第一篇：醫(yī)院等級評審資料目錄2.4.2.2

資料目錄

（條款代碼：2.4.2.2）

為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫組。

一、條款目錄 【C】級材料

辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務(wù)?！綛】級材料符合“C”，并

有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施 【A】級材料符合“B”，并

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

二、支撐材料目錄 符合【C】級材料目錄

1.患者入院、出院管理制度及流程。2.住院收費(fèi)處管理規(guī)定。3.住院收費(fèi)處排班表。4.門診收費(fèi)處排班表。

5.門診收費(fèi)崗位日常操作流程圖。符合【B】級材料目錄

鳳慶縣人民醫(yī)院特殊人群辦理入院、出院的便民措施。符合【A】級材料目錄 1.患者滿意度調(diào)查表。

2.鳳慶縣人民醫(yī)院黨政辦診療服務(wù)流程督導(dǎo)工作記錄本。

鳳慶縣人民醫(yī)院出入院管理制度

一、入院管理制度

1.經(jīng)門診醫(yī)師診斷后需住院治療的病人，將持門診病歷、醫(yī)師填寫《入院通知單》、職工（居民）醫(yī)?？?、離休干部證、新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診卡、身份證或戶口簿到出入院結(jié)算大廳辦理入院手續(xù)。

2.住院病人需交付預(yù)交金，出入院結(jié)算大廳出具預(yù)交金臨時收據(jù)，并提供住院病歷、住院號、住院證、職工（居民）醫(yī)保病人《住院申請表》。

3.患者持入院通知單、住院病歷和住院證、職工（居民）醫(yī)保病人《住院申請表》前往相關(guān)病區(qū)。

4.病區(qū)主班護(hù)士分配床位，并帶領(lǐng)病人入住，并核實(shí)證件，確認(rèn)人證合一。

5.職工（居民）醫(yī)保病人入住后持臨床醫(yī)師填寫《住院申請表》、病人醫(yī)保卡（ＩＣ卡）到出入院結(jié)算大廳醫(yī)保窗口刷卡。次日持住院證到出入院結(jié)算大廳醫(yī)保窗口查詢醫(yī)保中心是否審批通過病人住院。審批通過方可執(zhí)行本院相應(yīng)的基本醫(yī)療保障預(yù)付措施。

二、出院管理制度

1.臨床醫(yī)師根據(jù)病人病情或者要求，為病人辦理出院醫(yī)囑，并書寫住院病歷和《出院記錄》，開具《出院通知結(jié)賬單》。2.護(hù)士核對、執(zhí)行出院醫(yī)囑，護(hù)士站電腦結(jié)算，并在《出院通知結(jié)賬單》上蓋章、簽字。

3.病人（或病人家屬）持《出院通知結(jié)賬單》、科室蓋章的《出院記錄》、住院預(yù)交金臨時收據(jù)、職工（居民）醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診卡、身份證或戶口簿到出入院結(jié)算大廳相應(yīng)窗口辦理出院手續(xù)。

4.在辦理職工（居民）、離休干部醫(yī)保病人出院結(jié)算時，將醫(yī)保病人相關(guān)信息錄入電腦，嚴(yán)格按照社會醫(yī)療保障科提供的該病人醫(yī)療保險身份進(jìn)行醫(yī)療保險住院費(fèi)用的分割結(jié)算。在用藥、檢查、治療中要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。統(tǒng)籌基金部分的款項(xiàng)由我院墊付，自費(fèi)部分的款項(xiàng)個人承擔(dān)。

5.職工（居民）、離休干部醫(yī)保病人審核結(jié)算后，醫(yī)保收費(fèi)窗口收回病人預(yù)交金臨時收據(jù)，按出院發(fā)票多退少補(bǔ)，并提供住院費(fèi)用清單。

6.新農(nóng)合審核結(jié)算窗口在辦理新農(nóng)合病人出院結(jié)算時，收取《出院通知結(jié)賬單》、收回住院證和病人預(yù)交金臨時收據(jù)，辦理出院、新農(nóng)合即時結(jié)報手續(xù)，病人領(lǐng)取出院退預(yù)交金和新農(nóng)合補(bǔ)償金。并提供病人住院費(fèi)用清單。

7.新農(nóng)合掃描窗口對新農(nóng)合病人的出院發(fā)票、新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診卡、身份證或戶口簿進(jìn)行掃描，并提供復(fù)印件。

鳳慶縣人民醫(yī)院門診、住院收費(fèi)處工作制度

1、遵守醫(yī)院規(guī)章制度、勞動紀(jì)律、準(zhǔn)時上班。

2、堅(jiān)守崗位,不擅離職守,上班不做私事,有事需先請假,待組長同意后方可離去。

3、堅(jiān)持交接班,交接清楚,責(zé)任明確,保證窗口服務(wù)不中斷。按排班表按時上下班,需要調(diào)班者,必須提前向組長報告,經(jīng)同意后方可調(diào)班。

4、自覺遵守交接班制度,按時開窗口,不能無故關(guān)窗口。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度,未能按時交接班時,交班者必須保持正常工作程序,發(fā)生脫崗的責(zé)任由交班者承擔(dān)。

6、堅(jiān)持佩牌上崗,衣帽整潔、端莊大方,態(tài)度熱情和藹使用文明禮貌用語。

7、認(rèn)真落實(shí)首問責(zé)任制,優(yōu)先照顧老弱病殘,盡量縮短病人等候排隊(duì)時間。

8、工作認(rèn)真負(fù)責(zé),交付現(xiàn)金唱收唱付,當(dāng)面點(diǎn)清,開具收據(jù),不得由他人代收現(xiàn)金或代填收據(jù)。

9、對所收的現(xiàn)金按貨幣資金管理辦法規(guī)定,按時結(jié)帳交帳,做到日清日結(jié)。

10、對所填寫的交款日報表,應(yīng)根據(jù)項(xiàng)目逐一填報,字跡清楚、大小寫相符、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整,收據(jù)交帳聯(lián)按序號裝訂整齊、經(jīng)辦人核收簽章。

11、各種會計數(shù)據(jù)發(fā)生錯誤時,應(yīng)按有關(guān)規(guī)定予以更正不得涂改。

12、妥善保管好收費(fèi)印章及其他證明章,不準(zhǔn)交與他人使用。

13、妥善保管好現(xiàn)金,保證資金的安全。

14、妥善保管好各種票據(jù),收據(jù)按規(guī)定使用、核銷。

15、熟練掌握好運(yùn)用電腦操作技術(shù),提高工作效率和質(zhì)量。妥善使用、保管好本室的電腦及打印用品,做好節(jié)約,減少浪費(fèi)。

16、發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神,在組長的安排下,完成領(lǐng)導(dǎo)交給的各項(xiàng)工作。

17、違反上述規(guī)定,造成經(jīng)濟(jì)損失或不良影響,應(yīng)追究個人責(zé)任或予以處罰。

鳳慶縣人民醫(yī)院留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及流程

一、留觀制度及流程

1、根據(jù)病情需要，必須留院觀察的病人，可在觀察室進(jìn)行觀察，觀察時間一般不超過72小時。

2、有下例病情可選擇急診留觀:(一)暫不能確診，病情又不允許返回者。

(二)診斷明確短期內(nèi)可治愈者。

(三)符合入院條件病區(qū)暫無床者。

(四)其他需要留觀者。

3、凡留觀病人，應(yīng)由經(jīng)診醫(yī)師開具留觀通知單，辦理收住手續(xù)后，送入急診觀察室或監(jiān)護(hù)室。

4、需留觀的患者，醫(yī)生應(yīng)向值班護(hù)士交待病情、觀察項(xiàng)目、觀察要求、注意事項(xiàng)，按規(guī)范下達(dá)醫(yī)囑，完成病歷書寫。護(hù)士應(yīng)隨時巡視，密切觀察病情，做好治療、護(hù)理工作，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)

生，及時、準(zhǔn)確完成護(hù)理記錄。對危重患者，護(hù)士應(yīng)做到“六掌握”:姓名、病情、診斷、治療及各種檢查告指標(biāo)和心理狀態(tài)。

5、留觀患者根據(jù)病情需要由值班醫(yī)生或護(hù)士長商定陪伴人員，人數(shù)不超過2人。非陪伴人員不得在觀察室內(nèi)逗留。

6、留觀病人應(yīng)遵守本院各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度，探視人員和陪伴人員不得在觀察室內(nèi)喧嘩和吸煙。

7、患者離開急診觀察室或急診監(jiān)護(hù)室，應(yīng)有醫(yī)師的醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑為患者辦理出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)，做好費(fèi)用結(jié)算和健康宣教。

8、急性傳染病及精神病患者不屬留觀范疇。

9、對違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

二、入院制度及流程：

1、病人住院，須持有本院門診或急診醫(yī)師簽署收住院意見的門診病歷，持有效證件、住院押金及生活必需品到住院處辦理入院手續(xù)（患者或家屬要保存好有關(guān)收據(jù)）。

2、接診新入院病人的病房護(hù)士將病人帶到準(zhǔn)備好的病床及用物的病室內(nèi)，對急診手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。

3、病人安置好后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動熱情向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，并簽字。同時協(xié)助病人熟悉環(huán)境，主動了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

