第一篇：2012年中心衛(wèi)生院健康檔案及慢病管理工作計劃

2012年衛(wèi)生院健康檔案及慢病管理工作計劃

2012年我院健康檔案和慢病管理將繼續(xù)以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，根據(jù)我鎮(zhèn)的實際，對今年健康檔案和慢病管理的工作思路是：深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，以提高全鎮(zhèn)人民健康水平為目標(biāo)，使居民的個人信息及時得到更新，更快的了解慢病的個人信息及時根據(jù)病人的健康狀況進行有效隨訪，努力完成上級交給的工作任務(wù)，使健康檔案和慢病管理更上一個新的臺階。

長期工作安排：

1、健康檔案。繼續(xù)建立健全信息化檔案，在上一年度工作的基礎(chǔ)上將繼續(xù)完善返鄉(xiāng)及流入等人群健康檔案的建立工作。使居民個人信息得到及時的更新，更新率達到95%以上。

2、慢性病管理。對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群每年進行一次免費的健康體檢和至少四次面對面的隨訪，定期進行咨詢服務(wù)和用藥指導(dǎo)，并及時對其電子錄入，尤其是高血壓和糖尿病人群，應(yīng)分級及時按月做好隨訪工作。利用隨訪宣傳防病知識，使農(nóng)民對重點慢性病防治知識知曉率達到85%以上，并做好資料匯總和信息上報。對慢病的管理率達80%以上，慢病的控制率達25%。對35歲以上人群實行門診首診測血壓，測血壓率達100%。同時加大篩查重點人群，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理。并做好門診日志記錄。

3、老年人管理。為65歲及以上老年人進行四次面對面的隨訪。對65歲及以上的老年人每年進行一次免費體檢工作，體檢率完成90%以上。65歲以上的老年人管理人數(shù)達到95%以上。

4、重性精神患者管理。完成四次的隨訪和每年一次的免費健康體檢，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制。通過項目實施，提高對重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在對明確診斷的重性精神病患者管理率達到95%以上。在2012年里，我們將積極有效的開展居民個人信息完善；高血 壓和糖尿病的四次面對面的隨訪及一次免費健康體檢；65歲老年人的管理和一次免費的健康體檢；重性精神病人的四次面對面的隨訪及一次免費的健康體檢。確保我們的居民健康檔案及慢病的管理更上一個新的臺階。

衛(wèi)生院

2012-2-28

第二篇：慢病健康指導(dǎo)檔案

附 錄 附件1 健康信息記錄表 A一般項目 姓名：

性別：①男 ②女 出生日期： 聯(lián)系電話： 工作單位：

詳細(xì)通信地址：

民族：①漢族③回族③滿族④其他（請注明）

您目前的職業(yè)是：①農(nóng)林牧漁勞動者②工人③專業(yè)技術(shù)人員④公司人員⑤服務(wù)性 工作人員（6）行政及管理人員（7）家務(wù)（8）離退休人員（9）其他 婚姻狀況：①未婚②已婚③喪偶④離異

文化程度：①文盲②小學(xué)③初中④高中及中專⑤大專及以上 B目前健康狀況及家庭史

一、目前健康狀況

1． 您目前患有以下何種疾病？

2．（1）慢性支氣管炎（2）肺氣腫（3）哮喘（4）高血壓（5）腦出血（6）腦血栓（7）冠心病（8）高血壓性心臟?。?）肺心?。?0）先天性心臟?。?1）其它心臟?。?2）1型糖尿?。?3）2型糖尿?。?4）乳腺癌（15）前列腺癌（16）肺癌（17）乳腺增生（18）其它慢性疾病（請注明）3．心電圖診斷

（1）房顫：a是 b否

（2）左心室肥大：a是 b否

4．如果您是女性，請回答以下問題：（1）您的初潮年齡是（歲）？（2）您是否已經(jīng)絕經(jīng)？a是 b否

（3）如已經(jīng)絕經(jīng)是在多大年齡（歲）？（4）您是多大年齡結(jié)婚的？

（5）您一共生了幾個孩子？（如果沒有孩子，請?zhí)睿埃?）您生每個孩子時年齡是多大？

（7）乳腺癌家族史：a您的母親及姐妹中有多少人曾患乳腺癌？（沒有請?zhí)?）b您的祖母，外祖母、姑嫂、侄女、外甥女平是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道；c您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道（8）您做過于宮切除術(shù)嗎？①是②否（9）您多長時間做一次乳腺自我檢查？①每月②每隔數(shù)月③每年④很少或從未做過（10）距上一次醫(yī)生或護士給您檢查乳腺有多長時間了？①少于１年②l年前③2年前④3年前⑤從不做過

（11）您是否在服用雌激素類的藥物？①是②否 如是，服用多長時間了（年）？

5．如果您是男性，請回答以下問題：

（1）距上一次醫(yī)生給您做前列腺檢查有多長時間了？①少于1年②1年前 ③２年前 ④3年前⑤從未做過

（2）前列腺癌家族史： a您的父親、兄弟及兒子中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道；b您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌①是②否③不知道； c您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道

二、家族史 1．糖尿病

（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患糖尿?。竣偈洽诜瘼鄄恢溃?）如是，是否有人在40歲以前患病？①是②否③不知道（3）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）中是否有人

患糖尿??？①是②否③不知道

（4）您的表兄妹中是否有人曾患糖尿病？①是②否③不知道 ２．心臟病

（1）您的父母是否有人曾患心臟?。竣偈洽鄯瘼鄄恢溃?）如是，是否有人在50歲之前患??？①是②否③不知道 ３．中風(fēng)

（1）您的父母是否有人曾患中風(fēng)？①是②否③不知道

（2）如是，是否有人在60歲之前患??？①是②否③不知道 ４．高血壓

（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患高血壓？①是②否③不知道（2）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他親屬 中是否有人曾患高血壓？ ①是②否③不知道 ５．骨折

（1）您的父母及（外）祖父母中是否有人曾經(jīng)有過非外力性的骨折？①是②否③不知道

６．肺癌

（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患肺癌？ ①是②否③不知道（2）您的祖父母、外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他親屬中是否有人曾患肺癌？①是②否③不知道 Ｃ膳食

請回憶一下您在過去一年中的食物消費情況，請根據(jù)您的實際情況，在每種食物后填寫食用次數(shù)及平均每次食用量。如果您不吃某種食物請在平均每次食用量一欄內(nèi)填“0”。根據(jù)您食用頻率的多少，每種食物只選擇每天、每周、每月、每年中的一項，填寫出在選擇的時間范圍內(nèi)，能代表您飲食習(xí)慣的食用次數(shù)。食物名稱平均食用次數(shù)（請選擇適當(dāng)周期填寫）平均每次食用量 每天 每周 每月 每年 大米 兩 面粉 兩 其它糧谷 兩 豬肉 兩 牛羊肉 兩 禽肉 兩 魚蝦肉 兩 蛋類 個

