第一篇：醫(yī)院感染報(bào)告制度

醫(yī)院感染報(bào)告制度

臨床科室應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告本科室發(fā)生醫(yī)院感染的情況

(一)人員構(gòu)成各臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由院長、分管業(yè)務(wù)的副院長、護(hù)士長、一名醫(yī)師和一名護(hù)士組成。

(二)判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明

確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2.本次感染直接與上次住院有關(guān)。

3.在原有感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或

在原感染病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）。

(三)醫(yī)院感染的報(bào)告與控制

1．當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，兼職醫(yī)師和兼職護(hù)士應(yīng)共同協(xié)商填寫院感病例登記表，并于次月8日前將本月醫(yī)院感染所有病例報(bào)告到院感辦。

2．在同一病區(qū)的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象時(shí)，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時(shí)向院感辦匯報(bào)，并由院感辦牽頭，及時(shí)組織專家醫(yī)師、護(hù)士討論，查找感染原因，確定有無醫(yī)院感染暴發(fā)并采取有效控制措施。

3．當(dāng)發(fā)生5例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象時(shí)，按規(guī)定逐級(jí)上報(bào)。

4．當(dāng)出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或疑難病例時(shí)，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時(shí)向院感辦匯報(bào)，院感辦必須立即向分管院長匯報(bào)，并于24小時(shí)內(nèi)深入病房，與科院感監(jiān)控小組共同查找原因，采取有效控制措施。

5．醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、處理流程：

短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例 報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、預(yù)防保健科、院感辦 查找感染原因、制定控制措施并實(shí)施寫出調(diào)查報(bào)告

流行病學(xué)調(diào)查匯報(bào)分管院長 根據(jù)調(diào)查結(jié)果按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求進(jìn)行上報(bào)

第二篇：醫(yī)院感染報(bào)告制度

醫(yī)院感染報(bào)告制度

1、住院病人發(fā)生醫(yī)院感染病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組組長報(bào)告并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)醫(yī)院感染管理科。

2、醫(yī)院感染管理科經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情況時(shí)應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告主管院長、醫(yī)務(wù)科，并于12小時(shí)向衛(wèi)生局報(bào)告并同時(shí)向疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

3、發(fā)生以下情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)按《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)定》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生局報(bào)告。（1）10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

4、醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按《傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定報(bào)告進(jìn)行報(bào)告和處理。

5、醫(yī)院感染病例報(bào)告應(yīng)做到不漏報(bào)、不錯(cuò)報(bào)、不遲報(bào)。

醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

（一）組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院感染管理體系由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、感染管理科和科室感染管理小組構(gòu)成。

1、感染管理委員會(huì)主任：王英斌（院長）

2、感染管理委員會(huì)副主任：張煥新（副院長）

毛衛(wèi)慶（護(hù)理部主任）張亞萍

（主任）

3、科室感染管理小組成員：各臨床科室主任及護(hù)士長、檢驗(yàn)科、功能科主任，監(jiān)測醫(yī)生、監(jiān)測護(hù)士

4、領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的診斷、治療、檢測樣本的采集，病人分流轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的醫(yī)療監(jiān)護(hù)；對(duì)相關(guān)人員采取醫(yī)學(xué)隔離措施；對(duì)現(xiàn)場采取消毒隔離措施；組織對(duì)高危人群進(jìn)行衛(wèi)生應(yīng)急體檢，協(xié)助做好事件的流行病學(xué)調(diào)查，并向現(xiàn)場指揮部提出進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)療救治措施建議。

（二）醫(yī)院感染流行暴發(fā)調(diào)查控制流程

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時(shí)，臨床科室必須及時(shí)配合醫(yī)院感染管理科調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

2、醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，其基本步驟為：

（1）證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確證，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。

（2）感染源：對(duì)感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

（3）查找引起感染的原因：對(duì)感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

（4）制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)患者做適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離患者甚至?xí)和＝邮招禄颊摺?/p>

（5）分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述。

（6）分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

3、主管院長接到報(bào)告及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。

（1）協(xié)助疾控中心進(jìn)行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。（2）組織醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員指導(dǎo)醫(yī)院開展流行病學(xué)調(diào)查和制定有效醫(yī)院感染控制措施。（3）根據(jù)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對(duì)感染病人的診治。

4、當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，對(duì)本院同類潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，并采取相應(yīng)控制措施。

5、確診為傳染病的醫(yī)院感染按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定。

（三）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處理流程 短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例

↓

報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦

↓ 流行病學(xué)調(diào)查

↓

證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā) ↓

↓

查找感染原因

匯報(bào)分管院長 制定控制措施

↓

寫出調(diào)查報(bào)告

根據(jù)調(diào)查結(jié)果按《醫(yī)院感染管理辦法》

要求進(jìn)行上報(bào)

第三篇：醫(yī)院感染制度

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醫(yī)院感染工作制度

醫(yī)院感染管理制度

一、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。

二、定期討論在醫(yī)院感染管理過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄。

三、制定完善醫(yī)院感染管理制度與監(jiān)控措施，并對(duì)臨床醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

四、定期考核醫(yī)務(wù)人員消毒隔離操作技術(shù)和醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，并及時(shí)通報(bào)。

五、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

六、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

七、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，與相關(guān)部門積極合作，參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

八、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，制定完善醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

一、積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測，全面掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

二、醫(yī)院感染管理科應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。每月對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，定期向院長、分管院長匯報(bào)和反饋。

三、每年對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，漏報(bào)率低于20％。

四、對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測。

五、開展ICU、神經(jīng)外科等住院病人的目標(biāo)監(jiān)測。監(jiān)測的重點(diǎn)是由侵襲性操作所引起相應(yīng)的泌尿道感染、血液感染、下呼吸道感染和手術(shù)切口感染。

六、消毒滅菌效果的監(jiān)測

醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達(dá)到 100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床部門使用。進(jìn)入人體無菌組織、器官和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。

七、血液透析室：必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、168

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醫(yī)院感染工作制度

透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。

八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、口腔科等是環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的重點(diǎn)部門。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。