4、護(hù)送危重病人入院時應(yīng)保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。

5、病人入院后應(yīng)及時通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查病人，及時執(zhí)行醫(yī)囑，制定整體護(hù)理計劃。

6、對違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

三、出院制度及流程：

1、患者出院，須由經(jīng)治醫(yī)師下出院醫(yī)囑，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，方可辦出院手續(xù)。辦理出院手續(xù)可在下發(fā)醫(yī)囑的當(dāng)天下午或第二天辦理。

2、患者出院前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師告知出院后注意事項(xiàng)，包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復(fù)診時間；預(yù)約等。

3、病員出院時，應(yīng)交清公物，辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)并領(lǐng)取出院帶藥后方能出院。在辦理出院手續(xù)時患者要認(rèn)真核對清單，發(fā)現(xiàn)問題及時與護(hù)士聯(lián)系解決。

4、責(zé)任護(hù)士主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見及建議，并協(xié)助整理物品。

5、對違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

四、轉(zhuǎn)科制度及流程：

1、病人因病情需要轉(zhuǎn)科，須經(jīng)主管醫(yī)生開出病人轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。

2、責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系，完成本病區(qū)應(yīng)實(shí)施的診療護(hù)理措施及護(hù)理文件書寫，并通知病人/家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。

3、電腦護(hù)士核對長期、臨時醫(yī)囑，結(jié)算病人在本病區(qū)所用的藥物及治療費(fèi)用，注銷各種診療卡（床頭卡、治療卡、給藥卡等）

4、責(zé)任護(hù)士征求病人對本科室的工作意見，并協(xié)助病人整理物品，清點(diǎn)被服，攜帶病歷、藥物護(hù)送病人至轉(zhuǎn)入病區(qū)。

5、責(zé)任護(hù)士與轉(zhuǎn)入科室的護(hù)士交接病歷及藥物，待轉(zhuǎn)入科室接收病歷并安置好病人，雙方在床邊交接病人的病情及護(hù)理情況后方可離開。

6、對違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

五、轉(zhuǎn)院制度及流程：

1、我院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，無法診治的病人在病情允許的情況下，由經(jīng)管主治提出，分管上級醫(yī)師和科主任同意，上報醫(yī)務(wù)科或總值班，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、轉(zhuǎn)院時須同時辦好費(fèi)用結(jié)算，有關(guān)手續(xù)與出院相同。

3、轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征，轉(zhuǎn)送途中有加重病情導(dǎo)致生命危險者，應(yīng)暫留院處理，待病穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。重癥病人轉(zhuǎn)院，病人家屬及單位應(yīng)解決好有關(guān)護(hù)送問題，必要時應(yīng)由經(jīng)管科室派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并與被轉(zhuǎn)醫(yī)院有關(guān)人員做好患者病情及病歷資料交接手續(xù)。

4、轉(zhuǎn)院時由住院醫(yī)師寫好詳細(xì)病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去，也可按照相關(guān)規(guī)定復(fù)印帶走部分病歷資料，不得將原始病歷帶走。

5、因各種原因主動要求轉(zhuǎn)院的病人，由其本人、家屬或單位自行聯(lián)系解決，按自動出院處理。相關(guān)事宜應(yīng)請患者及其家屬簽署知情同意書。

6、對違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

第二篇：醫(yī)院等級評審資料目錄1.4.3.1

資料目錄

（條款代碼：1.4.3.1）

開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。

一、條款目錄 【C】級材料

組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)?！綛】級材料符合“C”，并

有災(zāi)害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。

【A】級材料符合“B”，并

定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。

二、支撐材料目錄 符合【C】級材料目錄

鳳慶縣人民醫(yī)院潛在危害識別評估小組成員名單與評估報告。

符合【B】級材料目錄

鳳慶縣人民醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報告及整改實(shí)施方案。符合【A】級材料目錄

鳳慶縣人民醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報告及整改工作記錄本。

鳳慶縣人民醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報告

災(zāi)害易損性可以廣義定義為一個特定的系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分由于暴露在災(zāi)害、壓力或擾動下而可能經(jīng)歷的傷害。所謂系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分可能是一個地區(qū)、社群、社區(qū)、生態(tài)系統(tǒng)或個人等等。易損性分析屬于災(zāi)害醫(yī)學(xué)的范疇，災(zāi)害醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，災(zāi)害醫(yī)學(xué)的研究范圍涵蓋了我們所生活的自然環(huán)境、社會環(huán)境和經(jīng)濟(jì)環(huán)境等方方面面的內(nèi)容。近年來，隨著對災(zāi)害醫(yī)學(xué)研究的深入，出現(xiàn)了一些令人耳目一新的突破，其中災(zāi)害醫(yī)學(xué)的易損性分析理論就是其中的代表。

我院人員復(fù)雜、流動性大，建筑物密集、交通擁擠，管道、線路密集、易燃易爆物品多，所以災(zāi)害易損性分析必不可少。根據(jù)我院的實(shí)際情況，我們列出公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療糾紛（事故）、火災(zāi)、地震、醫(yī)院感染、供氧、供電、供水故障、信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件、電梯意外事件7種醫(yī)院可能存在的風(fēng)險，分別從發(fā)生概率、人員傷害、財產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持7方面，對行政、后勤、門診、住院等部門進(jìn)行了調(diào)查，對上述風(fēng)險進(jìn)行了分析排序，并對應(yīng)地制定了我院的各類應(yīng)急預(yù)案，針對重點(diǎn)防范的內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，使我院的災(zāi)害風(fēng)險下降。

一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的、對

公眾健康造成或者可能造成重大損失的傳染病疫情和不明原因的群體性疫病, 還有重大食物中毒和職業(yè)中毒，以及其他危害公共健康的突發(fā)公共事件。突發(fā)公共衛(wèi)生事件不僅給人民的健康和生命造成重大損失，對經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展也具有重要影響。

主要危害：

1、人群健康和生命嚴(yán)重受損。

2、事件引發(fā)公眾恐懼、焦慮情緒等對社會、政治、經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生影響。

3、造成心理傷害。

4、國家或地區(qū)形象受損及政治影響。

預(yù)防與控制：

1、提倡廣大醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》、《鳳慶縣人民醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》等；

2、加強(qiáng)突發(fā)事件應(yīng)急演練和培訓(xùn)考核。

二、醫(yī)療糾紛（事故）

醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機(jī)構(gòu)中，一方（或多方）當(dāng)事人認(rèn)為另一方（或多方）當(dāng)事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時存在過失，造成實(shí)際損害后果，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但雙方（或多方）當(dāng)事人對所爭議事實(shí)認(rèn)識不同、相互爭執(zhí)、各執(zhí)己見的情形。

危害：

1、患方易走入誤區(qū)，與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生沖突，造成人員傷亡；

2、影響醫(yī)院正常工作的進(jìn)行；

3、給患者及醫(yī)務(wù)人員造成深遠(yuǎn)的心理影像；

4、給醫(yī)院帶來嚴(yán)重的社會負(fù)面影像和財務(wù)負(fù)擔(dān)。

預(yù)防與控制：

1、提高服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)；

2、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立良好的職業(yè)道德；

3、加強(qiáng)入院宣教和溝通交流；

4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律觀念，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療糾紛的意識；

5、遇事不慌，避免和患者家屬發(fā)生沖突，及時上報相關(guān)科室，尋求解決途徑。

三、火災(zāi)

醫(yī)院因?yàn)椤八亩唷保ńㄖ啵硕?，弱勢群體（病人）多，易燃易爆物品多），一旦發(fā)生火災(zāi)，勢必造成重大財產(chǎn)損失和人員傷亡。

危害：

1、內(nèi)部可燃物資多，火災(zāi)隱患嚴(yán)重 ；

2、疏散人數(shù)多，撲救難度大，火勢很容易蔓延擴(kuò)大；

3、電氣線路易老化、用電超負(fù)荷 ；

4、零星火種多，管理難度大；

5、醫(yī)療設(shè)備繁多，財產(chǎn)損失嚴(yán)重。

預(yù)防與控制：

1、加強(qiáng)排查，對醫(yī)院的建筑、線路定期進(jìn)行排查；

2、配備必要的消防設(shè)備；

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案和火災(zāi)應(yīng)急常識。

4、定期舉行應(yīng)急演練和安全知識培訓(xùn)；

四、地震

地震又稱地動、地振動，是地殼快速釋放能量過程中造成振動，期間會產(chǎn)生地震波的一種自然現(xiàn)象。全球每年發(fā)生地震約五百五十萬次。

地震的危害：

地震常常造成大面積的、嚴(yán)重的人員傷亡，能引起火災(zāi)、水災(zāi)、有毒氣體泄漏、傳染病流行及放射性物質(zhì)擴(kuò)散，還可能造成海嘯、滑坡、崩塌、地裂縫等次生災(zāi)害。

預(yù)防與控制：

1、加強(qiáng)宣傳教育，學(xué)習(xí)有關(guān)地震逃生知識；

2、認(rèn)真學(xué)習(xí)我院的地震應(yīng)急預(yù)案。

五、醫(yī)院感染

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義地講，醫(yī)院感染的對象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時間短暫，獲得感染的因素多而復(fù)雜，常難以確定感染是否來自醫(yī)院，故實(shí)際上醫(yī)院感染的對象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。

