第一篇：醫(yī)保智能審核系統(tǒng)

智能審核---走向精細(xì)化管理

三大知識(shí)庫：臨床知識(shí)庫、醫(yī)保知識(shí)庫、醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫

做到事前引導(dǎo)、事中監(jiān)控、事后追責(zé)，全面、全程和實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。以信息化為抓手，使用智能審核及延伸功能建設(shè)，重構(gòu)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)管模式，控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，規(guī)范了醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)保由單向管理向共同治理的轉(zhuǎn)變。

湛江模式：智能審核系統(tǒng)+“個(gè)人健康基本信息”檔案

有了個(gè)人健康檔案，就等于找到“患者”個(gè)體，這意味著海虹控股的醫(yī)療信息化商業(yè)構(gòu)架中，將形成醫(yī)療、醫(yī)保、患者、服務(wù)的閉環(huán)體系。而在業(yè)務(wù)模式上，也形成雙輪驅(qū)動(dòng)，即“醫(yī)保支付秩序”和“醫(yī)療服務(wù)秩序”的對(duì)接整合，在此平臺(tái)上把健康類應(yīng)用、技術(shù)引入其中。

把個(gè)人健康醫(yī)療檔案信息收集起來，為病患和普通使用者提供在線安全的健康記錄，并且對(duì)他們的健康進(jìn)行管理和監(jiān)督 “湛江模式”介入OtoO醫(yī)療服務(wù)

對(duì)參保人的就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等提供服務(wù)。

海虹控股下屬公司中公網(wǎng)，開創(chuàng)了醫(yī)保智能審核的“杭州模式”、“蘇州模式”等樣本案例并獲得人社部認(rèn)可后，又與廣東湛江社保部門試圖創(chuàng)新“湛江模式”。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的核心正是“臨床知識(shí)庫”，按照這些規(guī)則庫織就的“大網(wǎng)”，使得違規(guī)用藥、診療行為無所遁形。

個(gè)人健康檔案、醫(yī)保智能終端服務(wù)、個(gè)人就醫(yī)輔助、異地就醫(yī)、就診指導(dǎo)、談判機(jī)制、基金監(jiān)管服務(wù)。

其中，建立參保者個(gè)人健康檔案是區(qū)別于杭州模式的不同點(diǎn)，也是未來湛江模式的關(guān)鍵點(diǎn)。

此外，委托服務(wù)協(xié)議中，還包括異地就醫(yī)結(jié)算與就診指引。

“參保地的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)‘裝到’就醫(yī)地的HIS系統(tǒng)內(nèi)，這樣可以按參保地標(biāo)準(zhǔn)來審核，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)報(bào)銷結(jié)算?！鄙瞎儆缽?qiáng)稱，醫(yī)?；鸸芾聿块T就無需進(jìn)行紙質(zhì)單據(jù)審核，提高了醫(yī)保結(jié)算效率。

“如果醫(yī)保在臨床知識(shí)大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，能夠進(jìn)行智能審核。這對(duì)醫(yī)保監(jiān)管能力的提升具有決定意義，意味著醫(yī)?；鸸芾聿块T可以支持異地就醫(yī)。”國(guó)內(nèi)資深醫(yī)保 體系研究專家、清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏表示，這有助于解決糾纏在非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否能納入醫(yī)保的爭(zhēng)論，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過智能審核系統(tǒng)可以判斷哪些醫(yī)療行為是合理合規(guī)，而不是用醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)作為報(bào)銷范圍的劃分。布局大健康平臺(tái)戰(zhàn)略

從推動(dòng)“醫(yī)保支付秩序”向重構(gòu)“醫(yī)療服務(wù)秩序”過渡。

事實(shí)上，在專家看來，醫(yī)保智能審核提升醫(yī)保監(jiān)管能力，是具有制度層面意義的?！搬t(yī)保是建立醫(yī)保基金，分擔(dān)參保患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)、引導(dǎo)醫(yī)療資金合理配置、構(gòu)建協(xié)議定價(jià)機(jī)制的社會(huì)契約和團(tuán)購(gòu)服務(wù)的制度安排?！眹?guó)內(nèi)資深醫(yī)療保險(xiǎn)制度專家、清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏對(duì)記者分析稱，一個(gè)完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度要具備四個(gè)功能：

第一是分擔(dān)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；第二是抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)，遏制過度醫(yī)療和欺詐基金；第三是引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置；第四是構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)藥品的協(xié)議定價(jià)機(jī)制，提高醫(yī)?；鸬馁?gòu)買力。

“通過第三方就醫(yī)就診的指引服務(wù)，改變醫(yī)療資源未能合理應(yīng)用的現(xiàn)狀，引導(dǎo)合理有序的就醫(yī)秩序。”一位湛江醫(yī)保界人士分析稱，希望利用醫(yī)保政策及醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟(jì)杠桿，配合第三方的就醫(yī)就診指引服務(wù)，利用智能化的大數(shù)據(jù)應(yīng)用，引導(dǎo)參保人進(jìn)行有序的就醫(yī)就診，即推動(dòng)形成基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序。

從醫(yī)?？刭M(fèi)向醫(yī)療全產(chǎn)業(yè)鏈服務(wù)過渡，從推動(dòng)“醫(yī)保支付秩序”向重構(gòu)“醫(yī)療服務(wù)秩序”過渡——湛江模式是海虹控股在實(shí)踐層面試圖打造的樣本工程，而其背后是海虹控股進(jìn)軍全醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈即構(gòu)建大健康平臺(tái)的戰(zhàn)略目標(biāo)。中國(guó)版“藍(lán)鈕計(jì)劃”

基于消費(fèi)者驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)開放行動(dòng)。

從醫(yī)?？刭M(fèi)業(yè)務(wù)到大健康平臺(tái)戰(zhàn)略，海虹控股試圖用醫(yī)療大數(shù)據(jù)作為掘金互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的利器。而基于消費(fèi)者驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)開放計(jì)劃也見雛形。

顯然，海虹控股大健康戰(zhàn)略中，牽一發(fā)而動(dòng)全身的就是個(gè)人智能健康檔案的建立，以及基于此建立的醫(yī)療健康服務(wù)體系和服務(wù)接口。

在這個(gè)智能的“活”的個(gè)人健康檔案的基礎(chǔ)上，湛江希望通過第三方的服務(wù)實(shí)現(xiàn)信息公開、信息對(duì)稱，使參保人真正參與到醫(yī)?；顒?dòng)之中來。

由于醫(yī)保鏈條式的管理（即醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店體現(xiàn)對(duì)參保人的服務(wù)，參保人并不直接接觸醫(yī)保機(jī)構(gòu)），醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療資源又具備絕對(duì)的掌控權(quán)，導(dǎo)致參保人雖被強(qiáng)制性要求繳納社保但是對(duì)醫(yī)保政策、診療過程卻并不知情。“通過第三方的服務(wù)為參保提供全程的就醫(yī)服務(wù)，保障了參保人對(duì)醫(yī)保政策及診療過程的知情權(quán)，使得參保人真正平等參與到醫(yī)?；顒?dòng)之中，并發(fā)揮參保人監(jiān)督的積極意義?！鄙瞎儆缽?qiáng)稱。所謂參保者知情權(quán)，比如包括：醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的知情，如某種疾病病種的診療方案，病理；再如，對(duì)診療方案中的藥品給出解釋與介紹，是不是開“大處方”，是不是“適應(yīng)癥”等給出說明；還有報(bào)銷政策等。

