第一篇：社區(qū)慢病管理辦法

社區(qū)護(hù)理：社區(qū)慢性病管理

一、選擇適宜的慢病管理規(guī)范 選擇原則：

1、符合三級(jí)預(yù)防原則；

2、符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力現(xiàn)狀；

3、工作流程簡(jiǎn)便易行。

2006年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分會(huì)制定的《社區(qū)高血壓及Ⅱ型糖尿病病例管理規(guī)范 》 特點(diǎn)：

1、專門為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制定的管理規(guī)范，符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力現(xiàn)狀；

2、流程清晰，隨訪、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)明確，易于操作；

3、兼顧了健康人群、高危人群和現(xiàn)患管理；

4、計(jì)算機(jī)軟件管理系統(tǒng)便于管理、統(tǒng)計(jì)工作量和進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

二、合理安排慢病管理經(jīng)費(fèi)預(yù)算 預(yù)算需要考慮的因素：

1、本地當(dāng)年公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)總額；

2、慢病管理對(duì)象數(shù)量(包括慢病篩查對(duì)象和病例管理對(duì)象）；

3、社區(qū)免費(fèi)慢病管理項(xiàng)目及項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；

如何測(cè)算慢病管理對(duì)象？

1、篩查對(duì)象：60歲以上居民篩查人數(shù)=60歲以上人口構(gòu)成比×總?cè)丝跀?shù)×社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人口覆蓋率×篩查率

2、病例管理對(duì)象：60歲以上居民慢病管理人數(shù)= 60歲以上人口構(gòu)成比×總?cè)丝跀?shù)×社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人口覆蓋率×慢病患病率×慢病管理率；(天津55歲以上居民高血壓患病率為56.7%，糖尿病患病率為13%）

如何確定社區(qū)免費(fèi)慢病管理項(xiàng)目？

1、遵循三級(jí)預(yù)防原則

健康人群---健康教育（一級(jí)預(yù)防）

高危人群---慢病篩查（二級(jí)預(yù)防）

疾病人群---病例管理（三級(jí)預(yù)防）

2、可行性原則

根據(jù)財(cái)力和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有服務(wù)能力，量力而行。

3、效益最大化原則

三、建立慢病管理質(zhì)量控制體系

(一）前饋控制

明確慢病管理工作規(guī)范；

制定慢病管理績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)；

廣泛開(kāi)展慢病管理技能培訓(xùn)；

建立健全慢病管理制度，完善管理模式。

（組建團(tuán)隊(duì)，劃片負(fù)責(zé)，責(zé)任到戶)(二）現(xiàn)場(chǎng)控制 抓住關(guān)鍵點(diǎn)：建檔、篩查、隨訪、轉(zhuǎn)診

(三）后饋控制

定期考核與不定期抽查相結(jié)合；及時(shí)總結(jié)教訓(xùn)、推廣經(jīng)驗(yàn)。

四、營(yíng)造良好的慢病管理環(huán)境

1、以政府名義通告慢病管理項(xiàng)目對(duì)象及內(nèi)容；

2、通過(guò)新聞媒體對(duì)社區(qū)慢病管理項(xiàng)目及實(shí)施情況進(jìn)行連續(xù)報(bào)道。

3、在社區(qū)居民中廣泛開(kāi)展慢病防治知識(shí)宣教。

一、社區(qū)慢性病管理措施：

全體護(hù)士必須堅(jiān)持“以人為本，以誠(chéng)為本，以情為本，以和為本”的四本原則，要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的思想，為居民提供生活照料和康復(fù)護(hù)理，同時(shí)也開(kāi)展心理護(hù)理。把居民是否滿意作為衡量服務(wù)質(zhì)量的尺度，充分尊重每位服務(wù)對(duì)象，尤其是要注意保護(hù)其家庭及個(gè)人隱私，這是取得社區(qū)居民信任的最重要的保證。讓老百姓感受到政府給他們帶來(lái)的實(shí)實(shí)在在的好處、方便。

1.建立健康檔案冊(cè) 轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人基本情況，建立健康檔案冊(cè)，一年一次定期檢查，篩選重點(diǎn)人群另冊(cè)管理。2.開(kāi)展咨詢服務(wù)，指導(dǎo)如何合理用藥，及時(shí)排除心理障礙。3.建立慢性病管理手冊(cè)，定期進(jìn)行家庭訪視。4.開(kāi)展居家護(hù)理 5.轉(zhuǎn)診服務(wù) 6.開(kāi)展健康教育，提高自我保健能力

7.社區(qū)慢性病網(wǎng)絡(luò)化管理：U1000社區(qū)慢性病管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)是一款基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而開(kāi)展的慢性非傳染性疾病管理系統(tǒng)，為輝瑞公司中國(guó)第一個(gè)社區(qū)疾病管理項(xiàng)目的指定疾病管理軟件。

二、社區(qū)慢性病管理模式：

三、社區(qū)慢性病管理實(shí)施指導(dǎo)

