第一篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室檔案盒目錄

九江市第一人民醫(yī)院臨床科室檔案盒目錄

1、《科室基本情況檔案》《醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)檔案》

1）科室簡(jiǎn)介

2）科室運(yùn)行構(gòu)架

3）科室醫(yī)務(wù)人員基本情況

4）科室基本人員的流動(dòng)情況記錄

5）科室專家簡(jiǎn)介及專家門診時(shí)間

6）科室開(kāi)展的繼續(xù)教育項(xiàng)目登記表

7）科室開(kāi)展的社會(huì)公益活動(dòng)登記表

8）科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)

9）醫(yī)院下發(fā)的執(zhí)業(yè)相關(guān)文件

10）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記（醫(yī)務(wù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件、要與院內(nèi)人事部門一致）

2、《科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核記錄檔案》

1）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

2）三基培訓(xùn)記錄、課件

3）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄、課件

3、《臨床討論記錄檔案》

1）《術(shù)前討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）重大手術(shù)、新手術(shù)討論資料

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過(guò)30天患者科室討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）疑難危重病討論記錄本

（3）住院超過(guò)30天患者上報(bào)記錄及科室資料

3）《死亡討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）死亡討論記錄本

4）搶救登記本

4、《會(huì)診記錄檔案》

1)《院外會(huì)診記錄檔案》

醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（1）本科醫(yī)師外出會(huì)診

外出會(huì)診登記表

（2）院外專家來(lái)院會(huì)診

A、來(lái)院會(huì)診登記表

（3）會(huì)診登記本

2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄本

5、《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件，包括：

A:醫(yī)院醫(yī)療核心制度（15項(xiàng)）.B:專項(xiàng)管理制度 {醫(yī)療安全、輸血等}

C:科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)、專科疾病醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)

準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)}

D:質(zhì)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

2)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本，包括：

A:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

B:科室質(zhì)量與安全管理小組的工作計(jì)劃和工作總結(jié)

C: 自查資料、整改資料等

D:職能部門的監(jiān)管記錄

E:科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

6、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄、科室各級(jí)醫(yī)師授權(quán)、醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書(shū)及批準(zhǔn)文件

3）科室的一、二、三類技術(shù)目錄

4）各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)表（包括手術(shù)、處方、操作、腔鏡、介入等）

5）各級(jí)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表

6）緊急情況下人員替代方案

7）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程

7、《交接班管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）科室交班記錄

3)職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

8、《科研管理記錄、臨床教學(xué)管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）可持續(xù)性的科研發(fā)展記錄：包括科室有明確的科研研究方向、合理的科研人才梯隊(duì)安排、年度的科研和人才培養(yǎng)計(jì)劃、科室主要學(xué)術(shù)或社會(huì)兼職記錄

3）近3年各級(jí)科研立項(xiàng)登記表

4）近3年獲獎(jiǎng)科研項(xiàng)目登記表

5）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表

6）科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)課件、考核資料、總結(jié)

9、《藥品管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄及課件

（4）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（結(jié)合抗菌藥物使用登記表分析）

A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種

B、每月住院患者抗菌藥物使用率

C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率

E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率

3）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行情況記錄

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施

5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）科室原始檢查資料、職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

10、《單病種質(zhì)量控制檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表

3）單病種質(zhì)量控制登記本

4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

11、《臨床路徑管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）臨床路徑管理記錄本

3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

5）變異和退出原因分析記錄

6）臨床路徑定期評(píng)估記錄

7）臨床路徑患者的入組率和入組完成率

8）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表

9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

12、《醫(yī)院感染管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄、課件

3）紫外線消毒登記本

4）醫(yī)院感染病例登記本

5）醫(yī)院感染管理手冊(cè)

6）醫(yī)療廢物回收管理登記本

7）多重耐藥菌管理登記本

8）消毒登記本

9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

13、《傳染病管理檔案》

1)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2)傳染病記錄本，14、《“危急值”管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄、課件

3）科室“危急值”登記本

4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

15、《非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記本

3）非計(jì)劃重返住院患者登記本

4）科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和非計(jì)劃重返住院患者的原因分析討論記錄

5）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

16、《醫(yī)療安全不良事件記錄檔案》和《醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）醫(yī)療安全不良事件記錄本

