第一篇：醫(yī)務(wù)科醫(yī)政管理手冊(cè)

醫(yī)務(wù)科醫(yī)政管理手冊(cè)

（一）醫(yī)務(wù)科工作制度

1、在院長(zhǎng)及分管院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)國(guó)家法律、政策及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相關(guān)管理制度具體組織實(shí)施醫(yī)療工作，實(shí)施醫(yī)療業(yè)務(wù)管理。

2、擬定全院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，工作計(jì)劃，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，認(rèn)真組織實(shí)施，定期督促檢查，及時(shí)總結(jié)分析。

3、定期或不定期深入臨床、醫(yī)技科室督促、檢查醫(yī)療法規(guī)、制度，規(guī)章執(zhí)行情況，規(guī)范醫(yī)療行為，采取有效措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

4、負(fù)責(zé)組織院內(nèi)外重大搶救及會(huì)診，負(fù)責(zé)安排對(duì)基層醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)及會(huì)診工作。

5、督促臨床安全用藥，督促藥品、器械的供應(yīng)、使用，經(jīng)常檢查確保質(zhì)量。

6、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)論進(jìn)行調(diào)查處理，負(fù)責(zé)接待病員方的來(lái)信來(lái)訪及醫(yī)療咨詢。

7、協(xié)調(diào)全院臨床、醫(yī)技科室中的醫(yī)療問(wèn)題。

8、協(xié)助職工培訓(xùn)部和技術(shù)科技部加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的三基培訓(xùn)及技術(shù)考核工作。

9、負(fù)責(zé)接待病員方、律師、公檢法等對(duì)醫(yī)療文件資料的查閱、復(fù)印工作。

10、完成上級(jí)部門及院領(lǐng)導(dǎo)安排的其他工作。

（二）院領(lǐng)導(dǎo)專題研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作制度

1、為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，定期分析醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全方面的突出問(wèn)題，查找隱患，堵塞漏洞，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定本制度。

2、專題研究?jī)?nèi)容：

?貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章中我院存在的問(wèn)題； ?建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理體系；

?審定醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的方案、重要制度、規(guī)章、規(guī)范； ?對(duì)階段性醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行分析，包括病歷、處方； ?分析醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)事故產(chǎn)生的主要原因，確定解決的辦法。

3、時(shí)間安排：原則上每季度召開(kāi)一次會(huì)議，時(shí)間為每季度末月中旬。特殊情況下，院長(zhǎng)直接安排或醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建議，經(jīng)院長(zhǎng)同意后臨時(shí)動(dòng)議。

4、專題會(huì)議題的確定由相關(guān)科室（部門）報(bào)告，經(jīng)醫(yī)務(wù)科提出初步意見(jiàn)，交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審查或由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)提出，報(bào)常務(wù)副院長(zhǎng)同意后安排。

5、專題會(huì)議由院長(zhǎng)主持，或委托業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)科教部等相關(guān)部門和有關(guān)臨床、醫(yī)技科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）參加，院長(zhǎng)辦公室、醫(yī)務(wù)科做好記錄。

6、專題會(huì)議由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排，院長(zhǎng)辦公室協(xié)助。

7、專題會(huì)議決定事項(xiàng)形成會(huì)議紀(jì)要或工作簡(jiǎn)報(bào)，由醫(yī)務(wù)科草擬，經(jīng)院長(zhǎng)簽字后印發(fā)相關(guān)部門（科室）執(zhí)行。

8、醫(yī)務(wù)科及時(shí)會(huì)同有關(guān)部門認(rèn)真檢查會(huì)議通報(bào)問(wèn)題的落實(shí)情況，形成文字記錄。

（三）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理辦公室工作制度

1、在院長(zhǎng)、分管院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，按照國(guó)家醫(yī)療法規(guī)、規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院相關(guān)制度實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、控制及管理。

2、結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，組織制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，監(jiān)控措施，考核及獎(jiǎng)懲辦法，并督促落到實(shí)處。

3、經(jīng)常深入科室檢查、指導(dǎo)，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，定期進(jìn)行質(zhì)量考核和分析，提出改進(jìn)和指導(dǎo)意見(jiàn)，確保各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及要求。

4、堅(jiān)持檢查、指導(dǎo)、督促病歷書寫質(zhì)量，定期組織全院病歷質(zhì)量評(píng)審，促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量的提高。

5、隨時(shí)做好醫(yī)療工作來(lái)信來(lái)訪、投訴和醫(yī)療咨詢工作。

6、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛或醫(yī)療事故及爭(zhēng)議的調(diào)解、處理，做到有錯(cuò)必糾。

（四）醫(yī)療事故爭(zhēng)議鑒定工作制度

1、在本院發(fā)生醫(yī)療糾紛，而患者不愿申請(qǐng)醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定的，由醫(yī)院的醫(yī)療事故鑒定小組進(jìn)行鑒定，其鑒定結(jié)果作為醫(yī)療糾紛解決的依據(jù)。

2、鑒定人員必須遵循、公平、公正、客觀的原則，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。

3、鑒定工作前，鑒定人員對(duì)受理的鑒定材料要認(rèn)真審查，材料要完整、符合層次及時(shí)限要求。

4、醫(yī)療事故鑒定小組成員在接受鑒定任務(wù)后應(yīng)準(zhǔn)時(shí)參加鑒定工作，原則上不得缺席。

5、鑒定小組應(yīng)依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，在充分查看相關(guān)材料，聽(tīng)取醫(yī)患雙方關(guān)于事件的陳述后，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識(shí)對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議作出判斷。

6、每位小組成員應(yīng)在討論時(shí)充分發(fā)言，提出自己的分析和判斷結(jié)果，經(jīng)鑒定小組討論形成鑒定意見(jiàn)，鑒定意見(jiàn)由鑒定小組長(zhǎng)遵循少數(shù)服從多數(shù)的原則作出決定，不同意見(jiàn)應(yīng)如實(shí)記入鑒定小組討論記錄。鑒定結(jié)論作為醫(yī)院處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的醫(yī)學(xué)依據(jù)。

（五）醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度

1、建立建全院科兩級(jí)管理組織，以三級(jí)醫(yī)院技術(shù)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)，作到管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化。

2、制定和完善醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，全面考核、監(jiān)督，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量的分析和評(píng)價(jià)，確保醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理組織認(rèn)真履行職責(zé)，實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。

4、醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行以法人代表人為第一責(zé)任人，分管院領(lǐng)導(dǎo)為第二責(zé)任人和職能部門及承擔(dān)任務(wù)的科室為第三責(zé)任人的三級(jí)責(zé)任人 4 制度。

5、院長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全提出總體要求、目標(biāo)、指標(biāo)，組織制定考核獎(jiǎng)懲辦法。

6、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理監(jiān)督，并根據(jù)工作開(kāi)展情況對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理措施進(jìn)行完善改進(jìn)。

7、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科、感染管理科等職能科室是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的職能部門，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全負(fù)有日常管理與考核等管理職能。

8、科室建立質(zhì)量控制小組，對(duì)本科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行管理及監(jiān)控。

9、各科應(yīng)根據(jù)院質(zhì)量、安全總體目標(biāo)擬定本科質(zhì)量、安全目標(biāo)，切實(shí)加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，加強(qiáng)高危管理，落實(shí)質(zhì)量監(jiān)督措施。

（六）醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度

1、醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，對(duì)發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全方面嚴(yán)重缺陷、重大醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的個(gè)人、科室、業(yè)務(wù)主管部門和相關(guān)部門，按責(zé)任大小，有無(wú)過(guò)失、是否切實(shí)履行了崗位職責(zé)等進(jìn)行責(zé)任追究，對(duì)損害醫(yī)院利益的行為，按照“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)辦理誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，嚴(yán)格追究分管領(lǐng)導(dǎo)和直接責(zé)任人的責(zé)任。

2、對(duì)責(zé)任者的具體責(zé)任的追究按照醫(yī)院綜合目標(biāo)考核細(xì)則和職工獎(jiǎng)懲制度有關(guān)條例執(zhí)行。

3、對(duì)重大的、致使國(guó)家、集體和人民利益遭受嚴(yán)重?fù)p失的事件 5 的處理，除院內(nèi)追究有關(guān)人員的責(zé)任外，還應(yīng)給予其黨紀(jì)、政紀(jì)懲戒，并要求其賠償一定的經(jīng)濟(jì)損失；涉嫌犯罪的移交國(guó)家司法機(jī)關(guān)處理。

（七）醫(yī)療質(zhì)量及安全投訴處理制度

1、病員或其家屬對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全或醫(yī)療服務(wù)有任何意見(jiàn)時(shí)，均可向科室、醫(yī)院投訴，接到投訴后，科主任、護(hù)士長(zhǎng)及其他接到投訴部門或負(fù)責(zé)人應(yīng)積極熱情接待，給予認(rèn)真調(diào)查核實(shí)情況，并做好耐心解釋安撫工作。如病員情緒仍然激動(dòng)，影響到醫(yī)療安全，發(fā)生糾紛，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或黨群部報(bào)告，必要時(shí)直接報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。

