第一篇：婦科院感管理核心制度

婦產(chǎn)科院感管理核心制度

一、為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》以及安徽省醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，科室成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)科室感染管理工作。

二、建立健全本科室感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和科內(nèi)工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。

三、本科室成員定期做微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

四、定期或不定期進(jìn)行科室內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例，使漏報(bào)率≤10%。

五、分析評(píng)價(jià)科內(nèi)感染病例報(bào)告資料，及時(shí)采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將科內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。

六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科密切合作，了解我科病原微生物的檢測(cè)以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實(shí)行。

七、加強(qiáng)科室感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

八、協(xié)調(diào)全科感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強(qiáng)感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。

九、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。

十、出現(xiàn)感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。

第二篇：手術(shù)室院感核心制度

三號(hào)手術(shù)室院感核心制度目錄 1.手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 2.手術(shù)室無(wú)菌技術(shù)操作制度 3.手衛(wèi)生制度

4.參觀與外來(lái)人員管理制度 5.職業(yè)安全防護(hù)制度 6.手術(shù)室消毒與隔離制度 7.手術(shù)室培訓(xùn)制度 8.手術(shù)室儀器設(shè)備管理制度 9.外來(lái)器械管理制度

10.特殊感染手術(shù)消毒隔離制度 11.手術(shù)室日常清潔管理制度 12.手術(shù)室環(huán)境消毒效果監(jiān)測(cè)制度 13.潔凈手術(shù)室的日常維護(hù)管理制度 14.手術(shù)室無(wú)菌物品管理制度

15.一次性無(wú)菌物品及醫(yī)療器械管理制度 16.醫(yī)療廢物管理制度 17.手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)管理計(jì)劃

手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、為加強(qiáng)手術(shù)室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者手術(shù)安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范(試行)》、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》、《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范(征求意見(jiàn)稿)》等相關(guān)法規(guī)、規(guī)章制定本制度。

二、手術(shù)室的管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識(shí)，接受相關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范、規(guī)章制度、工作流程及人員崗位職責(zé)。

三、手術(shù)室的建筑布局遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。潔凈手術(shù)室的建筑布局、基本配備、凈化標(biāo)準(zhǔn)和用房分級(jí)等應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333—2002))的標(biāo)準(zhǔn)。

四、手術(shù)室嚴(yán)格限制非手術(shù)人員的進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋帽、口罩。有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。

五、在手術(shù)室的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好職業(yè)安全防護(hù)。

六、手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒，不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒，再按要求更衣、戴無(wú)菌手套。

七、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌要求；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；接觸病人的麻醉物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。

八、進(jìn)入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行檢查、清潔處理后方可進(jìn)入和使用。進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無(wú)菌物品區(qū)域中。

九、根據(jù)手術(shù)類別合理安排相應(yīng)固定的手術(shù)間，接臺(tái)手術(shù)應(yīng)符合先潔后污的原則。為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施：手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)通知單上注明感染性疾病名稱；安排在專用手術(shù)間實(shí)施手術(shù)，張貼相應(yīng)隔離標(biāo)識(shí)；專人傳遞急需物品。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)和手術(shù)后物品、環(huán)境的終末消毒以及醫(yī)療廢物的規(guī)范處置。

十、手術(shù)室的工作區(qū)域，應(yīng)當(dāng)每日清潔消毒≥2 次（地面、臺(tái)面、儀器設(shè)備的表面等），手術(shù)床單位等應(yīng)當(dāng)在每日開(kāi)始手術(shù)前、連臺(tái)手術(shù)之間和當(dāng)天手術(shù)全部結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面每日擦拭一次，高度2-2.5米，不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開(kāi)使用，不得一塊抹布連續(xù)擦抹兩個(gè)不同的醫(yī)療表面，不得一把拖把連續(xù)擦拭兩個(gè)不同的手術(shù)間。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。十一．層流手術(shù)室每臺(tái)手術(shù)前30分鐘凈化空氣，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，并保持門(mén)窗關(guān)閉，盡量減少人員出入；定期清潔、消毒排風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)，確?？諝庀举|(zhì)量。

十二、手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)當(dāng)放入指定位置后，方可離開(kāi)手術(shù)室。手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類收集、及時(shí)密封轉(zhuǎn)運(yùn)。

十三、手術(shù)室應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門(mén)共同實(shí)施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確準(zhǔn)備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預(yù)防患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生低體溫等。

手術(shù)室無(wú)菌技術(shù)操作制度

無(wú)菌技術(shù)是指在醫(yī)療、護(hù)理操作過(guò)程中，防止一切物生物侵入人體或防止無(wú)菌物品、無(wú)菌區(qū)域被污染的技術(shù)。手術(shù)中的無(wú)菌操作是預(yù)防手術(shù)部位感染、保證手術(shù)患者安全的關(guān)鍵。

（一）明確無(wú)菌概念、建立無(wú)菌區(qū)域

手術(shù)者腰部以上肩部以下以及治療臺(tái)面以上為無(wú)菌區(qū)，戴無(wú)菌手套的雙手不得扶持無(wú)菌臺(tái)邊緣以下，如用物疑有污染或已被污染，應(yīng)立即予以更換并重新滅菌。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌物品管理要求

1.無(wú)菌區(qū)內(nèi)所用物品必須是滅菌的，若無(wú)菌包有破損、潮濕、可能污染時(shí)均視為有菌，不得使用。2.無(wú)菌物品墜落后，不可撿回使用。

3.無(wú)菌物品一經(jīng)取出，即使未使用，也不能放回?zé)o菌容器內(nèi)，必須重新滅菌后再使用。

4.無(wú)菌包打開(kāi)后未被污染，超過(guò)24小時(shí)不可使用。

（三）術(shù)中執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)

1.術(shù)中避免面對(duì)無(wú)菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。

2.手術(shù)人員更換位置時(shí)，如兩人鄰近，一人雙手放于胸前，與交換者采用背靠背形式交換；如非鄰近，則由雙方先面向手術(shù)臺(tái)退出，然后交換。