危害：

醫(yī)院感染的危害不僅表現(xiàn)在增加患者發(fā)病率和病死率，增加患者的痛苦及醫(yī)務(wù)人員工作量，降低病床周轉(zhuǎn)率方面，還給患者及社會造成重大的經(jīng)濟(jì)損失。

預(yù)防與控制：

1、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌操作的意識；

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理、加強(qiáng)感染源的管理，開展醫(yī)院感染的監(jiān)測；

3、加強(qiáng)臨床抗菌藥物、消毒滅菌的監(jiān)督管理；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手的清潔與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，加強(qiáng)醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測與管理；

4、嚴(yán)格探視與陪護(hù)制度；加強(qiáng)臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品的管理；

5、加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感染管理，；對易感人群實(shí)行保護(hù)性隔離；

6、及時總結(jié)與反饋臨床上分離的病原體及其對抗菌藥物的敏感性，開展醫(yī)院感染的宣傳教育。

六、供氧、供電、供水故障

患者在醫(yī)院就診過程中因外部條件和醫(yī)院內(nèi)部管道、線路發(fā)生障礙后導(dǎo)致的供電、供氧、供水發(fā)生中斷的現(xiàn)象。

危害：

供電故障可導(dǎo)致醫(yī)院的大型設(shè)備發(fā)生故障，造成醫(yī)院財產(chǎn)損失。供氧故障可導(dǎo)致重癥患者、氧飽和度低患者發(fā)生休克，甚至死亡。

預(yù)防與控制：

1、加強(qiáng)排查，對醫(yī)院的管道、線路定期進(jìn)行檢查；

2、做好氧氣瓶、發(fā)電機(jī)等備用物資儲備。

七、信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件

信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件是指醫(yī)院由于停電、交換器故障、服務(wù)器故障或線路問題引起的全院計算機(jī)數(shù)據(jù)丟失、錄入障礙等事件。

危害：

網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)丟失，會給醫(yī)院和病人帶來巨大的災(zāi)難和難以彌補(bǔ)的損失，會給醫(yī)院造成患者擁堵，就診緩慢，延誤治療等損失。

預(yù)防與控制：

1、加強(qiáng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的監(jiān)管，安裝殺毒軟件，定期升級；

2、經(jīng)常更新備份，安裝應(yīng)急電源；

3、制定應(yīng)急預(yù)案，做好數(shù)據(jù)備份。

八、電梯意外事件

電梯意外事件是指電梯因鋼繩斷裂、門系統(tǒng)、蹲底或沖頂?shù)纫l(fā)的人員傷亡的意外事件。

預(yù)防與控制：

1、加強(qiáng)維保和日常維修；

2、加強(qiáng)安全知識宣教。

第三篇：醫(yī)院等級評審資料目錄2.4.4.1

資料目錄

（條款代碼：2.4.4.1）

加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

一、條款目錄 【C】級材料

1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機(jī)。

2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。

3.有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。

4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程?！綛】級材料符合“C”，并

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】級材料符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。

二、支撐材料目錄 符合【C】級材料目錄

1.鳳慶縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程。2.轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者知情同意書。

3.鳳慶縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科病情和病歷等資料交接制度。

4.鳳慶縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程培訓(xùn)考核登記表。5.病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接記錄本。符合【B】級材料目錄

醫(yī)務(wù)科轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科督導(dǎo)工作記錄本。符合【A】級材料目錄

醫(yī)務(wù)科轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科督導(dǎo)工作記錄本。

鳳慶縣人民醫(yī)院留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及流程

一、留觀制度及流程

1、根據(jù)病情需要，必須留院觀察的病人，可在觀察室進(jìn)行觀察，觀察時間一般不超過72小時。

2、有下例病情可選擇急診留觀:(一)暫不能確診，病情又不允許返回者。

(二)診斷明確短期內(nèi)可治愈者。

(三)符合入院條件病區(qū)暫無床者。

(四)其他需要留觀者。

3、凡留觀病人，應(yīng)由經(jīng)診醫(yī)師開具留觀通知單，辦理收住手續(xù)后，送入急診觀察室或監(jiān)護(hù)室。

4、需留觀的患者，醫(yī)生應(yīng)向值班護(hù)士交待病情、觀察項(xiàng)目、觀察要求、注意事項(xiàng)，按規(guī)范下達(dá)醫(yī)囑，完成病歷書寫。護(hù)士應(yīng)隨時巡視，密切觀察病情，做好治療、護(hù)理工作，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)

生，及時、準(zhǔn)確完成護(hù)理記錄。對危重患者，護(hù)士應(yīng)做到“六掌握”:姓名、病情、診斷、治療及各種檢查告指標(biāo)和心理狀態(tài)。

5、留觀患者根據(jù)病情需要由值班醫(yī)生或護(hù)士長商定陪伴人員，人數(shù)不超過2人。非陪伴人員不得在觀察室內(nèi)逗留。

6、留觀病人應(yīng)遵守本院各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度，探視人員和陪伴人員不得在觀察室內(nèi)喧嘩和吸煙。

7、患者離開急診觀察室或急診監(jiān)護(hù)室，應(yīng)有醫(yī)師的醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑為患者辦理出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)，做好費(fèi)用結(jié)算和健康宣教。

8、急性傳染病及精神病患者不屬留觀范疇。

9、對違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

二、入院制度及流程：

1、病人住院，須持有本院門診或急診醫(yī)師簽署收住院意見的門診病歷，持有效證件、住院押金及生活必需品到住院處辦理入院手續(xù)（患者或家屬要保存好有關(guān)收據(jù)）。

2、接診新入院病人的病房護(hù)士將病人帶到準(zhǔn)備好的病床及用物的病室內(nèi)，對急診手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。

3、病人安置好后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動熱情向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，并簽字。同時協(xié)助病人熟悉環(huán)境，主動了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

4、護(hù)送危重病人入院時應(yīng)保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。

5、病人入院后應(yīng)及時通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查病人，及時執(zhí)行醫(yī)囑，制定整體護(hù)理計劃。

6、對違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

三、出院制度及流程：

1、患者出院，須由經(jīng)治醫(yī)師下出院醫(yī)囑，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，方可辦出院手續(xù)。辦理出院手續(xù)可在下發(fā)醫(yī)囑的當(dāng)天下午或第二天辦理。

2、患者出院前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師告知出院后注意事項(xiàng)，包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復(fù)診時間；預(yù)約等。

3、病員出院時，應(yīng)交清公物，辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)并領(lǐng)取出院帶藥后方能出院。在辦理出院手續(xù)時患者要認(rèn)真核對清單，發(fā)現(xiàn)問題及時與護(hù)士聯(lián)系解決。

4、責(zé)任護(hù)士主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見及建議，并協(xié)助整理物品。

5、對違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

四、轉(zhuǎn)科制度及流程：

1、病人因病情需要轉(zhuǎn)科，須經(jīng)主管醫(yī)生開出病人轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。

2、責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系，完成本病區(qū)應(yīng)實(shí)施的診療護(hù)理措施及護(hù)理文件書寫，并通知病人/家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。

3、電腦護(hù)士核對長期、臨時醫(yī)囑，結(jié)算病人在本病區(qū)所用的藥物及治療費(fèi)用，注銷各種診療卡（床頭卡、治療卡、給藥卡等）

4、責(zé)任護(hù)士征求病人對本科室的工作意見，并協(xié)助病人整理物品，清點(diǎn)被服，攜帶病歷、藥物護(hù)送病人至轉(zhuǎn)入病區(qū)。

5、責(zé)任護(hù)士與轉(zhuǎn)入科室的護(hù)士交接病歷及藥物，待轉(zhuǎn)入科室接收病歷并安置好病人，雙方在床邊交接病人的病情及護(hù)理情況后方可離開。

6、對違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

五、轉(zhuǎn)院制度及流程：

1、我院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，無法診治的病人在病情允許的情況下，由經(jīng)管主治提出，分管上級醫(yī)師和科主任同意，上報醫(yī)務(wù)科或總值班，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、轉(zhuǎn)院時須同時辦好費(fèi)用結(jié)算，有關(guān)手續(xù)與出院相同。

3、轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征，轉(zhuǎn)送途中有加重病情導(dǎo)致生命危險者，應(yīng)暫留院處理，待病穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。重癥病人轉(zhuǎn)院，病人家屬及單位應(yīng)解決好有關(guān)護(hù)送問題，必要時應(yīng)由經(jīng)管科室派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并與被轉(zhuǎn)醫(yī)院有關(guān)人員做好患者病情及病歷資料交接手續(xù)。

4、轉(zhuǎn)院時由住院醫(yī)師寫好詳細(xì)病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去，也可按照相關(guān)規(guī)定復(fù)印帶走部分病歷資料，不得將原始病歷帶走。

5、因各種原因主動要求轉(zhuǎn)院的病人，由其本人、家屬或單位自行聯(lián)系解決，按自動出院處理。相關(guān)事宜應(yīng)請患者及其家屬簽署知情同意書。

6、對違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

鳳慶縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)患者交接制度

1．需要轉(zhuǎn)院的患者由主管醫(yī)生提出、科主任批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)處備案，患者所在科室與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意后方可轉(zhuǎn)院。

2．確保患者轉(zhuǎn)院安全，轉(zhuǎn)院前主管醫(yī)師須認(rèn)真檢查、評估患者病情，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定后，方可轉(zhuǎn)院。并將風(fēng)險及注意事項(xiàng)告知患者。

