第一篇：醫(yī)院院感管理

1、醫(yī)院感染管理制度

一、為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》以及福建省醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。

二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。

三、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科室如實登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率≤10%。

四、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。

五、經(jīng)常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。

六、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

七、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。

八、加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識，做好自我防護(hù)。

十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。

2、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計劃。

二、職工培訓(xùn)部按培訓(xùn)計劃組織全院職工醫(yī)療廢物處理醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識的培訓(xùn)和考試。

三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動；

四、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動；對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。

五、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進(jìn)行知識更新；不定期地有針對性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動向。

六、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于1學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

七、感染管理科對醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的現(xiàn)狀。

八、感染管理科每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。

九、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。

3、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時進(jìn)行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。

三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”。

四、感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集情況并簽收。

五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。

六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報告。

七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認(rèn)定或否定。

八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫網(wǎng)絡(luò)直接系統(tǒng)。

九、填表質(zhì)量作為甲級病例評分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實施目標(biāo)考核。

十、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、上報省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，每季度寫出分析報告，并進(jìn)行效果評價，提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。

4、洗手制度

一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“六步洗手法”清潔洗手：

（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（五）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

二、醫(yī)護(hù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。

三、醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑（如：“杰雪”消毒液）消毒雙手來代替洗手。

五、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時必須進(jìn)行手消毒：

（一）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；

（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（四）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；

（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

六、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

七、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

5、門診、急診消毒隔離制度

一、急診與普通門診、兒科門診分開，設(shè)單獨出入口和隔離室。

二、在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

三、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。

四、所有診室必須設(shè)置流動水洗手設(shè)備，緊急情況下配備“杰雪”消毒液進(jìn)行手消毒。

五、各診室應(yīng)定時通風(fēng)，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應(yīng)及時進(jìn)行擦拭消毒處理。

六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護(hù)士用消毒液進(jìn)行擦拭消毒處理。

七、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。呼吸機的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)定期用消毒液浸泡消毒處理。

九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，手持部分應(yīng)在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。

十、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。每次診療操作前后必須認(rèn)真洗手、戴口罩。

十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應(yīng)按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診應(yīng)設(shè)立專用坐便器。傳染病患者離開診室后，應(yīng)視傳染情況選擇相對應(yīng)的終末消毒措施。

十二、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應(yīng)按要求于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理科。

十三、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。

6、注射室消毒隔離制度

一、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚，設(shè)置流動水洗手設(shè)備或速干手消毒液，每次注射前后應(yīng)洗手或消毒手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要每月監(jiān)測一次，細(xì)菌總數(shù)不得超過10cfu/cm。

二、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。

三、無菌柜應(yīng)每日進(jìn)行清潔，無菌物品按日期依次放入柜內(nèi)，不得有過期物品，所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌；一次性使用無菌用品應(yīng)除去中包裝，分類碼放在無菌柜的防塵良好的柜內(nèi)。

四、注射時必須一人一針一管一用（包括皮試），用后必須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同時注意搞好個人職業(yè)防護(hù)，防止被針頭刺傷。

2五、室內(nèi)每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不得超過500cfu/m。

六、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。

七、治療室使用的持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

八、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

37、病房消毒隔離制度

一、病人的安置應(yīng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施；對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應(yīng)的隔離治療措施。

二、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)亂串病室及外出。

三、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。

四、病人的被套、床單、枕套和診查單不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。

五、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日用紫外線進(jìn)行空氣消毒1次，每次1小時；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。

六、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

七、治療室、病房、廁所等的拖帕，應(yīng)標(biāo)識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

八、血壓計袖帶應(yīng)每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。

九、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進(jìn)行預(yù)處理浸泡消毒后，送消毒供應(yīng)室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

十、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。

8、治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記；進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手、戴口罩。凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

三、室內(nèi)每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過500cfu/m。

四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內(nèi)，針管及一次性輸液器應(yīng)專用容器內(nèi)，其它醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按《xx市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》進(jìn)行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進(jìn)行處理。

六、體溫表應(yīng)在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次；無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。

39、手術(shù)部消毒隔離制度

一、嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，二者之間需設(shè)置緩沖區(qū)或傳遞窗，作到潔污分開、人流物流分流的原則。

二、凡進(jìn)入手術(shù)部的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術(shù)專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

三、嚴(yán)重呼吸道感染者，一律禁止入手術(shù)部，必要時戴雙層口罩，方可入內(nèi)；手術(shù)間應(yīng)分感染手術(shù)間、潔凈手術(shù)間和污染手術(shù)間，潔凈手術(shù)應(yīng)放在污染手術(shù)前做。

四、感染手術(shù)必須在指定的感染手術(shù)間做，同時必須按感染手術(shù)常規(guī)處理房間及一切物品。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣必須嚴(yán)密消毒。

五、感染手術(shù)一律謝絕參觀，并設(shè)兩名巡回護(hù)士完成手術(shù)間的內(nèi)外供應(yīng)工作。

六、手術(shù)部洗手、護(hù)士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品．應(yīng)符合無菌操作要求。

