第一篇：0031社區(qū)居民戶口性質(zhì)及婚育情況調(diào)查(地方)

社區(qū)居民戶口性質(zhì)及婚育情況調(diào)查

經(jīng)調(diào)查我社區(qū)居民：

男方姓名：身份證號戶口性質(zhì)屬女方姓名：身份證號戶口性質(zhì)屬雙方于年月日結(jié)婚，男方屬婚，女方屬婚。于年月日生育第壹胎孩，又于年月日生育第貳胎孩。

特此證明

支部書記：

主任： 包片管理員：

二〇年月日

社區(qū)

法律文書專用

第二篇：社區(qū)居民滿意度調(diào)查問卷

西煤機社區(qū)居民滿意度調(diào)查問卷

親愛的居民朋友：

您好！非常感謝您能接受我們的調(diào)查！

為了研究社區(qū)居民對社區(qū)滿意度情況，提高居民社區(qū)生活質(zhì)量，我們設(shè)計了本次調(diào)查。本調(diào)查答案沒有對錯、好壞、高低之分，不會對您本人產(chǎn)生任何不良影響，旨在通過對居民滿意度的調(diào)查對社區(qū)的相關(guān)建設(shè)做出改進。本次調(diào)查采用匿名形式，我們將嚴格保密您的信息，您可以放心作答。非常感謝您對我們此次活動的理解和支持！

第一部分：社區(qū)基本服務(wù)

Q1、據(jù)您經(jīng)歷過或了解到的，社區(qū)對一些困難家庭的幫扶工作做得怎樣呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q2、據(jù)您的了解，社區(qū)對一些老年人的服務(wù)方面工作做得怎樣呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q3、您對社區(qū)開展的就業(yè)幫扶工作是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）Q4、您對社區(qū)所提供的一些訴求調(diào)解服務(wù)是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）

第二部分：社區(qū)文體教育活動

Q5、據(jù)您知道的或者了解到的，社區(qū)是否經(jīng)常組織一些文體教育活動？

很好，經(jīng)常開展（）比較好（）一般（）不太好，偶爾開展（）很差，從來沒開展（）不清楚（）

Q6、請問：您覺得社區(qū)的文體教育活動場所和設(shè)施是否能滿足您的需要？

非常好，足以滿足（）比較好（）一般（）--不太好（）非常差，無法滿足我的需要

Q7、據(jù)您知道或了解到的，社區(qū)是否經(jīng)常組織開展一些教育培訓活動？（訪問員注意解釋：包括針對育嬰指導、健康保健、勞動技能以及其他培訓等）

很好，經(jīng)常開展（）比較好（）一般（）--不太好，偶爾開展（）很差，從來

沒開展（）不清楚（）

Q8、據(jù)您的了解，社區(qū)是否經(jīng)常組織開展一些有益于青少年健康成長的活動？

很好，經(jīng)常開展（）比較好（）一般（）--不太好，偶爾開展（）很差，從來

沒開展（）不清楚（）

第三部分：社區(qū)安全狀況

Q9、請問：您覺得居住在本社區(qū)里讓您有安全感嗎？

非常有安全感（）比較有安全感（）一般（）不太有安全感（）沒有任何安全

感（）

Q10、那您認為您所在社區(qū)的一些治安防范措施做得怎么樣呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

Q11、請問：您對你所在社區(qū)警務(wù)室的一些工作質(zhì)量評價如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

Q12、據(jù)您知道的或者了解到的，你所在社區(qū)在化解鄰里糾紛、改善鄰里關(guān)系等方面做得如

何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

第四部分：社區(qū)環(huán)境狀況

Q13、請問：您對本社區(qū)的衛(wèi)生狀況方面是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

Q14、請問：您對本社區(qū)的綠化方面的工作是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

Q15、請問：您對本社區(qū)一些車輛的停放及管理工作是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

Q16、請問：您認為本社區(qū)內(nèi)的各種噪音及環(huán)境污染方面的管理及控制做得如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）

