第一篇：迎醫(yī)療質量萬里行整改報告
朝陽區(qū)第二醫(yī)院
迎質量萬里行復查整改工作報告
“醫(yī)療質量萬里行”活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)進一步堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質量管理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是衛(wèi)生系統(tǒng)全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。
2011年，醫(yī)院先后接受了XX醫(yī)管中心和北京市衛(wèi)生局“醫(yī)療質量萬里行暨三好一滿意”活動督導專家組的全面檢查。上級專家在充分肯定醫(yī)院整體工作的基礎上，對醫(yī)院存在的一些問題也提出了寶貴的意見和整改建議。
醫(yī)院高度重視此次檢查結果，將專家組查出的問題作為全面提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關系的重點落實項目。
醫(yī)院先后8次召開專題會議，研究整改方案，督促整改落實。為了使自查整改過程達到不回避問題、不走過場的目的，五位院領導按照分管內容交叉督導的原則，帶領相關職能部門組成整改工作自查小組。各組分別針對相應問題展開認真、細致的自查整改工作?，F(xiàn)將整改過程做如下匯報。
一、宣傳組：
（一）專家組提出的問題：
1.對于典型人物的宣傳渠道較為單一。
2.健康宣教內容主要針對糖尿病，其他病種宣教材料較少。
（二）整改情況：
1.通過網絡、電視、廣播等多種宣教手段加強典型人物的宣傳。2.豐富健康宣教內容。醫(yī)院外科、心內科、神經內科等科室制作具有科室特色的展板，使患者了解醫(yī)院各科的特色，擴大就醫(yī)群體范圍。
二、監(jiān)察組：
（一）專家組提出的問題：
1.院務公開檢查沒有進行量化考核。
2.廉政風險防范管理工作應有A級 B級 C級權力的劃分,并找出風險點,提出防控措施。
（二）整改情況：
1.制定院務公開檢查表，進行量化考核。
2.按照廉政風險防范等級和重點劃分A、B、C、D、E五個等級，根據(jù)風險等級分別制定相應的防控措施。
三、醫(yī)療組：
（一）專家組提出的問題：
1.落實各項核心制度（如手術核查、手術風險評估等），保障患者安全目標
2.病歷存在的拷貝現(xiàn)象，特別是首次病程記錄、病例特點完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查。
3.臨床路徑未按要求制定本院化的臨床路徑文本和表單，患者入組率較低。
（二）整改情況： 1.醫(yī)院相關職能部門將醫(yī)療工作制度刊印成冊，加強臨床醫(yī)師學習，平日運用醫(yī)療質控檢查加強監(jiān)督考核，加深醫(yī)務人員對制度的理解。嚴格執(zhí)行手術安全核查、手術風險評估、麻醉術后訪視、危急值報告等制度。建立切實可行的醫(yī)療不良事件制度與報告流程，相關職能科室加強對醫(yī)療安全不良事件的分析、總結與反饋，積極查找醫(yī)療環(huán)節(jié)中的風險點，切實保障患者的醫(yī)療安全。
2.（1）設立專人、加強管理。為了加強臨床科室病案質控管理，進一步提高對病案質量檢查的廣度和深度，醫(yī)務科特增設高級職稱病案質控干事一名。每月運行病歷檢查率不少于全院的20%，終末病歷檢查率為100%。（2）完善制度、加強培訓。進一步完善《朝陽區(qū)第二醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》，并新制訂了《朝陽區(qū)第二醫(yī)院病案處罰暫行管理辦法》，其中針對病歷復制粘貼錯誤等各類問題提出了具體處罰標準，對屢次書寫病歷不合格的科室進行經濟效益處罰。同時醫(yī)院選派病案質控醫(yī)師參加協(xié)和醫(yī)院舉辦的病歷書寫規(guī)范培訓班，不斷提高醫(yī)院病歷書寫水平。
3.醫(yī)院組織各相關臨床科室進一步學習、理解臨床路徑內容，并依據(jù)本院實際情況，修訂臨床路徑文本和標準，同時探索實施臨床路徑獎懲制度。
四、急診組
（一）專家組提出的問題及建議：
1.急診布局流程欠合理，急診掛號、急診分診與急診搶救室不在一起，對病人的分診和搶救存在一定影響。2.急診檢驗開展的生化指標相對少一些，對患者疾病的診斷相對不足。
（二）整改情況：
1.醫(yī)院通過完善危重患者急救綠色通道，以及落實搶救患者先診療后結算等措施，在醫(yī)院空間有限、患者數(shù)量激增的情況下，全力保證急危重癥病人獲得及時、有效的搶救治療。2.目前急診檢驗可開展的生化指標已增至43項。
五、護理管理
（一）專家組提出的問題及建議：
1.護理部未建立完整的管理體系，科室各項護理規(guī)章制度、崗位 職責、工作流程未充分體現(xiàn)?？铺攸c。有些項目制定時間比較陳舊，（有2005年制定的制度，至今未修訂），需要進一步修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進。
2.提問部分護士，對崗位職責、工作流程、病情觀察及護理要點掌握不熟練。
3.未將本院細化的護理等級標準進行公示。
4.不良事件上報率低，截止到今年8月下旬，內、外科病房均無一例不良事件上報，全院僅兩例。
5.護理安全措施落實有待改進，內、外科浴室內均無防跌倒標識。防跌倒、防墜床標識在病房內固定粘貼在所有病床上，未起到對每個病人個體安全防護措施的實施。
6.未采取多種形式的健康宣教，提問護士健康教育知識，均未能熟悉掌握。
7.醫(yī)院后勤保障支持系統(tǒng)不太完善，口服藥、靜脈給藥均由護士去藥房領取。
8.醫(yī)院、科室均有績效考核制度、激勵措施，但無具體落實。
（二）整改情況：
1.各臨床科室常規(guī)、崗位職責已經完成，護理部已將制度、流程、預案完善。
2.要求護士長做好本科護士的?？浦R培訓工作，要求護士熟練掌握崗位職責、工作流程、患者病情，護理部定期檢查。3.要求護士長、護士實事求是，主動上報護理不良事件。4.護理部已將分級護理標準公示上墻。5.內、外科浴室內防跌倒標識已貼。
6.醫(yī)院提供多種方式的健康宣教材料（如印制的手冊、張貼畫、宣傳板等），要求每位護士均具有健康宣教的能力，護士長、護理部定期進行督導檢查。
7.各病區(qū)已經落實了績效考核激勵措施。未解決的問題：
病房的中心藥房未做到下收下送，集中供應，醫(yī)院將進一步協(xié)調解決。
六、醫(yī)院感染管理
（一）專家組提出的問題與建議：