“這是根據(jù)臨床知識(shí)庫給出的?！鄙瞎儆缽?qiáng)表示，醫(yī)生應(yīng)該解釋清楚病理與方案，但有時(shí)候是沒有足夠的時(shí)間來解釋，很多醫(yī)患矛盾是由于信息不對(duì)稱、信息未能充分交流導(dǎo)致的。當(dāng)然，“我們的平臺(tái)僅是指引或參考，不作為診療方案?！? 可以看到，海虹控股規(guī)劃中，無論是湛江協(xié)議服務(wù)模式，還是互聯(lián)和移動(dòng)端的大健康平臺(tái)，都是要把參保者（個(gè)人）納入到健康醫(yī)療體系中。而參保者個(gè)人的知情權(quán)，則體現(xiàn)了基于消費(fèi)者驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)開放行動(dòng)正在開啟。

這一行動(dòng)已在美國(guó)成為一項(xiàng)國(guó)家行為，即“藍(lán)色按鈕（Blue Button）”計(jì)劃?！八{(lán)色按鈕”計(jì)劃與美國(guó)白宮的國(guó)家協(xié)調(diào)辦公室、美國(guó)退休軍人事務(wù)部、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中心、美國(guó)國(guó)防部等都有密切合作，旨在為病患和普通使用者提供在線安全的健康記錄，并且對(duì)他們的健康進(jìn)行管理和監(jiān)督。

“藍(lán)色按鈕”記錄包含詳細(xì)的個(gè)人健康信息，還包括化驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)生記錄、問題清單及健康提示等。使用者不僅可以在線查看這些健康信息，還可以從自己的病歷中導(dǎo)出數(shù)據(jù)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成包含個(gè)人體重、血壓、膝關(guān)節(jié)損傷等詳細(xì)數(shù)據(jù)的健身計(jì)劃。

信息化推動(dòng)醫(yī)療體系重構(gòu)

個(gè)人醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療帶來顛覆性力量。

在海虹控股構(gòu)架大健康平臺(tái)的背后，是中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)醫(yī)療風(fēng)起云涌的時(shí)代背景。

從2009年啟始的新一輪醫(yī)改已實(shí)施了6年，體制方面的改革在諸多環(huán)節(jié)進(jìn)入“深水區(qū)”而阻力重重。有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療信息化或另一廣義稱謂，即互聯(lián)、移動(dòng)醫(yī) 療將借助技術(shù)與大數(shù)據(jù)的力量，成為推動(dòng)醫(yī)改的重要支點(diǎn)?；ヂ?lián)網(wǎng)滲透到一個(gè)行業(yè)后帶來的摧枯拉朽的顛覆效力，也讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康行業(yè)成為資本熱捧的領(lǐng)域?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療首先解決的是醫(yī)療信息不對(duì)稱問題。

患者是整個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)鏈的核心，而基于患者服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療商業(yè)模式可以從患者就診的各個(gè)環(huán)節(jié)的剛需訴求，來構(gòu)建產(chǎn)業(yè)鏈。

其中，導(dǎo)診環(huán)節(jié)是剛需，商業(yè)模式有擴(kuò)展空間。在這個(gè)環(huán)節(jié)，病人需要知道自己應(yīng)該去什么醫(yī)院，到什么科室，找什么醫(yī)生。

對(duì)應(yīng)此類需求，好大夫在線、春雨醫(yī)生等具有自診、用藥、簡(jiǎn)單醫(yī)患互動(dòng)功能的APP已耕耘了若干年。盡管很多互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)醫(yī)療公司還未有大規(guī)模盈收，但投資者們更看重其中的“大數(shù)據(jù)”平臺(tái)概念，即在此平臺(tái)上，患者診療、醫(yī)保報(bào)銷、結(jié)算、醫(yī)療資源分布、用藥等信息形成的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)庫，將成為可挖掘的富礦。對(duì)醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的挖掘，或能重構(gòu)醫(yī)療體系。

“新醫(yī)改最難的兩個(gè)核心是，一、如何讓病人流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

二、公立醫(yī)院改革。這是決策層最關(guān)心的?！睏钛嘟棻硎荆尣∪朔至鞯交鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在有些地方的做法是，強(qiáng)行要求患者先去社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后再轉(zhuǎn)診，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只開轉(zhuǎn)診單。

“其實(shí)，這里面涉及到一個(gè)問題，即首診醫(yī)師的能力如何能強(qiáng)大？”楊燕綏分析稱，衛(wèi)生主管部門的思路是，讓社區(qū)醫(yī)師進(jìn)修，提高個(gè)人能力。“但這種方式畢竟是有限的。如果有大數(shù)據(jù)信息技術(shù)支撐，能夠讓社區(qū)醫(yī)師獲得強(qiáng)大的信息資源庫，以裝備他的能力。由此能夯實(shí)分級(jí)醫(yī)療的基礎(chǔ)。”

此外，信息化+大數(shù)據(jù)的技術(shù)力量，還能增強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾聿块T的監(jiān)管能力。“如果醫(yī)保能把‘診療標(biāo)準(zhǔn)’和‘報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)’厘定出來，那以后就不用管什么大、小醫(yī)院、公私醫(yī)院，營(yíng)利性醫(yī)院與非營(yíng)利性醫(yī)院，都可以納入報(bào)銷范圍?！睏钛嘟椃Q。

除了調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療資源體系，圍繞個(gè)人搜集起來的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，還能對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療帶來顛覆性力量。

比如，美國(guó)“藍(lán)鈕計(jì)劃”健康醫(yī)療數(shù)據(jù)開放后，參與者獲得了個(gè)性化診療、康復(fù)、預(yù)防方案，有效提升了個(gè)體的健康指標(biāo)。市場(chǎng)也發(fā)揮了應(yīng)有的力量，即在相關(guān)領(lǐng)域涌現(xiàn)出了許多成功的商業(yè)機(jī)構(gòu)。

為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管工作，提高醫(yī)保精細(xì)化管理水平，中心自2012年10月開始試運(yùn)行中公網(wǎng)智能審核系統(tǒng)。該審核系統(tǒng)建立在臨床知識(shí)庫基礎(chǔ)上，知識(shí)庫依據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)、教科書、藥典、衛(wèi)生部臨床診療規(guī)范、醫(yī)學(xué)會(huì)疾病診療指南官方數(shù)據(jù)、藥品說明書等建立。