3.術(shù)中傳遞器械應(yīng)從手術(shù)人員的胸前傳遞，不可從術(shù)者身后或頭部傳遞，必要時(shí)可從術(shù)者上臂下傳遞，但不得低于手術(shù)臺(tái)的邊緣。4.接觸過(guò)腫瘤及空腔臟器內(nèi)部的污染器械放于固定容器內(nèi)，與其他器械區(qū)分。

5.保持無(wú)菌巾干燥，一旦浸濕立即更換或加層。6.術(shù)者手套破損或污染應(yīng)及時(shí)更換。

7.術(shù)中盡量減少開(kāi)關(guān)門(mén)的次數(shù)，限制非手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)間，減少人員走動(dòng)，參觀者距離手術(shù)人員30㎝以上。

手衛(wèi)生制度

1、配置洗手池，水龍頭開(kāi)關(guān)應(yīng)為非手觸式，水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間數(shù)量，洗手池應(yīng)每天清潔與消毒。

2、配備洗手液。

3、配備清潔指甲用品，用后放在指定的容器中，清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。

4、手消毒劑采用一次性包裝、非手觸式出液器、并在有效期內(nèi)使用。

5、配備干手物品，醫(yī)用擦手紙應(yīng)滅菌后使用，每次更換擦手紙前應(yīng)對(duì)容器進(jìn)行清潔消毒

6、配備計(jì)時(shí)裝置。全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴(yán)格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征及方法。

8、手術(shù)室手術(shù)人員應(yīng)遵循外科手消毒原則，嚴(yán)格掌握外科手消毒方法及注意事項(xiàng)。

9、每月對(duì)手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的監(jiān)測(cè)。

10、科室每年開(kāi)展一次手衛(wèi)生全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手和手消毒的效果。

11、每周調(diào)查手衛(wèi)生依從性，每月對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，提出整改措施并監(jiān)督。參觀與外來(lái)人員管理制度

1.參觀人員進(jìn)入手術(shù)室必須手續(xù)齊全，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。參觀人員必須更換手術(shù)室專用衣褲，按照要求著裝。

2.每個(gè)手術(shù)間參觀人員不得超過(guò)3人。

3.參觀人員只能在指定手術(shù)間內(nèi)參觀，不得到其他手術(shù)間參觀。4.參觀人員進(jìn)入手術(shù)間后，迅速到指定的位置，盡量減少走動(dòng)。5.參觀人員需聽(tīng)從手術(shù)間護(hù)士的管理。

6.參觀完畢按程序更鞋、更衣，并將口罩、鞋帽等放于指定位置，參觀衣交于護(hù)士站。

7.病人親屬一律不得入內(nèi)參觀，凡院外參觀者需經(jīng)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，麻醉科主任及手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意，方可參觀。

8.手術(shù)室實(shí)習(xí)的醫(yī)師、護(hù)士需提前進(jìn)入手術(shù)室由專人介紹環(huán)境后方可進(jìn)入手術(shù)室參觀及參加手術(shù)。

9.參觀者請(qǐng)勿將貴重物品帶入手術(shù)室，進(jìn)入手術(shù)間關(guān)閉手機(jī)。

手術(shù)室職業(yè)安全防護(hù)制度 一、一般防護(hù)措施

注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證充足的的睡眠時(shí)間。注意避免緊張情緒，術(shù)前一日可訪視病人，做好準(zhǔn)備工作。二、利器損傷防護(hù)

盡可能使用具有防護(hù)功能的刀片；進(jìn)行防利器損傷的崗前培訓(xùn)；加強(qiáng)專業(yè)技能培訓(xùn)，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)；恰當(dāng)處理用后的各種利器等。

三、預(yù)防頸椎病和腰背痛防護(hù)

（1）合理用力，洗手護(hù)士的踏腳凳高度適當(dāng)，以免長(zhǎng)時(shí)間處于同一強(qiáng)直姿勢(shì)。

（2）平時(shí)加強(qiáng)腰背肌及頸部運(yùn)動(dòng)，均有助于預(yù)防頸椎病及腰背損傷。（3）在手術(shù)過(guò)程中，因配合手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間低頭操作，在操作不太緊張的情況下，適當(dāng)?shù)刈鲆恍╊i部搖擺動(dòng)作并變換一下姿勢(shì)，使頸部肌肉得到放松，從而預(yù)防頸椎病的發(fā)生。

（4）器械護(hù)士在手術(shù)臺(tái)拿取和傳遞器械時(shí)，盡量做到身體與頸部同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，以減少頸部轉(zhuǎn)動(dòng)的幅度和次數(shù)。

（5）手術(shù)結(jié)束或下班后，進(jìn)行15～20 min的頸、肩、背部的活動(dòng)，以促進(jìn)局部組織血液循環(huán)，減輕水腫或滲出。

（6）經(jīng)常參加體育鍛煉，加強(qiáng)肌肉、韌帶等組織的韌性及抗疲勞能力。四、噪聲預(yù)防

（1）認(rèn)識(shí)噪聲的危害，手術(shù)室平均噪聲是60～65 dB，經(jīng)常接近90 dB，這是國(guó)內(nèi)允許的最高水平。噪聲主要有以下來(lái)源，一是麻醉呼吸機(jī)，約65 dB，它貫穿手術(shù)的始終；二是吸引器，約73 dB；三是電凝，約65 dB；四是工作人員對(duì)話，約60 dB；五是電話鈴聲，約60～70 dB；其他還有空調(diào)聲、麻醉報(bào)警、應(yīng)用手術(shù)器械、患者的呻吟、物品及儀器移動(dòng)的聲音等。

（2）隔音設(shè)計(jì)：對(duì)于新建手術(shù)室，在聲學(xué)設(shè)計(jì)方面對(duì)手術(shù)間、墻壁門(mén)采用隔音設(shè)備，洗手間和無(wú)菌間設(shè)隔音裝置，建立閉路電視、可視電話，減少參觀人員。對(duì)現(xiàn)用手術(shù)室，在保證正常工作的前提下，用最經(jīng)濟(jì)的方法將環(huán)境中噪聲控制在允許的標(biāo)準(zhǔn)。