醫(yī)院感染的消毒隔離制度

一、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中傳染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

二、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2％戊二醛浸泡滅菌。滅菌首選物理方法，不能用物理方法滅菌的方可選化學(xué)方法。

三、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

四、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。

五、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部最新《消毒技術(shù)規(guī)范》。

六、地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

七、醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度

一、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。

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醫(yī)院感染工作制度

二、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

三、在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。

四、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、會(huì)議室、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

五、醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則

1、基本防護(hù)

適用對(duì)象：一般醫(yī)、護(hù)、技人員防護(hù)配備：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

2、加強(qiáng)防護(hù)

防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、外科口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。

3、嚴(yán)密防護(hù)

防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時(shí)。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。

病房消毒隔離制度

一、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行做無菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時(shí)蓋嚴(yán)，定時(shí)更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時(shí)間。

二、治療室、換藥室每日定時(shí)通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，定期進(jìn)行空氣消毒，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)。治療室、換藥室抹布、拖把標(biāo)記清楚且專區(qū)專用。

三、病室各房間應(yīng)每日至少通風(fēng)兩次，每日晨間護(hù)理時(shí)用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

四、每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時(shí)更換。

五、患者用過的口服藥杯應(yīng)浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。

六、使用后的針頭棄于銳器收集盒中，注射器、輸液器、用后棉棒等應(yīng)放入感染性醫(yī)療垃圾袋中。

七、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離患者必須使用一次性餐具。

八、便盆專人專用，定期消毒。

九、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液

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醫(yī)院感染工作制度

中，每日更換消毒液一次，盛放體溫表容器每周高壓滅菌一次。

十、門診采取血標(biāo)本，實(shí)行一人、一針、一止血帶。用后的針頭、注射器等嚴(yán)格按醫(yī)療廢棄物處置；止血帶用后應(yīng)及時(shí)清潔、消毒、晾干備用。

十一、奶具一嬰一用一消毒。隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應(yīng)一嬰一用，避免交叉感染。

十二、床單元隔離：

1、隔離患者有條件時(shí)住單間，保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。

2、隔離病房門口放置速干手消毒液。

3、隔離患者用過的醫(yī)療器械應(yīng)用含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計(jì)袖帶若被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效氯的消毒劑浸泡30分鐘后清洗干凈,晾干備用。

4、污被服放入有隔離標(biāo)志的黃色袋中，送洗衣房單獨(dú)消毒后再洗滌。

十三、凡患有氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所用的器械、被服均要進(jìn)行消毒處理，所用敷料放入雙層專用垃圾袋中，并及時(shí)密封，有標(biāo)識(shí)。

十四、口腔科護(hù)理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆做到一人一鉆針一高壓滅菌。

十五、對(duì)呼吸機(jī)螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用含氯消毒劑浸泡消毒。

十六、各種內(nèi)鏡使用后必須認(rèn)真分類清洗，徹底消毒，對(duì)乙肝患者使用后的內(nèi)窺鏡，必須進(jìn)行嚴(yán)格消毒。

十七、診療、換藥、注射、處置工作前后，認(rèn)真洗手，必要時(shí)用速干手消毒液消毒雙手。

十八、轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者床單位要進(jìn)行終末消毒。

十九、醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標(biāo)志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應(yīng)及時(shí)送到醫(yī)院暫存地。

特殊科室消毒隔離管理制度

一、手術(shù)室消毒隔離制度

1、手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。

2、實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

3、手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。

4、進(jìn)入手術(shù)室必須更換手術(shù)室專用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內(nèi)衣不可外露。外出必須更換外出衣和外出用鞋。

5、手術(shù)室工作人員患上呼吸道感染，面部、頸部、手部有感染者一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)間。

6、感染手術(shù)應(yīng)在感染手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。遇有特殊菌種

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醫(yī)院感染工作制度

如：破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量縮小污染范圍，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。

7、嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，參觀人員不可任意進(jìn)入其它手術(shù)間和無菌儲(chǔ)物間。進(jìn)手術(shù)室見習(xí)、參觀，必須經(jīng)科主任、護(hù)士長同意。

8、一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃。各手術(shù)間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺(tái)術(shù)后手術(shù)間清掃、消毒液拖地。每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手和滅菌后的物品），滅菌后物品不得檢出任何微生物。潔凈手術(shù)間按要求規(guī)定更換過濾網(wǎng)裝置，有記錄。

9、高壓滅菌器：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進(jìn)行，有記錄。⑵化學(xué)監(jiān)測：每包進(jìn)行。⑶生物監(jiān)測：按要求進(jìn)行，有陽性對(duì)照，有記錄。⑷B-D試驗(yàn)：每天滅菌前進(jìn)行，有記錄。所有高壓滅菌物品均用 3M 指示膠帶固定封口。

10、紫外線監(jiān)測：⑴日常監(jiān)測：記錄使用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間并簽名。⑵強(qiáng)度監(jiān)測：半年一次。使用中的燈管≥70uw／cm2。⑶燈管每半月用95％酒精擦拭一次，有記錄。

11、手術(shù)室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴(yán)密性、滅菌條件、儲(chǔ)存環(huán)境等諸多因素影響：

棉布包裝材料和開啟式容器：溫度 25℃以下、相對(duì)濕度為 40～60%時(shí)，有效期為七天；其它材料，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定和產(chǎn)品說明書執(zhí)行。

12、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。

13、手術(shù)間各門在手術(shù)過程應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入。

14、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

15、接觸病人的麻醉物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。

16、手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。

17、進(jìn)入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行檢查、清潔處理后方可進(jìn)入和使用。

18、進(jìn)入手術(shù)部潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。無菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無菌物品區(qū)域中。

19、潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟，手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉。

二、供應(yīng)室護(hù)理消毒隔離管理制度

1、嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，采用由“污”到“潔”的工作流程，不交叉、不逆行。

2、工作人員上崗時(shí)要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物，不能留長指甲和涂指甲油。出入各工作區(qū)時(shí)必須要洗手換鞋方可進(jìn)入。