（一）社區(qū)慢性病管理操作指導(dǎo)探討

1.臨床資料的收集

收集資料是開(kāi)展慢性病管理至關(guān)重要的第一步,就如同臨床醫(yī)生采集患者病史一樣。臨床醫(yī)生足以病人疾病為中心,一切圍繞疾病的診斷和治療。而慢性病的管理應(yīng)采用全科醫(yī)學(xué)思維,從生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式出發(fā),全面評(píng)估病人存在的問(wèn)題,除了對(duì)慢性病患者疾病進(jìn)行明確診斷,更重要的是要發(fā)現(xiàn)影響病人健康的危險(xiǎn)因素。例如:長(zhǎng)期吸煙是肺癌和慢阻肺的危險(xiǎn)因素,長(zhǎng)期飲酒可致酒精性肝炎和肝硬變,高血壓、高血脂是冠心病的危險(xiǎn)因素,緊張或過(guò)多食鹽易發(fā)生高血壓,高血壓是腦卒中的危險(xiǎn)因素, 以及肥胖病人易患糖尿病等。家庭因素、氣候因素和社會(huì)因素等均可引發(fā)疾病或使慢性病發(fā)作和加重。因此,應(yīng)對(duì)慢性病患者全面采集存在的問(wèn)題,具體格式如下: ①一般項(xiàng)目:姓名、性別、年齡、婚姻狀況、單位、職業(yè)、住址和聯(lián)系方式。②疾病診斷依據(jù);通過(guò)入戶調(diào)查,建立家庭健康檔案,掌握慢性病的發(fā)生發(fā)展情況。對(duì)每例慢性病患者應(yīng)詳細(xì)記錄慢性病的診斷結(jié)果,如:何時(shí)何院診斷何疾病,記錄診斷依據(jù),包括重要的輔助檢查診斷依據(jù)、治療結(jié)果、上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)意見(jiàn)。③引發(fā)健康疾病的危險(xiǎn)因素:包括不良生活習(xí)慣,如吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)、精神壓力、居住環(huán)境和性格等。

2.健康評(píng)估

根據(jù)個(gè)體情況,首先確認(rèn)疾病所處階段和病人的需求,再評(píng)估影響健康的危險(xiǎn)因素和兼癥與疾病的關(guān)系,具體要求:①診斷疾病、分級(jí)、分型和并發(fā)癥;②健康風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估是借客觀數(shù)據(jù)來(lái)警示患者,激勵(lì)其改變不良生活方式和行為。

慢性病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程緩慢(需要10年或更長(zhǎng)時(shí)間),是機(jī)體在遺傳和環(huán)境多因素的作用下,生物指標(biāo)逐步改變的結(jié)果。在早期無(wú)明顯癥狀時(shí),醫(yī)生常難以確定病情,個(gè)人也不會(huì)主動(dòng)去預(yù)防,就不能阻止疾病的發(fā)展。因此,采取相關(guān)管理措施,觀察生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)的變化,預(yù)防慢性病發(fā)生和發(fā)展,是維護(hù)健康最重要的事情。

開(kāi)展健康評(píng)估工作 首先作個(gè)體化健康體檢和基本疾病危險(xiǎn)因素的評(píng)估,再根據(jù)測(cè)得的數(shù)據(jù)由醫(yī)生進(jìn)行個(gè)體指導(dǎo),并追蹤效果。

評(píng)估程序全科醫(yī)生評(píng)估,然后集體研究慢性病防治措施,最后專家簽訂評(píng)估意見(jiàn),制定健康干預(yù)和分類指導(dǎo)實(shí)施計(jì)劃。根據(jù)個(gè)體健康體檢情況,依據(jù)評(píng)估結(jié)果,實(shí)行“交通信號(hào)燈式”的分類管理。例如,將慢性病人分為病情穩(wěn)定、急性發(fā)作或病情加重和嚴(yán)重并發(fā)癥,以綠燈、黃燈和紅燈區(qū)域表示,與健康教育有機(jī)結(jié)合,進(jìn)行臨床分級(jí)預(yù)防管理。

一級(jí)預(yù)防又稱病因預(yù)防,即無(wú)病防病,是針對(duì)疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未發(fā)生,此階段預(yù)防措施將消除致病因素,使身體狀況逆轉(zhuǎn),恢復(fù)健康。具體措施:免疫接種、健康教育、婚姻咨詢、生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估、高危人群保護(hù)、職業(yè)病預(yù)防及立法、改善環(huán)境衛(wèi)生等。

二級(jí)預(yù)防 即有病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,患者已有病理變化,但尚未出現(xiàn)有確診意義的臨床癥狀。應(yīng)對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防性治療,為取得較好的預(yù)后創(chuàng)造條件。具體措施:從人群中篩選疾病、病例發(fā)現(xiàn)、年度體檢和個(gè)體自我檢查等。

三級(jí)預(yù)防又稱為臨床預(yù)防,即既病防殘,是疾病的“臨床期”實(shí)施的措施。此期患者已有明顯的臨床癥狀和體征,經(jīng)過(guò)積極治療可減少合并癥和后遺癥的發(fā)生,對(duì)已發(fā)病患者應(yīng)給予康復(fù)治療。具體措施:采用有效的治療干預(yù)和功能訓(xùn)練。如腦卒中的搶救和肢體功能訓(xùn)練,智能低下兒童的干預(yù)等。3.階段評(píng)估

根據(jù)病情分類進(jìn)行定時(shí)隨訪和健康指導(dǎo),定期評(píng)估,及時(shí)修訂健康指導(dǎo)計(jì)劃和效果評(píng)估;設(shè)立預(yù)警機(jī)制,指導(dǎo)檢測(cè),保證健康指導(dǎo)效果。一般病人,每季度隨訪1 次,半年小結(jié),年終評(píng)估;高危病人(重點(diǎn)人群),根據(jù)個(gè)體病情,定期或不定時(shí)隨訪,最少每月隨訪1次,季度階段小結(jié),半年進(jìn)行總結(jié),根據(jù)存在的問(wèn)題重新制定干預(yù)計(jì)劃。

4.社區(qū)參與

社區(qū)家庭是開(kāi)展慢病管理工作點(diǎn),社區(qū)參與是慢病管理正常進(jìn)行的重要之一。街道辦事處的領(lǐng)導(dǎo)及社區(qū)居委會(huì)組織協(xié)調(diào)為居民接受慢病管理提供組織保障,利于加強(qiáng)醫(yī)患間的聯(lián)系,社區(qū)居民在逐步提高對(duì)慢病管理的認(rèn)可、認(rèn)同度的情況下,會(huì)更為積極地參與和接受慢病管理。