七、接送病人的手術(shù)平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應(yīng)一人一換。

八、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。

九、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據(jù)其效能定期檢測。

十、無菌物品的存放應(yīng)嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。

十一、手術(shù)部清潔用具必須嚴(yán)格分區(qū)使用，不得混用；手術(shù)部應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度。

十二、用紫外線殺菌燈消毒時，應(yīng)有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監(jiān)測登記。

十三、每月必須對手術(shù)部物表、消毒劑、滅菌劑、醫(yī)護(hù)人員的手和室內(nèi)空氣作一次微生物監(jiān)測，并保存好檢測記錄。

十四、手術(shù)部工作人員必須按照廣泛預(yù)防措施作好個人防護(hù)。

十五、所有手術(shù)后的垃圾，必須按照《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

10、消毒供應(yīng)室消毒隔離制度

一、供應(yīng)室周圍環(huán)境應(yīng)整潔，無污染源。嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，路線采用強制通過的方式，不準(zhǔn)逆行。嚴(yán)格區(qū)分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒與未消毒物品須嚴(yán)格分開放置，并有明顯標(biāo)志，各個區(qū)域有專用抹布和拖把，不得交叉使用。

二、工作人員操作前后認(rèn)真洗手；必須熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質(zhì)量要求以及各類物品的性能、保養(yǎng)方法和使用范圍。

三、供應(yīng)室工人必須經(jīng)培訓(xùn)后方可上崗，消毒員應(yīng)持有上崗證。

四、供應(yīng)室內(nèi)保持清潔、整齊，墻上無灰塵、霉點、裂縫、蜘蛛網(wǎng)。每天用消毒液擦拭各個工作室內(nèi)物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大掃除。

五、無菌物品收發(fā)、污染物品的接收，均應(yīng)有單獨窗口和專職人員。

六、送回供應(yīng)室的醫(yī)療器械，必須先用多酶液浸泡后再洗凈擦干，經(jīng)高壓蒸氣滅菌后備用。

七、下收下送配有專人分別負(fù)責(zé)無菌物品的發(fā)送、污染物品的接收。下送車有明顯標(biāo)志，每次收發(fā)回來應(yīng)用消毒液擦拭下送車，每周用消毒液徹底擦拭。

八、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。使用時必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測必須每鍋進(jìn)行；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進(jìn)行B-D試驗，排氣系統(tǒng)正常方可使用；生物監(jiān)測每月進(jìn)行一次，所有的監(jiān)測必須作好詳細(xì)記錄，資料保存3年。

九、已滅菌物品應(yīng)立即存放于無菌間。無菌室應(yīng)干燥通風(fēng)，排氣扇向外排風(fēng)，室內(nèi)、柜內(nèi)清潔，無積灰。

十、進(jìn)入無菌室前要洗手、戴口罩、更衣?lián)Q鞋。

十一、無菌物品接收時，應(yīng)檢查無菌包標(biāo)記是否完整、包布是否清潔干燥。

十二、滅菌合格物品必須有明確的滅菌標(biāo)識和有效期，專室專柜存放，并且有效期不得超過七天。過期或有污染可疑的必須重新滅菌。

十三、無菌室每天空氣消毒兩次，每次60分鐘，并有記錄。

十四、供應(yīng)室室內(nèi)組裝間、無菌間必須每月做空氣監(jiān)測一次；各區(qū)域的物表、工作人員的手必須每月進(jìn)行一次微生物監(jiān)測。所有的監(jiān)測必須作好詳細(xì)記錄，資料保存3年備查。十五、一次性使用無菌醫(yī)療用品，須拆除外包裝后，方可進(jìn)入無菌室單獨存放，并嚴(yán)格按照一次性醫(yī)療用品管理辦法實施管理。

六、醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進(jìn)行無害化處理。

11、臨床檢驗生化微生物科消毒隔離制度

為了加強對檢驗室的醫(yī)院感染管理，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》以及《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院的具體實際，特制定如下制度：

一、檢驗科的工作場所應(yīng)分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括標(biāo)本處理室、儲藏室、培養(yǎng)基和試劑室等；半污染區(qū)指衛(wèi)生通道；污染區(qū)包括標(biāo)本存放處理室、臨床生化檢驗室、臨床微生物檢驗室、臨床免疫檢驗室等。

二、清潔區(qū)和污染區(qū)的消毒要求、方法和重點有所不同，如分區(qū)不明確，清潔區(qū)和污染區(qū)無明顯界限，則按污染區(qū)處理。

三桌椅等工作臺面每天開始工作前、后用濕布抹擦一次，地面用濕拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清潔工具應(yīng)各室專用，不得混用，用后洗凈晾干。

四、、如具有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應(yīng)立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內(nèi)消毒處理。

五、、檢驗單發(fā)出前必須用高強度紫外線消毒車消毒處理。

六、、每天早、中、晚上班前、下班后必須用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機對室內(nèi)空氣消毒。

七、對于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。

八、除已知無傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過臨床檢驗標(biāo)本的器材均視為具有傳染性，必須進(jìn)行消毒處理。

九、采標(biāo)本的器材如玻片、吸管、燒瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、試管、滴管、玻片、平皿等，必須立即浸入消毒液中浸泡后再清洗。