3）醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人

（2）事件記錄:A、事件經(jīng)過(guò)。B、科室分析討論意見(jiàn)。C、醫(yī)院組織的安全

分析記錄。D、處理結(jié)果。E、改進(jìn)措施

4）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

17、《出院病人管理記錄檔案》《患者健康教育記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）出院病人隨訪登記本、出院病人登記本

3）開(kāi)展的健康教育記錄及課件

4）科室提供給患者的健康教育資料

5）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

18、《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》

1）臨床診療指南和操作規(guī)范

2）其他的指南、規(guī)范

19、《科務(wù)工作》《統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》

1)科室管理工作（科室工作計(jì)劃、總結(jié)資料）

2)科室報(bào)告（科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù)}

3)科務(wù)會(huì)記錄本

4）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表

5）報(bào)表分析記錄

20、《法規(guī)制度、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》

1）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件

2）醫(yī)院制度匯編、崗位職責(zé)匯編、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)

3）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件

4）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

5）醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

6）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄、課件

21、其他

1）包括各種委員會(huì)的文件，以及其他行政文件

2）科室月排表存檔（無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班）

備注：

1、每個(gè)條目的檔案盒內(nèi)首頁(yè)均應(yīng)建立目錄。

2、科室安排專人管理相應(yīng)的檔案盒。

第二篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室檔案盒

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室檔案

文件盒1依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}---迎評(píng)辦

2)醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

3)人力資源管理醫(yī)務(wù)人員檔案資料要與院內(nèi)人事部門一致 {醫(yī)護(hù)人員畢業(yè)證書(shū)、資格證、執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 科室2012年至目前的排班表 {無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班}----各科室

文件盒2醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)專項(xiàng)管理制度 {醫(yī)療安全、輸血、病案書(shū)寫(xiě)、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括專科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)、專科疾病醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)}-----各科室

4)職能科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料醫(yī)療設(shè)備、控感辦、檢驗(yàn)質(zhì)控、處方、病歷、抗菌藥物-----相關(guān)部門提供

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}-----各科室可通過(guò)網(wǎng)上下載相關(guān)資料 

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度----醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一下發(fā)

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊(cè) 

*（3）質(zhì)控記錄本含病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn) 

（4）2012年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果 

（5）科室質(zhì)控本2011年及2012年質(zhì)控信息

6)醫(yī)師定期考核管理辦法及新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案

7)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

8)2011、2012年醫(yī)療質(zhì)量管理年實(shí)施方案

9)麻醉藥品、精神藥品目錄

10)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 【關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》等制度的通知、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{醫(yī)院臨床合理用藥評(píng)價(jià)制度、科室用藥公示制度、醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒3疾病診療指南、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1)醫(yī)院醫(yī)療診療指南、常規(guī)----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗(yàn)規(guī)范-----各科室

3)科室手術(shù)分級(jí)管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}

4)科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

文件盒4醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)預(yù)案}

*3)差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁(yè)要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來(lái)發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容}

4)職業(yè)安全制度及記錄

5)各種搶救、防護(hù)、污水、污染處置預(yù)案-----各科室制定

6)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診登記本 {一般病人----護(hù)士危重病人----醫(yī)護(hù)}

文件盒5醫(yī)院感染管理與傳染病管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料（各類相關(guān)登記本）

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備}

4)各種傳染病記錄本

5)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件

文件盒6科研成果及科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1)科研成果記錄{科研項(xiàng)目申報(bào)表 立項(xiàng)審批表科研論文【提供原件】前3名作者}

1)科室一類技術(shù)目錄

2)醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料

3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}

4)科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開(kāi)展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技

術(shù)項(xiàng)目}

(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項(xiàng)內(nèi)容復(fù)印}

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {科室申報(bào)有新工作的要此內(nèi)容未申報(bào)的則無(wú)

此項(xiàng)內(nèi)容}【無(wú)論有無(wú)新工作申報(bào)均要建立此記錄本。無(wú)新工作的可以無(wú)記錄內(nèi)容】

(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

文件盒7各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)

*3)

*4)

5)疑難病例討論記錄本術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室} * 會(huì)診記錄本死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容}

