第一篇：貴州省領(lǐng)導(dǎo)干部遍訪貧困戶訪談問卷

貴州省領(lǐng)導(dǎo)干部遍訪貧困戶訪談問卷

畢節(jié)

市（州）金沙 縣 安底鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）

村 組

訪 問 者：姓名：

單位：

職務(wù)：

被訪問者：姓名：

性別：

年齡：

民族：

身份證號(hào)：

訪談日期：

****年**月**日

一、家庭基本情況

（一）家庭成員基本情況

1、您家有幾口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上

2、您家有幾個(gè)勞動(dòng)力（16—60歲）？ □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

3、家庭勞動(dòng)力文化程度。

（1）未上學(xué)：□1人 □2人及以上（2）小 學(xué)：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中職以上：□1人 □2人及以上

4、您家有沒有常年病人或殘疾人？ □無 □1人 □2人 □3人及以上

5、您家里有幾個(gè)孩子讀書？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6、您家有幾人在外打工？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情況

7、您家有多少耕地和林地（按群眾表述的習(xí)慣畝填寫）？ □5畝以下 □5—10畝 □10畝及以上

8、您家每年總收入大約多少（毛收入）？

□5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

9、您家收入來源有哪些？（可多選）（1）產(chǎn)業(yè)發(fā)展

□種植 □養(yǎng)殖 □加工

（2）務(wù)工

□就近務(wù)工 □縣城打工 □縣外省內(nèi)打工 □省外打工

（3）其他 □其他

10、您家每年總支出大約多少？

□5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

11、您家支出主要用于哪些方面？（可多選）□生活 □生產(chǎn) □教育 □看病 □其他

12、您家的口糧是怎么解決的？

□完全自產(chǎn)，夠吃 □借或買一點(diǎn)，基本夠吃 □吃國(guó)家季節(jié)性糧食救濟(jì)

13、您家有多少欠債？

□沒有 □5000元以下 □5000元—10000元

□10000—20000元 □20000元及以上

（三）家庭基礎(chǔ)設(shè)施情況

14、您家吃的是什么水？（可多選）

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

15、您家的電費(fèi)是多少錢一度？

□未通電 □0.5元以下 □0.5—1元

□ 1—2元 □ 2元以上

16、您家住房的通路情況？

□沒有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路 □通水泥路

17、您家的住房是什么結(jié)構(gòu)？

□無住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □磚混房

□鋼筋水泥

□危房 □其他

18、您家用什么燃料做飯？（可多選）□煤 □煤氣 □沼氣 □電 □柴 □其他

（四）家庭成員社會(huì)保障情況

19、您家是否享受農(nóng)村低保？

□沒有享受 享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受 20、您家有幾個(gè)人參加了養(yǎng)老保險(xiǎn)？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

21、您家有幾個(gè)人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療？ □無 □1人 □2人 □ 3人 □4人及以上

（五）享受惠農(nóng)政策情況

22、您家享受過哪些惠農(nóng)補(bǔ)貼？（可多選）

□糧食直補(bǔ) □良種補(bǔ)貼 □農(nóng)資綜合補(bǔ)貼 □油菜補(bǔ)貼 □扶貧資金 □能繁母豬補(bǔ)貼 □農(nóng)機(jī)補(bǔ)貼 □退耕還林 □培訓(xùn) □扶貧生態(tài)移民搬遷 □危房改造 □兒童營(yíng)養(yǎng)餐

□小額貼息貸款 □其他

23、如果您是扶貧生態(tài)移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么？（可多選）

□小城鎮(zhèn)就業(yè) □產(chǎn)業(yè)園區(qū)就業(yè) □重點(diǎn)景區(qū)（旅游型）就業(yè) □縣城、縣城規(guī)劃區(qū)就業(yè) □自主創(chuàng)業(yè) □其他

二、致貧原因

24、您認(rèn)為導(dǎo)致您家貧困的主要原因是什么？（可多選）□缺資金 □缺產(chǎn)業(yè) □缺技術(shù) □缺勞動(dòng)力 □缺致富辦法

□交通不便 □飲水困難 □家庭成員患重病或殘疾 □子女上學(xué)負(fù)擔(dān)重 □除常規(guī)種植、養(yǎng)殖業(yè)外，沒有其他收入來源 □自然災(zāi)害或突發(fā)事件 □其他

三、幫扶需求

25、您家希望得到哪些扶貧政策的支持？（1）六個(gè)到村到戶和六個(gè)小康建設(shè)