3．危重患者轉(zhuǎn)院時原則上派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送；根據(jù)病情準(zhǔn)備相應(yīng)急救物品及藥品。

4．患者轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將患者病情和相關(guān)病歷資料隨同轉(zhuǎn)出，以保障診療的連續(xù)性。

5．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)患者，醫(yī)療事務(wù)中心提前與相關(guān)科室聯(lián)系落實(shí)安排，做好轉(zhuǎn)診患者相關(guān)信息登記，并將雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生：接診醫(yī)師根據(jù)轉(zhuǎn)診醫(yī)生的病情介紹及提供的相關(guān)檢查和治療資料對患者進(jìn)行評估、檢查和診療。

6．符合下轉(zhuǎn)條件患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時，主管醫(yī)生填寫雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單，注明治療經(jīng)過和目前病情狀況及下一步康復(fù)計劃，由轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)交社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；醫(yī)療事務(wù)中心電話通知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并做好轉(zhuǎn)診患者相關(guān)

信息登記。

第四篇：等級醫(yī)院評審臺賬資料參考

等級醫(yī)院評審臺賬資料 Ⅰ 醫(yī)院管理

（一）組織機(jī)構(gòu)和管理

序號

目錄

備 注

院領(lǐng)導(dǎo)任命及分工調(diào)整材料

見院辦臺賬 2

院科室組織架構(gòu)圖

各類委員會

2005年版各級各類人員職責(zé)

2007年版規(guī)章制度合訂本

2008年制定的規(guī)定性文件

2009年制定的規(guī)定性文件

2007年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料

2008年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料

2009年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料

2010年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料

院領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)證書

相關(guān)中層干部培訓(xùn)證書

內(nèi)審員培訓(xùn)記錄

“十一五”規(guī)劃

2007年工作計劃及總結(jié)

2008年工作計劃及總結(jié)

2009年工作計劃及總結(jié)

2010年工作計劃

2007-2009年綜合目標(biāo)指標(biāo)及考核自評材料

領(lǐng)導(dǎo)班子任期目標(biāo)及屆中、屆滿考核總結(jié)材料

中藥飲片使用率和中醫(yī)治療率考核辦法2007、2008、2009年對中藥飲片使用率前三的獎勵文件

中醫(yī)（中西醫(yī)）規(guī)劃

見醫(yī)務(wù)處臺賬

關(guān)于09開展具有中西醫(yī)特色工作計劃

關(guān)于“開展中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持發(fā)展中醫(yī)特色”工作總結(jié)

保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色考評細(xì)則自評表

中醫(yī)“治未病”工作實(shí)施方案

關(guān)于提高中藥飲片使用率的規(guī)定

藥占比考核方案

中藥飲片使用率考核

（二）依法執(zhí)業(yè)

序號

目錄

備 注 1

《臨床操作規(guī)范》（人民軍醫(yī)出版社）

見醫(yī)務(wù)處臺賬 2

《臨床診療指南》（人民衛(wèi)生出版社）

《疾病流程治療策略》（科學(xué)出版社）

《醫(yī)院管理常用法律法規(guī)選編》

《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》

省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行）》的通知

省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于指定江蘇省醫(yī)院協(xié)會為全省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核機(jī)構(gòu)的通知

關(guān)于申請心血管疾病介入準(zhǔn)入的請示

省衛(wèi)生廳關(guān)于公布規(guī)劃醫(yī)院準(zhǔn)予正式開展心血管疾病介入診療技術(shù)項(xiàng)目的通知

醫(yī)院會診工作制度

醫(yī)院院外會診管理制度

醫(yī)院門急診會診實(shí)施細(xì)則

病房會診實(shí)施細(xì)則

院內(nèi)科間會診實(shí)施細(xì)則

臨床科室設(shè)置

（三）人力資源管理 說明

全院職工810人，衛(wèi)技人員671人，占總?cè)藬?shù)的82.8%，院領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥人員比例80%。全院中醫(yī)醫(yī)生數(shù)134人，醫(yī)生總數(shù)271人，比例為49.4%。低年資醫(yī)藥人員35人，占全部新進(jìn)醫(yī)藥人員75人的46.6%。

序號

目錄

備 注

全院人員名單

見人事科臺賬

院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、教育、科研部門負(fù)責(zé)人基本情況

全院醫(yī)生名單

近三年新近醫(yī)藥人員名單

新職工崗前培訓(xùn)制度及培訓(xùn)記錄

重點(diǎn)學(xué)科帶頭人選拔制度

省衛(wèi)生廳委托的醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)名單

見醫(yī)務(wù)處臺賬 8

醫(yī)師定期考核方案

醫(yī)師定期考核檔案

科教管理制度

見科教處臺賬 11

2007-2009年繼續(xù)教育工作計劃

2007-2009年舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目列表

2007-2009年臨床各科室進(jìn)修人員列表

2007-2009年各類學(xué)術(shù)講座

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

2007-2009年青苗工程學(xué)習(xí)情況列表

2007-2009年西學(xué)中培訓(xùn)情況列表

2007-2009年人才培養(yǎng)情況

（四）應(yīng)急管理

序號

目錄

備 注

突發(fā)公共事件醫(yī)療應(yīng)急救援預(yù)案

見醫(yī)務(wù)處臺賬 2

醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急預(yù)案與流程

防范和處理醫(yī)療中受試者損害預(yù)案

不良事件處理操作規(guī)程

突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

門診部緊急災(zāi)害處理流程

急危重癥處理預(yù)案

突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案

群傷及突發(fā)事件中的醫(yī)療工作的搶救程序與原則

（五）信息系統(tǒng)

序號

目錄

備 注2007、2008、2009年工作總結(jié)及計劃

見信息中心臺賬 2

信息化發(fā)展遠(yuǎn)期規(guī)劃及分布實(shí)施計劃

計算機(jī)信息點(diǎn)配置表

網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D

規(guī)章制度

人員職責(zé)

軟件升級記錄表

硬件維修記錄表

機(jī)房巡查記錄表

（六）財務(wù)與價格管理

詳見財務(wù)科臺賬

（七）后勤保障管理

序號

目錄

備 注

采購員制度

見總務(wù)科臺賬 2

衛(wèi)生工作制度

綠化工作制度

房屋管理制度

行政查房制度

水電維修制度

總務(wù)科“三下”巡回服務(wù)工作制度

物資采購管理制度

物資管理制度

食堂管理及采購制度

食堂衛(wèi)生及操作制度

食堂安全制度

營養(yǎng)室工作制度

治療飲食管理制度

集體宿舍管理制度

污水處理站工作制度

醫(yī)療廢物管理制度

醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時儲存管理制度

配電房工作制度及操作規(guī)程

洗衣房工作制度

木工房管理制度

中心供氧工作制度

溴化鋰機(jī)組工作制度

太平間管理制度

基建辦工作職責(zé)

基建辦工作范圍

基建辦廉政建設(shè)制度

工程簽證規(guī)定

工程變更規(guī)定

見總務(wù)科臺賬 30

基建辦付款規(guī)定

基建材料設(shè)備的采購程序和規(guī)范

（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理

序號

目錄

備 注 1

設(shè)備管理委員會工作制度 見設(shè)備科臺賬

醫(yī)療、科研設(shè)備采購管理制度

儀器設(shè)備申請及審批管理制度

醫(yī)療器械項(xiàng)目前期論證工作情況說明

儀器設(shè)備招標(biāo)采購辦法

簽訂合同管理辦法

招標(biāo)采購辦法實(shí)施細(xì)則

儀器設(shè)備入庫管理制度

儀器設(shè)備驗(yàn)收管理制度

儀器設(shè)備出庫發(fā)放管理制度

儀器設(shè)備操作使用管理制度

儀器設(shè)備報損、報廢管理制度

儀器設(shè)備維修、保養(yǎng)管理制度

儀器設(shè)備固定資產(chǎn)管理制度

科研、醫(yī)療儀器計量管理制度

專管共用設(shè)備管理制度

設(shè)備科工作職責(zé)

科主任職責(zé)

采購人員職責(zé)

維修技術(shù)人員職責(zé)

專職計量員職責(zé)

兼職計量員職責(zé)

50萬元以上設(shè)備論證記錄

設(shè)備分類分戶賬目

設(shè)備分類檔案

三級保養(yǎng)維修制度、日常維修記錄、維護(hù)保養(yǎng)記錄

甲乙類大型設(shè)備配置許可證

應(yīng)急調(diào)配機(jī)制

計量臺賬

見設(shè)備科臺賬

醫(yī)用耗材管理小組工作制度

見采購中心 臺賬

醫(yī)用耗材申請及審批管理制度

醫(yī)用耗材采購管理制度

采購中心倉庫管理制度

一次性無菌醫(yī)療用品管理制度

采購中心工作職責(zé)

采購中心主任（副主任）職責(zé)

采購中心采購員職責(zé)

采購中心保管員職責(zé)

計劃：工作計劃、月工作計劃

總結(jié)：季度工作總結(jié)、工作總結(jié)

