第一篇：慢性病管理工作

慢性病管理工作計(jì)劃

慢性病管理工作計(jì)劃

為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門(mén)要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

一、居民健康檔案管理

1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。

2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭(zhēng)100%。

3、通過(guò)建檔，掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。

4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

二、65歲以上老年人健康管理

1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。

2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。

3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。

4、通過(guò)入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。

二、高血壓病患者健康管理

1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。

3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。

5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識(shí)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。

6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

三、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。

2、建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。

3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

4、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。

5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

四、重性精神病患者健康管理

1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊(cè)上報(bào)匯總。

2、通過(guò)入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。

3、對(duì)重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

4、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。

5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

慢性病管理工作計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

１、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) １、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

３、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

四、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評(píng)估 １、過(guò)程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。２、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、督導(dǎo)和考核

１、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

２、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

3、慢性病管理工作計(jì)劃

20XX年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺(tái)階的開(kāi)頭年，任重道遠(yuǎn)，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以“防治結(jié)合，預(yù)防為主”，根據(jù)慢性病防治要求，結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況，制定今年工作計(jì)劃。一.工作目標(biāo)

1.落實(shí)管理工作制度，將慢病管理工作責(zé)任落實(shí)到人； 2.加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識(shí)培訓(xùn)；

3.利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率； 4.加強(qiáng)隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80％； 5.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識(shí)，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于50％，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量；

6.做好各種活動(dòng)記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查。二.實(shí)施計(jì)劃

建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開(kāi)展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機(jī)制。

（一）高血壓、糖尿病的管理：

1.檢出：利用建檔、體檢、診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首診血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血圧、糖尿病患者； 2.登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺(tái)，進(jìn)行系統(tǒng)化管理；

3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出的患者詳細(xì)搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，按要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪登記。對(duì)高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持。

（二）健康指導(dǎo)和干預(yù)：

1.對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖；

2.在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動(dòng)； 3.在社區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖。

三、督導(dǎo)與考核：

1.各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率； 2.各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率； 3.各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病控制率；

4.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識(shí)掌握程度； 5.社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率； 6.工作制度（什么制度？）和實(shí)施情況;7.各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。

4、社區(qū)慢病管理工作計(jì)劃

為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況，特制定20XX年慢病工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

扎實(shí)展開(kāi)慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開(kāi)自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門(mén)診35歲以上救治測(cè)血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。(一)高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；

2、對(duì)最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；

4、高危人群每一年最少測(cè)血壓1次的比例達(dá)50%；

5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)； 6、35歲以上居民每一年最少測(cè)1次血壓的比例達(dá)60%；

7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。(二)糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名；

2、最少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)60%；

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%；

4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；

5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)；

6、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)50%。

二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門(mén)診35歲以上救治測(cè)血壓登記制度，門(mén)診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率達(dá)100%，測(cè)血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門(mén)診隨訪為主，進(jìn)戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)展開(kāi)慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20XX年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范展開(kāi)自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對(duì)納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上。

社區(qū)慢病管理工作計(jì)劃：

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò)。

2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。

3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案，對(duì)于慢性病人實(shí)行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。

4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。

5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座；針對(duì)不同人群開(kāi)展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開(kāi)設(shè)慢性病咨詢電話熱線。

7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場(chǎng)所，針對(duì)不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃，組織慢性病人開(kāi)展相關(guān)的健身活動(dòng)。

8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。

5、慢性病管理工作計(jì)劃

為了落實(shí)市、縣防病工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

（一）、任務(wù)目標(biāo)

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度；每年至少測(cè)一次血壓和血糖。

2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

（二）具體措施

1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開(kāi)抗癆藥。

3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。

4、對(duì)戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。

7、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

第二篇：慢性病管理工作職責(zé)

慢性病管理工作職責(zé)

1、督促各村所建立慢性非傳染性疾病病人的個(gè)人健康檔案，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)更新。

2.落實(shí)醫(yī)院、各村所慢性非傳染疾病綜合防治開(kāi)展工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民實(shí)行首診測(cè)血壓制度，并記錄血壓。

3.根據(jù)規(guī)范要求，督導(dǎo)醫(yī)院對(duì)慢性病患者發(fā)現(xiàn)率、規(guī)范建檔率、隨訪完成率、規(guī)范管理率和效果評(píng)估（血壓控制率、血糖控制良好率）進(jìn)行季、半年、全年監(jiān)測(cè)分析，并制定整改措施。