2、職能部門接到投訴或報(bào)告后，應(yīng)立即到科室了解情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處理，作好協(xié)調(diào)及相關(guān)工作。醫(yī)務(wù)科（護(hù)理部）在解決糾紛過(guò)程中，態(tài)度應(yīng)和藹，體恤病員，安撫好病員情緒，避免矛盾激化，維護(hù)正常工作秩序。發(fā)生被投訴的科室須立即書面報(bào)告糾紛的原因及處理程序并提出整改意見(jiàn)。

3、如經(jīng)以上兩點(diǎn)仍不能平息糾紛，病員情緒仍然激動(dòng)，致使影響工作正常開(kāi)展時(shí)，應(yīng)將病員家屬請(qǐng)離科室，到院部協(xié)商解決。必要時(shí)請(qǐng)律師協(xié)助，并向分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4、分管院領(lǐng)導(dǎo)接到匯報(bào)后，采取協(xié)商，個(gè)別交談化解分散不滿情緒，請(qǐng)衛(wèi)生行政部門組織調(diào)解等適當(dāng)方式解決；經(jīng)多方協(xié)調(diào)仍無(wú)法達(dá)成共識(shí)的，可通過(guò)法律程序（司法鑒定）渠道解決。

5、對(duì)所有投訴，均應(yīng)認(rèn)真核查，弄清實(shí)事，找出問(wèn)題的根源，6 按照國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定、制度進(jìn)行處理，并負(fù)責(zé)任的向投訴人回復(fù)處理結(jié)果。

（八）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度

1、各科室凡有下列異常情況出現(xiàn)時(shí)，必須提高防范糾紛意識(shí)，強(qiáng)化注意義務(wù)，作好預(yù)防工作。并根據(jù)程度輕重，及時(shí)報(bào)告。

?發(fā)生醫(yī)療事故，嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療問(wèn)題。

?患者診療過(guò)程中發(fā)生意外事件或嚴(yán)重并發(fā)癥，或患者病情危重，家屬對(duì)診斷、治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征兆的。

?同時(shí)收治3人或以上工傷、重大交通事故、中毒等需及時(shí)搶救的病人，發(fā)現(xiàn)有自殺跡象的病員時(shí)。

?凡有大手術(shù)，需要臟器切除、截肢，首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)首次臨床應(yīng)用時(shí)。

?需緊急手術(shù)的患者無(wú)行為能力且無(wú)家屬陪伴時(shí)。?患者在輸液或輸血過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)且問(wèn)題較嚴(yán)重時(shí)。?在醫(yī)務(wù)活動(dòng)中，存在難以處理的突發(fā)情況時(shí)。

2、根據(jù)醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能性大小和嚴(yán)重程度，對(duì)突發(fā)性事件和矛盾糾紛預(yù)警性信息實(shí)行三級(jí)預(yù)警專報(bào)。

?一級(jí)預(yù)警（低度緊急情況）：發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)患者或一般患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)提出某種不滿意，但沒(méi)有發(fā)生激烈爭(zhēng)執(zhí)，經(jīng)發(fā)生危機(jī)的科室負(fù)責(zé)人解釋，患者已經(jīng)表示理解，該科室無(wú)須其他部門或科室協(xié)助即能獨(dú)立解決。此類醫(yī)患緊張程度較輕，對(duì)醫(yī)院影響較小，但責(zé)任科室 7 必須向醫(yī)務(wù)科報(bào)告并作好詳細(xì)的記錄。

科主任和護(hù)士長(zhǎng)為一級(jí)預(yù)警責(zé)任人。負(fù)責(zé)報(bào)告并進(jìn)行積極的處理 針對(duì)一級(jí)預(yù)警情況，科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員要提高重視程度，密切注意患方的情緒變化，加強(qiáng)與患方的溝通，化解矛盾，及時(shí)在科內(nèi)通報(bào)有關(guān)情況，避免預(yù)警級(jí)別的上升。

?二級(jí)預(yù)警（中等緊急情況）：出現(xiàn)重點(diǎn)患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)提出某種不滿意或一般、常見(jiàn)的危機(jī)事件，經(jīng)解釋無(wú)效，發(fā)生激烈爭(zhēng)執(zhí)，對(duì)醫(yī)院有一定的影響，責(zé)任科室需要與醫(yī)務(wù)科共同協(xié)調(diào)解決，責(zé)任科室和醫(yī)務(wù)科必須向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人為二級(jí)預(yù)警責(zé)任人。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理并向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

此類醫(yī)患緊張，須由醫(yī)務(wù)科會(huì)同有關(guān)科室，按照《簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序》，協(xié)商處理辦法，并就關(guān)鍵問(wèn)題與患方進(jìn)行充分的交流，爭(zhēng)取贏得他們的理解和信任，配合解決問(wèn)題。

?三級(jí)預(yù)警（高度緊急情況）：因過(guò)失或其他原因?qū)е箩t(yī)患糾紛事件程度較重，一定程度損害醫(yī)院的信譽(yù)或利益，須提交醫(yī)院管理層解決。由責(zé)任科室、醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)共同向院長(zhǎng)報(bào)告，研究制定詳細(xì)的消除危機(jī)的處理方案，積極開(kāi)展工作，控制糾紛的發(fā)展勢(shì)態(tài)。必要時(shí)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)卣涂h衛(wèi)生局匯報(bào)。

醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為三級(jí)預(yù)警責(zé)任人。發(fā)生重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故時(shí)必須立即按程序上報(bào)。嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（九）保護(hù)性醫(yī)療和保護(hù)病員隱私制度

為尊重病員及其家屬的知情同意權(quán)，避免產(chǎn)生不良后果，制定保護(hù)性醫(yī)療制度及保護(hù)病員隱私制度。

1、對(duì)診斷為患有腫瘤、艾滋病等嚴(yán)重疾病的病員，應(yīng)請(qǐng)病員指定法定代理人，并與其簽定告知書及委托書。

2、要注意保護(hù)病員的“隱私”權(quán)，防止因泄露病員隱私造成不良后果。

3、輔診科室在為病員做檢查時(shí)，不得將有關(guān)腫瘤病員的結(jié)論當(dāng)場(chǎng)告訴病員，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)適當(dāng)方式，先告知病員家屬或其法定代理人，由他們決定是否告知病員及如何告知病員。特殊情況下醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向科主任及醫(yī)務(wù)科報(bào)告后妥善處理。

4、病房醫(yī)生在查房時(shí)，遇到腫瘤、艾滋病等病員，在病員尚未知曉的情況下，不得在病房討論病員病情。

5、住院腫瘤、艾滋病等病員去輔診科室做檢查時(shí)，床頭牌由護(hù)送人員保管，檢查結(jié)束后，由輔診科室將結(jié)果送往各病區(qū)。

6、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員到病區(qū)送檢查報(bào)告時(shí)，不能讓病員隨便查閱；病員詢問(wèn)病情時(shí)，除經(jīng)治醫(yī)師以外的醫(yī)務(wù)人員不能隨意將診斷性結(jié)論告訴病員，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生處理。

7、出院時(shí)，如腫瘤、艾滋病等病員不知曉病情的，出院證明應(yīng)交給其法定代理人。

8、在確診病員為“艾滋病”后，應(yīng)按規(guī)定由疾控中心會(huì)同醫(yī)院，采取適當(dāng)方式向病員及其法定代理人告知，并應(yīng)保護(hù)病員及其家屬的 “隱私”權(quán)利，然后做好后續(xù)工作。

（十）錄音管理制度

1、語(yǔ)音證據(jù)的獲取原則：必須符合《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》對(duì)錄音證據(jù)的要求，不得采用侵犯他人隱私或違反法律禁止性的規(guī)定。可采取公開(kāi)和秘密的方式進(jìn)行。

?醫(yī)療中重要事項(xiàng)的告知；重大、疑難手術(shù)實(shí)施前對(duì)家屬或病人的告知應(yīng)采用公開(kāi)方式進(jìn)行錄音。

?重大醫(yī)療糾紛調(diào)解及處置群體性醫(yī)鬧事件時(shí)可采用秘密方式錄音。

2、錄音范圍

?醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)病人或家屬重要事項(xiàng)的告知； ?重大、疑難手術(shù)實(shí)施前對(duì)家屬或病人的告知； ?重大醫(yī)療糾紛調(diào)解時(shí)； ?處置群體性醫(yī)鬧事件時(shí)；

?其它需要以錄音形式保存證據(jù)等情形。

3、錄音內(nèi)容

錄音資料應(yīng)表明雙方參加人員的身份、錄音時(shí)間、錄音地點(diǎn)及具體的內(nèi)容。

4、錄音資料的管理

?錄音應(yīng)保證質(zhì)量，內(nèi)容具有真實(shí)性和連貫性，任何人不得修改和剪切錄音資料；

?每次錄音完畢后，由科室負(fù)責(zé)將錄制的內(nèi)容保存在電腦或光盤上（由信息科負(fù)責(zé)協(xié)助）。錄音資料由科室負(fù)責(zé)人保管或交信息科保管。

