第一篇：社區(qū)商業(yè)需求調(diào)查問卷

社區(qū)生活配套需求調(diào)查問卷

尊敬的業(yè)主：

為了能給您提供更好更全面的服務，方便您的日常家居生活，共同建設我們將根據(jù)您的需求引進一些生活配套服務項目。下面將占用您1分鐘時間，做一個簡單的需求了解，感謝您為幸福社區(qū)建設提出寶貴意見：

1.您家常住在我們玲瓏灣的家庭成員是？

□ 二人世界□三口之家□ 三代同堂□ 家族大院

2.您覺得我們玲瓏灣現(xiàn)在的配套服務有哪些您是不滿意的？

□ 品質(zhì)無法滿足個人需求□ 商品和服務品類太少

□ 價格高于小區(qū)外商鋪□ 不喜歡小區(qū)內(nèi)的消費氛圍

□ 其他

5.您最希望我們小區(qū)引進哪些配套服務？

日用產(chǎn)品類：

□生鮮產(chǎn)品□日用超市□特產(chǎn)店□水果店

□糕點店□干洗店□化妝品店□鮮花禮品教育培訓類：

□外語培訓□育嬰培訓□舞蹈培訓□樂器培訓

□健身會所□美容康體□球類培訓

生活配套類：

□家政服務□凈菜配送□寵物之家□社區(qū)診所□汽車美容□兒童服飾□美發(fā)美甲□美容康體

□休閑茶吧□銀聯(lián)終端□咖啡廳□品牌服飾

□社區(qū)食堂其他需求

感謝您的支持，謝謝！

第二篇：XX社區(qū)居民科普需求調(diào)查問卷

XX社區(qū)居民科普需求調(diào)查問卷

為了完善XX社區(qū)科普工作模式，形成長效機制，大幅度提高社區(qū)居民科學素養(yǎng)，實現(xiàn)創(chuàng)建科普示范社區(qū)目標，建立和諧溫馨的XX社區(qū)環(huán)境，創(chuàng)建科學健康的文化氛圍，現(xiàn)向社區(qū)居民發(fā)放居民科普需求調(diào)查問卷。

1、您的年齡（）

A.7-11歲 B.12-18歲 C.19-35歲 D.36-55歲 E.55歲以上

2、您的職業(yè)（）

A.學生 B.企業(yè) C.企事業(yè)單位 D.退休人員 E.工人 F.下崗

3、您的家庭收入（）

A.2000元以下 B.2000-4000元 C.4000元以上

4、學習科普知識的主要來源（）

A.網(wǎng)絡 B.圖書 C.電視 E.報紙 F.廣播 G.其他途徑（請?zhí)顚懀?/p>

5、是否參加過社區(qū)科普活動（）A.是 B.否

6、參加社區(qū)科普活動的目的（）

A.增長生活知識與技能 B.了解最新科技動態(tài) C.興趣愛好 E.其他（請?zhí)顚懀?/p>

7、關心或喜歡的科普話題是（）

A.科普相關政策法規(guī) B.科技與生活 C.健康保健知識 D.防火與自救知識 E.食品健康 F.氣功與偽科學 G.污染與健康 H.科學育兒 I.軍事知識 J.交通知識 K.職業(yè)技能 其他：（請?zhí)顚懀?/p>

8、最關心的健康問題：（）

A.糖尿病預防與治療 B.腫瘤預防與治療 C.肥胖預防與治療

D.心血管病預防與治療 E.肝病預防與治療 F.更年期綜合癥預防與治療

G.兒童健康保健 其他關心的健康話題（請?zhí)顚懀?/p>

9、您最關心的環(huán)保問題（）

A.噪音與健康 B.室內(nèi)裝修與人體健康 C.大氣污染與治理 D.生活用水污染來源 F.其他（請?zhí)顚懀?/p>

10、您希望的科普宣傳形式是：（）

A.圖片展覽型 B.咨詢講座型 C.科技制作比賽 D.參觀科普館 E.基于網(wǎng)絡的科普活動 F.科普表演 G.生活技能培訓 其他其他（請?zhí)顚懀?/p>