文件盒8科室培訓(xùn)及臨床教學(xué) {含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核

2)科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料

(1)繼續(xù)教育2010及2011年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃{不包括學(xué)術(shù)會(huì)議}

(2)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表

4)臨床教學(xué)管理制度

5)科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

6)實(shí)習(xí)生講座

6)教學(xué)總結(jié)

文件盒9科室醫(yī)師交接班記錄本

(2011年來(lái)至今的醫(yī)師交接班記錄本)

文件盒10科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊(cè) {科室工作計(jì)劃單向性計(jì)劃、季度、半年、、總結(jié)資料}

2)科室報(bào)告 {2011年以來(lái)科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告及回復(fù)}

*3)科務(wù)會(huì)記錄本

4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書(shū) {2011年目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)及考核結(jié)果及簽訂的目標(biāo)責(zé)任書(shū)}

*5)科主任管理記錄本

6)院務(wù)會(huì)議記錄提供原件

文件盒11醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊(cè)及醫(yī)院服務(wù)規(guī)范----黨辦下發(fā)

2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

*4)關(guān)于糾正行業(yè)不正之風(fēng)記錄本{關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之

風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案 醫(yī)護(hù)

人員拒絕接受患者紅包、饋贈(zèng)等的記錄}

文件盒12臨床危急值

制度及記錄、培訓(xùn)提供原件

文件盒13臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓(xùn)記錄、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑分析報(bào)告、臨床

路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒14院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件如質(zhì)量管理委員會(huì)文

件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處

方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件}【用抽桿夾裝在一起便于查閱

這些文件需要長(zhǎng)期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝便

于增加后裝入裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒15統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表 {2011年科室報(bào)表【到病案室復(fù)印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容按統(tǒng)計(jì)【病案室獲取資料】}

文件盒16輸血記錄本

有關(guān)輸血方面的制度、及培訓(xùn)資料

輸血登記本

備注文件盒內(nèi)第一頁(yè)要有大目錄每組一卷封面要有標(biāo)題根據(jù)需要標(biāo)明時(shí)間每一卷要小目錄及頁(yè)碼。

1、對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表襯。

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處。

3、提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料，并有簡(jiǎn)潔的文字說(shuō)明。

4、材料編號(hào)要全院統(tǒng)一。

*目前科室沒(méi)有的記錄本、醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)。

第三篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室檢查大綱

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中臨床科室醫(yī)療組檢查大綱

一、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)內(nèi)容：

（一）現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)詢患者

1.知情同意?？蛇x擇的診療方案。

2.對(duì)患者或其近親屬核實(shí)落實(shí)“查對(duì)制度”和患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序情況。

3.手術(shù)患者，手術(shù)標(biāo)記。

4.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施（電話了解）。5.向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。

6.詢問(wèn)患者及其近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的告知情況是否能充分理解。

7.實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)由主診醫(yī)師履行書(shū)面知情同意手續(xù)，詢問(wèn)患者及其近親屬。

8.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)當(dāng)天擬出院患者，了解經(jīng)治醫(yī)師告知和咨詢情況。9.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)擬行介入手術(shù)的病人對(duì)知情告知的了解情況。

（二）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)工作人員

1.臨床工作人員崗位職責(zé)與技能要求。2.十四項(xiàng)核心制度。

3.相關(guān)應(yīng)預(yù)案和流程，如醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與損害處置預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置預(yù)案、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案等。

4.手術(shù)醫(yī)師為何級(jí)授權(quán)，可做何類手術(shù)，抗菌藥物處方權(quán)限等。5.科主任如何動(dòng)態(tài)管理手術(shù)授權(quán)。

6.患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。

7.如何保證診療計(jì)劃的適宜性（指南規(guī)范、科室核查、上級(jí)檢查、患者參與）？

8．如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑和模糊醫(yī)囑（流程）？ 9.輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，化療藥物等不良反應(yīng)及處置。

10.毒麻精放及化療藥、高濃度電解質(zhì)的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)等，包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放的“警示標(biāo)識(shí)”

11.手術(shù)部位標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定，患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位

12.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。

13.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。

14.尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。尊重患者的合法權(quán)益相關(guān)內(nèi)容。