第五部分：社區(qū)民主自治情況

Q17、請問：您對社區(qū)居委會民主選舉的組織工作滿意嗎？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）

Q18、請問：您對涉及居民公共利益的相關(guān)事項社區(qū)居委會在處理的方式方法滿意嗎？（訪

問員注意解釋：如召開聽證會，召集居民代表討論商議等）

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）

Q19、據(jù)您了解，社區(qū)是否經(jīng)常向居民搜集意見或建議，并對這些意見或建議的反饋工作做

得如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

Q20、您對社區(qū)目前鄰里互助、鄰里關(guān)系的狀況滿意嗎？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

第六部分：社區(qū)工作者的工作情況

（訪問員注意解釋：社區(qū)工作者的界定應是在社區(qū)居委會里工作的成員，不包括物業(yè)管理

及其他非居委會工作人員）

Q21、據(jù)您親身經(jīng)歷或從各方面了解到的情況，您對社區(qū)工作者在服務(wù)過程中的態(tài)度是如何

評價的？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

Q22、據(jù)您了解，您對社區(qū)工作者在辦事效率上的評價是怎樣的呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

Q23、請問，據(jù)您知道的或了解到的，社區(qū)工作者是否經(jīng)常在本社區(qū)對居住戶進行走訪了解

情況？

很好，經(jīng)常走訪（）比較好（）一般（）--偶爾走訪（）從來不走訪（）不

清楚（）

Q24、根據(jù)您所知道或了解到的，社區(qū)工作者在解決居民問題上是否已經(jīng)盡力盡責了，雖然

有些問題不是社區(qū)工作者就能夠解決的？

很盡職盡責，非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）不盡職，甚至

失職，非常不滿意不清楚（）

第七部分：綜合評價

Q25、非常感謝您對我們工作的支持，也非常感謝您關(guān)心我市建設(shè)和諧社區(qū)的各項工作，最

后，敬請您結(jié)合前面談到的關(guān)于社區(qū)和諧的方方面面，請您對您所在社區(qū)的和諧狀況做一個

客觀性的綜合評價？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

Q26、便于今后更好的服務(wù)于廣大居民，讓大家在社區(qū)這個大家園里生活得更舒心，請問您

對社區(qū)的工作還有哪些建議或意見呢？還有嗎？麻煩您再想想還有嗎？

----------再次非常感謝您及您家人對我們這次工作的理解和支持！-----------

第三篇：居民安全社區(qū)調(diào)查問卷

問卷編號： 審核情況

1、有效

2、無效

**街“全國安全社區(qū)”建設(shè)基線調(diào)查問卷

住戶住址： 調(diào)查日期： 年 月 日 調(diào)查開始時間 時 分（24小時制）[調(diào)查問卷填寫說明]請用藍色或黑色圓珠筆填寫，字跡清晰，書寫工整。

[問候]您好！我們受**街道辦事處的委托，正在進行一項有關(guān)社區(qū)居民的安全意識與安全訴求調(diào)查。整個調(diào)查過程可能需要占用您20分鐘時間，您可以隨時中斷調(diào)查。我們會保證對您個人資料和問答的信息內(nèi)容保密。非常感謝您對我們工作的配合和支持。A、[基本信息] A1.性別： 1 男 2 女 A2.年齡： 歲 A3.文化程度：

1、小學及以下

2、初中

3、高中/中專

4、大專/本科

5、研究生以上 A4.職業(yè)狀況：

1、政府、事業(yè)單位工作人員

2、企業(yè)工作人員

3、商業(yè)服務(wù)業(yè)工作人員

4、個體經(jīng)營者

5、學生

6、務(wù)農(nóng)

7、待業(yè)

8、離退休 0、其他（請注明）B [安全意識調(diào)查] ? 交通安全

B1.通常情況下，您出行時的交通工具：

1、自行車

2、摩托車

3、公交車

4、出租車

5、私家車

6、步行 B2.您是否會耐心地等待綠燈變亮才通行:

