第一篇：執(zhí)業(yè)藥師申請材料真實性自我保證聲明(首次注冊)

申請材料真實性自我保證聲明

我單位申請執(zhí)業(yè)藥師首次注冊所提交的申請材料如下：

1、《執(zhí)業(yè)藥師首次注冊申請表》；

2、健康證復印件、體檢表復印件；

3、近期一寸免冠同版正面半身彩色照片2張

4、《執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育登記證書》復印件

5、原工作單位出具的解聘證明復印件

6、《執(zhí)業(yè)藥師資格證書》復印件；

7、畢業(yè)證復印件；

8、本單位合法證明：

（1）工商局發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》副本復印件、（2）藥監(jiān)局發(fā)的《經(jīng)營許可證》副本復印件；

9、身份證復印件；

10、《勞動合同書》復印件；

11、自我保證聲明。

以上提交的材料真實有效，我單位承諾，如有虛假材料我單位愿意對此承擔相關的法律責任。

申請單位：XXXX有限公司 法人簽字/名章：

****年**月**日

第二篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局：

我單位申請二類醫(yī)療器械經(jīng)營許可證事項，并提交如下材料：

1、企業(yè)現(xiàn)有經(jīng)營條件及質量管理能力的說明；

2、《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》正本復印件；

3、企業(yè)注冊場所、經(jīng)營場所及倉庫的有關證明（房屋租賃協(xié)議

及產(chǎn)權證、平面圖等相關資料）。

4、法定代表人、負責人的學歷證明、技術職稱、身份證（復印

件）；

5、企業(yè)管理、質量負責人、技術人員學歷證明、技術職稱、身

份證（復印件）和培訓證明或記錄；

6、主要檢測儀器及計量儀器清單

7、運輸、保養(yǎng)設施清單

8、申報材料真實性自我保證聲明

9、其他。

我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料 內容的真實性負法律責任。

企業(yè)公章

2012年2月08日

第三篇：申報材料真實性自我保證聲明（范文模版）

申報材料真實性自我保證聲明

XX省食品藥品監(jiān)督管理局：

我單位申請二類醫(yī)療器械經(jīng)營許可證事項，并提交如下材料：

1、企業(yè)現(xiàn)有經(jīng)營條件及質量管理能力的說明；

2、《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》正本復印件；

3、企業(yè)注冊場所、經(jīng)營場所及倉庫的有關證明（房屋租賃協(xié)議及產(chǎn)權證、平面圖等相關資料）。

4、法定代表人、負責人的學歷證明、技術職稱、身份證（復印件）；

5、企業(yè)管理、質量負責人、技術人員學歷證明、技術職稱、身份證（復印件）和培訓證明或記錄；

6、主要檢測儀器及計量儀器清單

7、運輸、保養(yǎng)設施清單

8、申報材料真實性自我保證聲明

9、其他。

我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料 內容的真實性負法律責任。

企業(yè)公章 2012年2月08日

第四篇：12真實性自我保證聲明

BJDA-D-(XK)TW-24-0

申報材料真實性自我保證聲明

北京市藥品監(jiān)督管理局：

我單位申請藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證申請書，提交如下材料：

1、《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證申請書》1份；

3、企業(yè)實施GSP情況的自查報告1份；

4、企業(yè)一年內有無經(jīng)銷假劣藥品情況的說明1份；

5、企業(yè)負責人和質量管理人員情況表，職稱或學歷證書復印件1份；

6、企業(yè)驗收、養(yǎng)護人員情況表，職稱或學歷證書復印件1份；

7、企業(yè)經(jīng)營設施、設備情況表1份；

8、企業(yè)所屬藥品經(jīng)營企業(yè)情況表1份；

9、企業(yè)藥品經(jīng)營質量管理制度目錄1份；

10、企業(yè)管理組織、機構的設置與職能框架圖1份；

11、企業(yè)營業(yè)場所、倉庫的方位圖1份；

12、企業(yè)營業(yè)場所、倉庫的平面布局圖1份

13、申請資料真實性的自我保證聲明1份，我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。

法定代表人簽字：***企業(yè)公章

2009年 8 月30日

第五篇：申報材料真實性自我保證聲明

申報材料真實性自我保證聲明

調兵山市食品藥品監(jiān)督管理局：

我（）申辦《餐飲服務許可證》的材料真實、有效，如有虛假愿承擔一切法律責任。特此聲明。

聲明人（簽字）：

身份證號：

年月日