智能審核系統(tǒng)的成效：一是審核過程充分體現(xiàn)公平、公正、公開。11個(gè)審核規(guī)則對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的全部醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行100%審核，以往人工審核受人力限制，進(jìn)行抽樣、選擇 性審核，不能體現(xiàn)公平、公正、公開。二是提高工作效率。以往人工審核，不能精細(xì)化逐一審核，現(xiàn)實(shí)行的智能審核系統(tǒng)提高了工作效率，今年七月份審核結(jié)果與去 年同期比效率提高3倍左右。三是有效遏制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥、檢查等問題。智能審核系統(tǒng)能夠?qū)Ω鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各科室、醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行有效的監(jiān) 管。如我市第一醫(yī)院、人民醫(yī)院等在8月份對(duì)有問題單據(jù)的分管醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)，遏制不合理用藥和檢查。四是有效配合公立醫(yī)院改革。各醫(yī)院為更好加快公立醫(yī)院改革，解決看病難、看病貴的問題，讓醫(yī)院回歸公益性，就得對(duì)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行有效的監(jiān)管，現(xiàn)通過智能審核系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生的監(jiān)管，得到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院領(lǐng)導(dǎo)的支持。2009年起，在新醫(yī)改的大背景下，海虹控股啟動(dòng)了PBM業(yè)務(wù)。核心是通過“醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_(tái)”，提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力，即加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為 的監(jiān)管，直指開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品，甚至“騙保”等行為。而醫(yī)保部門面臨支付壓力不斷增大的命題，急需改變粗放式管理模式，與海虹控股所能提供的 業(yè)務(wù)不謀而合，為此得到了各地方醫(yī)保部門的認(rèn)可，從而成為醫(yī)保推動(dòng)醫(yī)改進(jìn)程的重要手段。

海虹控股方面表示，截止到目前，其醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)和應(yīng)用模式（由下屬子公司中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司，以下簡(jiǎn)稱“中公網(wǎng)”執(zhí)行），已在全國(guó)18個(gè)省的 60多個(gè)地市的社保部門投入運(yùn)行，包括杭州、廣州、鄭州、武漢、南昌、長(zhǎng)沙、成都、?？?、天津、蘇州、荊州等，覆蓋醫(yī)保人群4億多。

隨著醫(yī)保控費(fèi)業(yè)務(wù)的發(fā)展，海虹控股積累了其他第三方機(jī)構(gòu)難以獲得的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)。顯然，海虹控股并不滿足僅面對(duì)醫(yī)保部門的控費(fèi)業(yè)務(wù)，一場(chǎng)構(gòu)架大健康平臺(tái)的行動(dòng)已悄然啟動(dòng)。

今天主題是醫(yī)?？刭M(fèi)如何實(shí)現(xiàn)，我看了現(xiàn)在確實(shí)是因?yàn)獒t(yī)患雙方信息不對(duì)稱，醫(yī)院是存在一些問題，控費(fèi)是要控。我的理解不是因?yàn)橛邢藁鹉闳タ刂浦С?，一個(gè)是合理治療不浪費(fèi)，第二個(gè)是現(xiàn)在目前的基金的支付是基金與個(gè)人共同分擔(dān)，醫(yī)院說我提供了合理的，但是醫(yī)保拒付，醫(yī)院要醫(yī)保支付，醫(yī)保又有一個(gè)拒付，怎 么樣分清楚這兩塊的數(shù)據(jù)，這確實(shí)是面臨一個(gè)問題。

CASE:杭州市醫(yī)保，怎么來支付結(jié)合這個(gè)案例做一個(gè)介紹，第一塊我們的概況，杭州醫(yī)保政策跟很多兄弟城市不一樣，我們是2011年啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付完了重大疾病我們是不封頂?shù)?，個(gè)人支付費(fèi)用超過一定限額，我們退休人員是超過5千，在職超過1萬5，是有醫(yī)療救助來進(jìn)行兜底，制度的保障對(duì)參保人員沒有限的，我們還有門診、住院，門診個(gè)人賬戶有一個(gè)起步線，住院待遇支付一次標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人也是不封頂?shù)?，這是我們政策的標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)獒t(yī)藥保險(xiǎn)待遇不封頂，所以會(huì)刺激需求，所以我們從2001年原來是以項(xiàng)目和人頭付費(fèi)，2001年實(shí)施總額預(yù)算，我們是以總額預(yù)算為核心以項(xiàng)目付費(fèi)，人頭付費(fèi)，病種付費(fèi)復(fù)合式醫(yī)保費(fèi)用來結(jié)算，總額預(yù)算是核心，項(xiàng)目付費(fèi)是基礎(chǔ)，項(xiàng)目付費(fèi)是醫(yī)保最后一道防御體，其他的付費(fèi)項(xiàng)目失效的時(shí)候，項(xiàng)目付費(fèi)不 失效，2009年醫(yī)改沒有項(xiàng)目付費(fèi)，大家認(rèn)為項(xiàng)目付費(fèi)需要花費(fèi)很大。我們現(xiàn)在是解決怎么樣用計(jì)算機(jī)輔助人工解決問題，這是杭州參保人員是逐年增長(zhǎng)，杭州市 跟其他城市不一樣，我們2007年底把新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保放一起，我們參保人員是穩(wěn)步增長(zhǎng)，這幾年一直是在98%以上，現(xiàn)在老百姓對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求與認(rèn)知很高，別的可以不參與醫(yī)保制一定要參加。

我們是按常住人口計(jì)算，唯一不能確定的是外地不知道，這個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是很實(shí)的數(shù)據(jù)，為了方便老百姓就醫(yī)購(gòu)藥，所有的機(jī)構(gòu)只要不違規(guī)都可以成為參保 人員。我們?yōu)橐鲆恍└母?？我們改造技術(shù)是兩塊，一塊醫(yī)院要把這么多信息按照我們的標(biāo)準(zhǔn)傳給我們，我們?cè)卺t(yī)保定點(diǎn)的前提是必須符合我們的規(guī)定，醫(yī)院要把所 有的信息傳給我們，我們從2009年開始一直建我們的標(biāo)準(zhǔn)庫，就是把藥品服務(wù)項(xiàng)目，診斷，醫(yī)師庫人員信息等等，計(jì)算機(jī)輔助人工審核標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，跟我們的政 策標(biāo)準(zhǔn)去比對(duì)，我這里有一個(gè)圖，我們把醫(yī)院數(shù)據(jù)匯總之后是四塊，總額預(yù)算為核心，杭州總額預(yù)算很簡(jiǎn)單，杭州總額預(yù)算運(yùn)行了5年，我自己認(rèn)為很有效果，我們總額預(yù)算是年初確定的預(yù)算，年底清算，清算是要調(diào)整年初預(yù)算，我們指標(biāo)很少，服務(wù)量我認(rèn)可，人頭人次來制約費(fèi)用，所以我們總的預(yù)算里面利用這些數(shù)據(jù)，把一 年當(dāng)中所有的病人機(jī)構(gòu)，病種機(jī)構(gòu)，價(jià)格因素，合理調(diào)整總額，我們醫(yī)院為什么跟醫(yī)生沒有什么矛盾，因?yàn)槲覀兦逅愕臅r(shí)候是按照數(shù)據(jù)，而不是大家談判來確定。這 是診間結(jié)算，這是衛(wèi)生部門為了改變病人不斷在窗口排隊(duì)付費(fèi)，可以在醫(yī)生窗口付費(fèi)，我的信息可以直接推送到醫(yī)生的電腦端，這是一個(gè)技術(shù)，后面會(huì)講到怎么樣幫 助醫(yī)生，提醒醫(yī)生，跟醫(yī)保的政策結(jié)合。另外一塊是我們的技術(shù)，智能審核，這是我們這幾年做的，把所有報(bào)銷的規(guī)則做了38類，57000多個(gè)有6萬多個(gè)規(guī)則，這些規(guī)則嵌入系統(tǒng)當(dāng)中，事后審核，事后全面審核才可以做到一部分的提醒，另外一個(gè)是醫(yī)保管理當(dāng)中的監(jiān)管平臺(tái)。