（3）加強(qiáng)不定期檢修；對(duì)科室所有儀器、設(shè)備進(jìn)行普查、檢修，淘汰部分陳舊設(shè)備，以消除異常噪聲。每周定期對(duì)器械臺(tái)、麻醉機(jī)、推車(chē)等的活動(dòng)部件上潤(rùn)滑劑，同時(shí)盡量減少其推、拉的次數(shù)。（4）手術(shù)室內(nèi)保持安靜。

五、麻醉廢氣的管理

（1）降低麻醉廢氣污染（2）增加麻醉廢氣排污設(shè)備（3）工作人員的自身防護(hù)

（4）使用電刀時(shí)及時(shí)吸盡煙霧，合理安排人員。

七、放射防護(hù) 操作熟練，減少曝光時(shí)間，能減少放射損傷。因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)暴露于X線下對(duì)身體的不良影響非常小；不違反原則下，透視時(shí)遠(yuǎn)離球管；穿防護(hù)衣如鉛衣；參加手術(shù)的護(hù)士定期輪換。

八、預(yù)防接種 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)預(yù)防接種，以防止感染傳染性疾病。

九、加強(qiáng)普及性預(yù)防 接觸和清洗被血液、體液、分泌物污染的醫(yī)療用品、醫(yī)療器械時(shí)戴手套、口罩、帽、眼罩及穿防護(hù)衣，操作前后嚴(yán)格洗手等。

手術(shù)室消毒隔離制度

1、嚴(yán)格區(qū)分限制區(qū) 半限制區(qū) 非限制區(qū)，不同區(qū)域的物品必須分別放置，不得混放。手術(shù)室入口及手術(shù)電梯入口處應(yīng)設(shè)緩沖區(qū)，防止污染物逆行進(jìn)入手術(shù)室。

2、所有手術(shù)室人員必須按規(guī)范著裝入手術(shù)室。

3、參與手術(shù)的成員，必須嚴(yán)格進(jìn)行外科手消毒。

4、患有上呼吸道感染 皮膚化膿性感染或其他傳染病的醫(yī)院工作人員應(yīng)限制進(jìn)入手術(shù)室工作或參觀。

5、嚴(yán)格按照外科學(xué)要求，進(jìn)行手術(shù)區(qū)域皮膚消毒和鋪無(wú)菌手術(shù)巾。

6、按照手術(shù)室層流潔凈度和傷口愈合等級(jí)，合理安排手術(shù)間和手術(shù)順序。

7、手術(shù)間門(mén)盡量呈關(guān)閉狀態(tài)，保證手術(shù)間環(huán)境安全。手術(shù)間內(nèi)人員應(yīng)減少走動(dòng)，避免大聲說(shuō)話、交談、打噴嚏等。參觀人員嚴(yán)格遵循《手術(shù)室參觀制度》。

8、藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無(wú)菌液體，放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2h；啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過(guò)24h；干罐儲(chǔ)存無(wú)菌持物鉗使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)4h；碘酒、酒精皮膚消毒劑（小瓶裝60ml）有效期7d，大瓶裝（500ml）有效期1月；對(duì)于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h。

9、嚴(yán)格執(zhí)行《一次性醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》，防止醫(yī)療廢棄物外流。

10、手術(shù)室內(nèi)環(huán)境保持整潔、無(wú)塵、無(wú)污染。每日手術(shù)開(kāi)始前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行手術(shù)室內(nèi)地面、墻體表面、儀器設(shè)施表面的濕式清潔與消毒。未經(jīng)清潔和消毒的手術(shù)房間不得使用。

11、連臺(tái)手術(shù)手術(shù)間空氣凈化時(shí)間，從手術(shù)間清潔、消毒工作完成后計(jì)時(shí)，凈化30分鐘。

手術(shù)室實(shí)習(xí)生培訓(xùn)

一.實(shí)習(xí)目標(biāo)：希望通過(guò)三個(gè)月的實(shí)習(xí)，熟悉手術(shù)室的環(huán)境、布局，嚴(yán)格區(qū)分三區(qū)，了解手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度，掌握巡回、器械護(hù)士職責(zé)，掌握常用手術(shù)器械的名稱、用途，傳遞方法，以及無(wú)菌臺(tái)的鋪置，了解各種手術(shù)前的準(zhǔn)備、手術(shù)中的配合、手術(shù)后的病人護(hù)送及手術(shù)后環(huán)境處置，了解各種麻醉的配合及相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)“三查七對(duì)”制度，及無(wú)菌原則，樹(shù)立嚴(yán)格的無(wú)菌觀念。二..實(shí)習(xí)方法

在帶教老師的帶教下參加手術(shù)配合，包括擔(dān)任巡回、洗手護(hù)士工作。三..實(shí)習(xí)安排 第一個(gè)月：

第1、2周：熟悉手術(shù)室分區(qū)與布局，手術(shù)室平面衛(wèi)生清潔，手術(shù)室參觀制度，正確的外科洗手法，觀看手術(shù)，掌握手術(shù)衣的穿法、戴無(wú)菌手套法、裝卸手術(shù)刀片、穿針、帶線等無(wú)菌技術(shù)。并安排老師作示范操作，一對(duì)一帶教。

第3、4周：了解巡回，器械護(hù)士工作職責(zé)，掌握無(wú)菌物品存放原則，手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作，手術(shù)后器械處理，手術(shù)物品歸置工作，接送病人。熟知常見(jiàn)手術(shù)器械，一對(duì)一帶教。第二個(gè)月：

第1、2周：掌握手術(shù)室無(wú)菌操作技術(shù)，感染手術(shù)處理原則，掌握手術(shù)床使用，手術(shù)無(wú)影燈使用，消毒隔離知識(shí)，醫(yī)療垃圾分類，跟巡回、器械配合小手術(shù)。第3、4周：掌握患者手術(shù)體位安置，手術(shù)室查對(duì)制度，常用物理、化學(xué)消毒方法，消毒劑使用，跟巡回、器械配合手術(shù)。第三個(gè)月：