□干部結(jié)對(duì)幫扶 □種植 □養(yǎng)殖 □鄉(xiāng)村旅游 □教育 □培訓(xùn) □扶貧生態(tài)移民 □農(nóng)村危房改造 □農(nóng)村低保 □新型農(nóng)村合作醫(yī)療、養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助 □安全飲水 □提高通電質(zhì)量 □硬化串寨（戶）道路 □ 解決電話或?qū)拵?□村寨建設(shè)

（2）其他需求

□轉(zhuǎn)移就業(yè) □小額貼息貸款 □參加合作社 □ 其他

四、本戶基本圖片資料（與扶貧部門對(duì)接上傳“貴州省精準(zhǔn)扶貧信息平臺(tái)”）

第二篇：領(lǐng)導(dǎo)干部遍訪貧困戶訪談問卷

甘龍鎮(zhèn)幫扶干部遍訪貧困戶訪談問卷

村 組

訪 問 者：姓名： 單位： 職務(wù)： 被訪問者：姓名： 性別： 年齡：

民族： 身份證號(hào)： 訪談日期： 年 月 日

一、家庭基本情況

（一）家庭成員基本情況

1、你家有幾口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上

2、你家有幾個(gè)勞動(dòng)力（16-60歲）？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

3、家庭勞動(dòng)力文化程度。

（1）未上學(xué)：□1人 □2人及以上（2）小 學(xué)：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中職以上：□1人 □2人及以上

4、您家有沒有常年病人或殘疾人？

□無 □1人 □2人 □3人及以上

5、您家有幾個(gè)孩子讀書？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6、您家有幾人在外務(wù)工？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情況

7、您家有多少耕地和林地（按群眾表示的習(xí)慣畝填寫）？ □5畝以下 □5-10畝 □10畝及以上

8、您家每年總收入大約多少（毛收入）？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上

9、您家收入來源有哪些？（可多選）（1）產(chǎn)業(yè)發(fā)展

□種植 □養(yǎng)殖 □加工（2）務(wù)工

□就近務(wù)工 □縣城打工 □縣外省內(nèi)打工 □省外打工（3）其他

10、您家每年總支出大約多少？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元以上

11、您家支出主要用于哪些方面？（可多選）□生活 □生產(chǎn) □教育 □看病 □其他

12、您家的口糧是怎么解決的？

□完全自產(chǎn)，夠吃 □借或買一點(diǎn)，基本夠吃 □吃國(guó)家季節(jié)性糧食救濟(jì)

13、您家有多少欠債？

第三篇：干部遍訪貧困戶訪談問卷

干部遍訪貧困戶訪談問卷

縣

鎮(zhèn) 村 組

訪 問 者：姓名： 單位： 職務(wù)： 被訪問者：姓名： 性別： 年齡： 民族： 身份證號(hào)： 訪談日期： 年 月 日

一、家庭基本情況

（一）家庭成員基本情況 1.您家有幾口人? □1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 2.您家有幾個(gè)勞動(dòng)力(16—60歲)? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 3.家庭勞動(dòng)力文化程度。

（1）未 上 學(xué)： □1人 □2人及以上

（2）小 學(xué)： □1人 □2人及以上

（3）初 中： □1人 □2人及以上

（4）高 中： □1人 □2人及以上

（5）中職以上： □1人 □2人及以上 4.您家有沒有常年病人或殘疾人? □無 □1人 □2人 □3人及以上 5.您家里有幾個(gè)孩子讀書? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6.您家有幾人在外打工?

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情況

7.您家有多少耕地和林地（按群眾表述的習(xí)慣畝填寫）? □5畝以下 □05--10畝 □10畝及以上 8.您家每年總收入大約多少（毛收入）?

□5000元以下 □5006--10000元 □10000--15000元□15000—20000元 □20000元及以上 9.您家收入來源有哪些?(可多選)（1）產(chǎn)業(yè)發(fā)展

□種植 □養(yǎng)殖 □加工（2）務(wù)工

□就近務(wù)工 □縣城打工 □縣外省內(nèi)打工 □省外打工（3）其他 □其他

10.您家每年總支出大約多少?

□5000元以下 □5000--10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上 11.您家支出主要用于哪些方面?（可多選）□生活 □生產(chǎn) □教育 □看病 □其他 12.您家的口糧是怎么解決的?

□完全自產(chǎn)，夠吃 □借或買一點(diǎn)，基本夠吃 □吃國(guó)家季節(jié)性糧食救濟(jì) 13.您家有多少欠債?