這是一個(gè)醫(yī)保數(shù)據(jù)通的平臺(tái)，怎么樣跟醫(yī)院來互動(dòng)，這是我講的臨床應(yīng)用。我剛才講我們醫(yī)生在臨床應(yīng)用支持，我們做了三個(gè)一個(gè)是結(jié)算控制，結(jié)算控制 超出支付政策范圍的自費(fèi)結(jié)算，報(bào)錯(cuò)控制，不符合標(biāo)準(zhǔn)的不允許醫(yī)保結(jié)算，提醒控制，醫(yī)生診斷醫(yī)療處方開藥的時(shí)候，會(huì)有一個(gè)方子傳到醫(yī)保結(jié)算，如果不符合診療常規(guī)，就會(huì)提醒他，醫(yī)生在臨床可能面對(duì)病人的需求跟我們實(shí)際政策有差異，所以可以繼續(xù)結(jié)算，醫(yī)保跟醫(yī)院有一個(gè)什么說法？我提醒過你你還這么用你肯定是有理 由的，所以你事后要告訴我一個(gè)理由，如果沒有理由提醒過你還這么過我就拒付。

我們項(xiàng)目智能審核里面我們做的規(guī)則，這是有藥品，診療，還有臨床，這個(gè)比較復(fù)雜，這是通過提醒控制跟事后審核，杭州現(xiàn)在講是做到事前、事中、事 后控制，事前在醫(yī)院的系統(tǒng)進(jìn)行做，醫(yī)院的數(shù)據(jù)到醫(yī)保被拒付的時(shí)候，肯定是虧的，所以他會(huì)事前盡可能不被醫(yī)保拒付，事前醫(yī)院端，實(shí)際結(jié)算過程當(dāng)中，事后是項(xiàng) 目付費(fèi)，我想講總額預(yù)算跟智能審核達(dá)到杭州的特點(diǎn)，智能審核講這么多主要是一個(gè)基礎(chǔ)，醫(yī)生在臨床的治療過程當(dāng)中，醫(yī)生是源頭，我們希望他不浪費(fèi)，但是我舉 一個(gè)例子，一個(gè)診斷一個(gè)疾病可能有很多種藥可以用，只要是這個(gè)藥治這個(gè)病都是醫(yī)生的權(quán)利，醫(yī)保不能干預(yù)他，你如果開藥不治這個(gè)病，我的系統(tǒng)可以給他篩選出 來，總額預(yù)算是對(duì)醫(yī)院根據(jù)你正常，貼補(bǔ)特殊費(fèi)用以外正常病人次均的付費(fèi)，這個(gè)病有10種藥用，這個(gè)藥有貴要有便宜，希望你可以挑選一個(gè)性價(jià)比高的，可以達(dá) 到治療效果，又可以節(jié)約，有這個(gè)基礎(chǔ)有一個(gè)合理的控費(fèi)機(jī)制，醫(yī)?；鸩趴梢怨?jié)約。這幾年我們杭州技術(shù)沒有調(diào)整過，但是待遇在上升，我們收支是呈現(xiàn)穩(wěn)步的增 長(zhǎng)良好態(tài)勢(shì)，我們2008年把人頭付費(fèi)放開，有一個(gè)飆升的過程，這幾年是逐年下降，2012年是政治性因素，我們把原來一些人群納入到醫(yī)保，這是我們 2013年2月份，實(shí)行智能控制的時(shí)候的圖，作為我們每一個(gè)篩選出醫(yī)院違規(guī)的單子也在逐步下降，我們現(xiàn)在杭州醫(yī)保通過實(shí)時(shí)控制，通過事后審核，還有綜合的 監(jiān)管，對(duì)一些惡意行為還是要進(jìn)行多途徑的監(jiān)管，我們把所有沉淀的信息進(jìn)行了數(shù)據(jù)了應(yīng)用。最后出了一個(gè)綜合分析，因?yàn)楹贾輳?008年、2009年醫(yī)院信息 比較完整，所以這個(gè)數(shù)據(jù)應(yīng)用現(xiàn)在一直在進(jìn)行當(dāng)中，總額預(yù)算，還是審核，我們下一步數(shù)據(jù)應(yīng)用還會(huì)進(jìn)一步拓展。現(xiàn)在來講智慧醫(yī)?？刭M(fèi)都離不開這個(gè)數(shù)據(jù)，離開數(shù)據(jù)無從下手，謝謝大家！

一、有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展；另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。

二、調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性。

醫(yī)療保險(xiǎn)通過征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、維護(hù)社會(huì)安定的重要保障。

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。

四、促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步的重要手段。

醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)互助共濟(jì)的社會(huì)制度，通過在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)出了“一方有難，八方支援”的新型社會(huì)關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步。

五、推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革特別是國(guó)有企業(yè)改革的重要保證。

近日，人社部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī) 療服務(wù)監(jiān)管的意見》，強(qiáng)調(diào)將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，同時(shí)探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信檔案，對(duì)違約情節(jié)嚴(yán)重、主觀 故意性強(qiáng)且造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，其醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算資格將暫?；蚱涮峁┑尼t(yī)療服務(wù)費(fèi)用將被拒付，這意味著該醫(yī)務(wù)人員所開出的診費(fèi)藥費(fèi)醫(yī)保一律不予支付。

第二篇：湖北省中醫(yī)院醫(yī)保智能審核系統(tǒng)技術(shù)文件

湖北省中醫(yī)院醫(yī)保智能審核系統(tǒng)技術(shù)文件

一、總體目的

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師、護(hù)士等在開處方（醫(yī)囑）或收費(fèi)時(shí)，根據(jù)醫(yī)保政策進(jìn)行實(shí)時(shí)審核檢查。

二、系統(tǒng)需要布控的范圍

1、門診醫(yī)生工作站

2、急診醫(yī)生工作站

3、住院醫(yī)生工作站

4、護(hù)士工作站

5、醫(yī)技記賬收費(fèi)（含門診、住院手術(shù)室、麻醉）

6、門診收費(fèi)處

7、急診收費(fèi)處

8、住院收費(fèi)處

9、醫(yī)保管理部門

10、其他根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要布控環(huán)節(jié)

三、系統(tǒng)主要功能

1、醫(yī)院端審核系統(tǒng)

（1）非基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄審核：需備案的特藥、特治，如無備案號(hào)或備案號(hào)錯(cuò)誤的提示違規(guī)（離休干部不必備案、保健干部未備案的由保健基金支付）；將限工傷保險(xiǎn)的藥品和項(xiàng)目納入醫(yī)保支付的提示違規(guī)（因戰(zhàn)因工一至六級(jí)殘疾軍人除外）。