1.手術器械在手術室單獨清洗，由于設備不到位，存在清洗不到位的 問題，如關節(jié)部位、腔隙的內壁等。2.ICU病房內洗手設施少，未達到衛(wèi)生部相關規(guī)范要求（如單間一個洗手池、每2張床一個洗手池的標準），手消位置安排不合標準，病人的排泄物處理存在隱患。3.內窺鏡室消毒清洗間未達到衛(wèi)生部相關規(guī)范要求，未配備超聲清洗設施。
（二）整改情況： 1.醫(yī)院器械科與相關科室商討購置硬式內鏡專用超生清洗機及清洗槽，力爭三個月內完成修建規(guī)范的硬式內鏡清洗消毒間任務。2.護理部與手術室、供應室進一步協(xié)調、安排，根據(jù)科室需求，適當增加護理人員及備用手術包，逐步將手術器械送到供應室集中清洗消毒，實現(xiàn)手術器械的集中供應。3.對手術醫(yī)師加強手衛(wèi)生的管理、監(jiān)測，護士在處理病人排泄物時做好個人防護。
4.仍未落實：配備超聲清洗機。
七、血液透析室建設管理
（一）專家組提出的問題及建議：
1.布局需要改進（更衣室在透析中心以外）； 2.無污物通道； 3.透析室空間略顯擁擠；
4.建立腎科病房有助于解決危、重、急、難病例
（二）整改過程： 1.與醫(yī)院感染科溝通，建立了在無污物通道情況下感染控制科的建議文檔（已經存入血液透析室管理文檔內）。
2.為了解決透析室醫(yī)療搶救通道不暢通的問題，滿足透析病人快速增長的需求，醫(yī)院已逐步更換現(xiàn)有透析用床。未解決的問題：
1.結合醫(yī)院實際情況，目前不能建立腎科病房。
2.透析室患者更衣室的布局問題。（由于歷史原因，在血液透析室無法遷移的情況下，患者更衣室的位置難以轉移到血液透析中心內。）
八、實驗室生物安全和質量控制
（一）專家組提出的問題及建議：
1.北京市檢驗結果互認飛行檢查結果4項不合格。
2.實驗室環(huán)境有改善，但實驗室分區(qū)不明確，不符合醫(yī)學實驗室生物安全要求。
（二）整改情況：
1.已對生化儀和血球儀進行調試、保養(yǎng),努力達到北京市檢驗結果互認飛行檢查要求。
2.已將HIV初篩實驗室搬離。（照片）
九、輸血組
（一）專家組提出的問題：
1.血庫選址與愛滋病實驗室相鄰，對儲血安全存在較大安全隱患。2.輸血管理文件存在欠缺：文件不全（未建立輸血治療知情同意簽字制度）、因此在臨床輸血管理中臨床醫(yī)生應該履行的告知義務和如何填寫和完善同意書的內容，沒有依據(jù)文件制度的建立無可行性，缺乏可操作性：急診緊急用血不進行交叉配血、Rh陽性病人緊急用血首選同型陰性血制度文件中輸血相關文案名稱與實際使用表單名稱不符。
3.輸血病歷中存在問題：輸血前相關檢測報告中無標本采集時間標注，從病歷中對急診用血病人的輸血缺乏時效性；輸血治療知情同意書修改痕跡明顯。
（二）整改情況：
1.現(xiàn)將HIV實驗室與檢驗科值班室位置對換，血庫現(xiàn)位于值班室與無菌室之間，相對遠離污染源。
2.現(xiàn)已制定輸血治療知情同意簽字制度，使臨床醫(yī)生填寫及完善同意書的內容有所依據(jù)；急診緊急用血對不合理的用血情況進行修改，仍然按照同型輸注，交叉配血相合后發(fā)放血液的原則；制度文件中相關文案名稱錯誤現(xiàn)已修正。
3.定期進行全院輸血知識培訓，規(guī)范輸血病歷及相關表格的填寫；加強對輸血病歷的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；檢驗科報告單中病房化驗單上計劃蓋章注明標本采集時間。
十、影像組
（一）專家組提出的問題：
1.科室內應設立質量控制小組或專人監(jiān)管，加強輻射安全及儀器質量控制知識的學習及培訓。
2.對各類病人檢查的輻射劑量應有一定的數(shù)據(jù)記錄。
（二）整改情況：
1.按照要求基本完成了質量控制小組的建設，并且由專人監(jiān)管，積極參加及學習了質量控制相關知識。
2.申請了CT的PACS系統(tǒng)和診療機器的輻射劑量數(shù)據(jù)檢測軟件，逐步完成硬件及軟件質量的雙優(yōu)。
十一、藥事管理
（一）專家組提出的問題：
一、抗菌藥物專項治理：
1.今年上半年住院病人抗菌藥物使用強度較高（101.18DDD）2.圍術期I類切口預防使用抗菌藥物使用檢查發(fā)現(xiàn)3個問題：部分病例預防用藥，藥物選擇不當，如選擇三代頭孢、喹諾酮類等；多數(shù)病例抗生素用藥時間偏長，近一半病人用藥時間大于3天；用藥時機不正確：術前不用術后給藥。
3.進一步加強特殊使用抗菌藥物審批程序的管理，簡化流程，落到實處，記錄可追溯。
二、藥劑科人員和硬件
1.臨床藥師數(shù)量尚未達標，工作尚未常規(guī)化，希望進一步加強醫(yī)藥護的治療團隊建設。
2.藥劑科硬件配備方面：藥學專業(yè)技術人員占全院衛(wèi)生技術人員比例未達標，僅5.7%；高級職稱人員比例不達標；藥劑科工作用房面積不足，中心藥房和藥庫面積不達標。
（二）整改情況： 1.針對抗菌藥物使用強度高及圍手術期I類切口預防用藥物欠規(guī)范等涉及抗菌藥物整治活動的相關問題。醫(yī)院一方面科學調整抗菌藥物目錄，以滿足臨床用藥需求，另一方面加強醫(yī)師對相關知識、制度、規(guī)范的學習。同時醫(yī)院加強監(jiān)督與獎懲力度，逐步修訂《朝陽區(qū)第二醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動獎懲辦法》。截止到 2012年2月，醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率42.16%,I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例41.67%,接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率85.47%,抗菌藥物使用強度最低達到58.3DDD。
2.特殊使用抗菌藥物審批程序已進一步簡化，患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，需經抗菌藥物臨床應用專家組成員會診同意后，由具有副主任醫(yī)師及以上職稱人員開具處方，方可使用。門診醫(yī)師不得開具特殊使用及抗菌藥物處方。緊急情況下醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于一天用量。
4.未解決的問題：
1.關于臨床藥師數(shù)量及藥劑人員結構問題，醫(yī)院正積極努力通過招聘相關人員。
2.關于工作用房面積等問題，暫時尚未解決。
總之，醫(yī)療質量、醫(yī)療服務、醫(yī)療安全是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題。按照“醫(yī)療質量萬里行”活動要求，醫(yī)院將會在上級衛(wèi)生行政部門的指導下、院領導班子的統(tǒng)一帶領下，進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫(yī)療質量管理，確保醫(yī)療安全，推動醫(yī)院全面工作穩(wěn)步、持續(xù)的發(fā)展。
