保外就醫(yī)申請書1

公安局看守所：

我叫xx、原籍陜西省潼關(guān)縣太要村，是陜西省潼關(guān)縣太要村農(nóng)民。x年10月14日市中級人民法院分院以販賣毒品罪、判處我有期徒刑。

20xx年2月25日看守所將我投送到監(jiān)獄，監(jiān)獄因我右上肢及下肢燒傷后瘢痕畸形、功能受限而拒收。年5月9日經(jīng)x中級法院司法鑒定中心進(jìn)行鑒定證實(shí)我身體大面積燒傷、生活不能完全自理。20xx年5月26日看守所以我生活不能完全自理，不宜在看守所羈押為由，報(bào)請xx中級法院分院對張永奇監(jiān)外執(zhí)行，xx市中級人民法院分院于20xx年5月30日作出暫予監(jiān)外執(zhí)行決定書對我監(jiān)外執(zhí)行。

20xx年2月27日看守所依據(jù)xx省林區(qū)中級人民法院下發(fā)的收監(jiān)執(zhí)行決定書將我收監(jiān)。20xx年x月xx日ccc看守所將我留所服刑。20xx年12月9日經(jīng)xx司法鑒定中心再次鑒定為右上肢肘腕關(guān)節(jié)屈曲僵硬固定，功能完全喪失，傷殘等級為五級傷殘。勞動能力喪失50%以上，生活不能完全自理。目前、由于長時間的'關(guān)押，我身體健康情況越來越差、痔瘡發(fā)作比較利害，被燒傷的皮膚經(jīng)常瘙癢、有時一撓趟血化膿，為此特向看守所申請保外就醫(yī)。

此致

保外就醫(yī)申請人：xxxx

xx年x月x日

保外就醫(yī)申請書2

尊敬的XX領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我叫XX，女，1981年10月4日生，身份證號為：429001198110041284，家住XX組，系襄南監(jiān)獄監(jiān)獄第九監(jiān)區(qū)第一分區(qū)所關(guān)犯人XX（男、XX年農(nóng)歷3月生，現(xiàn)年61歲）之次女。由于我父親身體每況愈下，且受其監(jiān)護(hù)的兒子即本人哥哥XX因精神分裂癥反復(fù)發(fā)作而難以控制，故懇請領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)督促該監(jiān)獄實(shí)行保外就醫(yī)為謝。

我父親9歲時，我爺爺就去世，父親小時候備受別人欺負(fù)，家里又窮，度過了艱苦困苦的童年。與我母親XX（1948年2月19日生）婚后先后生育我哥哥XX、姐姐XX和本人XX。由于我哥哥婚后不久便得了精神分裂癥，經(jīng)常好打人、罵人、摔砸東西。20xx年我嫂子與我哥正式離婚，當(dāng)時我侄女才7歲（現(xiàn)10歲），判歸我哥撫養(yǎng)（實(shí)由我父母撫養(yǎng)），家庭財(cái)產(chǎn)全部判歸我嫂而帶走。由于我哥哥經(jīng)常犯病發(fā)作，我父親自然成了我哥哥的監(jiān)護(hù)人，但卻經(jīng)常遭到我哥哥的打罵與逼著要錢和打砸東西。另一方面我父親還要撫養(yǎng)自己的孫女。我母親也因患有中風(fēng)、糖尿病、腦梗塞與白內(nèi)障等多種疾病而每天不能斷藥（現(xiàn)右眼已失明），我嫂子在離婚時又將家里值錢的東西全部帶走，家里維持生計(jì)的重?fù)?dān)全撂在我父親身上。為了掙錢養(yǎng)家糊口，父親無奈之下販賣香煙，

20xx年8月18日，因倒賣卷煙罪而被判入獄，刑期五年。事實(shí)上，我父親作案的案值并沒有超過100萬元，而是被有關(guān)部門故意放大到過百萬，從而加重了刑罰。盡管如此，我父親還是認(rèn)罪服法，接受執(zhí)法機(jī)關(guān)的關(guān)押與管理。

尊敬XX領(lǐng)導(dǎo)，我并非是為我父親伸冤的，而是他的病情在不斷惡化，監(jiān)獄醫(yī)療條件有限，希望能夠保外就醫(yī)。去年正月間，正在監(jiān)獄中服刑的我父親被診斷患有胸積水，現(xiàn)已治療一年多了，可不僅病情未得到控制，反而惡化了。今年3月6日我們?nèi)ヌ揭晻r得知已惡化到胸膜粘連脊椎，只聽他說渾身腰疼，無法入睡，靠吃藥丸、抽水、輸液已解決不了病情。只見我父親人也瘦多了，勾腰駝背，走路還得用手支撐。我們咨詢過醫(yī)生，醫(yī)生建議住院治療，稱若不及時就醫(yī)，將導(dǎo)致肺衰竭、肺癌直至呼吸困難而死亡。

