第一篇：2013年上半年居民健康檔案慢病管理工作總結(jié)

兩衛(wèi)發(fā)（2013）64號(hào)

兩河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

關(guān)于呈報(bào)《2013年城鄉(xiāng)居民健康檔案服務(wù)

管理半年工作總結(jié)》的報(bào)告

石泉縣疾控中心：

現(xiàn)將《2013年城鄉(xiāng)居民健康檔案管理半年工作總結(jié)》隨文報(bào)來，請(qǐng)審閱。

二0一三年六月二十日

主題詞： 城鄉(xiāng)居民健康檔案服務(wù)管理工作總結(jié)抄報(bào)：縣衛(wèi)生局，歸檔。兩河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院辦公室2013年6月20日印發(fā)

兩河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2013年城鄉(xiāng)居民健康檔案服務(wù)管理半年工作總結(jié)我鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民健康檔案工作在縣衛(wèi)生局、疾控中心的領(lǐng)導(dǎo)下在各級(jí)項(xiàng)目工作人員的積極指導(dǎo)配合下，認(rèn)真貫徹落實(shí)《陜西省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目精細(xì)化管理方案》切實(shí)做好我鎮(zhèn)農(nóng)村居民健康檔案.慢病管理工作，現(xiàn)將本半年度工作開展情況總結(jié)如下：

一、完成主要工作

1、召開項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)

2013年3月召開全鎮(zhèn)村醫(yī)培訓(xùn)會(huì)議并和相關(guān)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)項(xiàng)目承諾書，此次會(huì)議標(biāo)志著我鎮(zhèn)2013年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的具體安排。

2、積極開展項(xiàng)目培訓(xùn)

2013年上半年每月的村醫(yī)培訓(xùn)會(huì)議都對(duì)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，為保質(zhì)保量完成項(xiàng)目工作奠定了基礎(chǔ)。

3、《居民健康檔案》建檔、慢病管理情況

今年截止5月31日完成建檔9977人，完成建檔率98.7%，規(guī)范電子檔案9951人，完成電子檔案建檔率99%，其中65歲以上老年人建檔1018人，老年人建檔率66.9%，高血壓建檔457人，高血壓管理率17.2%，糖尿病患者建檔30人，糖

尿病管理率2.3%，重性精神病患者建檔65人，精神病管理率6.2%，對(duì)慢病信息錄入到專項(xiàng)管理系統(tǒng)。

二、采取的主要措施

1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立了建檔.慢病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組 和技術(shù)指導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)建檔工作，建立建全各項(xiàng)工作制度，明確責(zé)任落實(shí)到人。

2、廣泛宣傳動(dòng)員，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)加強(qiáng)宣傳力度，印制發(fā)放《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》政策宣傳等宣傳材料3000余份。居民健康檔案宣傳標(biāo)語10余條，并且還制作了大量的工作規(guī)章制度有效地調(diào)動(dòng)了村醫(yī)生的工作積極性。

3、我院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員門診體檢組為我鎮(zhèn)居民進(jìn)行了相關(guān)的居民健康體檢，為我鎮(zhèn)的居民健康檔案工作的建檔、慢病隨訪工作起到了很好的作用，在群眾中造成了良好的社會(huì)影響。

4、加大督導(dǎo)力度，自建檔工作開展以來我鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)小組由院長(zhǎng)帶隊(duì)，組織人員下鄉(xiāng)督導(dǎo)，有效地保證了建檔.慢病管理工作的順利開展與工作的質(zhì)量水平。

三、存在的主要問題

總之，村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工作積極性不高，業(yè)務(wù)完成情況不積極，村級(jí)業(yè)務(wù)報(bào)表不及時(shí)，信息統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確、不完整。今年上半年我鎮(zhèn)農(nóng)村居民健康檔案建檔.慢病管理工作取得了一定的業(yè)績(jī)，但同時(shí)也存在一些問題，和上級(jí)的工作目標(biāo)

還有一定差距，因此在今后工作中要不斷找方法，提高農(nóng)村居民建檔檔案.慢病管理工作效率.質(zhì)量.水平，全面完成上級(jí)部門的各項(xiàng)工作任務(wù)。

第二篇：村衛(wèi)生室居民健康檔案.慢病管理工作總結(jié)doc

村衛(wèi)生室居民健康檔案、慢性病管理、老年人管理工作總結(jié)(一)、居民健康檔案工作

根據(jù)《基本公共衛(wèi)生服務(wù)建立居民健康檔案項(xiàng)目工作方案》要求，在鎮(zhèn)醫(yī)院統(tǒng)一部署領(lǐng)導(dǎo)下建立居民健康檔案工作。

一是爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)重視，搞好綜合協(xié)調(diào)。為迅速落實(shí)建檔工作，我們積極與村委協(xié)調(diào)與溝通，得到大力支持，使村委會(huì)對(duì)居民健康檔案工作十分重視，每個(gè)轄區(qū)都安排專人負(fù)責(zé)協(xié)助建檔工作。

二是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任。為確保居民健康檔案工作的順利進(jìn)行，我門成立了由室長(zhǎng)任組長(zhǎng)的居民健康檔案工作小組，采取進(jìn)入戶調(diào)查統(tǒng)一體檢服務(wù)的方式為居民建立健康檔案建檔工作。

三、是加大宣傳力度，提高居民主動(dòng)建檔意識(shí)。為提高我轄區(qū)居民主動(dòng)參與建檔意識(shí)，大力宣傳發(fā)放各類宣傳材料讓居民了解居民健康檔案，積極主動(dòng)配合居民建檔工作。

四、加強(qiáng)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。為確保居民健康檔案保質(zhì)保量完成，我們對(duì)每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進(jìn)行了多次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓每一名工作人員熟悉居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序。

截止目前，我們共建立家庭健康檔案紙質(zhì)檔案3974份，并把紙質(zhì)居民健康檔案完善合格錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

(二)、老年人健康管理工作

根據(jù)《基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理項(xiàng)目工作方案》及鎮(zhèn)醫(yī)院要求，我們開展了老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目。

一、結(jié)合建立居民健康檔案對(duì)我轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，并對(duì)所有登記管理的老年人免費(fèi)進(jìn)行一次健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查及空腹血糖測(cè)試，并提供自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。

二、開展老年人健康干預(yù)。對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應(yīng)的慢性病患者進(jìn)行管理;對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病管理的老年居民進(jìn)行定期隨訪，并告知該居民進(jìn)行下一次免費(fèi)健康檢查和隨訪的時(shí)間。

截止目前，我們共登記管理65歲及以上老年220人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

(三)、慢性病管理工作

為有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目工作方案》及鎮(zhèn)醫(yī)院要求，我們對(duì)我轄區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)工作。

1、高血壓患者管理

一是通過開展35歲及以上居民首診測(cè)血壓;居民診療過程測(cè)血壓;健康體檢測(cè)血壓;和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

二是對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，并提供面對(duì)面隨訪，每次隨訪詢問病情、測(cè)量血壓，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對(duì)已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行一次免費(fèi)的健康體檢(含一般體格檢查和隨機(jī)血糖測(cè)試)。