（二）社區(qū)護(hù)理慢性病管理模式探討

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為一項(xiàng)由政府主導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施、社區(qū)居民共同參與的一項(xiàng)巨大的工程，政府的指導(dǎo)與社區(qū)的配合對(duì)衛(wèi)生服務(wù)工作是否能順利開(kāi)展緊密相連。首先需要與各社區(qū)協(xié)調(diào)配合好工作。目前，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的居民區(qū)人口數(shù)量眾多，人員居住分散，而慢性病以老年居民占多數(shù)，他們的文化程度又普遍較低，因此家庭隨訪相對(duì)費(fèi)時(shí)，收集家庭檔案資料難度大，社區(qū)醫(yī)師護(hù)士人員配備相對(duì)不足。但是也存在優(yōu)勢(shì)，如居住在過(guò)渡房或農(nóng)民公寓內(nèi)的老年居民，相互之間關(guān)系較為融洽，而每個(gè)社區(qū)均有為居民（尤其是老年居民）提供休閑娛樂(lè)的老年茶室、老年活動(dòng)中心等，也為我們的社區(qū)工作提供場(chǎng)所。

全體護(hù)士必須堅(jiān)持“以人為本，以誠(chéng)為本，以情為本，以和為本”的四本原則，要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的思想，為居民提供生活照料和康復(fù)護(hù)理，同時(shí)也開(kāi)展心理護(hù)理。把居民是否滿意作為衡量服務(wù)質(zhì)量的尺度，充分尊重每位服務(wù)對(duì)象，尤其是要注意保護(hù)其家庭及個(gè)人隱私，這是取得社區(qū)居民信任的最重要的保證。讓老百姓感受到政府給他們帶來(lái)的實(shí)實(shí)在在的好處、方便。

我們?cè)谇岸甑纳鐓^(qū)護(hù)理工作取得了一定的成績(jī)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，主要在于做好以下三方面的工作。

1收集社區(qū)服務(wù)對(duì)象慢性病資料，分析需求與需要；全科護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)，有計(jì)劃有步驟地全面落實(shí)社區(qū)護(hù)理措施

1.1

搜集信息資料

根據(jù)我中心處于城鄉(xiāng)結(jié)合地帶、所屬社區(qū)居民人口數(shù)量較大、居住地域分散的特點(diǎn)，社區(qū)護(hù)士首先要對(duì)各社區(qū)進(jìn)行調(diào)查摸底，掌握居民活動(dòng)集聚地（如老年活動(dòng)中心、菜場(chǎng)、小店、過(guò)渡房等）所在位臵，每個(gè)站點(diǎn)尋找1～2個(gè)居民活動(dòng)的集聚點(diǎn)作為義診點(diǎn)。

1.2制訂社區(qū)護(hù)士工作職責(zé)、社區(qū)護(hù)理工作計(jì)劃

（1）醫(yī)院每月在此安排醫(yī)護(hù)人員義診半天，具體時(shí)間以通知的形式貼在義診點(diǎn)，因?yàn)榧纫才藕弥行牡墓ぷ?，又要考慮天氣的原因，一般提前2～3天出通知，同一地點(diǎn)每月義診時(shí)間前后不超過(guò)1周。（2）中心護(hù)士每月確定一天安排社區(qū)護(hù)士去站點(diǎn)檢查護(hù)理工作落實(shí)情況，包括規(guī)范護(hù)理操作、協(xié)助做好院感工作、檢查各類登記記錄本，定期提供分管社區(qū)的重點(diǎn)人群管理情況的信息。中心護(hù)士長(zhǎng)在安排好中心護(hù)理的前提下，對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一安排，與社區(qū)醫(yī)生配合、協(xié)調(diào)，到社區(qū)各點(diǎn)進(jìn)行義診活動(dòng)，對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者每月進(jìn)行包括服藥、生活方式、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的干預(yù)和指導(dǎo)。按要求對(duì)常年病臥在床、癱瘓、行動(dòng)不便的殘疾人、孤寡老人進(jìn)行家庭隨訪。

（3）在具體工作中，要求護(hù)理人員搜集各種信息資料，配合醫(yī)生全面摸底調(diào)查，核實(shí)各社區(qū)對(duì)應(yīng)的服務(wù)人口、慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者、精神病患者）重點(diǎn)人群（60歲以上老年人、殘疾人、低保戶）數(shù)量并將統(tǒng)計(jì)結(jié)果提交中心，要求每月如實(shí)提供工作量報(bào)表并匯報(bào)工作進(jìn)展情況。

1.3社區(qū)護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

（1）中心要求每個(gè)執(zhí)業(yè)護(hù)士報(bào)名參加全科護(hù)士培訓(xùn)，限期獲得全科護(hù)士證書(shū)。（2）每月安排一次社區(qū)護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，要求社區(qū)護(hù)士將在具體工作中遇到的問(wèn)題書(shū)寫書(shū)面材料提交護(hù)理部，每月組織進(jìn)行討論，集思廣益，提出有效的建議和意見(jiàn)進(jìn)行實(shí)施落實(shí)，不斷地改進(jìn)工作方法，提高社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

2社區(qū)護(hù)理慢性病管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

2.1社區(qū)慢性病預(yù)防控制

逐步開(kāi)展高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、慢阻肺、乙肝等慢性病患者的管理。努力促進(jìn)慢性病檢出率、管理率、控制率的明顯提高，管理率>95%，規(guī)范管理率>85%, 治療控制率>55%, 隨訪次數(shù)至少按下列要求進(jìn)行，且每次隨訪必須有時(shí)間，地點(diǎn)，血壓或血糖測(cè)量及病人一般情況及社區(qū)團(tuán)隊(duì)成員的健康宣教、對(duì)疾病干預(yù)或用藥簡(jiǎn)要指導(dǎo)用書(shū)面記錄并錄入電腦管理。

