，現(xiàn)對事故的原因進(jìn)行分析、總結(jié)。

【事故前的運行方式】

1號爐出力204 t/h，2號爐出力210 t/h，1，2號機(jī)抽汽運行，電負(fù)荷均為50 MW；1，2號高壓除氧器運行，1，2號給水泵并列運行?！臼鹿式?jīng)過】

運行汽機(jī)給水除氧值班員A在進(jìn)行給水調(diào)節(jié)操作后，放開操作鼠標(biāo)時，鼠標(biāo)指示標(biāo)正好指在進(jìn)行后期安裝的3號高壓除氧器低水位保護(hù)按鈕的方格上。22:33，當(dāng)A準(zhǔn)備拿鼠標(biāo)進(jìn)行給水母管壓力調(diào)整操作時，無意間點動鼠標(biāo)，造成1，2號給水泵跳閘，而備用4號給水泵沒有聯(lián)動啟動。鍋爐由于給水泵全停，1，2號爐水位急劇下降，緊急減負(fù)荷已來不及，2號爐水位已消失，1號爐水位降至最下限，被迫停2號爐。經(jīng)查，1，2號給水泵跳閘的原因是因為3號高壓除氧器低水位保護(hù)動作造成的。

【事故分析】

3號高壓除氧器當(dāng)時正在安裝調(diào)試，4號給水泵9月13日投入運行，由于4號給水泵的監(jiān)視控制與3號高壓除氧器的監(jiān)視控制在同一畫面上，但不在給水除氧操作的DCS主畫面上，為了實現(xiàn)對4號給水泵監(jiān)視控制，將4號給水泵監(jiān)視控制畫面移至了主DCS上，這樣3號高壓除氧器的監(jiān)視控制也一起進(jìn)入DCS主畫面。

3號高壓除氧器由于沖管，原來始終是處于滿水狀態(tài)，直到10月20日16:00，由于安裝公司要焊接化學(xué)取樣管和進(jìn)入3號高壓除氧器內(nèi)進(jìn)行檢查，所以將3號高壓除氧器內(nèi)的水全部放掉。

按常規(guī)，在DCS上投入保護(hù)必須經(jīng)授權(quán)人的批準(zhǔn)(輸入專用密碼)，操作人、監(jiān)護(hù)人要同時輸入密碼才能進(jìn)行投入保護(hù)的操作，而3號高壓除氧器低水位保護(hù)只在畫面上設(shè)一個按鈕，無論任何人，只要用鼠標(biāo)在按鈕上點動就可以實施重要保護(hù)的投、退操作，這是違反保護(hù)投、退原則和程序的。所以，3號高壓除氧器低水位保護(hù)的設(shè)置是錯誤的。

同時，由于1，2號高壓除氧器低水位保護(hù)從未投入過，所以對這一設(shè)備存在的重大缺陷沒有及時發(fā)現(xiàn)，為這次事故的發(fā)生留下了隱患。

【防范措施】

(1)某廠目前處于運行、安裝、調(diào)試交叉作業(yè)的非常時期，必須加強(qiáng)對交叉作業(yè)環(huán)節(jié)的管理。生技科、運行生產(chǎn)各單位在安裝和調(diào)試工作涉及運行設(shè)備時，必須按程序辦理手續(xù)，并提出預(yù)防措施。

(2)生技科、微機(jī)中心針對全廠機(jī)、爐、電各類保護(hù)進(jìn)行逐項檢查，及時糾正存在的問題。

(3)針對運行人員不規(guī)范的操作習(xí)慣進(jìn)行培訓(xùn)、教育，提高運行人員的操作水平。

這次事故反映出我們的安全管理、技術(shù)管理和設(shè)備管理還存在著不夠細(xì)致的問題，需要進(jìn)行認(rèn)真的分析、教育和處理，從而提高管理現(xiàn)代化發(fā)電企業(yè)的水平。

案例三：

檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡

【簡述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關(guān)造成人身觸電死亡

【事故經(jīng)過】1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負(fù)責(zé)人王某及成員沈某和李某對戶李開關(guān)（35KV）進(jìn)行小修，戶李開關(guān)小修的主要內(nèi)容是：（1）擦洗開關(guān)套管并涂硅油。（2）檢修操作機(jī)構(gòu)。（3）清理A相油漬。并強(qiáng)調(diào)了該項工作的安全措施。