尊敬的.領(lǐng)導(dǎo)，我父親當(dāng)時犯罪是在我哥成了精神病人、我嫂離婚且?guī)ё吡巳考耶a(chǎn)、我母親常年因多種疾病而吃藥、額外撫養(yǎng)我侄女并負(fù)擔(dān)學(xué)費(fèi)等承受多種精神壓力與經(jīng)濟(jì)壓力情況下的被迫無奈之舉，且犯罪案值被放大而被無辜重判的。在監(jiān)獄服刑期間不幸患上疾病，經(jīng)治療不僅無好轉(zhuǎn)且不斷惡化，若不及時得到更好的治療，隨時都有生命危險(xiǎn)。在監(jiān)獄我父親是犯人，在家里卻是頂梁柱。作為女兒，我父親一生受過窮，遭過罪，晚年又被啷當(dāng)入獄，現(xiàn)已服刑2年零7個月。我們懇求保外就醫(yī)，只要我父親病情稍微穩(wěn)定與

好轉(zhuǎn)，我們會及時將父親送入監(jiān)獄。我們希望到時刑滿釋放時父親能夠從監(jiān)獄里走出來，而不是被抬出來，讓我們作子女的后悔一輩子。若父親發(fā)生了意外，我哥哥也將無人照料了。因此我們就這點(diǎn)要求了，懇求領(lǐng)導(dǎo)審批同意為謝！

申請人：XX（跪求）

保外就醫(yī)申請書3

申請人：朱九生，男，漢族，1962年9月15日出生，住址：江西省贛州市于都縣沙心鄉(xiāng)沙新村后龍山組1號，系被申請人的父親。

被申請人：朱照明，男，漢族，1988年9月19日出生，住址：江西省贛州市于都縣沙心鄉(xiāng)沙新村后龍山組1號，因犯搶劫罪被判處有期徒刑被投入湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄服刑。

申請事項(xiàng)：

請求給以批準(zhǔn)對被申請人朱照明予以保外就醫(yī)。

事實(shí)與理由：

一、被申請人朱照明犯罪基本情況：

被申請人于20xx年4月3日19時許，在同案犯田建潮的糾集下，伙同田建潮、黃競、張席龍竄至長沙市岳麓區(qū)望月湖小區(qū)，對被害人張佩實(shí)施搶劫。此案經(jīng)長沙市岳麓區(qū)人民法院審理，判決被申請人判處被申請人有期徒刑四年二個月，現(xiàn)在湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄第三小組服刑。

二、家庭基本情況：

被申請人與其妻子生育一個孩子，其妻子失業(yè)；被申請人的父親即申請人朱九生已52歲，身體一般，從事接散工，收入不穩(wěn)定，被申請人的母親失業(yè)，且患高血壓，常年頭暈，身體體弱多??；被申請人的爺爺年屆76歲，患腦中風(fēng)，體弱多病。全家人包括被申請人的小孩都依靠申請人撫養(yǎng)。但申請人文化水平低，沒有穩(wěn)定的'工作，獨(dú)木難支，全家勉強(qiáng)度日，根本無暇去探望被申請人。

三、被申請人生病情況：

被申請人從小患兩種嚴(yán)重疾?。阂皇菄?yán)重胃潰瘍，胃部常年疼痛難忍，需要常年服藥醫(yī)治；二是手指關(guān)節(jié)到冬天即皮膚潰爛，需要服藥救治。自從被申請人在湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄第三小組服刑后，因被申請人的家庭窮困潦倒，家庭成員體弱多病，僅依賴申請人獨(dú)立支撐，根本沒辦法堅(jiān)持給被申請人送藥及定時探護(hù)。

綜上所述，鑒于被申請人的家庭情況及其本人病情嚴(yán)重，且被申請人現(xiàn)已服刑二年多，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及司法部、最高人民檢察院、公安部《罪犯保外就醫(yī)執(zhí)行辦法》，特向湖南省勞改局、湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄申請，給予批準(zhǔn)對被申請人予以保外就醫(yī)為盼。