15.手衛(wèi)生（六步洗手法）

16.醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)。醫(yī)療安全（不良）事件包括哪些，不良事件與不良反應(yīng)區(qū)別，以及上報(bào)流程。

17.科室醫(yī)療質(zhì)量管理。強(qiáng)調(diào)患者安全目標(biāo)、質(zhì)量安全指標(biāo)運(yùn)用。18.患者參與醫(yī)療安全。

針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。

宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

患者及近親屬了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。

邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。

19.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

20.醫(yī)院對(duì)國(guó)內(nèi)、外來(lái)訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的 2

處理與后果承擔(dān)責(zé)任。國(guó)內(nèi)、外來(lái)訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得病人書(shū)面知情同意。

21、危急值報(bào)告制度及流程知曉度。

22、醫(yī)療技術(shù)管理要求。

23、臨床路徑工作流程。

24、重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。

25、預(yù)防多重耐藥感染措施對(duì)相關(guān)知識(shí)（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等），手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的要求，手術(shù)醫(yī)師對(duì)Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范知曉及執(zhí)行情況（包括品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）。

26、重點(diǎn)部門醫(yī)師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。

27、本科室的人員緊急替代程序和方案。

28、醫(yī)院感染管理臨床監(jiān)控小組成員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。

29、質(zhì)量管理知識(shí)與技能。

30、住院醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的掌握。

31、相關(guān)管理人員與醫(yī)師對(duì)縮短平均住院日要求的知曉率及措施落實(shí)情況。

二、查看文檔資料

1.科室組織架構(gòu)圖。體現(xiàn)三級(jí)管理：科主任、各診療小組、醫(yī)師。2.交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本、科務(wù)會(huì)記錄。

3.有科級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。

4.臨床診療工作的指南/規(guī)范，有無(wú)定期修訂，有無(wú)培訓(xùn)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）、檢查。對(duì)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查記錄與整改措施。

5.質(zhì)量與安全管理記錄。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控（病歷首頁(yè)完整性臨床科室自查及主管職能部門督查記錄及整改措施。臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄，各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)等記錄、對(duì)反饋的整改記錄等資料），處方管理質(zhì)控。定期分析醫(yī)療質(zhì)量與安全信息相關(guān)資料、記錄、整改措施、持續(xù)改進(jìn)定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)制定的本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析、改進(jìn)資料，各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育的資料，科室質(zhì)量管理小組人員接受質(zhì)量 3

管理培訓(xùn)的記錄。

6.臨床路徑實(shí)施記錄。有科室臨床路徑實(shí)施小組名冊(cè)并履行相應(yīng)的職責(zé)、活動(dòng)記錄。有臨床路徑實(shí)施科室和實(shí)施病種，有臨床路徑文本。臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷的記錄資料。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日的資料及統(tǒng)計(jì)。

7.單病種上報(bào)登記記錄。專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。

8.重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診記錄。

9.健康教育隨訪登記記錄。健康教育資料、出院后隨訪和指導(dǎo)流程以及隨訪資料，查看隨訪工作記錄，對(duì)隨訪工作有追蹤資料，定期對(duì)隨訪有效性進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，對(duì)問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)意見(jiàn)，出院后隨訪和指導(dǎo)工作持續(xù)改進(jìn)有成效。

10.報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

11.非計(jì)劃再次手術(shù)記錄。有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)的資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。12.落實(shí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情和病歷等資料交接制度的資料。

13.重點(diǎn)科室對(duì)重點(diǎn)患者的身份識(shí)別和交接流程落實(shí)執(zhí)行及持續(xù)改進(jìn)的資料。

14.危急值報(bào)告和接收處置記錄、反饋、持續(xù)改進(jìn)的資料。15.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效的資料。

16.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%，手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度流程持續(xù)改進(jìn)的資料。

17.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告分析、統(tǒng)計(jì)、整改措施，不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)資料。

18.嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的資料、記錄。重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。

19.醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度的培訓(xùn)資料。

20.醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況、檢查記錄、整改措施并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)資料。21.根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量的材料。22.手術(shù)科室分級(jí)授權(quán)管理檔案（結(jié)合晉升、醫(yī)療糾紛等），手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。