2.1.1高血壓病患者根據(jù)嚴(yán)重程度分三級(jí)進(jìn)行管理

一級(jí)管理：每3個(gè)月隨訪1次；二級(jí)管理：每2個(gè)月隨訪1次；三級(jí)管理：每1個(gè)月隨訪1次。

2.1.2糖尿病患者按要求每月提供免費(fèi)檢測(cè)血糖1次并進(jìn)行服藥指導(dǎo)。

2.1.3冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者：每月隨訪1次。

2.1.4腦卒中患者：每月隨訪1次, 中風(fēng)偏癱康復(fù)保健指導(dǎo)率達(dá)到85%以上。

2.1.5老年慢性支氣管炎患者：每季度隨訪1次。

2.1.6

惡性腫瘤患者：每季度隨訪1次。

2.2

重點(diǎn)人群管理

包括60歲以上老年人、特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體管理。

（1）社區(qū)60歲以上老年人實(shí)行專案管理, 60歲以上老年人按要求及時(shí)上門訪視保健指導(dǎo)達(dá)到90%以上。60歲以上老年人每年隨訪1次；70歲以上老年人每半年隨訪1次；80歲以上老年人每3個(gè)月隨訪1次；90歲以上老年人每隨訪1次；

（2）重大疾病患者（出院病人）至少訪視1次，訪視率要求達(dá)到30%以上。

（3）特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體落實(shí)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生，定期隨訪，跟蹤服務(wù)，動(dòng)態(tài)管理，開(kāi)設(shè)家庭病床及送醫(yī)送藥上門服務(wù)，每季度隨訪1次, 殘疾人訪視指導(dǎo)率按殘聯(lián)要求達(dá)到100%，體檢建檔率達(dá)到80%以上。

（4）社區(qū)護(hù)士要對(duì)社區(qū)內(nèi)老弱病逝的居民及家庭成員實(shí)施臨終關(guān)懷，尤其是易受傷者如配偶提供廣泛的服務(wù)，死因訪視100%。

（5）建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得居民的信任，可在門診醫(yī)療實(shí)踐中根據(jù)個(gè)別病人的實(shí)際情況而采取特殊的健康教育措施，與病人進(jìn)行進(jìn)一步的溝通，了解病人的需要，增加病人對(duì)醫(yī)囑的依從性，改變不良生活飲食習(xí)慣。

（6）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民與未成年人醫(yī)療保障制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，協(xié)助做好政策宣傳、費(fèi)用報(bào)銷等便民服務(wù)。

（7）上門服務(wù)紀(jì)錄、家庭病床病歷資料、轉(zhuǎn)診會(huì)診紀(jì)錄以及門診日志、健康教育等各類臺(tái)帳規(guī)范、完整、有序，方便查核。

2.3積極配合協(xié)助完成二年一度的全民體檢任務(wù)，按要求反饋體檢信息及電腦管理。

2.4社區(qū)站點(diǎn)護(hù)理規(guī)范操作及做好院感控制的指導(dǎo)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)提出整改措施。

3社區(qū)護(hù)理慢性病管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與績(jī)效考核

3.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制訂責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)考核、評(píng)估和激勵(lì)機(jī)制，建立以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、社區(qū)群眾滿意度為主要內(nèi)容的科學(xué)、規(guī)范、量化的綜合評(píng)價(jià)體系

根據(jù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合站點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員所承擔(dān)的職責(zé)任務(wù)、其所對(duì)應(yīng)的服務(wù)人口、慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者、精神病患者）重點(diǎn)人群等管理數(shù)量、服務(wù)半徑及家庭病床數(shù)等因素核定工作當(dāng)量，中心根據(jù)實(shí)際完成的工作量分配績(jī)效工資，要體現(xiàn)公平、公正的原則，這關(guān)系到工作質(zhì)量與群眾的滿意度。在保證服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，中心要制訂相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)政策，以激勵(lì)先進(jìn)，影響、帶動(dòng)全體成員做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。

3.2建立績(jī)效掛鉤的分配制度，健全考評(píng)體系

社區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理體系是開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理的前提與必要保證。實(shí)行以下三級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：

3.2.1社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的自我控制與管理

根據(jù)中心對(duì)社區(qū)護(hù)士的考核要求，由中心護(hù)理部擬訂以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、社區(qū)群眾滿意度以及相關(guān)的獎(jiǎng)懲措施為主要內(nèi)容的內(nèi)部考核細(xì)則及績(jī)效分配方案（內(nèi)部的考核要盡量體現(xiàn)公平、公正、合理，要注意各成員間的平衡，否則會(huì)適得其反，不利于團(tuán)隊(duì)的團(tuán)結(jié)和凝聚）。由全體護(hù)理人員簽名通過(guò)提交中心備案。對(duì)于弄虛作假、服務(wù)態(tài)度惡劣等違反制度的護(hù)理人員必須要予以加強(qiáng)處罰力度，造成不良影響的還要給予警告處分，甚至辭退。