十、耐熱的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗凈后，用壓力蒸汽121℃滅菌30分鐘。不耐熱的可用消毒液浸泡，再洗凈，晾干。十一、一般血清學(xué)反應(yīng)使用過的塑料板可直接浸入1%鹽酸溶液內(nèi)2小時以上或過夜；對HIV檢驗的反應(yīng)板可用6：100“84”消毒液浸泡2小時后，洗凈再用。

十二、貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。

十三、若離心時出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應(yīng)消毒離心機內(nèi)部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，必須用消毒液擦拭。

十四、工作人員必須注意手的消毒；若手上有傷口，應(yīng)戴手套接觸標(biāo)本。肝炎或HIV初篩實驗室工作人員工作時必須戴手套、口罩、眼罩。

十五、必須作好廢棄標(biāo)本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗標(biāo)本或接觸裝有檢驗標(biāo)本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗標(biāo)本時，應(yīng)戴一次性手套并且用后放污物收集袋內(nèi)，集中燒毀。廢棄標(biāo)本應(yīng)消毒處理后倒入廁所或化糞池。

十六、廢棄標(biāo)本、容器以及垃圾應(yīng)用專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，由專人集中收集、燒毀，每天至少處理一次。

12、營養(yǎng)食堂醫(yī)院感染管理制度

一、營養(yǎng)食堂的配置、衛(wèi)生及管理要求，食品與餐具的衛(wèi)生要求以及對從業(yè)人員的管理要求，都必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》和《餐飲業(yè)和集體用餐配送單位衛(wèi)生規(guī)范》的規(guī)定。

二、營養(yǎng)食堂布局合理，設(shè)專用的交通通道和出入口，設(shè)置有洗滌、消毒、更衣、通風(fēng)、冷藏、防蠅、防塵、防鼠、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房入口必須設(shè)設(shè)置洗手裝置。

三、從業(yè)人員每年必須進(jìn)行健康檢查，取得健康證后方可從事該職業(yè)。科室必須建立健康檔案。

四、從業(yè)人員必須注意個人衛(wèi)生。工作人員穿好工作服，戴好工作帽，洗凈雙手后方可進(jìn)入操作間，外出不得穿工作服。非營養(yǎng)食堂工作人員不得隨意進(jìn)入工作間。

五、隨時保持室內(nèi)衛(wèi)生，操作臺、各種物表及地面，每日必須進(jìn)行常規(guī)清潔，必要時用消毒液消毒，有污染時立即消毒。

六、涼菜間、裱花間以紫外線燈作為空氣消毒裝置，專間內(nèi)紫外線燈應(yīng)分布均勻。每天上班前后用紫外線消毒30分鐘。

七、餐具清洗消毒要嚴(yán)格執(zhí)行“一洗、二清、三消毒、四保潔”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保潔柜內(nèi)，用餐前30分鐘才能擺上餐桌。

八、食品加工必須做到清潔、無毒，嚴(yán)格執(zhí)行“四分開”。必須注意涼菜加工環(huán)節(jié)的管理，防止食源性疾病的發(fā)生。

九、每月對營養(yǎng)食堂工作人員的手、物表、餐具以及涼菜間的空氣等環(huán)境進(jìn)行微生物監(jiān)測，不得檢出致病菌。

13、外科換藥室消毒隔離制度

一、換藥前必須按要求認(rèn)真洗手、戴口罩和帽子。

二、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換2次，容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換并滅菌；置于無菌儲槽內(nèi)的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。

三、保持室內(nèi)清潔，室內(nèi)物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消毒；每月做空氣及特殊物品細(xì)菌培養(yǎng)一次。

四、室內(nèi)禁止放其它無關(guān)物品。

五、無菌傷口與污染傷口必須分區(qū)換藥。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病房）處置，嚴(yán)格隔離，處置后，嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒，此類病人不得進(jìn)入換藥室。

六、感染性敷料等污物應(yīng)放入黃色垃圾袋內(nèi)，每日作為醫(yī)療垃圾及時清運。

第二篇：2016年醫(yī)院院感管理工作總結(jié)

2016年醫(yī)院院感管理工作總結(jié)

一年來，醫(yī)院感染管理科在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在醫(yī)院委員會的指導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生部新頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)醫(yī)院管理的法律法規(guī)，以規(guī)范化、流程化管理為目標(biāo)，強化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測及考核，降低了醫(yī)院感染率，保證了醫(yī)療安全?，F(xiàn)將我院本院內(nèi)感染控制工作總結(jié)如下：

一、健全織織 完善管理 為進(jìn)一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實任務(wù)，醫(yī)院感染管理委員會定期召開院感委員會會議和科室控感員會議，結(jié)合各科室的實際情況研究解決醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，并提出意見和整改方案，使院感工作得到持續(xù)改進(jìn)。