（2）超限定療程審核：匯總一次結(jié)算參保人員使用該項(xiàng)目次數(shù)，超過所限次數(shù)的提示違規(guī)（離休干部、保健干部除外）。療程：一次結(jié)算即為一個(gè)治療過程。

超抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案使用的予以提醒。

（3）限兒童藥品與診療項(xiàng)目審核：需藥品與年齡相關(guān)聯(lián)；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與年齡相關(guān)聯(lián)。違反規(guī)定提示違規(guī)。

（4）限定醫(yī)院類型級(jí)別報(bào)銷審核：需藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相關(guān)聯(lián)。違反規(guī)定提示違規(guī)。

（5）違反限定適應(yīng)癥(條件)項(xiàng)目審核：對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目“限定支付”的適應(yīng)癥進(jìn)行審核；不

符合適應(yīng)癥的疾病診斷上傳的提示違規(guī)。

（6）醫(yī)用材料與治療項(xiàng)目不符審核：臨床在使用醫(yī)用材料時(shí)，必須與相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)聯(lián)。不相符合提示違規(guī)。

（7）違反項(xiàng)目匹配審核：項(xiàng)目加收費(fèi)用必須與相對(duì)應(yīng)項(xiàng)目相關(guān)聯(lián)。部分藥品與限定支付相關(guān)聯(lián)。不相匹配提示違規(guī)。

（8）重復(fù)收費(fèi)審核：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 “項(xiàng)目?jī)?nèi)涵”中已包含的項(xiàng)目不得重復(fù)收取。重復(fù)收取提示違規(guī)或待核實(shí)。

單病種透析病人普通門診、規(guī)定病種門診配取包內(nèi)藥物的作提醒。（9）超項(xiàng)目限定報(bào)銷總額審核：

（10）超限定價(jià)格：有限價(jià)的醫(yī)用材料，其價(jià)格超過限價(jià)的，則該醫(yī)用材料費(fèi)用為自費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格超過物價(jià)規(guī)定的，超過部分為自費(fèi)。違反規(guī)定提示違規(guī)。

（11）超限定頻次審核：對(duì)項(xiàng)目目錄庫計(jì)價(jià)單位為“人次”、“日”、“床日”、“例”、“天”、“療程”、“雙側(cè)”的項(xiàng)目，以“次”為計(jì)價(jià)單位的部分“臨床診療類”，限一日一次。

臨床收取有頻次限制的項(xiàng)目，超過所限頻次的違反規(guī)定提示違規(guī)。

（12）超限定數(shù)量審核：項(xiàng)目目錄庫內(nèi)計(jì)價(jià)單位為“小時(shí)”的收費(fèi)項(xiàng)目，一天不超過24小時(shí)。超限定數(shù)量提示違規(guī)。

（13）限就醫(yī)方式審核：門診不得收取限住院的診療項(xiàng)目費(fèi)用；住院不得收取限門診的診療項(xiàng)目費(fèi)用（門診留觀費(fèi)用除外）。違反相關(guān)規(guī)定提示違規(guī)。

（14）重復(fù)用藥審核：對(duì)于每一最小分類下作用相似的同類藥品原則上不宜疊加使用。（15）藥品超量審核：根據(jù)藥品的規(guī)格、轉(zhuǎn)換比，上傳的用法用量，參考說明書的用法用量，計(jì)算出藥品的實(shí)際可使用天數(shù)。

（16）中藥飲片超量審核：藥品目錄內(nèi)有用量限制的飲片，根據(jù)普通疾病和惡性腫瘤，限定不同的用量。違反上述規(guī)定提示違規(guī)。

（17）中藥飲片審核：將單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材納入醫(yī)保支付的予以提示違規(guī)。

（18）階梯用藥審核：分線管理的抗生素、限二線使用的藥品審核。

（19）限定性別審核：藥品目錄中限生育的藥品及西藥目錄中婦產(chǎn)科用藥品、前列腺疾病用藥物，中成藥目錄中的婦科用藥，限所對(duì)應(yīng)的性別人群使用。如男藥女用，女藥男用的須提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，或與疾病診斷相關(guān)聯(lián)。違反上述規(guī)定提示待核實(shí)。

（20）違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥審核：對(duì)藥品目錄中有疾病適應(yīng)癥限定的藥品進(jìn)行適應(yīng)癥審核。不符合適應(yīng)癥的疾病診斷上傳的提示待核實(shí)。

（21）頻繁取藥審核：在限定時(shí)間段內(nèi)重復(fù)配取最小分類項(xiàng)下的藥品予以提示待核實(shí)。（22）提前取藥審核：慢性病可提前3-5天配藥，根據(jù)上次處方的日期及實(shí)際可使用天數(shù)，慢性病提前5天以上配藥的提示待核實(shí)。

（23）限定醫(yī)生、科室使用審核：對(duì)限定在特定科室、醫(yī)生使用的藥品進(jìn)行審核。（24）單張單據(jù)藥品種類異常審核：（25）住院天數(shù)異常審核：

（26）分解住院審核：參保人員出院后7天內(nèi)在同一家醫(yī)院再次入院的住院費(fèi)用審核，重點(diǎn)關(guān)注中途結(jié)賬的費(fèi)用，對(duì)兩次住院費(fèi)用中都有ICU或CCU單元治療費(fèi)；有限費(fèi)用總額醫(yī)療費(fèi)的；有療程限制的醫(yī)療費(fèi)的，予以提示可疑。

（27）就診信息數(shù)據(jù)異常審核：判定條件——無診斷或診斷編碼不規(guī)范。提示違規(guī)。（28）、單據(jù)重復(fù)數(shù)據(jù)異常審核：判定條件——同一參保人，同一天，在同一家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的相同金額、相同項(xiàng)目費(fèi)用。提示待核實(shí)。

（29）費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)異常審核：判定條件——藥品或項(xiàng)目無編碼、編碼不規(guī)范；藥品用法、用量不按要求正確上傳；中藥飲片不以克（g）為計(jì)量單位，帖數(shù)不上傳，醫(yī)生、科室信息為空等。提示違規(guī)。

（30）帖均費(fèi)用異常審核：

(31)門診規(guī)定病審核：根據(jù)各規(guī)定病種的用藥、檢查和治療范圍，對(duì)超范圍的單據(jù)進(jìn)行提示違規(guī)。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制查詢系統(tǒng)

醫(yī)療質(zhì)量控制查詢系統(tǒng)是對(duì)醫(yī)院端審核后的醫(yī)療單據(jù)進(jìn)行查詢，是醫(yī)院端審核系統(tǒng)的輔助查詢功能。檢索區(qū)域輸入條件點(diǎn)檢索，對(duì)于違規(guī)的單據(jù)可以在審核結(jié)果區(qū)域進(jìn)行查看當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療單據(jù)審核詳細(xì)內(nèi)容。

3、醫(yī)保小助手

醫(yī)保小助手要求能輔助醫(yī)保通過具體的違規(guī)單據(jù)為依據(jù)進(jìn)行圖片和漢字說明反饋。對(duì)審核出的違規(guī)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