11、您希望的宣傳地點（）

A.自己家 B.社區(qū)活動室 C.銅盤中學 D.銅盤小學 E.社區(qū)外科普場所 F.其他（請?zhí)顚懀?/p>

11、希望的活動時間（）

A.工作日早上9:00—11:00 B.工作日下午2:30-4:00 C.休息日早上9:00—11:00 D.休息日下午2:30-4:00 E.其他其他（請?zhí)顚懀?/p>

12、你認為舉辦活動次數(shù)比較合理的是（）

A.每周一次 B.每周兩次 C.每月一次 D.每月兩次

13、您對社區(qū)現(xiàn)在的科普工作滿意嗎（）A.非常滿意 B.滿意 C.一般 D.不滿意

14、您愿意參加社區(qū)的科普活動嗎（）A.非常愿意 B.愿意 C.一般 D.不愿意

第三篇：惠民社區(qū)環(huán)境和服務需求調(diào)查問卷

惠民社區(qū)環(huán)境和服務需求調(diào)查問卷

您好！為了解惠民社區(qū)環(huán)境和服務需求的狀況，為社區(qū)服務提供建議，我們組織了這項調(diào)查。您的寶貴意見將對今后社區(qū)服務起著重要的參考作用。本調(diào)查采用不記名方式，結(jié)果只作研究之用。請您積極配合填寫以下問卷內(nèi)容，請您在合適答案的字母上劃√謝謝！

1、你覺得小區(qū)的衛(wèi)生狀況如何，如果1-10分，你給多少分？

A很好（9-10分）B、較好（8-9分）

C、一般（7-8分D、較差（6-7）E、差（6分以下）

2、您認為影響小區(qū)環(huán)境的因素有哪些？

A、居民不注意環(huán)境衛(wèi)生B、環(huán)保設施設置不合理

C、小區(qū)的清潔次數(shù)不夠D、3、您覺得您所在的樓道衛(wèi)生狀況如何，如果1-10分，你給多少分？ A很好（9-10分）B、較好（8-9分）

C、一般（7-8分D、較差（6-7）E、差（6分以下）

4、您所在的樓層是否有往樓下亂扔垃圾的現(xiàn)象？

A、有B、沒有C、不知道

5、您覺得小區(qū)的那個位置衛(wèi)生條件較差？

A、樓道B、樓梯門口花園C、中心廣場D、小區(qū)路面

6、您所居住的小區(qū)環(huán)境是否綠化舒適？

A、很舒適B、舒適C、一般D、不舒適

7、您所在的社區(qū)是否經(jīng)常舉行文化活動嗎？

A、是B、偶爾C、不是

8、您在所居住社區(qū)（小區(qū)）參加文化活動方便嗎？

A、方便B、比較方便C、不方便D、不了解

9、您對您所在社區(qū)健身器材的配備以及社區(qū)專門的活動場所滿意嗎？

A、很滿意B、滿意C、一般D、不滿意

10、您最希望社區(qū)提供哪些方面的服務？（可多選）

A、改善小區(qū)環(huán)境衛(wèi)生B、改善社區(qū)治安C、豐富老年人的生活 D、提供健身場所、設施 E、解決停車難問題

11、您希望社區(qū)舉辦什么樣的文藝體育活動？（可多選）

A、貼近居民生活B、針對不同對象開展C、全民健身活動

第四篇：豐都名山社區(qū)老年人需求調(diào)查問卷

豐都名山社區(qū)老年人需求調(diào)查問卷

親愛的爺爺奶奶：

您們好！非常感謝您能抽出時間參與本次調(diào)查活動。本次調(diào)查活動是由豐都縣民政局主辦，冬青社會工作機構組織，豐都名山社區(qū)社工站具體實施的，為了了解豐都名山社區(qū)內(nèi)年滿60周歲老年人的基本情況和需求狀況，以便提供更好的、具有針對性的服務而開展問卷調(diào)查活動。對于您的個人資料我們將嚴格按照國家統(tǒng)計法予以保密。感謝您的參與！