23.手術(shù)科室質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)的建立：（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）；（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；（5）單病 4

種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

24.輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。

25.科室對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用存在問(wèn)題的改進(jìn)措施資料。26.對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育的計(jì)劃和落實(shí)資料。27．抗菌藥物分線管理資料。

28.科室感染監(jiān)控小組工作記錄；臨床科室醫(yī)院感染相關(guān)會(huì)議記錄，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析、對(duì)存在問(wèn)題的反饋及改進(jìn)措施、改進(jìn)效果評(píng)估資料；臨床科室工作或督查整改反饋記錄。

29.藥品不良反應(yīng)報(bào)告工作記錄。

三、制度與流程

1.患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程。

2．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科制度、規(guī)定、流程、知情同意，病情和病歷等資料交接制度。3.出院患者健康教育相關(guān)制度、措施。4.出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度。

5.保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。6.尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。7.查對(duì)制度和患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。

8.患者身份識(shí)別方式的制度、方法和流程（至少有2種識(shí)別方法）。9.科室之間轉(zhuǎn)接時(shí)患者身份識(shí)別的制度和流程。10.重點(diǎn)患者的身份識(shí)別和交接流程的制度。11.無(wú)名患者的身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。12.開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

13.醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。14.口頭醫(yī)囑制度與流程。15.臨床危急值報(bào)告制度及流程。16.圍手術(shù)期管理制度。

17.手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。18.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。19.藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。

20.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程及報(bào)告程序。21.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度。

22.醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。23.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的措施及流程。

24.患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序。25.院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程。

26.特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度。

27.科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。28.介入診療科室與相關(guān)科室共同制定的介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。29.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。30.醫(yī)院感染管理的預(yù)防與控制制度及相關(guān)制度。31.住院超30天患者管理規(guī)定。32.非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度。33.藥品與器械不良反應(yīng)上報(bào)制度。34.醫(yī)療核心制度等。35.抗菌藥物分線管理辦法。36.臨床路徑管理制度。

37.單病種質(zhì)量控制指標(biāo)管理制度。38.科級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案。39.科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度。40.各臨床科室出院患者平均住院日管理制度。41.患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。42.急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。43.危急重病例的急救流程。等等。

四、應(yīng)急預(yù)案

（一）非醫(yī)源性應(yīng)急預(yù)案 1.火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案 2.停電的應(yīng)急預(yù)案 3.停水的應(yīng)急預(yù)案

4.消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案 5.失竊的應(yīng)急預(yù)案 6.遭遇暴徒的應(yīng)急預(yù)案 7.地震的應(yīng)急預(yù)案

（二）醫(yī)源性應(yīng)急預(yù)案 1.危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案 2.手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 3.處理醫(yī)療投訴及糾紛的應(yīng)急預(yù)案

4.緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案

5.常用儀器、設(shè)備使用中出現(xiàn)意外情況處理預(yù)案 6.醫(yī)用中心供氧裝置突發(fā)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案 7.醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案 8.患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案 9.患者突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案 10.輸血反應(yīng)的處理預(yù)案 11.用藥不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 12.輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

13.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案 14.醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案

15.重大突發(fā)事件或成批病員醫(yī)療搶救預(yù)案 16.信息系統(tǒng)應(yīng)急處理預(yù)案

五、查看運(yùn)行病歷（5份）1.體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。

2.每份病歷均有診療計(jì)劃，上級(jí)醫(yī)師核查100%，是否向患者說(shuō)明。3.檢查結(jié)果病歷中體現(xiàn)分析評(píng)價(jià)，按程序調(diào)整診療方案。

4.應(yīng)用鎮(zhèn)靜后，有無(wú)向患者家屬及護(hù)理告知放跌倒墜床。病歷中記錄 5.住院超過(guò)30天的患者管理。

6.術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。7.手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成首次病程記錄。

8.手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。9.對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。

10.高值耗材病歷中有記錄。

11.知情同意：知情同意書(shū)，手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。

六、現(xiàn)場(chǎng)追蹤

1.查危急值登記本→病歷中相關(guān)記錄→檢驗(yàn)科記錄（時(shí)間、人員、處置）2.不良事件上報(bào)。從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查之職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。