3.2.2社區(qū)護(hù)理服務(wù)中心級(jí)的質(zhì)量管理小組

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部成立社區(qū)護(hù)理工作考核小組對(duì)社區(qū)護(hù)士實(shí)行考核、評(píng)估和激勵(lì)機(jī)制。小組主要負(fù)責(zé)人擬訂考核制度，主要職責(zé)是建立以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、社區(qū)群眾滿意度為主要內(nèi)容的科學(xué)、規(guī)范、量化的綜合評(píng)價(jià)體系。根據(jù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員所承擔(dān)的職責(zé)任務(wù)、其所對(duì)應(yīng)的服務(wù)人口、慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者、精神病患者）重點(diǎn)管理人群（60歲以上老年人、特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體）管理情況、服務(wù)半徑及家庭病床數(shù)等因素核定工作當(dāng)量，中心根據(jù)核定工作當(dāng)量分配績(jī)效工資。考核結(jié)果作為中心撥款補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)和考核績(jī)效工資的主要依據(jù)。在考核中，發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)有弄虛作假的，視情節(jié)輕重，將給予警告處分并扣除當(dāng)月績(jī)效工資。

3.2.3中心主要負(fù)責(zé)人對(duì)考核小組的工作制訂相應(yīng)的制度

每次考核均應(yīng)在院周會(huì)上匯報(bào)考核結(jié)果，這樣既能接受大家的監(jiān)督，也能使考核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題得到及時(shí)的反饋?？己说哪康氖前l(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改落實(shí)措施，使社區(qū)衛(wèi)生工作做得更好，對(duì)于沒(méi)有真正按照要求行使考核職責(zé)的小組成員或負(fù)責(zé)人，中心也應(yīng)該有相應(yīng)的處罰措施，以保證考核工作的客觀、公平、公正、公開(kāi)以及時(shí)效性。

本中心認(rèn)真落實(shí)以上各項(xiàng)措施，得到轄區(qū)居民的普遍認(rèn)可，服務(wù)對(duì)象能較為主動(dòng)配合我們的護(hù)理工作，居民對(duì)慢性病的知曉率，治療率及對(duì)服藥的依從性均有了較大的提高，使得中心在社區(qū)慢性病護(hù)理管理工作中取得良好的成效。

1.社區(qū)慢性疾病的管理內(nèi)容：慢病社區(qū)綜合防治的目標(biāo)、健康管理、疾病管理、慢性病的社區(qū)綜合管理

2.慢性疾病的特點(diǎn)：患病率高、知曉率低、治療率低、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長(zhǎng)期管理；對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用需求高；病因、病情復(fù)雜，具有個(gè)性化特點(diǎn) 3.WHO慢性病防治策略：健康促進(jìn)；以人群為基礎(chǔ)的一、二、三級(jí)預(yù)防相結(jié)合；社區(qū)綜合防治。

4.慢病社區(qū)綜合防治目標(biāo)：通過(guò)以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動(dòng)，減少人群中慢病的危險(xiǎn)因素，控制慢病的患病率和死亡率上升的趨勢(shì)；通過(guò)高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理和規(guī)范化治療與干預(yù)，穩(wěn)定病情、預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。5.慢病管理科學(xué)基礎(chǔ)：健康-----疾?。唤】倒芾恚禾幱诘臀ｋU(xiǎn)狀態(tài)、進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)、發(fā)生早期改變；疾病管理：出現(xiàn)臨床癥狀、疾病、不同的預(yù)后。

第二篇：社區(qū)慢病隨訪制度

*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 社區(qū)慢病隨訪制度

一、隨訪原則：

（一）個(gè)體化:根據(jù)患者病情,確定分類管理水平?同時(shí)考慮患者個(gè)人需求?心理及家庭因素,制定個(gè)體化的隨訪計(jì)劃?

（二）綜合性:干預(yù)和管理應(yīng)包括：非藥物治療,藥物治療,相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè),健康教育,患者自我管理及其支持等綜合性措施?

（三）參與性:開(kāi)發(fā)患者主動(dòng)參與的意愿,提高患者主動(dòng)參與的能力,為患者提供咨詢等健康指導(dǎo)?

（四）及時(shí)性:定期為患者進(jìn)行病情?并發(fā)癥和相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施?

（五）連續(xù)性:以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪?綜合醫(yī)院階段性診療,結(jié)合患者日常自我管理,組成對(duì)慢病患者的連續(xù)?動(dòng)態(tài)管理?

二、隨訪管理

（1）對(duì)各類慢病患者，每年要提供至少2 次面對(duì)面的隨訪，每半年至少隨訪一次。

（2）已經(jīng)開(kāi)展慢病規(guī)范管理的單位和有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)要求確定隨訪時(shí)間和隨訪次數(shù)。

（3）隨訪內(nèi)容參照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011 年版）》執(zhí)行。

（4）隨訪方式：預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤或家庭訪視。

*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2016年1月5日

第三篇：2013社區(qū)慢病調(diào)查分析

蘭州市城關(guān)區(qū)高血壓和糖尿病患病率及患者知曉率分析

魏政琴①，張蕊①，張守斌①

摘要目的分析蘭州市城關(guān)區(qū)居民高血壓和糖尿病流行狀況及危險(xiǎn)因素，為開(kāi)展有針對(duì)性的慢性病防控工作提供基礎(chǔ)資料。方法采用整群隨機(jī)抽樣的方法，抽取18歲以上常住居民5 300人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查。結(jié)果 調(diào)查有效人數(shù)5 198人，高血壓患病率為21.2 5%，高血壓患者的患病知曉率為53.36 %；糖尿病患病率為7.75%，糖尿病患者的患病知曉率為56.61%。結(jié)論蘭州市城關(guān)區(qū)應(yīng)加強(qiáng)健康生活方式的宣傳，提倡健康的生活理念，不斷完善管理模式，提高對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病危險(xiǎn)因素的控制，以降低慢性病發(fā)生與發(fā)展。

關(guān)鍵詞高血壓；糖尿??；患病率；患者知曉率

doi:10.3969/j.issn.1001-568X.2013.10.0034

[中圖分類號(hào)] R 197.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)] 1001-568X(2013)10-0074-03

