第一篇：2011年院感管理工作計劃

2011年院感管理工作計劃

院內(nèi)感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量不可缺少的重要內(nèi)容，為確保醫(yī)療安全和提高醫(yī)療質(zhì)量，完善感染管理組織建設(shè)，使制度職責(zé)貫穿執(zhí)行，院科兩級管理工作有序進行，現(xiàn)制定2011年院感工作計劃。

一、完善《醫(yī)院感染病例報告制度》

二、制定重點環(huán)節(jié)院感制度。

三、規(guī)范各科室的院感制度和職責(zé)。

四、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。

五、對本院消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明須進行審核并存根。

六、加強全體醫(yī)護人員預(yù)防HIV標(biāo)準(zhǔn)防護的培訓(xùn)力度。

七、努力端正工作作風(fēng)，加強院感管理的培訓(xùn)和督導(dǎo)、檢查力度，進一步完善我院的院感制度。

具體實施方案如下：

一、完善《醫(yī)院感染病例報告制度》

《醫(yī)院感染病例報告制度》要求醫(yī)務(wù)人員要警惕醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生，院內(nèi)感染病例的漏報，也是造成醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生的重要因素。發(fā)現(xiàn)有感染暴發(fā)傾向時，要及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，院感辦對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)院負(fù)責(zé)人報告。此制度在我院實施以來至

今，管理上仍存在諸多的欠缺。首先我們的培訓(xùn)力度不夠，其次在監(jiān)督管理上還做得不夠到位。在新的一年里，我們要增加培訓(xùn)考核的次數(shù)，加強督導(dǎo)和監(jiān)督考核，爭取將我院醫(yī)院感染的隱患降到最

低水平。同時，衛(wèi)生部規(guī)定：100張病床以下的醫(yī)院感染率應(yīng)低于

8%，漏報率不得大于20%，抗生素的使用率不得大于65%。院感辦

有權(quán)參加各科室的晨間交班及查房，積極了解病區(qū)院內(nèi)感染的相關(guān)

情況。

二、制定重點環(huán)節(jié)院感制度

研究并確定本院醫(yī)院感染的重點部門、重點環(huán)節(jié)。制定相關(guān)制

度及流程。院感辦負(fù)責(zé)審核相應(yīng)部門職責(zé)制度，召開專題會議，確

保制度的可行性。要求重點部門、環(huán)節(jié)工作人員切實認(rèn)真履行相關(guān)

制度職責(zé)，避免院內(nèi)感染事件的發(fā)生。

三、規(guī)范各科室的院感制度和職責(zé)

為了確保醫(yī)療安全和提高醫(yī)療質(zhì)量，促進保健院感染管理建設(shè)，強化保健院感染管理的院、部、科三級監(jiān)督檢查考核力度，使院內(nèi)

感染管理各項工作得以貫穿和落實，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》對

醫(yī)療機構(gòu)的要求，制定相關(guān)科室的院感制度和職責(zé)，并進行培訓(xùn)，讓各科室質(zhì)控員能認(rèn)識到自己的職責(zé)并落實工作，提高院感工作的執(zhí)行力度，解決以往工作中出現(xiàn)推脫責(zé)任、逃避懲罰、對院感不重

視的狀況，院感辦將在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下加大質(zhì)控力度在一定程度上

改變上述狀況的發(fā)生。

四、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作

院感辦協(xié)助藥事管理委員會共同開展抗菌藥物合理使用的調(diào)

查，對住院病歷的抗生素使用情況進行調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果定期反饋。

醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)重點監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)

原則》。臨床醫(yī)師應(yīng)合理選用藥物，正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗

感染藥物的適應(yīng)癥和療程。以期達到我院的抗菌治療水平，保障患

者用藥安全，減緩耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)療費用的目的。因此，各

科負(fù)責(zé)本職的質(zhì)控員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》，結(jié)合院感要求一并提高本科室的醫(yī)療質(zhì)量，做到三過，即“考核過、實施過、管理過”只有這樣，才能把工作抓起來。

五、對本院消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明

須進行審核并存根。

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》，醫(yī)院感染管

理辦公室，對本院消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證

明須進行審核并存根。設(shè)備科購進消毒藥械和一次性醫(yī)療用品之前

負(fù)責(zé)向院感辦提供經(jīng)銷廠家的批件、生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證。對

發(fā)現(xiàn)沒有“三證”的產(chǎn)品，院感辦將責(zé)令禁止購進和投入臨床使用，從而保證本院消毒藥械和一次性醫(yī)療用品的安全使用。

六、加強全體醫(yī)護人員預(yù)防HIV標(biāo)準(zhǔn)防護的培訓(xùn)力度

根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則（試行）》的要求，院內(nèi)感染辦公室對本院各科室的衛(wèi)生安全防護工作提供必

要的指導(dǎo)和學(xué)習(xí)，監(jiān)督各科配齊防護用品，掌握自我防護知識，增強職工對HIV患者的保密原則，尤其在緊急情況下從事醫(yī)療活動須

嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，有條不紊的進行各項工作。正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能按正規(guī)的程序進行。應(yīng)當(dāng)立即實施局部處理措施，并及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。由院內(nèi)職業(yè)暴露專家小組判斷暴露級別，對暴露人員進行預(yù)防性用藥的商討。對違反正規(guī)操作，緊急情況下未采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防造成職業(yè)暴露者，后果自負(fù)。

七、努力端正工作作風(fēng)，加強院感管理的培訓(xùn)和督導(dǎo)、檢查力度，進一步完善我院的院感制度。

院內(nèi)感染工作始終為醫(yī)療質(zhì)量的提高保駕護航，只有不斷提高院感相關(guān)專業(yè)素質(zhì)，才能更好的為臨床服務(wù)。包括專職人員的理論知識和管理水平，由于院感工作的特殊性必須一方面提高專職人員的理論水平，要不斷學(xué)習(xí)。首先要做到充實自己，才能提高指控人員的工作質(zhì)量。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求監(jiān)督質(zhì)控人員完成各項工作，將院感質(zhì)控工作落到實處。其次，工作方法不當(dāng)會直接影響到院感工作的質(zhì)量。院感制度均以考核細則及標(biāo)準(zhǔn)對各科室進行檢查，對違反操作的人員一律以罰款的形式進行處理。因此在工作中，發(fā)現(xiàn)問題，要注意與同事的溝通技巧。首先要注意自己的工作態(tài)度和言談舉止，要認(rèn)真聽取職工對違規(guī)操作的違規(guī)理由，是不是有本質(zhì)上的困難，再結(jié)合本院的《醫(yī)院感染管理考核細則》對其進行耐心合理的解釋，在取得職工的信任之后在對其進行處罰。對不能解決的問題，向上級領(lǐng)導(dǎo)和科主任申報。在此方面，我院感辦做的還不夠，我們將在新的一年里，將此項工作劃為重點工作，與其他工作并進努力。

最后，為避免院內(nèi)感染造成不必要的經(jīng)濟損失，2011年我們要從預(yù)防抓起，對創(chuàng)傷科、住院部、檢驗科等重點科室加強培訓(xùn)監(jiān)督檢查，自我完善，首先要預(yù)防人為的錯誤，如果我們不能管理錯誤，那么錯誤就會管理我們。

第二篇：2018年院感管理工作計劃

2018年院感管理工作計劃

2018年院感工作計劃以圍繞《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細則》為藍本及《2017年院感管理檢查標(biāo)準(zhǔn)》上級檢查反饋存在問題，認(rèn)真執(zhí)行每一項細則，以規(guī)范化、流程化管理，明確責(zé)任，確保院感管理在創(chuàng)二甲的過程中按時按質(zhì)按進度完成工作，把院感管理向二甲標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展，力爭每分必爭以全力以赴的向二甲沖刺階段前進，特制定2018年醫(yī)院感染管理工作計劃：

一、完善管理制度，細化工作流程。根據(jù)2017年年終檢查重點及存在問題結(jié)合我院實際情況，目標(biāo)是以《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細則》各項條款及核心條款，每分必爭，以B條款基礎(chǔ)上向目標(biāo)A條款完善，以整合院感資源并突出PDCA管理模式，全院性達到提高管理質(zhì)量。

二、健全突出院感委員會制度，著重突出科室管理小組質(zhì)量管理反饋，落實“三管”及多部門管理，定期召開聯(lián)席會議，把存在問題進行持續(xù)性整改，強化院感各科室精準(zhǔn)分析及技術(shù)支持。