二、加強質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全(一)質(zhì)量控制：每季度進(jìn)行一次院感質(zhì)量檢查，系統(tǒng)地調(diào)查收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染情況，對存在問題及時反饋、整改，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：加強重點部門的醫(yī)院感染管理，手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、兒科、內(nèi)鏡室等均是醫(yī)院感染管理的重點科室，每個月進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測，對手術(shù)室的督查重點是手術(shù)后各類器械的清洗、消毒及室內(nèi)消毒滅菌監(jiān)測，使各重點部門的醫(yī)院感染管理制度落實到實處

三、加強醫(yī)院感染知識的培訓(xùn) 組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)范、指南及甲型H7N9、埃博拉等感染性疾病相關(guān)知識的培訓(xùn)，從而提高全院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的防范意識，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，各科室每月組織一次院感知識學(xué)習(xí)，使全院職工在思想上和行動上重視醫(yī)院感染管理。

四、根據(jù)傳染病的管理要求 加強傳染病的院感防控 在埃博拉、手足口

病、甲型H1N1流感流行期間，進(jìn)一步加強預(yù)檢分診臺、兒科門診、內(nèi)科門診、發(fā)熱門（急）診等重點場所的管理，認(rèn)真貫徹落實埃博拉、手足口病、甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制要求，加大醫(yī)院感染防控力度，規(guī)范工作程序，特別是對全院醫(yī)務(wù)人員以及工勤人員，加強了解埃博拉、手足口病、甲型H1N1流感等傳染病的防治和自身防護(hù)知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格落實了院感防控和個人防護(hù)措施，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染，積極配合有關(guān)部門，共同做好疫情防控工作。

五、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果及手衛(wèi)生監(jiān)測情況 為規(guī)范全院各項消毒滅菌工作，預(yù)防院內(nèi)感染，對全院各科室進(jìn)行了消毒滅菌效果監(jiān)測，空氣微生物監(jiān)測200間，合格196間，合格率98%，醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測64人，合格64人，合格率100%，物體表面監(jiān)測52份，合格47份，合格率96%，無菌物品監(jiān)測合格率100%，對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進(jìn)行了監(jiān)測，合格率達(dá)100%。

六、把好供應(yīng)室的消毒滅菌關(guān) 預(yù)真空壓力滅菌器，每日進(jìn)行B-D檢測，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每月進(jìn)行生物監(jiān)測，滅菌物品每月抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，使無菌物品滅菌率達(dá)100%，每月進(jìn)行生物指示劑的監(jiān)測，合格率100%。

七、加強一次性醫(yī)療用品的管理，每批嚴(yán)格驗收三證，并對規(guī)定的項目做到每批必驗，合格方可發(fā)放臨床使用。

八、加強醫(yī)院感染病例上報工作 認(rèn)真貫徹國家衛(wèi)計委院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析及反饋系統(tǒng)，臨床各科醫(yī)師熟悉院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，立即按規(guī)定程序上報，及時進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。

九、加強了醫(yī)療廢物管理 院感科不斷完善各項規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實責(zé)任制，加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督察，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。并對工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。存在不足：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性太差、手衛(wèi)生知識缺乏，部分臨床科室醫(yī)生對院內(nèi)感染重視程度不夠,對病人的有關(guān)院內(nèi)感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫(yī)院感染登記表不能及時報送。，臨床抗感染藥物使用不規(guī)范，仍存在誤用或濫用現(xiàn)象。，總之，醫(yī)院感染涉及全院的每個角落，貫穿入院到出院的全過程，貫穿于治療和護(hù)理的每個細(xì)節(jié)之中，為此醫(yī)院感染管理工作要常抓不懈，達(dá)到醫(yī)院感染管理要求的標(biāo)準(zhǔn)，為我院醫(yī)療質(zhì)量提高保駕護(hù)航。

南僑醫(yī)院院感科

2016年12月31日

第三篇：醫(yī)院工作人員院感管理職責(zé)

目錄

【醫(yī)院工作人員院感管理職責(zé)】............1

臨床科室院感管理小組職責(zé)..............1

院感控制兼職人員職責(zé)...........1

醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士）在院感管理中應(yīng)履行的職責(zé)......2

【醫(yī)院工作人員院感管理職責(zé)】

臨床科室院感管理小組職責(zé)

一、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科室主任、護(hù)士長、感染兼職監(jiān)控醫(yī)生、感染兼職監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展感染控制工作。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，督促本科醫(yī)院感染各項規(guī)章制度的落實。

二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

三、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例督促經(jīng)管醫(yī)生及時報告并送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗。

四、監(jiān)督檢查本科室耐藥菌與抗感染藥物使用情況。

五、每季組織一次本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，并做好記錄。

六、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。每月將平時院感質(zhì)控結(jié)果上交至醫(yī)院感染管理科。

七、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生防護(hù)管理。

攀鋼總醫(yī)院

2011年4月11日

院感控制兼職人員職責(zé)

一、科主任職責(zé)：

1、根據(jù)全院的感染監(jiān)控計劃制定本科的感染監(jiān)控計劃、措施和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。