衛(wèi)生部心臟介入類、周圍血管介入類、心臟起搏器類和電生理類招標(biāo)合同

省衛(wèi)生廳普外科、心胸外科、腦外科、眼科、血液凈化和麻醉類招標(biāo)合同

院內(nèi)招標(biāo)合同

供貨單位《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》

供貨單位《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》

供貨產(chǎn)品《注冊證》、《衛(wèi)生許可批件》

供貨產(chǎn)品銷售授權(quán)書、銷售人員法人委托書及身份證復(fù)印件

醫(yī)用耗材招標(biāo)（議價）評審表

醫(yī)用耗材招標(biāo)（議價）項(xiàng)目安排表

衛(wèi)生部心臟介入類、周圍血管介入類、心臟起搏器類和電生理類采購目錄

省衛(wèi)生廳普外科、心胸外科、腦外科、眼科、血液凈化和麻醉類采購目錄

特殊醫(yī)用材料目錄（08版、09版）

醫(yī)用耗材首次采購申請表

醫(yī)用耗材管理小組會議安排表

醫(yī)用耗材管理小組會議紀(jì)要

（九）文化建設(shè)

序號

目錄

備 注 1

見黨辦臺賬 2

醫(yī)院建設(shè)方案

具體實(shí)施方法（中管局2009年信息報送總結(jié)）

時間安排

院歌院訓(xùn)院徽的征集材料

院報

中管局2009年信息報送總結(jié)

衛(wèi)生廳建國六十周年歌詠比賽

建黨88周年征文與演講比賽

建國六十周年征文與演講比賽

最佳黨日活動

開展《我與中醫(yī)藥》征文活動

衛(wèi)生健康教育

09對外宣傳目錄

《江蘇中醫(yī)藥信息》稿件

拓展訓(xùn)練（圖片心得）

中醫(yī)健康養(yǎng)生保健書籍

專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)發(fā)票和用途

（十）院務(wù)公開

序號

目錄

備 注

院務(wù)公開工作制度

見紀(jì)檢行風(fēng)辦臺賬 2

院務(wù)公開工作領(lǐng)導(dǎo)小組

院務(wù)公開工作監(jiān)督小組

深化院務(wù)公開工作實(shí)施意見

院務(wù)公開工作目錄和責(zé)任科室

院務(wù)公開工作會議記錄

院務(wù)公開工作督查小組工作會記錄

院務(wù)公開工作登記表

院領(lǐng)導(dǎo)下科室，廣泛聽取群眾意見情況匯總

Ⅱ 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

關(guān)于調(diào)整院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員的通知

見醫(yī)務(wù)處臺賬 2

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會制度

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量教育制度

督導(dǎo)管理制度

醫(yī)療核心制度匯編（2007修訂版）

醫(yī)療核心制度實(shí)施細(xì)則（試行）（2007-11）

醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量管理方案

華電醫(yī)院院區(qū)醫(yī)療管理方案

醫(yī)療質(zhì)量獎懲考核方案

2008年醫(yī)療質(zhì)量具體獎懲情況

2009年醫(yī)療質(zhì)量具體獎懲情況

醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制方案

醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

臨床科室工作考核暫行辦法

關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（2008年8月修訂）》的通知

醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度

關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為暫行規(guī)定

群傷及突發(fā)事件中醫(yī)療工作的搶救程序與原則

關(guān)于印發(fā)醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療制度、操作規(guī)范處理辦法的通知

關(guān)于建立診斷、治療等流程規(guī)范的通知

手術(shù)室工作規(guī)范

見醫(yī)務(wù)處臺賬

2007年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

2007年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會活動記錄

2007醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

2008年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

2008年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會活動記錄

2008醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

2009年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

2009年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會活動記錄

2009醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

2010年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

2010年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會活動記錄

（二）醫(yī)療技術(shù)管理

序號

目錄

備 注

醫(yī)療技術(shù)管理委員會

見醫(yī)務(wù)處臺賬 2

醫(yī)療技術(shù)分級管理制度

醫(yī)師資質(zhì)及技術(shù)準(zhǔn)入管理規(guī)定

手術(shù)及有創(chuàng)操作準(zhǔn)入管理規(guī)范

新技術(shù)開展后的評估制度

2007—2009年開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目

醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

各科開展醫(yī)療技術(shù)目錄

中醫(yī)臨床診療技術(shù)項(xiàng)目

各科常見病、多發(fā)病中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制

開展新技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)急處置預(yù)案

醫(yī)療風(fēng)險防范應(yīng)急處理預(yù)案

急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案

母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證

放射診療許可證

輻射安全許可證

室間質(zhì)評證書實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可證書

臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收合格證書

省中醫(yī)藥局關(guān)于批準(zhǔn)XX醫(yī)院開展三項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的批復(fù)（介入放射學(xué)專業(yè)、醫(yī)療美容科、性傳播疾病專業(yè)）

科研管理制度

見科教處臺賬

2007-2009年中標(biāo)的科研課題列表

2004-2009年獲獎成果列表

2007-2009年取得新藥臨床批件列表

2007-2009年申請取得專利列表

2007-2009年科技成果轉(zhuǎn)化列表

2007-2009年科技成果驗(yàn)收列表

見科教處臺賬 28

2007-2009年承擔(dān)藥物臨床試驗(yàn)列表

2007-2009年發(fā)表論文情況列表

（四）特色專科質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于公布“十一五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目名單的通知（國中醫(yī)藥發(fā)〔2007〕57號）

見醫(yī)務(wù)處臺賬

關(guān)于授予省中醫(yī)院針灸科等18個?？啤敖K省中醫(yī)重點(diǎn)臨床?？啤狈Q號的通知（蘇中醫(yī)政〔2006〕31號）

關(guān)于同意省中醫(yī)院腎內(nèi)科等14個科列為省中醫(yī)示范?？平ㄔO(shè)計劃的通知（蘇中醫(yī)政〔2007〕58號）

關(guān)于同意省中醫(yī)院肛腸科等14個科列為省中醫(yī)示范?？平ㄔO(shè)計劃的通知（蘇中醫(yī)政〔2007〕58號）

省中醫(yī)藥局關(guān)于確定第三批省中醫(yī)重點(diǎn)臨床建設(shè)單位的通知（蘇中醫(yī)政[2003]18號）

關(guān)于成立院學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的決定（省中西醫(yī)[2005]5號）

關(guān)于調(diào)整院學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的決定

院學(xué)科建設(shè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)

學(xué)科建設(shè)工作辦公室

學(xué)科建設(shè)管理辦法

醫(yī)院重點(diǎn)專科建設(shè)實(shí)施方案

學(xué)科建設(shè)檢查與評估指標(biāo)體系

重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)經(jīng)費(fèi)使用暫行辦法

各重點(diǎn)?？瀑|(zhì)量管理臺帳資料（心血管科、骨傷科、婦產(chǎn)科、消化科、腫瘤科、呼吸科）

各重點(diǎn)?？?009年工作總結(jié)和2010年工作計劃（心血管科、骨傷科、婦產(chǎn)科、消化科、腫瘤科、呼吸科）

（五）門診工作質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

門診就診流程圖

見門診部臺賬 2

門診部緊急災(zāi)害處理流程

門診工作制度

門診部工作制度

門診部例會制度

門診部醫(yī)療質(zhì)量管理制度

門診處方點(diǎn)評制度

門診處方質(zhì)量點(diǎn)評分析

專家門診管理制度

門急診疾病診斷證明管理制度

“三首”負(fù)責(zé)制

門診病人自主擇醫(yī)制度

門診護(hù)理工作制度

體檢中心工作制度

門診消防安全管理制度

健康教育工作制度

治療室工作制度

換藥室工作制度

門診日志登記及傳染病報告登記管理制度

呼吸道傳染性疾病預(yù)檢分診制度

關(guān)于門診病人退費(fèi)處理的規(guī)定

方便門診管理暫行規(guī)定

關(guān)于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的通知

院內(nèi)突發(fā)猝死病人急救程序

群發(fā)及突發(fā)事件中醫(yī)療工作的搶救程序與原則

醫(yī)技缺陷質(zhì)控方案

醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn)

預(yù)約掛號指南

預(yù)約掛號之專家停診流程

見門診部臺賬 30

門診?？茖２〖疤厣T診一覽表

（六）急診質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急危重、疑難病人管理暫行規(guī)定

見醫(yī)務(wù)處臺賬 2

急診科重大醫(yī)療或突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案

急診病人?？圃\治細(xì)則

急診工作流程

急診會診制度

急診送住院交接流程

急診工作匯總

急診應(yīng)用中醫(yī)藥技術(shù)項(xiàng)目

（七）病房質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

患者病情評估及治療方案修改制度

見醫(yī)務(wù)處臺賬 2

關(guān)于合理用藥的管理規(guī)定

關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的通知

常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

臨床各科常見病多發(fā)病治療用藥規(guī)范檢查表

醫(yī)院單病種質(zhì)量控制方案

優(yōu)勢病種推廣

病種質(zhì)量控制檢查表

關(guān)于貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部100個病種臨床路徑的通知

醫(yī)師告知書

拒絕診療告知書

手術(shù)及有創(chuàng)操作準(zhǔn)入管理規(guī)范

關(guān)于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的通知

醫(yī)療質(zhì)量檢查（圍手術(shù)期管理）

江蘇省“以病人為中心”百日專項(xiàng)檢查活動

關(guān)于建立院醫(yī)療資源共享分配有關(guān)方案

關(guān)于加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)全面實(shí)施三合理方案的實(shí)施方案

醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通細(xì)節(jié)

麻醉科醫(yī)師工作程序規(guī)范

麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

（八）重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急危重、疑難病人管理暫行規(guī)定

見醫(yī)務(wù)處臺賬 2

急診科重大醫(yī)療或突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案

（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理

序號

目錄

備 注

醫(yī)院感染管理三級組織結(jié)構(gòu)圖

見院感科臺賬 2

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會成員的通知

臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員名單

醫(yī)院感染管理科人員名單

關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置預(yù)案的通知

關(guān)于成立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

醫(yī)感染規(guī)章制度目錄—詳見規(guī)章制度匯編

醫(yī)院感染管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)目錄---詳細(xì)資料另存

2007-2009年醫(yī)院感染管理總結(jié)

2008-2010年醫(yī)院感染管理計劃

2008-2010年醫(yī)院感染病例監(jiān)測結(jié)果統(tǒng)計

2008-2010年醫(yī)院感染管理督查結(jié)果反饋

醫(yī)院感染管理委員會活動記錄—另存

醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn)—另存

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果---另存

醫(yī)院感染病例監(jiān)測原始記錄---另存

醫(yī)院感染管理考核原始記錄---另存

重點(diǎn)傳染病宣傳教育資料

見防?？婆_賬

（十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理 見醫(yī)技科室臺帳

（十一）藥事質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

關(guān)于調(diào)整藥事管理委員會人員的通知

見藥劑科臺賬 2

2007藥事工作計劃

2007藥事工作總結(jié)

2008藥事工作計劃

2008藥事工作總結(jié)

2009藥事工作計劃

2009藥事工作總結(jié)

2010藥事工作計劃

醫(yī)院藥品質(zhì)控小組人員組成名單

藥劑科質(zhì)控小組人員登記表

2007年藥劑科藥品質(zhì)控計劃

2008年藥劑科藥品質(zhì)控計劃

2009年藥劑科藥品質(zhì)控計劃

2010年藥劑科藥品控制計劃

藥劑科質(zhì)控小組考核方案

十一.五藥劑科專才培養(yǎng)計劃

藥劑科人員登記表

藥劑科人員編制表

藥劑科繼續(xù)教育資料見科內(nèi)臺帳

藥劑科學(xué)術(shù)講座和三基考試資料見科內(nèi)臺帳

藥劑科人員體檢表見科內(nèi)臺賬

藥劑科各部門工作制度、崗位職責(zé)和崗位操作規(guī)程

藥品供貨商資質(zhì)文件見科內(nèi)臺賬

藥品采購計劃單見科內(nèi)臺賬

特殊藥品的采購、管理見科內(nèi)臺賬

藥品入庫驗(yàn)收制度、入庫驗(yàn)收記錄及發(fā)票見科內(nèi)臺賬

藥品倉庫設(shè)施、藥品儲藏和管理見科內(nèi)臺賬

藥品質(zhì)量查驗(yàn)記錄見科內(nèi)臺賬

見藥劑科臺賬 29

藥庫藥品盤點(diǎn)表見科內(nèi)臺賬

效期藥品管理見科內(nèi)臺賬

醫(yī)院制劑品種及管理見科內(nèi)臺賬

調(diào)劑工作人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格資料見科內(nèi)臺賬

藥品調(diào)劑資料

現(xiàn)場考核

藥學(xué)服務(wù)相關(guān)資料見科內(nèi)臺賬

臨床藥學(xué)資料見科內(nèi)臺賬

抗感染藥物應(yīng)用監(jiān)測、分析和通報資料見科內(nèi)臺賬

（十二）輸血質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

輸血委員會人員名單

見血庫臺賬 2

2010年輸血委員會工作計劃

2010年輸血委員會工作記錄

輸血管理制度

血庫工作制度

ABO血型鑒定

Rh血型鑒定

輸血管理委員會工作流程

血庫工作量統(tǒng)計

臨床用血審核制度

臨床用血、備血流程圖

血庫應(yīng)急預(yù)案

臨床用血申請制度

安全輸血措施及預(yù)防輸血感染制度

（十三）病案質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

關(guān)于調(diào)整院病案管理委員會的通知

見病案室臺賬 2

省衛(wèi)生廳關(guān)于變更單病種醫(yī)療信息上報單位的通知

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院死亡病例報告管理小組成員的通知

關(guān)于印發(fā)江蘇省衛(wèi)生廳檔案管理相關(guān)制度的通知

省物價局省衛(wèi)生廳關(guān)于公布在寧省管醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種現(xiàn)價水平的通知

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)居民死亡信息網(wǎng)絡(luò)報告工作的通知

關(guān)于開展居民病傷死亡信息網(wǎng)報工作督導(dǎo)檢查的通知

關(guān)于開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病管理與報告及居民死亡信息網(wǎng)報工作檢查的通知

死亡病例報告管理制度

病案管理委員會職責(zé)

病案管理委員會工作制度

病案管理人員職責(zé)

統(tǒng)計員職責(zé)

2007—2009病案管理委員會工作計劃

2007—2009病案室工作總結(jié)

病案管理暫行規(guī)定

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

病案管理制度

我院病歷存在的問題

運(yùn)行病歷檢查方案（科主任、科秘）

運(yùn)行病歷覆蓋檢查方案

運(yùn)行病歷考核關(guān)鍵環(huán)節(jié)

病歷記錄書寫藥店

江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)

運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價表

住院病歷質(zhì)量考核表

住院病歷質(zhì)量評審表

中西醫(yī)結(jié)合單病種質(zhì)量水平評分表

（十四）護(hù)理質(zhì)量管理

序號

目錄

備 注

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員的通知

見護(hù)理部臺賬 2

護(hù)理質(zhì)量管理委員會章程（職責(zé)）（2010-02-10）

護(hù)理質(zhì)量管理制度（2009-07）

護(hù)理質(zhì)量督查制度（2007-12）

2010年護(hù)理質(zhì)量管理委員會計劃（2010-01-10）

2010年護(hù)理質(zhì)量控制計劃（2010-01-20）

護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)及考核辦法（2010-03-11）

江蘇省醫(yī)院護(hù)理工作評價標(biāo)準(zhǔn)（2008-12）

衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）（2009-07-01）

江蘇省中醫(yī)醫(yī)院管理評價細(xì)則（試行）（2009-04）

臨床科室護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2010-01）

重點(diǎn)科室護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2010-01）

專業(yè)小組護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2010-01）

重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)關(guān)鍵流程（2009）

心電監(jiān)護(hù)報警界限（2010-03-11）

護(hù)理質(zhì)量委員會會議紀(jì)要（2010年）

護(hù)理質(zhì)量檢查、評價匯總（2010）

護(hù)理工作制度與護(hù)理人員崗位職責(zé)（2009-07）（本院）

護(hù)理安全流程與護(hù)理應(yīng)急預(yù)案流程（2009-05）（本院）

中西醫(yī)結(jié)合單病種護(hù)理常規(guī)（2008）（本院）

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理常規(guī)（2009-07）（本院）

臨床護(hù)理技能操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)（2009-03）（本院）

護(hù)理工作制度與人員崗位職責(zé)（霍孝蓉2009-05）

中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程（中華中醫(yī)藥學(xué)會2006-10）

關(guān)于成立院“護(hù)理質(zhì)量管理委員會”的通知（2008-02-26）

2009年護(hù)理質(zhì)量管理委員會計劃（2009-01-05）

護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案(2009-01-10)

護(hù)理部質(zhì)控組工作職責(zé) 護(hù)理質(zhì)量檢查要求

2009年護(hù)理部質(zhì)控組成員分工（2009-01-10）

見護(hù)理部臺賬 30

護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)及考核辦法（2009-01-10）

江蘇省醫(yī)院護(hù)理工作評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2008-12）

護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2009-01）

靜脈輸液、輸液泵、微量泵操作核對細(xì)則及扣分標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量管理委員會活動記錄（2009）

護(hù)理質(zhì)量檢查匯總（2009）

護(hù)理部督察匯總（2009）

2009年護(hù)理質(zhì)量管理委員會總結(jié)（2009-12-25）

關(guān)于成立院“護(hù)理質(zhì)量管理委員會”的通知（2008-02-26）

護(hù)理質(zhì)量管理委員會章程、職責(zé)（2008-02-26）

護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作制度（2008-02-28）

2008年護(hù)理質(zhì)量管理委員會計劃（2008-01-10）

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（2008-02-21）

護(hù)理部質(zhì)控工作職責(zé)、檢查要求、成員分工（2008-02-22）

護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2008-01）

護(hù)理質(zhì)量分析會活動記錄（2008）

護(hù)理質(zhì)量檢查匯總（2008）

護(hù)理文件檢查反饋（2008）

綜合目標(biāo)管理護(hù)理部自查匯總（2008-12-13）

護(hù)理夜查房匯總（2008）

2008年護(hù)理質(zhì)量管理委員會總結(jié)（2008-12-28）

護(hù)理質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)圖（2007）

護(hù)理質(zhì)量管理流程圖（2007）

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（2007）

2007年護(hù)理質(zhì)量管理委員會計劃（2007-01-10）

2007年護(hù)理部質(zhì)控計劃（2006-12-06）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持發(fā)揮中醫(yī)特色考評細(xì)則（試行）（2007）