□沒有 □5000元以下 □5000元--10000元

□10000-20000元 □20000元及以上

（三）家庭基礎(chǔ)設(shè)施情況

14.您家吃的是什么水?（可多選）

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 15.您家的電費(fèi)是多少錢一度? □未通電 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □2元以上16.您家住房的通路情況? □沒有路 □通毛路(泥巴路)□通砂石路 □通水泥路 17.您家的住房是什么結(jié)構(gòu)? □無住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □磚混房 □鋼筋水泥 □危房 □其他 18.您家用什么燃料做飯?（可多選）

□煤 □煤氣 □沼氣 □電 □柴 □其他

（四）家庭成員社會(huì)保障情況 19.您家是否享受農(nóng)村低保? □沒有享受 □享受了(□1人，□2人，□3人及以上)□全部享受

20.您家有幾個(gè)人參加了養(yǎng)老保險(xiǎn)? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 21.您家有幾個(gè)人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（五）享受惠農(nóng)政策情況

您家享受過哪些惠農(nóng)補(bǔ)貼?(可多選)□糧食直補(bǔ) □良種補(bǔ)貼 □農(nóng)資綜合補(bǔ)貼 □油菜補(bǔ)貼 □扶貧資金 □能繁母豬補(bǔ)貼 □農(nóng)機(jī)補(bǔ)貼 □退耕還林

□培訓(xùn) □扶貧生態(tài)移民搬遷 □危房改造 □兒童營(yíng)養(yǎng)餐

□小額貼息貸款 □其他

23.如果您是扶貧生態(tài)移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么?（可多選）

□小城鎮(zhèn)就業(yè) □產(chǎn)業(yè)園區(qū)就業(yè) □重點(diǎn)景區(qū)(旅游型)就業(yè) □縣城、縣城規(guī)劃區(qū)就業(yè) □自主創(chuàng)業(yè) □其他

二、致貧原因

24.您認(rèn)為導(dǎo)致您家貧困的主要原因是什么?(可多選)□缺資金 □缺產(chǎn)業(yè) □缺技術(shù) □缺勞動(dòng)力 □缺致富辦法 □交通不便 □飲水困難 □家庭成員患重病或殘疾 □子女上學(xué)負(fù)擔(dān)重 □除常規(guī)種植、養(yǎng)殖業(yè)外，沒有其他收入來源 □自然災(zāi)害或突發(fā)事件 □其他

三、幫扶需求

25.您家希望得到哪些扶貧政策的支持?（1）六個(gè)到村到戶和六個(gè)小康建設(shè)

□干部結(jié)對(duì)幫扶 □種植 □養(yǎng)殖 □鄉(xiāng)村旅游 □教育 □培訓(xùn) □扶貧生態(tài)移民 □農(nóng)村危房改造 □農(nóng)村低保 □新型農(nóng)村合作醫(yī)療、養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助 □安全飲水 □提高通電質(zhì)量 □硬化串寨(戶)道路 □解決電話或?qū)拵?□村寨建設(shè)（2）其他需求

□轉(zhuǎn)移就業(yè) □小額貼息貸款 □參加合作社 □其他

四、本戶基本圖片資料

(與扶貧部門對(duì)接上傳“貴縣省精準(zhǔn)扶貧信息平臺(tái)”)

22.

第四篇：望謨縣領(lǐng)導(dǎo)干部遍訪貧困村訪談問卷

附件4 望謨縣領(lǐng)導(dǎo)干部遍訪貧困村訪談問卷

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道)

村

訪問者：

單位：

職務(wù)：

被訪問者：

單位：

職務(wù)：

身份(村干部或村民)

聯(lián)系電話

訪談日期：

****年**月**日

一、貧困村基本情況

(一)有自然組

個(gè)，戶

人。勞動(dòng)力

人，其中外出務(wù)工

人。貧困人口

戶

人，貧困發(fā)生率

％。低保人口

戶

人，其中五保戶、低保戶

戶

人。

(二)國(guó)土面積

平方公里，田

畝，土

畝，林地面積

畝，林地果園

畝。荒山荒坡

畝。主要產(chǎn)業(yè)

，發(fā)展產(chǎn)業(yè)的貧困戶有

戶。

(三)(填“有”或“無”)村集體經(jīng)濟(jì)組織(即農(nóng)民合作社)，如有，有

個(gè)，參加合作社的貧困戶有

戶，上年村級(jí)集體經(jīng)濟(jì)收入

元。

(四)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況

1.行政村到鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地是否通瀝青(水泥)路?