?錄音資料的內(nèi)容未經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)同意不得作為其它用途，更不得隨意對(duì)外公布。違反者根據(jù)《綜合目標(biāo)管理辦法》進(jìn)行考核處罰。

5、錄音設(shè)備的管理

?錄音筆由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置，由院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)配發(fā)各相關(guān)科室，并由科室負(fù)責(zé)人妥善管理。大內(nèi)科、大外科、醫(yī)技部門錄音筆由行管經(jīng)理部統(tǒng)一管理。錄音設(shè)備只準(zhǔn)用于工作，不準(zhǔn)它用；

?科室負(fù)責(zé)人應(yīng)確保設(shè)備的完好，保證錄音工作的正常進(jìn)行。?使用錄音設(shè)備的人員要按規(guī)程操作設(shè)備。如錄音設(shè)備發(fā)生故障，應(yīng)及時(shí)交回維修中心維修，不得私自折修。對(duì)故意損壞或丟失者，將按照錄音設(shè)備原價(jià)進(jìn)行賠償。

（十一）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)制度

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)是保證醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療水平的基礎(chǔ)和保證。為了規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督和評(píng)價(jià)，特制定本制度。

1、各科室科主任（負(fù)責(zé)人）在日常工作中，應(yīng)將主要精力從事醫(yī)療管理工作，做好醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督和評(píng)價(jià)工作，并做好記錄。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理控制辦人員（醫(yī)務(wù)科）應(yīng)定期或不定期的深入 11 科室進(jìn)行檢查，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量，并對(duì)其工作進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核，每月一次月考核，平時(shí)由醫(yī)務(wù)科隨時(shí)進(jìn)行抽查。醫(yī)務(wù)科應(yīng)每月有記錄，年終有總結(jié)。

3、醫(yī)務(wù)科在抽查時(shí)，對(duì)其中存在的缺陷應(yīng)有改進(jìn)措施，并記錄在冊(cè)。

4、定期（院每季、科每月）召開(kāi)醫(yī)療、醫(yī)技的質(zhì)量管理會(huì)議，并做好記錄。

5、院應(yīng)每半年開(kāi)展一次醫(yī)療質(zhì)量和安全的教育，重點(diǎn)是臨床科主任和護(hù)士長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)，以保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（十二）處方制度

1、處方的內(nèi)容應(yīng)包括

病員姓名、性別、年齡、科別、日期、病歷號(hào)、藥品劑型、規(guī)格、數(shù)量和用法、費(fèi)別；醫(yī)師、配方人、復(fù)核人及發(fā)藥人簽字或蓋章，財(cái)務(wù)收費(fèi)蓋章。

2、處方書寫

處方用藍(lán)、黑墨水鋼筆書寫，須字跡清楚，不得涂改。藥品名稱一律用通用名。

處方藥品劑量及用法均以中國(guó)藥典規(guī)定為準(zhǔn)，如遇病情需要超劑量或更改用法時(shí)，醫(yī)師須重新簽字，以示負(fù)責(zé)。

藥品用量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，以公制單位克（g），毫克（mg）、12 毫升（ml）、國(guó)際單位（iu）計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。

藥品用法必須書寫清楚。急診處方藥房應(yīng)優(yōu)先調(diào)配發(fā)藥。

3、處方權(quán)限

醫(yī)師處方權(quán)由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科審查，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，將簽字式樣通知有關(guān)科室。

凡分配和調(diào)入本院的臨床醫(yī)師、人力資源部要將姓名、技術(shù)狀況及所分配科室通知醫(yī)務(wù)科。分配的畢業(yè)生在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，考核合格后由院長(zhǎng)授予處方權(quán)，進(jìn)修人員一般不給處方權(quán)，若工作需要，應(yīng)在來(lái)院進(jìn)修六個(gè)月后，由科室主任申請(qǐng)，報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可給予處方權(quán)。實(shí)習(xí)醫(yī)生無(wú)處方權(quán)。

4、處方管理

?藥劑人員不得擅自修改醫(yī)師處方，如有疑問(wèn)或缺藥，應(yīng)與處方醫(yī)師聯(lián)系修改，并重新簽字方可調(diào)配。

?對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告主管部門、分管院領(lǐng)導(dǎo)處理。醫(yī)師不得為本人或親屬搭車開(kāi)藥。

?麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用藥性藥品的處方，遵照國(guó)家特殊藥品管理辦法及醫(yī)院管理規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師醫(yī)師及以上職稱經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并報(bào)衛(wèi)生行政職工部門審批，可授予麻醉藥品、一類精神藥品處方權(quán)。?處方項(xiàng)目必須填寫齊全用藥正確，醫(yī)師應(yīng)簽全名，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名或蓋章，對(duì)項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。

處方醫(yī)師要自己簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無(wú)處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即嚴(yán)肅處理。

?醫(yī)師不得為自己處方。

?藥劑人員配方時(shí)按處方分類、分級(jí)權(quán)限對(duì)照簽字留樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不得超越權(quán)限氛圍使用，對(duì)無(wú)處方權(quán)的處方或不合格處方拒發(fā)藥并登記、報(bào)醫(yī)務(wù)科處罰。

?藥劑科每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并作出分析，對(duì)重大錯(cuò)誤及處方應(yīng)及時(shí)匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科及時(shí)處理解決。醫(yī)務(wù)科每二月組織進(jìn)行一次處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)問(wèn)題處方進(jìn)行公開(kāi)展示和公開(kāi)處理。

?一般處方保存一年，毒藥、限制性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方，保存三年，到期報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后銷毀。

?一般處方以三日量為限。最多不得超過(guò)七日量。慢性病或特殊情況可酌情延長(zhǎng)，但醫(yī)師須注明理由并簽字。

?藥劑師有權(quán)監(jiān)督、審核處方，指導(dǎo)臨床醫(yī)師科學(xué)用藥，合理用藥。對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科處理。

⑴門診處方當(dāng)日有效，隔日取藥必須經(jīng)財(cái)會(huì)科或院領(lǐng)導(dǎo)簽字；特殊情況需延長(zhǎng)有效期的，由處方醫(yī)師簽字，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。住院處方3日有效；特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由處方醫(yī)師簽 字，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)5天。

⑵醫(yī)技科室人員不得開(kāi)專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報(bào)請(qǐng)分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可開(kāi)具。

（十三）處方點(diǎn)評(píng)制度

1、根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》的要求，通過(guò)相關(guān)措施，由醫(yī)務(wù)科組織人員對(duì)醫(yī)生不合理的用藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，定期公示，對(duì)不合理用藥的醫(yī)囑提出合理建議，對(duì)住院病歷和處方進(jìn)行專項(xiàng)用藥質(zhì)量控制。

2、堅(jiān)持“事前控制，過(guò)程維護(hù)，結(jié)果評(píng)價(jià)”的原則，進(jìn)一步建立和完善用藥管理制度和規(guī)范，提高醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員和合理用藥意識(shí)。

3、醫(yī)院組織專人每季度檢查醫(yī)生開(kāi)的醫(yī)囑、處方，掌握醫(yī)生用藥動(dòng)態(tài)，對(duì)處方調(diào)劑、臨床查房和病歷用藥質(zhì)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行定期點(diǎn)評(píng)，對(duì)一些嚴(yán)重的不合理用藥處方進(jìn)行公示，并與醫(yī)生考評(píng)掛鉤。

4、每季度隨機(jī)抽查門診處方、住院處方和住院病歷，對(duì)單處方最大金額或者患者提出疑問(wèn)的醫(yī)生用藥處方進(jìn)行一次點(diǎn)評(píng)，要求每個(gè)醫(yī)生在住院病人的病程記錄上都要寫明用藥理由、停藥原因及聯(lián)用原因等。

5、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組成員定期到臨床科室檢查住院病人尤其是危重病人的病歷。

6、對(duì)醫(yī)院每季度醫(yī)院藥品使用總金額排名前10位的藥品（重點(diǎn) 15 是抗菌藥物）和單品種使用金額波動(dòng)幅度大于30％的藥品進(jìn)行排序統(tǒng)計(jì)，重點(diǎn)實(shí)施監(jiān)控。對(duì)查房過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)生不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行通報(bào)，提出合理用藥意見(jiàn)或建議，教育和警示當(dāng)事醫(yī)生及規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為。

（十四）處方權(quán)審批制度

1、經(jīng)國(guó)家統(tǒng)一考試獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并經(jīng)省衛(wèi)生廳注冊(cè)者，可申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)。

2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)后經(jīng)綜合考核合格后報(bào)院長(zhǎng)審批。

3、申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)，按以下程序辦理： ?個(gè)人申請(qǐng)；

?醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能科室對(duì)醫(yī)師履職能力、職業(yè)道德等方面進(jìn)行考核；

?業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審查同意后，報(bào)院長(zhǎng)審批； ?院長(zhǎng)進(jìn)行處方權(quán)授權(quán)訓(xùn)導(dǎo)，正式授予處方權(quán)。