此致

湖南省勞改局、湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄

申請人（具保人）：

保外就醫(yī)申請書4

瀘州市看守所：

涉嫌敲詐勒索罪的犯罪嫌疑人李劍，此前，在瀘州市公安局龍馬潭區(qū)分局已辦理取保候?qū)?，?0xx年1月15日，李劍無辜遭他人傷害，造成身體嚴(yán)重傷殘。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百一十四條之規(guī)定：“對于被判處有期徒刑或者拘役的罪犯，有下列情形之一的.，可以暫予監(jiān)外執(zhí)行：（一）有嚴(yán)重疾病需要保外就醫(yī)的”，特向貴所提出保外就醫(yī)申請，望批準(zhǔn)! 此 致

四川五月花律師事務(wù)所

律師：劉先賦

20xx年11月1日

保外就醫(yī)申請書5

XXX公安局：

我是XXX的XX，XXX因XXXX被你局XXXX，因xxxXXXXX，需要住院治療（或哺乳等），，根據(jù)<中華人民共和國刑事訴訟法>XXXXXX規(guī)定，特向貴局申請XXXXX。

申請人（具保人）：xxxx

另外你要在填一份保外就醫(yī)取保書

罪犯保外就醫(yī)取保書

我住在_________________________________________，單位及職業(yè)___________________________，我與XXX__________是_____________關(guān)系。罪犯_______________因患病，經(jīng)公安機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，予以保外就醫(yī)。我愿作為具保人，幫助、督促他在保外就醫(yī)期間，遵守法紀(jì)，積極治療，接受監(jiān)督。如發(fā)現(xiàn)他有違法犯罪行為，我要及時予以制止，并立即向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)告。

此致

_________________看守所

具保人________________（簽名或蓋章）

被保人________________（簽名或蓋章）

XXXX年XX月XX日

保外就醫(yī)申請書6

申請人：_________________，男，漢族，現(xiàn)年____歲，，住________________________________，農(nóng)民。

申請人：_________________，女，漢族，現(xiàn)年____歲，，住_________________________________，農(nóng)民。

被申請人：_________________，男，漢族，現(xiàn)年____歲，，住___________________________________，農(nóng)民。因犯_______________________________服刑。

申請事項(xiàng)：

請求___________________________________予以保外就醫(yī)。

事實(shí)與理由：

此致

敬禮

申請人：_________________

日期：_________________

保外就醫(yī)申請書7

申請人：_________________，男（女），_____年_____月_____日出生，住_____________，身份證號_____________，電話_____________，與犯罪嫌疑人_______________系__________關(guān)系。

被申請犯罪嫌疑人：_________________，男，_____年_____月_____日出生，住_____________，身份證號_____________，現(xiàn)被羈押于__________看守所。

申請事項(xiàng)

申請對犯罪嫌疑人__________變更強(qiáng)制措施為保外就醫(yī)。

事實(shí)與理由

犯罪嫌疑人__________因涉嫌_______________一案，于_____年_____月_____日被_______________公安局刑事拘留，同年_____月_____日被_______________檢察院批準(zhǔn)逮捕，現(xiàn)被羈押于_______________看守所。經(jīng)__________醫(yī)院檢查，犯罪嫌疑人__________患有嚴(yán)重的_______________疾病，經(jīng)過長期服藥治療，病情未見好轉(zhuǎn)，如不及時送往醫(yī)院住院治療，則可能導(dǎo)致病情繼續(xù)惡化，甚至存在生命危險(xiǎn)。為此，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，特向貴單位申請對犯罪嫌疑人變更強(qiáng)制措施為保外就醫(yī)，并且，申請人__________自愿為犯罪嫌疑人__________提供擔(dān)保，保證監(jiān)督__________在保外就醫(yī)期間遵守法律規(guī)定，積極配合案件調(diào)查，特此申請，望批準(zhǔn)。

此致

________________派出所

申請人：_________________

____年_____月_____日

保外就醫(yī)申請書8

申請人：XXX，男，漢族，19XX年XX月XX日生，湖南XX人，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXX，戶籍地湖南省XXXXXXXXXXX。因XXXXX罪現(xiàn)取保候?qū)徳诩摇?/p>