2、組織本科開展感染專題討論，宣傳預(yù)防感染的知識。

3、全面管理監(jiān)督感染計劃的落實。

4、了解本科醫(yī)院感染情況。

二、護(hù)士長職責(zé)：

1、管理和監(jiān)督執(zhí)行消毒隔離措施的實施。

2、督促并支持監(jiān)測護(hù)士搞好感染監(jiān)控工作。

3、對護(hù)士進(jìn)行消毒隔離方法和無菌技術(shù)的培訓(xùn)。

4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染問題及時向感染管理科反映或提出建議。

三、兼職監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)本科室感染病例的監(jiān)測和診斷，督促經(jīng)管醫(yī)生報告感染病例，檢查醫(yī)院感染漏報工作。

2、督促本科室醫(yī)院感染各項制度的落實、抗生素的合理使用及無菌技術(shù)操作。

3、了解掌握本科住院病人的基本情況，疑似感染發(fā)生時，督促及時做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗及其他有關(guān)檢查；及時了解本院醫(yī)院感染發(fā)生情況，出現(xiàn)流行或爆發(fā)趨勢時及時向科主任報告。

4、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)生醫(yī)院感染知識培訓(xùn)工作。

5、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展調(diào)查及科研工作。

四、兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：

1、協(xié)助護(hù)士長做好本科各項消毒隔離工作，傳染病人的管理工作。

2、指導(dǎo)本科正確、合理使用消毒劑，掌握抗生素的配制方法、藥物配伍禁忌。

3、定期督查各種無菌物品的儲存、使用，過期物品及時更換消毒。

4、督促做好醫(yī)療廢物的分類處置工作。

5、指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生及各項防護(hù)工作。

6、及時了解本科醫(yī)院感染發(fā)生情況。出現(xiàn)流行或爆發(fā)時，在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下做好各項控制工作。

7、負(fù)責(zé)本科護(hù)理人員的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)工作。

8、規(guī)范進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒效果的監(jiān)測。

9、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生防護(hù)管理

攀鋼總醫(yī)院

2011年4月11日

醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士）在院感管理中應(yīng)履行的職責(zé)

一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。對院感病例做到及時正確的報告、處置、隔離工作。

四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗查找感染源、感染途徑，感染因素，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

五、做好臨床院感病例、傳染病例的隔離處置與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防工作。

六、參加預(yù)防及控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

七、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、監(jiān)測等院感各項技術(shù)規(guī)范。

八、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理規(guī)定。

九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)的各項規(guī)定，避免執(zhí)業(yè)傷害的發(fā)生。

十、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。

攀鋼總醫(yī)院

2011年4月11日

第四篇：醫(yī)院年終工作總結(jié)(院感方面)

篇一：醫(yī)院感染年終工作總結(jié) 醫(yī)院感染年終工作總結(jié)

即將過去，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在院感委員會的指導(dǎo)下，全院醫(yī)護(hù)人員積極參與醫(yī)院感染監(jiān)控工作，各臨床科室醫(yī)師對所有住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染前瞻性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染能及時、準(zhǔn)確報告，同時院感科也加強院感病例上報管理，出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，加強監(jiān)測與控制，無院感流行事件發(fā)生。常規(guī)依托護(hù)理部進(jìn)行消毒隔離質(zhì)量督查、無菌技術(shù)督查并反饋，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，配合院領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)療安全管理工作。每季度在院長的主持下召開一次院感委員會會議，發(fā)布一次院感簡訊。院感管理在1至10月份進(jìn)行了以下工作：

一、根據(jù)院感安全生產(chǎn)要求細(xì)化院感質(zhì)量管理措施

根據(jù)醫(yī)院“安全生產(chǎn)”和“質(zhì)量管理”的要求，完善了醫(yī)院感染的質(zhì)量控制與考評制度，細(xì)化了醫(yī)院感染質(zhì)量綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)綜合目標(biāo)進(jìn)行督查反饋，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患，為保證院感安全，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)的管理，特別是手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等重點部門的醫(yī)院感染管理工作;又制定了重點部位、重點環(huán)節(jié)的防治院內(nèi)感染措施，院感科常規(guī)進(jìn)行督查和指導(dǎo)，防止院感在院內(nèi)暴發(fā)。

二、根據(jù)傳染病的管理要求加強傳染病的院感防控在手足口并甲型h1n1流感流行期間，進(jìn)一步加強預(yù)檢分診臺、兒科門診、內(nèi)科門診、發(fā)熱門(急)診等重點場所的管理，認(rèn)真貫徹落實手足口并甲型h1n1流感醫(yī)院感染控制要求，加大醫(yī)院感染防控力度，規(guī)范工作程序，特別是對全院醫(yī)務(wù)人員以及工勤人員，加強了手足口并甲型h1n1流感等傳染病的防治和自身防護(hù)知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格落實了院感防控和個人防護(hù)措施，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染，積極配合有關(guān)部門，共同做好疫情防控工作。