4.對(duì)糖尿病、高血壓、重性精神病患者的上報(bào)資料做到準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

5.定期對(duì)確診的高血壓、糖尿病、重性精神病患者進(jìn)行隨訪，每年至少4次。

6.做好慢性非傳染性疾病各種相關(guān)資料的匯總、分析。7.做好轄區(qū)內(nèi)居民的死因監(jiān)測(cè)報(bào)告工作，規(guī)范死因上報(bào)的內(nèi)容，提高我院死亡報(bào)告的質(zhì)量。

8.認(rèn)真接受上級(jí)業(yè)務(wù)部門(mén)的指導(dǎo)，并配合開(kāi)展相關(guān)工作，指導(dǎo)村所開(kāi)展慢性病相關(guān)工作。

神農(nóng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

第三篇：慢性病管理工作職責(zé)

慢性病管理工作職責(zé)

1.督導(dǎo)檢查醫(yī)院、社康中心慢性非傳染疾病綜合防治開(kāi)展情況，監(jiān)督落實(shí)35歲以上居民首診測(cè)血壓，35歲上戶籍居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖及兩病門(mén)診落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診情況，根據(jù)發(fā)現(xiàn)率（高血壓5%、糖尿病2%）變化趨勢(shì)進(jìn)行分析并制定干預(yù)措施。

2.根據(jù)“項(xiàng)目手冊(cè)”要求，督導(dǎo)醫(yī)院對(duì)兩病病人發(fā)現(xiàn)率、規(guī)范建檔率、隨訪完成率、規(guī)范管理率和效果評(píng)估（血壓控制率、血糖控制良好率）進(jìn)行季、半年、全年監(jiān)測(cè)分析，并制定整改措施。

3.糖尿病、高血壓、腦卒中、腫瘤上報(bào)資料要準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，有匯總、分析（重點(diǎn)是報(bào)告和開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查），于每月3日前報(bào)區(qū)慢性病防治院。

4.督導(dǎo)醫(yī)院口腔疾病防治試點(diǎn)社區(qū)對(duì)象的追蹤，管治率達(dá)85%以上。

5.按考核要求進(jìn)行健教和對(duì)社康中心慢病醫(yī)師進(jìn)行慢病防治知識(shí)培訓(xùn)（每季至少一次）。

6.協(xié)助醫(yī)院開(kāi)展慢性非傳染性疾病綜合防治規(guī)范社區(qū)的創(chuàng)建，力爭(zhēng)創(chuàng)建一鎮(zhèn)一家慢病管理示范社區(qū)和開(kāi)展國(guó)家醫(yī)院—社區(qū)一體化糖尿病管理模式的研究。

7.按國(guó)家有關(guān)精神，盡早開(kāi)展宮頸癌和乳腺癌的防治試點(diǎn)工作。

第四篇：2014年慢性病管理工作半年總結(jié)

2014年慢性病管理半年工作總結(jié)

在各領(lǐng)導(dǎo)的支持下淳溪衛(wèi)生院加強(qiáng)慢病預(yù)防控治工作力度，充分履行慢病預(yù)防控治職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全?，F(xiàn)將2014年上半年總結(jié)如下：

一、高血壓病防治管理

實(shí)行門(mén)診高血壓病登記制度，35歲以上居民首診測(cè)血壓率達(dá)到90%；本院繼續(xù)建立《居民健康檔案》的同時(shí)按照高血壓規(guī)范管理要求，對(duì)高血壓患者進(jìn)行了隨訪評(píng)估、分類干預(yù)和健康體檢，填寫(xiě)《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》和《健康體檢表》。至5月31日止共建立健康檔案44624份，其中高血壓患者健康管理5836 人，管理的高血壓患者中，隨訪9854人次。

二、糖尿病登記管理

2014年本院在建立《居民健康檔案》的同時(shí)對(duì)糖尿病疾病建立專項(xiàng)檔案，管理糖尿病病人1416 人，并對(duì)糖尿病患者進(jìn)行隨訪評(píng)估、分類干預(yù)和健康體檢，完成并填寫(xiě)《2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》和《健康體檢表》管理的糖尿病患者，對(duì)糖尿病病人隨訪 2325人次。

三、其它慢性病管理

2014年，已對(duì)腦卒中、冠心病、惡性腫瘤病人建立《居民健康檔案》，列入慢性病專項(xiàng)管理，腦卒中管理 478人，冠心病管理47 人，惡性腫瘤532人，規(guī)范管理321人，進(jìn)一步加強(qiáng)隨訪管理。