四、系統(tǒng)要求

1、根據(jù)醫(yī)保規(guī)則對(duì)單據(jù)進(jìn)行審核并反饋審核結(jié)果。

2、醫(yī)保規(guī)則與武漢市醫(yī)保中心的支付規(guī)則保證同步更新。

3、在安裝、調(diào)試和運(yùn)維過程中配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保、信息部門進(jìn)行聯(lián)調(diào)，保證系統(tǒng)正常運(yùn)

維。

4、根據(jù)醫(yī)院要求進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)部醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

五、服務(wù)響應(yīng)

24小時(shí)電話即時(shí)響應(yīng)，重大故障1小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

第三篇：柳州市社保局加強(qiáng)醫(yī)保審核系統(tǒng)建設(shè)

柳州市社保局加強(qiáng)醫(yī)保審核系統(tǒng)建設(shè)

濫用藥品、惡意頻繁就診、不合理收費(fèi)??這是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中最浪費(fèi)的就醫(yī)行為。但在柳州，由于采用醫(yī)保審核智能化系統(tǒng)，建立了一整套醫(yī)?；鸨O(jiān)控管理機(jī)制，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行，令那些違規(guī)的醫(yī)療服務(wù)行為大為收斂。

自2000年柳州市建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，一直致力于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作，其中，通過醫(yī)保審核系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)上審核監(jiān)督成為工作的重中之重。2013年，柳州市成為全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市。

據(jù)悉，通過加強(qiáng)醫(yī)保審核系統(tǒng)以及日?；耍菔兄T如重復(fù)用藥、頻繁用藥、不合理收費(fèi)、藥品及材料價(jià)格維護(hù)不正確等違規(guī)行為得到規(guī)范。柳州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長(zhǎng)韓建男介紹道：“重復(fù)用藥很大程度上跟醫(yī)生不合理用藥有關(guān)，尤其是一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種現(xiàn)象很普遍。一些醫(yī)生為了給患者開藥，會(huì)套用多個(gè)慢性病診斷，如參保人辦理了‘高血壓病、冠心病、腦血管病、糖尿病’等門診慢性病，醫(yī)生可為‘高血壓病’開‘通心絡(luò)膠囊’、‘冠心病’開‘參松養(yǎng)心膠囊’、‘腦血管病’開‘腦心通膠囊、銀杏葉片’?！?/p>

通過柳州市社保局的醫(yī)保監(jiān)控平臺(tái)，我們看到，參保人員的醫(yī)療單據(jù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出后，實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保審核系統(tǒng)，系統(tǒng)逐項(xiàng)篩查后，對(duì)單據(jù)中存在疑點(diǎn)的條目進(jìn)行突出標(biāo)示。工作人員隨之會(huì)對(duì)問題單據(jù)進(jìn)行復(fù)核判定。如涉事的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)復(fù)查結(jié)果存在異議，可直接在系統(tǒng)上向社保部門提出申辯，若最后查明確實(shí)存在違規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，社保部門將對(duì)存在問題的醫(yī)療支出進(jìn)行拒付。

柳州實(shí)施網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控對(duì)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)起到很好的監(jiān)督作用。據(jù)悉，柳州市醫(yī)保審核系統(tǒng)啟用至今，共篩查柳州市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單據(jù)約2000萬張，查出疑似存在違規(guī)行為的問題單據(jù)約55萬張，涉及金額約2.18億元。經(jīng)復(fù)核后，柳州市社保局共對(duì)38家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行拒付，拒付單據(jù)總額約10萬元。（覃麗丹）

第四篇：醫(yī)保報(bào)銷的審核

關(guān)于印發(fā)《滕州市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用審核辦法》的通知

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步做好醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用審核結(jié)算工作，優(yōu)化審核結(jié)算程序，糾正參保人員就醫(yī)診療過程中的違規(guī)行為，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，特制定《滕州市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用審核辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，望遵照?qǐng)?zhí)行。

滕州市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用審核辦法

一、審核依據(jù)：

1、《棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(棗莊市人民政府第56號(hào)令)；

2、《棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》（棗勞社發(fā)[2000]181號(hào)）；

《、棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法》（棗勞社發(fā)[2000]182號(hào)）；、《棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（棗勞社發(fā)[2000]183號(hào)）；

5、《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》；

5、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》；

7、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)）。

二、審核范圍：

1、滕州市城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用；

2、滕州市城鎮(zhèn)居民住院費(fèi)用；

3、滕州市離休干部住院費(fèi)用；

4、滕州市工傷人員住院費(fèi)用；

5、滕州市二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人住院費(fèi)用；

三、審核內(nèi)容：

1、審核資料

（1）、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，須提供下列材料: ①住院病歷復(fù)印件；

②醫(yī)療費(fèi)用正式發(fā)票；

③醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單;④醫(yī)療保險(xiǎn)證（離休干部證、革命傷殘軍人證）。（2）、定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)撥付統(tǒng)籌金，須提供下列材料: ①城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算單；

②住院醫(yī)療費(fèi)清單（明細(xì)和匯總）；

③住院病歷原件；

④大病救助人員的結(jié)算單、發(fā)票復(fù)印件、住院病歷復(fù)印件。

2、審核手續(xù)

①轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員、長(zhǎng)駐外地工作人員、離退休異地安置人員是否已辦理登記備案手續(xù)；

②住本地定點(diǎn)醫(yī)院人員是否及時(shí)辦理住院登記手續(xù)；

③特殊醫(yī)療項(xiàng)目是否已辦理審批登記手續(xù)；

④需參保人員全額自負(fù)的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否書面征求參保人員意見；

⑤其它按規(guī)定應(yīng)辦理的手續(xù)。

3、審核醫(yī)療費(fèi)用

①審核病種是否符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，排除因工傷、生育、出國(guó)、出境、違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故和其他責(zé)任性傷害等原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

②審核排除病歷無記錄或病歷書寫不符合要求導(dǎo)致無法對(duì)其合理性作出正確判斷的醫(yī)療費(fèi)用。包括醫(yī)囑中無記錄，清單中存在的收費(fèi)項(xiàng)目（含藥品、檢查、治療）；住院病歷中主要內(nèi)容和項(xiàng)目發(fā)生明顯涂改；病歷醫(yī)囑中記載的檢查無相應(yīng)報(bào)告單；

③是否符合醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有無提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解、重復(fù)、增加收費(fèi)項(xiàng)目等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi);④按照因病施治、合理用藥、合理檢查原則，審核排除無住院指征人員、符合出院條件拖延住院人員、無用藥指征的藥品及無應(yīng)用指征的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)。包括出院帶藥有無與診斷無關(guān)的藥品及超過協(xié)議規(guī)定量帶藥；使用金額較大自費(fèi)藥品未征得本人或親屬簽字知情同意制度發(fā)生的費(fèi)用；預(yù)收的檢查、治療費(fèi)用；將不符合適應(yīng)指征的血液及血液制品納入統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用；

⑤審核將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的自費(fèi)項(xiàng)目更改、串換為目錄內(nèi)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用；