第二篇：醫(yī)療質量萬里行
西中醫(yī)發(fā)[2011]42號
關于印發(fā)《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療 質量萬里行”活動方案》的通知
各科室：
現(xiàn)將《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》印發(fā)給你們，請認真組織學習，嚴格貫徹落實。
附：《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》
二O一一年七月七日
主題詞：印發(fā) 醫(yī)療質量萬里行 方案 通知 抄報：縣衛(wèi)生局 附：
西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質量萬里行”活動方案
我院開展“醫(yī)療質量萬里行”活動和“中醫(yī)醫(yī)院管理年”活動以來，對進一步促進全院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要的作用。在總結去年“醫(yī)療質量萬里行”活動和中醫(yī)醫(yī)院管理年活動經驗的基礎上，根據(jù)區(qū)市縣衛(wèi)生廳（局）要求有關工作會議精神，根據(jù)本院實際，特制定本方案。
一、指導思想
深入貫徹落實國務院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》有關部署，按照2011年全國衛(wèi)生工作會議及全國中醫(yī)藥工作會議精神和《2011年衛(wèi)生工作要點》有關要求，緊密結合“中醫(yī)醫(yī)院管理年活動”、“三好一滿意”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”和“抗菌藥物專項整治”等活動，繼續(xù)以“人民群眾滿意為目標”、“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題”，著力提升醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)療質量，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構建和諧醫(yī)患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫(yī)藥服務。
二、活動范圍及主題 全院各科室。
活動主題：“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”。
三、活動內容和重點要求
“醫(yī)療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與 “三好一滿意”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“中醫(yī)醫(yī)院管理年”等活動以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結合，以查促建、糾建并舉?；顒拥哪繕耸翘岣哚t(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，構建和諧醫(yī)患關系，努力做到“服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。
（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全意識。
1．要繼續(xù)加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。
2．加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。要充分利用相關科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用、非藥物治療等相關醫(yī)療技術為重點，采取現(xiàn)場講座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。
3.圍繞“醫(yī)療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。
（1）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。充分發(fā)揮網絡、電視、展覽展示、電子屏等媒體的作用。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義。要求結合好做法、好經驗，宣傳管理規(guī)范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫(yī)療質量、促進醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關系的良好輿論氛圍。
（二）進一步加強醫(yī)療服務管理，強化服務意識，改進服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服 務能力和服務水平，提高患者滿意度。
1.繼續(xù)貫徹落實中央文明委《關于深入開展志愿服務活動的意見》和中央文明辦《<關于深入開展志愿服務活動的意見>的任務分工方案》，要積極推動志愿者服務，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。
2.繼續(xù)貫徹落實衛(wèi)生部《關于進一步改善醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?12號），要繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，逐步通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。
（三）繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?51號），加強醫(yī)療質量管理與控制。
1．進一步完善質控設臵規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)療質量控制的建設和管理，積極促進質控的建設和發(fā)展，逐步建立質控網絡，開展各專業(yè)醫(yī)療質量管理與控制工作。