工作負(fù)責(zé)人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續(xù)，之后王某又回到班上。

當(dāng)他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準(zhǔn)備。王對沈說：“你檢修機(jī)構(gòu)，我擦套管”。隨即他倆準(zhǔn)備去檢修現(xiàn)場，此時，班長見他們未帶砂布即對他們說：“帶上砂布，把輔助接點砂一下”。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現(xiàn)場追王，發(fā)現(xiàn)王某已到與戶李開關(guān)相臨正在運行的戶城開關(guān)（35KV）南側(cè)準(zhǔn)備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關(guān)的操作機(jī)構(gòu)箱上，當(dāng)打開操作機(jī)構(gòu)箱準(zhǔn)備工作時，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發(fā)現(xiàn)王某已經(jīng)頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發(fā)現(xiàn)王躺在戶城開關(guān)西側(cè)，人已失去知覺，馬上開始對王進(jìn)行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫(yī)院繼續(xù)搶救。但因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關(guān)（35KV）上，觸電途經(jīng)左手——左腿內(nèi)側(cè)，觸電后從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。

【事故原因】

當(dāng)工作負(fù)責(zé)人王某和沈某到達(dá)帶電的戶城開關(guān)處時，既未看見臨時遮欄，也未看見“在此工作”標(biāo)示牌，更未發(fā)現(xiàn)開關(guān)西側(cè)有接地線。根本未核對自己將要工作的開關(guān)，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續(xù)的那臺開關(guān)，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄。

【防范措施】

1.開工前必須認(rèn)真進(jìn)行設(shè)備“三核對”。

2.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第54條規(guī)定：“完成工作許可手續(xù)后，工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)向工作組人員交待現(xiàn)場安全措施，帶電部位和其他注意事項”，此項工作應(yīng)在工作現(xiàn)場進(jìn)行。工作負(fù)責(zé)人應(yīng)向工作組成員進(jìn)行安全交底和技術(shù)交底，肩負(fù)起 工作監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。

3.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第51條對工作組成員的安全責(zé)任規(guī)定：“應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行規(guī)程和現(xiàn)場安全措施，互相關(guān)心施工安全，并監(jiān)督本規(guī)程和現(xiàn)場安全措施的實施”。每位參加工作的成員都要遵守。

案例四：

擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘

【簡述】2002年12月10日15時18分，某發(fā)電廠在112-4刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗中，運行操作人員不認(rèn)真核對設(shè)備名稱、編號和位置，走錯位置，又未經(jīng)許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【事故經(jīng)過】112-4刀閘消缺工作應(yīng)該在112開關(guān)檢修工作結(jié)束（工作票全部終結(jié)），并將112系統(tǒng)內(nèi)地線全部拆除后，重新辦理工作票。在112-4刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗中，運行操作人員不認(rèn)真核對設(shè)備名稱、編號和位置，錯誤地走到112-7接地刀閘位置，不經(jīng)值長許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【原因分析】

1.安全生產(chǎn)疏于管理，習(xí)慣性違章長期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監(jiān)護(hù)人不認(rèn)真核對設(shè)備的名稱、編號和位置，在執(zhí)行拉開112-2-7接地刀閘的操作中，錯誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構(gòu)上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯誤的合入。是事故發(fā)生的直接原因。

2.電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設(shè)備，管理人員和各級領(lǐng)導(dǎo)對電磁鎖的管理長期地不重視（時常出現(xiàn)正常操作時電磁鎖打不開的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運行人員才在操作中同時攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開時用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續(xù)，致使誤操作事故隨時都有可能發(fā)生）。

3.電磁鎖發(fā)生缺陷，運行人員不填寫缺陷通知單。檢修人員“二五”檢查也走了過場，管理人員和各級領(lǐng)導(dǎo)對電磁鎖的運行狀況無人檢查，對缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長期存在。

4.電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規(guī)定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)當(dāng)值 值長批準(zhǔn)。但在本次操作中，在值長不在場的情況下，電氣運行班長沒有執(zhí)行規(guī)定，未經(jīng)值長批準(zhǔn)，未填寫“解除閉鎖申請單”，致使操作人在盲目操作情況下強(qiáng)行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反25項反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定。

5.操作監(jiān)護(hù)制流于形式，監(jiān)護(hù)人未起到監(jiān)護(hù)的作用。操作中，監(jiān)護(hù)人、操作人走錯位置，操作人執(zhí)行拉開接地刀閘操作時變成了合閘操作，監(jiān)護(hù)人未能及時發(fā)現(xiàn)錯誤，以致鑄成大錯。