三、深化運用及體現(xiàn)院感PDCA管理模式，達到院科兩級院感PDCA管理模式，加強質(zhì)控各環(huán)節(jié)，每月反饋跟進，繼續(xù)整合優(yōu)化科室整改通知書，加強院科兩級重視程度，提高整改跟進落實及負(fù)責(zé)，重抓院感管理管理力度，對違反院感制度行為按醫(yī)院獎懲制度執(zhí)行。重新修訂2017年編制《科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控手冊》，完善規(guī)范科室院感管理，讓科室有標(biāo)準(zhǔn)指引進行每月質(zhì)控，體現(xiàn)PDCA管理模式。

四、加強重點部門監(jiān)管與質(zhì)控，重點突出感控措施落實，加強風(fēng)險管理，消毒隔離控制、布局分區(qū)合理改善、人員的培訓(xùn)、工作流程細化等等規(guī)范

執(zhí)行。2018年是新手術(shù)室、ICU、微生物實驗室、內(nèi)鏡中心等等擴建科室的啟用，著重布局的優(yōu)化，流程的規(guī)范執(zhí)行，每月進行各專項飛行檢查，讓院感管理二甲化，二甲管理日常化。

五、消毒供應(yīng)中心已通過2016年市級專項檢查，2017年重點對存在問題整改，按2016年出臺行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)重新修訂相關(guān)制度，增購預(yù)真空滅菌器取消仍在使用下排式滅菌器，安裝純水機及全自動清洗機完善設(shè)備設(shè)施，改善優(yōu)化消毒供應(yīng)室設(shè)備體現(xiàn)我院的優(yōu)勢，爭取好成績。

六、改全統(tǒng)培訓(xùn)方式，以多形式、多渠道、多層次培訓(xùn)方式引領(lǐng)全院醫(yī)務(wù)人員進入新的以實戰(zhàn)演練方式進行培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，多舉行手衛(wèi)生、應(yīng)急演練院感工作分享會、工作坊、微電影、醫(yī)務(wù)人員風(fēng)采攝影、感控宣言等等活動提高大家參與及相動，活躍培訓(xùn)芬圍，改被動為主動。編制《二甲醫(yī)院院感必知必會》讓院感三基在醫(yī)務(wù)人員身邊保駕護航。三基閉卷考核內(nèi)容以案例或操作流程形式命題，讓醫(yī)務(wù)人員易于結(jié)合實際及利于臨床實踐，閉卷考核達標(biāo)率≥90%。大膽推進請進來，走出去培訓(xùn)方式，每季度請市內(nèi)三級醫(yī)院院感專家到我院進行創(chuàng)二甲醫(yī)院的專項培訓(xùn)及現(xiàn)場督導(dǎo)檢查，強化創(chuàng)甲過程中專家指導(dǎo)下不斷完善院感管理。發(fā)掘院內(nèi)院感管理突出科室進行經(jīng)驗分享，提高創(chuàng)二甲齊參與的凝聚力。

1、繼續(xù)著重科室感控小組成員指導(dǎo)與培訓(xùn)，形成科室感控骨干，推進PDCA管理模式，明確職責(zé)，加強科級管理力量。

2、推進科內(nèi)院感培訓(xùn)力度，不走形式化，制定每月以院感科牽頭科室專項演練安排，從規(guī)范流程出發(fā)實戰(zhàn)式培訓(xùn)基地，著重操作性強化理論實而有效。

3、對新上崗人員、見、實習(xí)生、輪轉(zhuǎn)科室人員重點加強崗前培訓(xùn)，督導(dǎo)

科室落實科內(nèi)每周培訓(xùn)及帶教老師的培訓(xùn)指導(dǎo)，結(jié)合日常檢查，規(guī)范各操作，避免職業(yè)暴露發(fā)生。

4、對專科人員（內(nèi)鏡、口腔、手術(shù)、ICU、供應(yīng)等）加強?？婆嘤?xùn)，市級培訓(xùn)讓更多各類人員參加，提高?？频母锌匾庾R及能力。

七、落實對院感各控制指標(biāo)監(jiān)控及統(tǒng)計分析，降低院感發(fā)生率，控制止在2%以下，加強I類切口預(yù)防性用藥控制管理控制在規(guī)范要求≤1.5%，腹股溝、甲狀腺、乳腺手術(shù)原則上不使用抗菌藥物，控制感染措施落實到位。預(yù)防性用藥率控制在≤30%以下。季度性進行多重耐藥菌分析，重視與執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，降低職業(yè)暴露發(fā)生率，加大日常監(jiān)控力度，有效控制院感暴發(fā)流行，確保全年院感染暴發(fā)事件發(fā)生率0%。

七、參與醫(yī)院全面機建院感指導(dǎo)，建筑布局符合二級醫(yī)院院感控制要求。對新建科室落實院感監(jiān)控，完善制度與流程，合理化優(yōu)化資源。

八、醫(yī)院污水處理系統(tǒng)運行及監(jiān)管，醫(yī)療廢物管理安全，不出現(xiàn)違法違規(guī)事件。

九、落實執(zhí)行重點部門的環(huán)境要求，季度進行環(huán)境衛(wèi)生、消毒、滅菌效果監(jiān)測，對滅菌內(nèi)鏡實行每月監(jiān)測，確保滅菌器械達標(biāo)率要求100%。對購入消毒、藥品、器械，一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行每季度審證，堅持進貨索證及抽查合格率達100%。嚴(yán)抓植入物使用管理，細化登記記錄及資料長期保存管理。

十、向醫(yī)院提出院感能力不能達到二甲要求的內(nèi)容，從參觀黃圃醫(yī)院及江海醫(yī)院后結(jié)合現(xiàn)院感管理工作發(fā)現(xiàn)不少非院感專業(yè)能完成的達到二甲要求的夸科存在問題如下：

1、現(xiàn)院感抗菌藥物合理使用中抗菌藥物使用病原微生物送檢率及使用限

制級抗菌藥物病原微生物送檢率應(yīng)交由藥劑科臨床藥師專業(yè)完成并每月通報前五位抗菌藥物使用情況。

2、I類手術(shù)預(yù)防性用藥合理性由藥劑科臨床藥師進行指導(dǎo)與每月統(tǒng)計分析。

3、病原微生物分析由檢驗科實驗室人員進行每月統(tǒng)計分析耐藥情況并向臨床報告。

4、院感管理系統(tǒng)信息化升級能早日完成，協(xié)助院感查找更多院感數(shù)據(jù)支持，因現(xiàn)在數(shù)據(jù)統(tǒng)計是手工完成的，占用大部分時間且數(shù)據(jù)不完整。

院感科 2016年11月23日

第三篇：院感管理

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全知識（院感管理部分）

1、何謂醫(yī)院感染暴發(fā)？醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

2、何謂疑似醫(yī)院感染暴發(fā)

是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)流行時的報告制度？

答：（1）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，各病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即和細菌室聯(lián)合開展流行病學(xué)調(diào)查，并立即采取針對性控制措施。并于24h內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。（2）主管院長接到報告后，及時組織醫(yī)務(wù)科、護理部、檢驗科等相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查和控制工作，及時抽調(diào)相關(guān)人員參與調(diào)查和控制，提供充足的物資和資金供應(yīng)。

（3）經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，應(yīng)于24h內(nèi)上報省衛(wèi)生廳和全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。

（4）當(dāng)其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。

4、、何謂表淺手術(shù)切口感染：感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)，僅限切口涉及的皮膚和皮下組織。臨床診斷：表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。

5、、何謂深部手術(shù)切口感染：無植入物手術(shù)30天內(nèi)，有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關(guān)節(jié)等）術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染。

6、何謂器官（或腔隙）感染：無植入物手術(shù)30天內(nèi)，有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官和腔隙感染。

7、清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證？

清潔手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。僅在下列情況時考慮使用：a手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；b手術(shù)涉及重要臟器一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；c異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；d高齡或免疫缺陷等高危人群。

8、圍手術(shù)期抗菌藥物給藥時機的建議？

對于接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中以達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵手術(shù)切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3h或者失血量大（>1500ml）,可手術(shù)中給予第2劑抗菌藥物?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h。

9、、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物用藥持續(xù)多長時間？

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則建議外科預(yù)防性抗菌藥物總的用藥時間不超過24h，個別情況延長至48h。手術(shù)時間較短（<2h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。接受清潔-污染手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24h,必要時延長至48h。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。

10、血培養(yǎng)指征：

患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫超過38℃或低體溫，懷疑血流感染時，尤其存在以下情況時，應(yīng)抽血做細菌和真菌培養(yǎng)：醫(yī)院內(nèi)肺炎；留置中心靜脈導(dǎo)管超過72h；感染性心內(nèi)膜炎；骨髓炎；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷伴全身感染癥狀；臨床醫(yī)生懷疑有血流感染可能的其他情況。