截止目前，我們共登記管理并提供隨訪高血壓患者為204人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。2、2型糖尿病患者管理

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測(cè)血糖;建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。

二是對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，并提供面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對(duì)已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢(含一般體格檢查和空腹血糖測(cè)試)。截止目前，我們共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為125人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

(四)、健康教育工作

一是嚴(yán)格按照健康教育服務(wù)規(guī)范要求，認(rèn)真貫徹落實(shí)縣衛(wèi)生局及上級(jí)部門的各項(xiàng)健康教育項(xiàng)目工作。采取了發(fā)放宣傳材料、開展健康宣教、設(shè)置宣傳欄的各種方式，針對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病、主要衛(wèi)生問題和危險(xiǎn)因素開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。

共舉辦各類知識(shí)講座和健康咨詢活動(dòng)4次，發(fā)放各類宣傳材料500余份，更換宣傳欄內(nèi)容3次。

第三篇：居民健康檔案、老年人保健、慢病管理培訓(xùn)班考試卷

居民健康檔案、老年人保健、慢病管理工作培訓(xùn)班考試卷

姓名： 工作單位： 成績(jī)：

一、填空題

1.居民健康檔案的內(nèi)容包括 個(gè)人基本信息、健康體檢、重 點(diǎn)人群健康管理記錄和 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄

2．老年人健康管理服務(wù)七項(xiàng)免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖值、血脂、心電圖。

3．對(duì)首次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥ 140 mmHg和（或）舒張壓≥ 90 mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日三次 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。

4．對(duì)確診的2型糖尿病患者每年提供 4 次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行 4 次面對(duì)面隨訪。

5.高血壓患者隨訪控制滿意的血壓標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓<140且舒張壓<90mmHg，糖尿病患者隨訪控制滿意的血糖標(biāo)準(zhǔn)是空腹血糖值<7.0mmol/L

二、選擇題

1.老年人健康管理服務(wù)的對(duì)象是（B）

A．轄區(qū)內(nèi)60歲以上的常住居民 B．轄區(qū)內(nèi)65歲以上的常住居民

C．轄區(qū)內(nèi)55歲以上的常住居民 D．戶籍區(qū)內(nèi)60歲以上的常住居民

2.對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年要提供（D）A．至少1次面對(duì)面的隨訪 C．至少3次面對(duì)面的隨訪

B．至少2次面對(duì)面的隨訪 D．至少4次面對(duì)面的隨訪

3．對(duì)老年人健康管理管理服務(wù)要求描述錯(cuò)誤的是（B）

A．加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年居民愿意接受服 B．預(yù)約55歲及以上居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、接受健康管理 C．對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查 D．每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案

4．對(duì)于原發(fā)性高血壓緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)中心應(yīng)在務(wù)中心（站）應(yīng)在（B）A．1周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 C．4周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況

B．2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 D．6周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況

5．對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（D）A．建議其每半年至少測(cè)量1次空腹血糖 B．建議其每半年至少測(cè)量1次餐后2小時(shí)血糖

C．建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖 D．建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖

三、是非題

1.2013年我縣要求規(guī)范電子建檔率為65%，老年人規(guī)范管理率為50%，慢病規(guī)范管理率為40%。（）2.所有居民均可免費(fèi)享受體檢項(xiàng)目中的輔助檢查項(xiàng)目（）3.高血壓患者健康管理的對(duì)象是轄區(qū)35周歲及以上原發(fā)性高血壓（）4.糖尿病患者健康管理的對(duì)象是轄區(qū)內(nèi)所有Ⅱ型糖尿病患者（）

第四篇：慢病健康指導(dǎo)檔案

附 錄 附件1 健康信息記錄表 A一般項(xiàng)目 姓名：

性別：①男 ②女 出生日期： 聯(lián)系電話： 工作單位：

詳細(xì)通信地址：

民族：①漢族③回族③滿族④其他（請(qǐng)注明）

您目前的職業(yè)是：①農(nóng)林牧漁勞動(dòng)者②工人③專業(yè)技術(shù)人員④公司人員⑤服務(wù)性 工作人員（6）行政及管理人員（7）家務(wù)（8）離退休人員（9）其他 婚姻狀況：①未婚②已婚③喪偶④離異

文化程度：①文盲②小學(xué)③初中④高中及中專⑤大專及以上 B目前健康狀況及家庭史

一、目前健康狀況

1． 您目前患有以下何種疾??？

2．（1）慢性支氣管炎（2）肺氣腫（3）哮喘（4）高血壓（5）腦出血（6）腦血栓（7）冠心病（8）高血壓性心臟?。?）肺心病（10）先天性心臟?。?1）其它心臟病（12）1型糖尿?。?3）2型糖尿?。?4）乳腺癌（15）前列腺癌（16）肺癌（17）乳腺增生（18）其它慢性疾?。ㄕ?qǐng)注明）3．心電圖診斷

（1）房顫：a是 b否

（2）左心室肥大：a是 b否

4．如果您是女性，請(qǐng)回答以下問題：（1）您的初潮年齡是（歲）？（2）您是否已經(jīng)絕經(jīng)？a是 b否

（3）如已經(jīng)絕經(jīng)是在多大年齡（歲）？（4）您是多大年齡結(jié)婚的？

（5）您一共生了幾個(gè)孩子？（如果沒有孩子，請(qǐng)?zhí)睿埃?）您生每個(gè)孩子時(shí)年齡是多大？

（7）乳腺癌家族史：a您的母親及姐妹中有多少人曾患乳腺癌？（沒有請(qǐng)?zhí)?）b您的祖母，外祖母、姑嫂、侄女、外甥女平是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道；c您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道（8）您做過于宮切除術(shù)嗎？①是②否（9）您多長(zhǎng)時(shí)間做一次乳腺自我檢查？①每月②每隔數(shù)月③每年④很少或從未做過（10）距上一次醫(yī)生或護(hù)士給您檢查乳腺有多長(zhǎng)時(shí)間了？①少于１年②l年前③2年前④3年前⑤從不做過

（11）您是否在服用雌激素類的藥物？①是②否 如是，服用多長(zhǎng)時(shí)間了（年）？

5．如果您是男性，請(qǐng)回答以下問題：

（1）距上一次醫(yī)生給您做前列腺檢查有多長(zhǎng)時(shí)間了？①少于1年②1年前 ③２年前 ④3年前⑤從未做過

（2）前列腺癌家族史： a您的父親、兄弟及兒子中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道；b您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌①是②否③不知道； c您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道

二、家族史 1．糖尿病

（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患糖尿病？①是②否③不知道（2）如是，是否有人在40歲以前患病？①是②否③不知道（3）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）中是否有人

患糖尿??？①是②否③不知道

（4）您的表兄妹中是否有人曾患糖尿??？①是②否③不知道 ２．心臟病

（1）您的父母是否有人曾患心臟??？①是③否③不知道（2）如是，是否有人在50歲之前患病？①是②否③不知道 ３．中風(fēng)