6.值長缺乏電網(wǎng)觀念，沒有站在保電網(wǎng)安全的高度來指揮全廠生產(chǎn)工作。

【防范措施】

1.加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，加強(qiáng)對25項反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定學(xué)習(xí)和理解，建立嚴(yán)格的考核獎懲制度，關(guān)鍵要加大對管理者的考核，使安全的工作條件來保障運行人員的生命安全，并以督促其對安全生產(chǎn)及其設(shè)備的管理。值班負(fù)責(zé)人在工作安排時要交代清運行方式此項工作的安全注意事項。在時間許可的情況下，要填制操作票，按票執(zhí)行，做到按章辦事。

2.設(shè)備缺陷利用MIS網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行閉環(huán)管理，對電磁鎖等設(shè)備缺陷的處理嚴(yán)格按時考核，提高設(shè)備的健康水平。盡快編制、實施與落實電氣防誤閉鎖管理制度，從技術(shù)、制度等源頭上實行事前防范。

3.加強(qiáng)職工的安全教育和業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，提高安全責(zé)任感，嚴(yán)格執(zhí)行電氣倒閘操作票制度，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，定期舉辦機(jī)械閉鎖和電氣閉鎖專業(yè)知識講座。

4.值長、班長是值班現(xiàn)場的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，要樹立全局觀念，安全生產(chǎn)工作要全面考慮，嚴(yán)細(xì)認(rèn)真地安排操作，建立安全生產(chǎn)互保機(jī)制。

5.加強(qiáng)運行倒閘危險點分析與預(yù)控管理工作，危險點的分析要具體、有針對性，防范措施要具有可操作性。

6.值長要有電網(wǎng)觀念，站在保電網(wǎng)安全的高度來指揮全廠生產(chǎn)工作。各級管理工作者都要加強(qiáng)管理責(zé)任感。提高對安全生產(chǎn)的認(rèn)識，嚴(yán)肅執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時向大家宣講上級部門有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定、制度、事故通報，并將精神實質(zhì)貫徹到具體工作中。

案例五：

業(yè)務(wù)不熟 有電當(dāng)沒電 違章作業(yè) 險丟命一條

【簡述】 2001年5月24日9時50分，遼寧省某石化廠總變電所所長劉某，在高壓配電間看到2號進(jìn)線主受柜里面有灰塵，于是就找來一把笤帚打掃，造成1Okv高壓電觸電事故。經(jīng)現(xiàn)場的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送住市區(qū)醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生觀察診斷，右手腕內(nèi)側(cè)和手背、右肩胛外側(cè)(電流放電點)三度燒傷，燒傷面積為3％。

【事故經(jīng)過】

5月24日8時40分，變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時發(fā)現(xiàn)，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當(dāng)寧某和于某檢查到高壓配電間后，發(fā)現(xiàn)2號主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統(tǒng)的正常運行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會兒，他們聽到有輕微的電焊機(jī)似的響聲。當(dāng)寧某站起來抬頭看時，在2號進(jìn)線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當(dāng)機(jī)立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動聲，寧某馬上做人工呼吸。這時于某已跑出門，去找救護(hù)車和衛(wèi)生所大夫。經(jīng)過十幾分鐘的現(xiàn)場搶救。劉某的心臟恢復(fù)了跳動，神志很快清醒了。這時，聞訊趕來的職工把劉某抬上了車，送到市區(qū)醫(yī)院救治。

后經(jīng)了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時，他看到2號進(jìn)線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿著笤帚，剛一打掃，當(dāng)笤帚接近少油斷路器下部時就發(fā)生了觸電，不由自主地使右肩胛外側(cè)靠在柜子上。

【事故原因分析】

(1)劉某違章操作。劉某對高壓設(shè)備檢修的規(guī)章制度是清楚的，他本應(yīng)當(dāng)帶頭遵守這些規(guī)章制度，遵守電器安全作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，但是，劉某在沒有辦理任何作業(yè)票證和采取安全技術(shù)措施的情況下，擅自進(jìn)入高壓間打掃高壓設(shè)備衛(wèi)生，這是嚴(yán)重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責(zé)任者。