□通

□不通

如通，有

公里。

2.有

個(gè)自然村道路硬化。

3.行政村是否有衛(wèi)生室?

□有

□否

4.行政村是否有文化室?

□有

□否

5.行政村是否通廣播電視?

□是

□否

6.行政村是否通通寬帶?

□是

□否

7.沒有達(dá)到安全飲水的有

戶。

8.無住房或住危房的有

戶。

(五)村里是否發(fā)生過以下影響社會(huì)穩(wěn)定的問題?

□沒有

□經(jīng)濟(jì)類

□安全生產(chǎn)類

□治安類

□刑事類

□其他

(六)駐村和結(jié)對(duì)幫扶工作開展情況

1.村里是否有駐村工作組?

□有

□沒有

2.駐村干部是否幫助村里擬定發(fā)展思路?

□是

□否

3.駐村干部是否幫助村里解決實(shí)際問題?

□是

□否

4.是否村里的所有貧困戶都有干部結(jié)對(duì)幫扶?

□是

□否

如選“是”，結(jié)對(duì)干部每年來

次：如選“否”，有

戶沒有干部結(jié)對(duì)幫扶。

二、致貧原因

(七)導(dǎo)致本村貧困的原因(可多選)

□交通不便

□飲水困難

□社會(huì)事業(yè)落后

□用電困難

□通訊設(shè)施落后 □缺少勞動(dòng)力 □缺少致富辦法 □缺技術(shù)

□看病不方便

□自然災(zāi)害或突發(fā)事件

□其他

三、幫扶需求

(八)六個(gè)到村到戶和六個(gè)小康建設(shè)(可多選)

□結(jié)對(duì)幫扶

□產(chǎn)業(yè)發(fā)展

□工業(yè)化帶動(dòng)

□城鎮(zhèn)化帶動(dòng)

□旅游業(yè)帶動(dòng)

□山地高效農(nóng)業(yè)帶動(dòng)

□建筑建材業(yè)帶動(dòng)

□第三產(chǎn)業(yè)

□教育培訓(xùn)

□村組道路硬化

□產(chǎn)業(yè)路

□便民橋建設(shè)

□安全飲水

□生態(tài)移民搬遷 □村寨整治

□電網(wǎng)升級(jí)改造

□解決電話或?qū)拵?/p>

(九)其他需求(可多選)

□村級(jí)集體經(jīng)濟(jì)組織建設(shè)

□學(xué)校建設(shè)

□衛(wèi)生室建設(shè)

□文化室建設(shè)

□農(nóng)家書屋建設(shè)

□其他

四、本村基本圖片資料(與扶貧部門對(duì)接上傳“貴州省精準(zhǔn)扶貧信息平臺(tái)”)

附件5 望謨縣領(lǐng)導(dǎo)干部遍訪貧困戶訪談問卷

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道)

村

組

訪問者：姓名

單位

職務(wù)

被訪問者：姓名

性別

年齡

民族

身份證號(hào)

訪談日期：

****年**月**日

一、家庭基本情況

(一)家庭成員基本情況

1.您家有幾口人?

□1人

□2人

□3人

□4人

□5人及以上

2.您家有幾個(gè)勞動(dòng)力(16-0歲)?

□無

□1人

□2人

□3人

□4人及以上

3.家庭勞動(dòng)力文化程度。

(1)未上學(xué)：□1人

□2人及以上

(2)小

學(xué)：□1人

□2人及以上

(3)初

中：□1人

□2人及以上

(4)高

中：□1人

□2人及以上

(5)中職以上：□1人 □2人及以上

4.您家有沒有常年病人或殘疾人?

□無

□1人

□2人

□3人及以上

5.您家里有幾個(gè)孩子讀書?

□無

□1人

□2人

□3人

□4人及以上

6.您家有幾人在外打工?

□無

□1人

□2人

□3人

□4人及以上

(二)家庭收支基本情況

7.您家有多少耕地和林地(按群眾表述的習(xí)慣畝填寫)?

□5畝以下

□5-10畝

□10畝及以上

8.您家每年總收入大約多少(毛收入)?

□5000元以下

□5000-10000元

□10000-15000元

□15000-20000元

□20000元及以上

9.您家收入來源有哪些?(可多選)

(1)產(chǎn)業(yè)發(fā)展

□種植

□養(yǎng)殖

□加工

(2)務(wù)工

□就近務(wù)工

□縣城打工

□縣外省內(nèi)打工

□省外打工

(3)其他

□其他

10.您家每年總支出大約多少?