（1）您的父母是否有人曾患中風(fēng)？①是②否③不知道

（2）如是，是否有人在60歲之前患??？①是②否③不知道 ４．高血壓

（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患高血壓？①是②否③不知道（2）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他親屬 中是否有人曾患高血壓？ ①是②否③不知道 ５．骨折

（1）您的父母及（外）祖父母中是否有人曾經(jīng)有過非外力性的骨折？①是②否③不知道

６．肺癌

（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患肺癌？ ①是②否③不知道（2）您的祖父母、外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他親屬中是否有人曾患肺癌？①是②否③不知道 Ｃ膳食

請(qǐng)回憶一下您在過去一年中的食物消費(fèi)情況，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，在每種食物后填寫食用次數(shù)及平均每次食用量。如果您不吃某種食物請(qǐng)?jiān)谄骄看问秤昧恳粰趦?nèi)填“0”。根據(jù)您食用頻率的多少，每種食物只選擇每天、每周、每月、每年中的一項(xiàng)，填寫出在選擇的時(shí)間范圍內(nèi)，能代表您飲食習(xí)慣的食用次數(shù)。食物名稱平均食用次數(shù)（請(qǐng)選擇適當(dāng)周期填寫）平均每次食用量 每天 每周 每月 每年 大米 兩 面粉 兩 其它糧谷 兩 豬肉 兩 牛羊肉 兩 禽肉 兩 魚蝦肉 兩 蛋類 個(gè)

奶及奶制品 杯 干豆類 兩 豆制品 兩 新鮮蔬菜 兩 新鮮水果 兩 咸菜 兩 糖 兩 白酒 兩 啤酒 杯 果酒 兩

您們家有多少人在一起吃飯？（）人 您們?nèi)颐吭鲁远嗌俳镏参镉?？（）?您們?nèi)颐吭鲁远嗌俳飫?dòng)物油？（）斤 您們?nèi)颐吭鲁远嗌俳稃}？（）斤 您們?nèi)颐吭鲁远嗌俳镝u油？（）斤

您自己認(rèn)為您的口味是：1輕 2適中 3重（）

說明：幫助填寫食物頻率調(diào)查表的醫(yī)生，應(yīng)給接受調(diào)查者顯示杯子的大小，用于牛奶、啤酒等液

體食物的調(diào)查，并在調(diào)查完成后將一杯相當(dāng)于多少毫升填寫出來。Ｄ生活方式

一、吸煙

1．您現(xiàn)在吸煙嗎？①是②否③不知道

如果是，請(qǐng)繼續(xù)回答第２至５題；如果否，請(qǐng)直接回答第９和10題；如果戒煙，請(qǐng)直接回答第4至10題。

2．您平均每天抽多少支香煙？

3．您平均每月抽煙葉或自制卷煙的量是多少（兩／月）？ 4．您是多大年齡開始吸煙的？ 5．您已經(jīng)吸煙多少年了？

6．如果戒煙，您是多大年齡戒的煙？

7．戒煙前2年，您平均每天抽多少支香煙？

8．戒煙前2年，您平均每月抽煙葉或自制卷煙的量是多少（兩／月）？ 9．和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸煙？①是②否

10．如果是，您平均每周和他們呆在一起的時(shí)間是：①1－2天②3－6天③7天

二、體力活動(dòng)及鍛煉 1． 您的職業(yè)性體力運(yùn)動(dòng)是以下哪項(xiàng)，請(qǐng)選擇，并請(qǐng)注明工種 不太活動(dòng)（如辦公室等）輕度活動(dòng)（如流水線工作等）中度活動(dòng)（如安裝工等）重度活動(dòng)（如煉鋼、農(nóng)業(yè)等）極重度活動(dòng)（如鑄造、伐木等）工種 2．您的工作時(shí)間

（1）您平均每周工作多少天？（2）您平均每天工作多少小時(shí)？ 3．出行方式

（1）一般情況下，您的出行方式是：①步行②自行車②公共汽車④摩托車⑤其它車⑥基本呆在家中

（2）一般情況下，您外出所用的時(shí)間大概是多長(zhǎng)（分鐘）？ 4．體育鍛煉

（1）您參加體育鍛煉嗎？①是②否

（2）如果是，您平均每周鍛煉多少次？

（3）您最常用的鍛煉方式是什么？ ①走路②跑步③游泳④球類運(yùn)動(dòng)⑤氣功⑥其他（4）您平均每次的鍛煉時(shí)間是多少分鐘？

三、精神及社會(huì)因素

l．在上一年中，您經(jīng)歷了哪些不愉快或不幸的事情嗎？（如失業(yè)、致殘、離婚、親屬死亡等）①是②否 2．和一年前比較，您認(rèn)為自己現(xiàn)在的健康狀況如何？①比一年前好多了②比一年前有所好

轉(zhuǎn) ③和一年前一樣④不如一年前⑤比一年前差多了

3．在過去一年里，由于您的情緒問題（如感覺緊張或急躁），在工作或其它活動(dòng)中是否出現(xiàn)了以下問題？①減少了您工作或其它活動(dòng)的時(shí)間 ②沒有完成您預(yù)期要完成的工作或活動(dòng)③沒有能夠象過去那樣認(rèn)真地工作或參加其他活動(dòng) ④沒有影響 Ｅ體格檢查 1．身高（厘米）： 2．體重（公斤）： 3．腰圍（厘米）： 4．臀圍（厘米）： 5．血壓（mmHg）：

體檢醫(yī)生： 體檢日期： Ｆ實(shí)驗(yàn)室檢查

檢測(cè)指標(biāo) 檢驗(yàn)方法 檢測(cè)結(jié)果 單位 空腹血糖 糖化血紅蛋白 胰島素 尿酸 尿素氮 肌酐 鈉 鉀 鈣

總蛋白 白蛋白 球蛋白 血紅蛋白 總膽固醇 甘油三脂

高密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇 極低密度脂蛋白膽固醇 纖維蛋白原 脂蛋白

前列腺特異性抗原

實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生： 檢查日期 年 月 日 附件2 個(gè)人保健計(jì)劃流程表

健康指導(dǎo) 姓名： 編號(hào)： 出生年月： 年份

年齡

（代碼）項(xiàng)目（代碼）項(xiàng)目（1）吸煙（7）計(jì)劃生育（2）飲酒（8）職業(yè)衛(wèi)生（3）營(yíng)養(yǎng)與飲食（9）心理衛(wèi)生（4）運(yùn)動(dòng)（10）吸毒（5）損傷（）（6）性行為（）日期項(xiàng)目代碼 日期項(xiàng)目代碼 日期項(xiàng)目代碼 日期項(xiàng)目代碼

檢查與試驗(yàn)（項(xiàng)目）（頻率）日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 體檢 每3年1次，<50；每年1次，≥50 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

血壓 每?jī)赡?次 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

膽固醇 每5年1次，35-60 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大便隱血試驗(yàn) 每年1次，<50 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 聽力 每?jī)赡?次，≥65 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

乳房檢查 每3年1次，<40每年1次，≥40 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

乳腺X線拍片 每年1次，≥50 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 巴氏涂片 每3年1次，18-65 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