11、血培養(yǎng)采血時機：一旦懷疑有血流感染可能。應(yīng)立即采血做血培養(yǎng)，最好在抗菌治療前或停用抗菌藥物24h后，以寒戰(zhàn)、發(fā)熱時采集陽性率最高。

12、何謂多重耐藥菌及泛耐藥菌？

對3種或3種以上不同種類的抗菌藥物耐藥的細菌簡寫MDR 對除多粘菌素外臨床上科獲得抗生素均耐藥的非發(fā)酵菌簡寫XDR

13、MRSA是哪一種細菌的簡寫？治療首選藥物：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、糖肽類（萬古霉素等）

14、如何判斷MRSA：

金黃色葡萄球菌對苯唑西林和頭孢西丁耐藥即可判斷

15、特殊級別抗菌素包括哪些：

第四代頭孢菌素、糖肽類、碳青霉稀類、深部抗真菌藥等

第四篇：院感管理

醫(yī)院感染管理委員會工作制度

一、醫(yī)院感染委員會在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，在預(yù)防醫(yī)院感染中起重要作用。

二、醫(yī)院感染委員會有會議制度，每年召開三次會議，研究、討論和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

三、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)，制訂和修改本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。

四、研究并確定醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃實施進行評價。

五、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各科室醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。

醫(yī)院感染管理委員會會議制度

1、每年舉行三次醫(yī)院感染管理委員會會議，研究，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。如有特殊情況，隨時召集會議。

2、每次會議要做好記錄，有研究具體問題、落實措施和會后效果反饋。

3、委員會成員參加會議不得遲到和早退，要遵守會議紀(jì)律。

4、委員會應(yīng)履行職責(zé)。

醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院感染管理專職人員必須取得省級以上衛(wèi)生行政部門頒布的醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書，考核合格方能上崗。專職人員每3年參加一次省級以上專業(yè)知識培訓(xùn)，科主任每年參加培訓(xùn)一次。

2、各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度及醫(yī)院感染專業(yè)知識，掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離知識等，每月一次，并做好記錄。

3、醫(yī)務(wù)人員參加院方預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，每人每年不少于4學(xué)時。

4、對新分配的職工上崗前進行院內(nèi)感染知識培訓(xùn)，內(nèi)容為醫(yī)院感染概念、醫(yī)院感染的預(yù)防及控制措施、手衛(wèi)生規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等，每年不少于3學(xué)時。

5、對后勤人員，根據(jù)各自的分工，分別學(xué)習(xí)預(yù)防醫(yī)院感染的規(guī)章制度，消毒藥械的正確使用和醫(yī)療廢物管理等。著重于消毒中與他們工作有關(guān)的知識。

醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度

1、醫(yī)院對住院病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測方法為全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。

2、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，由經(jīng)治醫(yī)師向本科室醫(yī)院感染監(jiān)測小組負(fù)責(zé)人報告，并與24小時內(nèi)填表報醫(yī)院感染管理科。

3、各科室監(jiān)控醫(yī)生每月統(tǒng)計監(jiān)測病例并填寫《醫(yī)院感染病例月報表》，上報醫(yī)院感染管理科。

4、專職監(jiān)控人員，定期到病房巡視，核實和收集《醫(yī)院感染病例登記表》，并詢問醫(yī)生、護士有無院內(nèi)感染病例，同時查閱住院病歷，督促臨床醫(yī)生做有關(guān)微生物學(xué)檢查，及時發(fā)現(xiàn)新的感染病例，對醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量進行控制。

5、定期去微生物室查詢有關(guān)細菌培養(yǎng)和藥敏資料。

6、科室連續(xù)發(fā)生兩例相同感染病例時，應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理科報告，以便采取有效控制措施。

7、醫(yī)院感染管理科每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，并向科室進行書面反饋。特殊情況及時匯報和反饋。

8、開展漏報率調(diào)查，漏報率應(yīng)低于10%。

9、定期對目標(biāo)性監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其結(jié)果進行評價及提出改進措施。

醫(yī)院感染爆發(fā)的報告制度

一、醫(yī)院內(nèi)部報告系統(tǒng)

1、臨床科室在短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似，或者懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例時，應(yīng)立即電話和書面報告醫(yī)院感染管理科。

2、檢驗科發(fā)現(xiàn)某病區(qū)有同種菌感染達3例者，電話通知醫(yī)院感染管理科。

3、消毒供應(yīng)室或手術(shù)室短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)2例使用消毒或滅菌器械的患者，發(fā)生與該器械相關(guān)的感染，應(yīng)立即電話和書面報告醫(yī)院感染管理科。

二、醫(yī)院感染管理管理部門接到報告后應(yīng)立即進行調(diào)查，經(jīng)證實出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似爆發(fā)時，應(yīng)立即向主管院長匯報。

三、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，主管院長應(yīng)立即向醫(yī)院法定代表人報告，并于12小時向所在地縣級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。

四、經(jīng)確認(rèn)發(fā)生10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時，醫(yī)院按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范》的要求，于2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。

五、確認(rèn)為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的規(guī)定進行報告。

醫(yī)院感染暴發(fā)的工作程序

醫(yī)院感染管理科接到醫(yī)院感染聚集性事件的報告，積極進行流行病學(xué)調(diào)查，分析可能的感染環(huán)節(jié)，并采取控制措施。基本步驟如下。

一、原則：早發(fā)現(xiàn)、早報告、早控制、早治療。

二、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查控制小組：在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，立即進行感染原因調(diào)查，及時采取控制措施。

1、采集標(biāo)本，查找感染源。

院感科對感染患者、接觸者、可疑感染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護者等進行病原學(xué)檢查。

2、查找引起感染的因素，進行流行病學(xué)調(diào)查、醫(yī)務(wù)科：對感染患者和周圍人群進行流行病學(xué)調(diào)查，包括患者的基礎(chǔ)情況、癥狀、體征，醫(yī)院感染相關(guān)危險因素，從醫(yī)療角度查找可能引起的感染源，如使病人易感性增加的醫(yī)源性因素、感染途徑、防護措施落實等。同時決定是否需調(diào)配醫(yī)療、醫(yī)技人員及在病區(qū)繼續(xù)收治病人。

護理部：從護理的角度查找可能引起的感染源，如消毒滅菌及無菌技術(shù)操作等，提出護理質(zhì)量的改進措施。

設(shè)備科：各種診療器械運行情況。

檢驗科：發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，進行相關(guān)檢測工作。

感染科室：收集病例資料，確定時間經(jīng)過，涉及病人、暴發(fā)范圍等。及時查找感染原因，協(xié)助調(diào)查，執(zhí)行控制措施。

3、根據(jù)不同感染因素和傳播方式，制定初步控制措施并實施。①隔離感染病人。

②加強診療器械消毒與滅菌。③加強洗手和無菌操作技術(shù)。④環(huán)境衛(wèi)生與消毒。⑤醫(yī)護人員自身防護。

⑥必要時停止某種診療設(shè)施、關(guān)閉病房、停止接收新病人等。⑦如疫情發(fā)生快，請有關(guān)單位協(xié)助調(diào)查，如疾病預(yù)防控制機構(gòu)。

采取控制措施后，監(jiān)測有無新發(fā)病例出現(xiàn)。如果還有新發(fā)病例出現(xiàn)，應(yīng)該檢查措施是否嚴(yán)格執(zhí)行，或者重新評估調(diào)查結(jié)果是否正確。

4、分析調(diào)查資料：對感染病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

5、書寫調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施，報告內(nèi)容如下： ①暴發(fā)感染病例的概括。②暴發(fā)的起源與范圍。

③臨床、流行病學(xué)及實驗室資料分析的結(jié)論。④感染控制和預(yù)防措施及其效果。⑤經(jīng)驗教訓(xùn)。

消毒滅菌效果監(jiān)測制度

一、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測每鍋進行，化學(xué)監(jiān)測每包進行，手術(shù)包需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測（放置化學(xué)指示卡），生物監(jiān)測每周進行。

二、低溫滅菌設(shè)備按要求完成相關(guān)監(jiān)測。

三、使用中的消毒劑生物監(jiān)測每季度1次，滅菌劑每月1次。

四、消毒劑的化學(xué)監(jiān)測，根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測1次，濃度不夠及時更換。