3．抗菌素的合理使用。選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知 7

識(shí)→了解有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)→是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)監(jiān)管記錄。

4．手術(shù)病人安全管理。在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫(xiě)、主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

5．臨床路徑管理。隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷、檢查路徑落實(shí)情況→詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知識(shí)的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場(chǎng)從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。

6.醫(yī)患糾紛處置。從財(cái)務(wù)科電腦調(diào)閱評(píng)審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見(jiàn)→追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公示點(diǎn)評(píng)情況。

七、現(xiàn)場(chǎng)查看

急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其有效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配置結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的職業(yè)資格和注冊(cè)情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)考核診療操作等。八、三基考試

現(xiàn)場(chǎng)抽調(diào)20名醫(yī)師進(jìn)行三基能力理論考試，60分為合格，合格率100%。

第四篇：臨床科室醫(yī)院感染等級(jí)評(píng)審材料檔案

臨床科室醫(yī)院感染等級(jí)評(píng)審材料檔案（按模塊）

一、手衛(wèi)生管理

1、手衛(wèi)生檔案材料目錄

2、手衛(wèi)生管理制度

3、科室手衛(wèi)生培訓(xùn)材料及圖片

4、科室手衛(wèi)生設(shè)施及用品清單

5、科室手衛(wèi)生考核考試試卷、六部洗手操作考核成績(jī)及圖片

6、科室手衛(wèi)生依從性和正確性督查、自查表

7、科室手衛(wèi)生依從性和正確性督查總結(jié)分析（包括圖表）

8、科室手衛(wèi)生依從性和正確性持續(xù)改進(jìn)報(bào)告（包括圖表）

二、科室感染管理組織及工作開(kāi)展

1、管理目錄

2、科室感染質(zhì)控小組名單（包括動(dòng)態(tài)變更）

3、科室感染質(zhì)控小組職責(zé)

4、科室感染質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

5、科室感染質(zhì)控目標(biāo)

6、科室感染年、季、月工作計(jì)劃

7、感染科督查反饋表及科室感染工作質(zhì)控、整改總結(jié)

8、科室院感會(huì)議資料（可有會(huì)議圖片）

9、聚集性發(fā)熱事件的總結(jié)分析資料（可有圖片）

三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素監(jiān)測(cè)管理

1、管理目錄

2、科室感染監(jiān)測(cè)目錄清單

3、科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理監(jiān)測(cè)計(jì)劃

4、科室感染控制措施

5、科室感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單、培訓(xùn)及評(píng)估記錄（有失控原因、影響因素、控制措施分析）

6、MECT感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（與MECT室一致，一式兩份）

7、科室月或季度“兩重一高”感染控制自查與控制、整改及持續(xù)改進(jìn)情況總結(jié)分析

8、科室醫(yī)院感染信息系統(tǒng)“兩重一高”管理、感染病例報(bào)告及感染暴發(fā)預(yù)警系統(tǒng)截圖

四、感染管理制度、職責(zé)、流程、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程類 印制成冊(cè)，科室備存?zhèn)溆?xùn)

五、科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

1、管理目錄

2、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范

3、科室感染監(jiān)測(cè)方案（包括細(xì)菌耐藥性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方案）

4、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)制度

5、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制

6、科室感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)

7、科室監(jiān)測(cè)目錄清單

8、治療性使用抗菌藥物的微生物送檢記錄（檢驗(yàn)科反饋單）

9、科室監(jiān)測(cè)計(jì)劃

10、各種檢測(cè)記錄本：紫外線登記、消毒劑濃度監(jiān)測(cè)登記、感染病例監(jiān)測(cè)登記、抗菌藥物檢測(cè)登記、多重耐藥和細(xì)菌耐藥檢測(cè)登記、“兩重一高” 監(jiān)測(cè)登記（詳見(jiàn)相關(guān)文件夾）、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)（詳見(jiàn)手衛(wèi)生文件夾）、現(xiàn)患率調(diào)查材料、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)相關(guān)材料等

11、以上監(jiān)測(cè)季、年監(jiān)測(cè)總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