結(jié)果代碼說明：N—正常；A—異常；R—拒絕；E—在其他地方巳做；把日期右上角“○”涂

成“●”—下次檢查的時(shí)間

免疫接種（項(xiàng)目）（頻率）日期廠商與批號(hào) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期廠商與批號(hào) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期廠商與批號(hào) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 填表說明：

個(gè)人保健計(jì)劃流程表除了有編號(hào)、年份、年齡外，主要內(nèi)容包括三部分：

第一部分是健康指導(dǎo)。最左邊一欄列出了一些常接觸的危險(xiǎn)因素，醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況，確定要指導(dǎo)的項(xiàng)目，然而圈上。右邊的空欄是醫(yī)生在具體實(shí)施過程中填寫的，包括日期和健康指導(dǎo)項(xiàng)目的代碼。

第二部分是疾病篩查。左邊兩欄是篩檢的項(xiàng)目和按照不同年齡組確定檢查的頻率。右邊的空欄是醫(yī)生在具體實(shí)施過程中填寫的。醫(yī)生在確定哪一年需要檢查后，則在日期欄右上方的空白小圓圈內(nèi)圖黑。檢查后，則填上日期和結(jié)果的代碼。

第三部分是免疫接種。左邊兩欄是免疫接種的項(xiàng)目和按照不同年齡組確定接種的頻率。右邊的空欄是醫(yī)生在具體實(shí)施過程中填寫的。醫(yī)生在確定需要在哪一年接種后，則在日期欄右上方的空白小圓圈內(nèi)圖黑。接種完成后，則填上日期和疫苗的生產(chǎn)商及產(chǎn)品編號(hào)。

每一部分都留有空白的項(xiàng)目，以便醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況確定其他需要開展的項(xiàng)目做記錄。表的最下一欄是為上級(jí)檢查時(shí)做記錄時(shí)所用的。在具體操作時(shí)，醫(yī)生因根據(jù)病人的特征與需求來增刪項(xiàng)目，并講明注意事項(xiàng)，從而使流程表體現(xiàn)個(gè)體化。已建成的流程表也允許醫(yī)生在病人的隨訪中根據(jù)病人的需要而改變病人的實(shí)施狀況。

附件3 個(gè)人預(yù)防記錄表

預(yù)防保健類型 填日期、結(jié)果和其他信息 體重 日期 每 月/年測(cè)一次 目標(biāo)： kg 血壓 日期每 月/年測(cè)一次 目標(biāo)： / mmHg 膽固醇 日期每 月/年測(cè)一次 目標(biāo)： mg/dl 牙科隨訪 日期每 月/年測(cè)一次 破傷風(fēng)接種 日期每10年一次 肺炎球菌接種 日期 65歲1次 流感 日期 每1年/一次65歲 其他預(yù)防保健 日期 每 年/一次（以下由婦女填寫）

乳房檢查 日期每 年/一次 乳房X線攝片日期每 年/一次 巴氏試驗(yàn) 日期每 年/一次 填表說明：

個(gè)人預(yù)防記錄表將有助于你保持良好的預(yù)防保健行為，并在今后得到健康的回報(bào)。在你醫(yī)生的指導(dǎo)下，記下你多久需要一次各類預(yù)防保健。對(duì)于某些預(yù)防措施，你應(yīng)該填上目標(biāo)。寫下你每次接受預(yù)防保健的時(shí)間。你可以用余下的空格記錄其他信息（如檢查結(jié)果、醫(yī)生姓名和檢查單位）。附件4 1 世界衛(wèi)生組織提出的“健康的10條標(biāo)準(zhǔn)”

a．精力充沛，能從容不迫地?fù)?dān)負(fù)日常繁重的工作；

b．處世樂觀，態(tài)度積極樂于承擔(dān)責(zé)任，事無巨細(xì)不挑剔； c．善于休息，睡眠良好；

d．應(yīng)變能力強(qiáng)，能適應(yīng)環(huán)境的各種變化； e．能抵抗一般的感冒和傳染??；

f．體重適中，身體勻稱，站立時(shí)頭、肩、臀位置協(xié)調(diào)； g．眼睛明亮，反應(yīng)敏捷、眼和眼瞼不發(fā)炎；

h．牙齒清潔，無齲齒，不疼痛，齒齦顏色正常，無出血現(xiàn)象； i．頭發(fā)有光澤，無頭屑； j．肌肉豐滿，皮膚有彈性。2 人類健康的四大基石

合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡 3 世界衛(wèi)生組織五星級(jí)醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)

a．醫(yī)療保健提供者：提供高質(zhì)量、綜合的、持續(xù)的和個(gè)體化的保健； b．保健方案決策者：要能夠選擇經(jīng)費(fèi)效益比好的措施；

c．健康知識(shí)傳播者：通過有效的解釋和勸告，開展健康教育；

d．社區(qū)健康倡導(dǎo)者：滿足個(gè)體和社區(qū)的衛(wèi)生需求，并代表社區(qū)倡導(dǎo)健康促進(jìn)活動(dòng)； e．健康資源管理者：利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外與個(gè)體或組織一起工作，滿足病人和社區(qū)的要求。

附件5 中國(guó)居民膳食指南 1．健康人群膳食指南 a．食物多樣，谷類為主； b．多吃蔬菜、水果和薯類； c．常吃奶類、豆類及其制品；

d．經(jīng)常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油； e．食量、體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重； f．吃清淡少鹽的膳食； g．如飲酒應(yīng)限量；

h．吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。2.特殊人群膳食指南 a．嬰幼兒

·鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng) ·母乳喂養(yǎng)4個(gè)月后逐步添加輔助食品 b．幼兒和學(xué)齡前兒童 ·每日飲奶

·養(yǎng)成不挑食、不偏食的良好飲食習(xí)慣 c．學(xué)齡兒童 ·保證吃好早餐

·少吃零食，飲用清淡飲料，控制食糖攝入 ·重視戶外活動(dòng) d．青少年

·多吃谷類，供給充足的能量

·保證魚、肉、蛋、奶、豆類和蔬菜的攝入 ·參加體力活動(dòng)，避免盲目節(jié)食 e．孕婦

·自妊娠第4個(gè)月起，保證充足的能量 ·妊娠后期保持體重的正常增長(zhǎng)

·增加魚、肉、蛋、奶和海產(chǎn)品的攝入 f．乳母

·保證供給充足的能量

·增加魚、肉、蛋、奶、海產(chǎn)品的攝入 g．老年人

·食物要粗細(xì)搭配，易于消化

·積極參加適度的體力活動(dòng)，保持能量平衡 附件6平衡膳食寶塔圖 附件7平衡膳食寶塔同類食物互換表

食物種類 食物名稱 重量（g）食物名稱 重量（g）谷類食物 大米、糯米、小米 100 面包 10-140（相當(dāng)于100克米、富強(qiáng)粉、標(biāo)準(zhǔn)粉 100 窩頭 140 面的谷類食物）玉米面 100 烙餅 150 掛面 100 饅頭、花卷 160 餅干 100 紅薯、馬鈴薯 500 面條（切面）120 鮮玉米（市品）750-800 豆類食物 腐竹 35 豆腐干、熏干、豆腐泡 80（相當(dāng)于40克大豆的豆類食物）大豆（黃豆）40 素肝尖、素雞、素火腿 80 豆粉 40 素什錦 100 青豆、黑豆 40 北豆腐 120-160 蠶豆（炸、烤）50 南豆腐 200-240