3、供應(yīng)室檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)的臺(tái)面和地面每日清潔擦拭2次； 去污區(qū)的臺(tái)面和地面每日清潔消毒2次。各工作區(qū)的拖布應(yīng)注明區(qū)域標(biāo)記，分開使用。

4、回收污染物品與發(fā)放無菌物品應(yīng)分車、分人進(jìn)行。下送完畢后，回收污物車及時(shí)用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。

5、凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應(yīng)室交換。

6、凡傳染病人用過的物品必須先經(jīng)高效消毒劑消毒后，方可與供應(yīng)室進(jìn)行交換。

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醫(yī)院感染工作制度

7、消毒液需每日更換，現(xiàn)用現(xiàn)配，并對(duì)消毒劑濃度進(jìn)行檢測。

8、預(yù)真空壓力蒸汽滅菌：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進(jìn)行，有記錄。⑵化學(xué)監(jiān)測：每包進(jìn)行。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。⑶生物監(jiān)測：按要求進(jìn)行，有陽性對(duì)照，有記錄。⑷B～D試驗(yàn)：每天滅菌前進(jìn)行，有記錄。

9、環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進(jìn)行，有記錄。⑵化學(xué)監(jiān)測：每包進(jìn)行。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。⑶生物監(jiān)測：每周進(jìn)行，有陽性對(duì)照，有記錄。

10、嚴(yán)格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度，認(rèn)真檢查無菌包的質(zhì)量及名稱、滅菌日期、滅菌標(biāo)記及工號(hào)。發(fā)放中如有散包、濕包、落地包均不得發(fā)出。

11、所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。棉布包裝滅菌包和開啟式滅菌容器：溫度25℃以下、相對(duì)濕度為40～60%時(shí)，有效期為七天；其它材料，嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品說明書執(zhí)行。

12、每月對(duì)空氣、無菌物品、臺(tái)面及工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。

13、工作人員必須掌握正確的“手衛(wèi)生”制度與操作流程，并認(rèn)真落實(shí)。

三、血液透析室護(hù)理消毒隔離管理制度

1、血液透析室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

2、任何人進(jìn)入透析間應(yīng)更衣、換鞋。

3、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。

4、各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。

5、設(shè)立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區(qū)、透析機(jī)。

6、血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對(duì)流通風(fēng)30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時(shí)。

7、血液透析治療室一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。

8、血液透析治療室、水處理室每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。

9、每個(gè)月進(jìn)行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。

10、工作人員定期進(jìn)行乙肝、丙肝病毒標(biāo)記物檢查。

四、分娩室消毒隔離制度

1、進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員應(yīng)更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非產(chǎn)房工作人員嚴(yán)禁入內(nèi)。

2、保持產(chǎn)房清潔、規(guī)范。產(chǎn)床、家具、臺(tái)面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，產(chǎn)房每日通風(fēng)3次。每次分娩后，產(chǎn)床、器械等要及時(shí)清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻面，地面每2周用消毒液刷洗一次。

3、產(chǎn)包開啟≥2小時(shí)如仍未生產(chǎn)，應(yīng)重新更換并再次消毒外陰。

4、干缸無菌持物鉗每4小時(shí)更換消毒一次。

5、開啟的無菌物品每24小時(shí)更換消毒。鋪好的無菌盤每4小時(shí)更換消毒，并注明開啟時(shí)間。

6、每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細(xì)菌培養(yǎng)，有異常及時(shí)處理。

7、遇有急診產(chǎn)婦(未知生化結(jié)果的)，分娩后器械、被服等單獨(dú)消毒處理;肝炎等傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)在隔離產(chǎn)房分娩。

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醫(yī)院感染工作制度

五、病區(qū)監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度

1、工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室按規(guī)定著裝。

2、清潔及污染區(qū)域劃分明確。

3、醫(yī)務(wù)人員無菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

4、接觸病人或操作前后都要洗手。

5、接觸病人污染物或疑似污染時(shí)應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴(yán)禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。

6、監(jiān)護(hù)室保持環(huán)境整潔、地面清潔，病室環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)狀態(tài)，有定期的消毒措施（空氣消毒機(jī)每日2次，每次2小時(shí)；20%過氧乙酸（A液B液混合24小時(shí)后的），8ml/m3熏蒸2小時(shí)，每月一次；遇有特殊污染時(shí)及時(shí)消毒）。

7、每天用消毒液擦地。各室拖布分開，有標(biāo)記。

8、ICU各病室、治療室、處置室每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細(xì)菌培養(yǎng)，有異常及時(shí)處理。

9、每日清潔床單位、床旁桌，一床一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。換下的臟被服不隨地亂丟，嚴(yán)禁在病室內(nèi)清點(diǎn)被服。

10、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。

11、專人專用物品包括下列各項(xiàng)：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機(jī)管道、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、聽診器、體溫計(jì)、尿桶、牙墊、止血帶、餐具。

12、醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須分開。

13、按要求定時(shí)更換呼吸機(jī)管道，及時(shí)消毒處理后備用。

14、氧氣濕化瓶和呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換1次。

15、吸氧、霧化裝置專人專用，每天清潔消毒。體溫表一人一支，用后及時(shí)消毒，盛放體溫表的容器每周高壓滅菌一次。

16、尿桶、量尿杯、吸引器瓶定期清潔消毒。

17、在病人轉(zhuǎn)出、死亡后及時(shí)對(duì)病人單位進(jìn)行終末消毒。

18、定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對(duì)不同的細(xì)菌培養(yǎng)做出相應(yīng)的隔離措施。

六、傳染病病人消毒隔離制度

1、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用。

2、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動(dòng)，以防交叉感染。

3、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，一次一件或在病室門口正確懸掛。接觸不同病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。

4、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作時(shí)，戴雙層橡膠手套。

5、針頭放入銳器盒中，輸液管路、敷料、患者用過物品分別放入雙層專用垃圾袋，及時(shí)密封，并有標(biāo)識(shí)。

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醫(yī)院感染工作制度

手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度

在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì)病人和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。