奶及奶制品 杯 干豆類 兩 豆制品 兩 新鮮蔬菜 兩 新鮮水果 兩 咸菜 兩 糖 兩 白酒 兩 啤酒 杯 果酒 兩

您們家有多少人在一起吃飯？（）人 您們?nèi)颐吭鲁远嗌俳镏参镉?？（）?您們?nèi)颐吭鲁远嗌俳飫游镉停浚ǎ┙?您們?nèi)颐吭鲁远嗌俳稃}？（）斤 您們?nèi)颐吭鲁远嗌俳镝u油？（）斤

您自己認(rèn)為您的口味是：1輕 2適中 3重（）

說明：幫助填寫食物頻率調(diào)查表的醫(yī)生，應(yīng)給接受調(diào)查者顯示杯子的大小，用于牛奶、啤酒等液

體食物的調(diào)查，并在調(diào)查完成后將一杯相當(dāng)于多少毫升填寫出來。Ｄ生活方式

一、吸煙

1．您現(xiàn)在吸煙嗎？①是②否③不知道

如果是，請繼續(xù)回答第２至５題；如果否，請直接回答第９和10題；如果戒煙，請直接回答第4至10題。

2．您平均每天抽多少支香煙？

3．您平均每月抽煙葉或自制卷煙的量是多少（兩／月）？ 4．您是多大年齡開始吸煙的？ 5．您已經(jīng)吸煙多少年了？

6．如果戒煙，您是多大年齡戒的煙？

7．戒煙前2年，您平均每天抽多少支香煙？

8．戒煙前2年，您平均每月抽煙葉或自制卷煙的量是多少（兩／月）？ 9．和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸煙？①是②否

10．如果是，您平均每周和他們呆在一起的時間是：①1－2天②3－6天③7天

二、體力活動及鍛煉 1． 您的職業(yè)性體力運動是以下哪項，請選擇，并請注明工種 不太活動（如辦公室等）輕度活動（如流水線工作等）中度活動（如安裝工等）重度活動（如煉鋼、農(nóng)業(yè)等）極重度活動（如鑄造、伐木等）工種 2．您的工作時間

（1）您平均每周工作多少天？（2）您平均每天工作多少小時？ 3．出行方式

（1）一般情況下，您的出行方式是：①步行②自行車②公共汽車④摩托車⑤其它車⑥基本呆在家中

（2）一般情況下，您外出所用的時間大概是多長（分鐘）？ 4．體育鍛煉

（1）您參加體育鍛煉嗎？①是②否

（2）如果是，您平均每周鍛煉多少次？

（3）您最常用的鍛煉方式是什么？ ①走路②跑步③游泳④球類運動⑤氣功⑥其他（4）您平均每次的鍛煉時間是多少分鐘？

三、精神及社會因素

l．在上一年中，您經(jīng)歷了哪些不愉快或不幸的事情嗎？（如失業(yè)、致殘、離婚、親屬死亡等）①是②否 2．和一年前比較，您認(rèn)為自己現(xiàn)在的健康狀況如何？①比一年前好多了②比一年前有所好

轉(zhuǎn) ③和一年前一樣④不如一年前⑤比一年前差多了

3．在過去一年里，由于您的情緒問題（如感覺緊張或急躁），在工作或其它活動中是否出現(xiàn)了以下問題？①減少了您工作或其它活動的時間 ②沒有完成您預(yù)期要完成的工作或活動③沒有能夠象過去那樣認(rèn)真地工作或參加其他活動 ④沒有影響 Ｅ體格檢查 1．身高（厘米）： 2．體重（公斤）： 3．腰圍（厘米）： 4．臀圍（厘米）： 5．血壓（mmHg）：

體檢醫(yī)生： 體檢日期： Ｆ實驗室檢查

檢測指標(biāo) 檢驗方法 檢測結(jié)果 單位 空腹血糖 糖化血紅蛋白 胰島素 尿酸 尿素氮 肌酐 鈉 鉀 鈣

總蛋白 白蛋白 球蛋白 血紅蛋白 總膽固醇 甘油三脂

高密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇 極低密度脂蛋白膽固醇 纖維蛋白原 脂蛋白

前列腺特異性抗原

實驗室醫(yī)生： 檢查日期 年 月 日 附件2 個人保健計劃流程表

健康指導(dǎo) 姓名： 編號： 出生年月： 年份

年齡

（代碼）項目（代碼）項目（1）吸煙（7）計劃生育（2）飲酒（8）職業(yè)衛(wèi)生（3）營養(yǎng)與飲食（9）心理衛(wèi)生（4）運動（10）吸毒（5）損傷（）（6）性行為（）日期項目代碼 日期項目代碼 日期項目代碼 日期項目代碼

檢查與試驗（項目）（頻率）日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 體檢 每3年1次，<50；每年1次，≥50 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

血壓 每兩年1次 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

膽固醇 每5年1次，35-60 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大便隱血試驗 每年1次，<50 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 聽力 每兩年1次，≥65 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

乳房檢查 每3年1次，<40每年1次，≥40 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

乳腺X線拍片 每年1次，≥50 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 巴氏涂片 每3年1次，18-65 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期結(jié)果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

結(jié)果代碼說明：N—正常；A—異常；R—拒絕；E—在其他地方巳做；把日期右上角“○”涂

成“●”—下次檢查的時間

免疫接種（項目）（頻率）日期廠商與批號 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期廠商與批號 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期廠商與批號 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 填表說明：

個人保健計劃流程表除了有編號、年份、年齡外，主要內(nèi)容包括三部分：

第一部分是健康指導(dǎo)。最左邊一欄列出了一些常接觸的危險因素，醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況，確定要指導(dǎo)的項目，然而圈上。右邊的空欄是醫(yī)生在具體實施過程中填寫的，包括日期和健康指導(dǎo)項目的代碼。

第二部分是疾病篩查。左邊兩欄是篩檢的項目和按照不同年齡組確定檢查的頻率。右邊的空欄是醫(yī)生在具體實施過程中填寫的。醫(yī)生在確定哪一年需要檢查后，則在日期欄右上方的空白小圓圈內(nèi)圖黑。檢查后，則填上日期和結(jié)果的代碼。

第三部分是免疫接種。左邊兩欄是免疫接種的項目和按照不同年齡組確定接種的頻率。右邊的空欄是醫(yī)生在具體實施過程中填寫的。醫(yī)生在確定需要在哪一年接種后，則在日期欄右上方的空白小圓圈內(nèi)圖黑。接種完成后，則填上日期和疫苗的生產(chǎn)商及產(chǎn)品編號。