五、供應(yīng)室、手術(shù)室滅菌物品每月監(jiān)測1次。

六、各科室負(fù)責(zé)紫外線消毒日常監(jiān)測，包括燈管每次照射時間、累積時間和消毒人簽名。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)每半年一次的強度監(jiān)測和新燈管使用前的監(jiān)測。

七、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡等）每季度監(jiān)測1次，不得檢出致病性微生物。

八、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、膀胱鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，必須每月監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

九、每月對血液凈化系統(tǒng)透析用水、透析液進行監(jiān)測。

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

一、重點部門按照環(huán)境類別每月進行空氣細菌培養(yǎng)1次。有醫(yī)院感染流行，懷疑與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。

二、重點部門的物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細菌培養(yǎng)監(jiān)測每季度1次。

三、以上監(jiān)測結(jié)果不合格者，科室查找原因，采取措施進行整改后復(fù)查，原始資料保存。

四、母嬰同室、新生兒室及兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員手，不得檢出沙門氏菌。

消毒滅菌與隔離工作制度

一、工作人員上崗時應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)禁留長指甲，戴戒指；嚴(yán)禁穿工作衣進食堂、廁所或離院外出。

二、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。

三、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。首選物理滅菌方法。

四、用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌；其中被朊毒體和氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒滅菌。

五、嚴(yán)格施行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的原則，凡接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及破損的粘膜時，必須采取防護措施，同時強調(diào)醫(yī)務(wù)人員和病人的雙向防護。

六、在實施“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

七、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，認(rèn)真洗手或手消毒。

八、消毒、滅菌物品的使用必須做到一人一用一消毒或一滅菌。

九、治療室、處置室物品擺放有序，無雜物及生活用品，所有物品清潔，無灰塵、污跡，無菌物品有標(biāo)簽，注明滅菌日起。

十、各種注射器一人一針一管一用。

含氯消毒液應(yīng)濃度達標(biāo)，每日更換。

止血帶一人一用一消毒。

體溫表一人一用一消毒。

服藥杯每天用后消毒。

十一、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、吸痰瓶、霧化器、每日清洗消毒，早產(chǎn)兒暖箱每日用清水擦拭，連續(xù)使用的暖箱每周消毒一次，用畢終末消毒，干燥保存。呼吸機螺紋管和濕化瓶每周更換消毒一次，有污染時及時更換。濕化瓶應(yīng)用滅菌水，每日更換一次。

十二、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔，有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)及時以氯消毒液拖洗，拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、再洗凈晾干。

十三、出院、轉(zhuǎn)院病人床單位做好終末消毒處理。

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

一、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則：

1、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。

2、手部沒有肉眼可見的污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

二、洗手或使用速干手消毒劑的指征：

1、直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移到清潔部位時。

2、接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。

4、進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

5、接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

6、處理藥物或配餐前。

三、下列情況時先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒（即：洗手+衛(wèi)生手消毒）的指征：

1、接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

2、直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污染之后。

四、醫(yī)務(wù)人員洗手方法

1、在流動水下，使雙手充分淋濕。

2、取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。

3、認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：

① 掌心相對，指尖并攏，相互揉搓。

② 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。③ 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。

④ 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。⑤ 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。

⑥ 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。

五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生消毒的方法

1、取適量的速干手消毒劑于掌心。

2、嚴(yán)格按醫(yī)務(wù)人員洗手方法揉搓的步驟進行揉搓。

3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。

六、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測

1、監(jiān)測要求

手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科等部門醫(yī)務(wù)人員手每季度進行手消毒效果的監(jiān)測；當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測，并進行相應(yīng)致病性微生物的檢測。

2手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)

手消毒效果應(yīng)達到如下相應(yīng)要求：

① 衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2。② 外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)≤5 cfu/cm2.七、手衛(wèi)生設(shè)施

1、設(shè)置流動水洗手設(shè)施。

2、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點部門配備非手觸式水龍頭。

3、應(yīng)配備清潔劑，肥皂保持清潔與干燥，盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔消毒容器。

4、應(yīng)配備干手物品或者設(shè)施，避免二次污染。

5、應(yīng)配備速干手消毒劑。

消毒藥械管理辦法

一、各科室所有的消毒藥械由藥劑科和器械科統(tǒng)一集中采購，各科室不得自行購入。

二、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。

三、醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。

四、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，檢驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。

五、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。

一次性使用醫(yī)療用品管理辦法

一、醫(yī)院所有一次性使用醫(yī)療用品必須由藥劑科統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，藥劑科需嚴(yán)格審查各種證件，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及《產(chǎn)品制造認(rèn)可表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品，應(yīng)具有國務(wù)院食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及《注冊登記表》。并要索取推銷人員的有效證件：如身份證及廠家委托書等。各種有效證件要妥善保存，以備查驗。

三、每次購置，藥劑科必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同，發(fā)貨地點及貸款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。

四、藥劑科要專人負(fù)責(zé)保管，建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間，生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上距地面≥20㎝，距墻壁≥5㎝，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)至使用科室。

六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

七、使用時若發(fā)生熱原效應(yīng)、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，并按規(guī)定詳細記錄。發(fā)現(xiàn)上述問題及時報告藥劑科、護理部、感染管理科。

八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

九、使用后的一次性無菌醫(yī)療用品，按感染性醫(yī)療廢物處理，置于黃色專用污染袋送焚燒，并做好登記，禁止重復(fù)使用和回流市場。

十、感染管理科應(yīng)對一次性使用無菌醫(yī)療用品采購、管理和回收處理全過程進行監(jiān)督檢查。并定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報。

醫(yī)療廢物管理制度

一、醫(yī)院污染分生活廢物及醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物分為：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。

二、分類收集，集中處理。生活廢物與醫(yī)療廢物嚴(yán)格區(qū)分。生活廢物置黑色污染袋內(nèi)送送生活垃圾點集中處理。醫(yī)療廢棄物裝黃色專用污染袋內(nèi)送醫(yī)療廢物存放處集中處理。

三、各科室使用后的一次性用物（針頭卸下），放入黃色專用污染袋送焚燒；針頭及銳器放入防滲漏、耐刺容器中送焚燒處理。

四、醫(yī)療廢物要及時收集，3/4滿時封口密閉運送，袋外必須注明科室及醫(yī)療廢物的種類。

五、高危險物品（病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液）應(yīng)就地進行壓力蒸汽滅菌后再按感染性廢物收集處理。

六、禁止個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。

七、禁止在運送過程中丟失醫(yī)療廢物，禁止在非貯存地點傾倒堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

八、醫(yī)療廢物有專人管理，負(fù)責(zé)收集、登記、并做好消毒工作。

參與抗菌藥物應(yīng)用的管理制度

1、院感科負(fù)責(zé)抗菌藥物使用情況收集，藥劑科負(fù)責(zé)抗菌藥物應(yīng)用率統(tǒng)計，力爭控制在50%以下。

2、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗菌藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)分析，并向臨床醫(yī)護人員提供抗菌藥物信息，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

3、檢驗科室定期公布主要致病菌及藥敏試驗結(jié)果。

4、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果，嚴(yán)禁掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物；護士應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

急診室醫(yī)院感染管理制度

一、急診科自成體系，設(shè)單獨出入口和隔離診室。

二、建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人及疑似傳染病人，到指定隔離診室診治并及時消毒。傳染病人或疑似傳染病人，有去向登記，確診的傳染病人要及時轉(zhuǎn)出。

三、各診室有流動水洗手設(shè)備或備有速干手消毒劑。

四、建立健全日常清潔、消毒制度。

1、各診室地面每日濕式清掃、拖地兩次，診椅、診桌等每日濕式擦拭兩次，通風(fēng)換氣1-2次，被血液、體液污染時用500㎎/L含氯消毒劑及時消毒處理。

2、留觀室地面每日濕式清掃、拖地兩次病人小桌每日濕式擦拭一次，被血液、體液污染時用500㎎/L含氯消毒液擦拭消毒。

3、抹布做到一桌一布一用一消毒（250㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘）。

五、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅有效期內(nèi)使用，一人一用一消毒或滅菌。

六、醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，有針對傳染病途徑的隔離措施；備有一定數(shù)量的個人防護設(shè)施。

七、急診處置室嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。觀察室參照病房醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。

八、急診搶救室及平車、輪椅、診查床等每日定時清潔，被血液、體液污染時及時用500㎎/L的含氯消毒液消毒處理。

感染性疾病科門診醫(yī)院感染管理制度

獨立社區(qū)、布局合理、嚴(yán)密防護、認(rèn)真消毒。

一、空氣消毒

1、每天定時通風(fēng)，保持清潔。

2、紫外線燈照射消毒每日2次，每次30分鐘。高度懷疑病人就診后隨時消毒，或用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒。