五香、豆豉、千張、豆腐絲（油）60 內(nèi)酯豆腐（盒裝）280 豌豆、綠豆、云豆 65 豆奶、酸豆奶 600-640 紅小豆 70 豆?jié){ 640-800 乳類 奶酪 12 蒸發(fā)蛋奶 50（相當(dāng)于100克 速溶全脂奶粉 13-15 鮮牛奶 100 鮮牛奶的乳類食物）速溶脫脂奶粉 13-15 酸奶 100 煉乳（罐頭、甜）40 乳飲料 300 肉類 牛肉干 45 醬鴨 100（相當(dāng)于100克生肉 豬肉松 50 鹽水鴨 100 的肉類食物）叉燒肉 80 兔肉 100 香腸 85 雞肉 100 瘦豬肉 100 白條雞 150 瘦牛肉 100 雞翅 160 瘦羊肉 100 豬排骨 160-170 鴨肉 100 小紅腸 170 附件8 食品交換表

1個(gè)交換單位的食物重量及營(yíng)養(yǎng)素含量

食品交換表 1單位重量 能量（千克）蛋白質(zhì)（克）脂肪（克）碳水化合物（克）谷物、薯類 25克 90 2 / 20 蔬菜類 500克 90 4 / 18 水果類 200克 90 1 / 20 豆類 25克 90 9 5 4 奶類 150毫升 90 4 5 7 肉、禽、蛋類 50克 90 9 6 / 油脂、硬果類 10克（1湯勺）90 / 10 / 使用說明

1． 食品的分類

把經(jīng)常吃的食物，按其所含的主要營(yíng)養(yǎng)素，分成7類，分別列于7個(gè)表中，分別成為谷物薯類、蔬菜類、水果類、豆制品、魚肉蛋類、油脂類，這7個(gè)表格成為食品交換表。

同一表中的食物所含的營(yíng)養(yǎng)素種類大致相同，不同表中的食物，所含營(yíng)養(yǎng)素的種類不同。

2． 關(guān)于食品交換表中的單位

食品交換表中含90千卡能量的食品重量成為1個(gè)單位。食品交換表中每一種食品1單位的重量及營(yíng)養(yǎng)素含量都已經(jīng)注明，見食物交換表。3． 食物交換表的使用方法（1）關(guān)于食品的交換

同一表中的食品1單位所含的營(yíng)養(yǎng)素大致相同，所以可以按相同單位數(shù)相互交換；但是不同表中的食品，由于所含的營(yíng)養(yǎng)素的種類和數(shù)量差別較大，不能相互交換。（2）食品交換表的使用方法 通過所得糖尿病患者一天所需要的總能量計(jì)算出每日需要多少單位的食物，然后把總單位數(shù)分配到7個(gè)食品交換表中，可借助現(xiàn)成的“不同能量、總單位數(shù)在不同類別食物中的分配表“查出。

（3）把各類食物分配到三餐中去的原則

a．谷物、薯類，蔬菜類，肉類、魚類、禽蛋類：均等地分配于三餐； b．油類和調(diào)味品，配合菜肴分配于三餐中；

c．水果、乳品盡量分配于上午、下午和晚間加餐中。附件9 現(xiàn)時(shí)體力活動(dòng)水平評(píng)價(jià)

表1 與工作有關(guān)的體力活動(dòng) 問題 回答 評(píng)分

工作中坐著的時(shí)間 幾乎全部 0 多于1/2 1 約1/2 2 少于1/2 3 幾乎沒有 4 工作中行走的時(shí)間 幾乎全部 0 多于1/2 1

約1/2 2 少于1/2 3 幾乎沒有 4 步行上下班 沒有或少于一個(gè)街區(qū) 0 100到200米 1 300到400米 2 500到900米 3 1000到1900米 4 2000到3000米 5 >3000米 6 抬舉或搬運(yùn)重物 很少或沒有 0 有時(shí) 3 經(jīng)常 6 上下班的交通工具 沒有 0 轎車/公共汽車/火車/渡船 1 地鐵 2 地鐵+其它 3 每周工作小時(shí)數(shù) <25 1 25-34 2 35-40 3 41-50 4 51+ 5 表2 與工作有關(guān)的體力活動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 體力活動(dòng)分級(jí) 累計(jì)評(píng)分 1.1-10 2.11-14 3.15-18 4.19-28 表3 工作以外的體力活動(dòng) 形式 評(píng)分

經(jīng)常 有時(shí) 很少或沒有 天氣好時(shí)外出步行 2 1 0 家庭修理和擦地、擦窗等家務(wù)勞動(dòng) 2 1 0 周末郊游或登山 2 1 0 參加體育鍛煉

高爾夫球或保齡球以外的活躍的球類運(yùn)動(dòng) 4 3 0

其它 3 2 0 表4 工作以外的體力活動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 體力活動(dòng)分級(jí) 累計(jì)評(píng)分 1.0-1 2.2-3 3.4-5 4.6-10 表5 綜合評(píng)價(jià)

體力活動(dòng)水平兩項(xiàng)體力活動(dòng)分級(jí)合計(jì) 缺乏 1-2 較少 2-4 中等 5-6 較多 7-8 使用說明

分別回答表1和表3的問題，并分別加和與工作有關(guān)和工作以外的體力活動(dòng)計(jì)分。根據(jù)表2 和表4 的體力活動(dòng)計(jì)分對(duì)應(yīng)查到體力活動(dòng)水平分級(jí)，再從表5 查到兩項(xiàng)體力活動(dòng)分級(jí)合計(jì)的體力活動(dòng)水平。附件10 一個(gè)日常體力活動(dòng)很少的人，在決定參加運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)需要回答的問題 1．是否因心臟的某些疾患，有專科醫(yī)生建議你限制體力活動(dòng)的強(qiáng)度？ 2．活動(dòng)時(shí)是否感到胸痛？

3．在過去的一個(gè)月中，不活動(dòng)時(shí)，是否有過胸痛？

4．是否有過因頭暈而失去平衡，甚至失去知覺的情況? 5．有沒有骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的疾患，運(yùn)動(dòng)是否加重病癥? 6．現(xiàn)在是否服用降壓或治療心臟病的藥物？ 7．有沒有其它身體健康的理由影響你參加運(yùn)動(dòng)鍛煉? 如任一問題你的回答為“是”，則應(yīng)根據(jù)具體情況作進(jìn)一步檢查，必要時(shí)，請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，決定是否可以運(yùn)動(dòng)。如可以參加運(yùn)動(dòng)，應(yīng)針對(duì)具體情況開具運(yùn)動(dòng)處方。附件11 運(yùn)動(dòng)中不適癥狀和意外的預(yù)防、自我監(jiān)測(cè)和處理