2．各相關職能科室和人員負責醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制工作，按照相關規(guī)定定期向醫(yī)院報送質控信息，并接受衛(wèi)生局和質控中心的質控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。
3.按照有關規(guī)定，逐步開展臨床路徑、單病種質控，開展常見疾病、優(yōu)勢病種及重點病種的病例信息登記工作。
4.按照《綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年 版）》及《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008版）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查評估細則》要求加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。
（四）嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范科室建設，實施院務公開。重點要求：
1.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
2.大力推行優(yōu)勢病種、重點病種，逐步推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質量科學管理；開展同級醫(yī)院構檢查結果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。
3.貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版），定期開展病歷點評活動，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。
4.根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要，逐步貫徹落實《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設和電子病歷的臨床應用。
5.按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》及《中醫(yī)醫(yī)院婦科等11個臨床科室建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科等重點特色?？坪椭攸c部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務。
6.全面推行醫(yī)院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫(yī)療機構院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強院務公開意識，逐步探索實行單病種醫(yī)療費用公開，推 動醫(yī)院進一步優(yōu)化服務流程和內部民主管理決策。
8.根據(jù)國家及自治區(qū)中醫(yī)藥管理局有關要求，按規(guī)定及時上報特色?？?、重點?？葡嚓P信息。
（五）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。
1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益，逐步推行合同制護士與編制護士同工同酬。
2.貫徹落實《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?7號）等相關規(guī)范性文件，改進護理服務，加強護理管理。
根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》及《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》等文件的要求，結合病房實際，細化分級護理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布，并遵照落實。護理部要切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，要調動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。
3.嚴格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準（試行）》，扎實開展優(yōu)質護理服務。深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫(yī)院根據(jù)發(fā)展需要，臨床一線護士，依據(jù)各病房（病區(qū)）護理工作量和患者病情配臵，使病房護士數(shù)與實際床位數(shù)的比例逐步達到≥0.4:1。每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。逐步達到不依賴患者家屬或 家屬自聘護工護理患者。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結果與護理服務的質量、數(shù)量、技術難度和患者滿意度相結合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。醫(yī)院將加大經費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。
（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術臨床應用管理。認真貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《心血管介入診療技術管理規(guī)范》、《婦科內鏡診療技術管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。重點要求：
1.院長是醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。對開展的醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理，嚴格按照規(guī)定開展相關醫(yī)療技術的臨床應用。
2.建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定手術分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。