四、求真務(wù)實(shí)，科學(xué)防治，全面落實(shí)慢病預(yù)防控制工作 預(yù)防保健和健康教育是防治慢性病最佳投入效益的干預(yù)，加強(qiáng)轄區(qū)慢病管理，開(kāi)展健康教育及宣傳醫(yī)療保健知識(shí)，對(duì)慢病患者進(jìn)行回訪、跟蹤，加強(qiáng)慢病管理對(duì)轄區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。針對(duì)不同階段居民健康狀況、熱點(diǎn)咨詢問(wèn)題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識(shí)，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對(duì)高血壓及其他慢性病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)和盲區(qū)。

1、開(kāi)展轄區(qū)主要慢病的健康教育。今年上半年舉辦咨詢、開(kāi)展健康講座30余次，受益居民1725人次。制作慢病防治健康教育板報(bào)2次。

2、進(jìn)一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識(shí)為重點(diǎn)，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、“4.26全國(guó)瘧疾日”“5.31控?zé)熜麄魅铡钡刃麄魅眨M織開(kāi)展多種形式的宣傳教育講座活動(dòng)，普及防病知識(shí)，接受咨詢145余人次，發(fā)放宣傳資料250余份。

第五篇：2015年慢性病管理工作職責(zé)、存在問(wèn)題及整改措施

慢性病管理工作職責(zé)

負(fù)責(zé)監(jiān)督轄區(qū)所管衛(wèi)生室高血壓、糖尿病、心腦血管事件報(bào)告、腫瘤病等慢性病患者的收集、登記、隨訪管理、反饋和轉(zhuǎn)診等，開(kāi)展慢性病社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)工作。

（一）掌握轄區(qū)高血壓、糖尿病等慢性病分布的基本情況。

（二）開(kāi)展轄區(qū)人群個(gè)體化健康教育，為轄區(qū)人群提供控制高血壓、糖尿病等慢性病危險(xiǎn)因素的知識(shí)和技能，促進(jìn)轄區(qū)人群普遍掌握慢性病防治知識(shí)，轉(zhuǎn)變對(duì)慢性病防治態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣。

（三）督導(dǎo)醫(yī)院開(kāi)展慢性非傳染疾病綜合防治開(kāi)展情況，監(jiān)督落實(shí)35歲以上居民首診測(cè)血壓，35歲上戶籍居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖及兩病門(mén)診落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診情況，根據(jù)發(fā)現(xiàn)率（高血壓15%、糖尿病7%）變化趨勢(shì)進(jìn)行分析并制定干預(yù)措施。發(fā)現(xiàn)、登記轄區(qū)高血壓、糖尿病等慢性病患者，反饋到所在衛(wèi)生室建立慢性病患者健康檔案和管理信息庫(kù)，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者進(jìn)行隨訪管理，并為患者開(kāi)具健康處方，根據(jù)“項(xiàng)目手冊(cè)”要求，督導(dǎo)衛(wèi)生室對(duì)兩病病人發(fā)現(xiàn)率、規(guī)范建檔率、隨訪完成率、規(guī)范管理率和效果評(píng)估（血壓控制率、血糖控制良好率）進(jìn)行季、半年、全年監(jiān)測(cè)分析，并制定整改措施。

（四）腦卒中、腫瘤上報(bào)資料要準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，有匯總、分析（重點(diǎn)是報(bào)告和開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查），于每月5日前報(bào)市疾控。

（五）督促高血壓、糖尿病等慢性病患者規(guī)律服藥及采取合理膳食、運(yùn)動(dòng)等非藥物治療措施，密切注意患者病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向患者預(yù)警，督促患者轉(zhuǎn)診，到醫(yī)院進(jìn)一步治療。

（六）早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病等慢性病患者的危急和疑難情況，并及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行救治。

（七）嚴(yán)格遵守慢性疾病相關(guān)的管理規(guī)定，負(fù)責(zé)制定并落實(shí)慢性疾病病人的隨訪、體檢、康復(fù)治療指導(dǎo)和健康教育的工作計(jì)劃。切實(shí)做好隨訪、體檢、長(zhǎng)期用藥的規(guī)范書(shū)寫(xiě)并錄入電腦。加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)，認(rèn)真接受上級(jí)業(yè)務(wù)部門(mén)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。