1．胸部、上肢、頜骨或頸部疼痛、不適或沉重感，可能是心絞痛，應(yīng)坐下休息，如疼痛繼續(xù)時(shí)服用硝酸甘油，疼痛持續(xù)20分鐘仍不緩解，應(yīng)看醫(yī)生。2．脈搏不規(guī)則：這是心律失常，建議請(qǐng)心臟康復(fù)醫(yī)生檢查是良性或有害的心律失常。3．頭暈、頭痛、冷汗、迷糊、不協(xié)調(diào)、面色蒼白或暈厥：觀察是否腦供血不足，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，躺平抬高足部。

4．脈搏達(dá)到或超過自己目標(biāo)心率的上限，停止運(yùn)動(dòng)后心率仍高：可能是運(yùn)動(dòng)過度所致，可在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)經(jīng)常測(cè)脈搏，一旦心率達(dá)到上限，要降低運(yùn)動(dòng)量。

5．呼吸急促、困難或惡心、嘔吐：常常是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度超過個(gè)體心肺功能或突然停止運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)消化道供血不足，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和減少運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，做好充分的準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)才能參加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

6．運(yùn)動(dòng)后24小時(shí)仍感疲勞、睡眠困難：這是運(yùn)動(dòng)量大的表現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前充分的準(zhǔn)備活動(dòng)及減低運(yùn)動(dòng)量，可消除上述癥狀。

7．小腿前側(cè)或沿脛骨出現(xiàn)疼痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)腓腸肌疼痛或痙攣：常因下肢循環(huán)不好、肌肉炎癥或受刺激所致，應(yīng)穿厚軟底鞋或加厚軟鞋墊，避免在水泥地上運(yùn)動(dòng)，如仍痙攣應(yīng)去看運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師。

8．兩肋脹痛：多為膈肌或呼吸肌痙攣，可予以即時(shí)處理，令其往前傾斜坐，并揉兩肋部。

9．上、下肢或髖部肌肉疼痛或痙攣：可能與運(yùn)動(dòng)前未做充分的準(zhǔn)備活動(dòng)有關(guān)，采取伸展痙攣肌肉、按摩、洗熱水浴等方法，可緩解癥狀。

10．髖部、膝、踝、趾或肩關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)發(fā)作：常因關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度過大所致，需要休息或見專科醫(yī)生，待關(guān)節(jié)消腫再運(yùn)動(dòng)。改變運(yùn)動(dòng)方式和穿運(yùn)動(dòng)鞋，從低強(qiáng)度開始運(yùn)動(dòng)可避免發(fā)生上述癥狀。

11．充分的準(zhǔn)備活動(dòng)和整理活動(dòng)：準(zhǔn)備活動(dòng)也叫熱身運(yùn)動(dòng)，使心率逐漸加快，避免因心率驟然加快而增加心臟負(fù)擔(dān)。整理活動(dòng)使運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸降低，防止驟然停止運(yùn)動(dòng)引起暈厥。附件12

高血壓、糖尿病、肥胖健康促進(jìn)診療管理流程圖 附件13 體格測(cè)量操作常規(guī) 1．身高測(cè)量方法

· 被檢查者脫鞋、帽、外衣。

· 背對(duì)測(cè)量尺，取立正姿勢(shì)，兩眼直視前方、挺胸收腹，雙臂自然下垂，雙足跟并攏，腳跟、骶部、兩肩胛、枕部同時(shí)緊貼測(cè)量尺。

· 測(cè)量時(shí)將頭發(fā)壓平，測(cè)量板與顱頂部接觸，然后準(zhǔn)確讀出測(cè)量數(shù)值(以cm為單位，計(jì)小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù))。2．體重的測(cè)量方法

· 測(cè)量前應(yīng)校正體重計(jì)。體重計(jì)放在硬地面上，并使其平衡?！?被調(diào)查者脫鞋、帽、外衣（只限穿單衣單褲）?！?體重計(jì)穩(wěn)定后再讀數(shù)，讀數(shù)時(shí)雙眼直對(duì)指針（以kg為單位，計(jì)小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)）。3．腰圍的測(cè)量方法

· 測(cè)量時(shí)受檢查者應(yīng)穿貼身單衣褲、直立、雙手下垂、雙足并攏。受檢者持平靜正常呼吸。

· 腰部肋下緣與髂骨上緣間中點(diǎn)(近似于受檢者做側(cè)彎腰折線)處水平測(cè)量。· 使用服裝軟尺，量尺應(yīng)松緊適宜，要特別注意保持測(cè)量時(shí)軟尺前后在同一水平線上。

· 重復(fù)測(cè)兩次，如果兩次測(cè)量結(jié)果誤差大于2cm，應(yīng)再測(cè)量第三遍。（cm為單位，計(jì)小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)）4．臀圍的測(cè)量方法

· 測(cè)量時(shí)受檢查者應(yīng)穿貼身單衣單褲、直立、雙手下垂、雙足并攏?！?恥骨聯(lián)合水平測(cè)量臀部最大徑。

· 測(cè)量時(shí)使用軟尺，量尺應(yīng)松緊適宜，要特別注意保持測(cè)量時(shí)軟尺前后在同一水平線上。

· 重復(fù)測(cè)兩遍，如果兩次測(cè)量結(jié)果誤差大于2cm，應(yīng)再測(cè)量第三遍（以cm為單位。計(jì)小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)）。5．血壓規(guī)范測(cè)量

· 被測(cè)量者至少安靜休息5分鐘，在測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱。

· 被測(cè)量者取座位，最好坐靠椅背；裸露右上臂，肘部置于與心臟同一水平。若已有外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)雙臂血壓。特殊情況下測(cè)量血壓是可以取臥位或站立位；老人、糖尿病人及常出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)測(cè)立位血壓。立位血壓測(cè)量血壓計(jì)應(yīng)放在心臟水平。附件14 健康促進(jìn)診療管理常用表格 1 社區(qū)量化管理匯總表

姓名 年齡 性別 電話 職業(yè) 文化程度 單位名稱 住址 觀察項(xiàng)目 基線調(diào)查 綜合性治療后情況 觀察時(shí)間

飲食量（Kcal/日）

運(yùn)動(dòng)量（Kcal /日）總消耗量（Kcal /日）身高（m）體重（Kg）BMI 腰圍（cm）臀圍（cm）血壓（mmHg）

血糖mmol/L 空腹血糖 餐后血糖 隨機(jī)血糖

糖化血紅蛋白(%)血脂mmol/L 總膽固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 尿微白蛋白（）B超

用藥 情況(品種、劑量)1 2 3 4 中藥 保健品 藥費(fèi) 元/月

保健品費(fèi)用 元/月 診療、檢驗(yàn)費(fèi) 元/月 能量監(jiān)測(cè)費(fèi) 元/月

飲食、運(yùn)動(dòng)處方費(fèi) 元/月送疾控中心的檢驗(yàn)費(fèi)元/月 其它費(fèi)用 元/月 病情變化 健康促進(jìn)診療管理基線調(diào)查表 編號(hào)： 姓名 性別 年齡 文化程度 職業(yè) 月收入(元)地址 聯(lián)系電話 郵編