第1、2周：掌握骨科手術(shù)器械名稱、使用，骨科手術(shù)前準(zhǔn)備工作，掌握電鉆、空氣止血儀，電刀的使用，跟巡回、器械配合手術(shù)。第3、4周：掌握巡回、器械護(hù)士工作職責(zé)，器械臺(tái)的準(zhǔn)備與管理相關(guān)的麻醉配合準(zhǔn)備，在巡回老師帶教下，配合常見(jiàn)四肢，內(nèi)鏡手術(shù)并參加出科考試審核，跟器械、巡回參加手術(shù)配合工作。四..操作考核：

外科洗手法、無(wú)菌技術(shù)、穿脫隔離衣 理論知識(shí)考核：

無(wú)菌操作原則、巡回、器械護(hù)士職責(zé)、手術(shù)室相關(guān)知識(shí) 集體評(píng)議：平時(shí)成績(jī)、出科評(píng)語(yǔ)

保潔員工作培訓(xùn)

手術(shù)室的清潔工作是手術(shù)室的重要組成部分，保潔員由保潔公司按照規(guī)定進(jìn)行培訓(xùn)，并在手術(shù)室人員指導(dǎo)、監(jiān)督下工作。

一、培訓(xùn)目標(biāo)

1、熟悉手術(shù)室環(huán)境。

2、熟悉各區(qū)職責(zé)，工作程序。

3、熟悉各區(qū)域、物品保潔的方法。

二、工作要求

1.熟悉手術(shù)室環(huán)境，掌握劃分的各個(gè)區(qū)域。

2.遵守各自的崗位職責(zé)和作息制度，服從護(hù)士長(zhǎng)工作安排

3、上班前更換衣、帽、鞋。

4、衛(wèi)生間、生活區(qū)、無(wú)菌區(qū)的保潔工具分開(kāi)使用，專物專用，并有標(biāo)示。

5、打掃衛(wèi)生應(yīng)避開(kāi)做手術(shù)時(shí)間，或是工作人員洗澡，更衣時(shí)間。

手術(shù)醫(yī)療器械設(shè)備管理制度

1.新儀器使用前必須進(jìn)行操作培訓(xùn)，公司技術(shù)人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)儀器的性能特點(diǎn)、操作流程及注意事項(xiàng)。

2.新儀器設(shè)備必須張貼或懸掛明確的操作流程和應(yīng)急電話。3.50萬(wàn)元以上醫(yī)療儀器設(shè)備均建立使用登記本，由使用人員記錄運(yùn)轉(zhuǎn)的情況。

4.儀器使用管理做到“四定四防”?！八亩ā敝付ㄈ斯芾?、定點(diǎn)存放、定期檢查和定期維護(hù)：“四防”指防塵、防潮、防蝕、防盜。5.儀器日常使用由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)管理。使用后處于備用狀態(tài)。6.醫(yī)療儀器原則上不外借，如需借出需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意，辦理相關(guān)手續(xù)，憑借條借出與收回。7.不定期開(kāi)展儀器設(shè)備使用培訓(xùn)

手術(shù)室外來(lái)手術(shù)器械使用管理制度

1.手術(shù)室嚴(yán)格控制臨床使用廠家手術(shù)器械，確需使用時(shí)，使用前廠家應(yīng)對(duì)手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，以掌握器械的基本技能和操作方法。

2.手術(shù)前一日，廠家人員須將手術(shù)中使用的耗材驗(yàn)貨單送至手術(shù)室，驗(yàn)貨單必須有設(shè)備科專人簽字審核。

3.手術(shù)室護(hù)士核對(duì)驗(yàn)貨單上的各項(xiàng)信息，正確無(wú)誤后在手術(shù)程序單上注明。

4.外來(lái)器械必須由供應(yīng)室滅菌后，攜帶生物監(jiān)測(cè)結(jié)果送至手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士對(duì)照送貨單進(jìn)行清點(diǎn)無(wú)誤后簽字。

5.手術(shù)護(hù)士再次將外來(lái)器械的各項(xiàng)信息與手術(shù)病人核對(duì)，正確無(wú)誤后方可使用。

6.廠家跟臺(tái)人員必須拿有醫(yī)務(wù)科簽署的跟臺(tái)單后方能進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)期間嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

7.手術(shù)結(jié)束后，外來(lái)器械必須送供應(yīng)室處理。

特殊感染手術(shù)消毒隔離制度

1.特殊感染患者手術(shù)（指朊毒體、氣性壞疽及不明原因的傳染病病原體）必須在感染手術(shù)間或負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)施行，禁止參觀。無(wú)感染手術(shù)間或負(fù)壓手術(shù)間時(shí)，安排在當(dāng)日手術(shù)的最后一臺(tái)，停止運(yùn)行凈化空調(diào)。

2.護(hù)理人員分為室內(nèi)組和室外組，室內(nèi)組負(fù)責(zé)手術(shù)配合，不得隨意離開(kāi)手術(shù)間，如有特殊情況，必須離開(kāi)手術(shù)間時(shí)，將隔離物品放置在手術(shù)間內(nèi)；室外組負(fù)責(zé)手術(shù)物品供應(yīng)。術(shù)前將手術(shù)間內(nèi)不需要物品、設(shè)備移至室外。

3.手術(shù)后器械等復(fù)用物品用后保濕狀態(tài)放置整理箱，做好特殊感染標(biāo)記，密閉運(yùn)送供應(yīng)室處置。

4.術(shù)中所用的一次性敷料、物品等裝入專用塑料袋內(nèi)焚燒處理。5.污桶用含有效氯10000mg/l的消毒劑浸泡30分鐘，浸泡時(shí)消毒液要漫過(guò)容器，吸引袋裝入專用塑料袋內(nèi)焚燒處理。

6.地面、墻壁用含有效氯2000mg/l的消毒劑噴灑，作用時(shí)間20分鐘。7.參加手術(shù)人員離開(kāi)手術(shù)間前脫去污染衣服，沐浴后離開(kāi)。