4、院長(zhǎng)授予處方權(quán)后，正式獲取處方權(quán)并在其所注冊(cè)專業(yè)執(zhí)業(yè)。

5、毒麻藥品處方權(quán)及其他專用處方權(quán)，須在取得處方權(quán)且執(zhí)業(yè)三年以上，根據(jù)實(shí)際需要，由院長(zhǎng)專門授予。

6、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師無(wú)處方權(quán)。

（十五）醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求主次分明，內(nèi)容清楚，16 表述準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

2、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或術(shù)中，余不得下達(dá)口頭醫(yī)囑；下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，之后，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病員就開(kāi)醫(yī)囑。

3、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，白班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織查對(duì)二次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。

4、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

6、醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理，但遇搶救危重病員的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向住院醫(yī)師報(bào)告。

7、實(shí)習(xí)醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的醫(yī)生開(kāi)寫醫(yī)囑必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審查簽字后可執(zhí)行。

（十六）病歷書寫制度

1、總則

?為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國(guó) 17 有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。

?病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同時(shí)也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對(duì)待，認(rèn)真書寫。

?病歷分為門診病歷、急診病歷、住院病歷。其中住院病歷由醫(yī)療、護(hù)理工作記錄、醫(yī)患合同以及檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單三大部分組成。

?病歷一律采用寫實(shí)方法書寫，并必須符合真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確以及完整的原則。

2、病歷書寫基本要求

?病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和我院《住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)質(zhì)量要求進(jìn)行書寫。

?所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，嚴(yán)禁用鉛筆、圓珠筆。因描圖需要，如手術(shù)示意圖、眼底血管等，可用紅、藍(lán)鉛筆描記。

?上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《校對(duì)符號(hào)及其用法》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中的要求進(jìn)行修改，并注明修改日期和簽署全名。

?病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。嚴(yán)禁弄虛作假，嚴(yán)禁涂改、剪貼。

?每格病歷無(wú)缺空，續(xù)頁(yè)無(wú)空行，住院號(hào)、姓名、編頁(yè)序號(hào)填寫完整。

?簡(jiǎn)化字應(yīng)以國(guó)家文字改革委員會(huì)頒布的第二批簡(jiǎn)化漢字表為 準(zhǔn)；中文縮寫和外文縮寫字母按國(guó)家規(guī)定或慣例書寫；不得使用自創(chuàng)字、符號(hào)、縮寫字母及化學(xué)分子式，避免錯(cuò)別字。

?記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯、術(shù)語(yǔ)和國(guó)家法定的計(jì)量單位，不能使用方言、土語(yǔ)和使人不易理解的詞語(yǔ)，患者敘述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號(hào)“”。

?診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《ICD-10》和《ICD-9-CM3手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫（個(gè)別尚無(wú)正式譯名者除外）。

?病歷中各項(xiàng)、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應(yīng)注明時(shí)刻（X時(shí)X分）。記錄結(jié)束后，書寫人應(yīng)簽全名，且簽名清楚易認(rèn)；實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。

?因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

⑴同一事件時(shí)間記錄應(yīng)必須做到一致性（如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時(shí)間一致）。

3、急診病歷書寫要求

?急診患者由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫統(tǒng)一的表格式急診病歷。?如屬無(wú)名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同時(shí)應(yīng)記錄護(hù)送人的姓名及單位、聯(lián)系方式。

?請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)記錄請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)間，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)記錄會(huì)診的時(shí)間和提出的診治意見(jiàn)。

?病歷記錄包括：

①急救措施及實(shí)施時(shí)間，急救用藥及藥物劑量和使用方法。②向家屬交待病情及家屬的意見(jiàn)。

③患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。

?搶救無(wú)效而死亡的患者，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過(guò)、搶救措施、死亡時(shí)間和死亡診斷。

?急診患者離院時(shí)，應(yīng)記錄離院時(shí)患者的情況，包括：生命體征、神志、離院時(shí)間以及醫(yī)囑。

?需住院診治的患者，應(yīng)記錄離科時(shí)患者的情況和時(shí)間。?留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫。

?由病案室統(tǒng)一妥善保存急診病歷。

4、住院病歷書寫要求 ?書寫時(shí)間和審閱要求

①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。②對(duì)入院不足24小時(shí)的患者，可只書寫24小時(shí)出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過(guò)、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑。

③入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。

④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審 閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書寫不合格者應(yīng)重寫。

⑥住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書寫，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

⑦醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。

⑧患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。

⑨凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。

?病程記錄書寫要求

①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄；住院1個(gè)月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見(jiàn)。

③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括：上級(jí)醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見(jiàn)；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療 效果）；與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開(kāi)等各種診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說(shuō)明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況；自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明。

④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。

⑤上級(jí)醫(yī)師查房后2-3天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級(jí)別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄須由上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。⑧多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會(huì)診記錄，每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會(huì)診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見(jiàn)。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。

11在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者○委托代理人意見(jiàn)后，決定是否告知患者本人。其決定意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

?專項(xiàng)記錄書寫要求

①手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”

②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄 ③在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。

④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。⑥病歷首頁(yè)一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見(jiàn)為準(zhǔn)。

⑦病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。

?護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄按《護(hù)理記錄書寫制度》要求進(jìn)行書寫。?醫(yī)患合同書寫要求

①在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告知簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問(wèn)題與患方進(jìn)行溝通。

②各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

③具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者須用右手拇指在其名字處按紅色印記。

④不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽屬有關(guān)醫(yī)患合同。

⑤患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。

⑥各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。?檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求

①各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單必須填寫該種報(bào)告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)以及報(bào)告單編號(hào)。

②報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢測(cè)項(xiàng)目一致。

③檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有參 考值。

④檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。⑤各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無(wú)涂改。

⑥影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

⑦所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。

⑧進(jìn)修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有上級(jí)醫(yī)師復(fù)核簽字。

⑨凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。（十七）會(huì)診制度

醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診、外出會(huì)診等。

1、科內(nèi)會(huì)診

科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主管醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任組織和召集。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況、要求會(huì)診的目的及診療情況的分析。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，以提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。

2、科間會(huì)診 ?門診會(huì)診

根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病員持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病員可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

?病房會(huì)診

負(fù)責(zé)病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專業(yè)科室協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查資料，寫明初步診斷、會(huì)診目的與要求，主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往被邀請(qǐng)會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，應(yīng)派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療并提出具體意見(jiàn)，供科室參考。

3、急診會(huì)診

對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病員，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師在10分鐘內(nèi)迅速到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。

4、院內(nèi)會(huì)診

病情疑難復(fù)雜且需多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī) 療糾紛或某些特殊病員等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會(huì)診目的及擬邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)務(wù)通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科主任或申請(qǐng)科室的科主任主持，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷。分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科主任原則上應(yīng)參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)，確定診療方案。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。

5、院外會(huì)診

?院外會(huì)診須符合《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。?院外會(huì)診條件

在臨床診療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情需要，或患者及家屬（代理人）要求等原因，確需邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師來(lái)院會(huì)診（手術(shù)）,征得患者同意后（當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得患者家屬或者法定監(jiān)護(hù)人同意）方可辦理相關(guān)手續(xù)。

?院外會(huì)診申請(qǐng)辦理程序

①主管醫(yī)師在征得患者及家屬（代理人）同意后，填寫簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院會(huì)診（手術(shù)）邀請(qǐng)函。

②科室主任簽署意見(jiàn)，將會(huì)診手術(shù)費(fèi)用在科室記帳并加蓋科室審核專用章后交醫(yī)務(wù)科（下班時(shí)間或節(jié)假日交醫(yī)院總值班）。

③醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)向受邀醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科門發(fā)出書面邀請(qǐng)，下班時(shí)間或節(jié)假日醫(yī)院總值班收到會(huì)診邀請(qǐng)函可先行與受邀醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科門電話聯(lián)系，上班后由醫(yī)務(wù)科向?qū)Ψ窖a(bǔ)發(fā)書面邀請(qǐng)。④若遇急會(huì)診，邀請(qǐng)科室可通知醫(yī)務(wù)科（或總值班）先行與受邀醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科門聯(lián)系，事后必須補(bǔ)辦以上手續(xù)。

?科室會(huì)診程序

①主管醫(yī)師邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診（手術(shù)）必須征得科主任同意（下班時(shí)間或節(jié)假日需征得二線值班醫(yī)師同意）。

②主管醫(yī)師必須向患者及家屬（代理人）說(shuō)明會(huì)診（手術(shù)）的目的、必要性及費(fèi)用等情況并按病歷書寫規(guī)范作好請(qǐng)會(huì)診記錄及其他相關(guān)記錄。

③主管醫(yī)師須向會(huì)診（手術(shù)）醫(yī)師詳細(xì)介紹病情并協(xié)助其完成會(huì)診（手術(shù)）任務(wù)，有責(zé)任督促其按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

④會(huì)診結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向科主任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告會(huì)診（手術(shù)）醫(yī)師姓名及會(huì)診任務(wù)完成的情況。

⑤未經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，醫(yī)師不準(zhǔn)擅自邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師來(lái)院會(huì)診（手術(shù)）。