一、洗手的指征

1、進(jìn)入或離開病房前必須洗手。

2、在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。

3、處理清潔或無菌物品前。

4、無菌技術(shù)操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸病人傷口前后。

7、手與任何病人接觸（診察、護(hù)理病人之間）前后。

8、在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

二、手消毒指征

1、為患者實(shí)施侵入性操作之前。

2、診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的病人之前。

3、接觸每一例傳染病人和多重耐藥菌株定植或感染者之后。

4、接觸感染傷口和血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、雙手需保持較長時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。

7、接觸每一例傳染性病人后應(yīng)進(jìn)行手消毒； 微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng) 戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)進(jìn)行手消毒。

三、手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理

1、嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。

2、使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測。

5、定期與不定期監(jiān)控各護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)意見。

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

為加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下：

一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

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醫(yī)院感染工作制度

管理制度。

二、對(duì)全院職工開展全員性培訓(xùn)，使所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握必要的手衛(wèi)生知識(shí)及方法，保證洗手與手消毒效果。

三、不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求：

1、Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域包括層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等。

2、Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤10cfu/cm2。Ⅲ類區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室及各類普通病房和房間等。

23、Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤15cfu/cm。Ⅳ類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。

四、醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、婦科門診人流室等重點(diǎn)部門應(yīng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)，流動(dòng)水洗手。洗手液和干手設(shè)施避免二次污染。

五、進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。

六、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手，在頻繁接觸病人的診療過程中，當(dāng)手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。

七、外科洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、滅菌。

八、一般洗手后使用一次性紙抽擦手或干手器。

九、每月對(duì)全院各科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。

十、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

二、醫(yī)院感染管理科須認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理和臨床應(yīng)用的監(jiān)督檢查職責(zé)。

三、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品須證件齊全，并建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

四、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致外，還需查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。

五、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)

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醫(yī)院感染工作制度

識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

六、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，必須及時(shí)留取樣本送檢，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

七、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。

九、對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。

預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度

一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

1、嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。

2、有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴(yán)格遵循。

3、對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。

4、重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。

5、聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去，并有制度保證。

6、定期做重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無效，重復(fù)病原學(xué)檢查。

7、有完整的操作與觀察處置記錄。

8、有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

二、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染

1、嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。

2、有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴(yán)格遵循。

3、應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，能及時(shí)更換。

4、三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換。

5、定期做重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

6、有完整的操作與觀察處置記錄。

7、有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

三、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染

1、嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。

2、有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴(yán)格遵照

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淄博市中心醫(yī)院

醫(yī)院感染工作制度

執(zhí)行。

3、插管時(shí)應(yīng)注意無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

4、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。

5、不使用抗菌藥物做連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

6、保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

7、定期做重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本做培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72小時(shí)無效，重復(fù)病原學(xué)檢查。

8、有完整的操作、觀察與處置記錄。

9、有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

四、手術(shù)部位感染

1、擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，I類切口手術(shù)前有感染癥狀的，應(yīng)暫緩手術(shù)。

2、如無手術(shù)禁忌癥，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。

3、避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。

4、嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。

5、有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。

6、按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度（NNIS）分級(jí)登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

五、血液凈化（透析）相關(guān)感染

1、嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化（透析）的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用。

2、有血液凈化（透析）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴(yán)格遵循。

3、血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。

4、嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對(duì)可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，有完整的監(jiān)測記錄。

5、有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。

6、透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。

7、有血液凈化（透析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

消毒藥械管理制度

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

二、醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查

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淄博市中心醫(yī)院

醫(yī)院感染工作制度

和指導(dǎo)。

三、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。

四、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。

五、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度，并由專人負(fù)責(zé)。

六、醫(yī)院自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。

七、醫(yī)院使用消毒器械時(shí)應(yīng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗(yàn)。

八、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

九、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

醫(yī)療廢物及醫(yī)院污水的管理制度

一、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。

二、各臨床科室、門診部護(hù)士長、輔助科室負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療廢物管理責(zé)任人，要經(jīng)常組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，增強(qiáng)管理意識(shí)，落實(shí)部門醫(yī)療廢物管理職責(zé)。

三、各科室對(duì)產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物不能混合收集。醫(yī)療廢物要置于符合標(biāo)準(zhǔn)的專用包裝物或容器內(nèi)。

四、盛裝醫(yī)療廢物前，認(rèn)真檢查醫(yī)療廢物包裝物或容器有無破損、滲漏。盛裝醫(yī)療垃圾達(dá)到包裝袋的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝袋的封口緊實(shí)、嚴(yán)密，以防在運(yùn)送過程中移撒。

五、醫(yī)療廢物中有病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物在交醫(yī)療廢物集中處理前，應(yīng)當(dāng)就地消毒處理后按感染性廢物處理。

六、放入包裝袋內(nèi)的感染性廢物，病理性廢物、損傷性廢物不得取出。包裝袋或容器的外表被感染性廢物污染時(shí)要進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。每個(gè)包裝物或容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)、中文標(biāo)簽，同時(shí)填寫醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

七、禁止醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。

八、醫(yī)療廢物專職人員每天將分包裝的醫(yī)療廢物按規(guī)定時(shí)間、路線運(yùn)送到醫(yī)院暫存地點(diǎn)并加鎖防盜，醫(yī)療廢物在院暫存時(shí)間不應(yīng)超過2日。

九、收集運(yùn)送醫(yī)療垃圾的專職人員要按要求做好自身保護(hù)，避免與醫(yī)療廢物

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淄博市中心醫(yī)院

醫(yī)院感染工作制度

直接接觸，同時(shí)防止包裝物或容器的流失或破損而造成醫(yī)療廢物的泄漏。

十、醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處必須由專人負(fù)責(zé)，應(yīng)定期對(duì)暫存地點(diǎn)、設(shè)施及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。并做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施。

十一、醫(yī)療廢物暫存處管理人員應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)療廢物的登記管理工作，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量、交接時(shí)間、處理方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目，登記資料至少保存三年。

十二、化學(xué)毒性廢物的管理遵照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》執(zhí)行。