醫(yī)療制度：公費(fèi)、勞保、保險(xiǎn)、自費(fèi)、其他、已參保、未參保

1．判斷：A、糖尿病 B、高血壓 C、血脂異常(高血脂)D、肥胖 E、其他 2．治療情況：A、藥物為主 B、飲食控制 C、體育鍛煉 D、其他 E、未治療 3．用藥和保健品的情況： 名 稱 量/日 名 稱 量/日 1．3．5． 2．4．6．

4．前3個(gè)月的月平均用藥費(fèi)（元）保健品費(fèi) 元/月

檢查費(fèi) 元/月

前3個(gè)月的月平均因病間接費(fèi)用(含旅差費(fèi)、誤工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等)無、有 元。5．接受健康教育情況(包括各種媒體)：A、經(jīng)常 B、偶爾 C、沒有 6．通過何種途徑知道健康促進(jìn)診療門診的：

A、醫(yī)生 B、親朋 C、社區(qū) D、單位 E、媒體，進(jìn)入門診日期 年 月 日 7．來診療前的病情：

癥狀，合并癥 A無 B有，病名 身高 cm，體重 kg，BMI，腰圍 cm, 臀圍 cm，腰/臀

血糖（mmol/L）空腹 餐后2小時(shí) 糖化血紅蛋白(%)血壓（mmHg），尿酸

血脂（mmol/L）TG TC HDL－C LDL－C 8．家庭史：糖尿?。簾o、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)高血壓：無、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)高血脂：無、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)冠心?。簾o、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)腦卒中：無、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)肥 胖：無、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)9．運(yùn)動(dòng)情況：方式 時(shí)間 /日，日均消耗量(Kcal)日均飲食攝入量(Kcal)，日均總消耗量(Kcal)10．飲食生活習(xí)慣：鹽攝入量 克/日(高血壓者填)煙：A 不吸 B 吸 支/日 年 酒：（白、色、?。〢不喝 B喝 兩/日 年

11．自我感覺：精神：A好 B尚好 C差，體力：A好 B尚好 C差 調(diào)查者 日期

說明：此表在進(jìn)入管理時(shí)填寫 3 健康促進(jìn)診療管理隨訪調(diào)查表 姓名 診斷 編號(hào) 目前病情：癥狀

新發(fā)合并癥：無，有 病名

血糖(mmol/L)：空腹 餐后2小時(shí) 糖化血紅蛋白(%)血壓(mmHg)，體重(kg)血脂(mmol/L)：TG TC HDL－C LDL－C 2．復(fù)診次數(shù) 2/周 1/周 1/半月 1/月 1/3月 1/6月 ＜1/6月 第1個(gè)月第2個(gè)月第3個(gè)月第4～6個(gè)月6個(gè)月后 3．用藥和保健品情況 名 稱 量/日 名 稱 量/日 13 24

4．現(xiàn)在月均藥費(fèi)（元）月，保健品費(fèi) 月，檢查費(fèi) 元，能報(bào)銷比例 % 能量監(jiān)測(cè)費(fèi)（元）飲食、運(yùn)動(dòng)處方費(fèi) 送疾控中心的檢驗(yàn)費(fèi)

三個(gè)月的間接費(fèi)用（含旅差費(fèi)、誤工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等）無、有 元 5．儀器使用：A、會(huì) B、基本會(huì) C、不會(huì) D、不用 6．參加健康教育講座 次 7．接受醫(yī)生個(gè)體化指導(dǎo) 次

8．運(yùn)動(dòng)方式 日運(yùn)動(dòng)量(Kcal)A.達(dá)到處方需求 B.未達(dá)到處方需求 9．飲食習(xí)慣改變：有，無；

飲食結(jié)構(gòu)合理：是，否；鹽攝入量 克/日(高血壓患者填)； 日飲食攝入量：A.達(dá)到處方需求 B.未達(dá)到處方需求 10．行為改變：煙：A不吸 B吸 支/日

酒（白、色、啤）A不喝 B喝 兩、瓶/次 次/周

11．自我感覺：精神：A好 B尚好 C差；體力：A好 B尚好 C差 12．認(rèn)知水平

—對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、平衡靠自己的理念：A、已掌握 B、基本掌握 C、尚模糊 —對(duì)自己的健康問題以及應(yīng)怎樣做：A、胸中有數(shù) B、基本知道 C、不清楚 —對(duì)控制病情，改善健康狀況：A、很有信心 B、有信心 C、信心不足 —運(yùn)動(dòng)、飲食平衡的知識(shí)已擴(kuò)散到：A、家庭 B、親朋 C、群體 D、沒擴(kuò)散 13．服務(wù)收費(fèi)：A、偏高 B、合理 C、偏低

14．你對(duì)健康促進(jìn)診療管理的模式滿意嗎？A.滿意 B.較滿意 C.不滿意 15．你認(rèn)為健康促進(jìn)診療管理服務(wù)： A、應(yīng)推廣 B、尚需改進(jìn)，那些方面 調(diào)查者 日期

說明：⑴ 此表在隨訪時(shí)填寫。

⑵ 先把能在病歷上抄錄的內(nèi)容抄下，然后再詢問患者，可以節(jié)省詢問的時(shí)間。⑶ 一個(gè)患者一個(gè)編號(hào)，診初和診后三月、六月、一年作比較。⑷ 隨訪調(diào)查表妥為保存，調(diào)查工作完畢后集中上交。4 健康教育（講座）總結(jié)表（供醫(yī)生用）講座時(shí)間： 講座地點(diǎn)：

主講人（所屬單位、姓名）： 講課主要內(nèi)容：

聽課人數(shù)： 其中（初次參加）： 人數(shù) 患者反應(yīng)（紀(jì)律、課后答疑、要求等）： 醫(yī)生小結(jié)：

填表時(shí)間 年 月 日 社區(qū)健康教育登記表 醫(yī)院 年 月 日

序號(hào) 姓 名 性別 年齡 職業(yè) 文化程度 電 話 住 址 糖尿病 高血壓 高血脂 肥胖 備注(月收入、月藥費(fèi))1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 6 膳食日記表（供患者用）姓 名： 檔 案 號(hào)： 年 月 日