(2)劉某對業(yè)務(wù)不熟。1992年，工廠竣工時，設(shè)計的雙路電源只施工了1號電源，2號電源的輸電線路沒架設(shè)，但是，總變電所卻是按雙路電源設(shè)計施工的。這樣，2號電源所帶的設(shè)備全由1號電源通過1號電源聯(lián)絡(luò)柜供電到2號電源聯(lián)絡(luò)柜，再供到其它設(shè)備上，其中有1條線從2號計量柜后邊連到2號主受柜內(nèi)少油斷路器的下部。竣工投產(chǎn)以來，2號電源的電壓互感器、主受柜、計量柜，一直未用，其高壓閘刀開關(guān)、少油斷路器全部打開，從未 合過。劉某擔(dān)任變電所所長工作已經(jīng)兩年多，由于他本人沒有認(rèn)真鉆研變電所技術(shù)業(yè)務(wù)，對本應(yīng)熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電)，反而被表面現(xiàn)象所迷惑，因此，把本來有電的2號進(jìn)線主受柜少油斷路器下部誤認(rèn)為沒有電，所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業(yè)務(wù)不熟是造成這次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意識和自我保護(hù)意識。5月21日，總變電所已經(jīng)按計劃停電一天進(jìn)行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時過3日，他又去高壓設(shè)備搞衛(wèi)生。按規(guī)定，要打掃，也要辦理相關(guān)的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯(lián)系起來考慮，足見缺乏安全意識和自我保護(hù)意識。

(4)車間和有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)，特別是車間主管領(lǐng)導(dǎo)和電氣主管部門的有關(guān)人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴(yán)格的管理和必要的考核，對職工技術(shù)業(yè)務(wù)水平了解不夠全面，對職工進(jìn)行技術(shù)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和具體的工作指導(dǎo)不夠，是造成這起事故的重要原因。

【事故防范措施】

(1)全廠職工要認(rèn)真對待這次事故，認(rèn)真分析事故原因，從中吸取深刻教訓(xùn)。開展一次有關(guān)安全法律法規(guī)的教育，提高職工學(xué)習(xí)和執(zhí)行“操作規(guī)程”、“安全規(guī)程”的自覺性，杜絕違章行為，保證安全生產(chǎn)。

(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設(shè)施、電氣設(shè)備等方面，認(rèn)真查找隱患，并及時整改，杜絕此類觸電事故重復(fù)發(fā)生。

(3)加強(qiáng)職工隊伍建設(shè)，確實把懂業(yè)務(wù)、會管理、素質(zhì)高的職工提拔到負(fù)責(zé)崗位上來，帶動和影響其他職工，使職工隊伍的整體素質(zhì)不斷提高，保證生產(chǎn)安全。

(4)要進(jìn)一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到各級管理人員和職工安全責(zé)任明確落實，切實做到從上至下認(rèn)真管理，從下至上認(rèn)真負(fù)責(zé)，人人都有高度的政治責(zé)任心和工作事業(yè)心，保證安全生產(chǎn)的順利進(jìn)行

案例六：

一起帶地合閘誤操作事故的教訓(xùn)

【簡述】

2004-07-05，某供電局110 kV無人值班變電站操作隊運行人員在對某電氣檢修設(shè)備自檢 修轉(zhuǎn)運行的過程中，忘記拆除檢修設(shè)備上所掛的接地線，從而造成帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。

【事故經(jīng)過】

2004-07-05下午，黃某等3人在110 kV無人值班變電站從事1號主變10 kV 901號開關(guān)儲能電機(jī)的更換工作。16:00，操作隊正值劉某接受工作任務(wù)后，將該站1號變901號開關(guān)由停用轉(zhuǎn)檢修，并在1號主變的9011號刀閘與901號開關(guān)之間、在1號主變10 kV側(cè)避雷器與901號開關(guān)之間的接地點放在10 kV開關(guān)室外，執(zhí)行該項操作任務(wù)時，根據(jù)技術(shù)員陳某的建議，將2組接地線都掛在開關(guān)柜內(nèi)開關(guān)的兩側(cè)。此項操作未在“五防”模擬圖上演習(xí)，而是直接解鎖操作。