手術(shù)室日常清潔管理制度

1每日晨術(shù)前1小時(shí)工人開(kāi)啟層流機(jī)組，濕式清掃手術(shù)間及各輔助間臺(tái)面，地面。

2接臺(tái)手術(shù)時(shí)應(yīng)將上臺(tái)手術(shù)所用物品清除，徹底清潔手術(shù)間地面，手術(shù)間地面無(wú)明顯污染時(shí)，清水擦拭即可，被血液，體液或組織污染時(shí)，應(yīng)將污染物清除，以后用含氯消毒劑擦拭。機(jī)組凈化30分鐘后，在進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)。

3每日手術(shù)結(jié)束后，用含氯消毒劑徹底清潔手術(shù)間地面，臺(tái)面，手術(shù)床，無(wú)影燈，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器表面用75%乙醇擦拭，層流機(jī)組凈化30分鐘。

4手術(shù)間每周大掃除一次，包括門(mén)，無(wú)影燈，手術(shù)床，天花板，墻壁，每周對(duì)室內(nèi)回風(fēng)口，排風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)清洗消毒，每周對(duì)空氣止血帶，血壓袖帶清潔消毒，有血跡污染立即清洗消毒。

5不同區(qū)域的清潔用具應(yīng)專區(qū)專用，用后專池清洗，消毒，晾干。每個(gè)手術(shù)間固定清潔用具。

6清潔工作應(yīng)在凈化系統(tǒng)運(yùn)行下進(jìn)行。

手術(shù)室環(huán)境消毒效果監(jiān)測(cè)制度

一.空氣衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

1.采樣時(shí)間：運(yùn)行凈化機(jī)組30分鐘后，無(wú)人進(jìn)行各種操作前。2.采樣方法：靜態(tài)監(jiān)測(cè)沉降法

百級(jí)布控22個(gè)點(diǎn)，萬(wàn)級(jí)布控8個(gè)點(diǎn)。

每季度對(duì)5個(gè)手術(shù)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每月輪流按順序?qū)κ中g(shù)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，查找原因，上報(bào)院感辦，當(dāng)月進(jìn)行再次監(jiān)測(cè)，直至合格。

二.物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

每月監(jiān)測(cè)物體表面監(jiān)測(cè)，合格標(biāo)準(zhǔn)≤5cfu/cm,不得含有致病菌。

物體表面監(jiān)測(cè)包括器械車(chē)，器械臺(tái)等表面，取浸有無(wú)菌生理鹽水的棉拭子，在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格板內(nèi)橫豎往返涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉簽，連續(xù)采樣1-4個(gè)規(guī)格板面積。將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液試管內(nèi)，及時(shí)送檢。

三.使用中的消毒劑

每月監(jiān)測(cè)使用中的消毒劑，使用中消毒液含菌量≤100cfu/cm不得含有致病微生物。

用無(wú)菌注射器抽取消毒液1ML,注入含相應(yīng)中和劑的試管中，混均勻后送檢。

潔凈手術(shù)室日常維護(hù)管理制度

1.每日有專人檢查新風(fēng)機(jī)組，保持濾網(wǎng)及機(jī)組內(nèi)部干凈，開(kāi)機(jī)后檢查各儀器儀表數(shù)據(jù)。

2.每周有專人進(jìn)行手推門(mén)、自動(dòng)門(mén)的密閉性檢查，電氣設(shè)備安全檢查，加濕系統(tǒng)檢查。

3.每周機(jī)房環(huán)境衛(wèi)生清理，保持凈化機(jī)房整潔，室內(nèi)回風(fēng)口、排風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)清洗消毒。

4.每?jī)芍芮逑葱嘛L(fēng)粗效過(guò)濾網(wǎng)，每月清洗檢查表冷器、清洗凈化機(jī)組初效空氣過(guò)濾器。

5.每半年更換凈化機(jī)組初效空氣過(guò)濾器，每一年更換中效、亞高效空氣過(guò)濾器。

無(wú)菌物品的管理制度

1.無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品必須分開(kāi)放置，嚴(yán)防混淆。

2.無(wú)菌敷料及無(wú)菌器械包，均有專人負(fù)責(zé)，保持存放櫥柜清潔、干燥。

3.無(wú)菌包注明滅菌日期，并按日期先后順序排列使用。4.無(wú)菌包應(yīng)每天檢查滅菌日期及保存情況，在未污染及包布未破損情況下保存7天，過(guò)期或包布受潮應(yīng)重新滅菌。

5.無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)，4小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期重新滅菌。

6.無(wú)菌液體一經(jīng)啟用，應(yīng)注明啟用日期、時(shí)間，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，不得使用。

7.無(wú)菌物品間是保證器械、敷料滅菌后安全放置的重要場(chǎng)所，凡于此工作間無(wú)關(guān)的人員禁止出入此處。

8.器械班工作人員保證整個(gè)手術(shù)室所有無(wú)菌物品及時(shí)供應(yīng)，并保證滅菌后的物品安全，無(wú)誤可靠。

9.器械班工作人員負(fù)責(zé)此場(chǎng)所物品有效期限和最大限度的增加周轉(zhuǎn)率，減少浪費(fèi)。

10.有特殊問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)示護(hù)士長(zhǎng)。

一次性無(wú)菌物品及醫(yī)療器械管理制度

一、科室所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一從醫(yī)院設(shè)備科領(lǐng)取,不得自行購(gòu)入和試用,一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性使用.二、科室一次性物品專人管理，專區(qū)儲(chǔ)存，定期檢查有效期。

三、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥,通風(fēng)良好的物架上,距地 面≥20-25cm;距天花板 50cm;距墻壁≥5cm;按失效期的先后順序碼 放,禁止與其它物品混放,不得將標(biāo)識(shí)不清,包裝破損,失效,霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用.四、科室使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前,應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識(shí)是否符合標(biāo)準(zhǔn), 小包裝有無(wú)破損,失效,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即停止使用并匯報(bào)。

五、使用中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題,應(yīng)立即停止使用,并及時(shí)報(bào)告, 必要時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

六、使用后的一次性醫(yī)療用品須進(jìn)行無(wú)害化處理,單獨(dú)存放,按國(guó)家主管部門(mén)的規(guī)定暫存, 轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處理, 禁止與生活垃圾混放, 避免回流市場(chǎng).手術(shù)室醫(yī)療廢物管理制度