6、外出會(huì)診

?醫(yī)師外出會(huì)診必須符合衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。?外出會(huì)診（手術(shù)）醫(yī)師資格管理

外出會(huì)診（手術(shù)）醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在我院注冊(cè)，同時(shí)具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱。

?外出會(huì)診（手術(shù)）辦理程序

①辦理外出會(huì)診（手術(shù)）的前提是不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全，除衛(wèi)生行政部門和政府指令性任務(wù)外，上班時(shí)間原則上不 安排醫(yī)師外出會(huì)診（手術(shù)），特殊情況需報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

②辦理外出會(huì)診（手術(shù)），邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須出具會(huì)診（手術(shù)）邀請(qǐng)函或邀請(qǐng)函傳真，會(huì)診（手術(shù)）邀請(qǐng)函的內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者擬邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)資格、會(huì)診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用、知情同意等，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

③上班時(shí)間由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到醫(yī)務(wù)科辦理會(huì)診手續(xù)，醫(yī)務(wù)科根據(jù)情況與相關(guān)科室協(xié)調(diào)后予以及時(shí)安排；下班時(shí)間或節(jié)假日的會(huì)診（手術(shù)）工作，由醫(yī)院總值班負(fù)責(zé)安排并登記備案，上班后由醫(yī)務(wù)科通知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)補(bǔ)辦會(huì)診手續(xù)。

④急會(huì)診邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可先行電話聯(lián)系，會(huì)診結(jié)束后必須到醫(yī)務(wù)科補(bǔ)辦會(huì)診手續(xù)。

⑤因故不能按邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求派出會(huì)診（手術(shù)）醫(yī)師時(shí)，由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班（下班時(shí)間或節(jié)假日）負(fù)責(zé)及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

?外出會(huì)診（手術(shù)）醫(yī)師醫(yī)療行為管理

①外出會(huì)診（手術(shù)）醫(yī)師在會(huì)診（手術(shù)）工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，認(rèn)真了解會(huì)診病人的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

②在會(huì)診（手術(shù)）過(guò)程中遇到困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科室主任或醫(yī)務(wù)科報(bào)告，由科室和醫(yī)務(wù)科進(jìn)行協(xié)調(diào)，努力完成會(huì)診（手術(shù)）任務(wù)。

③特殊情況雖經(jīng)多方努力，仍難完成會(huì)診任務(wù)時(shí)，應(yīng)如實(shí)向邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)說(shuō)明情況并終止會(huì)診。④會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向科室、醫(yī)務(wù)科報(bào)告會(huì)診任務(wù)完成情況。

⑤未經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，醫(yī)師不準(zhǔn)擅自外出會(huì)診（手術(shù)）。⑥會(huì)診醫(yī)師外出會(huì)診（手術(shù)）時(shí)，不得私自接受邀請(qǐng)醫(yī)院的報(bào)酬，會(huì)診醫(yī)師不準(zhǔn)收受或索要患者或家屬的錢物，不準(zhǔn)以醫(yī)謀私及牟取其他不正當(dāng)利益。

⑦會(huì)診醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，不準(zhǔn)私自攜帶醫(yī)療器材到邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

?外出會(huì)診（手術(shù)）費(fèi)用管理

①醫(yī)師外出會(huì)診（手術(shù)）費(fèi)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定由醫(yī)院財(cái)務(wù)部根據(jù)醫(yī)務(wù)科出具的醫(yī)師外出會(huì)診（手術(shù)）繳費(fèi)通知單，按照簡(jiǎn)陽(yáng)市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的規(guī)定統(tǒng)一向邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取，并出具正規(guī)收據(jù)，會(huì)診（手術(shù)）產(chǎn)生的收入，納入醫(yī)院財(cái)務(wù)統(tǒng)一核算，繳費(fèi)通知單由財(cái)務(wù)部留存，作為醫(yī)院支付會(huì)診醫(yī)師勞務(wù)報(bào)酬的依據(jù)。

②邀請(qǐng)醫(yī)院不得將會(huì)診（手術(shù)）費(fèi)支付給會(huì)診（手術(shù)）醫(yī)師本人。③醫(yī)院財(cái)務(wù)部經(jīng)管科依照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定支付會(huì)診（手術(shù)）醫(yī)師合理的勞務(wù)報(bào)酬；醫(yī)師在國(guó)家法定的節(jié)假日完成會(huì)診（手術(shù)）任務(wù)的，由醫(yī)院財(cái)務(wù)部按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定提高外出會(huì)診（手術(shù)）醫(yī)師的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)。

?因外出會(huì)依引發(fā)的醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定處理，必要時(shí)我院予以協(xié)助。

（7）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)建立外出會(huì)診（手術(shù)）醫(yī)師登記制度，與科室 的年終考核掛鉤。

（8）違反本規(guī)定的，將按照《綜合目標(biāo)考核實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行處理。

應(yīng)注意的問(wèn)題：

①科間、全院、院外會(huì)診，會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。②切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資，討論問(wèn)題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見(jiàn)分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。

③任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。（十八）病例討論制度

1、常規(guī)臨床病例討論會(huì)：

?醫(yī)院和科室都應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?、出院、死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。一科或幾科聯(lián)合舉行，與病理科聯(lián)合時(shí)稱“臨床病理討論會(huì)”。

?每次臨床病例（臨床病理）討論前，必須做好準(zhǔn)備，經(jīng)治的科室應(yīng)將病歷及有關(guān)材料加以整理，作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。

?討論由經(jīng)治科主任或安排有關(guān)人員主持，負(fù)責(zé)病情、診斷、治療等方面的介紹并提出分析意見(jiàn)（病區(qū)由住院醫(yī)師報(bào)告）。

?參加討論的人員應(yīng)積極發(fā)言，充分發(fā)表意見(jiàn)，討論結(jié)束，由主持人總結(jié)。

?臨床病例（臨床病理）討論應(yīng)做詳細(xì)記錄，可全部或摘要?dú)w入病歷。

2、疑難病例討論會(huì)：

?凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

?會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

?主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

?主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

3、死亡病例討論會(huì)：

?死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)組織討論。

?特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。

?尸解病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不得遲于二周。

?死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加。討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病歷存擋。不得以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。

?討論記錄除病歷上應(yīng)作詳細(xì)記錄外，還須詳細(xì)記錄在死亡病例討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)。

4、教學(xué)病例討論會(huì)：

對(duì)典型或特殊的罕見(jiàn)病例，由科主任組織全科醫(yī)師及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生討論，以提高醫(yī)療教學(xué)工作。（十九）值班、交接班制度

1、各科在非辦公時(shí)間，節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。醫(yī)師值班可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

2、醫(yī)師須持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)院長(zhǎng)授權(quán)執(zhí)業(yè)的，才能獨(dú)立值班。

3、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

4、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項(xiàng)及時(shí)記入交班薄，并做好口頭交接工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄。

5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查書寫病歷，給予必要醫(yī)療處置。

6、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。

7、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員報(bào)告病情后應(yīng)立即前往視診，如有事離開(kāi)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。

8、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向上級(jí)醫(yī)師和科室人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（二十）重大醫(yī)療事故報(bào)告制度

1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議的，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，醫(yī)務(wù)科在調(diào)查、核實(shí)有關(guān)情況下，應(yīng)向分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，重大問(wèn)題須向院長(zhǎng)報(bào)告。

2、發(fā)生了下列重大醫(yī)療過(guò)失行為的，醫(yī)院應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)生局報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括：

?醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。

?當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和/專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

?患者姓名、性別、年齡、國(guó)籍、就診或入院時(shí)間、簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)、目前狀況。

?重大醫(yī)療過(guò)失行為發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過(guò)。?采取的醫(yī)療救治措施。?患方的要求。

（7）省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

重大醫(yī)療過(guò)失行為是指：1）導(dǎo)致病員死亡或者可能為二級(jí)以上 34 的醫(yī)療事故；2）導(dǎo)致3人及以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身?yè)p害后果的醫(yī)療行為。

3、醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的，本院應(yīng)當(dāng)自協(xié)商之日起7日內(nèi)向市衛(wèi)生局作出書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：

?雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書，載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)、醫(yī)療過(guò)失行為責(zé)任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等。

?協(xié)議執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行情況。?對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況。?醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施。

?對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議。?省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

4、醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在協(xié)商（調(diào)解）解決后7日內(nèi)向市衛(wèi)生局作出書面報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括：

?醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。

?雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書或行政調(diào)解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額。

?雙方當(dāng)事人簽定的或行政調(diào)解達(dá)成的的協(xié)議執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行情況。

?醫(yī)院對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議。

?省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

5、醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或判決解決的，醫(yī)院應(yīng)自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門作出書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：

?人民法院的調(diào)解書或判決書。

?人民法院的調(diào)解書或判決書執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行情況。?醫(yī)院對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議。?省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。（二十一）危重病員搶救和報(bào)告制度

1、工作程序及要求

?各科搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，科主任、護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師/護(hù)士主持搶救工作，但必須及時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。對(duì)重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。