每一部分都留有空白的項目，以便醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況確定其他需要開展的項目做記錄。表的最下一欄是為上級檢查時做記錄時所用的。在具體操作時，醫(yī)生因根據(jù)病人的特征與需求來增刪項目，并講明注意事項，從而使流程表體現(xiàn)個體化。已建成的流程表也允許醫(yī)生在病人的隨訪中根據(jù)病人的需要而改變病人的實施狀況。

附件3 個人預(yù)防記錄表

預(yù)防保健類型 填日期、結(jié)果和其他信息 體重 日期 每 月/年測一次 目標(biāo)： kg 血壓 日期每 月/年測一次 目標(biāo)： / mmHg 膽固醇 日期每 月/年測一次 目標(biāo)： mg/dl 牙科隨訪 日期每 月/年測一次 破傷風(fēng)接種 日期每10年一次 肺炎球菌接種 日期 65歲1次 流感 日期 每1年/一次65歲 其他預(yù)防保健 日期 每 年/一次（以下由婦女填寫）

乳房檢查 日期每 年/一次 乳房X線攝片日期每 年/一次 巴氏試驗 日期每 年/一次 填表說明：

個人預(yù)防記錄表將有助于你保持良好的預(yù)防保健行為，并在今后得到健康的回報。在你醫(yī)生的指導(dǎo)下，記下你多久需要一次各類預(yù)防保健。對于某些預(yù)防措施，你應(yīng)該填上目標(biāo)。寫下你每次接受預(yù)防保健的時間。你可以用余下的空格記錄其他信息（如檢查結(jié)果、醫(yī)生姓名和檢查單位）。附件4 1 世界衛(wèi)生組織提出的“健康的10條標(biāo)準(zhǔn)”

a．精力充沛，能從容不迫地?fù)?dān)負(fù)日常繁重的工作；

b．處世樂觀，態(tài)度積極樂于承擔(dān)責(zé)任，事無巨細(xì)不挑剔； c．善于休息，睡眠良好；

d．應(yīng)變能力強，能適應(yīng)環(huán)境的各種變化； e．能抵抗一般的感冒和傳染??；

f．體重適中，身體勻稱，站立時頭、肩、臀位置協(xié)調(diào)； g．眼睛明亮，反應(yīng)敏捷、眼和眼瞼不發(fā)炎；

h．牙齒清潔，無齲齒，不疼痛，齒齦顏色正常，無出血現(xiàn)象； i．頭發(fā)有光澤，無頭屑； j．肌肉豐滿，皮膚有彈性。2 人類健康的四大基石

合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡 3 世界衛(wèi)生組織五星級醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)

a．醫(yī)療保健提供者：提供高質(zhì)量、綜合的、持續(xù)的和個體化的保?。?b．保健方案決策者：要能夠選擇經(jīng)費效益比好的措施；

c．健康知識傳播者：通過有效的解釋和勸告，開展健康教育；

d．社區(qū)健康倡導(dǎo)者：滿足個體和社區(qū)的衛(wèi)生需求，并代表社區(qū)倡導(dǎo)健康促進活動； e．健康資源管理者：利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外與個體或組織一起工作，滿足病人和社區(qū)的要求。

附件5 中國居民膳食指南 1．健康人群膳食指南 a．食物多樣，谷類為主； b．多吃蔬菜、水果和薯類； c．常吃奶類、豆類及其制品；

d．經(jīng)常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油； e．食量、體力活動要平衡，保持適宜體重； f．吃清淡少鹽的膳食； g．如飲酒應(yīng)限量；

h．吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。2.特殊人群膳食指南 a．嬰幼兒

·鼓勵母乳喂養(yǎng) ·母乳喂養(yǎng)4個月后逐步添加輔助食品 b．幼兒和學(xué)齡前兒童 ·每日飲奶

·養(yǎng)成不挑食、不偏食的良好飲食習(xí)慣 c．學(xué)齡兒童 ·保證吃好早餐

·少吃零食，飲用清淡飲料，控制食糖攝入 ·重視戶外活動 d．青少年

·多吃谷類，供給充足的能量

·保證魚、肉、蛋、奶、豆類和蔬菜的攝入 ·參加體力活動，避免盲目節(jié)食 e．孕婦

·自妊娠第4個月起，保證充足的能量 ·妊娠后期保持體重的正常增長

·增加魚、肉、蛋、奶和海產(chǎn)品的攝入 f．乳母

·保證供給充足的能量

·增加魚、肉、蛋、奶、海產(chǎn)品的攝入 g．老年人

·食物要粗細(xì)搭配，易于消化

·積極參加適度的體力活動，保持能量平衡 附件6平衡膳食寶塔圖 附件7平衡膳食寶塔同類食物互換表

食物種類 食物名稱 重量（g）食物名稱 重量（g）谷類食物 大米、糯米、小米 100 面包 10-140（相當(dāng)于100克米、富強粉、標(biāo)準(zhǔn)粉 100 窩頭 140 面的谷類食物）玉米面 100 烙餅 150 掛面 100 饅頭、花卷 160 餅干 100 紅薯、馬鈴薯 500 面條（切面）120 鮮玉米（市品）750-800 豆類食物 腐竹 35 豆腐干、熏干、豆腐泡 80（相當(dāng)于40克大豆的豆類食物）大豆（黃豆）40 素肝尖、素雞、素火腿 80 豆粉 40 素什錦 100 青豆、黑豆 40 北豆腐 120-160 蠶豆（炸、烤）50 南豆腐 200-240

五香、豆豉、千張、豆腐絲（油）60 內(nèi)酯豆腐（盒裝）280 豌豆、綠豆、云豆 65 豆奶、酸豆奶 600-640 紅小豆 70 豆?jié){ 640-800 乳類 奶酪 12 蒸發(fā)蛋奶 50（相當(dāng)于100克 速溶全脂奶粉 13-15 鮮牛奶 100 鮮牛奶的乳類食物）速溶脫脂奶粉 13-15 酸奶 100 煉乳（罐頭、甜）40 乳飲料 300 肉類 牛肉干 45 醬鴨 100（相當(dāng)于100克生肉 豬肉松 50 鹽水鴨 100 的肉類食物）叉燒肉 80 兔肉 100 香腸 85 雞肉 100 瘦豬肉 100 白條雞 150 瘦牛肉 100 雞翅 160 瘦羊肉 100 豬排骨 160-170 鴨肉 100 小紅腸 170 附件8 食品交換表