1.手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的各種醫(yī)療廢物必須分類收集，生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物，一旦混入必須按醫(yī)療廢物處理。

2.未接觸病人的一次性包裝袋放入黑色垃圾袋，接觸病人的醫(yī)療垃圾包括口罩、帽子、手套、紗布、其他手術(shù)廢棄物品等放入黃色垃圾袋，手術(shù)用敷料單獨(dú)放入黃色垃圾袋，銳器放入銳器盒，不得再取出，空針?lè)湃胫付ㄈ萜鲀?nèi)。

3.醫(yī)療廢物達(dá)到3/4滿時(shí)，應(yīng)有效封口，防止運(yùn)送途中流失、泄露、擴(kuò)散。

4.隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)用雙層專用包裝物，并及時(shí)密封。

5.病理性醫(yī)療廢物如離斷體等送焚燒間，按規(guī)定統(tǒng)一處理。

三號(hào)手術(shù)室感染風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)計(jì)劃

1依據(jù)2017年馬鞍山市人民醫(yī)院感染高危因素及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃表科室人員進(jìn)行評(píng)定打分制定科室感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。風(fēng)險(xiǎn)要素如下：1工作人員職業(yè)暴露

2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位 3術(shù)前用藥不符合要求 4潔具使用不規(guī)范

5診療用品有污跡或潔，污交叉 6醫(yī)療環(huán)境不潔 7醫(yī)療設(shè)備不潔 8無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范 9術(shù)中未注意患者保暖

10手衛(wèi)生依從性差及手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)不符合要求 11手術(shù)部位，皮膚軟組織感染 12泌尿系統(tǒng)，深靜脈置管感染 13消毒液有效濃度不能保持 14一次性醫(yī)療用品使用不規(guī)范

15消毒滅菌設(shè)備監(jiān)測(cè)及無(wú)菌物品管理不規(guī)范 16醫(yī)療廢物處置不規(guī)范 17污染或污穢的手術(shù)切口 18病人術(shù)前準(zhǔn)備不合格

19外來(lái)器械管理不規(guī)范

20手術(shù)部位有異物植入

21手術(shù)時(shí)間＞4小時(shí)

新風(fēng)機(jī)組維護(hù)不到位

2當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)》11風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定為高，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)在8-10風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定為較高，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)在5-7風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定為中，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)《4風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定為低。

3每月進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)高，較高等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)注明原因，并提出整改措施，每月進(jìn)行復(fù)查，每季度匯總分析。

第三篇：婦科門(mén)診院感標(biāo)準(zhǔn)

婦科門(mén)診醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

科室

檢查日期

****年**月**日

得分

內(nèi)容要求

評(píng)價(jià)方法

扣分

得分

存在問(wèn)題

一、有針對(duì)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度 和預(yù)防控制措施。（10分）

無(wú)制度與預(yù)防措施或有制度未落實(shí)

扣0.2分

二、墻壁、天花板、地面無(wú)裂隙，產(chǎn)床表面光滑，三、便于清洗和消毒。（10分）

四、一處不符合要求扣0.2分

做到清潔、干凈、物見(jiàn)本色。

五、三、器械用后清洗、消毒與滅菌符合要求。（20分）

一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

1、開(kāi)包檢查器械清洗情況以及包裝、指示卡。

2、手術(shù)器具、剪刀必須一用一消毒，接觸完整皮膚黏膜的物品必須達(dá)到消毒要求。

3、反復(fù)使用的器械，先去污染，加酶浸泡清洗，然后進(jìn)行消毒和滅菌。

4、滅菌包包布干凈整潔，包皮無(wú)破損、碳化。器械無(wú)銹，軸節(jié)靈活，對(duì)合良好。

六、四、按規(guī)范要求做好消毒隔離滅菌等工作。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格。（20分）一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

1、無(wú)菌物品和無(wú)菌溶媒在有效期內(nèi)使用。置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（紗布、棉球）一經(jīng)打開(kāi)使用時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)。

2、使用中的消毒劑無(wú)沉淀，不過(guò)期。

3、無(wú)過(guò)期物品包括無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑、指示卡等。

4、滅菌包內(nèi)放置化學(xué)指示卡，包外用指示膠帶貼封，并注明滅菌日期及失效期。

8、拖布分室使用有標(biāo)識(shí)，懸掛晾干，定期清潔消毒。

9、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率100%，一次不合格扣5分。

七、五、手衛(wèi)生執(zhí)行情況符合要求，以監(jiān)測(cè)為主。（15分）不符合要求扣0.2分

配備肥皂或洗手液、速干免洗手消毒液。洗手肥皂干燥、清潔存放。

第四篇：醫(yī)院管理核心制度

醫(yī)院管理核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

（二）、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

（三）、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

（四）、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

（五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

（一）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

（三）、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。

（四）、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

（五）、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。

（六）、查房?jī)?nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。

2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

（二）、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

四、會(huì)診制度

（一）、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

（二）、急診會(huì)診可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

（三）、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

（四）、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。

（五）、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政（務(wù)）科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)政（務(wù)）科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。

（六）、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、危重患者搶救制度

（一）、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

（二）、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

（三）、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。

（四）、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

（五）、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

六、手術(shù)分級(jí)管理制度

（一）、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。

2、三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

3、二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4、一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

（二）、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

（三）、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握四類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展二類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)

師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開(kāi)展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開(kāi)展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

（四）、術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)；（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

七、術(shù)前討論制度

（一）、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

（二）、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

（三）、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

首診負(fù)責(zé)制

負(fù)責(zé)制

醫(yī)療核心制度之一。

首診負(fù)責(zé)制包括醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級(jí)。

病人初診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；初診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。

醫(yī)院

（一）凡來(lái)醫(yī)院就診病人，均實(shí)行醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制。醫(yī)院對(duì)診療范圍內(nèi)的病人一律不得拒診。非診療范圍內(nèi)的病人如病情危重，危及生命的情況下應(yīng)就地?fù)尵取?/p>