十三、醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負(fù)責(zé)。

十四、污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)及設(shè)備操作技術(shù)。

十五、處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》，并定期檢測。

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第四篇：醫(yī)院感染修訂制度

醫(yī)院感染修訂制度

目錄

院感委員會(huì)名單 醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)院感染病例報(bào)告制度 醫(yī)院感染監(jiān)測登記報(bào)告制度 院感培訓(xùn)制度

院感暴發(fā)流行報(bào)告制度 院內(nèi)感染監(jiān)測制度 病房感染監(jiān)測制度 消毒供應(yīng)室感染管理制度 檢驗(yàn)科管理制度

治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度 計(jì)劃生育室感染管理制度 門診、急診感染管理制度 消 毒隔離制度 病房消毒隔離制度 治療室消毒隔離制度 一次性無菌醫(yī)療物品管理辦法 手衛(wèi)生制度

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 醫(yī)務(wù)人員銳器損傷處理 醫(yī)院感染管理控制標(biāo)準(zhǔn)

院感委員會(huì)名單

組長： 副組長： 成員：

醫(yī)院感染管理制度

2.建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

4.醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。

5.把對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。

6.建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

7.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

8.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。

9.應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

醫(yī)院感染病例報(bào)告制度

1.住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)由主管醫(yī)生于24小時(shí)之內(nèi)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科。主管醫(yī)生須即時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例登記卡》隨即送到感染科。

2.由醫(yī)院感染管理科接到卡后到病區(qū)調(diào)查、核對(duì)、登記，并定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

3.凡發(fā)現(xiàn)在同一病區(qū)三例以上的相同細(xì)菌感染的病例，科室質(zhì)控員應(yīng)立即電話通知醫(yī)院感染管理科，及時(shí)查找原因并采取控制措施，防止暴發(fā)流行發(fā)生，對(duì)不及時(shí)報(bào)告的個(gè)人與科室予以一定處罰。

4.疑為醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送檢，在轉(zhuǎn)科后已留標(biāo)本報(bào)告陽性，并確診為院內(nèi)感染者，由轉(zhuǎn)出科室補(bǔ)填登記卡并注明轉(zhuǎn)歸。

5.出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，醫(yī)院感染管理科于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。

6.醫(yī)院感染管理科常規(guī)進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，漏報(bào)與隱瞞不報(bào)，予以相應(yīng)處罰。

醫(yī)院感染監(jiān)測登記報(bào)告制度

院感培訓(xùn)制度

1、按照培訓(xùn)計(jì)劃組織全院職工分期、分批、分類進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；以及醫(yī)療廢物處理政策、法規(guī)、處置和防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考試。

2、全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)；每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)；對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少2學(xué)時(shí)。

3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級(jí)的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新；每月1次有針對(duì)性地組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動(dòng)向。

4、臨床科室每季必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于1學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率，盡力做到院感“零寬容”。

5、醫(yī)院感染科每年對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握情況進(jìn)行檢查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。

院感暴發(fā)流行報(bào)告制度

1.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的要求，對(duì)臨床科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的3例以上臨床癥狀相似、懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象，臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報(bào)告院感科。

2.醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長，協(xié)調(diào)各相關(guān)部門，及時(shí)采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)協(xié)調(diào)相關(guān)部門及時(shí)開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。

4.經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門及疾控部門。

5.臨床科室必須及時(shí)參與查找原因，協(xié)助調(diào)查，對(duì)感染病人進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。6.確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報(bào)告。

7.醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實(shí)流行或暴發(fā)計(jì)算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實(shí)控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報(bào)告。

8.調(diào)查報(bào)告及時(shí)報(bào)主管院長，以便進(jìn)一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。

9.其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。

院內(nèi)感染監(jiān)測制度

1、醫(yī)院成立感染委員會(huì)，各臨床科室成立感染管理。在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。

2、藥劑科購入的消毒器械，一次性使用的醫(yī)療、衛(wèi)生用品、必須嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)索證管理。

3、供應(yīng)室負(fù)責(zé)對(duì)購入的一次性輸液器、針頭、注射器進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測，合格后方可使用。

4、各臨床科室的治療室、換藥室、每月做一次空氣培養(yǎng)、每天進(jìn)行紫外線消毒1次并有登記記錄。每半年對(duì)紫外線輻射的強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。各科使用的器械消毒液由藥劑科統(tǒng)一配制，使用中的消毒液，應(yīng)保持有效濃度。

5、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離制度。一次性用品用后科室進(jìn)行毀形、初消后交供應(yīng)室按要求統(tǒng)一處理。感控科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查執(zhí)行情況。

6、手術(shù)室固定人員負(fù)責(zé)每月對(duì)各手術(shù)間的消毒效果監(jiān)測及術(shù)后切口感染率的監(jiān)測。

7、感染管理科定期對(duì)重點(diǎn)科室；手術(shù)室、供應(yīng)室、嬰兒室的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測并及時(shí)反饋監(jiān)測結(jié)果。

8、后勤科負(fù)責(zé)組織醫(yī)院垃圾的收集和處理，醫(yī)用垃圾用黃色袋、生活垃圾用黑色塑料袋分包裝。9．后勤科負(fù)責(zé)醫(yī)院的污水處理

10．凡使用戊二醛的科室，每二周更換一次，每周監(jiān)測一次。

病房感染監(jiān)測制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、在院感科的指導(dǎo)配合下做好各項(xiàng)監(jiān)測，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應(yīng)為，感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

4、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每周空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時(shí)，及時(shí)更換，并裝入黃色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來物品。

6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾）用后均需消毒。病人出院,轉(zhuǎn)科或死亡后,床單位須進(jìn)行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計(jì)等用后立即消毒處理。

8、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備,衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用,保持清潔。