二、地面消毒

用500㎎/L含氯消毒液拖地，每日兩次，被血液、體液、排泄物等污染時，用1000㎎/L含氯消毒液倒于污染處作用30分鐘后拖地。用過的拖布用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，再用清水清洗干凈，然后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘懸掛晾干。

三、物體表面消毒

如桌面、門把手等，用500㎎/L含氯消毒液擦拭，每日兩次。

四、醫(yī)療器械：

1、體溫表：一人一用一消毒，使用后放入500㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，清水沖凈，干燥保存。

2、血壓計、聽診器：每次使用前、后用75%酒精擦拭。

3、壓舌板：一人一用一滅菌或者使用一次性壓舌板。

五、醫(yī)療廢物

醫(yī)療垃圾及生活垃圾全部裝雙層黃色專用污染袋內(nèi)，3/4滿時分層封扎袋口送焚燒。損傷性醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)直接放入耐穿刺、防滲漏的空器中。

六、防護用品消毒

1、防護眼鏡：用500㎎/L的含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗干燥后備有。

2、口罩：重復(fù)使用的，用500㎎/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘，清洗干燥后，高壓滅菌備。

3、重復(fù)使用的布隔離衣等，使用后用500㎎/L的含氯消毒液浸泡30分鐘，再送洗衣房清洗干燥，高壓滅菌后備有。

七、醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行一級防護要求。

1、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

2、工作時應(yīng)穿工作服，隔離衣、戴工作帽和醫(yī)用外科口罩，必要時戴乳膠手套。

3、每接觸一患者后要認(rèn)真洗手，必要時進行手消毒。

感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度

一、病房每天定時通風(fēng)，保持清潔。

二、病房地面：當(dāng)?shù)孛鏌o明顯污染時，濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日2次，用過的拖布用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，再用清水清洗干凈，然后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，懸掛晾干備有。當(dāng)?shù)孛嬗形廴緯r，用1000㎎/L含氯消毒液倒在污染處作用30分鐘后拖地。

三、床頭柜、門把手、窗臺及床欄等物體表面用500㎎/L含氯消毒液每天擦拭兩次。抹布用后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗干凈，晾干備用。

四、餐具：個人專用。用后清洗去污，煮沸30分鐘或1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，保存?zhèn)溆茫Ｓ嗍澄锇瘁t(yī)療廢物處理。

五、臉盆：個人專用，平時保持清潔，患者出院后用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，取出沖洗干凈。

六、便器：個人專用，用后以1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，取出沖洗干凈備有。消毒液每日更換一次。

口腔科醫(yī)院感染管理制度

一、設(shè)器械清洗室、消毒室與診療室分開。

二、保持室內(nèi)清潔，每天操作前及結(jié)束后，對治療臺面及地面進行清潔，遇有污染，及時用500㎎/L含氯消毒液立即消毒。

三、器械的消毒、血液應(yīng)按“去污染——清洗——消毒或滅菌”程序進行。

四、接觸病人傷口、血液或進入無菌組織的器械，如手機、車針、拔牙器械、敷料等，應(yīng)一人一用一滅菌。

五、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，如口鏡、探針、鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的印模托盤、漱口杯等，應(yīng)一人一用一消毒。

六、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體，消毒后使用。

七、進行口腔診療操作時，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，必要時戴防護鏡。每位病人治療前后必須洗手。如戴手套操作，每個病人必須更換手套并洗手。

八、每次治療前和結(jié)束后踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染。

九、醫(yī)療廢物裝黃色專用袋內(nèi)，3/4滿時封口，袋外注明科室及種類。

十、快速壓力蒸汽滅菌每周進行生物監(jiān)測，空氣每月監(jiān)測，物體表面和醫(yī)護人員手每季度監(jiān)測。內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度

一、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識必須經(jīng)過預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，包括內(nèi)窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測、記錄和保存、個人防護措施等。嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

二、內(nèi)鏡的清洗消毒與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，分設(shè)單獨的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，設(shè)內(nèi)鏡儲藏柜。不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進行，上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進行的，應(yīng)當(dāng)分時間段進行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。

三、清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好，其清潔消毒工作應(yīng)當(dāng)分槽進行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在達到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進行。

四、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)當(dāng)穿工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套。

五、根據(jù)工作需要，按照以下要求配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。

1、內(nèi)鏡及附件

其數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前能達到消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。

2、基本清洗消毒設(shè)備

包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風(fēng)設(shè)施及必要的消毒、滅菌器械，50ml注射器，各種刷子、紗布、棉棒及其他消耗品。

3、清洗消毒劑

多酶洗液，適用于內(nèi)鏡的消毒劑（如2%戊二醛）、75%的乙醇。

六、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則：

1、凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。

2、凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。

3、凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡，應(yīng)當(dāng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進行高水平消毒。

4、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗，消毒或者滅菌。

5、內(nèi)鏡的清洗與消毒按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求進行，主要步驟為：水洗、酶洗、清洗、消毒或滅菌、沖洗和干燥。

6、滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲存要求進行儲存。

7、每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒。如采用2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。

七、內(nèi)鏡附件的消毒與滅菌方法及要點概括：

1、活檢鉗、細胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等內(nèi)鏡附件必須一用一滅菌。首選方法是壓力蒸汽滅菌，也可以環(huán)氧乙烷、2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌。

2、彎盤、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化學(xué)消毒劑消毒，如有效氯含量為500㎎/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘。消毒后，用水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。

八、每日診療工作結(jié)束，必須對工作環(huán)境、物品、設(shè)備進行清潔消毒。

1、用75%的乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內(nèi)。鏡體應(yīng)懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位。儲柜內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

2、對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酰洗槽、沖洗槽進行清洗消毒，具體方法及要點包括：

①吸引瓶、吸引管經(jīng)清洗后，用有效氯含量為500㎎/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘，刷洗干凈，干燥備用。

②清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經(jīng)充分刷洗后，用有效氯含量為500㎎/L的含氯消毒劑擦拭。消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。

九、內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括，就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

十、消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。

普通病房的醫(yī)院感染管理制度

一、遵守醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

二、在感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染因素及時采取有效控制措施。

三、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

四、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

五、病人床單、被套、枕套每周更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

六、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾）,床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)院、或死亡后，床單位必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。

八、較強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

九、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

十、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

十一、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，每日消毒。

十二、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)療垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運；醫(yī)療垃圾置黃色專用污染袋內(nèi)送焚燒。

治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)院感

染管理制度

一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設(shè)有流動水設(shè)施。

二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，戴口罩，治療前后應(yīng)洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種藥媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘伏、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。小包裝無菌物品如棉球、紗布等應(yīng)在有效期內(nèi)使用。

六、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地(診室或病房)嚴(yán)格隔離，處置后進行嚴(yán)格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污染袋內(nèi)及時收集，焚燒處理。

八、堅持每日清潔、消毒制度，并執(zhí)行以下保潔監(jiān)控措施：室內(nèi)每日紫外線照射2次，每次30分鐘，每周用95%酒精紗布擦拭燈管一次，地面每日濕式清掃一次，所有臺面及門把手每日濕式擦拭一次，有污染時用500㎎/L有效率消毒液擦拭一次，每月進行一次空氣細菌學(xué)監(jiān)測，細菌菌落總數(shù)≤500cfu/cm3，每季度進行一次物體表面及醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測，細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2。

九、感染性廢物置有明顯標(biāo)識的黃色塑料袋內(nèi)，針頭等利器置利器盒內(nèi)，容量達3/4滿時封扎，密閉運送焚燒。

產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度

一、產(chǎn)房布局合理，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確，限制區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間、刷手間；半限制區(qū)內(nèi)設(shè)置待產(chǎn)房、隔離待產(chǎn)房、器械室、辦公室；非限制區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

二、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。

三、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色專用塑料袋內(nèi)，密閉運送，焚燒處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進行終末消毒處理。

四、執(zhí)行以下防控措施;

1、分娩室保持清潔衛(wèi)生，每日用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒。

2、全部物體表面（包括門、窗、桌、椅、接產(chǎn)臺、產(chǎn)床、無影燈、新生兒磅秤等）每日濕式擦拭二次，地面每日濕式清掃二次，抹布、拖把使用后用500㎎/L含氯消毒液消毒30分鐘，清洗懸掛晾干，被血液、體液、分泌物、排泄物污染時用1000㎎/L含氯消毒液擦拭，每周用500㎎/L含氯消毒液徹底清洗地面。