（二）屬下列情況可以轉(zhuǎn)診：

1、非診療范圍內(nèi)的病人；

2、病人及家屬或單位要求轉(zhuǎn)院者；

3、病情確需要住院或留觀，但因?yàn)獒t(yī)院無(wú)床位，若病情允許轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，首診醫(yī)院的首診醫(yī)師必須在寫(xiě)好病歷、進(jìn)行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待、途中風(fēng)險(xiǎn)告知、患方家屬在病歷及知情書(shū)上簽字同意，并落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。

科室

初診的科室為首診科室，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)其所接診患者，特別是對(duì)危、急、重患者的診療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底的制度。

（一）首診科室和首診醫(yī)師對(duì)其所接診的診斷已明確的患者應(yīng)及時(shí)治療。若病情需要留觀察室觀察治療的病人，首診科室的首診醫(yī)師應(yīng)將病歷記錄清楚后收入觀察室，由觀察室醫(yī)師繼續(xù)治療。若需要住院治

療者，首診醫(yī)師在完成門(mén)診病歷記錄后開(kāi)具住院證，收住入院治療。病房不得拒絕收治，特別是危、急、重病人。如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

（二）遇到復(fù)雜病例或診斷未明的病員，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。

（三）對(duì)復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危急重病人，在尚未明確由哪一科室主管之前，首先由首診科室負(fù)責(zé)搶救。首診科室和首診醫(yī)師在實(shí)行必要搶救同時(shí)，及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診、協(xié)同搶救。必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員參與搶救。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室時(shí)，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。不得以任何理由推諉和拖延搶救。

（四）對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)與有關(guān)科室聯(lián)系并安排醫(yī)務(wù)人員做好護(hù)送及病人交接手續(xù)。如患者確需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動(dòng)時(shí)，由首診科室和首診醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。

（五）患者在門(mén)、急診治療過(guò)程中病情突然變化，首診科室醫(yī)師要到場(chǎng)處理。若涉及他科疾病，應(yīng)在進(jìn)行必要的緊急處理后，請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診。嚴(yán)禁相互推諉。

（六）已收住入院的患者，經(jīng)檢查不屬本專業(yè)病種，或主要疾病不屬本專業(yè)，需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷，經(jīng)有關(guān)科室會(huì)診同意后方可轉(zhuǎn)科。

醫(yī)師

醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)其所接診患者，特別是對(duì)危、急、重患者的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底的制度。

（一）首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等，對(duì)診斷已明確的患者應(yīng)及時(shí)治療。若病情需要應(yīng)收住觀察室或收住入院進(jìn)一步治療。特別是危、急、重病人，必須收住入院治療。

（二）對(duì)已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。

（三）對(duì)已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)在寫(xiě)好病歷、做好檢查后，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷仍不明確者，收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。若因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

（四）如遇危重患者需搶救時(shí)，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療組、上級(jí)醫(yī)師或科主任，參與搶救工作。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床旁交接班，并認(rèn)真寫(xiě)好交接班記錄后方能下班。對(duì)已接診的非本科室范疇的重危病人，首診醫(yī)師首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi)，在此期間發(fā)生問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，明確為本科疾病后應(yīng)接過(guò)病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救，不得推諉，不得擅自離去。

（五）對(duì)復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危、急、重病人，首診醫(yī)師應(yīng)積極搶救病人，同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，并及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、協(xié)同搶救。必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員參與搶救。診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底，不得以任何理由推諉和拖延搶救。

（六）對(duì)群發(fā)病例或者成批傷員，首診醫(yī)師首先實(shí)行必要的搶救，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班分流病人、組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等共同參與搶救。

（七）對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)科室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務(wù)人員做好病人的護(hù)送及交接手續(xù)。

各科首診醫(yī)師均應(yīng)將患者的生命安全放在第一位，嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭(zhēng)執(zhí)、推諉。因不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人責(zé)任。

其他分類

一、門(mén)診首診負(fù)責(zé)制

1．門(mén)診患者經(jīng)分診臺(tái)分診、掛號(hào)后到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，完成病歷記錄和體格檢查，精心診治。如經(jīng)檢查后判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)耐心解釋，介紹患者到他科就診。

2．如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查。及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診。

3．首診醫(yī)師邀請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)會(huì)診，做好病歷記錄，必要時(shí)協(xié)助首診醫(yī)師進(jìn)行診治。

4．病情涉及到兩個(gè)科室以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住，如有爭(zhēng)議則由雙方的上級(jí)醫(yī)師商定，在確定接受科室前，由首診醫(yī)師對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。

二、急診首診負(fù)責(zé)制度

1．分診患者經(jīng)分診、掛號(hào)后，到相關(guān)診室就診（危象患者應(yīng)先入搶救室救治后掛號(hào))，分診護(hù)士有絕對(duì)分診權(quán)力，各科不得以任何理由推諉病人（尤其在對(duì)分診有疑議時(shí)）。護(hù)士分診時(shí)應(yīng)了解患者的基本情況，對(duì)于危重患者應(yīng)在醫(yī)師到來(lái)之前給予基本搶救處理（如吸氧、吸痰、監(jiān)護(hù)等）。

2．如首診醫(yī)師經(jīng)檢查患者后，判斷確實(shí)為其他科疾患，亦應(yīng)書(shū)寫(xiě)病歷，做必要的檢查和處理，尤其對(duì)予危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時(shí)實(shí)施搶救措施，之后提請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或申請(qǐng)轉(zhuǎn)科，在與有關(guān)科室當(dāng)面交接患者后方可離開(kāi)，在患者未正式轉(zhuǎn)科前，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。

3．凡遇到不能明確診斷或診斷、治療上有困難的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)查看患者，提出處理意見(jiàn)，并及時(shí)記錄病歷，必要時(shí)牽頭邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。各科在做出“排除本專業(yè)疾病”的結(jié)論時(shí)應(yīng)非常慎重，在未確定接受科室前，首診科室和首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。

4．如不同科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，應(yīng)分別請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師直至主任會(huì)診。如仍不一致時(shí)，由急診科主任裁決該患者應(yīng)由哪科負(fù)責(zé)。急診科主任不在或裁決有困難時(shí)，正常工作時(shí)間由醫(yī)務(wù)科裁決，夜間或節(jié)假日由總值班裁決，仍有困難時(shí)及時(shí)請(qǐng)示分管院長(zhǎng)。在尚未作出裁決前，由首診科室負(fù)責(zé)診治，不得推諉。

