第一篇：“掛包幫、轉(zhuǎn)走訪”附件5：云南省遍訪貧困戶訪談問卷

附件5 云南省遍訪貧困戶訪談問卷

訪問者：姓名： 單位： 職務(wù)： 訪問地： 州（市）縣（市、區(qū)）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村

被訪問者：姓名： 性別： 年齡： 民族： 身份證號： 聯(lián)系電話： 訪談日期： 年 月 日

一、家庭基本情況

（一）家庭成員基本情況 1.您家有幾口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 2.你家有幾個勞動力？（16—60）

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 3.家庭勞動力文化程度。

（1）未上學：□1人 □2人及以上（2）小學：□1人 □2人及以上（3）初中：□1人 □2人及以上（4）高中：□1人 □2人及以上（5）中職以上：□1人 □2人及以上 4.您家有沒有常年病人或殘疾人？ □無 □1人 □2人 □3人及以上 5.您家里有幾個孩子讀書？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 6.您家有幾個人在外務(wù)工？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情況 7.您家有多少耕地？

□5畝以下 □5—10畝 □10畝以上 8.您家有多少林地？

□5畝以下 □5—10畝 □10畝以上 9.您家每年總收入（毛收入）大約多少？ □5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

10.您家收入來源有哪些？（可多選）（1）產(chǎn)業(yè)發(fā)展

□種植 □養(yǎng)殖 □加工（2）務(wù)工

□就近務(wù)工 □縣城務(wù)工 □縣外省內(nèi)務(wù)工 □省外務(wù)工（3）其他

□其他

11.您家每年總支出大約多少？

□5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

12.您家支出主要用于哪些方面？（可多選）□生活 □生產(chǎn) □教育 □看病 □人情往來 □其他 13.您家的口糧是怎么解決的？

□完全自產(chǎn)，夠吃 □借或買一點，基本夠吃 □吃國家季節(jié)性糧食救濟 14.您家有多少欠債？

□沒有 □5000元以下 □5000—10000元 □10000—20000元 □20000元及以上

（三）家庭基本設(shè)施情況 15.您家喝的是什么水？

□自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 16.您家的電費是多少錢一度？

□未通電 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □2元及以上 17.您家住房的通路情況？

□沒有路

□通毛路 □通砂石路 □通水泥路

18.您家的住房是什么結(jié)構(gòu)？

□無住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □磚混房

□鋼筋水泥房 □危房 □其他 19.您家用什么燃料做飯？

□煤 □煤氣 □沼氣 □電 □柴 □其他

（四）家庭成員社會保障情況 20.您家是否享受農(nóng)村低保？ □沒有享受

□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受

21.您家有幾個人參加了養(yǎng)老保險？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 22.您家有幾個參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（五）享受惠農(nóng)政策情況 23.您家享受過哪些惠農(nóng)補貼？（可多選）

□糧食直補 □良種補貼 □農(nóng)資綜合補貼 □油菜補貼 □扶貧資金 □能繁母豬補貼 □農(nóng)機補貼 □退耕還林不草 □培訓 □扶貧生態(tài)移民搬遷 □危房改造 □兒童營養(yǎng)餐 □公益林補償 □小額貼息貸款 □其他 24.如果您是扶貧生態(tài)移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得收入的主要方式是什么？（可多選）

□小城鎮(zhèn)就業(yè) □產(chǎn)業(yè)園區(qū)就業(yè) □重點景區(qū)（旅游型）就業(yè) □縣城、縣城規(guī)劃區(qū)就業(yè)

□公益林補償 □自主創(chuàng)業(yè) □其他

二、致貧原因

25.您認為導致您家貧困的主要原因是什么？（可多選）□缺資金

□缺產(chǎn)業(yè) □缺技術(shù) □缺勞動力

□缺致富辦法 □交通不便 □飲水困難

□家庭成員患重病 □家庭成員殘疾 □子女上學負擔重

□除常規(guī)種植、養(yǎng)殖業(yè)外，沒有其他收來源 □自然災(zāi)害或突發(fā)事件

□其他

三、幫扶需求

26.您家希望得到哪些扶貧政策的支持？

□干部結(jié)對幫扶 □種植 □養(yǎng)殖 □鄉(xiāng)村旅游 □教育 □培訓 □扶貧生態(tài)移民 □農(nóng)村危房改造 □農(nóng)村低保 □新型農(nóng)村合作醫(yī)療、養(yǎng)老保險個人繳費補助 □飲水安全 □提高通電質(zhì)量 □硬化串寨（戶）道路

