第一篇：專業(yè)實(shí)習(xí)協(xié)議(學(xué)校)

四 川 工 商 職 業(yè) 技 術(shù) 學(xué) 院

學(xué)生專業(yè)實(shí)習(xí)協(xié)議

甲方：四川工商職業(yè)技術(shù)學(xué)院管理系乙方：

根據(jù)專業(yè)教學(xué)計(jì)劃，連鎖11305班同學(xué)將在 2012 年9 月3日至 2013年 1月 20日期

間參加為期20周的專業(yè)實(shí)習(xí)。為了保證實(shí)習(xí)的順利進(jìn)行，保障學(xué)生的安全，雙方就專業(yè)實(shí)

習(xí)的有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

1、實(shí)習(xí)是教學(xué)計(jì)劃的重要組成部分，所有學(xué)生必須參加，否則實(shí)習(xí)成績(jī)?yōu)榱?。如果?/p>

身體原因不能參加專業(yè)實(shí)習(xí)的同學(xué)，必須向管理系遞交專業(yè)實(shí)習(xí)免修申請(qǐng)書(shū)，并提供二級(jí)甲

等醫(yī)院的身體情況說(shuō)明，經(jīng)管理系核實(shí)，報(bào)教務(wù)處核準(zhǔn)同意后方可免修。

2、自主實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)習(xí)期間的人身、財(cái)產(chǎn)安全由實(shí)習(xí)生本人及家長(zhǎng)承擔(dān)全部責(zé)任。

3、學(xué)校統(tǒng)一安排實(shí)習(xí)的學(xué)生，應(yīng)在實(shí)習(xí)前如實(shí)向?qū)W校提供自己身體情況的說(shuō)明，如隱

瞞病情導(dǎo)致實(shí)習(xí)期間出現(xiàn)身體疾病惡化，本人承擔(dān)全部責(zé)任。

4、實(shí)習(xí)期間，應(yīng)加強(qiáng)自身安全防范意識(shí)，保障人身、財(cái)產(chǎn)安全。注意用電、用氣、交

通安全。對(duì)于學(xué)校統(tǒng)一安排實(shí)習(xí)的學(xué)生，女同學(xué)晚上外出應(yīng)有三人以上同行，每天晚上按規(guī)

定時(shí)間回住宿地點(diǎn)。晚上就寢以及外出時(shí)關(guān)好門(mén)窗，不能在外逗留、更不能在外過(guò)夜，不能

將實(shí)習(xí)生以外的任何人帶回寢室過(guò)夜。實(shí)習(xí)上班時(shí)間（包括上下班途中）的安全按勞動(dòng)部門(mén)

有關(guān)法規(guī)處理。

5、實(shí)習(xí)期間，因自身身體原因不能繼續(xù)勝任實(shí)習(xí)崗位，需終止實(shí)習(xí)的，應(yīng)到二級(jí)甲等

醫(yī)院開(kāi)具診斷證明，向校、企雙方提供診斷證明材料和提交終止實(shí)習(xí)申請(qǐng)書(shū)，待校、企雙方

核實(shí)同意后，再請(qǐng)假或終止實(shí)習(xí)。父母及直系親屬遇到重大疾病以及亡故等特殊情況，要向

校、企兩方提供相關(guān)證明材料和申請(qǐng)書(shū)，經(jīng)校、企雙方核實(shí)同意后，再請(qǐng)假或終止實(shí)習(xí)。其

它諸如父母離婚、父母家人生病等一般情況均不作為終止實(shí)習(xí)的理由。請(qǐng)假期間以及終止實(shí)

習(xí)以后的一切人身、財(cái)產(chǎn)安全責(zé)任由本人自行負(fù)責(zé)。

6、學(xué)校統(tǒng)一安排實(shí)習(xí)的學(xué)生，在實(shí)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)單位有一些與實(shí)習(xí)協(xié)議不符合的安

排或調(diào)動(dòng)，須及時(shí)通知學(xué)校。否則在學(xué)校不知情的情況下，由個(gè)人單方面做出決定而產(chǎn)生的一切問(wèn)題和損失由學(xué)生本人自行承擔(dān)。

7、每月至少寫(xiě)一次實(shí)習(xí)心得（或總結(jié)），字?jǐn)?shù)不少于1000字，在月末通過(guò)電子郵件的形式發(fā)送給實(shí)習(xí)指導(dǎo)老師，作為實(shí)習(xí)成績(jī)的考核依據(jù)之一。

8、實(shí)習(xí)結(jié)束后，如實(shí)填寫(xiě)實(shí)習(xí)鑒定表和撰寫(xiě)3000字的專業(yè)實(shí)習(xí)報(bào)告，準(zhǔn)時(shí)將其交回學(xué)