□5000元以下

□5000-10000元

□10000-15000元

□15000-20000元

□20000元及以上

11.您家支出主要用于哪些方面?(可多選)

□生活

□生產(chǎn)

□教育

□看病

□其他

12.您家的口糧是怎么解決的?

□完全自產(chǎn)，夠吃

□借或買一點(diǎn)，基本夠吃

□吃國(guó)家季節(jié)性糧食救濟(jì)

13.您家有多少欠債?

□沒有

□5000元以下

□5000元一10000元

□10000-20000元

□20000元及以上

(三)家庭基礎(chǔ)設(shè)施情況

14.您家吃的是什么水?(可多選)

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

15.您家的電費(fèi)是多少錢一度?

□未通電 □0.5元以下 □0.5-1元

□1-2元

□2元以上

16.您家住房的通路情況

□沒有路

□通毛路(泥巴路)□通砂石路

□通水泥路

17.您家的住房是什么結(jié)構(gòu)?

□無住房

□杈杈房、茅草房

□木板房

□磚混房

□鋼筋水泥

□危房

□其他

18.您家用什么燃料做飯?(可多選)

□煤 □煤氣 □沼氣 □電

□柴

□其他

(四)家庭成員社會(huì)保障情況

19.您家是否享受農(nóng)村低保?

□沒有享受

□享受了(□1人，□2人，□3人及以上)

□全部享受

20.您家有幾個(gè)人參加了養(yǎng)老保險(xiǎn)?

□無

□1人

□2人

□3人

□4人及以上

21.您家有幾個(gè)人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療?

□無

□1人

□2人

□3人

□4人及以上

(五)享受惠農(nóng)政策情況

22.您家享受過哪些惠農(nóng)補(bǔ)貼?(可多選)

□糧食直補(bǔ)

□良種補(bǔ)貼

□農(nóng)資綜合補(bǔ)貼

□油菜補(bǔ)貼

□扶貧資金

□能繁母豬補(bǔ)貼

□農(nóng)機(jī)補(bǔ)貼

□退耕還林

□培訓(xùn)

□扶貧生態(tài)移民搬遷 □危房改造

□兒童營(yíng)養(yǎng)餐

□小額貼息貸款

□其他

23.如果您是扶貧生態(tài)移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么?(可多選)

□小城鎮(zhèn)就業(yè) □產(chǎn)業(yè)園區(qū)就業(yè)

□重點(diǎn)景區(qū)(旅游型)就業(yè)

□縣城、縣城規(guī)劃區(qū)就業(yè)

□自主創(chuàng)業(yè)

□其他

二、致貧原因

24.您認(rèn)為導(dǎo)致您家貧困的主要原因是什么?(可多選)

□缺資金 □缺產(chǎn)業(yè) □缺技術(shù) □缺勞動(dòng)力 □缺致富辦法

□交通不便 □飲水困難

□家庭成員患重病或殘疾

□子女上學(xué)負(fù)擔(dān)重

□自然災(zāi)害或突發(fā)事件

□其他

□除常規(guī)種植、養(yǎng)殖業(yè)外，沒有其他收入來源

三、幫扶需求

25.您家希望得到哪些扶貧政策的支持?

(1)六個(gè)到村到戶和六個(gè)小康建設(shè)

□種植

□養(yǎng)殖

□鄉(xiāng)村旅游

□教育培訓(xùn)

□農(nóng)村低保□干部結(jié)對(duì)幫扶 □扶貧生態(tài)移民 □農(nóng)村危房改造 □安全飲水

□新型農(nóng)村合作醫(yī)療、養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助

□提高通電質(zhì)量

□硬化串寨(戶)道路

□解決電話或?qū)拵?/p>

□村寨建設(shè)

(2)其他需求

□轉(zhuǎn)移就業(yè)

□小額貼息貸款

□參加合作社

□其他

四、本戶基本圖片資料(與扶貧部門對(duì)接上傳“貴州省精準(zhǔn)扶貧信息平臺(tái)”)

附件6 望謨縣領(lǐng)導(dǎo)干部遍訪貧困村第一次回訪問卷

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

村

回訪者：姓名：

單位：

職務(wù)：

被回訪者：姓名：

性別：

年齡：

身份（村干部或村民）：

聯(lián)系電話：

回訪日期：

****年**月**日

一、駐村和結(jié)對(duì)幫扶工作開展情況

(一)村里是否有駐村工作組?

□有

□沒有

如選“有”，駐村工作組是否幫助村里解決實(shí)際問題?

□是

□否

(二)是否村里的所有貧困戶都有干部結(jié)對(duì)幫扶?