三、根據(jù)院感管理要求，做好病例回顧性調(diào)查

1至9月份，全院共出院的2011例病例，院感科全部進(jìn)行了回顧性的調(diào)查，結(jié)果表明：醫(yī)院感染率1.04%，例次感染率1.09%。發(fā)生醫(yī)院感染的科室依次為：內(nèi)二科醫(yī)院感染發(fā)生率為2.05%，骨傷科醫(yī)院感染發(fā)生率為1.09%，外科醫(yī)院感染發(fā)生率為0.51%，內(nèi)一科醫(yī)院感染發(fā)生率為0.24%。感染好發(fā)部位依次為：下呼吸道感染感染率0.30%;上呼吸道例次感染率0.30%;泌尿道例次感染率0.25%;胃腸道例次感染率0.25%;醫(yī)院清潔手術(shù)切口感染率為0%。醫(yī)院感染好發(fā)病種依次為：神經(jīng)系統(tǒng)疾病類，例次感染率10.28%;內(nèi)分泌類疾病類，例次感染率2.30%;循環(huán)類疾病，例次感染率0.98%，泌尿生殖系統(tǒng)類疾病，例次感染率1.39%，肌肉骨骼系統(tǒng)類疾病，例次感染率 1.15%。各危險因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)：糖尿病例次感染率2.91%，慢性病例次感染率1.35%，高齡例次感染率1.27%。前三位院感相關(guān)易感因素為慢性并高齡、糖尿玻

四、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果及手衛(wèi)生監(jiān)測情況

為規(guī)范全院各項消毒滅菌工作，預(yù)防院內(nèi)感染，2009院感科加強院感采樣監(jiān)測，對全院各科室進(jìn)行了消毒滅菌效果監(jiān)測，同時加強對手術(shù)室、胃鏡室、口腔科、供應(yīng)室、細(xì)菌室等高危區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的監(jiān)測。全年全院共采樣358份，其中空氣采樣培養(yǎng)56份，物體表面采樣培養(yǎng)41份，醫(yī)護(hù)人員手采樣培養(yǎng)41份，消毒液采樣培養(yǎng)47份，消毒物品采樣培養(yǎng)12份，無菌物品采樣培養(yǎng)137份，高壓消毒滅菌效果監(jiān)測24份，合格率100%。本市疾控中心對我院進(jìn)行采樣監(jiān)測23份，合格率100%。

對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進(jìn)行了監(jiān)測，共監(jiān)測各種類型的紫外線燈管29根，發(fā)現(xiàn)不合格及時更換，使其合格率達(dá)100%。

五、加強對抗生素使用的管理

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等規(guī)定，為加強抗菌藥物臨床使用的管理，我院制定了抗菌藥物臨床應(yīng)用分級、分線管理制度，各臨床科室結(jié)合自身實際情況，制定具體落實措施。醫(yī)院感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，制定了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，加強抗菌藥物應(yīng)用的督查，并每月向全院通報結(jié)果。全院抗生素使用情況如下：全院1至9月份共出院2011例病例，使用抗生素者689例，二聯(lián)及以上使用者247例，菌檢者142例，抗生素使用率34.26%，二聯(lián)及以上使用率35.85，菌檢率20.61%。并每季度將細(xì)菌分離率與細(xì)菌耐藥情況分析匯總公布，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供可靠的幫助。

六、加強了醫(yī)療廢物管理

院感科不斷完善各項規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實責(zé)任制，加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督察，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反潰并對工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

七、院感培訓(xùn)及考核

進(jìn)行9次醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，參加人員包括全院醫(yī)務(wù)人員及工勤人員，共246人次。培訓(xùn)內(nèi)容為：院感基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，手足口病消毒隔離知識培訓(xùn)，工勤人員的職業(yè)防護(hù)及消毒隔離知識培訓(xùn)，甲型h1n1流感的院感控制及消毒隔離知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)，新上崗的醫(yī)護(hù)人員崗前培訓(xùn)等。對5位新上崗醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)考核，合格后上崗。

八、前瞻性調(diào)查及漏報率調(diào)查第三季度對全院現(xiàn)病例進(jìn)行了全面橫斷面調(diào)查，全院共住院病人64人，調(diào)查64人，接受調(diào)查率100%。其結(jié)果現(xiàn)患率為0，無院感漏報。上半年對3月份歸檔236份病例進(jìn)行了漏報率調(diào)查，漏報率為0。

九、消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理 為加強消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的管理，09年院感科對其使用進(jìn)行常規(guī)督查及定期抽查。對消毒藥械及一次性使用的無菌醫(yī)療用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是從臨床各科室采樣，到藥械科索證。全年共索證45份，結(jié)果各證齊全，全部合格。篇二：醫(yī)院感染年終工作總結(jié)

二〇一三醫(yī)院感染科工作總結(jié)-新的一年即將過去，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持

下，在院感委員會的指導(dǎo)下，全院醫(yī)護(hù)人員積極參與醫(yī)院感染防控工作，各臨床科室醫(yī)師對所有住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染前瞻性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)院感染能及時、準(zhǔn)確報告，同時院感科也加強院感病例上報管理，出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，加強監(jiān)測與控制，無院感流行事件發(fā)生，常規(guī)依托護(hù)理部進(jìn)行消毒隔離質(zhì)量督查、無菌技術(shù)督查，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，配合院領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)療安全管理工作。

認(rèn)真排查安全隱患，為保證院感安全，切實抓好院感

重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)的管理，特別是手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、、檢驗科等重點部門的醫(yī)院感染管理工作;又制定了重點部位、重點環(huán)節(jié)的防治院內(nèi)感染措施，院感科常規(guī)進(jìn)行督查和指導(dǎo)，防止院感在院內(nèi)暴發(fā)。