校，不按要求遞交實(shí)習(xí)報(bào)告和實(shí)習(xí)鑒定表者無(wú)實(shí)習(xí)成績(jī)。

9、該協(xié)議一式兩份，學(xué)生和管理系各持一份，簽字生效。

甲方代表（簽字）：乙方（簽字）：

蓋章蓋章

年月日

第二篇：學(xué)前教育專業(yè)實(shí)習(xí)協(xié)議模版

**********學(xué)院******學(xué)院

學(xué)前教育專業(yè)學(xué)生頂崗（跟剛）實(shí)習(xí)三方協(xié)議

甲方：*******技術(shù)學(xué)院旅游與教育學(xué)院

乙方：（實(shí)習(xí)接收單位）

丙方：（實(shí)習(xí)學(xué)生）

為落實(shí)學(xué)生頂崗或跟崗實(shí)習(xí)任務(wù)，加強(qiáng)學(xué)生實(shí)習(xí)期間的管理，就頂崗（跟崗）實(shí)習(xí)具體事宜由甲乙丙三方達(dá)成如下協(xié)議：

一、實(shí)習(xí)期限

丙方到乙方實(shí)習(xí),實(shí)習(xí)期自20____年____月____日至20____年____月____日。

二、實(shí)習(xí)崗位

乙方根據(jù)甲方的實(shí)習(xí)需要和丙方的實(shí)際情況,安排丙方從事 工作。

三、實(shí)習(xí)待遇

1、實(shí)習(xí)期間，乙方為實(shí)習(xí)學(xué)生提供免費(fèi)早中餐。

2、按乙方現(xiàn)行制度通過(guò)協(xié)商確定實(shí)習(xí)學(xué)生每天工作時(shí)間為 小時(shí)，每月休息 天。

四、甲方職責(zé)

1．甲方選派教師跟蹤管理，隨時(shí)與乙方聯(lián)系了解學(xué)生情況。2．對(duì)丙方在實(shí)習(xí)期間所反映的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與乙方溝通，并及時(shí)處理。

3．甲方與乙方共同做好對(duì)丙方的實(shí)習(xí)考核鑒定工作，對(duì)于實(shí)習(xí)表現(xiàn)不合格者，給予頂崗實(shí)習(xí)成績(jī)不合格。

4.實(shí)習(xí)期滿時(shí)，甲方對(duì)丙方在實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)做出實(shí)習(xí)鑒定。

五、乙方職責(zé)

1.乙方在不影響本單位正常生產(chǎn)和工作的前提下，為丙方提供真實(shí)工作環(huán)境，明確崗位業(yè)務(wù)內(nèi)容，并對(duì)丙方提供必需的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督。

2.乙方需為實(shí)習(xí)學(xué)生提供符合國(guó)家規(guī)定的安全衛(wèi)生的工作環(huán)境。

3.乙方按照本單位規(guī)章制度以內(nèi)部職工的要求對(duì)丙方頂崗實(shí)習(xí)進(jìn)行管理，配合甲方做好學(xué)生的思想教育、安全教育、遵紀(jì)守法教育、職業(yè)道德教育，并將學(xué)生實(shí)習(xí)情況如實(shí)反映給甲方。

4．乙方按照甲方的考核方案參與對(duì)丙方的實(shí)習(xí)鑒定，出具鑒定意見(jiàn)。

5．丙方實(shí)習(xí)期間如嚴(yán)重違反乙方規(guī)章制度，不能勝任本職工作，乙方有權(quán)知會(huì)甲方，乙方征得甲方同意后，有權(quán)提出終止實(shí)習(xí)。

六、丙方職責(zé)

1.校外畢業(yè)實(shí)習(xí)安全責(zé)任的主體是學(xué)生（丙方）本人，學(xué)生本人對(duì)在校外實(shí)習(xí)期間的行為及其產(chǎn)生的后果負(fù)完全責(zé)任。

2.學(xué)生必須遵守國(guó)家法律和校紀(jì)校規(guī)及乙方規(guī)章制度，并服從乙方的管理和工作安排，接受實(shí)習(xí)單位的考核，尊重實(shí)習(xí)單位的領(lǐng)導(dǎo)、師傅和職工。若發(fā)生違紀(jì)等事件，將按校紀(jì)校規(guī)和甲、乙方規(guī)定嚴(yán)肅處理。

3.學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中，嚴(yán)禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，嚴(yán)禁酗酒、吸煙，嚴(yán)禁乘坐無(wú)保險(xiǎn)的私人營(yíng)運(yùn)車輛，嚴(yán)禁違反甲方有關(guān)安全制度。