護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評分方法（2007）

全院死亡病歷護(hù)理記錄質(zhì)量檢查匯總（2007-06）

2007年護(hù)理質(zhì)量管理委員會總結(jié)（2007-12-26）

見護(hù)理部臺賬 60

中國醫(yī)院協(xié)會《2007患者安全目標(biāo)》

院感檢查反饋（2007年、2008年）

2009年CHA患者安全目標(biāo)（2009-02-13）

護(hù)理缺陷、糾紛處理流程（2009）

護(hù)理事故及糾紛評定標(biāo)準(zhǔn)（2009-12-15）

護(hù)理安全目標(biāo)考核評分標(biāo)準(zhǔn)（2009）

護(hù)理不良事件統(tǒng)計、分析、整改（2010）

護(hù)理不良事件上報表（2010）

護(hù)理不良事件、安全隱患統(tǒng)計、分析、整改（2009）

查對制度執(zhí)行不利導(dǎo)致護(hù)理缺陷統(tǒng)計與分析（2009-12）

護(hù)理不良事件上報（2009）

護(hù)理不良事件、安全隱患統(tǒng)計、分析、整改（2008）

安全檢查匯總（2008）

護(hù)理不良事件上報（2008）

危重癥小組活動資料

靜脈輸液管理小組活動資料

糖尿病專科小組資料

護(hù)理查房（行政、業(yè)務(wù)）（2010年、2009年）

護(hù)理部主任任命文件

護(hù)士長任命文件

護(hù)理部主任、護(hù)士長職稱證書復(fù)印件

護(hù)理部主任、護(hù)士長學(xué)歷證書復(fù)印件

護(hù)理部主任、護(hù)士長管理培訓(xùn)證書（學(xué)分證）復(fù)印件2009、2010年護(hù)士在職培訓(xùn)計劃

5年內(nèi)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)手冊2007、2008年護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)教育計劃

2009年西學(xué)中簽到表

2009年及之前參加西學(xué)中護(hù)士名單

大專學(xué)歷護(hù)士信息統(tǒng)計表

本科學(xué)歷護(hù)士信息統(tǒng)計表

見護(hù)理部臺賬 90

2010年三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核計劃及考核記錄2008、2009年三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核計劃

2007年三基三嚴(yán)考核

全院護(hù)理人員花名冊

護(hù)士統(tǒng)計表

2010年病區(qū)護(hù)理人員一覽表

緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案（第二版）

2010年護(hù)士長月備班表

關(guān)于下發(fā)《進(jìn)修管理辦法》的通知

2010年護(hù)理人員外出進(jìn)修登記

2009年護(hù)理人員外出進(jìn)修登記2008、2007護(hù)理人員外出進(jìn)修登記

護(hù)理部進(jìn)修帶教計劃

2009來院進(jìn)修登記2008、2007來院進(jìn)修登記

2008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班繼續(xù)教育項(xiàng)目批復(fù)

2008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班課時安排

2008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班學(xué)員登記

2008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班資料匯編

（1）發(fā)明專利（一種防治皮膚潰瘍的藥物組合物2007-5-23）

（2）《褥瘡靈對壓力性潰瘍細(xì)胞再生的研究》項(xiàng)目榮獲南京市科技進(jìn)步三等獎

（3）專利權(quán)轉(zhuǎn)讓合同

112

（4）省中醫(yī)藥局關(guān)于下達(dá)2009—2010中醫(yī)藥科技項(xiàng)目立項(xiàng)計劃的通知

113

PICC證書

114

2008年南京中醫(yī)藥大學(xué)外科護(hù)理學(xué)教學(xué)

115

2009年南京衛(wèi)校老年護(hù)理學(xué)教學(xué)

116

2010年江蘇職工醫(yī)科大學(xué)急救護(hù)理學(xué)教學(xué)

117

臨床實(shí)習(xí)（見附六）

見護(hù)理部臺賬 118

2009年護(hù)理操作考核匯總材料

119

2009年護(hù)理操作培訓(xùn)出勤登記

120

2009年三基理論、操作考核成績表

121

2009年獎罰記錄

122

2008年護(hù)理操作培訓(xùn)簽到單

123

2008年三基理論、操作考核成績表

124

2008年護(hù)理操作考核匯總材料

125

2008年獎罰記錄

126

2007年護(hù)理操作培訓(xùn)簽到單

127

2007年三基理論、操作考核成績表

128

2007—2010年護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)安排表

129

護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)計劃（2007-03-20）

130

臨床實(shí)習(xí)護(hù)士管理制度（2009-07

131

2010年護(hù)理帶教老師名單

132

2006-2009年病區(qū)帶教臺帳匯總

133

實(shí)習(xí)護(hù)士對病區(qū)帶教考核反饋（2007—2010年）

134

護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)考核表（2007—2010年）

135

護(hù)理實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)表（2007—2010年）

三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評審臺賬資料 Ⅲ 醫(yī)院安全

（一）醫(yī)療服務(wù)安全

序號

目錄

備注

《關(guān)于調(diào)整院領(lǐng)導(dǎo)班子分工的通知》院［2009］50號

《關(guān)于成立院醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室的通知》人[2006]42號

《關(guān)于醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室更名的通知》院［2006］81號

醫(yī)療糾紛處理制度

關(guān)于醫(yī)患糾紛處理的管理規(guī)定

醫(yī)療糾紛接待與處理程序圖

醫(yī)患溝通制度

醫(yī)療不良事件報告反饋制度

突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急預(yù)案

總值班突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置流程圖

醫(yī)療事故防范處理預(yù)案

醫(yī)事辦主任職責(zé)

醫(yī)療糾紛調(diào)解人員職責(zé)

醫(yī)院院投訴管理辦法（試行）

江蘇省醫(yī)院投訴管理實(shí)施細(xì)則（試行）

關(guān)于《2010 患者安全目標(biāo)》的實(shí)施意見

關(guān)于《2007 患者安全目標(biāo)》的實(shí)施意見

2008年患者安全目標(biāo)實(shí)施方案

2009年患者安全目標(biāo)實(shí)施方案

關(guān)于建立防范手術(shù)錯誤管理辦法的通知

關(guān)于建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制度的有關(guān)規(guī)定

關(guān)于加強(qiáng)病房藥品安全管理與使用辦法的通知

關(guān)于實(shí)施并完善各類醫(yī)療同意書管理辦法的通知

患者住院期間需要重點(diǎn)關(guān)注的管理環(huán)節(jié)

保障患者安全相關(guān)應(yīng)急程序

醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故登記表

醫(yī)療糾紛專家聽證會目錄

危重病例報告表

關(guān)于《2007患者安全目標(biāo)》的實(shí)施意見

見醫(yī)務(wù)處臺賬 30

關(guān)于印發(fā)《2009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動計劃及實(shí)施方案》的通知

2009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動計劃

2009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動實(shí)施方案

關(guān)于建立防范手術(shù)錯誤管理辦法的通知

關(guān)于建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制度的有關(guān)規(guī)定

關(guān)于加強(qiáng)病房藥品安全管理與使用辦法的通知

關(guān)于實(shí)施并完善各類醫(yī)療同意書管理辦法的通知

患者住院期間需要重點(diǎn)關(guān)注的管理環(huán)節(jié)

患者墜床/摔倒時的應(yīng)急程序

壓瘡預(yù)警評估表

患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序

患者外出或外出不歸時的應(yīng)急程序

醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)應(yīng)急程序

患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序

醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通細(xì)則

醫(yī)療安全自查工作總結(jié)

（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

序號

目錄

備注

醫(yī)院總體規(guī)劃及門急診醫(yī)技綜合樓圖

見基建辦臺賬 2

綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）

綜合醫(yī)院建設(shè)設(shè)計規(guī)范

院“十一五”建設(shè)發(fā)展規(guī)劃

關(guān)于規(guī)劃設(shè)計咨詢的情況報告

省發(fā)改委關(guān)于擴(kuò)建門急診醫(yī)技綜合樓工程項(xiàng)目建議書的批復(fù)

省中醫(yī)藥局關(guān)于擴(kuò)建門急診醫(yī)技綜合樓工程項(xiàng)目建議書的批復(fù)

省發(fā)改委關(guān)于擴(kuò)建門急診樓工程項(xiàng)目可行性研究報告的批復(fù)

省中醫(yī)藥局關(guān)于擴(kuò)建門急診樓工程項(xiàng)目可行性研究報告的批復(fù)

省發(fā)改委關(guān)于擴(kuò)建門急診樓工程初步設(shè)計及概算的批復(fù)

省中醫(yī)藥局關(guān)于擴(kuò)建門急診樓工程項(xiàng)目初步設(shè)計概算的批復(fù)

施工圖設(shè)計文件審查合格書（基坑支護(hù)設(shè)計）

建設(shè)工程規(guī)劃許可證（基礎(chǔ)）

建筑工程施工許可證（基礎(chǔ)）

施工圖審查合格書

建設(shè)工程規(guī)劃許可證

見基建辦臺賬 17

建筑工程施工許可證

門急診醫(yī)技綜合樓各層內(nèi)容及說明

關(guān)于基建材料設(shè)備的采購程序和規(guī)范

2009基建工作總結(jié)