3、每月一次空氣細菌學(xué)監(jiān)測、每季度物體表面及醫(yī)務(wù)人員手細菌監(jiān)測，每季度消毒劑生物學(xué)監(jiān)測。

母嬰同室醫(yī)院感染管理制度

一、母嬰同室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5—6.5㎡，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5—1㎡。

二、母嬰任何一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。

三、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒。隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

四、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、淋浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。

五、患有皮膚化膿及其他傳染病疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。

六、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

七、母嬰出院后，其床單位、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。

八、執(zhí)行以下保潔監(jiān)控措施：

1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)換氣，每次不少于30分鐘，采用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒。

2、每日濕式清掃，堅持一床一套一用一消毒，物體表面（包括病人小桌、椅、門把手等）每日濕式擦拭，做到一桌一巾一用一消毒，地面每日濕式清掃二次。

3、每月空氣細菌培養(yǎng)一次，平均菌落總數(shù)≤500cfu/m3。

新生兒病室醫(yī)院感染管理制度

一、病房入口處應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前要嚴(yán)格洗手、更衣、戴口罩、帽子。患呼吸道或其他感染性疾病者嚴(yán)禁入室。

二、無陪護病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不少于1米。有陪護病室應(yīng)當(dāng)一患一床，凈使用面積不低于12平方米。

三、病室內(nèi)應(yīng)當(dāng)配備洗手設(shè)施，每個房間至少設(shè)置一套。

四、室內(nèi)保持空氣清新與流通，每日通風(fēng)不少于2次，每次15~30分鐘，每日用空氣消毒機進行空氣消毒。

五、地面采用濕式清掃，用清水拖地每日2次，當(dāng)受到污染時，用含氯消毒劑（500㎎/L）擦拭。

六、各種儀器表面，每日用清水擦拭一次，污染時用含氯消毒劑（500㎎/L）擦拭。

七、床、床頭桌、凳子等物體表面每日用清潔的濕布擦拭2次，當(dāng)受到污染時，用含氯消毒劑（500㎎/L）擦拭，病人出院后必須進行終末消毒。

八、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)當(dāng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。

九、醫(yī)務(wù)人員在接觸患兒前后均應(yīng)認(rèn)真實施手衛(wèi)生。診療和護理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時應(yīng)當(dāng)戴手套。

十、醫(yī)療廢物、生活垃圾按照規(guī)定處理。

十一、病室使用器械、器具及物品，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：

1、一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用。

2、使用中的呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒。呼吸機螺紋管每周更換消毒一次，遇有污染時及時更換。

3、暖箱應(yīng)每日清潔并更換濕化瓶，一人一用一消毒。如連續(xù)使用，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒，干燥保存。

4、接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人用后一消毒。如霧化吸入器、面罩、體溫表等。

5、新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換?；純撼鲈汉蟠矄挝贿M行終末消毒處理。

十二、發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，實施單間隔離，專人護理，并采取相應(yīng)消毒措施。

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度

一、設(shè)置要求

1、布局合理，分醫(yī)療區(qū)、醫(yī)療輔助區(qū)、污染處理區(qū)、醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)。醫(yī)療區(qū)每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；最少配備一個單間病房。

2、配備完善的手衛(wèi)生設(shè)施，如非手觸式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放式病床至少每2床1套。

3、感染病人和非感染病人分開安置，對特殊感染或多重耐藥菌感染病人單獨安置。

二、對工作人員的要求

1、工作人員進入要穿專業(yè)工作服，換鞋，患感染性疾病者不得進入。

2、嚴(yán)格進行無菌技術(shù)操作規(guī)程，無菌操作時，戴帽子、口罩、認(rèn)真洗手或手消毒，接觸血液、體液、分泌物、排泄物應(yīng)戴手套，操作結(jié)束后立即脫手套并洗手。

三、物品防控措施

1、對使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、吸痰瓶等，每日清洗消毒，濕化瓶每天更換滅菌水。用畢終末消毒，干燥保存。呼吸機螺紋管和濕化器每周更換消毒一次，有污染時及時更換。

2、加強各種監(jiān)護儀器設(shè)備、呼吸管道、衛(wèi)生材料及患者用品的消毒、滅菌、管理。

3、特殊感染或耐藥菌感染病人的用品固定使用，單獨消毒。

4、便器固定使用，每周消毒一次。

5、醫(yī)療廢物、生活垃圾按規(guī)定處理。

四、加強監(jiān)測及職業(yè)防護

1、注意患者各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。

2、按規(guī)定進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及消毒液的監(jiān)測。

3、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護教育，防護職業(yè)暴露的發(fā)生。

五、環(huán)境防控措施

1、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子和口罩，與病人接觸前應(yīng)洗手。

2、室內(nèi)保持清潔、空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣，每日2~3次，每天用空氣消毒機進行消毒。

3、地面無污染時采用濕式清掃，清水拖地每日1~2次；當(dāng)受到污染時用含氯消毒劑（500㎎/L）進行擦拭。

4、各種儀器表面，每日用清水擦拭一次，污染時根據(jù)儀器類別使用含氯消毒劑或酒精擦拭。

5、物體表面如床頭桌、凳子等用清潔的濕抹布每日擦拭2次；當(dāng)受到污染時，用含氯消毒劑（500㎎/L）擦拭；病人離開后進行終末消毒。

手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污區(qū)域分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。

二、設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)設(shè)在無菌區(qū)入口處。每一手術(shù)間設(shè)一張手術(shù)臺。

三、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生規(guī)范，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

四、嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進入。

五、進入手術(shù)室的工作人員必須更換手術(shù)室專用衣、帽、口罩、鞋，方可進入，專用拖鞋一用一清潔一消毒。

六、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

七、接觸病人的麻醉物品一人一用一消毒，嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療醫(yī)療用品的管理規(guī)定。重復(fù)使用的物品，如呼吸機管道、面罩等應(yīng)一人一用一消毒。

八、洗手刷應(yīng)一用一滅菌，擦手巾一人一用一滅菌。

九、手術(shù)間應(yīng)當(dāng)每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間及時進行清潔消毒處理。

十、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。

十一、接送病人的平車每周消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上的床單一人一換。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后應(yīng)嚴(yán)格消毒。

十二、手術(shù)醫(yī)療廢物置有標(biāo)識的黃色污染袋內(nèi)，特殊感染手術(shù)的醫(yī)療廢物用雙層黃色醫(yī)療廢物袋收集，專用通道，封閉運送，焚燒處理。

十三、手術(shù)室每月進行空氣、工作人員手、滅菌物品的監(jiān)測，每季度進行消毒液、物體表面、管道的監(jiān)測。

血液凈化室感染控制的管理要求

一、血液透析室分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污染處理區(qū)。

二、保持室內(nèi)空氣清新，每日進行有效地空氣消毒?？諝饧毦囵B(yǎng)＜500cfu/m3。

三、為防止交叉感染，患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。

四、每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

五、新入血液透析患者要進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，每6個月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和HIV感染指標(biāo)。

六、透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。

七、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。

八、透析廢水應(yīng)排入醫(yī)院污水系統(tǒng)。

血液凈化感染控制操作規(guī)程

一、基本設(shè)施要求

1、在血液透析治療區(qū)設(shè)手衛(wèi)生設(shè)施：非接觸式水龍頭、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備。

2、配備足夠的工作人員防護設(shè)備，如手套、口罩、工作服等。

二、治療前準(zhǔn)備

1、對于第一次開始透析的患者或其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。

2、告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并簽署透析治療知情同意書。

3、建立患者檔案。

三、工作人員著裝及個人保護裝置穿戴

1、工作人員從專門的工作人員通道進入血液凈化室。于更衣室更換清潔工作服。

2、進入工作區(qū)，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個人防護設(shè)備，如手套、口罩、工作服等。

3、醫(yī)務(wù)人員操作中嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求，穿戴個人防護裝置。

4、處理醫(yī)療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。

四、工作人員手衛(wèi)生

1、醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。

2、醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應(yīng)戴手套，離開透析單元時應(yīng)脫下手套。

3、醫(yī)務(wù)人員在進行以下操作前后應(yīng)洗手或快速手消毒劑擦手，操作時應(yīng)戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通道部位、處理傷口、處理或清洗透析機時。

4、在接觸不同患者、清洗不同機械時應(yīng)洗手或快速手消毒劑擦手并更換手套。

5、以下情況應(yīng)強調(diào)洗手或快速手消毒劑擦手：脫去個人防護裝備后；開始操作前或結(jié)束后；從同一患者污染部位移到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；接觸被污染的物品后。