□解決電話或?qū)拵?□村寨建設(shè) □轉(zhuǎn)移就業(yè) □小額貼息貸款 □參加合作社 □其他

村民小組主要領(lǐng)導審核（簽字）：

村委會主要領(lǐng)導審核（簽字）：

幫扶干部簽字：

包村單位負責人簽字：

第二篇：“掛包幫、轉(zhuǎn)走訪”附件6：云南省遍訪貧困戶回訪問卷

附件6 云南省遍訪貧困戶回訪問卷

訪問者：姓名： 單位： 職務(wù)： 訪問地： 州（市）縣（市、區(qū)）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村

被訪問者：姓名： 性別： 年齡： 民族： 身份證號： 聯(lián)系電話： 訪談日期： 年 月 日

1.您家已經(jīng)得到哪些扶持項目？

□干部結(jié)對幫扶 □種植 □養(yǎng)殖 □鄉(xiāng)村旅游 □教育 □培訓 □扶貧生態(tài)移民 □農(nóng)村危房改造 □農(nóng)村低保

□新型農(nóng)村合作醫(yī)療、養(yǎng)老保險個人繳費補助 □安全飲水 □提高通電質(zhì)量

□硬化村寨（戶）道路 □解決電話或?qū)拵?□村寨建設(shè) □轉(zhuǎn)移就業(yè) □小額貼息貸款 □參加合作社 □其他 2.您家是否已經(jīng)脫貧？ □是 □否 3.您家當年總收入大約多少（毛收入）？ □5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

4.您家收入來源有哪些？（可多選）（1）產(chǎn)業(yè)發(fā)展

□種植 □養(yǎng)殖 □加工 □鄉(xiāng)村旅游（2）務(wù)工

□就近務(wù)工

□縣城務(wù)工 □縣外省內(nèi)務(wù)工 □省外務(wù)工（3）其他

□其他

5.您家是否還有欠債？□有 □沒有 如選“有”，還有多少欠債？

□5000元以下 □5000—10000元 □10000—20000元 □20000元及以上 6.您家喝的是什么水？（可多選）

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

7.您家現(xiàn)在的電費是多少錢一度？

□未通電 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □2元以上 8.您家住房現(xiàn)在的通路情況？

□沒有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路

□通水泥路 9.您家的住房現(xiàn)在是什么結(jié)構(gòu)？

□無住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □磚混房 □鋼筋水泥 □危房 □其他 10.您家現(xiàn)在用什么燃料做飯？

□煤 □煤氣 □沼氣 □電 □柴 □其他 11.您家現(xiàn)在是否享受農(nóng)村低保？

□沒有享受 □享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受

12.您家現(xiàn)在參加養(yǎng)老保險情況？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 13.您家現(xiàn)在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況？

□無

□部分參加（□1人，□2人，□3人及以上）□全部參加

14.您家已享受哪些惠農(nóng)補貼？（可多選）

□糧食直補 □良種補貼 □農(nóng)資綜合補貼 □油菜補貼 □扶貧資金 □能繁母豬補貼 □農(nóng)機補貼 □退耕還林 □培訓 □扶貧生態(tài)移民搬遷 □危房改造 □兒童營養(yǎng)餐 □小額貼息貸款 □其他

15.您家是否異地扶貧搬遷戶？□是 □否

如果是異地扶貧搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么？（可多選）

□小城鎮(zhèn)就業(yè) □產(chǎn)業(yè)園區(qū)就業(yè) □重點景區(qū)（旅游型）就業(yè) □縣城、縣城規(guī)劃區(qū)就業(yè) □自主創(chuàng)業(yè) □其他

村民小組主要領(lǐng)導審核（簽字）：

村委會主要領(lǐng)導審核（簽字）：

幫扶干部簽字：

包村單位負責人簽字：

第三篇：“掛包幫、轉(zhuǎn)走訪”附件4：云南省遍訪貧困村回訪問卷

附件4 云南省遍訪貧困村回訪問卷

回訪者：姓名： 單位： 職務(wù)： 訪問地： 州（市）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村 被回訪者：姓名： 性別： 年齡：