保證人：XXX，男，漢族，19XX年XX月XX日生，湖南XX人，身份證號碼XXXXXXXXXXXXX，戶籍地湖南省XXXXXXXXXXXX，系申請人之X。

申請事項(xiàng)：請求XXX人民法院準(zhǔn)予申請人XXX保外就醫(yī)。

事實(shí)理由：申請人XXX因XXXX罪于20xx年XX月XX日到XXX公安局XX派出所投案自首，因申請人患有：1、XXXX；2、XXXXX；3、XXXX；4、XXXX。被XXX公安局決定監(jiān)視居住。后申請人一直在XXXXXXX住院治療。因申請人家境貧困，申請人在醫(yī)院治療一段時間病情得到控制后，向醫(yī)院提出暫時出院的申請，醫(yī)院主治醫(yī)師極力反對出院，因無錢治療，申請人于2XXX年XX月XX日辦理出院手續(xù)，回家藥物治療?，F(xiàn)因病情又繼續(xù)惡化，急需到XX醫(yī)院住院治療，如不及時有效治療將危及生命，為了保住生命，故依據(jù)我國相關(guān)法律的`規(guī)定特提出保外就醫(yī)申請，懇請上級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)申請人XXX保外就醫(yī)，保外就醫(yī)期間，我保證遵守國家的法律法規(guī)，遵紀(jì)守法，待病情穩(wěn)定后，及時返回，以便接受義務(wù)改造。

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

保外就醫(yī)申請書9

申請人：xx，男，漢族，1983年7月30日生，廣東陽西縣人，身份證號碼：44172119xx，戶籍地廣東省陽西縣儒洞鎮(zhèn)。因詐騙罪現(xiàn)取保候?qū)徳诩摇?/p>

保證人：xx，漢族，1985年11月日生，廣東陽西縣人，身份證號碼：44172119xx，戶籍地廣東省陽西縣儒洞鎮(zhèn)大村，系申請人之妻。

申請事項(xiàng)：請求通化縣人民法院準(zhǔn)予申請人xx保外就醫(yī)。

事實(shí)理由：申請人xx因電信詐騙罪于20xx年9月11日刑事拘留，因申請人患有：1、XXXX；2、XXXXX；3、XXXX；4、XXXX。后被取保候?qū)?。被取保候?qū)徍笊暾埲艘恢痹趶V東省陽江市人民醫(yī)院住院治療。因申請人家境貧困，申請人在醫(yī)院治療一段時間病情得到控制后，向醫(yī)院提出暫時出院的申請，醫(yī)院主治醫(yī)師極力反對出院，因無錢治療，申請人只能暫時辦理出院手續(xù)，回家藥物治療。現(xiàn)因病情又繼續(xù)惡化，急需到醫(yī)院住院治療，如不及時有效治療將危及生命，為了保住生命，故依據(jù)我國相關(guān)法律的規(guī)定特提出保外就醫(yī)申請，懇請上級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)申請人陳志恒保外就醫(yī)，保外就醫(yī)期間，保證遵守國家的.法律法規(guī)，遵紀(jì)守法，待病情穩(wěn)定后，及時返回，以便接受義務(wù)改造。

XXX

20xx年XX月XX日

保外就醫(yī)申請書10

申請人：XXX，男，1984年4月生，X族，現(xiàn)在xx監(jiān)獄四監(jiān)區(qū)服刑。

保證人：xxx，男，1963年9月14日生，x族，現(xiàn)住XX省XXXX，系申請人之父。

申請事項(xiàng)及目的：請求XX省XX監(jiān)獄準(zhǔn)予申請人XX保外就醫(yī)。

事實(shí)理由：申請人XX因運(yùn)輸毒品罪被XX市中級人民法院判處有期徒刑，投入XX監(jiān)獄服刑，已服刑近3年，現(xiàn)因申請人XXX身患重病，無法進(jìn)食，一吃就吐，經(jīng)由獄方醫(yī)院及縣人民醫(yī)院、民族醫(yī)院多次檢查無法查明病因，治療一直無效，病情日漸加重，如不及時送到有條件的治療機(jī)構(gòu)檢查，及時有效治療將危及生命，為了保住生命，故依《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百一十四條之規(guī)定向XX監(jiān)獄提出申請，懇請XX監(jiān)獄領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)申請人XX保外就醫(yī)，保外就醫(yī)期間，我保證遵守國家的`法律法規(guī)，遵紀(jì)守法、病情醫(yī)治穩(wěn)定后及時返回，以便繼續(xù)接受義務(wù)改造。 此致