17:37，901號開關(guān)儲能電機(jī)的更換工作完成后，操作隊現(xiàn)場人員辦理了工作票的終結(jié)手續(xù)，正值劉某在工作票“工作終結(jié)”欄許可人處簽了字，同時在接地線拆除欄填寫了接地線編號、組數(shù)，并簽了名。但接地線實際并未拆除。這時劉某向調(diào)度匯報該站1號主變10 kV 901號開關(guān)更換儲能電機(jī)工作結(jié)束，申請投入1號主變。地調(diào)李某隨即下令，將1號主變901號開關(guān)由停用轉(zhuǎn)運行，劉受令后，由副值程某準(zhǔn)備操作票。當(dāng)操作票還未填寫完整時，技術(shù)員陳某就監(jiān)護(hù)正值劉某在“五防”模擬圖板上進(jìn)行演習(xí)，隨后正值劉某便監(jiān)護(hù)副值楊某在后臺機(jī)上進(jìn)行操作。18:52，當(dāng)合上110 kV丹蘇西151號開關(guān)時，突然發(fā)生猛烈炸響，1號主變差動保護(hù)動作，151號開關(guān)跳閘。到此時，操作隊人員才猛然醒悟，忘記拆除地線，造成了帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。

此次誤操作事故使1號主變901號開關(guān)因三相嚴(yán)重短路而燒壞(ZN63A型開關(guān)柜內(nèi)裝VS1真空開關(guān))。

【事故原因】

(1)倒閘操作人員嚴(yán)重違規(guī)，違反了《安規(guī)》中關(guān)于倒閘操作全過程都要錄音并做好記錄，持票模擬演習(xí)，然后再進(jìn)行實際設(shè)備操作的規(guī)定。此事故中操作隊人員無票進(jìn)行操作，而開好的倒閘操作票既不合格又未使用(該站操作票只填寫了時間、任務(wù)、順序內(nèi)容而無監(jiān)護(hù)人，操作隊值班負(fù)責(zé)人也未簽名，也無開始操作時間)。這一點是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要原因。

(2)檢修工作一旦結(jié)束，雙方履行了工作終結(jié)手續(xù)，操作隊人員應(yīng)立即拆除該工作地點所掛所有組數(shù)接地線。但操作隊人員在901號開關(guān)的工作全部結(jié)束后，未及時拆除接地線，這是帶地線合閘事故發(fā)生的根本原因。

(3)該站接線較簡單，當(dāng)天工作也不多，倒閘操作也不復(fù)雜，但值班記錄上錯誤卻很多，接地線也未在上面反映出來。對1號主變回路合閘送電，操作隊在場人員起碼應(yīng)該對該送電回路有無短路接地線及雜物等進(jìn)行一次全面的詳細(xì)檢查，才可送電。這些基本的工作要領(lǐng)也被操作隊人員遺忘了。

(4)操作中嚴(yán)重違反《運行規(guī)程》中關(guān)于倒閘操作制度及防誤裝置解鎖操作規(guī)定。操作人員在執(zhí)行將1號主變901開關(guān)由停用轉(zhuǎn)檢修的操作任務(wù)時，未在“五防”模擬圖板上演習(xí)，便擅自使用解鎖鑰匙解鎖，裝設(shè)接地線，致使在送電倒閘操作時防誤裝置未能起到應(yīng)有的防誤作用。

(5)當(dāng)天工作現(xiàn)場有操作隊隊長、技術(shù)員、班長、正值等6人，現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一的工作指揮，對當(dāng)天的工作、倒閘、安全送電等重視不夠，特別是對重要部位的檢查出現(xiàn)嚴(yán)重疏漏。

(6)違反了《安規(guī)》中關(guān)于工作終結(jié)制度的規(guī)定，即：“只有在同一停電系統(tǒng)的所有工作票結(jié)束，拆除所有接地線、臨時遮欄和標(biāo)示牌，恢復(fù)常設(shè)遮攔，并得到值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人的許可命令后，方可合閘送電?！钡翟谖唇?jīng)過核實接地線是否確定已經(jīng)拆除的情況下，就在工作票的接地線拆除欄填寫了拆除的接地線編號、組數(shù)，并簽了名。此后又向調(diào)度匯報了工作結(jié)束，可以投入運行。說明當(dāng)值人員對工作中關(guān)鍵性的問題缺乏核實和應(yīng)有的責(zé)任心，對履行工作終結(jié)手續(xù)的原則不清楚、執(zhí)行不力。

(7)無票操作也發(fā)生在接地線的使用管理上。安裝的接地線未按要求持票操作，也未在接地線使用記錄上登記。同時也反映出對工作終結(jié)后接地線的拆除存在隨意性，潛意識中認(rèn)為驗收后就已將接地線拆除，而不是以是否執(zhí)行了拆除接地線的倒閘操作票為準(zhǔn)。