4.實(shí)習(xí)期間，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自離開(kāi)實(shí)習(xí)單位，實(shí)習(xí)中途變更實(shí)習(xí)單位的需經(jīng)乙方同意。請(qǐng)假1－2天，由乙方批準(zhǔn)；三天以上由甲方和乙方共同批準(zhǔn)。

5.按照甲方的要求及時(shí)回校參加實(shí)習(xí)報(bào)告，上交相關(guān)實(shí)習(xí)材料。

七、本協(xié)議一經(jīng)簽訂，甲、乙、丙三方必須嚴(yán)格遵守，任何一方不得單方修改。如有未盡事宜需更改協(xié)議時(shí)，須經(jīng)三方協(xié)商同意，否則無(wú)效。

八、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：********學(xué)院******學(xué)院

乙方（蓋章）：__________ ____年____月____日

丙方（簽字）：簽名附后）

__________ ____年____月____日（學(xué)生二○____年____月____日

第三篇：汽車專業(yè)實(shí)習(xí)協(xié)議-f9abd8593b3567ec102d8ae3

汽修專業(yè)實(shí)習(xí)就業(yè)協(xié)議

甲方：貴州現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)校 乙方：

為提高學(xué)生的就業(yè)及實(shí)踐能力，加強(qiáng)校企的交流和聯(lián)系，經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商決定，企業(yè)每年接收300名學(xué)生進(jìn)行汽車專業(yè)實(shí)習(xí)就業(yè)，雙方達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方職責(zé)：

1、按乙方要求派遣汽車專業(yè)的學(xué)生到乙方進(jìn)行汽車專業(yè)實(shí)習(xí)，和乙方協(xié)商制定實(shí)習(xí)內(nèi)容和實(shí)習(xí)考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、實(shí)習(xí)期間協(xié)助乙方認(rèn)真做好學(xué)生的管理工作，配合用人單位做好學(xué)生的思想教育、安全教育、遵紀(jì)守法教育、職業(yè)道德教育工作，負(fù)責(zé)為實(shí)習(xí)學(xué)生辦理團(tuán)體人身意外險(xiǎn)。

3、派一名實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師跟蹤管理，隨時(shí)與乙方聯(lián)系了解學(xué)生情況，記錄實(shí)習(xí)日志并及時(shí)處理出現(xiàn)的問(wèn)題，配合用人單位做好工學(xué)結(jié)合實(shí)習(xí)考核鑒定工作。

4、本著職業(yè)教育為本地經(jīng)濟(jì)服務(wù)，為企業(yè)服務(wù)的宗旨，進(jìn)行企業(yè)調(diào)研，了解企業(yè)需求，進(jìn)行教學(xué)改革，學(xué)習(xí)并運(yùn)用企業(yè)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)。

二、乙方職責(zé)：

1、提供實(shí)習(xí)場(chǎng)地及實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師，對(duì)學(xué)生進(jìn)行崗位技能指導(dǎo)和管理，承擔(dān)實(shí)習(xí)期間的安全責(zé)任和管理責(zé)任，及時(shí)和甲方溝通實(shí)習(xí)學(xué)生出現(xiàn)問(wèn)題。對(duì)嚴(yán)重違反乙方規(guī)章制度或不服從管理和安排，不能勝任本職工作的學(xué)生，在征得甲方同意后，有權(quán)更換或辭退學(xué)員。

2、實(shí)習(xí)期間根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)甲方人員因工受傷所需醫(yī)療費(fèi)用。發(fā)生非工傷意外事故，則按法律規(guī)定由過(guò)錯(cuò)人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

3、學(xué)生實(shí)習(xí)期間的福利待遇乙方根據(jù)實(shí)際情況予以適當(dāng)發(fā)放。

4、實(shí)

本協(xié)議一經(jīng)簽訂，甲、乙二方必須嚴(yán)格遵守，任何一方不得單方修改。如有未盡事宜需更改協(xié)議時(shí)，須經(jīng)雙方協(xié)商同意，否則無(wú)效。

本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方簽章：

乙方簽章：

時(shí)

間：

時(shí)

間：

第四篇：學(xué)校企業(yè)實(shí)習(xí)合作協(xié)議

學(xué)校企業(yè)實(shí)習(xí)合作協(xié)議

甲方：企業(yè)（以下簡(jiǎn)稱甲方）乙方：學(xué)校（以下簡(jiǎn)稱乙方）為貫徹教育部 財(cái)政部關(guān)于印發(fā)《中等職業(yè)學(xué)校學(xué)生實(shí)習(xí)管理辦法》的通知文件精神，積極探索“產(chǎn)學(xué)結(jié)合、頂崗實(shí)習(xí)”的教學(xué)模式。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)達(dá)成以下協(xié)議：