身份（村干部或村民）：

身份證號： 聯(lián)系電話：

回訪日期： 年 月 日

一、駐村和結(jié)對幫扶情況

（一）村里是否有駐村工作組？ □有 □沒有

如選“有”，駐村工作組是否幫助村里解決實際問題？ □是 □否

（二）是否村里的所有貧困戶都有干部結(jié)對幫扶？ □是 □否

如選“是”，結(jié)對干部每年來 次；如選“否”，有

戶沒有干部結(jié)對幫扶。

二、受幫扶情況

□結(jié)對幫扶 □產(chǎn)業(yè)發(fā)展 □工業(yè)化帶動 □城鎮(zhèn)化帶動 □旅游業(yè)帶動

□產(chǎn)業(yè)路 □山地高效農(nóng)業(yè)帶動 □建筑建材業(yè)帶動 □第三產(chǎn)業(yè) □教育培訓 □村組道路硬化 □便民橋建設(shè) □飲水安全 □生態(tài)移民搬遷

□電網(wǎng)升級改造 □解決電話或?qū)拵?/p>

□村莊整治

（三）其他措施（可多選）

□村級集體經(jīng)濟組織建設(shè) □學校建設(shè) □衛(wèi)生室建設(shè) □文化室建設(shè) □農(nóng)家書屋建設(shè) □其他

三、行政村發(fā)展現(xiàn)狀

（四）有自然村 個，戶 人。勞動力 人，其中：外出務(wù)工 人。貧困人口 戶 人，貧困發(fā)生率 ％。低保人口 戶 人，其中五保戶 人，低保戶 戶 人。

（五）本村是否已出列（脫貧）？ □是 □否

（六）土地面積 平方公里，耕地面積 畝，林地果園

畝，荒山荒坡 畝。主要產(chǎn)業(yè)

，發(fā)展產(chǎn)業(yè)的貧困戶有 戶。

（七）（填“有”或“無”）村集體經(jīng)濟組織（農(nóng)民合作社）。如有，有 個，參加合作社的貧困戶有 戶，上年村級集體經(jīng)濟收入 元。

（八）基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況

1.行政村到鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地是否通瀝青（水泥）路？ □通 □不通 如通，有 公里。2.有 個自然村村內(nèi)道路硬化。3.行政村是否有衛(wèi)生室？ □有 □無

4.行政村是否有文化（圖書）室？ □有 □無

5.行政村是否通廣播電視？ □是 □否 6.行政村是否通寬帶？ □是 □否

7.沒有實現(xiàn)飲水安全的有 戶。8.無住房或住危房的有 戶。

（九）村里是否發(fā)生過以下影響社會穩(wěn)定的問題？ □沒有

□經(jīng)濟類

□安全生產(chǎn)類

□治安類 □刑事類

□其他 □有 □沒有

村委會主要領(lǐng)導審核（簽字）：

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）主要領(lǐng)導審核（簽字）：

幫扶干部簽字：

包村單位負責人簽字：

第四篇：干部遍訪貧困戶訪談問卷

干部遍訪貧困戶訪談問卷

縣

鎮(zhèn) 村 組

訪 問 者：姓名： 單位： 職務(wù)： 被訪問者：姓名： 性別： 年齡： 民族： 身份證號： 訪談日期： 年 月 日

一、家庭基本情況

（一）家庭成員基本情況 1.您家有幾口人? □1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 2.您家有幾個勞動力(16—60歲)? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 3.家庭勞動力文化程度。

（1）未 上 學： □1人 □2人及以上

（2）小 學： □1人 □2人及以上

（3）初 中： □1人 □2人及以上

（4）高 中： □1人 □2人及以上

（5）中職以上： □1人 □2人及以上 4.您家有沒有常年病人或殘疾人? □無 □1人 □2人 □3人及以上 5.您家里有幾個孩子讀書? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6.您家有幾人在外打工?

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情況

7.您家有多少耕地和林地（按群眾表述的習慣畝填寫）? □5畝以下 □05--10畝 □10畝及以上 8.您家每年總收入大約多少（毛收入）?

□5000元以下 □5006--10000元 □10000--15000元□15000—20000元 □20000元及以上 9.您家收入來源有哪些?(可多選)（1）產(chǎn)業(yè)發(fā)展

□種植 □養(yǎng)殖 □加工（2）務(wù)工

□就近務(wù)工 □縣城打工 □縣外省內(nèi)打工 □省外打工（3）其他 □其他

10.您家每年總支出大約多少?

□5000元以下 □5000--10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上 11.您家支出主要用于哪些方面?（可多選）□生活 □生產(chǎn) □教育 □看病 □其他 12.您家的口糧是怎么解決的?

□完全自產(chǎn)，夠吃 □借或買一點，基本夠吃 □吃國家季節(jié)性糧食救濟 13.您家有多少欠債?