XX省XX監(jiān)獄

申請人：

保證人：

保外就醫(yī)申請書11

申請人：xx，男，漢族，1962年9月15日出生，住址：xxx，系被申請人的父親。

被申請人：xx，男，漢族，1988年9月19日出生，住址：xxxx，因犯搶劫罪被判處有期徒刑被投入xxx。

申請事項(xiàng)：

請求給以批準(zhǔn)對被申請人朱照明予以保外就醫(yī)。

事實(shí)與理由：

一、被申請人x犯罪基本情況：

被申請人于20xx年4月3日19時許，在同案犯田建潮的糾集下，伙同田建潮、黃競、張席龍竄至長沙市岳麓區(qū)望月湖小區(qū)，對被害人張佩實(shí)施搶劫。此案經(jīng)長沙市岳麓區(qū)人民法院審理，判決被申請人判處被申請人有期徒刑四年二個月，現(xiàn)在湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄第三小組服刑。

二、家庭基本情況：

被申請人與其妻子生育一個孩子，其妻子失業(yè)；被申請人的父親即申請人朱九生已52歲，身體一般，從事接散工，收入不穩(wěn)定，被申請人的`母親失業(yè)，且患高血壓，常年頭暈，身體體弱多?。槐簧暾埲说臓敔斈陮?6歲，患腦中風(fēng)，體弱多病。全家人包括被申請人的小孩都依靠申請人撫養(yǎng)。但申請人文化水平低，沒有穩(wěn)定的`工作，獨(dú)木難支，全家勉強(qiáng)度日，根本無暇去探望被申請人。

三、被申請x人生病情況：

被申請人從小患兩種嚴(yán)重疾?。阂皇菄?yán)重胃潰瘍，胃部常年疼痛難忍，需要常年服藥醫(yī)治；二是手指關(guān)節(jié)到冬天即皮膚潰爛，需要服藥救治。自從被申請人在湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄第三小組服刑后，因被申請人的家庭窮困潦倒，家庭成員體弱多病，僅依賴申請人獨(dú)立支撐，根本沒辦法堅(jiān)持給被申請人送藥及定時探護(hù)。

綜上所述，鑒于被申請人的家庭情況及其本人病情嚴(yán)重，且被申請人現(xiàn)已服刑二年多，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及司法部、最高人民檢察院、公安部《罪犯保外就醫(yī)執(zhí)行辦法》，特向湖南省勞改局、湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄申請，給予批準(zhǔn)對被申請人予以保外就醫(yī)為盼。

此致

湖南省勞改局、湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄

申請人（具保人）：xxx

保外就醫(yī)申請書12

公安局看守所：

我叫xxxx、原籍陜西省潼關(guān)縣太要村，是陜西省潼關(guān)縣太要村農(nóng)民。xxx年10月14日市中級人民法院分院以販賣毒品罪、判處我有期徒刑10年。

20xx年2月25日看守所將我投送到監(jiān)獄，監(jiān)獄因我右上肢及下肢燒傷后瘢痕畸形、功能受限而拒收。年5月9日經(jīng)xxxxxxxx中級法院司法鑒定中心進(jìn)行鑒定證實(shí)我身體大面積燒傷、生活不能完全自理。20xx年5月26日看守所以我生活不能完全自理，不宜在看守所羈押為由，報(bào)請xxxxxxxxxx中級法院分院對張永奇監(jiān)外執(zhí)行，xxxxxxxxx市中級人民法院分院于20xx年5月30日作出暫予監(jiān)外執(zhí)行決定書對我監(jiān)外執(zhí)行。

20xx年2月27日看守所依據(jù)xccccccccccc省林區(qū)中級人民法院下發(fā)的.收監(jiān)執(zhí)行決定書將我收監(jiān)。20xx年x月xx日ccc看守所將我留所服刑。20xx年12月9日經(jīng)cvvvvv司法鑒定中心再次鑒定為右上肢肘腕關(guān)節(jié)屈曲僵硬固定，功能完全喪失，傷殘等級為五級傷殘。勞動能力喪失50%以上，生活不能完全自理。目前、由于長時間的關(guān)押，我身體健康情況越來越差、痔瘡發(fā)作比較利害，被燒傷的皮膚經(jīng)常瘙癢、有時一撓趟血化膿，為此特向看守所申請保外就醫(yī)。

此致

保外就醫(yī)申請人：xxx

xx年xx月xx日

申請書

XX監(jiān)獄：

我叫xxx,身份證號：XXXXXXXXXXXX，家庭住址:XXXXXX,聯(lián)系電話：XXXXXXXXX。

是服刑人員XX的母親，因兒子患有嚴(yán)重疾病，特申請給予辦理保外就醫(yī)，我保證做好兒子保外就醫(yī)期間的監(jiān)督工作，并承擔(dān)全部責(zé)任。望批準(zhǔn)！

申請人：XXX XX年X月X日