?對(duì)病情危重，可能危及生命的患者均需積極組織搶救，應(yīng)向家屬發(fā)病危通知單，并對(duì)病情危重性進(jìn)行必要的講解。

?在搶救中，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員本著高度認(rèn)真的精神，做到觀察細(xì)致，診斷準(zhǔn)確，處理及時(shí)，記錄完整，對(duì)疑難及診斷不明病人，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告或組織會(huì)診。

?搶救工作由病室醫(yī)療組長(zhǎng)或主管主治醫(yī)師負(fù)責(zé)具體組織和實(shí)施，醫(yī)療組長(zhǎng)或主管主治醫(yī)師不在時(shí)，由二線值班醫(yī)師或住院總醫(yī)師組織，必要時(shí)應(yīng)指定專人床旁守護(hù)，作好床旁記錄，詳細(xì)交接班。

?醫(yī)生未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，并提供診斷依據(jù)。

特別重大的搶救工作，應(yīng)向科主任匯報(bào)，由全科統(tǒng)一組織力量進(jìn)行搶救。若需多科配合，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，以便組織搶救小組。

?醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，熟記搶救藥品的編號(hào)、定位、用途、劑量、用法等。各輔助部門及其它有關(guān)部門應(yīng)積極配合，全力協(xié)助，不得以任何借口延誤搶救工作。

?及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍。搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

?各單位的搶救藥品及器材應(yīng)固定位置，每班交接清楚，指派專人負(fù)責(zé)，定期做好清潔、消毒、清理補(bǔ)充等工作。

?危重病人搶救結(jié)束后,主管醫(yī)師應(yīng)按“搶救記錄”格式，在該病人的病程記錄中準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄搶救病員的病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥、治療效果以及參加搶救工作人員名單和職稱。

2、危重病人搶救范圍

凡病情緊急危及生命立即進(jìn)行搶救及監(jiān)護(hù)者，均應(yīng)列為重危搶救病例，包括：

（1）各種原因所致的昏迷；

37（2）各種原因所致的休克；

（3）各種原因所致的呼吸、心跳驟停（包括麻醉意外）；（4）嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂；

（5）各種原因所致的嚴(yán)重心力衰竭、心肌缺血及心律失常（全心衰、急性心肌梗塞、阿期綜合征、重癥心絞痛等）；

（6）各種原因所致的彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；（7）各種原因所致的高血壓危象；（8）各種原因所致的心包堵塞；

（9）各種原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭（肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫綜合癥、氣管異物、肺梗塞、羊水栓塞、高壓性氣胸、急性大量胸腔積液、呼吸肌麻痹等）；

（10）急性大咯血（支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄、肺結(jié)核等）；（11）各種原因所致的喉梗阻；

（12）急性肝、腎功能衰竭（重肝、尿毒癥、肝腎綜合癥等）；（13）嚴(yán)重顱腦損傷、腦疝；（14）海綿竇血栓形成，重型腦出血；（15）大面積燒傷（III°>20%或II°>50%）；

（16）各種原因所致的急性彌漫性腹膜炎（各種腹腔臟器穿孔）；（17）重度急性出血壞死性胰腺炎；

（18）重癥急性溶血危象（輸血反應(yīng)、血型不合、蠶豆黃、免疫性溶血性貧血等）；

（19）急性粒細(xì)胞缺乏、急性再障；

38（20）各種藥物、食物或毒物急性中毒；

（21）甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷等；

（22）破傷風(fēng)、氣性壞疽等特殊感染病情嚴(yán)重者；（23）重癥剝脫性皮炎；

（24）自縊、刎殞、電擊傷、溺水、墜樓、嚴(yán)重利器傷、扼傷、爆炸傷、車禍傷等；

（25）器官移植術(shù)后及體外循環(huán)術(shù)后需搶救者；（26）嚴(yán)重多發(fā)性或復(fù)合性創(chuàng)傷；（27）上頸椎損傷伴高位截癱或四肢癱瘓；（28）急性青光眼。（二十二）首診負(fù)責(zé)制度

1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)病員的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作。

2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的病員應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

3、對(duì)急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥病員如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng) 39 陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。

4、首診醫(yī)師在處理病員，特別是急、危、重病員時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、病員收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。（二十三）收治復(fù)合外傷病員制度

1、復(fù)合外傷病員，傷情復(fù)雜、嚴(yán)重，往往涉及多部位、多系統(tǒng)或多器官的損傷。全院臨床、醫(yī)技及其它科室均應(yīng)高度重視，全力以赴投入搶救。

2、凡涉及多專科的復(fù)合外傷，首診醫(yī)師必須進(jìn)行搶救，同時(shí)與有關(guān)專科聯(lián)系，進(jìn)行急診會(huì)診，共同研究制訂全面搶救和治療方案。

3、首診醫(yī)師在搶救的同時(shí)，應(yīng)做好血壓、脈搏、呼吸等生命體征的觀察及搶救記錄。如傷情重又必須作有關(guān)特殊檢查時(shí)，應(yīng)護(hù)送前往。

4、如該復(fù)合外傷不屬于首診醫(yī)師的?？?，首診醫(yī)師仍應(yīng)首先進(jìn)行搶救。并通過(guò)急診會(huì)診后再轉(zhuǎn)入有關(guān)?？浦委?，交、接均應(yīng)有病歷記錄。

5、對(duì)嚴(yán)重復(fù)合外傷的收治，原則上應(yīng)按威脅生命的系統(tǒng)或重要器官的損傷為主科收治。對(duì)一般復(fù)合外傷，雖不威脅生命和重要器官損傷，則應(yīng)由治療較復(fù)雜或如不及時(shí)治療可導(dǎo)致并發(fā)癥或傷殘的專科為主科收治。

6、如一線醫(yī)師無(wú)法確定接收與否，則由有關(guān)科室的二線醫(yī)師會(huì) 40 診決定。

7、復(fù)合外傷病員收住院后，若發(fā)現(xiàn)傷情判斷有出入或病情轉(zhuǎn)變而需他科處理時(shí)，首治科室仍應(yīng)首先進(jìn)行搶救處理，并同時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，有關(guān)科室應(yīng)迅速前往，不得延誤。

8、復(fù)合外傷收入一個(gè)專科以后，涉及它科的情況一律由有關(guān)科室共管，并作好記錄，若首診科室的治療已完成或已告一段落，則應(yīng)無(wú)條件轉(zhuǎn)入尚須繼續(xù)治療的科室治療，不得推脫不管。

9、對(duì)傷情嚴(yán)重的復(fù)合外傷病員，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助送入院或護(hù)送到手術(shù)室。

10、對(duì)特大工傷事故者或成批傷員來(lái)急診室后，首診醫(yī)師及急診科在積極搶救的同時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科或院總值班，以便配合急診科組織搶救及統(tǒng)籌安排。

11、對(duì)非外傷性復(fù)合疾病的急診搶救，亦參照本規(guī)定執(zhí)行。（二十四）手術(shù)審批制度

1、實(shí)行手術(shù)權(quán)限管理，各級(jí)醫(yī)師只能從事權(quán)限范圍的手術(shù)，不得越級(jí)手術(shù)。

2、凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)完成必要的檢查，盡可能明確診斷并做出術(shù)前小結(jié)。

3、凡較大或復(fù)雜手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論，進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方式步驟、麻醉及術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策，確定術(shù)者和助手。

4、一般手術(shù)如闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、簡(jiǎn)單的乳房切除、神經(jīng)壓榨、急性膿胸、膀胱結(jié)石摘除、尿道擴(kuò)張、鞘膜積液、一般四肢手術(shù)（不包括截肢）、刮宮術(shù)、體表腫瘤摘除、內(nèi)窺鏡檢查、穿刺、石膏固定由主治醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)；由有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者，“三期”醫(yī)師只能擔(dān)任手術(shù)助手，不得主刀。

5、重大手術(shù)由科主任或二線醫(yī)師主持，如內(nèi)臟手術(shù)、食道手術(shù)、甲狀腺、血管瘤、內(nèi)耳、各種復(fù)雜的矯形術(shù)及移植術(shù)、脊髓神經(jīng)手術(shù)和術(shù)后可能導(dǎo)致殘廢者，應(yīng)經(jīng)科主任或院長(zhǎng)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，由二線醫(yī)師擔(dān)任或負(fù)責(zé)指導(dǎo)手術(shù)。

6、凡危險(xiǎn)性較大的手術(shù)，新開(kāi)展手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)，或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前仔細(xì)討論外由有經(jīng)驗(yàn)的二線醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，同時(shí)應(yīng)報(bào)院長(zhǎng)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。（二十五）手術(shù)分級(jí)制度

根據(jù)《三級(jí)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（試行）》進(jìn)行手術(shù)分類。

1、手術(shù)分類

按手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類： ?四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。?三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

?二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

?一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

2、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

?住院醫(yī)師 ?主治醫(yī)師

?副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)；高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

?主任醫(yī)師

3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

?住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握四類手術(shù)。?主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展二類手術(shù)。

?低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展一類手術(shù)。

?高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開(kāi)展新的手術(shù)。

?主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開(kāi)展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