一、根據(jù)傳染病的管理要求加強傳染病的院感防控

在手足口并甲型h7n9.流感、麻疹、流行期間，進(jìn)一步加強預(yù)檢分診臺、兒科門診、內(nèi)科門診、發(fā)熱門(急)診等重點場所的管理，認(rèn)真貫徹落實手足口并甲型h7n9流感醫(yī)院感染控制要求，加大醫(yī)院感染防控力度，規(guī)范工作程序，特別是對全院醫(yī)務(wù)人員加強了并甲型h7n9流感等傳染病的防治和自身防護(hù)知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格落實了院感防控和個人防護(hù)措施，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染，積極配合有關(guān)部門，共同做好疫情防控工作。我科分別在春冬兩季還做了傳染病宣傳工作，通過發(fā)放傳單、現(xiàn)場咨詢等方式向廣大市民進(jìn)行傳染病知識宣傳。提高了廣大群眾對傳染病的防范意識。

二、根據(jù)院感管理要求，做好病例回顧性調(diào)查 我科對全院病例都進(jìn)行了回顧性調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染的發(fā)病例。今年我們還做了內(nèi)科病房的重癥室感染病例監(jiān)測，全年共有十一例病人無一例醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。每月進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)感染工作督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進(jìn)行了全年監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)不合格及時更換，使其合格率達(dá)100%。

三、院感培訓(xùn)及考核

進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和傳染病知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為：醫(yī)院感染相關(guān)知識、醫(yī)療廢物處理、常見傳染病防治知識、以及手衛(wèi)生知識、培訓(xùn)后并有考核、有記錄，同時對新上崗的職工先進(jìn)行手衛(wèi)生和醫(yī)院感染及傳染病相關(guān)培訓(xùn)，合格后再上崗。

四、加強醫(yī)療廢物管理

院感科不斷完善各項規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實責(zé)任制，加強醫(yī)療廢物管理常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、儲存、包裝、運送、交接等做到了規(guī)范管理。嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。篇三：2013年醫(yī)院院感工作總結(jié) 2013年醫(yī)院院感工作總結(jié)

2013年，醫(yī)院感染管理工作在醫(yī)院的正確領(lǐng)導(dǎo)大力支持下，院感科積極工作，進(jìn)一步健全落實院感組織網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)格管理制度，開展必要的監(jiān)測檢查工作。醫(yī)院各科室有力配合，護(hù)理部切實抓好科室消毒隔離技術(shù)操作、無菌技術(shù)操作及檢查考核，臨床科室及時認(rèn)真填寫和上報科室院感病例，院感科做好院感病例的監(jiān)測與分析，指導(dǎo)臨床科室控制醫(yī)院感染。通過以上工作，2013年，我院院感病例共5例，院感率0.9%，全院無醫(yī)院感染暴發(fā)流行，有效將醫(yī)院感染控制在較低水平。

一、健全組織，制定和完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

今年3月醫(yī)院調(diào)整了院感委員會，健全了院科兩級院感質(zhì)量控制管理體系。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》、《傳染病信息報告管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、規(guī)章，結(jié)合我院實際情況修訂了我院的醫(yī)院感染管理，傳染病管理制度、職責(zé)、措施、流程等。

二、針對院感薄弱環(huán)節(jié)，加強院感質(zhì)量控制

進(jìn)一步完善了醫(yī)院感染的質(zhì)量控制與考評制度，制訂了醫(yī)院感染質(zhì)量綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)綜合目標(biāo)進(jìn)行督查反饋，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患，為保證院感安全，切實抓好院感重點部門、重點環(huán)節(jié)的管理，特別是手術(shù)室、產(chǎn)房、檢驗科、治療室、急診科等重點部門的醫(yī)院感染管理工作，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

三、根據(jù)傳染病的管理要求，加強傳染病的院感防控

進(jìn)一步加強內(nèi)科門診、發(fā)熱門（急）診等重點場所的管理，認(rèn)真貫徹落實傳染病醫(yī)院感染控制要求，加大醫(yī)院感染防控力度，規(guī)范工作程序，特別是對全院醫(yī)務(wù)人員，加強了傳染病的防治和自身防護(hù)知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格落實了院感防控和個人防護(hù)措施，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染，積極配合有關(guān)部門，共同做好疫情防控工作。

四、根據(jù)院感管理要求，做好病例回顧性調(diào)查

2013年，全院共出院病人5456人次，其中外科出院2205次，內(nèi)科出院2596人次，婦產(chǎn)科出院655人次，其中外科感染病例共3例，感染發(fā)生率為0.14%；內(nèi)科醫(yī)院感染病例有1例，感染發(fā)生率為0.038%；婦產(chǎn)科醫(yī)院感染感染有1例，感染發(fā)生率為0.15%；中醫(yī)科、五官科、肛腸科醫(yī)院感染發(fā)生率均為0%。