□是

□否

如選“是”，結(jié)對(duì)干部每年來

次；如選“否”，有

戶沒有干部結(jié)對(duì)幫扶。

二、受扶持情況

(三)六個(gè)到村到戶和六個(gè)小康建設(shè)(可多選)

□結(jié)對(duì)幫扶 □產(chǎn)業(yè)發(fā)展 □工業(yè)化帶動(dòng) □建筑建材業(yè)帶動(dòng)□城鎮(zhèn)化帶動(dòng) □教育培訓(xùn) □安全飲水 □產(chǎn)業(yè)路

□第三產(chǎn)業(yè) □生態(tài)移民搬遷 □旅游業(yè)帶動(dòng) □村組道路硬化 □便民橋建設(shè)□山地高效農(nóng)業(yè)帶動(dòng) □電網(wǎng)升級(jí)改造 □村寨整治 □解決電話或?qū)拵?/p>

(四)其他措施(可多選)

□村級(jí)集體經(jīng)濟(jì)組織建設(shè)

□學(xué)校建設(shè)

□衛(wèi)生室建設(shè) □文化室建設(shè)

□農(nóng)家書屋建設(shè)

□其他

三、行政村發(fā)展現(xiàn)狀

(五)本村是否已出列(脫貧)?

□是

□否

(六)有自然組

個(gè)，戶

人。勞動(dòng)力

人，其中外出務(wù)工

人。貧困人口

戶

人，貧困發(fā)生率

％。低保人口

戶

人，其中五保戶、低保戶

戶

人。

(七)國(guó)土面積

平方公里，田

畝，土

畝，林地面積

畝，林地果園

畝，荒山荒坡

畝。主要產(chǎn)業(yè)的貧困戶有

戶。

(八)(填“有”或“無”)村集體經(jīng)濟(jì)組織(即農(nóng)民合作社)?如有，有

個(gè)，參加合作社的貧困戶有

戶，上年村級(jí)集體經(jīng)濟(jì)收入

元。

(九)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況

1.行政村到鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地是否通瀝青(水泥)路?

□通

□不通，如通，有

公里。

2.有

個(gè)自然村道路硬化。

3.行政村是否有衛(wèi)生室?

□有

□否

4.行政村是否有文化室?

□有

□否

5.行政村是否通廣播電視

□是

□否

6.行政村是否通通寬帶?

□是

□否

7.沒有達(dá)到安全飲水的有

戶。8.無住房或住危房的有

戶。

(十)村里是否發(fā)生過以下影響社會(huì)穩(wěn)定的問題? □沒有

□經(jīng)濟(jì)類

□安全生產(chǎn)類

□治安類

□刑事類

□其他

四、本村回訪圖片資料(電子版上傳“貴州省精準(zhǔn)扶貧信息平臺(tái)”)附件7 望謨縣領(lǐng)導(dǎo)干部遍訪貧困戶第一次回訪問卷

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

村

回訪者：姓名：

單位：

職務(wù)：

被回訪者：姓名：

性別：

年齡：

身份（村干部或村民）：

聯(lián)系電話：

回訪日期：

****年**月**日

一、受扶持情況

1.您家已經(jīng)得到哪些扶貧政策的支持?

(一)六個(gè)到村到戶和六個(gè)小康建設(shè)

□干部結(jié)對(duì)幫扶 □種植 □養(yǎng)殖 □教育

□培訓(xùn)

□村寨建設(shè) □扶貧生態(tài)移民 □農(nóng)村危房改造 □農(nóng)村低保

□鄉(xiāng)村旅游

□新型農(nóng)村合作醫(yī)療、養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助 □安全飲水

□提高通電質(zhì)量 □硬化串寨(戶)道路

□解決電話或?qū)拵?/p>

(二)其他措施

□轉(zhuǎn)移就業(yè)

□小額貼息貸款

□參加合作社

□其他

二、家庭發(fā)展現(xiàn)狀

2.您家是否已經(jīng)脫貧?

□是

□否

(三)家庭收支基本情況

3.您家當(dāng)年總收入大約多少(毛收入)?

□5000元以下

□5000-10000元

□10000-15000元

□15000-20000元

□20000元及以上

4.您家收入來源有哪些?(可多選)

(1)產(chǎn)業(yè)發(fā)展

□種植 □養(yǎng)殖 □加工 □鄉(xiāng)村旅游

(2)務(wù)工

□就近務(wù)工 □縣城打工 □縣外省內(nèi)打工 □省外打工

(3)其他

□其他

5.您家是否還有欠債?