4、新開(kāi)展手術(shù)、重大手術(shù)、科研手術(shù)、特殊病人手術(shù)應(yīng)按程序

報(bào)批。

（二十六）院外醫(yī)療服務(wù)管理制度

1、院外醫(yī)療服務(wù)必須有組織地進(jìn)行，即邀請(qǐng)單位應(yīng)事先與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函，由醫(yī)務(wù)科與科室聯(lián)系后作出具體安排，個(gè)人不得私自外出會(huì)診手術(shù)，特殊情況直接與科室及個(gè)人聯(lián)系的，也應(yīng)先報(bào)告醫(yī)務(wù)科經(jīng)批準(zhǔn)后才能出診。

2、凡下班時(shí)間外出醫(yī)療服務(wù)，必須向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并在醫(yī)務(wù)科辦理登記手續(xù)。

3、不論上下班時(shí)間，未通過(guò)院部的外出醫(yī)療服務(wù)，均要給予處罰，其在外發(fā)生的任何意外情況和問(wèn)題，按超出執(zhí)業(yè)醫(yī)師服務(wù)范圍處理，責(zé)任概由本人承擔(dān)。

4、堅(jiān)決杜絕贏利性院外醫(yī)療服務(wù)，如有違者，視其情節(jié)輕重，按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院有關(guān)嚴(yán)禁業(yè)余醫(yī)療服務(wù)，懲治行業(yè)不正之風(fēng)有關(guān)規(guī)定處理。

5、院外醫(yī)療服務(wù)必須由主治醫(yī)師級(jí)以上職稱的人員承擔(dān)，不能影響科室和本職工作。

6、不得動(dòng)用醫(yī)院的器械、設(shè)備，特殊情況必須報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

7、在外醫(yī)療服務(wù)中，發(fā)生的任何意外情況和問(wèn)題，要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。

（二十七）差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度

1、各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，由本人及時(shí)登記發(fā)生差錯(cuò)事故的原因、經(jīng)過(guò)、后果等，科主任或護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織討論與總結(jié)。

2、發(fā)生差錯(cuò)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任或護(hù)士長(zhǎng)，一旦發(fā)生事故，應(yīng)及時(shí)由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科并積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果。

3、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后，應(yīng)及時(shí)指定專人對(duì)各種有關(guān)記錄及造成差錯(cuò)事故的藥品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

4、差錯(cuò)事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，組織全科人員進(jìn)行討論，必要時(shí)提交事故鑒定委員會(huì)進(jìn)行討論，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并將有關(guān)情況答復(fù)病員家屬。

5、發(fā)生差錯(cuò)事故的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須視其情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。

6、調(diào)查必須弄清事實(shí)真象，注意聽(tīng)取當(dāng)事人的意見(jiàn)，討論時(shí)可邀請(qǐng)當(dāng)事人列席。

7、科主任或護(hù)士長(zhǎng)定期組織醫(yī)務(wù)人員分析差錯(cuò)事故發(fā)生的原因，提出防范措施。

8、對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事故應(yīng)按有關(guān)規(guī)定做好調(diào)查處理工作，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（二十八）臨床用血管理制度

1、輸血科必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，不得使用無(wú)血站（庫(kù)）名稱和許可證號(hào)標(biāo)記的血液。

2、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血液。

3、病員需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，護(hù)理人員應(yīng)在采血試管上貼好標(biāo)簽，注明科別、性別、床號(hào)、住院號(hào)后，當(dāng)面核對(duì)病員姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣標(biāo)本。

4、輸血科工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血。

5、輸血科工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后將標(biāo)本收下備血。

6、凡輸血科所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4℃冰箱內(nèi)，并定時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化，作好登記。

7、輸血科工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封，查對(duì)無(wú)誤，方可發(fā)出。

8、輸血科人員送血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液送交輸血科。

9、輸血前由科室兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)損、滲漏、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤后，方可輸血。

10、如果輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，血袋封存后交輸血科低溫保存，以備檢驗(yàn)，臨床主管醫(yī)師需向輸血科說(shuō)明情況，并與

血站一并查明原因。

11、輸血科工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量、庫(kù)存血量帳目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)科批準(zhǔn)，不得私自銷毀。（二十九）臨床輸血審批制度

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

2、凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%屬輸血適應(yīng)癥?；颊卟∏樾枰委煏r(shí)，經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)用血制度履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師簽字后報(bào)輸血科。

3、臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升要履行審批手續(xù)，由科室主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。（急診用血例外）

4、為了更好地開(kāi)展成分輸血，我院輸血委員會(huì)作出規(guī)定：凡輸注全血一律要經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)用血制度履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血例外）。未按規(guī)定辦理審批手續(xù)的輸血科不得發(fā)血。

5、急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照第三條規(guī)定補(bǔ)辦審批手續(xù)。

6、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。正確運(yùn)用臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。（三十）成分輸血管理制度

1、為了科學(xué)合理地用血，滿足臨床救治需要，提倡成分輸血，全院特定出成分輸血管理辦法。

2、成分輸血的優(yōu)點(diǎn)之一就是減少輸血傳播病毒的危險(xiǎn)。因此必須大力提倡推廣成分輸血，通過(guò)成分輸血減少輸血傳播病毒的危險(xiǎn)，提高輸血安全性。

3、成分輸血有提高療效、減少全血輸注的副作用和合理節(jié)約使用血液資源的優(yōu)越性，一個(gè)醫(yī)院成分輸血率的高低是醫(yī)院醫(yī)療水平的體現(xiàn)。

4、輸血科要認(rèn)真做好血液成分入、出庫(kù)登記記錄。核對(duì)出庫(kù)登記及有關(guān)資料的保存。

5、按不同血型將血液成分分別貯存在專用貯血冰箱不同層內(nèi)，作好明顯標(biāo)識(shí)。按血液成分保存時(shí)間不同作相關(guān)規(guī)定。紅細(xì)胞懸液（保存期35天）、普通冰凍血槳（保存期四年）、新鮮冰凍血槳（保存期一年）。血槳化槳后兩小時(shí)內(nèi)必須輸注。以上兩種成分不需要預(yù)約，24小時(shí)保證供應(yīng)。

6、血小板、洗滌紅細(xì)胞、濃縮紅細(xì)胞需要預(yù)約。洗滌和濃縮紅細(xì)胞送到后24小時(shí)內(nèi)輸注。血小板在輸注前兩天預(yù)約，送到后六小時(shí)內(nèi)輸注，有條件時(shí)放PC振蕩器保存，沒(méi)有條件時(shí)放室溫，但要求間隔一會(huì)就人為的振蕩一下，以免凝集，降低效果。

7、成分輸血臨床意義和適應(yīng)癥，祥見(jiàn)《血液管理工作法律法規(guī)中－成分輸血指南》匯編一書。

（三十一）病員入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度

1、門診、急診就診病員，符合住院條件的，在保證病員安全的 48 情況下，由首診（經(jīng)治）醫(yī)生開(kāi)具入院證，請(qǐng)病員（家屬）辦理入院手續(xù)，持入院證到相關(guān)科室住院。急診急救病員或突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)應(yīng)以現(xiàn)場(chǎng)搶救為主，搬運(yùn)過(guò)程中可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的病員必須現(xiàn)場(chǎng)救治。

2、經(jīng)入院治療好轉(zhuǎn)或治愈后，可給予辦理出院手續(xù)；如患方要求自動(dòng)出院，醫(yī)生應(yīng)講明出院后可能發(fā)生的病情變化，醫(yī)生應(yīng)在病歷上逐條寫明，并請(qǐng)患方簽字，方可辦理出院手續(xù)。

3、住院過(guò)程中，如需會(huì)診，應(yīng)按照《會(huì)診制度》請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診，會(huì)診后如認(rèn)為有轉(zhuǎn)科必要，完成會(huì)診手續(xù)后，可轉(zhuǎn)入相關(guān)科室繼續(xù)治療。

4、如我院條件受限，或患方要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后（醫(yī)保、新農(nóng)合病人），醫(yī)院可安排車輛及隨同醫(yī)務(wù)人員，帶上相關(guān)資料，護(hù)送病員轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。如病員情況不宜搬動(dòng)，應(yīng)向患方講明情況本院治療，如患方仍要求轉(zhuǎn)院，我院應(yīng)與患方簽訂協(xié)議，并在病歷中注明，請(qǐng)患方簽字后派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)院。

5、疑難、危重病員經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后仍難以明確診斷，治療效果差，有延誤病員診治可能的，可請(qǐng)上級(jí)專家會(huì)診診治，請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診，須由科主任提出，在征得病員或其親屬同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。（三十二）術(shù)前討論制度

1、凡重大、疑難、致殘、重要器官切除及新開(kāi)展的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備。

2、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士必須參加，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。

3、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷(包括一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。

4、討論內(nèi)容：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)；病員思想情況與要求等；檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完成情況。

5、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，全面分析，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。

6、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2－3天邀請(qǐng)麻醉科及相關(guān)科室人員會(huì)診，并做好術(shù)前討論的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