10、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

11、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內(nèi)，送定點(diǎn)站處理。

消毒供應(yīng)室感染管理制度

一、嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、采用強(qiáng)行通過方式，路線不逆行。

二、污染、清潔、無菌物品分窗收發(fā)，分室存放，設(shè)單獨(dú)窗口發(fā)放，嚴(yán)格控制外來人員入內(nèi)。

三、嚴(yán)格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術(shù)規(guī)程。

四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

五、各種消毒包應(yīng)有明顯滅菌標(biāo)志，如名稱、消毒日期、有效期、責(zé)任人、消毒者。標(biāo)志不清，記錄不全均不得發(fā)放。

六、嚴(yán)格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學(xué)指標(biāo)劑，每日做B-D試驗(yàn)，每鍋有物理監(jiān)測記錄，每月一次生物檢測。

七、進(jìn)入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養(yǎng)。

八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及醫(yī)療廢物管理：

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應(yīng)室統(tǒng)一領(lǐng)取并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，未拆除外包裝放入專室內(nèi)，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

2、使用后由供應(yīng)室一對(duì)一以舊換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達(dá)浸泡1小時(shí)）實(shí)行登記簽名。

3、醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)分類、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽名工作。

4、回收點(diǎn)保持環(huán)境衛(wèi)生，堆放整齊，門窗加固防盜。

檢驗(yàn)科感染管理制度

1、工作人員進(jìn)入工作崗位必須穿工作服，掛胸牌，操作時(shí)戴工作帽、口罩、手套。

2、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。

3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一巾一帶，對(duì)每位病人操作前應(yīng)洗手、消毒或戴手套。

4、無菌物品如棉簽、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。使用后的廢棄物品應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。

5、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；每日產(chǎn)生的廢棄物及標(biāo)本等醫(yī)療垃圾應(yīng)分類處理，統(tǒng)一交由專職人員接收并做好登記。

6、報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

7、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手、毛巾專用，每天消毒。

8、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇到場地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，防止擴(kuò)散，并視情況向上級(jí)報(bào)告。

治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。

3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

4、無菌物品必須一人一用一滅菌。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶煤超過24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。

6、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。

7、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

8、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染、隔離傷口依次進(jìn)行操作，特殊感染傷口如炭疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，針頭、刀片等銳器廢物放入銳器盒，及時(shí)送焚燒處理。

9、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

計(jì)劃生育室感染管理制度

一、手術(shù)室人員必須進(jìn)行消毒滅菌技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌常規(guī)。

二、伸入組織器官的醫(yī)療用品，必須達(dá)到滅菌(不得檢出任何種微生物)；接觸皮膚、粘膜的器械用品，應(yīng)達(dá)到消毒(不得撿出微生物)。

三、手術(shù)室每天進(jìn)行濕式清掃和紫外線消毒，每次照射二小時(shí)；每同地面空氣消毒。每季需要細(xì)菌培養(yǎng)(需有記錄)。

四、手術(shù)包、手術(shù)器械、敷料及沖洗注射器具，必須一用一滅菌，做到一人一包、一器具。防止醫(yī)原性感染和交叉感染。

五、浸泡器械或陰道沖洗用的消毒液必須按標(biāo)準(zhǔn)量杯配制。

六、陰道沖洗要做到每人一墊(臀墊)、一器(窺陰器)、一頭(沖洗頭)和二把鉗；每次用沖洗液300ML以上。

七、醫(yī)料廢棄物，按消毒隔離原則處理。

八、使用手術(shù)包時(shí)，查對(duì)名稱、滅菌日，指標(biāo)劑；未達(dá)標(biāo)或消毒過期，不符合滅菌標(biāo)準(zhǔn)者嚴(yán)禁使用。

九、手術(shù)后器械、物品先進(jìn)行無害此處理后清洗、擦干、上油；查對(duì)品名、數(shù)量，放置滅菌指示劑，標(biāo)明日期；有菌、無菌要分類放置，并有明顯標(biāo)記。

十、各種手術(shù)包及敷料，每周滅菌。細(xì)菌培養(yǎng)不得檢出任何微生物；浸泡器械的消毒液，每周更換；酒精濃度要保持七十度。

十一、手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室必須衣帽整齊、換鞋。術(shù)前戴好帽子(戴住全部頭發(fā))口罩、更換清潔褲子，剪短指甲、刷手、穿手術(shù)衣，戴無菌手套方可施術(shù)。

十二、受術(shù)者更換衣服、鞋，戴好帽子方可進(jìn)入手術(shù)室。

十三、洗手間及緩沖帶，每日進(jìn)行濕式清掃和紫外線消毒，每次照射二小時(shí)。

十四、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、定人、定時(shí)，做好清潔、消毒工作。手術(shù)室無菌物品的保存和隔離制度

一、手術(shù)室應(yīng)設(shè)有無菌敷料柜，專為存放無菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期。

二、高壓滅菌的物品，可存放七天，過期則不可再用，應(yīng)重新滅菌。

三、煮沸消毒和化學(xué)消毒的物品，存放時(shí)間只限24小時(shí)。

四、已打開包皮的物品和容器等，只限24小時(shí)內(nèi)存放手術(shù)間使用，不可再放回?zé)o菌敷料柜。

五、無菌敷料柜每日擦拭1—2次，定期消毒作空氣培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過500個(gè)／m3，以免污染無菌物品。

六、無菌敷料柜應(yīng)專人負(fù)責(zé)，物品充足可靠，打開的腸線浸泡于75％酒精中，30分鐘后使用。

七、每月無菌物品監(jiān)測一次，使滅菌合格率達(dá)100％。

八、對(duì)特殊病人污染的敷料、器械，應(yīng)雙消毒，再放入無菌柜。

門診、急診感染管理制度

一、建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時(shí)消毒。

二、發(fā)熱門診、肝炎門診、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定,與普通門診分開，腸道門診必須設(shè)立專用廁所。

三、建立健全日常清潔、消毒制度。

四、各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。

五、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。

六、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

消毒隔離制度

1.醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

2.根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。

3.化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、管路等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。5.手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》。6.地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔;當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

7.醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

病房消毒隔離制度

一、布局合理，區(qū)域間標(biāo)識(shí)明確，定時(shí)開窗通風(fēng)換氣，保持空氣清新。通風(fēng)不好時(shí)應(yīng)進(jìn)行空氣消毒。