1、是

2、否

3、視情況而定 B3.您對社區(qū)交通安全狀況是否滿意：

1、非常滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、很不滿意 B4.你認為在交通安全方面，最應優(yōu)先完善的項目是

1、機動車駕駛?cè)税踩?/p>

2、行人安全

3、乘車人安全

4、路口安全

5、標志、標識、警示

? 社會治安

B5.您的居所安裝了哪些防護設(shè)備（可多選）

1、防盜門

2、防盜窗

3、門禁設(shè)備

4、視頻監(jiān)控

5、無 B6.近兩年內(nèi)，您和您的家人在生活中曾遭遇到以下哪種行為（可多選）

1、詐騙

2、盜竊

3、搶劫

4、綁架

5、無 B7.您對所在社區(qū)的治安情況滿意度是：

1、非常滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、很不滿意 ? 工作場所安全

B8.你認為在工作場所安全方面，最應關(guān)注的是：

1、機械安全

2、火災□爆炸

3、特種設(shè)備安全

4、職業(yè)病

5、辦公室安全

6、建筑安全

7、危險化學品安全

8、民工安全

9、中毒 B9.你認為在工作場所安全教育和管理方面，最應關(guān)注的是：

1、員工的按規(guī)程操作

2、員工的勞動防護

3、公司管理人員的監(jiān)督

4、應急處理能力

5、員工的知識水平? 消防安全

B10、您認為以下哪一項是火警電話號碼: 1、122 2、120 3、168 4、119 5、135 6、110

7、不知道 B11.近一年內(nèi)，你是否接受過消防知識培訓

1、是

2、否

B12.使用干粉滅火器時，首先應該

1、把滅火器顛倒上下?lián)u動

2、拔出保險銷

3、用力按壓把 B13.撲救家用電器引發(fā)的火災，首先要

1、對失火電器使用滅火器滅火

2、向失火電器潑水

3、立即切斷電源

4、用被褥包住失火電器

B14.當炒菜油鍋突然起火時，您認為下列哪一做法將有可能引發(fā)傷害或事故：

1、蓋上鍋蓋，關(guān)閉燃氣閥門

2、在火勢不大時，用濕抹布覆蓋火苗

3、直接往油鍋中潑水

4、向鍋內(nèi)放入切好的蔬菜冷卻滅火 B15.你認為在消防安全方面，最應優(yōu)先完善的是

1、家庭火災

2、高樓火災

3、居民區(qū)火災

4、人員密集場所火災

5、汽車火災

6、森林火災

7、安全、指示、警告標志 B16.您對社區(qū)的消防安全滿意度是

1、非常滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、很不滿意 ? 居家安全 B17.您家最常用的灶具設(shè)施是：

1、蜂窩煤灶

2、煤氣罐灶

3、電爐灶

4、管道燃氣

5、其他 B18.您家的電線的情況：

1、墻內(nèi)走線

2、墻表走線

3、墻內(nèi)、外兼有

4、臨時引線 B19.您所使用的熱水器是哪種類型：

1、電熱水器

2、燃氣熱水器

3、太陽能熱水器

4、“熱得快”

5、無 您使用的燃氣熱水器（無燃氣熱水器不必作答）、有煙道通向室外（強排）2 安裝在室外 3 安裝在室內(nèi)，無煙道（直排）B20.近一年內(nèi)，您和您的家人是否被狗/貓等抓咬傷或被銹鐵刮傷？