五、治療物品運轉(zhuǎn)

（一）護士按治療需要在治療室準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或消毒要求。

（二）不能用同一注射器想不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管。

六、透析機消毒

（一）透析機器外部消毒

1、每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時應(yīng)對透析機外部進行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒及擦拭消毒。

2、如果血液污染到透析機，應(yīng)立即用500mg/L的含氯消毒劑一次性布擦拭去掉血液后，再用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部、（二）機器內(nèi)部消毒

1、每次透析結(jié)束時應(yīng)對機器內(nèi)部進行消毒，消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒。

2、透析時如發(fā)生破膜、傳染器滲漏，在透析結(jié)束時應(yīng)機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。

七、透析消耗品使用處理

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制度。

2、一次性物品用后按醫(yī)療廢物要求處理。八．空氣和物體表面消毒

1、保持室內(nèi)空氣清新，每日進行有效的空氣消毒?？諝饧毦囵B(yǎng)在<500cfu/m3。

2、每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效地水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

九、醫(yī)療廢物處理

按醫(yī)療廢物的處理要求進行處理。

十、感染控制監(jiān)測

（一）透析室物理表面和空氣監(jiān)測

每月對透析室空氣，物體表面進行監(jiān)測，每季度對醫(yī)務(wù)人員手進行監(jiān)測，保留原始記錄。

（二）透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測

1、對于第一次開始透析的新入患者或有其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBV抗原陽性患者進一步行HBV—DNA及肝功能指示的檢視的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。

2、對長期透析的患者應(yīng)該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物一次；保留原始記錄并登記。

3、對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應(yīng)進行HBV—DNA和HCV—RNA定量檢查。

4、如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝、標(biāo)志物檢查。

5、對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能的患者，如病毒檢測陰性，在1~3月后重復(fù)檢測病毒標(biāo)志物。

（三）建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。

十一、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測及防范

（一）工作人員應(yīng)掌握和遵循血液凈化室感染控制制度和規(guī)范。

（二）對血液凈化中心工作人員每年進行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測，必要時進行預(yù)防接種。

（三）工作人員遇針刺傷后

1、緊急處理辦法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗（粘膜用生理鹽水反復(fù)沖洗），然后用消毒液（如75%的酒精）進行消毒并包扎傷口。

2、填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交防?？苽浒?。

3、被HBV或HCV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陽性者于1~3月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。

消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部（2009）《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（管理規(guī)范）、（清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范）、（清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)）》。

二、基本要求

1、周圍環(huán)境應(yīng)清潔、無污染源，區(qū)域相對獨立；內(nèi)部通風(fēng)、采光良好。

2、分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域，輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。

3、工作區(qū)域劃分應(yīng)遵循的基本原則（1）物品由污到潔，不交叉，不逆流。

（2）空氣流向由潔到污；去污區(qū)保持相對負(fù)壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓。

4、采取集中管理的方式

（1）對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。

（2）內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒，可以依據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)的規(guī)定進行處理。

三、設(shè)備、設(shè)施

1、有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等。

2、配備機械清洗消毒設(shè)備。

3、應(yīng)配有帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機、醫(yī)用熱封機及清潔物品裝載設(shè)備等。

4、應(yīng)配有壓力蒸汽滅菌器，無菌物品裝、卸載設(shè)備等。根據(jù)需要配備低溫滅菌裝置。

5、應(yīng)配備無菌物品存放設(shè)施及運送器具等。

四、防護用品

1、應(yīng)配備相應(yīng)的個人防護用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等。

2、去污區(qū)應(yīng)配備洗眼裝置。

五、診療器械、器具和物品的清洗消毒滅菌操作流程按照衛(wèi)生部（2009）《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范）》執(zhí)行。

六、外來醫(yī)療器械由我院進行清洗、消毒、滅菌后方可使用。

七、消毒滅菌效果監(jiān)測的要求與方法按照衛(wèi)生部（2009）《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)）》執(zhí)行。

八、每日按時做好個區(qū)域的環(huán)境及表面的清潔消毒。

檢驗科醫(yī)院感染管理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。

二、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前、后洗手或手消毒。

三、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時分類收集，不得隨意丟棄。

四、各種器具應(yīng)及時清洗、消毒；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

五、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手、手消毒。

六、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對操作臺、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗。

七、醫(yī)療廢物管理符合要求，能正確使用利器盒，廢棄的病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，就地滅菌處理，再裝黃色污物袋內(nèi)送焚燒。

輸血科醫(yī)院感染管理制度

一、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

二、管理要求

1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

2、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面及地面應(yīng)用含氯消毒劑處理

3、必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。

4、儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成分，每周清潔和消毒，防止污染。冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長。

5、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，每年檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。

6、使用后的一次性醫(yī)療用品（注射器、輸血器、血袋等）、廢血及被血液污染的敷料、棉球、棉簽等，及時分類收集，密閉焚燒。

洗衣房醫(yī)院感染管理制度

一、洗衣房要嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，物流由污到潔，順行通過，不得逆流。

二、指定地點收集污物，避免在病房清點、專車專線運輸，運送車輛潔污分開，每日清潔消毒。

三、認(rèn)真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度，分類清洗，被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨清洗，先消毒后清洗，消毒采用含氯消毒劑（500mg/L），消毒時間不少于30分鐘，洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物密封運輸，先消毒后清洗。

四、清洗被服專區(qū)存放。

五、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。

六、工作人員做好個人防護，接觸污物后認(rèn)真洗手。

多重耐藥菌感染預(yù)防控制措施

1、單間隔離或同種病原菌同室隔離。病室外和病歷板設(shè)隔離標(biāo)識，門口備口罩、帽子、鞋套、手消毒液等，必要時備隔離衣。

2、嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后，對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手消毒。

3、醫(yī)務(wù)人員在實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者的傷口，潰爛面、黏膜、學(xué)血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時穿隔離衣。完成操作后，及時脫取手套和隔離衣。近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡。

4、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。

5、加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，醫(yī)療儀器設(shè)備如血壓計、聽診器、呼吸機等固定使用，用后應(yīng)清潔、消毒或滅菌。病室物體表面，每天用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

6、病人更換的床單、被罩等裝入雙層醫(yī)療廢物袋內(nèi)，袋外注明隔離標(biāo)示，封閉運送洗衣房消毒后單獨清洗處理。

7、病室限制人員出入。

8、醫(yī)療廢物氣按規(guī)定進行收集處理。

9、做好床單位終末消毒處理。

10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，細菌培養(yǎng)陰性即可解除隔離。

呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防控制措施

一、如無禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高30-45°。

二、常規(guī)口腔護理每日兩次。

三、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

四、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。

五、對氣管插管或切開患者，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。

六、呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應(yīng)更換；濕化液應(yīng)用滅菌水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時作為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道。

七、對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數(shù)。

八、正確進行呼吸機及相關(guān)配件的消毒：

1、呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次。

2、呼吸機螺紋管、霧化器等，用含氯消毒劑浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。

呼吸系統(tǒng)的醫(yī)院感染控制措施

一、加強病房管理，保證室內(nèi)空氣新鮮。每日濕式清掃，自然通風(fēng)兩次。

二、晨間護理和更換床單時要控制塵埃飛揚，避免在走廊和病房清點換下的床上用品，以減少空氣污染。

三、醫(yī)務(wù)人員在進行呼吸道治療和護理時，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和消毒隔離，認(rèn)真做好個人防護。

四、做好呼吸道治療用物的清潔、消毒和滅菌。

五、做好呼吸道感染病人及病原攜帶者的隔離工作。

六、加強病人口腔護理、促進呼吸道分泌物的排出（體位引流、叩擊背部、深呼吸等），進行鼻飼、胃腸減壓、吸痰等操作時，要防止異物進入呼吸道。

七、合理使用抗生素，盡可能在微生物監(jiān)測和藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)下使用藥物。

八、加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，增強抵抗力，提高病人自身的抗感染能力。

手術(shù)部位感染預(yù)防控制措施

一、手術(shù)前患者的準(zhǔn)備

1、盡量縮短患者的準(zhǔn)備

2、有效控制糖尿病患者的血糖水平。

3、正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進行，必須備皮時，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。

4、對于腸道手術(shù)需要做腸道準(zhǔn)備的患者，應(yīng)口服抗菌藥物。

二、手術(shù)工作人員的準(zhǔn)備

1、進行手術(shù)室前應(yīng)修剪指甲，除去手部飾品，不可涂指甲油。

2、正確穿戴口罩、帽子、手術(shù)衣、無菌手套和規(guī)范的外科刷手。

3、患者明顯皮膚感染或感冒等呼吸道疾病的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進行手術(shù)操作。