衷心的感謝您的支持與合作！

重慶市豐都縣名山社區(qū)社工站2013年7月16日

（一）調(diào)查對象的基本情況

1、姓名：____________

2、性別：______

3、年齡：______

4、居住地址：____________________________________

5、興趣愛好：____________________________________

6、婚姻情況： a、配偶健在 b、喪偶 c、離異 d、未婚

7、居住形式： a、夫妻同住 b、獨居 c、其他______

8、子女情況： a、0個 b、1個 c、2—4個 d、5個及以上

9、子女工作： a、無工作或失業(yè) b、有工作（務農(nóng)）

10、文化程度： a、大專及以上 b、高中或中專 c、初中 d、小學 e、沒上過學

11、職業(yè)狀況： a、機關單位b、個體戶 c、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè) d、農(nóng)林牧副漁 e、其他

（二）調(diào)查對象的生活狀況

1、經(jīng)濟來源： a、離退休金 b、基本生活養(yǎng)老保險金 c、城鎮(zhèn)最低生活保障金 d、子女供給 e、政府（社會）臨時救濟 f、其他沒有經(jīng)濟來源

2、收入狀況： a、1000元及以上 b、500—1000 c、200—500 d、0—200 e、沒有收入

3、是否適應現(xiàn)在的生活方式：a、完全適應b、能適應c、不能適應

4、平時主要做些什么：a、幫子女帶孩子 b、工作掙錢 c、務農(nóng) d、休閑娛樂

5、你們覺得自己的生活充不充實：a、很充實b、比較充實c、不充實

（三）調(diào)查對象的身體情況

1、健康狀況： a、能自理 b、半自理 c、不能自理

2、患病情況： a、無明顯疾病 b、高血壓 c、心臟病 d、糖尿病 e、其他________

3、醫(yī)療保險： a、農(nóng)村醫(yī)療保險 b、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險 c、其他保險 d、沒有保險