1、有

2、沒有

B21.被狗貓等抓咬傷或被銹鐵刮傷后應：

1、立即用清水沖洗傷口后在到醫(yī)院處理

2、酒精等消毒后進行包扎

3、立即包扎后到醫(yī)院處理

B22.你認為在老年人安全方面，最應優(yōu)先完善是：

1、家居安全

2、跌倒預防

3、交通安全

4、自殺預防

5、病患者關(guān)注

6、孤獨心理治療

7、動物咬傷

8、其他傷害

B23.你認為殘疾人安全方面，最應完善的是：

1、殘疾人的無障礙通道

2、交通安全

3、家居安全

4、自殺預防

5、心理健康

6、動物咬傷

7、其他傷害 ? 學校兒童調(diào)查

B24.你認為在兒童安全方面，最應優(yōu)先加強的是

1、家居安全

2、交通安全

3、戶外安全

4、游泳安全

5、玩具安全

6、家庭暴力

7、動物咬傷

B25.你認為在學校安全方面，最應關(guān)注的是

1、學生交通安全

2、教室安全

3、實驗室安全

4、體育活動安全

5、校內(nèi)、外集體活動安全

6、網(wǎng)絡(luò)交友安全

7、預防校園吸毒

8、預防校園暴力

9、心理健康

10、法制教育

? 安全需求調(diào)查

B26.您覺得社區(qū)應該加強哪方面的安全工作？（可多選）

1、交通安全

2、消防安全

3、工作場所安全

4、社會治安

5、居家安全

6、學校安全

7、老年人安全

8、兒童安全

9、殘疾人安全

10、社區(qū)應急

11、涉水安全

12、公共場所安全

B27.最近一年，您是否參加過應急培訓（火災、地震、地質(zhì)災害等）:

1、參加過

2、沒有參加

B28.您最希望從社區(qū)獲得哪方面的知識

1、保健知識

2、食品安全常識

3、交通安全常識

4、消防安全常識

5、防偷盜、防詐騙知識

6、居家安全知識（安全用電、用水、用氣）

7、兒童、老年人照料常識

8、心理健康知識

9、應急知識（火災、地震、臺風等等）C傷害基本情況

C1 您認為生活中最容易發(fā)生哪些傷害和事故，（包括老人、成人、兒童）請選出前三位。

1、治安事件

2、交通事故

3、火災

4、中毒

5、跌落、摔傷

6、燒傷、燙傷

7、鈍/銳器傷

8、溺水

9、自殺

10、酗酒

11、電擊傷

12、動物襲擊

13、醫(yī)療事件

14、恐怖事件

15、引發(fā)疾病猝死

16、管道破裂

C2 在過去的一年里你是否受到過傷害（）

1、是

2、否

3、不記得 D其他

D1、您認為類似此次的調(diào)查應多久開展一次 1、1個月 2、1季度

3、半年

4、一年 D2、您希望參加怎樣的安全社區(qū)互動活動？

1、安全知識培訓

2、優(yōu)秀安全作品有獎?wù)骷?/p>

3、安全論壇

4、安全知識競賽活動

5、安全文娛活動

6、國內(nèi)外安全社區(qū)參觀交流

D3、其他您認為在創(chuàng)建“安全社區(qū)”工作中應改進的內(nèi)容有哪些？

第四篇：社區(qū)居民滿意度調(diào)查問卷

銅城街道社區(qū)安全滿意度調(diào)查問卷

親愛的居民朋友：

您好！非常感謝您能接受我們的調(diào)查！

為了研究社區(qū)居民對社區(qū)安全滿意度情況，提高居民社區(qū)生活質(zhì)量，我們設(shè)計了本次調(diào)查。本調(diào)查答案沒有對錯、好壞、高低之分，不會對您本人產(chǎn)生任何不良影響，旨在通過對居民滿意度的調(diào)查對社區(qū)的相關(guān)建設(shè)做出改進。本次調(diào)查采用匿名形式，我們將嚴格保密您的信息，您可以放心作答。非常感謝您對我們此次活動的理解和支持！

社區(qū)安全狀況

1、請問：您覺得居住在本社區(qū)里讓您有安全感嗎？

非常有安全感----------------------1 比較有安全感----------------------2 一般------------------------------3 不太有安全感----------------------4 沒有任何安全感--------------------5