⑥稽查、審核過程中其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

四、審核方式

1、定點(diǎn)醫(yī)院每月5日前將結(jié)算資料報(bào)送市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處，醫(yī)保處采取查閱病歷、清單、核對(duì)微機(jī)憑單等方式進(jìn)行審核，審核過程中有疑問的情形轉(zhuǎn)交稽查科進(jìn)行核實(shí)，同時(shí)將稽查過程中查實(shí)的違規(guī)人員及金額記錄在案。

2、中心人民醫(yī)院?jiǎn)未巫≡嘿M(fèi)用超過1萬元、王開醫(yī)院?jiǎn)未巫≡嘿M(fèi)用超過8千元、中醫(yī)院及工人醫(yī)院?jiǎn)未巫≡嘿M(fèi)用超過5千元的病歷重點(diǎn)審核。

3、人民醫(yī)院按出院人次不低于20%的比例審核，中醫(yī)院工人醫(yī)院按不低于50%的比例審核，王開醫(yī)院按不低于80%的比例審核，其余醫(yī)院100%審核。

五、審核結(jié)果的處理

1、對(duì)醫(yī)療過程、診斷治療項(xiàng)目和費(fèi)用情況有疑問的，必須到定點(diǎn)醫(yī)院了解情況、查閱病歷，如醫(yī)院不配合檢查，拒絕提供病歷、清單等相關(guān)資料，此次發(fā)生的診療費(fèi)用視為違規(guī)費(fèi)用。

2、審核過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用在撥付定點(diǎn)醫(yī)院上月統(tǒng)籌金的總額中予以扣除，同時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)院出具扣除費(fèi)用明細(xì)表，明細(xì)表中注明扣除人員名單、科室、金額、理由等內(nèi)容。

3、審核情況及醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者費(fèi)用指標(biāo)（住院均次費(fèi)用、平均床日費(fèi)、平均個(gè)人負(fù)擔(dān)率、統(tǒng)籌外藥品費(fèi)用比例、住院藥品費(fèi)用比例）將進(jìn)行定期上報(bào)和公告，每月上報(bào)衛(wèi)生主管部門、分管衛(wèi)生的副市長(zhǎng)，通過勞動(dòng)保障網(wǎng)或中國(guó)滕州網(wǎng)公告；必要時(shí)每三個(gè)月或六個(gè)月通過滕州日?qǐng)?bào)公告一次。

4、對(duì)審核結(jié)果的處理有疑義的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》有關(guān)規(guī)定向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門或上一級(jí)行政機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)審。

六、本辦法自發(fā)文之日起實(shí)施。

第五篇：智能物業(yè)管理系統(tǒng)

智能物業(yè)管理系統(tǒng)

樓宇辦公自動(dòng)化從狹義上理解，主要指物業(yè)管理系統(tǒng)，從廣義上講還包括大樓所屬機(jī)構(gòu)的完整的辦公系統(tǒng)。

提供辦公自動(dòng)化的完整集成，同時(shí)提供 WEB 方式的數(shù)據(jù)訪問。

物業(yè)管理

物業(yè)管理是 VISTA IBMS 的一個(gè)重要組成部分，由以下功能模塊組成：

空間管理

空間管理子系統(tǒng)主要是對(duì)管理區(qū)、大樓、房屋、停車場(chǎng)、管理區(qū)附屬設(shè)施、房產(chǎn)大修等固定房產(chǎn)及其維修信息進(jìn)行管理?？纱蛴〕龅膱?bào)表有：空間資源統(tǒng)計(jì)表、空房統(tǒng)計(jì)表、房產(chǎn)大修安排表、房產(chǎn)大修情況統(tǒng)計(jì)表等?？蛻魴n案管理子

客戶檔案管理子系統(tǒng)主要是對(duì)小區(qū)的所有住戶的檔案、入住資料、客戶車輛、客戶裝修、客戶違章記錄、出入證等信息進(jìn)行管理?？纱蛴〕龅膱?bào)表有：住戶一覽表、常住與暫住人口統(tǒng)計(jì)表、客戶裝修情況統(tǒng)計(jì)表、客戶車輛統(tǒng)計(jì)表。

收費(fèi)管理

收費(fèi)管理子系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)小區(qū)內(nèi)統(tǒng)一收費(fèi)，主要包括水、電、煤氣三表收費(fèi)，房租、停車費(fèi)、保安、衛(wèi)生、有線電視、物業(yè)管理費(fèi)等。收費(fèi)方式可以采用銀行托收，也可結(jié)合小區(qū) IC 卡綜合應(yīng)用系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)小區(qū)的 IC 卡系統(tǒng)和財(cái)務(wù)結(jié)算體系；同時(shí)對(duì)外提供數(shù)據(jù)接口。只需輸入相應(yīng)的數(shù)據(jù)既可自動(dòng)計(jì)算出用戶的應(yīng)繳費(fèi)用，并自動(dòng)打印出收費(fèi)單據(jù)，并可以 E － MAIL 形式給住戶發(fā)出收費(fèi)通 知單、催款單。還提供用戶費(fèi)用的查詢和收費(fèi)的各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表。對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，通過財(cái)務(wù)核算、財(cái)務(wù)分析為管理者提供公司的資金運(yùn)營(yíng)狀況，使管理者及時(shí)了解小區(qū)物業(yè)管理中各項(xiàng)有關(guān)業(yè)務(wù)的收支狀況，為其科學(xué)決策提供重要依據(jù)。

設(shè)備管理

設(shè)備管理子系統(tǒng)主要實(shí)現(xiàn)設(shè)備檔案管理：對(duì)設(shè)備的原始資料、臺(tái)帳、附屬設(shè)備、備忘錄、規(guī)章制度進(jìn)行管理；設(shè)備運(yùn)行管理：對(duì)設(shè)備的運(yùn)行參數(shù)記錄、運(yùn)行時(shí)間、運(yùn)行故障進(jìn)行管理；設(shè)備保養(yǎng)管理：對(duì)設(shè)備保養(yǎng)計(jì)劃、保養(yǎng)記錄、保養(yǎng)檢查記錄進(jìn)行管理；設(shè)備維修管理：對(duì)設(shè)備的維修及其備件的更換進(jìn)行管理。

維修管理

維修管理子系統(tǒng)主要是對(duì)物業(yè)運(yùn)營(yíng)過程中的維修進(jìn)行全流程（登記、審批、派工、領(lǐng)料、反饋、統(tǒng)計(jì)分析）管理。可打印出的報(bào)表有：維修派工單、年月維修費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表、年月維修用料統(tǒng)計(jì)表等。

物料管理

物料管理子系統(tǒng)主要是對(duì)物業(yè)公司常用物料、工具等進(jìn)行全流程（采購(gòu)、入庫、領(lǐng)用、借用、盤點(diǎn)、報(bào)損、統(tǒng)計(jì)分析）管理?？纱蛴〕龅膱?bào)表：物料采購(gòu)計(jì)劃統(tǒng)計(jì)表、物料入庫情況統(tǒng)計(jì)表、物料領(lǐng)用情況統(tǒng)計(jì)表、物料借出情況統(tǒng)計(jì)表、在庫物料清單、物料盈虧登記表、物料報(bào)損統(tǒng)計(jì)表等。