1、實(shí)習(xí)人數(shù)為_(kāi)____人，其中男生_____人，女生_____人。

2、實(shí)習(xí)期限為_(kāi)____年___月___日至____年____月___日止。

一、甲方職責(zé)、義務(wù)

1、促成乙方與學(xué)生達(dá)成實(shí)習(xí)協(xié)議及相關(guān)約定。

2、為實(shí)習(xí)生提供崗前培訓(xùn)和實(shí)習(xí)管理，接受實(shí)習(xí)生的各項(xiàng)咨詢。

3、協(xié)助乙方處理在實(shí)習(xí)期間發(fā)生的各種糾紛、突發(fā)事件及其它安全事故。

4、學(xué)生實(shí)習(xí)期間，應(yīng)自覺(jué)遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)違規(guī)學(xué)生，甲方有權(quán)按公司規(guī)章制度進(jìn)行處理，處理結(jié)果應(yīng)及時(shí)通知乙方。

5、學(xué)生在乙方學(xué)習(xí)期間，甲方負(fù)責(zé)參與教學(xué)及人才培養(yǎng)計(jì)劃的制定、協(xié)助專業(yè)課教學(xué)、對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核錄用等，不需承擔(dān)其它培養(yǎng)費(fèi)用。

6、頂崗實(shí)習(xí)結(jié)束后，由實(shí)習(xí)單位現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)人員填寫(xiě)《實(shí)習(xí)鑒定表》，客觀評(píng)價(jià)學(xué)生在頂崗實(shí)習(xí)中的工作態(tài)度、任務(wù)完成情況，以及對(duì)其能力水平、頂崗實(shí)習(xí)成果給出評(píng)價(jià)意見(jiàn)，簽字蓋章后由畢業(yè)生本人或?qū)W校指導(dǎo)教師帶回。

7、如乙方學(xué)生在實(shí)習(xí)期滿取得畢業(yè)證的，在實(shí)習(xí)期間表現(xiàn)優(yōu)異的，甲方因生產(chǎn)需要又有人員需求的情況下，可優(yōu)先安置在甲方就業(yè)。

二、乙方職責(zé)、義務(wù)

1、負(fù)責(zé)按甲方要求和條件，選拔合格實(shí)習(xí)生，并保證實(shí)習(xí)時(shí)間。

2、負(fù)責(zé)向甲方提供實(shí)習(xí)生的詳細(xì)資料名冊(cè)，其格式包括：姓名/性別/出生年月/身高/視力/專業(yè)/身份證號(hào)碼/家庭住址/父母姓名和聯(lián)系電話。

3、嚴(yán)格對(duì)實(shí)習(xí)生做好崗前培訓(xùn)工作，與實(shí)習(xí)生簽定實(shí)習(xí)協(xié)議，確保在實(shí)習(xí)期間凡因自身原因引起的勞資、安全、自離等事故而造成的責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失由實(shí)習(xí)學(xué)生自已承擔(dān)。

4、選派責(zé)任心強(qiáng)的老師駐廠進(jìn)行實(shí)習(xí)管理，原則上是50名學(xué)生選派一名實(shí)習(xí)指導(dǎo)老師，其工資由乙方負(fù)責(zé)發(fā)放。

5、有權(quán)要求甲方按照甲方相關(guān)規(guī)定按月支付實(shí)習(xí)生的生活補(bǔ)助。

6、負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生來(lái)企業(yè)實(shí)習(xí)途中和實(shí)習(xí)結(jié)束返回途中的旅途安全和費(fèi)用，凡屬實(shí)習(xí)生所需花費(fèi)開(kāi)支：如車旅費(fèi)、體檢費(fèi)、護(hù)送費(fèi)、安全事故費(fèi)等費(fèi)用，全部由乙方承擔(dān)。

7、維護(hù)甲方的品牌信譽(yù)和經(jīng)濟(jì)利益，保守甲方的商業(yè)秘密。

三、約定事項(xiàng)

1、甲方保證乙方學(xué)生在實(shí)習(xí)期間按《勞動(dòng)法》執(zhí)行。

2、以上各條款，甲乙雙方需共同信守。本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方共同協(xié)商解決，若有補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等約束力。本協(xié)議壹式兩份，雙方各執(zhí)壹份，從學(xué)生到公司之日起生效。

甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：代表(簽字)：代表(簽字)：

年月日年月日

第五篇：?jiǎn)挝慌c學(xué)校實(shí)習(xí)協(xié)議

實(shí)習(xí)合作協(xié)議

甲方：*************有限責(zé)任公司（單位／公司）

乙方：（學(xué)校）

為明確實(shí)習(xí)學(xué)生與實(shí)習(xí)單位的責(zé)任與義務(wù)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，本著平等自愿的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

一、實(shí)習(xí)期限及工作時(shí)間

乙方_________名學(xué)生到甲方實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)時(shí)間自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。（實(shí)習(xí)人員姓名及身份證名單附后，作為本協(xié)議副本，與本協(xié)議具有同等法律效力）

甲方應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及本單位規(guī)章制度，合理安排實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)習(xí)工作時(shí)間。

二、實(shí)習(xí)崗位

甲方根據(jù)乙方的實(shí)際情況和工作需要，安排實(shí)習(xí)學(xué)生到_________部門(mén)，從事_________工作。

實(shí)習(xí)期間，甲方應(yīng)安排專門(mén)的技術(shù)與管理人員對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)

生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和日常管理，實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)自覺(jué)遵

守勞動(dòng)紀(jì)律，認(rèn)真實(shí)習(xí)。

三、實(shí)習(xí)津貼

依照按勞取酬的原則，按甲方現(xiàn)行制度確定實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)習(xí)津貼，第一個(gè)月津貼人民幣_(tái)________元/人/月。一個(gè)

月后，由甲方對(duì)實(shí)習(xí)人員進(jìn)行考核，考核合格的，發(fā)給實(shí)習(xí)

人員月獎(jiǎng)金_________元/人/月。其他現(xiàn)金、實(shí)物福利按照甲

方規(guī)定執(zhí)行。

甲方每個(gè)月按照實(shí)習(xí)學(xué)生出勤情況，支付乙方實(shí)習(xí)管理

費(fèi)（全勤）_________元/人/月，出勤不滿15天的，支付實(shí)

習(xí)管理費(fèi)_________元/人/月，無(wú)出勤的，甲方不支付管理費(fèi)。

乙方負(fù)有配合甲方管理學(xué)生的責(zé)任。

甲乙雙方負(fù)責(zé)共同接送學(xué)校，接送方式由甲乙雙方共同

協(xié)商，費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。

四、實(shí)習(xí)期間應(yīng)遵守以下規(guī)定

1．實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)遵守國(guó)家的法律法規(guī)；遵守甲方的實(shí)習(xí)

規(guī)章及其它各項(xiàng)規(guī)章制度。如違反國(guó)家法規(guī)和企業(yè)的規(guī)章制

度，甲方可以根據(jù)情節(jié)輕重給予必要的處分或終止實(shí)習(xí)。

2．因?qū)嵙?xí)學(xué)生造成實(shí)習(xí)基地財(cái)物損失的，按甲方規(guī)定

處理。

五、勞動(dòng)保護(hù)

1．甲方需為實(shí)習(xí)學(xué)生提供符合國(guó)家規(guī)定的安全衛(wèi)生的工作環(huán)境，保證其在人身安全不受危害的環(huán)境條件下工作。

2．甲方根據(jù)實(shí)習(xí)學(xué)生崗位實(shí)際情況，按國(guó)家規(guī)定向其

提供必需的勞動(dòng)防護(hù)用品。

3．實(shí)習(xí)學(xué)生患職業(yè)病、工傷事故的按《工傷保險(xiǎn)條例》

規(guī)定執(zhí)行。

4、實(shí)習(xí)學(xué)生的健康證費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。

5、甲方負(fù)責(zé)乙方實(shí)習(xí)學(xué)生的工服費(fèi)用、工鞋費(fèi)用并保

證在實(shí)習(xí)學(xué)生圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù)的時(shí)候不扣除任何費(fèi)用，否

則甲方有權(quán)利按階段扣除。

六、協(xié)議解除

乙方在本協(xié)議履行期間可以在說(shuō)明原因的情況下向甲

方提出終止實(shí)習(xí)合同，但必須提前7天通知甲方，并作好工

作交接，否則應(yīng)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。實(shí)習(xí)期間，甲方如發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)

學(xué)生不符合實(shí)習(xí)要求或不適宜甲方安排工作等情況的，可以

向乙方提出終止實(shí)習(xí)，在為實(shí)習(xí)學(xué)生履行實(shí)習(xí)津貼支付手續(xù)

后，解除本協(xié)議。

七、未盡事宜由雙方及時(shí)協(xié)商解決。

八、法律效力

本協(xié)議正本一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份交政府人

事部門(mén)備案，經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________代表人（簽字）：______代表人（簽字）：______________ 年____月____日______年____月____日