□有

□沒有

如選“有”，還有多少欠債?

□5000元以下

□5000元一10000元

□10000-20000元

□20000元及以上

(四)家庭基礎(chǔ)設(shè)施改善情況

6.您家現(xiàn)在吃的是什么水?(可多選)

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

7.您家現(xiàn)在的電費(fèi)是多少錢一度?

□未通電 □0.5元以下 □0.5-1元

□1-2元

□2元以上

8.您家住房現(xiàn)在的通路情況?

□沒有路

□通毛路(泥巴路)□通砂石路

□通水泥路

9.您家的住房現(xiàn)在是什么結(jié)構(gòu)?

□無住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □磚混房 □鋼筋水泥

□危房

□其他

10.您家現(xiàn)在用什么燃料做飯?(可多選)

□煤

□煤氣

□沼氣

□電

□柴

□其他

(五)家庭成員社會(huì)保障改善情況

11.您家現(xiàn)在是否享受農(nóng)村低保?

□沒有享受

□享受了(□1人，□2人，□3人及以上)□全部享受

12.您家現(xiàn)在參加養(yǎng)老保險(xiǎn)情況?

□無

□1人 □2人

□3人 □4人及以上

13.您家現(xiàn)在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況?

□無 □部分參加(□1人，□2人，□3人及以上)□全部參加

(六)享受惠農(nóng)政策情況

14.您家已享受哪些惠農(nóng)補(bǔ)貼?(可多選)

□糧食直補(bǔ) □良種補(bǔ)貼 □農(nóng)資綜合補(bǔ)貼 □能繁母豬補(bǔ)貼

□油菜補(bǔ)貼 □扶貧資金 □農(nóng)機(jī)補(bǔ)貼 □退耕還林

□危房改造□培訓(xùn) □扶貧生態(tài)移民搬遷 □兒童營(yíng)養(yǎng)餐 □小額貼息貸款 □其他

15.如果您是扶貧生態(tài)移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么?(可多選)

□小城鎮(zhèn)就業(yè) □產(chǎn)業(yè)園區(qū)就業(yè)

□重點(diǎn)景區(qū)(旅游型)就業(yè)

□縣城、縣城規(guī)劃區(qū)就業(yè)

□自主創(chuàng)業(yè)

□其他

三、本戶回訪圖片資料(電子版上傳“貴州省精準(zhǔn)扶貧信息平臺(tái)”)

第五篇：領(lǐng)導(dǎo)干部遍訪貧困村貧困戶工作表

領(lǐng)導(dǎo)干部遍訪貧困村訪談問卷

縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村

訪 問 者：姓名： 單位: 職務(wù)： 被訪問者：姓名： 性別: 年齡：

身份（村干部或村民）： 聯(lián)系電話：

訪談日期： 年 月 日

一、貧困村基本情況

（一）有自然村 個(gè)，戶 人。勞動(dòng)力 人，其中外出務(wù)工 人。貧困人口 戶 人，貧困發(fā)生率 %。低保人口 有呢 人，其中五保戶、低保戶 戶 人。

（二）國(guó)土面積平方公里，田 畝，土 畝，林地面積 畝，林業(yè)果園 畝，荒山荒坡 畝。主要產(chǎn)業(yè)，發(fā)展產(chǎn)業(yè)的貧困戶有 戶。

（三）填（“有”或“無”）村集體經(jīng)濟(jì)組織（即農(nóng)民合作戶）？如有，有 個(gè)，參加合作社的貧困戶有 戶，上年村級(jí)集體經(jīng)濟(jì)收入 元。