六、院感培訓(xùn)與考核

1、管理目錄

2、科室院感培訓(xùn)制度

2、科室院感培訓(xùn)計(jì)劃（須包括多重耐藥菌管理制度、預(yù)防多重耐藥菌感染等）

3、科室培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)記錄、簽到薄、考試試卷及成績(jī)

七、醫(yī)院感染暴發(fā)及預(yù)警

1、管理目錄

2、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、處置流程

3、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置應(yīng)急預(yù)案

4、科室感染暴發(fā)應(yīng)急處置演練計(jì)劃、演練經(jīng)過(guò)及記錄；應(yīng)急演練預(yù)案及演練照片、演練效果評(píng)價(jià)分析報(bào)告、效果評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施

5、醫(yī)院感染爆發(fā)事件預(yù)警及上報(bào)軟件系統(tǒng)截圖

6、病區(qū)暴發(fā)事件或聚集性發(fā)熱事件調(diào)查報(bào)告 2016/7/23 17:20:05 1 2016/7/23 17:20:05

我們醫(yī)院在獎(jiǎng)懲方面執(zhí)行好幾年了，現(xiàn)在來(lái)看還不錯(cuò)，獎(jiǎng)勵(lì)方面包括：總體送檢大于60%，特殊級(jí)100%的，漏報(bào)率小于10%的，手衛(wèi)生消耗排名前三的，院感兼職人員考核前六（醫(yī)師節(jié)、護(hù)士節(jié)專題表彰，力度很大）等等，懲罰主要是在相關(guān)指標(biāo)超標(biāo)很多的，比如漏報(bào)率大于20%，再就是日常督查存在重大問(wèn)題的，如醫(yī)療廢物、消毒產(chǎn)品等等，此外我們每月對(duì)兼職人員實(shí)行動(dòng)態(tài)考核，根據(jù)日常督查、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、活動(dòng)開(kāi)展等進(jìn)行考核，從院感每月津貼中兌現(xiàn)考核，全院共110名感控兼職人員。每年醫(yī)院投入津貼40w+

第五篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審科室工作匯報(bào)

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審科室工作匯報(bào)

開(kāi)展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，對(duì)我科既是一個(gè)發(fā)展的新機(jī)遇，也是一個(gè)新挑戰(zhàn)。而更重要的是，借這股東風(fēng)，只要我們嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求去做，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，規(guī)范我們的診療服務(wù)行為，以此為新起點(diǎn)，我科發(fā)展建設(shè)又將迎來(lái)一個(gè)新的發(fā)展時(shí)期。為此，科室立即召開(kāi)專題會(huì)議，專門研究創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院的工作，隨后召開(kāi)等級(jí)評(píng)審動(dòng)員大會(huì)，發(fā)動(dòng)科室全體員工，立即行動(dòng)起來(lái)，營(yíng)造等級(jí)評(píng)審氛圍，全面發(fā)動(dòng)，讓人人都自覺(jué)參與到自查自評(píng)工作中來(lái)。定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理組會(huì)議，討論研究科室醫(yī)療質(zhì)量管理等的相關(guān)問(wèn)題。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)制定整改措施并追蹤其效果。實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本的檢查完善，并在內(nèi)涵方面給予相當(dāng)?shù)闹匾?。在自查自評(píng)的基礎(chǔ)上，邊查邊整改，把質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)作為衡量工作的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。

在自查自評(píng)、邊查邊整改的同時(shí)，三基理論考試、技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的學(xué)習(xí)也在緊張的進(jìn)行，這對(duì)全科職工增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，自覺(jué)規(guī)范自己的診療服務(wù)行為都是一個(gè)很大的觸動(dòng)。

在不斷學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，我科總結(jié)了迎評(píng)工作的八要：

說(shuō)話要注意;交待要清楚;檢查要仔細(xì);記錄要完整;

制度要嚴(yán)格;技術(shù)要熟練;操作要規(guī)范;診療要到位;

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)成效、便民服務(wù)措施的資料有： 1.完善更新科室規(guī)章制度；

2.科室自制患者出入院和辦理慢性病流程圖。3.制作醫(yī)院附近公交車線路圖，便于家屬出行和探視。4.放置便民服務(wù)箱及患者健康教育宣傳欄。