1個交換單位的食物重量及營養(yǎng)素含量

食品交換表 1單位重量 能量（千克）蛋白質(zhì)（克）脂肪（克）碳水化合物（克）谷物、薯類 25克 90 2 / 20 蔬菜類 500克 90 4 / 18 水果類 200克 90 1 / 20 豆類 25克 90 9 5 4 奶類 150毫升 90 4 5 7 肉、禽、蛋類 50克 90 9 6 / 油脂、硬果類 10克（1湯勺）90 / 10 / 使用說明

1． 食品的分類

把經(jīng)常吃的食物，按其所含的主要營養(yǎng)素，分成7類，分別列于7個表中，分別成為谷物薯類、蔬菜類、水果類、豆制品、魚肉蛋類、油脂類，這7個表格成為食品交換表。

同一表中的食物所含的營養(yǎng)素種類大致相同，不同表中的食物，所含營養(yǎng)素的種類不同。

2． 關(guān)于食品交換表中的單位

食品交換表中含90千卡能量的食品重量成為1個單位。食品交換表中每一種食品1單位的重量及營養(yǎng)素含量都已經(jīng)注明，見食物交換表。3． 食物交換表的使用方法（1）關(guān)于食品的交換

同一表中的食品1單位所含的營養(yǎng)素大致相同，所以可以按相同單位數(shù)相互交換；但是不同表中的食品，由于所含的營養(yǎng)素的種類和數(shù)量差別較大，不能相互交換。（2）食品交換表的使用方法 通過所得糖尿病患者一天所需要的總能量計算出每日需要多少單位的食物，然后把總單位數(shù)分配到7個食品交換表中，可借助現(xiàn)成的“不同能量、總單位數(shù)在不同類別食物中的分配表“查出。

（3）把各類食物分配到三餐中去的原則

a．谷物、薯類，蔬菜類，肉類、魚類、禽蛋類：均等地分配于三餐； b．油類和調(diào)味品，配合菜肴分配于三餐中；

c．水果、乳品盡量分配于上午、下午和晚間加餐中。附件9 現(xiàn)時體力活動水平評價

表1 與工作有關(guān)的體力活動 問題 回答 評分

工作中坐著的時間 幾乎全部 0 多于1/2 1 約1/2 2 少于1/2 3 幾乎沒有 4 工作中行走的時間 幾乎全部 0 多于1/2 1

約1/2 2 少于1/2 3 幾乎沒有 4 步行上下班 沒有或少于一個街區(qū) 0 100到200米 1 300到400米 2 500到900米 3 1000到1900米 4 2000到3000米 5 >3000米 6 抬舉或搬運重物 很少或沒有 0 有時 3 經(jīng)常 6 上下班的交通工具 沒有 0 轎車/公共汽車/火車/渡船 1 地鐵 2 地鐵+其它 3 每周工作小時數(shù) <25 1 25-34 2 35-40 3 41-50 4 51+ 5 表2 與工作有關(guān)的體力活動評分標(biāo)準(zhǔn) 體力活動分級 累計評分 1.1-10 2.11-14 3.15-18 4.19-28 表3 工作以外的體力活動 形式 評分

經(jīng)常 有時 很少或沒有 天氣好時外出步行 2 1 0 家庭修理和擦地、擦窗等家務(wù)勞動 2 1 0 周末郊游或登山 2 1 0 參加體育鍛煉

高爾夫球或保齡球以外的活躍的球類運動 4 3 0

其它 3 2 0 表4 工作以外的體力活動評分標(biāo)準(zhǔn) 體力活動分級 累計評分 1.0-1 2.2-3 3.4-5 4.6-10 表5 綜合評價

體力活動水平兩項體力活動分級合計 缺乏 1-2 較少 2-4 中等 5-6 較多 7-8 使用說明

分別回答表1和表3的問題，并分別加和與工作有關(guān)和工作以外的體力活動計分。根據(jù)表2 和表4 的體力活動計分對應(yīng)查到體力活動水平分級，再從表5 查到兩項體力活動分級合計的體力活動水平。附件10 一個日常體力活動很少的人，在決定參加運動鍛煉時需要回答的問題 1．是否因心臟的某些疾患，有?？漆t(yī)生建議你限制體力活動的強度？ 2．活動時是否感到胸痛？

3．在過去的一個月中，不活動時，是否有過胸痛？

4．是否有過因頭暈而失去平衡，甚至失去知覺的情況? 5．有沒有骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的疾患，運動是否加重病癥? 6．現(xiàn)在是否服用降壓或治療心臟病的藥物？ 7．有沒有其它身體健康的理由影響你參加運動鍛煉? 如任一問題你的回答為“是”，則應(yīng)根據(jù)具體情況作進一步檢查，必要時，請?？漆t(yī)生會診，決定是否可以運動。如可以參加運動，應(yīng)針對具體情況開具運動處方。附件11 運動中不適癥狀和意外的預(yù)防、自我監(jiān)測和處理

1．胸部、上肢、頜骨或頸部疼痛、不適或沉重感，可能是心絞痛，應(yīng)坐下休息，如疼痛繼續(xù)時服用硝酸甘油，疼痛持續(xù)20分鐘仍不緩解，應(yīng)看醫(yī)生。2．脈搏不規(guī)則：這是心律失常，建議請心臟康復(fù)醫(yī)生檢查是良性或有害的心律失常。3．頭暈、頭痛、冷汗、迷糊、不協(xié)調(diào)、面色蒼白或暈厥：觀察是否腦供血不足，應(yīng)立即停止運動，躺平抬高足部。

4．脈搏達到或超過自己目標(biāo)心率的上限，停止運動后心率仍高：可能是運動過度所致，可在運動訓(xùn)練時經(jīng)常測脈搏，一旦心率達到上限，要降低運動量。

5．呼吸急促、困難或惡心、嘔吐：常常是運動強度超過個體心肺功能或突然停止運動出現(xiàn)消化道供血不足，應(yīng)減少運動強度和減少運動持續(xù)時間，做好充分的準(zhǔn)備運動才能參加運動訓(xùn)練。

6．運動后24小時仍感疲勞、睡眠困難：這是運動量大的表現(xiàn)。運動訓(xùn)練前充分的準(zhǔn)備活動及減低運動量，可消除上述癥狀。

7．小腿前側(cè)或沿脛骨出現(xiàn)疼痛，運動時腓腸肌疼痛或痙攣：常因下肢循環(huán)不好、肌肉炎癥或受刺激所致，應(yīng)穿厚軟底鞋或加厚軟鞋墊，避免在水泥地上運動，如仍痙攣應(yīng)去看運動醫(yī)學(xué)醫(yī)師。