（四）基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況

1、行政村到鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地是否通瀝青（水泥）路？

□通 □不通 如通，有 公里。

2、有 個(gè)自然村道路硬化。

3、行政村是否有衛(wèi)生室

□有 □無

4、行政村是否有文化室？

□有 □無

5、行政村是否通廣播電視？

□是 □否

6、行政村是否通寬帶？

□是 □否

7、沒有實(shí)現(xiàn)安全飲水的有 戶。

8、無住房或住危房的有 戶。

（五）村里是否發(fā)生過以下影響社會(huì)穩(wěn)定的問題？

□沒有 □經(jīng)濟(jì)類 □安全生產(chǎn)類 □治安類 □刑事類 □其他

（六）駐村和結(jié)對(duì)幫扶工作開展情況

1、村里是否有駐村工作組

□有 □沒有

2、駐村干部是否幫助村里擬定發(fā)展思路？

3、駐村干部是否幫助村里解決實(shí)際問題？

□是 □否

4、是否村里的所有貧困戶都有干部結(jié)對(duì)幫扶？

□是 □否

如選“是”，結(jié)對(duì)干部每年來 次；如選“否”，請(qǐng) 有呢沒有干部結(jié)對(duì)幫扶。

二、致貧原因

（七）導(dǎo)致本村貧困的原因（可多選）

□交通不便 □飲水困難 □社會(huì)事業(yè)落后 □用電困難 □通訊設(shè)施落后 □缺少勞動(dòng)力 □缺少致富辦法 □缺技術(shù) □看病不方便 □自然災(zāi)害或突發(fā)事件 □其他

三、幫扶需求

（八）六個(gè)村到戶和六個(gè)小康建設(shè)（或多選）

□結(jié)對(duì)幫扶 □產(chǎn)業(yè)發(fā)展 □工業(yè)化勞動(dòng) □城鎮(zhèn)化勞動(dòng) □旅游業(yè)帶動(dòng) □山地高效農(nóng)業(yè)帶動(dòng) □建筑建材業(yè)帶動(dòng) □第三產(chǎn)業(yè) □教育培訓(xùn) □村組道路硬化 □產(chǎn)業(yè)路 □便民橋建設(shè) □安全飲水 □生態(tài)移民搬遷 □電網(wǎng)升級(jí)改造 □解決電話或?qū)拵?□村寨整治

（九）其他需求（可多選）

□村級(jí)集體經(jīng)濟(jì)組織建設(shè) □學(xué)校建設(shè) □衛(wèi)生室建設(shè) □文化室建設(shè) □農(nóng)家書屋建設(shè) □其他

四、本村基本圖片資料（與扶貧辦對(duì)接上傳“貴州省精準(zhǔn)扶貧信息平臺(tái)”）

4□生活 □生產(chǎn) □教育 □其他

12、您家的口糧是怎么解決的？

□完全自產(chǎn)，夠吃 □借或買一點(diǎn)，基本夠吃 □吃國(guó)家季節(jié)性糧食救濟(jì)

13、您家有多少欠債

□沒有 □5000元以及 □5000—10000元 □10000—20000元 □20000元以上

（三）家庭基礎(chǔ)設(shè)施情況

14、您家吃的是什么水？（可多選）

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

15、您家的電費(fèi)是多少錢一度？

□未通電 □0.5元以下 □0.5-1元 □1-2元 □2元以上

16、您家住房的通路情況？

□沒有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路 □通水泥路

17、您家的住房是什么結(jié)構(gòu)？

□無住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 磚混房 □鋼筋水泥 □危房 □其他

18、您家用什么燃料做飯（可多選）

□煤 □煤氣 □沼氣 □電 □柴 □其他

（四）家庭成員社會(huì)保障情況

19、您家是否享受農(nóng)村低保？

□沒有享受 □享受了（□1人，□2人，□3人及以上）

□全部享受

20、您家人幾個(gè)人參加了養(yǎng)老保險(xiǎn)？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

21、您家有幾個(gè)人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（五）享受惠農(nóng)政策情況

22、您家享受過哪些惠農(nóng)補(bǔ)貼（可多選）

□糧食直補(bǔ) □良種補(bǔ)貼 □農(nóng)資綜合補(bǔ)貼 □油菜補(bǔ)貼 □扶貧資金 □能繁母豬補(bǔ)貼 □農(nóng)機(jī)補(bǔ)貼 □退耕還林 □培訓(xùn) □扶貧生態(tài)移民搬遷 □危房改造 □兒童營(yíng)養(yǎng)餐 □小額貼息貸款 □其他

23、如果您是扶貧生態(tài)移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么？（可多選）

□小城鎮(zhèn)就業(yè) □產(chǎn)業(yè)園區(qū)就業(yè) □重點(diǎn)景區(qū)（旅游型）就汪 □縣城、縣城規(guī)劃區(qū)就業(yè) □自主創(chuàng)業(yè) □其他

二、致貧原因

24、您認(rèn)為導(dǎo)致您家貧困的主要原因是什么？（可多選）

□缺資金 □缺產(chǎn)業(yè) □缺技術(shù) □缺勞動(dòng)力 □缺致富辦法 □交通不便 □飲水困難 □家庭成員患重病或殘疾 □子女上學(xué)負(fù)擔(dān)重 □除常規(guī)種植、養(yǎng)殖業(yè)外，沒有其他收入來源 □自然災(zāi)害或突發(fā)事件 □其他