□沒有 □5000元以下 □5000元--10000元

□10000-20000元 □20000元及以上

（三）家庭基礎(chǔ)設(shè)施情況

14.您家吃的是什么水?（可多選）

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 15.您家的電費是多少錢一度? □未通電 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □2元以上16.您家住房的通路情況? □沒有路 □通毛路(泥巴路)□通砂石路 □通水泥路 17.您家的住房是什么結(jié)構(gòu)? □無住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □磚混房 □鋼筋水泥 □危房 □其他 18.您家用什么燃料做飯?（可多選）

□煤 □煤氣 □沼氣 □電 □柴 □其他

（四）家庭成員社會保障情況 19.您家是否享受農(nóng)村低保? □沒有享受 □享受了(□1人，□2人，□3人及以上)□全部享受

20.您家有幾個人參加了養(yǎng)老保險? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 21.您家有幾個人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（五）享受惠農(nóng)政策情況

您家享受過哪些惠農(nóng)補貼?(可多選)□糧食直補 □良種補貼 □農(nóng)資綜合補貼 □油菜補貼 □扶貧資金 □能繁母豬補貼 □農(nóng)機補貼 □退耕還林

□培訓 □扶貧生態(tài)移民搬遷 □危房改造 □兒童營養(yǎng)餐

□小額貼息貸款 □其他

23.如果您是扶貧生態(tài)移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么?（可多選）

□小城鎮(zhèn)就業(yè) □產(chǎn)業(yè)園區(qū)就業(yè) □重點景區(qū)(旅游型)就業(yè) □縣城、縣城規(guī)劃區(qū)就業(yè) □自主創(chuàng)業(yè) □其他

二、致貧原因

24.您認為導致您家貧困的主要原因是什么?(可多選)□缺資金 □缺產(chǎn)業(yè) □缺技術(shù) □缺勞動力 □缺致富辦法 □交通不便 □飲水困難 □家庭成員患重病或殘疾 □子女上學負擔重 □除常規(guī)種植、養(yǎng)殖業(yè)外，沒有其他收入來源 □自然災(zāi)害或突發(fā)事件 □其他

三、幫扶需求

25.您家希望得到哪些扶貧政策的支持?（1）六個到村到戶和六個小康建設(shè)

□干部結(jié)對幫扶 □種植 □養(yǎng)殖 □鄉(xiāng)村旅游 □教育 □培訓 □扶貧生態(tài)移民 □農(nóng)村危房改造 □農(nóng)村低保 □新型農(nóng)村合作醫(yī)療、養(yǎng)老保險個人繳費補助 □安全飲水 □提高通電質(zhì)量 □硬化串寨(戶)道路 □解決電話或?qū)拵?□村寨建設(shè)（2）其他需求

□轉(zhuǎn)移就業(yè) □小額貼息貸款 □參加合作社 □其他

四、本戶基本圖片資料

(與扶貧部門對接上傳“貴縣省精準扶貧信息平臺”)

22.

第五篇：領(lǐng)導干部遍訪貧困戶訪談問卷

甘龍鎮(zhèn)幫扶干部遍訪貧困戶訪談問卷

村 組

訪 問 者：姓名： 單位： 職務(wù)： 被訪問者：姓名： 性別： 年齡：

民族： 身份證號： 訪談日期： 年 月 日

一、家庭基本情況

（一）家庭成員基本情況

1、你家有幾口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上

2、你家有幾個勞動力（16-60歲）？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

3、家庭勞動力文化程度。

（1）未上學：□1人 □2人及以上（2）小 學：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中職以上：□1人 □2人及以上

4、您家有沒有常年病人或殘疾人？

□無 □1人 □2人 □3人及以上

5、您家有幾個孩子讀書？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6、您家有幾人在外務(wù)工？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情況

7、您家有多少耕地和林地（按群眾表示的習慣畝填寫）？ □5畝以下 □5-10畝 □10畝及以上

8、您家每年總收入大約多少（毛收入）？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上

9、您家收入來源有哪些？（可多選）（1）產(chǎn)業(yè)發(fā)展

□種植 □養(yǎng)殖 □加工（2）務(wù)工

□就近務(wù)工 □縣城打工 □縣外省內(nèi)打工 □省外打工（3）其他

10、您家每年總支出大約多少？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元以上

11、您家支出主要用于哪些方面？（可多選）□生活 □生產(chǎn) □教育 □看病 □其他

12、您家的口糧是怎么解決的？

□完全自產(chǎn)，夠吃 □借或買一點，基本夠吃 □吃國家季節(jié)性糧食救濟

13、您家有多少欠債？