2、那您認為您所在社區(qū)的一些治安防范措施做得怎么樣呢？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6

3、請問：您對交通安全方面評價如何？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4

非常差----------------------------5

4、請問:您對生活中消防安全評價如何？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4 非常差----------------------------5

5、請問：您對你所在社區(qū)警務(wù)室的一些工作質(zhì)量評價如何？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6

6、請問:您對街道社區(qū)對居家安全所做的措施滿意度如何？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6

7、據(jù)您知道的或者了解到的，你所在社區(qū)在化解鄰里糾紛、改善鄰里關(guān)系等方面做得如何？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6

----------再次非常感謝您及您家人對我們這次工作的理解和支持！-----------

第五篇：社區(qū)居民健康飲水調(diào)查

社區(qū)居民健康飲水調(diào)查

性別：家庭地址：年齡（周歲）歲

（一）是非題（對的打“√”，錯的打“×”，填在括號內(nèi)）

1、水是生命物質(zhì)溶劑也是生命的營養(yǎng)物質(zhì)，對人的生理功能起重要作用。（）

2、飲水質(zhì)量是我們生活質(zhì)量的重要組成部分。（）

3、水不是身體營養(yǎng)傳媒。（）

4、人體失去20％的水，不會影響身體健康。（）

5、早晨擰開自來水龍頭后，大約放水約一臉盆后，方可接水使用。（）

6、煮沸后放置24小時以上的白開水也可飲用。（）

7、飲用多次反復煮沸的水，易引起亞硝酸鹽中毒。（）

8、經(jīng)常喝未完全煮沸的水，易患膀胱癌、直腸癌。（）

9、晚間睡覺最好不要飲水，否則影響睡眠。（）

（二）選擇題（把正確序號寫在括號內(nèi)）

1、飲水機若（）個月不清洗消毒，就會大量繁殖細菌、病毒、沉淀殘渣、重金屬等，嚴重影響飲用者健康。

（1）3個月（2）6個月（3）9個月（4）12個月

2、自來水中的有害病菌必須經(jīng)過加熱到（）才能被完全殺死。

（1）80℃，10分鐘（2）90℃，5分鐘（3）100℃，3分鐘

3、目前較理想的飲用水源是（）

（1）自來水（2）純凈水（3）礦泉水（4）功能水

4、除三餐外，一般成年人需要另外補充（）的水。

（1）1000ml（2）1200ml（3）1500ml5、夏天大量出汗后要喝（）

（1）涼開水（2）淡開水（3）冰水（4）加鹽溫熱開水

6、長期喝過量開水或短時間大量喝水，可以引起（）

（1）喝水減肥（2）有益身體健康（3）有益防止心血管疾?。?）水中毒

7、兒童首選的飲料是（）

（1）碳酸飲料（2）純凈水（3）功能水（4）白開水

（三）多選題（在你認為正確的都填在括號內(nèi)）

1、正確的飲水方式是（）

（1）要適量飲水，不暴飲。（2）要定時，勿只口渴時飲水。（3）要喝開水，不喝生水。

（4）要喝新鮮開水，不喝“陳水”。（5）天熱時要喝加鹽溫熱水，不喝冰水。

2、新鮮開水要現(xiàn)燒現(xiàn)喝，不喝（）

（1）放置時間太長的水。（2）自動熱水器中隔夜重煮的水。（3）經(jīng)過反復煮沸的殘留開水。（4）盛在保溫瓶中已非當日的水。（5）蒸過飯菜的蒸鍋水。

3、早晨起床后空腹飲水，可以（）

（1）維持血液正常循環(huán)（2）清洗胃腸道（3）預防高血壓、腦血栓、心肌梗塞等疾病（4）有效減肥（5）有利美容

4、長期飲用純水，會導致人體（）

（1）營養(yǎng)失調(diào)（2）人體微量元素缺失（3）易患心血管疾病（4）影響兒童生長發(fā)育（5）免疫力下降