(8)嚴(yán)重違反倒閘操作制度，在倒閘操作票還未填寫完的情況下，即無票進(jìn)行設(shè)備倒閘操作，而且在倒閘操作中，還途中換人，犯了倒閘操作一大忌。

【防范措施】

(1)認(rèn)真組織，合理安排，按照事故調(diào)查“四不放過”的原則，全方位、多層次地進(jìn)行事故分析和安全教育工作。認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，提高全局職工對安全生產(chǎn)重要性的再認(rèn)識，并要求每一位職工對照此事故，有針對性地寫出反習(xí)慣性違章的心得體會。同時，將每年的7月5日作為“安全生產(chǎn)教育日”以警示教育職工，“安全生產(chǎn)不能忘，遵章貫規(guī)不能忘”。

(2)以本次事故為反面教材，加強(qiáng)職工安全法規(guī)教育，持續(xù)推進(jìn)“三無”(無違章企業(yè)、無違章班組、無違章職工)工作。舉辦工作票、操作票學(xué)習(xí)班，提高職工認(rèn)真填寫和執(zhí)行“兩票”工作重要性的認(rèn)識。同時針對近年來新投、改建投入設(shè)備較多的特點，有針對性地開展職工技能培訓(xùn)，全面提高職工技術(shù)水平，并進(jìn)行嚴(yán)格的考試。

(3)堅決堵塞安全管理漏洞，對24個變電站的接地線使用登記、防誤解鎖鑰匙的管理 進(jìn)行全面清理，修改完善管理制度，以杜絕運行值班人員隨意使用解鎖鑰匙和接地線管理不規(guī)范等問題。制定檢修標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)卡，以實現(xiàn)變電、線路設(shè)備檢修作業(yè)管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。安監(jiān)部收集整理危險點資料，完成“危險點分析和控制措施”的完善工作,行文下發(fā)執(zhí)行。與此同時，安監(jiān)部還組織值日安全監(jiān)察師培訓(xùn)班，以提高監(jiān)督工作水平，從而提高和改進(jìn)工作質(zhì)量和監(jiān)督效果，認(rèn)真吸取事故的慘痛教訓(xùn)，積極落實各項反事故措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面。

案例七：

一起因誤判斷而導(dǎo)致誤操作的事故分析及反思

【簡述】

中鹽皓龍有限責(zé)任公司熱電站安裝2臺背壓式汽輪發(fā)電機(jī)組，單機(jī)容量3 MW，其主接線采用單母線分段，并通過10 kV聯(lián)絡(luò)線與地區(qū)電網(wǎng)新華變電站并網(wǎng)運行。2004-05-16，運行人員把因系統(tǒng)事故使發(fā)電機(jī)解列錯判為系統(tǒng)非同期振蕩而實施錯誤操作，造成全廠停電、停產(chǎn)事故。

【事故概述】

2004-05-16 T 07:40，熱電站主控室“10 kV母線Ⅰ、Ⅱ段接地”、“1，2號機(jī)強(qiáng)勵動作”、“掉牌未復(fù)歸”等光字牌打出；1，2號發(fā)電機(jī)定子電壓瞬間下降且擺動，頻率由原來50.5 Hz很快下降且指針擺動異常；有功功率表、無功功率表在瞬間擺動后上沖至最大值；同時自動減載裝置動作，跳開發(fā)電機(jī)10 kV母線部分饋線，減出力；1，2號發(fā)電機(jī)頻率突降至45 Hz，電壓卻異常增大，超過11.5 kV?，F(xiàn)場運行人員對電壓上升、頻率下降這種現(xiàn)象很難理解，一時陷入慌亂，后運行人員斷開10 kV聯(lián)絡(luò)線開關(guān)，與電力系統(tǒng)“脫離”。

【事故原因】

(1)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，07:40發(fā)電機(jī)定子電壓增至11.5 kV，頻率降至45 Hz左右時，發(fā)電機(jī)已與系統(tǒng)解列，并孤立運行，而運行人員卻誤認(rèn)為發(fā)電機(jī)一直并在電網(wǎng)上。