二、各區(qū)域應(yīng)保持環(huán)境整潔，物品擺放整齊，無肉眼可見灰塵和污漬。病房地面應(yīng)每日進(jìn)行濕式清掃，保持清潔，遇污染時(shí)立即進(jìn)行消毒。每周徹底清掃1次。

三、各病區(qū)末端至少設(shè)一間隔離病房。感染患者與非感染患者分開放置，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可以安置于一室，病床間距應(yīng)大于0.8m。病情較重的患者和特殊感染患者應(yīng)單人間安置。病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過3床，雙排不應(yīng)超過6床。

四、工作人員進(jìn)入病區(qū)要按要求進(jìn)行著裝，認(rèn)真做好個(gè)人防護(hù)。醫(yī)護(hù)人員在每次接觸患者前后均應(yīng)洗手或手消毒

五、病人用過的醫(yī)療器械、用品等應(yīng)先清洗，然后根據(jù)要求進(jìn)行消毒或滅菌（被朊毒體、急性壞疽及突發(fā)性原因不明的傳染病病原體污染的器械、品除外）。

六、患者使用吸氧裝置每24h更換一次，濕化液應(yīng)為滅菌水。墻壁閥門處、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵等儀器應(yīng)每日清潔，每周用75％乙醇擦拭消毒。

七、血壓計(jì)袖帶應(yīng)保持清潔，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。聽診器保持清潔，可用75%乙醇擦拭消毒。腋下體溫表每次用后應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上選用75%乙醇浸泡30min，干燥保存?zhèn)溆谩Ｖ寡獛б蝗艘挥靡幌尽?/p>

八、患者的衣服、床單、被單、枕套每周更換1-2次，枕芯、被褥床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來衣物。

九、病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。

十、患者之間食品、物品不得混用，不得互串病房。

十一、患者排泄物及嘔吐物、引流液、體液可直接倒入廁所。

十二、隔離病房的廢棄物一律視為感染性廢物，置于黃色專用塑料袋內(nèi)，雙層包裝，標(biāo)記清楚，及時(shí)密閉，醫(yī)院統(tǒng)一回收。

十三、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理?；颊叩囊路?、床單、被單、枕套等及時(shí)換下清洗；床墊、被褥可用床單位消毒機(jī)進(jìn)行消毒；床、床頭桌、儀器、設(shè)備等表面，可用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭消毒（貴重儀器、設(shè)備表面可用75%乙醇擦拭消毒）。

十四、抹布、拖布的消毒

（一）擦床抹布（小毛巾）：抹布使用后先在含有效氯250mg/L消毒劑中浸泡消毒30min，然后清洗干凈，晾干備用。

（二）用于治療室、換藥室、辦公室等抹布分別使用，不得混用。用后應(yīng)先在含有效氯250mg/L消毒劑中浸泡消毒30min，再用清水洗凈，晾干備用。使用時(shí)可用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭消毒。

（三）拖布：應(yīng)有明顯標(biāo)記，嚴(yán)格分區(qū)使用。

1.一般病室、辦公室、治療室、換藥室走廊每次使用后清水沖洗，懸掛晾干備用。

2.病室、治療室、換藥室等地面有血液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)先用含有氯1000mg/L消毒劑適量倒在污染地面作用30 min后，再用拖布拖干凈。使用后的拖布用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡30min后，清洗干凈，晾干備用。

3.隔離病房，使用后應(yīng)先消毒，用含有效氯1000mg/L~2000mg/L消毒劑浸泡30min，再用水清洗干凈，然后用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡30min，懸掛晾干備用。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

三、治療室應(yīng)每日通風(fēng)、濕式清掃，清掃物品要專用，每日至少用紫外線照射消毒一次，每次60分鐘，并登記。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超500cfu/m3。

四、治療室所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。

五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內(nèi)，針管及一次性輸液器應(yīng)入專用容器內(nèi)，其它醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按《重慶市醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》進(jìn)行分類收集，交專業(yè)垃圾處理公司“重慶同興公司”進(jìn)行集中處理。

六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時(shí)，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2～2/3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。

一次性無菌物醫(yī)療品管理辦法

1.醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

2.醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3.醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

4.在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。

5.醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6.臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用;若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，必須及時(shí)留取樣本送檢，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。

7.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8.一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。

消毒藥械管理制度

1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理

2.醫(yī)院感染管理科(辦公室)按照國家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

3.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)

措施。

4.采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的對(duì)審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。

5.醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。

6.醫(yī)院自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。

7.醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗(yàn)。

8.使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng);掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

9.禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

醫(yī)療廢物管理制度

1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。

2.醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負(fù)責(zé)。

3.污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)

生知識(shí)及設(shè)備操作技術(shù)。

4.處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家《醫(yī)院污水排放標(biāo)

準(zhǔn)》，并定期檢測。

5.化學(xué)毒性廢物的管理遵照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線

裝置放射防護(hù)條例》執(zhí)行。

手衛(wèi)生制度

一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“七步洗手法”清潔洗手：

（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；

（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（五）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

二、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。

三、醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時(shí)，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來代替洗手。

五、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)必須進(jìn)行手消毒：

（一）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；骨科醫(yī)院

（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（四）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；

（五）需雙手保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)。

六、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

七、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。附1：

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度

1.醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。2.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，手部皮膚發(fā)生破損時(shí)必須戴雙層手套。3.診療、護(hù)理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣。

4.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作中，特別注意防止針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

5.使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。6.認(rèn)真執(zhí)行安全注射制度，禁止使用后的一次性針頭重新上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。

醫(yī)務(wù)人員銳器傷處理

1．銳器傷后的處理 醫(yī)務(wù)人員被接觸過病人血液或體液的銳器造成皮膚損傷 1.1傷口緊急處理

1.1.1立即擠出傷口部位的血 1.1.2用流動(dòng)水沖洗

1.1.3安爾碘或酒精或碘酒消毒傷口 1.2 報(bào)告

1.2.1報(bào)告部門負(fù)責(zé)人（醫(yī)生向科主任報(bào)告、護(hù)士或工勤人員向護(hù)士長報(bào)告）

1.2.2登記銳器傷表格（見附表1）并請(qǐng)部門負(fù)責(zé)人簽字后送交醫(yī)院感染管理科

1.2.3醫(yī)院感染管理科立即通報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，共同評(píng)估刺傷情況并指導(dǎo)處理。銳器傷后應(yīng)在4h內(nèi)完成評(píng)估和處置 1.3隨訪