五、抓好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果及手衛(wèi)生監(jiān)測工作

為規(guī)范全院各項消毒滅菌工作，預(yù)防院內(nèi)感染，院感科加強院感采樣監(jiān)測，委托縣疾控中心對全院重點科室進(jìn)行了消毒滅菌效果監(jiān)測，同時加強對手術(shù)室、產(chǎn)房、護(hù)理部等高危區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的監(jiān)測。對全院各臨床科室、醫(yī)技科、門診的空氣進(jìn)行了監(jiān)測，合格率達(dá)100%。

六、加強醫(yī)療廢物管理

院感科不斷完善各項規(guī)章制度，明確醫(yī)療廢物管理人員職責(zé)，落實責(zé)任制，加強醫(yī)療廢物的管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起醫(yī)院感染暴發(fā)。重新設(shè)計醫(yī)療廢物回收登記表，利于回收存檔。對我院的醫(yī)療廢物暫存地進(jìn)行了重新選址改建。是的醫(yī)療廢物的管理過程更符合實際，減少了污染和醫(yī)護(hù)人員受傷害的機會。

七、強化院感培訓(xùn)及考核

進(jìn)行了四次醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，參加人員包括全院醫(yī)務(wù)人員，共118人次，培訓(xùn)內(nèi)容為：①院感基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，②抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、解讀多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、③醫(yī)療廢物的處理，④醫(yī)院感染病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，解讀“二乙醫(yī)院”院感有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。通過培訓(xùn)，全院醫(yī)務(wù)人員及工勤人員對醫(yī)院感染的重視。醫(yī)務(wù)人員無菌操作意識得到了增強，爭取人人做到“有菌觀念，無菌操作”。

八、消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理

為加強消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理，院感科對其使用進(jìn)行常規(guī)督查及定期抽查。對消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的抽查是每季度一次，方法是從臨床科室采樣，到物質(zhì)庫房索證。結(jié)果各證齊全，全部合格。

九、積極參與醫(yī)院建筑設(shè)計

在新建病房樓時，建議使用感應(yīng)性水龍頭、重點科室配備干手紙，院領(lǐng)導(dǎo)同意并已經(jīng)實施到位，投入使用。此措施大大提高了我院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性。建議治療室和換藥室的空氣消毒全部采用懸掛式紫外線消毒機動態(tài)臭氧空氣消毒機，其中懸掛式紫外線消毒實施不到位，將進(jìn)一步完善，爭取落實到各科室。

九、雖然我科做了大量的工作，但是還是存在很多問題： 1.醫(yī)院感染環(huán)節(jié)質(zhì)量需進(jìn)一步加強。

2.臨床感染管理小組尚未充分發(fā)揮其作用。3.感染監(jiān)測結(jié)果應(yīng)定期向臨床科室反饋。

4.部分臨床科室醫(yī)生對院內(nèi)感染重視程度仍不夠，對病人的有關(guān)院內(nèi)感染的診斷及病情分析方面存在欠缺，醫(yī)院感染登記表不能及時報送。

5.各臨床科室醫(yī)護(hù)人員無菌觀念、手衛(wèi)生知識仍需加強。

新的一年即將到來，我科將繼續(xù)開展各項工作，并針對本問題，不斷完善和提高。不斷總結(jié)經(jīng)驗，虛心學(xué)習(xí)，爭取“二乙醫(yī)院”順利通過。********醫(yī)院院感科 2013年12月19日

第五篇：醫(yī)院院感試題

院感知識培訓(xùn)試題

日期

科室

姓名

一 填空題

1常用無菌敷料罐應(yīng)------------更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品，應(yīng)注明

開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過-------------小時。

2一次性使用無菌物品使用前應(yīng)檢查小包裝有無--------------，------------，產(chǎn)品有無

---------------等使用后按規(guī)定分類處置，不得------------------。

3體溫計使用后用75%浸泡消毒-------------分鐘，感染患者使用的體溫計采用

500mg/L--------------浸泡30分鐘。

4外科手消毒后，接觸患者和進(jìn)行診療活動前，檢測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)大于等于

--------cfc/cm2。衛(wèi)生手消毒后，接觸患者和進(jìn)行診療活動前，檢測的細(xì)菌菌

落總數(shù)應(yīng)大于等于--------cfc/cm2。

5取無菌物品操作者應(yīng)身距無菌區(qū)--------------cm，手臂應(yīng)保持在--------------位置，無菌包在未污染的情況下，可保存----------天。

6診斷明確的感染病例，分管醫(yī)生應(yīng)于--------小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病例調(diào)查表，并上交到相關(guān)部門。

7手衛(wèi)生消毒可以減少------------菌，外科手消毒可以減少-------------菌。

8鋪無菌盤時應(yīng)注明---------------------，有效期為---------小時。

9醫(yī)院發(fā)現(xiàn)5例以上疑是醫(yī)院感染暴發(fā)情形時，應(yīng)當(dāng)于----------小時內(nèi)向所在地縣

級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。

10治療室，處置室等室內(nèi)的滅菌物品需按---------------依次放入專柜，過期重新清

洗滅

二 簡答題

1手衛(wèi)生的5重要時刻

2重點部門

3重要環(huán)節(jié)