客戶服務(wù)管理

客戶服務(wù)管理子系統(tǒng)主要實(shí)現(xiàn)客戶投訴管理：對(duì)投訴進(jìn)行管理是物業(yè)管理公司提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的一個(gè)重要組成部分，該模塊協(xié)助對(duì)投訴人、投訴對(duì)象、內(nèi)容、處理意見和客戶投訴處理的滿意程度進(jìn)行有效的分類管理?？蛻粢庖姽芾恚簩?duì)客戶日常對(duì)小區(qū)管理等各方面提出的意見、建議進(jìn)行分類管理，并對(duì)整改措施及結(jié)果進(jìn)行登記。社區(qū)服務(wù)管理：對(duì)客戶提出的有償服務(wù)要求如：訂報(bào)、送奶等進(jìn)行登記，并對(duì)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行跟蹤

環(huán)境管理

環(huán)境管理子系統(tǒng)主要實(shí)現(xiàn)環(huán)境保潔管理：對(duì)各保潔區(qū)保潔員的工作安排、工作情況以及保潔檢查結(jié)果進(jìn)行記錄，以及保潔區(qū)的環(huán)境消毒進(jìn)行管理。環(huán)境綠化管理：對(duì)管理區(qū)內(nèi)種植植物的種類、澆水間隔、施肥間隔、責(zé)任人等進(jìn)行登記管理，同時(shí)對(duì)綠化植被進(jìn)行科學(xué)、有效的管理，提高植被成活率。

保安消防管理

保安消防管理子系統(tǒng)主要實(shí)現(xiàn)保安巡查管理：記錄保安巡查排班，在巡查過程中所發(fā)生的事件及處理結(jié)果。登記重大違章事件，并記錄違章的處理情況。保安器械管理：對(duì)保安所配備的器械進(jìn)行登記，以便于查詢。消防管理：對(duì)管理區(qū)內(nèi)消防器材配備、消防事故情況、消防演習(xí)情況進(jìn)行登記管理。

行政人事管理

行政人事管理子系統(tǒng)主要實(shí)現(xiàn)組織機(jī)構(gòu)管理：管理公司、部門的檔案信息，同時(shí)對(duì)員工檔案從員工的招聘、任用到員工的離職進(jìn)行全面有效的管理，詳細(xì)記錄員工的個(gè)人資料和在職培訓(xùn)等資料。會(huì)議記錄管理：對(duì)公司各種會(huì)議的計(jì)劃、組織、召開情況進(jìn)行分類登記管理。活動(dòng)安排與公告管理：記錄社區(qū)活動(dòng)的組織人、參加人、活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)場(chǎng)地等內(nèi)容，便于對(duì)社區(qū)活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)一管理。同時(shí)對(duì)在網(wǎng)上發(fā)布的公告進(jìn)行維護(hù)。工作計(jì)劃管理：對(duì)公司、部門的工作計(jì)劃進(jìn)行登記，查詢管理。辦公用品管理：對(duì)公司的辦公用品進(jìn)行全流程（采購(gòu)、分發(fā)、統(tǒng)計(jì)）管理。日常費(fèi)用支出管理：登記公司各部門日常費(fèi)用支出計(jì)劃、實(shí)際支出情況，以便于統(tǒng)計(jì)查詢。

文檔資料管理

文檔資料管理子系統(tǒng)主要實(shí)現(xiàn)公司文檔管理：對(duì)上級(jí)下達(dá)、公司、部門抄送和本部發(fā)出的各種辦公文件和檔案進(jìn)行有效的管理和存放，便于以后查找和查詢。規(guī)章制度管理：對(duì)

公司的各種規(guī)章制度進(jìn)行分類管理。圖紙資料管理：對(duì)物業(yè)管理公司的各種工程圖紙和圖書資料進(jìn)行管理。

房產(chǎn)租賃管理

房產(chǎn)租賃管理子系統(tǒng)主要是對(duì)房產(chǎn)租賃方面的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行管理。該子系統(tǒng)可對(duì)租賃的租約進(jìn)行管理，包括租金、租賃合同、租賃面積、租賃時(shí)間、租金繳納?？蓪?duì)物業(yè)運(yùn)行過程中租賃業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)分析，向管理層提供決策依據(jù)。

電纜通訊管理

電纜通訊管理子系統(tǒng)主要是對(duì)智能建筑（小區(qū)或大廈）的數(shù)據(jù)設(shè)備、語音設(shè)備、插座、面板、電纜等相關(guān)的通訊設(shè)備進(jìn)行管理。ISO9000 文檔管理

ISO9000 文檔管理子系統(tǒng)向用戶提供全套 ISO9000 物業(yè)管理文檔，包括服務(wù)質(zhì)量手冊(cè)、工作流程文件以及管理表格等，并對(duì)本公司的質(zhì)量文檔進(jìn)行管理。

系統(tǒng)設(shè)置管理

系統(tǒng)設(shè)置管理子系統(tǒng)主要是對(duì)本系統(tǒng)使用用戶的創(chuàng)建及其授權(quán)進(jìn)行管理，還有智能設(shè)備數(shù)據(jù)采集的配置管理。

辦公自動(dòng)化

辦公自動(dòng)化系統(tǒng)，采用先進(jìn)的瀏覽器 / 應(yīng)用服務(wù)器 / 數(shù)據(jù)庫服務(wù)器多層體系結(jié)構(gòu)，后臺(tái)數(shù)據(jù)采用大型數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，用戶界面采用瀏覽器方式與其他子系統(tǒng)統(tǒng)一在瀏覽器內(nèi)。

辦公自動(dòng)化系統(tǒng)考慮數(shù)據(jù)安全性，其權(quán)限管理通過 IBMS 統(tǒng)一控制。

辦公自動(dòng)化系統(tǒng)可能的變動(dòng)較大，與用戶作充分溝通、做大量實(shí)際調(diào)研才能給出一個(gè)完整方案，并具體實(shí)施。

其功能如下：

局長(zhǎng)：實(shí)時(shí)了解當(dāng)天全局、各部門、每個(gè)民警的詳細(xì)工作情況和所發(fā)生的事情，有利于統(tǒng)一全局工作，為決策提供依據(jù)。

分管局長(zhǎng)：實(shí)時(shí)了解所分管業(yè)務(wù)、派出所當(dāng)天的詳細(xì)工作情況，便于協(xié)調(diào)。

科、所長(zhǎng)：本部門、所屬民警的當(dāng)天工作情況，其他部門的當(dāng)天工作情況，以及自己部門在全局中所處的地位，知道需要改進(jìn)的地方。

內(nèi)勤人員：系統(tǒng)自動(dòng)生成每天最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)表，無需再用手工填寫，節(jié)省了大量的人力和時(shí)間，提高了工作效率

普通民警：根據(jù)每天填寫的工作日志，可以看到自己當(dāng)天的工作狀況及其它人員的工作情況，根據(jù)對(duì)比提高自己的工作效率和改進(jìn)不足之處。