The Analysis on Prevalence andPatients’ Awareness Rate of Hypertension and Diabetes in Chengguan Dixstrict,Lanzhou City/WEI Zheng-qin,ZHANG Rui,ZHANMG Shou-bin//ChinesePrimaryHealth Care, 2013, 27(10): 74-76

Abstract OBJECTIVE To analyze prevalence andhazards of hypertension and diabetes in residents ofLanzhou Chengguan distreict, in order to provide basic information for carrying out targeted chronic disease prevention and control work.METHODS To do questionnaire survey and physical examination in 5300 extractive residents above

stst18 years old from March 1 to May 31 in 2012.RESULTS The number of effective

investigation is 5198.The prevalence rate of hypertension is 21.25%.Patients’ awareness rate of the disease is 56.61%.CONCLUSIONSWe should strengthen the propaganda of healthy living,advocate the healthy lifestyle and perfecting the management mode,to improve the control of risk factors of chronic disease and reduce the happening of the disease.Key words hypertension;diabetes;prevalence rate;patients’awareness rate

Author’s address Center for Disease Control and Prevention of Chengguan District,lanzhou,Gansu,730030,China

隨著生活方式的改變和人口老齡化進(jìn)程的加速，高血壓和糖尿病等慢性疾病已成為危害人們健康的常見(jiàn)病。為了解蘭州市城關(guān)區(qū)居民高血壓、糖尿病患病率和患者知曉率情況，2012年3月1日—5月31日我們?cè)谔m州市城關(guān)區(qū)開(kāi)展了居民抽樣調(diào)查，以期為慢性病綜合防控相關(guān)公共衛(wèi)生政策及干預(yù)措施的制定與評(píng)估提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

按照整群隨機(jī)抽樣的原則，在城關(guān)區(qū)24個(gè)街道中的東、西、南、北隨機(jī)抽4個(gè)街道，每個(gè)街道抽取4個(gè)社區(qū)居委會(huì)，在每個(gè)社區(qū)居委會(huì)抽取不少于250名實(shí)際居住的18歲以上的成年人作為調(diào)查對(duì)象，共調(diào)查居民5 300人。

1.2方法

調(diào)查采用入戶問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查相結(jié)合的方式進(jìn)行，調(diào)查由培訓(xùn)合格的專業(yè)人員完成。問(wèn)卷內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的一般情況（姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度和居住時(shí)間等）、慢性病主要危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、飲食攝入情況和體力活動(dòng)等）、慢性病患病情況及相關(guān)健康知識(shí)知曉情況。同時(shí)，測(cè)量調(diào)查對(duì)象的身高、體重和腰圍；采用臺(tái)式水銀血壓計(jì)（上海魚(yú)躍）測(cè)量血壓值；采集清晨空腹指間血，應(yīng)用快速血糖儀（強(qiáng)生公司生產(chǎn)）測(cè) ①蘭州市城關(guān)區(qū)疾病預(yù)防控制中心蘭州730030

定血糖值，對(duì)血糖異常者再行空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白檢查。由調(diào)查員逐項(xiàng)填寫問(wèn)卷，經(jīng)質(zhì)控人員核查合格后，由專業(yè)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。多選題中答對(duì)60%以上者為知曉。1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

〔1〕

按照《中國(guó)高血壓防治指南2005》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。高血壓：統(tǒng)一使用經(jīng)核準(zhǔn)的臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)，測(cè)量前安靜休息5～10分鐘，取坐位測(cè)量上臂肱動(dòng)脈部位血壓。在未服用降壓藥物情況下，血壓持續(xù)或3次以上非同日血壓測(cè)定所得的平均值，收縮壓≥140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，即可診斷為高血壓。糖

〔2〕

尿病診斷參照糖代謝狀態(tài)分類和糖尿病的分型體系，空腹血漿葡萄糖或75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)后2小時(shí)血糖值進(jìn)行篩查，若測(cè)量者同時(shí)具有空腹血糖≥7.0 mmol /L，餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol /L，糖化血紅蛋白＞7.0%，并有典型的臨床表現(xiàn)中的全部或部分癥狀，即可診斷為糖尿病。1.4統(tǒng)計(jì)方法

本次調(diào)查對(duì)數(shù)據(jù)主要采用描述性分析，著重以性別、年齡進(jìn)行分層。采用Epidata 3.0數(shù)據(jù)管理軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行邏輯核查，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 11.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用2008年全國(guó)居民慢性病年齡別患病率資料進(jìn)行標(biāo)化。2結(jié)果

2.1基本情況

本次共調(diào)查居民5 300人，獲得有效問(wèn)卷5 198份，有效問(wèn)卷應(yīng)答率為98.07%。其中男性1 891人，占36.37 %；女性3 307人，占63.63%；18～歲859人，占16.52%；35～歲1 134人，占21.81%；45～歲1 823人，占35.07%；60歲以上1 379，占26.52%。2.2不同性別居民高血壓和糖尿病患病情況

在調(diào)查的5 198人中，18歲以上居民高血壓患病率為21.25%，標(biāo)化患病率為16.98%，其中男性為16.14%，女性為17.76%。55～65歲人群高血壓患病率為27.41%，65歲以上人群高血壓患病率為42.72%。糖尿病患病率為7.75%，標(biāo)化患病率為5.74%，其中男性患病率為7.67%，女性患病率為7.83%。55歲以上人群高血壓和糖尿病患病率均高于其他年齡段，55～65歲人群糖尿病患病率為12.55%，65歲以上人群糖尿病患病率為15.61%，見(jiàn)表1。

表12012年城關(guān)區(qū)調(diào)查居民高血壓和糖尿病患病率(%)