4、生病處理： a、有病就去醫(yī)院 b、大病才去醫(yī)院，小病在家自己吃藥 c、不管

（四）調(diào)查對象文娛活動情況

1、文娛活動情況： a、文體活動 b、棋牌娛樂 c、音樂舞蹈 d、沒有 e、其他_________

2、參與情況： a、經(jīng)常參加 b、偶爾參加 c、不參加

3、選擇此娛樂活動的原因？

a、充實生活b、結(jié)交朋友c、鍛煉身體d、興趣愛好e、其他

4、您對所參與娛樂活動的傾向性？

a、鍛煉身體b、增長見識c、增進人與人之間的感情d、為社會作貢獻e、其他

5、您參與娛樂活動的組織者多數(shù)為？

a、街道社區(qū)b、原工作單位c、社會團體d、親朋好友e、其他

6、這些組織方的娛樂活動能滿足您的需要嗎？

a、非常滿足b、比較滿足c、一般滿足d、不太滿足e、完全不滿足

7、您覺得社區(qū)多久舉辦一次活動比較合適呢？

a、兩周一次b、兩周到兩個月一次c、兩個月到半年一次d、半年到一年一次e、一年以上一次

8、目前社區(qū)的娛樂設施是否能滿足需要？

a、非常滿足b、比較滿足c、一般滿足d、不太滿足e、完全不滿足

9、晚上喜不喜歡去廣場跳壩壩舞、唱歌等：a、喜歡 b、一般 c、不喜歡

10、休閑活動場所： a、家里 b、附近公共場所 c、其他________

（五）社會關系狀況

1、子女探望情況： a、經(jīng)常探望（每周一次或以上）b、偶爾探望（一月至半年一次）c、每年探望一次 d、不探望

2、親朋照顧情況： a、經(jīng)常 b、偶爾 c、基本沒有

3、與親朋聯(lián)系情況： a、經(jīng)常 b、偶爾 c、基本沒有

4、與家人的關系如何：a、很密切b、比較密切c、不怎么樣d、有矛盾

5、與周圍鄰居的關系：a、很好 b、一般 c、不怎么樣 d、有矛盾

6、您在家庭中的地位怎么樣，是否有發(fā)言權：a、有b、有，影響不大c、沒有

（六）養(yǎng)老意愿及需求情況

1、養(yǎng)老意愿： a、在家養(yǎng)老（子女贍養(yǎng)）b、機構養(yǎng)老（敬老院等）c、自己生活 d、其他__________

2、愿不愿意參加社區(qū)組織的活動：a、愿意 b、不怎么愿意 c、有報酬才愿意 d、不愿意

3、您有接受過老年人心理咨詢服務嗎？

a、總是會有b、經(jīng)常會有c、偶爾會有d、不太會有e、從不會有

4、您覺得老年人心理咨詢有必要嗎？

a、非常有必要b、比較有必要c、一般有必要d、不是很有必要e、完全沒必要

5、最迫切需要： a、需要解決基本生活保障 b、需要改善醫(yī)療保健或生活救助 c、需要娛樂活動d、需要有人陪伴排解孤獨 e、其他__________

第五篇：社區(qū)居民需求調(diào)查問卷

社區(qū)居民需求調(diào)查問卷

尊敬的社區(qū)居民：您好！

我們是深圳職業(yè)技術學院的學生，希望了解社區(qū)居民的需求，目的是更好地服務社區(qū)，服務居民。本調(diào)查完全匿名，不留姓名和電話，請您不要有任何顧慮。

請您在所選答案序號后面打“√”或在“”上填寫。

謝謝您的配合與支持！

深圳職業(yè)技術學院康復治療技術專業(yè)

2014 年5月

1、您的性別：（1）男（2）女

2、您的年齡： 歲。

3、您的戶籍：（1）深圳戶籍（2）非深圳戶籍

4、您的文化程度：

（1）小學及以下（2）初中(3)高中/中專(4)大專（5）本科及以上

5、您的婚姻狀況：（1）已婚有偶（2）未婚（3）離異、分居、喪偶

6、您的職業(yè)：（1）機關企事業(yè)單位管理和辦事人員（2）專業(yè)技術人員（3）商業(yè)服務人員

（4）生產(chǎn)、運輸及有關人員（5）個體經(jīng)營者（6）其它職業(yè)（7）未從業(yè)

7、您入住本社區(qū)的時間：

（1）1年及以下（2）2—5年（3）6—10年(4)11年及以上

8、您認為在社區(qū)需要開展以下哪些服務（可多選）：

（1）困難救助（2）婚姻家庭服務（3）醫(yī)護人員上門服務（4）社區(qū)康樂活動

（5）四點半課堂（6）信息服務（7）情緒疏導（8）老年服務

（9）殘障服務（10）家政服務（11）就業(yè)培訓（12）法律咨詢和援助

（13）調(diào)解糾紛（14）青少年服務（15）體育健身（16）其他（請寫出）

9、如果在社區(qū)開展社區(qū)居民活動，您認為安排在下列什么時間較好？（可多選）

（1）周一至周五下午（2）周一至周五晚上（3）周六下午（4）周六晚上

（5）周日下午（6）周日晚上（7）法定節(jié)假日（8）其他（請寫出）

10、您是否愿意做義工參與社區(qū)服務？（1）愿意（2）不愿意

11、如果政府或相關部門通過互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站提供信息服務，您需要了解哪些信息？（可多選）：

（1）交通出行（2）計生服務（3）勞動就業(yè)（4）旅游資訊（5）醫(yī)療服務

（6）教育培訓（7）家政服務（8）投資理財（9）餐飲服務（10）休閑娛樂

（11）房地產(chǎn)（12）法律政策（13）違章查詢（14）信用查詢（15）體育健身

（16）水電氣網(wǎng)等服務（17）交友（18）其他（請寫出）

12、如果您需要幫助，您是否愿意接受專業(yè)社工的服務？（1）愿意（2）不愿意

13、您接受社工進行上門服務嗎？

（1）愿意（2）不愿意

14、您覺得社區(qū)應該多舉行像義診，義務檢查這樣的活動嗎？

15、您接受中醫(yī)養(yǎng)生這種思想嗎？

16、您認為社區(qū)是否應該多增加一些健身器材？

13、請問您對社區(qū)服務還有什么要求或建議？（請寫出）

我們的調(diào)查結(jié)束了，再次感謝您的支持！