8．兩肋脹痛：多為膈肌或呼吸肌痙攣，可予以即時處理，令其往前傾斜坐，并揉兩肋部。

9．上、下肢或髖部肌肉疼痛或痙攣：可能與運動前未做充分的準(zhǔn)備活動有關(guān)，采取伸展痙攣肌肉、按摩、洗熱水浴等方法，可緩解癥狀。

10．髖部、膝、踝、趾或肩關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)發(fā)作：常因關(guān)節(jié)活動強度過大所致，需要休息或見?？漆t(yī)生，待關(guān)節(jié)消腫再運動。改變運動方式和穿運動鞋，從低強度開始運動可避免發(fā)生上述癥狀。

11．充分的準(zhǔn)備活動和整理活動：準(zhǔn)備活動也叫熱身運動，使心率逐漸加快，避免因心率驟然加快而增加心臟負(fù)擔(dān)。整理活動使運動強度逐漸降低，防止驟然停止運動引起暈厥。附件12

高血壓、糖尿病、肥胖健康促進診療管理流程圖 附件13 體格測量操作常規(guī) 1．身高測量方法

· 被檢查者脫鞋、帽、外衣。

· 背對測量尺，取立正姿勢，兩眼直視前方、挺胸收腹，雙臂自然下垂，雙足跟并攏，腳跟、骶部、兩肩胛、枕部同時緊貼測量尺。

· 測量時將頭發(fā)壓平，測量板與顱頂部接觸，然后準(zhǔn)確讀出測量數(shù)值(以cm為單位，計小數(shù)點后一位數(shù))。2．體重的測量方法

· 測量前應(yīng)校正體重計。體重計放在硬地面上，并使其平衡。· 被調(diào)查者脫鞋、帽、外衣（只限穿單衣單褲）?！?體重計穩(wěn)定后再讀數(shù)，讀數(shù)時雙眼直對指針（以kg為單位，計小數(shù)點后一位數(shù)）。3．腰圍的測量方法

· 測量時受檢查者應(yīng)穿貼身單衣褲、直立、雙手下垂、雙足并攏。受檢者持平靜正常呼吸。

· 腰部肋下緣與髂骨上緣間中點(近似于受檢者做側(cè)彎腰折線)處水平測量。· 使用服裝軟尺，量尺應(yīng)松緊適宜，要特別注意保持測量時軟尺前后在同一水平線上。

· 重復(fù)測兩次，如果兩次測量結(jié)果誤差大于2cm，應(yīng)再測量第三遍。（cm為單位，計小數(shù)點后一位數(shù)）4．臀圍的測量方法

· 測量時受檢查者應(yīng)穿貼身單衣單褲、直立、雙手下垂、雙足并攏。· 恥骨聯(lián)合水平測量臀部最大徑。

· 測量時使用軟尺，量尺應(yīng)松緊適宜，要特別注意保持測量時軟尺前后在同一水平線上。

· 重復(fù)測兩遍，如果兩次測量結(jié)果誤差大于2cm，應(yīng)再測量第三遍（以cm為單位。計小數(shù)點后一位數(shù)）。5．血壓規(guī)范測量

· 被測量者至少安靜休息5分鐘，在測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱。

· 被測量者取座位，最好坐靠椅背；裸露右上臂，肘部置于與心臟同一水平。若已有外周血管病，首次就診時應(yīng)測雙臂血壓。特殊情況下測量血壓是可以取臥位或站立位；老人、糖尿病人及常出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)測立位血壓。立位血壓測量血壓計應(yīng)放在心臟水平。附件14 健康促進診療管理常用表格 1 社區(qū)量化管理匯總表

姓名 年齡 性別 電話 職業(yè) 文化程度 單位名稱 住址 觀察項目 基線調(diào)查 綜合性治療后情況 觀察時間

飲食量（Kcal/日）

運動量（Kcal /日）總消耗量（Kcal /日）身高（m）體重（Kg）BMI 腰圍（cm）臀圍（cm）血壓（mmHg）

血糖mmol/L 空腹血糖 餐后血糖 隨機血糖

糖化血紅蛋白(%)血脂mmol/L 總膽固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 尿微白蛋白（）B超

用藥 情況(品種、劑量)1 2 3 4 中藥 保健品 藥費 元/月

保健品費用 元/月 診療、檢驗費 元/月 能量監(jiān)測費 元/月

飲食、運動處方費 元/月送疾控中心的檢驗費元/月 其它費用 元/月 病情變化 健康促進診療管理基線調(diào)查表 編號： 姓名 性別 年齡 文化程度 職業(yè) 月收入(元)地址 聯(lián)系電話 郵編

醫(yī)療制度：公費、勞保、保險、自費、其他、已參保、未參保

1．判斷：A、糖尿病 B、高血壓 C、血脂異常(高血脂)D、肥胖 E、其他 2．治療情況：A、藥物為主 B、飲食控制 C、體育鍛煉 D、其他 E、未治療 3．用藥和保健品的情況： 名 稱 量/日 名 稱 量/日 1．3．5． 2．4．6．

4．前3個月的月平均用藥費（元）保健品費 元/月

檢查費 元/月

前3個月的月平均因病間接費用(含旅差費、誤工費、陪護費等)無、有 元。5．接受健康教育情況(包括各種媒體)：A、經(jīng)常 B、偶爾 C、沒有 6．通過何種途徑知道健康促進診療門診的：

A、醫(yī)生 B、親朋 C、社區(qū) D、單位 E、媒體，進入門診日期 年 月 日 7．來診療前的病情：

癥狀，合并癥 A無 B有，病名 身高 cm，體重 kg，BMI，腰圍 cm, 臀圍 cm，腰/臀

血糖（mmol/L）空腹 餐后2小時 糖化血紅蛋白(%)血壓（mmHg），尿酸

血脂（mmol/L）TG TC HDL－C LDL－C 8．家庭史：糖尿?。簾o、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)高血壓：無、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)高血脂：無、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)冠心?。簾o、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)腦卒中：無、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)肥 胖：無、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)9．運動情況：方式 時間 /日，日均消耗量(Kcal)日均飲食攝入量(Kcal)，日均總消耗量(Kcal)10．飲食生活習(xí)慣：鹽攝入量 克/日(高血壓者填)煙：A 不吸 B 吸 支/日 年 酒：（白、色、啤）A不喝 B喝 兩/日 年

11．自我感覺：精神：A好 B尚好 C差，體力：A好 B尚好 C差 調(diào)查者 日期

說明：此表在進入管理時填寫 3 健康促進診療管理隨訪調(diào)查表 姓名 診斷 編號 目前病情：癥狀

新發(fā)合并癥：無，有 病名

血糖(mmol/L)：空腹 餐后2小時 糖化血紅蛋白(%)血壓(mmHg)，體重(kg)血脂(mmol/L)：TG TC HDL－C LDL－C 2．復(fù)診次數(shù) 2/周 1/周 1/半月 1/月 1/3月 1/6月 ＜1/6月 第1個月第2個月第3個月第4～6個月6個月后 3．用藥和保健品情況 名 稱 量/日 名 稱 量/日 13 24