工程建設(shè)自查情況匯報

配電維保計劃

見總務(wù)科臺賬 23

配電運(yùn)行記錄

液氧檢測記錄

氧氣運(yùn)行記錄

蒸汽運(yùn)行記錄

電梯維保計劃

房屋維修改造

水電維修巡查記錄

水電報修記錄

中央空調(diào)運(yùn)行記錄

（三）危險物品及要害部門安全

序號

目錄

備注

安全管理制度

見總務(wù)科臺賬 2

電梯檢測記錄

工作人員上崗證

廢棄物臺帳

污水檢測臺帳

醫(yī)用放射性物質(zhì)安全管理制度

見醫(yī)務(wù)處臺賬 7

放射防護(hù)管理制度

實(shí)驗(yàn)室生物安全制度

易制毒化學(xué)品管理制度

放射防護(hù)應(yīng)急預(yù)案

放射事故和核事故的應(yīng)急處理預(yù)案

檢驗(yàn)科試劑的存放、分類保管方案

職業(yè)中毒的應(yīng)急處理預(yù)案

試劑管理辦法

關(guān)于實(shí)驗(yàn)室化學(xué)試劑管理規(guī)定

醫(yī)院安全其他部分臺帳資料見保衛(wèi)科臺賬。

三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評審臺賬資料 Ⅳ 醫(yī)院服務(wù)

序號

目錄

備注

關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)干部廉政建設(shè)的規(guī)定

見紀(jì)檢監(jiān)察辦臺賬 2

院領(lǐng)導(dǎo)班子黨風(fēng)廉政群眾監(jiān)督制度

院務(wù)公開工作制度

醫(yī)院醫(yī)德教育制度

關(guān)于廉潔行醫(yī)的規(guī)定

醫(yī)患溝通制度

行風(fēng)建設(shè)督查制度

醫(yī)院社會監(jiān)督制度

院行風(fēng)、職業(yè)道德建設(shè)工作考核制度

院工休座談會制度

出院病人電話回訪工作制度（試行）

院與省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)簽訂黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書

職能、業(yè)務(wù)科室與院領(lǐng)導(dǎo)簽訂廉政和行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書

2007—2009紀(jì)檢監(jiān)察和行風(fēng)工作總結(jié)

2007—2009各病區(qū)行風(fēng)滿意度調(diào)查表

院行風(fēng)查房登記本

院行風(fēng)建設(shè)督查制度

院行風(fēng)建設(shè)督查領(lǐng)導(dǎo)小組和分工

院行風(fēng)督查領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄

院行風(fēng)督查、記錄、登記

各病區(qū)出院病人電話隨訪情況

院對各病區(qū)出院病人電話隨訪情況抽查

院行風(fēng)工作情況講評

院行風(fēng)工作情況通報

各病區(qū)住院病人滿意度統(tǒng)計

院社會行風(fēng)監(jiān)督員座談會記錄

見紀(jì)檢監(jiān)察辦臺賬 27

住院病人及家屬代表座談會記錄

院行風(fēng)查房登記本

關(guān)于開展“弘揚(yáng)白求恩精神，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)”主題活動

省zhengfu關(guān)于表彰勞動模范和先進(jìn)工作者的決定（謝林）

省衛(wèi)生廳關(guān)于表彰全省衛(wèi)生行風(fēng)先進(jìn)集體的決定（婦產(chǎn)科）

院召開黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)大會

關(guān)于開展向省先進(jìn)工作者謝林同志學(xué)習(xí)的決定

警示教育

開展“民主評議百家醫(yī)院行風(fēng)活動”

針對病人意見，開展行風(fēng)大討論

關(guān)于開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育課件學(xué)習(xí)通知

行風(fēng)工作情況通報

各病區(qū)開展出院病人電話隨訪情況通報

各病區(qū)病人滿意度統(tǒng)計

基本文明服務(wù)用語

院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范

學(xué)習(xí)體會：利用典型事跡，強(qiáng)化行風(fēng)教育

行風(fēng)典型宣傳文章

關(guān)于開展“弘揚(yáng)白求恩精神，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)”主題活動

院簡報

藥材、設(shè)備、耗材和基建、后勤采購招標(biāo)監(jiān)督

信訪投訴、表揚(yáng)與獎懲

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（個人）檔案（2007～2009）

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程 序號

目錄

備 注

門診一站式服務(wù)

見門診部臺賬 2

門診一站式服務(wù)管理辦法

門診一站式服務(wù)工作制度

門診一站式服務(wù)導(dǎo)醫(yī)護(hù)士工作職責(zé)

門診一站式服務(wù)公共導(dǎo)醫(yī)護(hù)士工作職責(zé)

一站式服務(wù)內(nèi)科導(dǎo)診護(hù)士工作職責(zé)

門診一站式服務(wù)非護(hù)理人員工作職責(zé)

文明服務(wù)用語

文明服務(wù)忌語

門診就診流程圖

行風(fēng)投訴接待處理流程

門診專家坐診、宣傳流程圖

急診送住院交接流程

急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程

總值班遇重大傷亡災(zāi)害事故及公共衛(wèi)生突發(fā)事件時行使的醫(yī)療應(yīng)急程序

三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評審臺賬資料 Ⅴ 醫(yī)院績效

（一）、社會效益

序號

目錄

備 注

倫理委員會組成及相關(guān)文件

見科教處臺賬

關(guān)于成立對口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

見醫(yī)務(wù)處臺賬 3

對口支援基層醫(yī)療衛(wèi)生單位工作實(shí)施方案——棲霞醫(yī)院

關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)對口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作細(xì)則（試行）

《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)城市大醫(yī)院對口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的通知》

關(guān)于印發(fā)《城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作管理辦法（試行）》的通知

關(guān)于對2005-2009“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”項(xiàng)目工作進(jìn)行評估總結(jié)通知

2005-2009“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”項(xiàng)目工作進(jìn)行評估總結(jié)

2007-2008年對口支援工作總結(jié)

2010年對口支援工作重申

江蘇省城市醫(yī)師到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況簽定匯總表

關(guān)于上報支援基層衛(wèi)生有關(guān)信息的通知

2009年對口支援工作總結(jié)

省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)城市大醫(yī)院對口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的通知

關(guān)于填報《衛(wèi)生支農(nóng)派駐醫(yī)師情況表》的通知

衛(wèi)生支農(nóng)派駐醫(yī)師情況（2008年7月1日-2009年10月20日）

2010上半年對口支援人員統(tǒng)計表

雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書

轉(zhuǎn)診告知單

雙向轉(zhuǎn)診登記本

醫(yī)院健康教育領(lǐng)導(dǎo)小組

見預(yù)防保健科臺賬 22

醫(yī)院健康教育組織網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)院健康教育工作計劃07—09年

健康教育經(jīng)費(fèi)投資發(fā)票（復(fù)印件）

病區(qū)、門診健康教育宣傳欄出版登記（附有電子圖片）

戶外健康教育宣傳欄出版登記（附有電子圖片）

健康教育處方目錄

互力健康傳媒播放

義診、院內(nèi)講座、社區(qū)講座目錄、病人姓名登記（附有電子圖片）

健康教育宣傳冊

健康教育資料發(fā)放簽名登記

報刊、媒體、廣播、電視健康教育資料登記

見科教處臺賬 33

2007-2009年接收高等院校實(shí)習(xí)生、研究生名單列表

2007-2009年來院進(jìn)修人員列表

2007-2009年我院承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)授課表

2007-2009年來院實(shí)習(xí)（輪訓(xùn)）學(xué)生輪轉(zhuǎn)表

（二）、工作效率 見統(tǒng)計報表

（三）、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài) 見統(tǒng)計報表

第五篇：供應(yīng)室等級評審資料目錄

供應(yīng)室等級評審資料目錄

5.5.2.1.1消毒供應(yīng)室布局

C 1.消毒供應(yīng)室布局圖

2.消毒滅菌設(shè)備設(shè)施及配套設(shè)施 3.個人防護(hù)用品

4.供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求 B 感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷 A 感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%

5.5.2.2.1消毒供應(yīng)室集中管理及人員配置

C 1.消毒供應(yīng)室人力資源花名冊 2.消毒供應(yīng)室質(zhì)量控制構(gòu)架圖 3.消毒供應(yīng)室質(zhì)量控制組織及職責(zé) 4.消毒供應(yīng)室集中管理規(guī)定 5.工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)記錄 6.各種設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況及維護(hù)記錄

B 1.臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）記錄

2.物資、水電氣管理記錄

A 護(hù)理部、院感辦對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。5.5.2.3.1消毒供應(yīng)室規(guī)章制度、工作職責(zé)及工作流程

C 1.消毒供應(yīng)室規(guī)章制度（包括與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度）2.消毒供應(yīng)室工作職責(zé) 3.消毒供應(yīng)室工作流程 4.消毒供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案

B 定期征求臨床意見，改進(jìn)工作有記錄

A 規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有記錄

5.5.2.4.1消毒供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度

C 1.清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度 2.清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測記錄

B 清洗、消毒、滅菌效果質(zhì)量控制過程記錄符合追溯要求 A 1.按照“監(jiān)測制度”對工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄

2.護(hù)理部、院感辦對科室落實(shí)監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄

5.5.2.5.1消毒供應(yīng)室在職教育制度

C 消毒供應(yīng)室崗位培訓(xùn)計劃 B 對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價

A對培訓(xùn)計劃及落實(shí)情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。