年齡組（歲）

18～ 35～ 45～ 55～ 65～ 合計(jì) 標(biāo)化率

高血壓患病率 男性 5.00 9.53 15.74 25.00 36.21 19.22 16.14

女性 2.91 8.13 17.11 29.82 49.23 23.13 17.76

合計(jì) 3.96 8.83 16.43 27.41 42.72 21.25 16.98

男性 0.22 3.05 5.51 11.95 15.55 7.67 5.79

糖尿病患病率

女性 0.39 2.57 4.42 13.11 15.67 7.83 5.68

合計(jì) 0.31 2.81 4.96 12.55 15.61 7.75 5.74

2.3危險(xiǎn)因素分布情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)量不足1～2次/周的人群占總?cè)巳旱?3.11%；常吃腌制食物的人群占總?cè)巳旱?9.48%；超重或肥胖人群占總?cè)巳旱?8.61%；水果、蔬菜攝入不足、睡眠時(shí)間過(guò)少和生活緊張人群的比例均超過(guò)總調(diào)查人群的15%以上；日平均吸煙≥10支和飲酒≥1～2天/周，≥250ml/次的比例占總?cè)巳旱?0%以上，見(jiàn)表2。

表2城關(guān)區(qū)調(diào)查居民中主要危險(xiǎn)因素分布情況

危險(xiǎn)因素

平均吸煙量≥10支/日

平均飲酒量≥250ml/次，≥1-2次/周家族遺傳高血壓或糖尿病 體育鍛煉不足1～2次/周超重或肥胖BMI≥24 kg/m 常吃腌制食品

水果蔬菜攝入 <250 g/d睡眠時(shí)間過(guò)少 <6 h/d 生活節(jié)奏緊張

人數(shù)（人）548 633 379 1 721 1 487 2 052 983 947 878

比例（%）10.54 12.18 7.29 33.11 28.61 39.48 18.91 18.22 16.89

2.4高血壓和糖尿病患者患病知曉率情況

本次調(diào)查中共確診高血壓患者1 100人，其中既往病例547例，新檢出病例553例，高血壓患者患病知曉率為53.36%；確診糖尿病患者401人，其中既往病例227例，新檢出病例174例，糖尿病患者患病知曉率為56.61%。不同年齡段患者高血壓和糖尿病患者知曉率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者184人，見(jiàn)表3。

表3不同年齡患者高血壓和糖尿病患者患病知曉率

高血壓

年齡（歲）

既往病例數(shù) 新檢病例數(shù) 確診病例數(shù) 患病知曉率（例）

（例）

（例）

（%）

糖尿病

既往病例數(shù) 新檢病例數(shù) 確診病例數(shù) 患病知曉率（例）

（例）

（例）

（%）

18～ 35～ 45～ 55～ 65～ 合計(jì)23 59 101 358 54774 63 118 270 553

219 628 1100

17.65 23.71 48.36 46.12 57.0053.3611 43 75 97 22731 46 31 62 17442 89 106 159 401

2.0026.19 48.31 70.75 61.0056.61

3討論本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，蘭州市城關(guān)區(qū)18歲以上居民高血壓患病率為21.25%，糖尿病患病率為7.75%，高血壓女性標(biāo)化患病率高于男性, 患病人群有逐步增長(zhǎng)的趨勢(shì),這與孟蕾等的研

〔3〕

究結(jié)果相一致。蘭州市城關(guān)區(qū)自2006年起在各社區(qū)開(kāi)展健康大講堂活動(dòng)，使得高血壓和糖尿病患者的患病知曉率分別達(dá)到53.36%和56.61%。隨著老齡化問(wèn)題的日益嚴(yán)重，有效地

〔4〕

早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和早治療越來(lái)越來(lái)成為控制慢性病發(fā)展的關(guān)鍵。調(diào)查得出，高血壓、糖尿病患者在超重、肥胖中患病率增高比較明顯。肥胖與高鹽飲食仍然是蘭州市城關(guān)區(qū)居民患高血壓、糖尿病的主要因素，這可能與西北居民的飲食習(xí)慣有關(guān)。女性高血壓的患病率為

23.13%，男性為19.22%；女性糖尿病的患病率為7.83%，男性為7.67%。分析原因筆者認(rèn)為，由于調(diào)查點(diǎn)處在省會(huì)城市經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療條件最優(yōu)越的市中心城區(qū)，相對(duì)于甘肅省的平均水平來(lái)講，調(diào)查對(duì)象自我保健意識(shí)較強(qiáng)，就診率較高。女性在40歲后，隨著雌激素水平的下降，患病率有上升的趨勢(shì)。男性吸煙、飲酒、超重等危險(xiǎn)因素的分布高于女性，因此，加強(qiáng)不同人群的健康教育，減少危險(xiǎn)因素致病的風(fēng)險(xiǎn)勢(shì)在必行。各種導(dǎo)致高血壓、糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素在不同職業(yè)和不同的年齡段分布也不同，警示在不同職業(yè)及不同年齡組要進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)要提高居民被動(dòng)吸煙的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)體育鍛煉參與性的教育，做到無(wú)病防病，實(shí)現(xiàn)疾病的一級(jí)預(yù)防。

高血壓等慢性病是一種可以通過(guò)改變生活方式進(jìn)行控制和干預(yù)的疾病，其主要危險(xiǎn)因素

〔5〕

包括吸煙、過(guò)量飲酒、不健康飲食和缺乏體力活動(dòng)等。因此，各級(jí)部門要相互協(xié)同，廣泛開(kāi)展多種形式的宣傳教育活動(dòng)，提高居民對(duì)煙草危害的認(rèn)識(shí)，端正飲酒的態(tài)度；保持合理的膳食結(jié)構(gòu)，減少腌制加工食品的攝入；增加新鮮水果、蔬菜的攝入量；貫徹全民健康生活方式行動(dòng)，避免靜態(tài)生活方式人群規(guī)模的擴(kuò)大，鼓勵(lì)和促進(jìn)居民積極參與體育鍛煉；開(kāi)展維持