4．現(xiàn)在月均藥費（元）月，保健品費 月，檢查費 元，能報銷比例 % 能量監(jiān)測費（元）飲食、運動處方費 送疾控中心的檢驗費

三個月的間接費用（含旅差費、誤工費、陪護費等）無、有 元 5．儀器使用：A、會 B、基本會 C、不會 D、不用 6．參加健康教育講座 次 7．接受醫(yī)生個體化指導(dǎo) 次

8．運動方式 日運動量(Kcal)A.達到處方需求 B.未達到處方需求 9．飲食習(xí)慣改變：有，無；

飲食結(jié)構(gòu)合理：是，否；鹽攝入量 克/日(高血壓患者填)； 日飲食攝入量：A.達到處方需求 B.未達到處方需求 10．行為改變：煙：A不吸 B吸 支/日

酒（白、色、?。〢不喝 B喝 兩、瓶/次 次/周

11．自我感覺：精神：A好 B尚好 C差；體力：A好 B尚好 C差 12．認(rèn)知水平

—對飲食、運動、平衡靠自己的理念：A、已掌握 B、基本掌握 C、尚模糊 —對自己的健康問題以及應(yīng)怎樣做：A、胸中有數(shù) B、基本知道 C、不清楚 —對控制病情，改善健康狀況：A、很有信心 B、有信心 C、信心不足 —運動、飲食平衡的知識已擴散到：A、家庭 B、親朋 C、群體 D、沒擴散 13．服務(wù)收費：A、偏高 B、合理 C、偏低

14．你對健康促進診療管理的模式滿意嗎？A.滿意 B.較滿意 C.不滿意 15．你認(rèn)為健康促進診療管理服務(wù)： A、應(yīng)推廣 B、尚需改進，那些方面 調(diào)查者 日期

說明：⑴ 此表在隨訪時填寫。

⑵ 先把能在病歷上抄錄的內(nèi)容抄下，然后再詢問患者，可以節(jié)省詢問的時間。⑶ 一個患者一個編號，診初和診后三月、六月、一年作比較。⑷ 隨訪調(diào)查表妥為保存，調(diào)查工作完畢后集中上交。4 健康教育（講座）總結(jié)表（供醫(yī)生用）講座時間： 講座地點：

主講人（所屬單位、姓名）： 講課主要內(nèi)容：

聽課人數(shù)： 其中（初次參加）： 人數(shù) 患者反應(yīng)（紀(jì)律、課后答疑、要求等）： 醫(yī)生小結(jié)：

填表時間 年 月 日 社區(qū)健康教育登記表 醫(yī)院 年 月 日

序號 姓 名 性別 年齡 職業(yè) 文化程度 電 話 住 址 糖尿病 高血壓 高血脂 肥胖 備注(月收入、月藥費)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 6 膳食日記表（供患者用）姓 名： 檔 案 號： 年 月 日

總消耗量： kcal 運動消耗量： kcal 餐次 食物種類 早餐(克或兩)加餐(克或兩)餐(克或兩)加餐(克或兩)主 食 米 飯 熟面食

蔬 菜 綠葉蔬菜 瓜 類 根 莖 豆角類 蔥頭類 肉 類 豬 牛、羊 雞、鴨 魚蝦類 蛋 類

(克或兩)加餐(克或兩)晚中餐豆制品 豆 腐 豆 干 豆 漿

奶 類 鮮牛奶 奶 粉 水 果 類 烹調(diào)用油 硬 果 類 水

其 他 類

說明：患者需將每天所吃的所有食物記錄下來。

附件15 社區(qū)居民口腔衛(wèi)生保健卡（正面）編號：□□□□

姓名： 住址： 區(qū) 鎮(zhèn)（街）村（居委會）門牌號：

出生日期： 年 月 日 □□/□□/□□ 民族： □□ 職業(yè)： □□

出生地： □□ 文化程度： □□ 飲用水來源：□ 水氟濃度：□

牙冠/根齲 冠齲符號 根齲符號55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 恒牙 乳牙17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 無齲 00 11 牙齦無萎縮，窩溝齲 01 12 根面無齲 0冠齲（12）（25）光滑面齲 02 12 牙齦有萎縮，根齲（26）（39）已充填牙有齲 03 13 根面無齲 1需治（40）（53）已充填牙無齲 04 14 牙齦有萎縮，因齲失牙 05 15 根面有齲 2 因其它原因失牙 06-根面齲已充填85 84 83 892 81 71 72 73 74 75 已做窩溝封閉 07 16 有齲 347 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 橋基牙或冠 08 17 根面齲已充填 未萌牙 09 無齲 4冠齲 除外牙 10 根齲需治冠根齲需治療符號不需要治療 0 需做冠 4 需拔除 8需充填1個牙（根）面 1 需做固定橋 5 需其它治療 9需充填2個或2個以上牙（根）面 2 需做活動橋 6 需要靜止或窩溝封閉 3 需牙髓治療 7 牙周疾病（CPI）牙周疾病符號 氟牙癥（查12、15歲）16/17 11 26/27 健 康 0 牙周袋深3.5mm以上，≤5.5mm 3 氟牙癥符號（96）（99）出 血 1 牙周袋深5.5mm以上 4 正常 0 中 3（100）（103）牙結(jié)石 2 除外區(qū)段 5 很輕 1 重 46/47 31 36/37 無法檢查區(qū)段 9（104）輕 2 可疑 5 軟垢指數(shù) 軟垢指數(shù)符號 戴義齒情況 需義齒情況16 11 26 0=牙面無軟垢 上 下 上 下（105）（107）1=牙頸部有散在點狀軟垢（112）□□（113）（114）□□（115）（108）（111）2=牙頸部有帶狀軟垢 0=無義齒 0=不需要修復(fù)46 31 36 3=軟垢占牙面1/3以下 1=有活動橋 1=現(xiàn)有修復(fù)體需修理 4=軟垢占牙面1/3～2/3 2=有局部義齒 2=需要局部義齒 5=軟垢占牙面2/3以上 3=有總義齒 3=需要局部義齒 9=不能做檢查的區(qū)段