7、術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病歷。（三十三）查對(duì)制度

醫(yī)務(wù)人員在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、50

第二篇：2018年醫(yī)務(wù)科工作計(jì)劃(醫(yī)政管理部分)

2018年醫(yī)務(wù)科工作計(jì)劃(醫(yī)政部分)醫(yī)務(wù)科在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)全體工作人員的積極努力，順利地完成了2017年的工作計(jì)劃，在即將到來(lái)的2018年，針對(duì)我院醫(yī)政管理的實(shí)際情況和上級(jí)對(duì)醫(yī)政管理的要求，做好以下方面的工作：

一、加強(qiáng)法律法規(guī)教育，提高醫(yī)療安全

㈠定期舉辦法律法規(guī)學(xué)習(xí)講座，增強(qiáng)大家法律意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)存在的風(fēng)險(xiǎn)，明白作為一名醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)有權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)；

㈡針對(duì)臨床工作中存在的、暴露的隱患，不定時(shí)召開(kāi)質(zhì)量管理會(huì)議和培訓(xùn)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，防范醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生；

二、落實(shí)核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量

㈠隨著醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)范化的推進(jìn)，制度的完善和落實(shí)迫在眉睫，在日常工作中不定期的檢查核心制度的掌握，在實(shí)際工作中檢查落實(shí)情況；

㈡針對(duì)目前普遍存在的對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的教育，加強(qiáng)《患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》的落實(shí)；

㈢為了做到人人知曉，時(shí)時(shí)銘記，將新的18項(xiàng)醫(yī)療核心制度進(jìn)行落實(shí),定期檢查核心制度執(zhí)行情況.三、持續(xù)發(fā)展，人才更重要

㈠醫(yī)院面臨變更的機(jī)遇，為了把醫(yī)院做大做強(qiáng)，結(jié)合科室的發(fā)展需要，本著強(qiáng)化基礎(chǔ)，儲(chǔ)積力量的原則，不斷地選送優(yōu)秀醫(yī)師到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)、進(jìn)修；

㈡人才的培養(yǎng)從根本抓起，注重新上崗人員的培訓(xùn)，基礎(chǔ)的考核，完成住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)；

㈢鼓勵(lì)在職醫(yī)務(wù)人員參加在崗的繼續(xù)教育，為他們的深造提供盡可能的幫助；

四、嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，激勵(lì)開(kāi)展新項(xiàng)目新技術(shù)

㈠按計(jì)劃按規(guī)定完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、注冊(cè)的相關(guān)工作，杜絕無(wú)證上崗，特別是一些特殊的崗位，如婦產(chǎn)科、血透室、重癥醫(yī)學(xué)科、胃鏡室等做到“雙證”上崗； ㈡按時(shí)完成醫(yī)師定期考核，對(duì)縣衛(wèi)計(jì)局委托我院進(jìn)行考核的醫(yī)師認(rèn)真負(fù)責(zé)，保證民眾得到更好的醫(yī)療服務(wù)；

㈢隨著一些技術(shù)準(zhǔn)入的標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，積極地為科室創(chuàng)造條件爭(zhēng)取準(zhǔn)入的條件；

㈣鼓勵(lì)和及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床的新技術(shù)，新項(xiàng)目，充分發(fā)揮學(xué)術(shù)委員會(huì)的作用，積極開(kāi)展、及時(shí)審理和審批臨床上報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目；

㈤隨著各科臨床路徑的不斷開(kāi)展，借鑒其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我院的實(shí)際情況，陸續(xù)開(kāi)展臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化管理；

五、根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)2016-2018二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作實(shí)施方案》（桂衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕7號(hào)）要求，以及以目前國(guó)家鼓勵(lì)進(jìn)行的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體及?？坡?lián)盟的建設(shè)為契機(jī)，在2017年我院在對(duì)口支援工作的開(kāi)展和醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體及?？坡?lián)盟的建設(shè)工作的基礎(chǔ)上做好我院相關(guān)工作，不斷提高我院醫(yī)務(wù)人員及基層衛(wèi)生服務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合衛(wèi)生服務(wù)能力，更好地為人民健康服務(wù)。

六、將“二甲”復(fù)審準(zhǔn)備工作作為重點(diǎn)工作開(kāi)展，按照二甲辦要求的工作進(jìn)度，不定期開(kāi)展科內(nèi)條款完成情況匯報(bào)會(huì)，解決復(fù)審準(zhǔn)備工作中的困難。

七、做好醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛的協(xié)調(diào)、溝通和相關(guān)處理工作。對(duì)醫(yī)療事故及時(shí)組織答復(fù)，與臨床共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不足，把醫(yī)療糾紛的發(fā)生率降到最低。

八、做好各種健康宣教，義診及基層指導(dǎo)相關(guān)的各項(xiàng)工作，及時(shí)完成政府、衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院安排的的各項(xiàng)臨時(shí)性任務(wù)，時(shí)刻做好應(yīng)對(duì)各種突發(fā)公共事件的醫(yī)療救助工作。

醫(yī)務(wù)科

2018-01-06

第三篇：醫(yī)政科信息

醫(yī)政科信息

1、為進(jìn)一步推動(dòng)創(chuàng)全國(guó)社區(qū)中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位的工作，6月份在白塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)有中醫(yī)藥工作創(chuàng)建辦。為促進(jìn)創(chuàng)建全國(guó)社區(qū)中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位材料的收集工作，創(chuàng)建辦對(duì)照創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)，查余補(bǔ)漏，收集資料，整理匯篇。

2、為進(jìn)一步貫徹落實(shí)“貧困家庭重性精神病患者免費(fèi)救治工作”方案精神，區(qū)屬各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生服務(wù)中心挨家挨戶篩查，衛(wèi)生局統(tǒng)一審批辦理手續(xù)。篩查人確診170余患者，

第四篇：醫(yī)政科工作制度

醫(yī)政科工作制度

一、在院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理的有關(guān)工作。

二、全面推行醫(yī)政目標(biāo)管理,將醫(yī)療工作主要任務(wù)規(guī)定為明確的、較先進(jìn)的、定性與定量相結(jié)合可考核的工作目標(biāo),并積極組織實(shí)施,根據(jù)執(zhí)行情況,提出業(yè)務(wù)工作發(fā)展的意見(jiàn)和建議

三、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)療工作計(jì)劃和醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),建立健全醫(yī)療業(yè)務(wù)管理的系列規(guī)章制度,并監(jiān)督執(zhí)行,定期檢查考核,及時(shí)反饋

四、協(xié)調(diào)各醫(yī)療科室和醫(yī)技科室之間的關(guān)系,搞好科室之間的協(xié)作,負(fù)責(zé)臨床醫(yī)務(wù)人員的輪轉(zhuǎn)安排工作。

五、加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)技科室的管理。重點(diǎn)抓好病歷、處方書寫質(zhì)量的控制

六、經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全、職業(yè)道德教育,預(yù)防、減少、杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生,保證臨床醫(yī)療安全,增強(qiáng)全體職工的質(zhì)量意識(shí)和責(zé)任感

七、負(fù)責(zé)醫(yī)療行政管理工作。安排院內(nèi)會(huì)診、轉(zhuǎn)診、衛(wèi)生咨詢宣傳等工作

八、組織醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”、“三嚴(yán)”考試、考核工作,配合人事部門制定培訓(xùn)計(jì)劃和做好醫(yī)療、醫(yī)技人員的考核職稱晉升工作,根據(jù)業(yè)務(wù)需要,提出外出培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃和人選

九、參與醫(yī)院的綜合效益評(píng)價(jià)工作,配合有關(guān)部門制定、完善醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和考核評(píng)價(jià)工作。

十、對(duì)業(yè)務(wù)科室進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo),并督促健全制度，對(duì)各科室發(fā)生的問(wèn)題,要及時(shí)了解掌握情況,及時(shí)處理并上報(bào)。

十一、完成上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它任務(wù)。

第五篇：醫(yī)政科職能

醫(yī)政科工作職責(zé)

一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨和政府有關(guān)衛(wèi)生工作的法律、法規(guī)、方針、政策和有關(guān)工作條列，全面負(fù)責(zé)政策管理工作。

二、制定區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育規(guī)劃并組織實(shí)施；

三、依法組織協(xié)調(diào)處理全區(qū)疾病預(yù)防控制工作；

四、依法組織協(xié)調(diào)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理工作；

五、依法管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平；

六、依法負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督；

七、依法對(duì)全區(qū)麻醉藥品及第一類精神藥品的使用進(jìn)行監(jiān)督管理；

八、發(fā)展中醫(yī)事業(yè)，負(fù)責(zé)轄區(qū)中醫(yī)行政管理工作；

九、發(fā)展護(hù)理事業(yè)，負(fù)責(zé)轄區(qū)護(hù)理行政管理工作；

十、負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理和衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資格管理及業(yè)

務(wù)考核工作；

十一、負(fù)責(zé)轄區(qū)衛(wèi)生信息的統(tǒng)計(jì)匯總上報(bào)工作；

十二、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。