經(jīng)調(diào)查分析，當(dāng)天新華變電站主變壓器故障，差動保護(hù)動作，事故跳開了主變壓器三側(cè)的斷路器。此時，熱電站2臺發(fā)電機(jī)除帶皓龍公司生產(chǎn)負(fù)荷用電，還短時帶上地區(qū)變電站10 kV部分用戶。由于負(fù)荷驟增，2臺發(fā)電機(jī)頻率下降，發(fā)電機(jī)產(chǎn)生較大的去磁電樞反應(yīng)，使發(fā)電機(jī)電壓瞬間下沖，于是部分用戶及該廠自動減載裝置、失壓脫扣裝置動作，甩掉大量負(fù)荷。但從現(xiàn)場表計指示看，發(fā)電機(jī)所帶負(fù)荷接近額定值，2臺發(fā)電機(jī)強(qiáng)勵動作，使電壓迅 速上沖到11.5 kV左右。但由于汽輪發(fā)電機(jī)負(fù)荷急劇變化，僅靠汽輪機(jī)自動調(diào)節(jié)根本無法將其轉(zhuǎn)速調(diào)至額定轉(zhuǎn)速。根據(jù)圖2所示的汽輪機(jī)調(diào)速特性曲線，當(dāng)負(fù)荷為P1時，機(jī)組在a點運行，其轉(zhuǎn)速為額定轉(zhuǎn)速ned(3 000 r/min)，頻率為50 Hz，若機(jī)組負(fù)荷由P1增至P2時，則在調(diào)速特性曲線b點上運行，這時機(jī)組轉(zhuǎn)速低于額定轉(zhuǎn)速ned，頻率低于50 Hz。因機(jī)組的頻率允許變動范圍為±0.5 Hz，當(dāng)負(fù)荷變動較大，使機(jī)組的頻率超出允許變動范圍時，就需要在汽輪機(jī)調(diào)速器自動調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行人工調(diào)節(jié)，即調(diào)節(jié)汽輪機(jī)調(diào)速器上的同步器。操作同步器可以使調(diào)速汽門開大或關(guān)小，以改變調(diào)速曲線的位置，使它在一定范圍內(nèi)上下移動。為了使機(jī)組在帶負(fù)荷P2時，轉(zhuǎn)速恢復(fù)到3 000 r/min，即頻率達(dá)到50 Hz，可以通過人工調(diào)節(jié)，將調(diào)速特性曲線向上移到2的位置，使機(jī)組的運行點從b點移到c點。

在本次事故中，因運行人員誤認(rèn)為機(jī)組仍并在電網(wǎng)上，且誤判為是系統(tǒng)發(fā)生了非同期振蕩，于是按規(guī)程中有關(guān)發(fā)電機(jī)非同期振蕩的處理辦法處理，即“在強(qiáng)勵動作時，迅速減小發(fā)電機(jī)的有功功率”，力圖盡快拉入同步。事實上運行人員所實施的操作卻是嚴(yán)重的誤操作，結(jié)果使頻率低于45 Hz。在調(diào)整失敗后，2臺機(jī)組被迫停機(jī)，直到08:54才與系統(tǒng)并列，恢復(fù)正常生產(chǎn)。

(2)設(shè)備存在嚴(yán)重問題。當(dāng)機(jī)組頻率降至45 Hz時，10 kV并網(wǎng)線路的低周保護(hù)本應(yīng)正確動作，卻沒有動作。后檢查發(fā)現(xiàn)，跳閘出口中間繼電器BCJ的出口回路中，2SJ時間繼電器接點卡死，保護(hù)拒動。

【教訓(xùn)與反思】

(1)本次事故是由于運行人員判斷錯誤，把發(fā)電機(jī)組的孤立運行誤認(rèn)為系統(tǒng)非同期振蕩，從而造成嚴(yán)重誤操作。所以必須加強(qiáng)運行人員的技術(shù)學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高運行人員正確判斷和處理事故的能力。

(2)本次事故說明熱電站在設(shè)備管理上存在較大的疏漏。必須對熱電站10 kV并網(wǎng)線路，低壓低周繼電保護(hù)BCJ的出口回路中2SJ時間繼電器接點卡死情況進(jìn)行徹底消除，對發(fā)電機(jī)所有繼電保護(hù)進(jìn)行校驗，確保其動作的靈敏性、可靠性、速動性、選擇性，同時應(yīng)舉一反三，提高熱電廠所有設(shè)備的管理水平，確保全廠設(shè)備處于完好的受控狀態(tài)。