5．凡涉及多科室的危重患者，相關(guān)科室必須以患者為中心，協(xié)同搶救，不得擅自離開(kāi)，各科室所做的相應(yīng)檢查和處理應(yīng)及時(shí)記錄。首診科室在搶救過(guò)程中起主要協(xié)調(diào)作用。

6．急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會(huì)診的形式協(xié)助診治。若無(wú)法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會(huì)診。

7．急診一線醫(yī)師無(wú)權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，如患者病情確需轉(zhuǎn)院，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師診查患者，同意后方可轉(zhuǎn)院。患者生命體征不平穩(wěn)，或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，不得轉(zhuǎn)院，如家屬?gòu)?qiáng)行要求轉(zhuǎn)院必須履行簽字手續(xù)。

第五篇：婦科,消毒隔離制度

消毒隔離制度

1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各科室建立醫(yī)院感染管理小組，設(shè)兼職監(jiān)控員，做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)內(nèi)容、方法及要求見(jiàn)第七章）。

2、各病區(qū)（部門(mén)）人、物流向符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，感染性疾病科獨(dú)處一區(qū)，與其他科室保持一定距離；感染性疾病科、兒科有單獨(dú)的通道。

3、嚴(yán)格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生。

4、診療用物按規(guī)定消毒滅菌（消毒滅菌方法見(jiàn)第七章）。

5、護(hù)理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過(guò)的毛巾和抹布及時(shí)清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床單的終末消毒。

6、準(zhǔn)確配制各種消毒液，監(jiān)測(cè)消毒液的濃度及消毒效果。

7、按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對(duì)免疫力低下患者采取保護(hù)性隔離措施。對(duì)特殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的隔離措施。

8、洗手設(shè)施符合要求，工作人員講究個(gè)人衛(wèi)生，遵守衛(wèi)生管理要求，做好個(gè)人防護(hù)（詳見(jiàn)第七章），不準(zhǔn)穿污染的工作服進(jìn)食堂、會(huì)議室等。

9、保證患者飲食衛(wèi)生。做好衛(wèi)生員、配餐員、陪人、探視人員的衛(wèi)生管理及宣教工作。

10、無(wú)菌操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

計(jì)劃生育手術(shù)室工作制度

1、計(jì)劃生育手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，除參加手術(shù)及相關(guān)人員外一律不準(zhǔn)入內(nèi)，室內(nèi)應(yīng)保持清潔、肅靜、舒適。切不可大聲說(shuō)笑，嚴(yán)禁攜帶與手術(shù)無(wú)關(guān)物品。

2、進(jìn)入計(jì)劃生育手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員必須帶帽子，術(shù)前常規(guī)洗手。暫離手術(shù)室外出時(shí)，必須更換外出衣和鞋。

3、術(shù)前必須詳細(xì)了解病史，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

4、手術(shù)過(guò)程必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，按常規(guī)進(jìn)行操作。使用電動(dòng)吸引器必須先測(cè)試負(fù)壓。吸宮時(shí)負(fù)壓應(yīng)維持在400mmHg-500mmHg之間，在手術(shù)操作過(guò)程中要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕及細(xì)。術(shù)后仔細(xì)檢查刮出物是否與妊娠月份相符合。

5、計(jì)劃生育手術(shù)室必須備有必要的搶救藥品、器械及其他物品，應(yīng)專人負(fù)責(zé)保管，放置固定地點(diǎn)，使用后放回原處及時(shí)檢查清理，消毒用品要有明顯標(biāo)記，損耗及時(shí)補(bǔ)充，做到每日一清點(diǎn)。

6、搶救措施上墻，術(shù)中遇意外、危重病人搶救需齊心協(xié)力按醫(yī)院有關(guān)搶救流程組織搶救。

7、無(wú)痛人流在麻醉醫(yī)生監(jiān)護(hù)下實(shí)行。

8、術(shù)后詳細(xì)填寫(xiě)手術(shù)記錄，做好避孕指導(dǎo)、健康教育。

9、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)交待術(shù)后注意事項(xiàng)，在院留觀室休息觀察半小時(shí)至兩小時(shí)無(wú)異常方可離院。

計(jì)劃生育手術(shù)室消毒隔離制度

1、計(jì)劃生育手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

2、計(jì)劃生育手術(shù)室內(nèi)應(yīng)保持清潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)，每日打掃衛(wèi)生后，進(jìn)行消毒機(jī)空氣消毒，每日2次，每次2小時(shí)，每周大掃除1次，每月空氣培養(yǎng)1次。要求細(xì)菌菌落數(shù)<200/m3。

3、手術(shù)包滅菌時(shí)必須內(nèi)置指示劑，指示劑未達(dá)消毒標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)包不得使用。使用無(wú)菌手術(shù)包時(shí)查對(duì)名稱、滅菌日期及指示劑，指示劑未達(dá)標(biāo)或消毒過(guò)期的不符合無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)禁使用。

4、無(wú)菌物品必須存放無(wú)菌柜或無(wú)菌容器內(nèi)。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無(wú)菌物品或跨越無(wú)菌區(qū)。保持器械臺(tái)整潔，持物罐應(yīng)4小時(shí)更換一次。各種容器、敷料均有明確、正規(guī)的標(biāo)志及滅菌日期，每日擦拭，每周消毒、更換1-2次。

5、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入手術(shù)室必須帶口罩、帽子、更換專用鞋。

6、醫(yī)療廢棄物處理必須遵守環(huán)保標(biāo)志要求，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》。生活垃圾按城市垃圾處理原則進(jìn)行處理。

7、污染敷料、廢棄物品經(jīng)消毒液浸泡后放入醫(yī)療廢物專用黃色塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，集中進(jìn)行無(wú)害化處理。

8、針頭、輸液器等銳器與其他醫(yī)療廢棄物分開(kāi)放置，使用過(guò)的一次性物品不得重復(fù)使用。醫(yī)療廢棄物不得與生活垃圾一起處理。