三、手術(shù)中的預(yù)防控制措施

1、需用抗菌藥物預(yù)防感染者，必須術(shù)前半小時開始靜脈點滴，如果手術(shù)時間超過3小時，術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。

2、正確消毒手術(shù)部位的皮膚。

3、盡量采取加溫措施，保持病人正常體溫。

4、減少手術(shù)室內(nèi)空氣中塵埃粒子，如控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量、保持手術(shù)室出入門關(guān)閉狀態(tài)、減少人員出入、避免不必要的走動和交談。

5、需引流的切口，首選密閉式負(fù)壓引流。

6、手術(shù)過程中手套意外破損應(yīng)立即更換。

四、手術(shù)后的預(yù)防控制措施

1、換藥時，應(yīng)當(dāng)進行手衛(wèi)生，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

2、換藥應(yīng)遵循“先清潔切口、污染切口、最后感染切口”的次序。

3、定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物應(yīng)當(dāng)及時進行微生物培養(yǎng)。

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防控制措施

一、置管前

1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，避免不必要的留置導(dǎo)尿。

2、仔細檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。

3、根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿道感染。

4、告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。

二、置管時

1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，動作要輕柔，避免損傷尿道黏膜。

3、正確鋪無菌巾，避免尿道口污染，保持最大的無菌屏障。

4、充分消毒尿道口，防止污染。

男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)，擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。

三、置管后

1、妥善固定尿管，避免打折、彎曲，集尿袋低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。

2、保持尿液引流系統(tǒng)密閉和通暢，搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。

3、應(yīng)當(dāng)使用個人專用的收集容器及時清空尿袋中的尿液，清空尿液時，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

4、留取小量尿標(biāo)本進行微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)消毒導(dǎo)尿管，然后使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時，可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。

5、保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后應(yīng)當(dāng)進行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。

6、長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿管裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管，集尿袋每周更換一次。

7、每天評價留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。

8、醫(yī)務(wù)人員在維護導(dǎo)尿管時，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制措施

一、置管時預(yù)防控制措施

1、置管時應(yīng)遵循最大限度的無菌屏障要求，置管部位應(yīng)鋪大無菌單。操作人員應(yīng)戴帽子、口罩、穿無菌手術(shù)衣。

2、認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴無菌手套。

3、插管過程中嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)。

4、使用的醫(yī)療器械必須達到無菌水平。

5、選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。

6、患癤腫、濕疹等皮膚病或感冒等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進行置管操作。

二、置管后的預(yù)防控制措施

1、用無菌透明敷料專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋刺點。

2、每日觀察穿刺點周圍皮膚有無紅腫、硬結(jié)、分泌物等，導(dǎo)管脫出后不得自行送入。

3、定期更換穿刺點覆蓋的敷料，每換間隔時間：無菌紗布為1次2天，專用貼膜可至1-2次/周，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應(yīng)立即更換。

4、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，須進行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴手套。但不能以手套代替洗手。

5、在給患者進行擦身時，應(yīng)當(dāng)注意不要把導(dǎo)管浸濕。

6、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置觀后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。

7、懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，將導(dǎo)管尖端剪下送細菌培養(yǎng)，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。

非結(jié)核分枝桿菌的醫(yī)院感染控制措施

非結(jié)核分枝桿菌是自然界中廣泛存在的一種條件致病菌，存在于水、土壤和氣溶膠中，可以導(dǎo)致免疫力低下的患者發(fā)生感染。因此應(yīng)采取以下措施加強防控。

一、加強重點部門的醫(yī)院感染控制。

加強對供應(yīng)室、手術(shù)室、ICU、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、新生兒室、治療室等醫(yī)院感染重點部門的管理力度，健全制度，細化工作規(guī)范，確保醫(yī)療安全。

二、加強手術(shù)器械等醫(yī)療用品的消毒滅菌。

1、進入人體的組織和無菌器官的醫(yī)療器械、器具及用品必須達到滅菌水平，接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具及用品必須達到消毒水平。

2、對耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)首選壓力蒸汽滅菌。盡量避免使用液體化學(xué)消毒劑進行浸泡滅菌。

3、使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)規(guī)定。

4、一次性使用的醫(yī)療器械、器具和用品不得重復(fù)使用。

三、規(guī)范使用醫(yī)療用水、無菌液體和液體化學(xué)消毒劑。

1、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機、嬰兒暖箱的濕化裝置應(yīng)當(dāng)使用無菌水。

2、各種抽吸的輸注藥液或者溶媒等開啟后應(yīng)當(dāng)注明時間，規(guī)范使用，并避免患者共用。無菌液體開啟后超過24小時不得使用。

3、使用液體化學(xué)消毒劑，要保證其使用方法、濃度、消毒時間等符合有關(guān)規(guī)定。同時加強對使用中液體化學(xué)消毒劑的濃度監(jiān)測。

四、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

醫(yī)務(wù)人員實施手術(shù)、注射、插管及其他侵入性診療操作技術(shù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，避免因行為不規(guī)范導(dǎo)致患者發(fā)生感染。

五、加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作。

加強重點部門（ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、新生兒室、內(nèi)鏡室等），重點部門（外科手術(shù)部位、氣管切開及使用呼吸機等）醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)，早期診斷感染病例。特別是發(fā)生集聚性、難治性手術(shù)部位感染時，應(yīng)當(dāng)及時進行病原學(xué)檢測及抗菌藥敏感性、耐藥的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床及時應(yīng)用抗菌藥物。

六、加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)

加強對一線醫(yī)務(wù)人員非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)，強化防控意識，加大消毒滅菌、無菌技術(shù)、手衛(wèi)生及隔離等措施的落實力度，提高醫(yī)務(wù)人員有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作能力和處置能力，切實保障醫(yī)療安全。

第五篇：院感工作計劃

本著“一切為病人”的服務(wù)宗旨，以不斷完善、持續(xù)改進的工作態(tài)度，進一步深化、細化醫(yī)院感染管理和傳染病管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，結(jié)合我院血透室醫(yī)院感染管理和傳染病管理工作存在的重點和難點，特制訂工作計劃如下:

一、加強組織管理，完善醫(yī)院感染和傳染病管理制度

1、解決我科感染管理、傳染病管理方面存在問題，針對存在問題，提出控制和預(yù)防措施。

2、根據(jù)醫(yī)院感染管理及傳染病管理最新要求，及時履行醫(yī)院感染管理及傳染病管理各項制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時，及時召開會議，商討有關(guān)事宜，防止暴發(fā)流行。

二、加強醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染的意識

1、加強全體醫(yī)護人員培訓(xùn)，對培訓(xùn)內(nèi)容進行考核。

2、加強新進院人員、進修、實習(xí)醫(yī)師、護士崗前培訓(xùn)，考試合格后方可上崗。

3、醫(yī)院感染突發(fā)事件和新發(fā)傳染病應(yīng)急管理知識即時培訓(xùn)。

三、加強傳染病管理，杜絕漏報、遲報現(xiàn)象。

傳染病管理知識專題培訓(xùn)。包括:常見傳染病及多發(fā)傳染病報告管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理和新發(fā)傳染

四、加強組織管理，落實各項消毒隔離制度。

1、加強手衛(wèi)生

醫(yī)務(wù)人員進入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，接觸病人或任何透析設(shè)備之前之后用洗手液及清水洗手，操作病人或接觸透析站內(nèi)可能被污染的任何表面時都應(yīng)該戴可廢棄手套，對不同病人進行操作，必須更換手套，離開透析站時應(yīng)該摘下手套，醫(yī)生和護士對病人進行有創(chuàng)性診斷或治療操作時，應(yīng)當(dāng)戴工作帽、口罩及無菌手套。

2、每次透析結(jié)束，更換病人用過的床單、被單，并對地面、桌面及透析機外部等所有潛在污染的表面進行清潔擦拭。

3、加強醫(yī)療廢物的分類、收集、運送、儲存及登記。

五、發(fā)揮院感三級網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建的作用

加強科室醫(yī)院感染管理小組的協(xié)調(diào)能力，及時解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，對存在的危險因素及時采取干預(yù)措施。

1、科室內(nèi)及時傳達院感的新制度、新知識。

2、定期討論科室內(nèi)院感存在的問題，針對存在的問題，發(fā)揮團隊作用，找出根本原因，再提出控制和預(yù)防措施。對出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時，及時上報院部，同時商討相關(guān)事宜，防止暴發(fā)流行。