1.3.1首先確定病人是否具有血源性傳染?。ㄒ腋巍⒈?、HIV等），如未進(jìn)行檢測須立即抽患者血液進(jìn)行檢查。醫(yī)院感染管理科根據(jù)具體情況提供相應(yīng)的免費(fèi)化驗(yàn)單、疫苗（乙肝疫苗，到預(yù)防保健科門診領(lǐng)?。?、藥物（由市疾病控制中心提供，AZT、拉米夫定、雙汰芝、茚地那韋）。1.3.2追蹤和隨訪：醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)督促銳器傷當(dāng)事人按時(shí)進(jìn)行疫苗接種和化驗(yàn)，并負(fù)責(zé)追蹤確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果和服用藥物，配合醫(yī)生進(jìn)行定期監(jiān)測隨訪，隨訪時(shí)間見流程圖。1.3.3醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為事故當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無關(guān)人員泄露事故當(dāng)事人的情況。1.3.3在銳器傷處理過程中，醫(yī)院感染管理科和感染管理科要為銳器傷當(dāng)事人提供咨詢，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)師幫助減輕其緊張恐慌心理，穩(wěn)定情緒。

1.4傷口評(píng)估 如果病人情況確定，則分類處理 1.4.1病人為HBsAg(+)受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc(+)不需注射疫苗或HBIG； 受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAg(-)或Anti-HBs(-)未注射疫苗24小時(shí)內(nèi)注射HBIG并注射疫苗刺傷后6個(gè)月，一年監(jiān)測GOT,GPT,HBsAG,anti-HBs,anti-HBc 1.4.2病人為HCV抗原(+)受傷者HCV 抗原（-）3個(gè)月后取血查HCV anti肝功能

1.4.3病人為HIV抗體(+)受傷醫(yī)務(wù)人員HIV 抗體(-)經(jīng)過評(píng)估后可立即服用預(yù)防用藥并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察一年：刺傷后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月查HIV抗體

1.4.3.1首先須進(jìn)行暴露級(jí)別（Exposure Code）的評(píng)估，分為1、2、3級(jí)。

附2：

醫(yī)院感染管理控制標(biāo)準(zhǔn)

第五篇：醫(yī)院感染制度

文章來 源

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醫(yī)院感染制度

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實(shí)施。

3、認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。

4、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)考核。

5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題及時(shí)召開。

二、醫(yī)院感染管理科工作制度

1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。

2、負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交主管院長審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)匯總?cè)焊腥韭省⒙﹫?bào)率。

4、每月對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、對(duì)全院使用中紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。

5、每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。

6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、及時(shí)解決。

7、嚴(yán)格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報(bào)告工作。

8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請(qǐng)示匯報(bào)。

9、有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。

10、對(duì)購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。

11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。

12、每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。

13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會(huì)議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。

3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。

4、掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時(shí)報(bào)告。主要監(jiān)測指標(biāo)：

（1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報(bào)率≤10%。

（2）消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率＞95%，無菌物品合格率100%

（3）紫外線照射強(qiáng)度不得低于70 uW/cm2。新進(jìn)燈管≥90 uW/cm25、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對(duì)不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。

6、對(duì)重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。

7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個(gè)管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求。

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度

1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。

3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)情況。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報(bào)告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

5、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)組織研究、分析，最后認(rèn)定或否定。

7、感染管理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、每季度寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

五、抗生素應(yīng)用管理制度

1、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作

2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。

3、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時(shí)送檢。

4、藥劑科對(duì)于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。

六、無菌技術(shù)操作制度

1、在執(zhí)行無菌操作時(shí)，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進(jìn)行無菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對(duì)無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時(shí)后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。

6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布?jí)K等，不可裝得過滿。以免在取物時(shí)接觸容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸機(jī)管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個(gè)月)進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測。

10、治療室、要定期進(jìn)行空氣消毒，有條件進(jìn)行細(xì)菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時(shí)間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨(dú)收集并由后勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時(shí)要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時(shí)間以及保存時(shí)間。

七、消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開工作場所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議室等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

4、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時(shí)間、定期監(jiān)測紫外線強(qiáng)度。

5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。

9、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進(jìn)行清潔或消毒。

10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無害化處理。

八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。

3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。

4、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。

2、醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。

5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。

7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。

十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度

按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。

1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標(biāo)識(shí)清楚。

2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責(zé)任明確。

3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過2天。

4、醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動(dòng)區(qū)，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時(shí)消毒。

7、暫存處負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)運(yùn)，焚燒。

十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度

1、醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)規(guī)定，制定該的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃

2、每半年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)；對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。

3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級(jí)的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新。

4、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于2學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

5、感染管理科每年對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握情況進(jìn)行一次檢查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。

6、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。

十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進(jìn)行，并有記錄。化學(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測。

3、紫外線強(qiáng)度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標(biāo)準(zhǔn)按裝，（2）堅(jiān)持日常監(jiān)測，并做好詳細(xì)記錄，（3）每3-6個(gè)月對(duì)照射強(qiáng)度監(jiān)測一次（強(qiáng)度高于90uW/c㎡，6個(gè)月監(jiān)測一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3個(gè)月監(jiān)測一次；（4）對(duì)合格燈管發(fā)“紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測評(píng)價(jià)卡，不合格燈管及時(shí)更換。

4、、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。

5、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析和反饋：院感科對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月匯總，季分析，總結(jié)評(píng)價(jià)。

十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。

1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

(2)、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

1、醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是：

（1）采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；

（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：

A.掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；

B.手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；

C.掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；

D.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行

E.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

F.將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

G．必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。

（4）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干或自動(dòng)涼干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

3、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

4、醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：

（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；

（2）嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；

（3）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。

6、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：

（1）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)。

7、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

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