檢查日期 年 月 日 檢查者 審查者

社區(qū)居民口腔保健診療記錄（反面）采取預(yù)防措施：

醫(yī)生簽名： 時間： 年 月 日 治療記錄：

第三篇：2018年衛(wèi)生院慢病工作計劃

2018年木孔鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病綜合防控工作

計劃

根據(jù)《全面推進國家級慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作的通知》金府辦【2017】196號、《金沙縣2018年慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作方案的通知》金府辦【2018】97號文件及木孔鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018年慢性病綜合防控工作實施方案，為了深入推進我鎮(zhèn)慢性病非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢性?。┚C合防控工作，持續(xù)提升慢性病預(yù)防控制水平，不斷完善慢性病防控工作框架和運行機制，促進國家慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建，現(xiàn)面將我院制定2018年的慢性病管理工作計劃如下：

一、加強慢性病患者的管理。

1、我院門診及各村衛(wèi)生室繼續(xù)實行35歲以上人群首診測血壓制度，要求35歲以上人群每年盡可能測一次血壓,查一次血糖，35歲以上患者門診首診測血壓率達≥95％，并做好了門診日志記錄，切實提高了病人的發(fā)現(xiàn)率。

2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者，要求進行復(fù)診，確診后為其建立健康檔案，納入慢性病管理。

3、每季度按時對慢性病患者進行規(guī)范化隨訪管理，對患者提供藥物指導(dǎo)，并告知應(yīng)該運用健康生活方式生活。

4、每年給慢性病患者至少面對面隨訪4次，控制不滿意半月增加一次隨訪，仍不達標(biāo)者轉(zhuǎn)診。我院對村衛(wèi)生室做回的

隨訪表進行審核，并按要求錄入基本公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)。

5、每年定期為慢性病患者進行一次健康體檢，并及時將體檢結(jié)果反饋給患者。對體檢有異常的結(jié)果及時進行復(fù)查并告知注意事項。

6、在全轄區(qū)范圍內(nèi)開展慢性病患者健康管理工作，高血壓、2型糖尿病患者規(guī)范管理率達到60﹪以上，高血壓控制率≥40%，糖尿病控制率≥35%。

7、在工作中，我院將每個患者信息都登記在花名冊中，以便于查找。每次隨訪工作都有登記，有記錄，有高血壓患者管理登記簿，糖尿病患者管理登記簿。8、2018年我院繼續(xù)報告高血壓、糖尿病患者死亡人數(shù)。并對其進行死因監(jiān)測上報，以及死亡封檔。

9、完成上級主管部門交辦的臨時性工作。

二、慢性病健康教育宣傳情況。

1、為加大健康教育宣傳力度，切實提高群眾的防病意識。我院在2018年將利用宣傳欄、宣傳材料大力進行了慢性病防治知識健康教育宣傳。2018年9月1日全民健康生活方式行動日，2018年10月8日全國高血壓日，2018年10月29日世界卒中日，2018年11月14日聯(lián)合國糖尿病日我院將進行面對面宣傳活動，村衛(wèi)生室在各村進行宣傳活動。我院將利用宣傳防病知識，使居民對慢性病防治知識知曉率達到85％以上，并做好資料匯總和信息上報工作。

2、我院2018年將繼續(xù)對村民進行至少4次慢性病自我管理培訓(xùn)。增加村民高血壓和糖尿病的防治知識。3、2018年我院將繼續(xù)收集慢性病防控核心信息。

三、督導(dǎo)、培訓(xùn)工作。

為切實做好慢性病管理工作，2018年將繼續(xù)組織村醫(yī)生參加專項培訓(xùn)，利用培訓(xùn)及時傳達上級文件精神，并組織學(xué)習(xí)慢性病的管理方法，堅持每季度對村衛(wèi)生室進行慢性病考核督導(dǎo)，對村衛(wèi)生所慢性病工作作出督導(dǎo)意見，并要求村衛(wèi)生室對其存在的問題和不足作出積極的整改。做到有檢查，有記錄。

四、慢性病報告準(zhǔn)確及時。

2018年我院繼續(xù)認(rèn)真做好慢性病的月報和季度報工作，每月臺賬和每季度報表準(zhǔn)時報出，保證報表的準(zhǔn)確性；同時加強對村衛(wèi)生室慢病漏報的檢查，提高慢病報告率。

五、工作整改。

1、將進一步加大對村醫(yī)的培訓(xùn)力度；

2、將在以后的工作中，提供更多的上門服務(wù)，以方便年老腿腳不方便的老年人;

3、將進一步做好健康教育宣教工作，使群眾對此項工作有更深入的了解，以便于配合；

4、加強學(xué)習(xí)，提高工作人員自身能力。

木孔鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2018年1月11日

第四篇：東陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理工作計劃

東陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理工作計劃

隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關(guān)系到慢病制度的效果。為此，我院將慢病防治工作納入重點管理項目，根據(jù)上級要求，特制定今年的慢病管理工作計劃。

一．工作目標(biāo)

1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、糖尿病患者進行摸底登記建檔工作，制度慢病管理工作制度，由副院長分管此項工作責(zé)任落實到人，配備專職人員具體執(zhí)行。

2.加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，首先在全鎮(zhèn)成立一個“兩病”自我管理小組，鄉(xiāng)醫(yī)為指導(dǎo)醫(yī)生，經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)進行自我管理、提高防治效果及生活質(zhì)量，每年進行4次面對面隨訪、指導(dǎo)。

3.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及居民高血壓糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二.、建檔目標(biāo)工作

1.建立居民健康檔案，建檔率要達到95%。

2.建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，高危人群的管理登記，應(yīng)有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。

三、.培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓(xùn)，提高對高血壓糖尿病的管理質(zhì)量。

四、過程評估、效果評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲以上患者首診測血壓開展情況，就診患者的滿意度等。高血壓糖尿病防治知識知曉率，相關(guān)危險行為改變率，血壓、血糖的控制情況和藥物規(guī)范治療情況等進行評估。

五、督導(dǎo)考核

1.我院對村衛(wèi)生室督導(dǎo)考核，及時反饋考核意義及時改進工作。

2.各村衛(wèi)生室要制定工作制度、工作流程質(zhì)量控制等規(guī)章制度加強自我檢查。

東陽衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科

第五篇：禮泉縣北屯中心衛(wèi)生院居民健康檔案建立與慢病管理工作情況介紹1

禮泉縣北屯中心衛(wèi)生院居民健康檔案建立與慢病管理

工作情況匯報

北屯中心衛(wèi)生院是一所集預(yù)防、保健、健康教育及基本醫(yī)療服務(wù)為一體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位。我院位于禮泉縣城東北約24公里處，業(yè)務(wù)用房1000平方米，現(xiàn)有職工19人，其中中級職稱1人，師級職稱5人，執(zhí)業(yè)護士4人，公共衛(wèi)生科專職人員3人。設(shè)有內(nèi)科、外科、兒科、婦科、放射科、功能科、新農(nóng)合、公共衛(wèi)生科等科室，現(xiàn)有床位15張。轄14所村衛(wèi)生室，在崗鄉(xiāng)醫(yī)14名，轄15個行政村（23個自然村）、服務(wù)人口15166人。