案例八：

湛江電廠6 kV PT燒毀的原因及對策

【簡述】 湛江電廠6 kV公用ⅡB段工作電源進(jìn)線PT為廈門ABB開關(guān)廠的產(chǎn)品，在2002年的運行中曾燒毀2臺，現(xiàn)將其原因做一下簡單分析。

【事件經(jīng)過】

(1)2002-03-22 T09:26，Ⅱ期電氣控制屏突發(fā)“6 kV公用ⅡB段接地”，“6 kV公用段復(fù)合電壓動作”光字。值班員檢查6 kV公用ⅡB段母線線電壓正常(6 kV)；就地檢查發(fā)現(xiàn)負(fù)荷鍋爐檢修變有接地掉牌，6 kV公用ⅡB段工作進(jìn)線PT冒煙。轉(zhuǎn)換負(fù)荷，停運該段母線后，拉出PT檢查，C相已被燒毀，但PT高壓保險完好。

(2)2002-07-01 T12:30，電氣控制屏突發(fā)“6 kV公用ⅡB段接地”光字。值班員檢測6 kV母線C相對地電壓為0，其它兩相正常，判斷C相金屬接地。同時接燃料值班報告，燃料5號皮帶機(jī)缺相運行。停該皮帶機(jī)，檢查66 kV公用ⅡB三相電壓均在4.2 kV左右擺動，而線電壓均正常(6 kV)。13:32，繼發(fā)“6 kV公用段復(fù)合電壓”光字，且接地光字無法消失。13:33，值班員切開燃料(二)負(fù)荷開關(guān)，接地光字消失。檢查發(fā)現(xiàn)，6 kV公用ⅡB段工作進(jìn)線PT兩相燒毀，但PT高壓保險完好。

【原因分析】

(1)接線方式存在問題。6 kV公用ⅡB段負(fù)荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負(fù)荷的電纜太長且容易接地，使母線及其有電聯(lián)系的系統(tǒng)的等值電容增大(包括其它負(fù)荷各相對地電容在內(nèi))，為共振創(chuàng)造條件。

(2)電路中。6 kV公用ⅡB段系統(tǒng)中性點不接地，但其PT高壓側(cè)中性點是接地的，且PT的鐵芯電感的起始值和等值電容組成的自振頻率小于并接近于共振頻率。因此，電路中的電感減小或等值電容增大，都能引起共振。即電路中的非線性電感的變化范圍不夠大。

(3)激發(fā)原因。6 kV公用ⅡB段負(fù)荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負(fù)荷380 V側(cè)母線上的小電機(jī)比較多，操作與切換頻繁，且工作條件惡劣，容易造成單相接地、單相斷線等，為共振創(chuàng)造條件。

(4)2次PT燒毀都是在某一負(fù)荷某一相接地后發(fā)生的。A相PT初級所受電壓比正常運行時的電壓升高3倍。由于電壓互感器為鐵芯線圈，且與電容并聯(lián)，構(gòu)成因參數(shù)配合而可能產(chǎn)生鐵磁諧振的電路。在單相接地瞬間，使電容和電感電流增加，加上鐵芯飽和，使總電流起很大變化，引起共振。這種并聯(lián)電路發(fā)生電流鐵磁共振時，使電壓互感器的一次側(cè)線圈的電流增大十幾倍，但其電流值尚未達(dá)到電壓互感器高壓保險熔斷值，故高壓保險未熔斷。但電流又超過額定值，長時間過電流的作用，致使PT燒毀。

【處理措施】(1)在電壓互感器次級的開口三角形側(cè)接上一個電阻，數(shù)值約幾十歐，要小于0.45 Xj(Xj是PT歸算到低壓側(cè)的工頻激磁感抗)，或接一個燈泡在開口三角形上或在PT二次回路上安裝消諧裝置。

(2)在母線上接入一定大小的電容器(Xc)，使比值XC/XL<0.01，就可避免共振。

(3)6 kV公用ⅡB段負(fù)荷分布很不合理，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負(fù)荷的電纜太長、中間接頭多且容易接地或斷線。必須改變ⅡB段的負(fù)荷分布，達(dá)到改變其對地等值電容的目的。

(4)值班人員平時必須密切監(jiān)視該段的接地情況，在系統(tǒng)發(fā)生諧振時，迅速改變該段的負(fù)荷分布，以破壞諧振條件。

(5)采用質(zhì)量較好、鐵芯不易飽和的電壓互感器，或改變電壓互感器的接線方式。