總消耗量： kcal 運(yùn)動(dòng)消耗量： kcal 餐次 食物種類 早餐(克或兩)加餐(克或兩)餐(克或兩)加餐(克或兩)主 食 米 飯 熟面食

蔬 菜 綠葉蔬菜 瓜 類 根 莖 豆角類 蔥頭類 肉 類 豬 牛、羊 雞、鴨 魚蝦類 蛋 類

(克或兩)加餐(克或兩)晚中餐豆制品 豆 腐 豆 干 豆 漿

奶 類 鮮牛奶 奶 粉 水 果 類 烹調(diào)用油 硬 果 類 水

其 他 類

說明：患者需將每天所吃的所有食物記錄下來。

附件15 社區(qū)居民口腔衛(wèi)生保健卡（正面）編號(hào)：□□□□

姓名： 住址： 區(qū) 鎮(zhèn)（街）村（居委會(huì)）門牌號(hào)：

出生日期： 年 月 日 □□/□□/□□ 民族： □□ 職業(yè)： □□

出生地： □□ 文化程度： □□ 飲用水來源：□ 水氟濃度：□

牙冠/根齲 冠齲符號(hào) 根齲符號(hào)55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 恒牙 乳牙17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 無齲 00 11 牙齦無萎縮，窩溝齲 01 12 根面無齲 0冠齲（12）（25）光滑面齲 02 12 牙齦有萎縮，根齲（26）（39）已充填牙有齲 03 13 根面無齲 1需治（40）（53）已充填牙無齲 04 14 牙齦有萎縮，因齲失牙 05 15 根面有齲 2 因其它原因失牙 06-根面齲已充填85 84 83 892 81 71 72 73 74 75 已做窩溝封閉 07 16 有齲 347 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 橋基牙或冠 08 17 根面齲已充填 未萌牙 09 無齲 4冠齲 除外牙 10 根齲需治冠根齲需治療符號(hào)不需要治療 0 需做冠 4 需拔除 8需充填1個(gè)牙（根）面 1 需做固定橋 5 需其它治療 9需充填2個(gè)或2個(gè)以上牙（根）面 2 需做活動(dòng)橋 6 需要靜止或窩溝封閉 3 需牙髓治療 7 牙周疾?。–PI）牙周疾病符號(hào) 氟牙癥（查12、15歲）16/17 11 26/27 健 康 0 牙周袋深3.5mm以上，≤5.5mm 3 氟牙癥符號(hào)（96）（99）出 血 1 牙周袋深5.5mm以上 4 正常 0 中 3（100）（103）牙結(jié)石 2 除外區(qū)段 5 很輕 1 重 46/47 31 36/37 無法檢查區(qū)段 9（104）輕 2 可疑 5 軟垢指數(shù) 軟垢指數(shù)符號(hào) 戴義齒情況 需義齒情況16 11 26 0=牙面無軟垢 上 下 上 下（105）（107）1=牙頸部有散在點(diǎn)狀軟垢（112）□□（113）（114）□□（115）（108）（111）2=牙頸部有帶狀軟垢 0=無義齒 0=不需要修復(fù)46 31 36 3=軟垢占牙面1/3以下 1=有活動(dòng)橋 1=現(xiàn)有修復(fù)體需修理 4=軟垢占牙面1/3～2/3 2=有局部義齒 2=需要局部義齒 5=軟垢占牙面2/3以上 3=有總義齒 3=需要局部義齒 9=不能做檢查的區(qū)段

檢查日期 年 月 日 檢查者 審查者

社區(qū)居民口腔保健診療記錄（反面）采取預(yù)防措施：

醫(yī)生簽名： 時(shí)間： 年 月 日 治療記錄：

第五篇：白石鎮(zhèn)2012年上半年居民健康檔案慢病管理工作總結(jié)

白石鎮(zhèn)2012年上半年居民健康檔案

慢病管理工作總結(jié)

我鎮(zhèn)農(nóng)村居民健康檔案工作在縣衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下在各級(jí)項(xiàng)目工作人員的積極指導(dǎo)配合下，認(rèn)真貫徹落實(shí)《湖南省基本公共衛(wèi)生服務(wù)農(nóng)村居民健康檔案管理實(shí)施方案》切實(shí)做好我鎮(zhèn)農(nóng)村居民健康檔案.慢病管理工作，現(xiàn)將本半工作開展情況總結(jié)如下：

完成主要工作

一． 召開項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)

2012年1月15日召開全鎮(zhèn)村醫(yī)師會(huì)議并和村衛(wèi)生室簽訂服務(wù)承諾書，此次會(huì)議標(biāo)志著我鎮(zhèn)2012年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的目標(biāo)和具體安排。

二．我鎮(zhèn)共有26個(gè)行政村，總?cè)丝?0667人，總戶數(shù)10902戶，男性21179人，女性19438人，居民小組312個(gè)，每村都有一個(gè)合格的村衛(wèi)生室。

三．積極開展項(xiàng)目培訓(xùn)

2012年上半年每月的村醫(yī)師會(huì)議都對(duì)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，為保質(zhì)保量完成項(xiàng)目工作奠定了基礎(chǔ)。四．《居民健康檔案》建檔.慢病管理情況

今年截止7月1日完成建檔24678人，完成建檔率60.7%，規(guī)范電子檔案24265人，完成電子檔案建檔率60%，其中65歲以上老年人建檔2720人，老年人建檔率66.9%，高血壓建檔932人，高血壓管理率17.2%，糖尿病患者建檔152人，糖尿病管理率4.6%，重性精神病患者建檔46人，精神病管理率13.2%，對(duì)慢病信息錄入到專項(xiàng)管理系統(tǒng)。2012年上半年我鎮(zhèn)居民健康建檔.慢病管理情況匯總見附表。

采取的主要措施

一.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立了建檔.慢病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組 和技術(shù)指導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)建檔工作，建立建全各項(xiàng)工作制度，明確責(zé)任落實(shí)到人。

二．廣泛宣傳動(dòng)員，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)加強(qiáng)宣傳力度，印制發(fā)放《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》政策宣傳等宣傳材料30000余份。居民健康檔案宣傳標(biāo)語100余條，并且還制作了大量的工作規(guī)章制度有效地調(diào)動(dòng)了村醫(yī)生的工作積極性。

三．我鎮(zhèn)邀請(qǐng)了縣人民醫(yī)院體檢組為我鎮(zhèn)居民進(jìn)行了13個(gè)村的居民健康體檢（具體安排見附表），共檢查1500多人次，并對(duì)另外13個(gè)村體檢也進(jìn)行了安排，為我鎮(zhèn)的居民健康檔案工作的建檔.慢病隨訪工作起到了很好的作用，在群眾中造成了良好的社會(huì)影響。四．加大督導(dǎo)力度，自建檔工作開展以來我鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)小組由院長(zhǎng)帶隊(duì)，組織人員下鄉(xiāng)督導(dǎo)，有效地保證了建檔.慢病管理工作的順利開展與工作的質(zhì)量水平。存在的主要問題

一． 由于種種原因各村醫(yī)師缺乏工作積極性，工作態(tài)度不積極。

二．高血壓，糖尿病，精神病管理人數(shù)還有待進(jìn)一步增加，做到發(fā)現(xiàn)一人管理一人，規(guī)范管理。三．健康檔案和慢病管理工作任務(wù)很大，需增加工作人員。

總之，今年上半年我鎮(zhèn)農(nóng)村居民健康檔案建檔.慢病管理工作取得了一定的業(yè)績(jī)，但同時(shí)也存在一些問題，和上級(jí)的工作目標(biāo)還有一定差距，因此在今后工作中要不斷查找制約建檔.慢病管理工作的癥結(jié)，研究制定解決癥結(jié)的方法，提高農(nóng)村居民建檔檔案.慢病管理工作效率.質(zhì)量.水平，全面完成上級(jí)部門的各項(xiàng)工作任務(wù)。

白石衛(wèi)生院公衛(wèi)辦

2012---7---14