〔6〕

健康體重的干預(yù)活動(dòng)，有效控制超重和肥胖人群的增多。通過(guò)調(diào)查顯示，高血壓患者患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高于非高血壓患者，糖尿病患者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)亦高于非糖尿病患者（OR=3.31）。這可能與高血壓和糖尿病有著相同或相似的致病因素有關(guān)，如肥胖、酗酒、吸煙、少動(dòng)、心

〔7〕

里緊張、壓力過(guò)大等。

綜上所述，在今后的防控工作中,應(yīng)利用健康教育、政策開(kāi)發(fā)和創(chuàng)造支持性環(huán)境等措施；大力倡導(dǎo)建立良好的健康生活方式和行為；開(kāi)展高血壓、糖尿病危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)工作，掌握動(dòng)態(tài)變化情況；研究與推廣慢性病自我管理方法的必要性和重要性，積極尋找有效的自我管理實(shí)施方法，降低高血壓和糖尿病的發(fā)生與發(fā)展，從而提高我區(qū)居民的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)

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第四篇：2016年社區(qū)慢病管理工作計(jì)劃

為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況，特制定20xx年慢病工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

扎實(shí)展開(kāi)慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開(kāi)自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上救治測(cè)血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。

(一)高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；

2、對(duì)最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；

4、高危人群每一年最少測(cè)血壓1次的比例達(dá)50%；

5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)； 6、35歲以上居民每一年最少測(cè)1次血壓的比例達(dá)60%；

7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。

(二)糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名；

2、最少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)60%；

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%；

4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；

5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)；

6、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)50%。

二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上救治測(cè)血壓登記制度，門診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率達(dá)100%，測(cè)血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，進(jìn)戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)展開(kāi)慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范展開(kāi)自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對(duì)納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上。

社區(qū)慢病管理工作計(jì)劃：

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò)。

2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定工作計(jì)劃和工作總結(jié)。

3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案，對(duì)于慢性病人實(shí)行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。

4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。

5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座；針對(duì)不同人群開(kāi)展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開(kāi)設(shè)慢性病咨詢電話熱線。

7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場(chǎng)所，針對(duì)不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃，組織慢性病人開(kāi)展相關(guān)的健身活動(dòng)。

8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。

第五篇：慢病社區(qū)防治練習(xí)題

慢病社區(qū)防治練習(xí)題

單選題

1.慢性病篩檢屬于哪級(jí)預(yù)防的主要措施（）A.一級(jí)預(yù)防 B.二級(jí)預(yù)防 C.三級(jí)預(yù)防 D.病因預(yù)防

2.慢性病自我管理的核心為（）A.支持和鼓勵(lì)病人自我管理 B.整合社區(qū)及衛(wèi)生系統(tǒng) C.自我保健 D.醫(yī)療保健

3.不屬于慢性病自我管理內(nèi)容的是（）A.病人日常的自我管理 B.臨床醫(yī)生的醫(yī)療保健

C.社區(qū)對(duì)病人自我管理的支持

D.醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人自我管理的支持和隨訪

4.有關(guān)宮頸癌篩檢的描述，不正確的是（）

A.宮頸癌篩檢收益最大，對(duì)婦女有明顯的保護(hù)作用 B.宮頸脫落細(xì)胞涂片檢查（PAP）是篩檢宮頸癌的主要手段 C.從性生活開(kāi)始，就應(yīng)該進(jìn)行PAP檢查 D.50歲后可以停止PAP檢查

5.勸導(dǎo)吸煙者戒煙屬于哪一級(jí)預(yù)防的主要措施（）A.第一級(jí)預(yù)防 B.第二級(jí)預(yù)防 C.第三級(jí)預(yù)防 D.病因預(yù)防

6.高血壓防治與管理的策略是（）A.全人群策略

B.高危人群策略

C.全人群策略和高危人群策略并重 D.使全人群血壓分布圖左移

7.高血壓防治與管理的主要目標(biāo)是（）A.使全人群血壓分布圖右移 B.使全人群血壓分布圖左移 C.高危人群策略 D.全人群策略

8．以下哪點(diǎn)是慢性病的特點(diǎn)（）

A 絕大多數(shù)都可以治愈

B 絕大多數(shù)都不可以預(yù)防

C 絕大多數(shù)都可以治療，也可以治愈

D絕大多數(shù)都可以治療，但不可以治愈

9．心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病的共同的危險(xiǎn)因素是（A吸煙、不健康飲食、靜坐生活方式

B吸煙、飲酒、靜坐生活方式

C飲酒、不健康飲食、靜坐生活方式 D吸煙、飲酒、不健康飲食

10．世界上煙草生產(chǎn)和消費(fèi)最大的國(guó)家是（）A 美國(guó)

B印度

C中國(guó)

D日本

是非題

1．慢性非傳染性疾病是單因單果的一類疾病。是（）否（）2．吸煙不是慢性病干預(yù)的重點(diǎn)。是（）否（）

3．高血壓是預(yù)防心腦血管疾病的重要因素。是（）否（）4．慢性病預(yù)防應(yīng)更強(qiáng)調(diào)全人群策略。是（）否（）5．患了慢性病以后主要是依靠醫(yī)生。是（）否（）6．慢性病的上游策略是臨床預(yù)防服務(wù)。是（）否（）7．長(zhǎng)期照料就是慢性病的自我管理。是（）否（）8．篩檢屬于臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容。是（）否（）9．慢性肝炎屬于慢性非傳染性疾病。是（）否（）10．心臟病是我國(guó)慢性病的第一位死因。是（）否（））