近年來，我院根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009版）、（2011版）》《禮泉縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾控項目實施方案》要求，在縣衛(wèi)生局、縣疾控中心的精心安排部署下，狠抓基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的精細(xì)化管理，采取有效措施，嚴(yán)格健康檔案動態(tài)管理和重點人群管理，為居民提供“零距離”服務(wù)，真正讓轄區(qū)居民體會到了衛(wèi)生政策帶來的實惠。同時，加強內(nèi)部管理，實施績效考核，充分調(diào)動職工、鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性和主動性，取得了較好的效果，現(xiàn)將我院基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民建檔與慢病管理項目工作匯報如下：

一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，落實工作責(zé)任

為確保各項基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的順利進行，我院專門成立了由院長任組長的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組；全員參與，包村到人，明確各項工作第一責(zé)任人；制定了操作性強、切實可行的公共衛(wèi)生工作專項實施方案；實施鄉(xiāng)對村月督導(dǎo)制度；成立專項服務(wù)工作小組和居民健康體檢技術(shù)小組，采取進村入戶調(diào)查、統(tǒng)一體檢、隨訪管理服務(wù)的方式為轄區(qū)居民實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作。

二、規(guī)范有序地開展居民健康檔案管理工作

北屯轄區(qū)內(nèi)管理總?cè)藬?shù)15166人，截止2012年4月30日已完成建檔13599人，建檔率90%，建立規(guī)范化電子檔案13599份，其中納入重點人群管理的65歲以上老年人1472人，0-6歲兒童805人，孕產(chǎn)婦73人，高血壓患者1657人、2型糖尿病患者176人，重癥精神病患者19人。

（一）加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識。為提高我轄區(qū)居民主動參與建檔意識，我院通過開展多種形式的宣傳教育活動，讓每一名社區(qū)居民了解居民健康檔案的意義，積極主動配合我院建檔工作小組順利完成居民建檔工作。

（二）加強人員培訓(xùn)，強化服務(wù)意識。為確保居民健康檔案保質(zhì)保量完成，我院對每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進行了多次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓每一名工作人員熟悉居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序。

（三）實施以戶為單位建檔、統(tǒng)一編碼，以村為單位建立規(guī)范的檔案目錄。為了加強健康檔案戶口化管理，有效提高重點人群專項服務(wù)質(zhì)量，對轄區(qū)居民實施以戶為單位建檔，統(tǒng)一按照國家新規(guī)范要求編制17位檔案編碼，并以戶為單位歸納整理編制戶信息卡；以村為單位建立轄區(qū)情況一覽表與檔案目錄。

（四）居民健康檔案實施動態(tài)化管理。認(rèn)真開展居民健康檔案信息更新工作，每月匯總健康檔案更新情況，對當(dāng)月新生兒、死亡、戶口遷入、外遷及流動人員信息及時更新；對在醫(yī)療機構(gòu)就診患者就診或住院情況及時填寫就診單并更新相關(guān)信息；通過開展慢病隨訪、健康體檢等工作所掌握的信息更新居民健康檔案。

（五）將轄區(qū)企事業(yè)單位從業(yè)人員納入居民健康檔案管理。為了切實加強流動人口健康管理工作，我院為轄區(qū)企事業(yè)單位從業(yè)人員開展健康體檢和健康檔案建立服務(wù)工作。

三、實施精細(xì)化管理，著力提升慢病管理服務(wù)質(zhì)量

北屯轄區(qū)總?cè)丝?5166人，目前納入管理的慢病患者1852人，其中高血壓患者1657人，2型糖尿病患者176人，重癥精神病患者19人。慢病規(guī)范管理率90.6%，隨訪到位率100%，高血壓控制滿意率46%，2型糖尿病控制滿意率45.9%。

（一）通過開展35歲及以上居民首診測血壓、上級反饋、健康體檢測血壓或血糖、健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)慢病患者，對發(fā)現(xiàn)的患者進行復(fù)核、確診、登記并納入管理。

（二）對確診的高血壓、2型糖尿病患者每年進行一次免費的健康體檢。

（三）對已經(jīng)納入管理的高血壓、2型糖尿病患者實施精細(xì)化管理。每年提供4次以上面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓、心電圖或空腹血糖；抓住“危急情況評估”與“控制滿意度評估”兩個重點；對用藥、飲食、運動、心理等生活習(xí)慣，提供健康指導(dǎo)并做好記錄。對首次隨訪控制不滿意的患者續(xù)填高血壓、2型糖尿病患者隨訪表（縣級自制），調(diào)整用藥方案并進行健康宣教；繼續(xù)控制不滿意的慢病患者實施轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)并填寫轉(zhuǎn)診單。每季度以村為單位對慢病患者進行隨訪評估管理，以鄉(xiāng)為單位進行隨訪分析并上報。

（四）采取發(fā)放宣傳材料、開展健康講座、深入農(nóng)村播放視頻資料、定期更換宣傳欄等多種形式，針對慢病患者主要衛(wèi)生問題和危險因素開展健康教育和健康促進活動。

（五）通過健康體檢和重點人群篩查檢測血糖，提高2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率。

四、項目工作中存在的不足

目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作雖然取得了一定的成效，但也存在

以下不足：

（一）人才缺乏，專業(yè)技術(shù)人員不足，公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療并重，工作人員工作壓力大，這些都不同程度影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的質(zhì)量。

（二）村衛(wèi)生室對基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作配合力度不夠，服務(wù)水平有限，人員梯隊不盡合理，部分村醫(yī)年齡偏大。

（三）居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識存有距離，上門建檔和隨訪主動配合存在一定困難。

五、下一步工作設(shè)想

（一）加大宣傳力度，認(rèn)真開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作，通過宣傳——吸引——再宣傳，以逐步改變社區(qū)居民的陳舊觀念，促使其自愿參與到社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中來。

（二）加強專業(yè)技術(shù)隊伍建設(shè)與培訓(xùn)，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平。

（三）建立合理的激勵機制，績效考核制度，提高工作人員工作熱情和積極性。

（四）落實各項服務(wù)規(guī)范、強化各項規(guī)章制度，推動基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目可持續(xù)健康發(fā)展。

總之，在縣衛(wèi)生局、縣疾控中心以及上級有關(guān)部門的關(guān)心支持和指導(dǎo)下，我院全體職工將在以后的工作中倍加努力、以奮發(fā)有為、開拓進取、與時俱進的精神，不斷的創(chuàng)新思維，精心組織，力爭將各項公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作做得更好。

禮泉縣北屯中心衛(wèi)生院

二0一二年五月十八日