3.建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處臵預案并組織實施。
（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：
1.成立藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。
3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。
4.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。
5.以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。
6.認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。
7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。
8.逐步建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。
（八）進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。
1.繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。
2.貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查工作。
3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。
（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控 制工作。
1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規(guī)章制度。
2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。
3.貫徹落實《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關規(guī)范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。
4．貫徹落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》，加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防與控制。手術及臵管前、中、后的各項操作技術應當符合醫(yī)院感染防控要求。
5.貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作。
6.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。
（十）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全 審批管理辦法》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)療機構臨床基因擴增管理辦法》等有關規(guī)定，對實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點完善制度建設、硬件設施、人員管理、應急處臵、執(zhí)行落實等方面情況。
（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：
1.嚴格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》等相關規(guī)定，嚴禁非法采集血液。
2.設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。
3.臨床科室根據(jù)《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況進行評估。
4.根據(jù)醫(yī)院實際情況，逐步設立輸血科（血庫）并合理配備技術人員、設備設施；建立質量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。
5.建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。
（十二）加強安全生產管理，做好后勤安全保障。建立安全生產組織管理體系，明確安全生產的主體責任，建立安全生產相關部門領導安全生產“一崗雙責”制度，完善安全生產工作制度，安全生產定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產人防、物防、技防措施，形成安全生產長 效機制。確保安全生產資金落實到位。
1.建立安全生產管理機構，配足安全生產人員，規(guī)范安全生產管理程序和操作程序。
2.加強安全生產重要設施、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配臵和安全使用。
3.確保消防設施、設備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。
4.加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產人員的業(yè)務培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處臵和逃生演練。
5.加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權益。
（十三）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關標準和技術規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、介入放射學的防護管理工作。
1.建立完善放射診療防護組織機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實；
4.做好放射診療設備定期檢測工作；
5.做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作；
6.配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設備。
四、活動步驟
（一）動員部署（2011年6月）。1.制訂具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動進行部署。
2.結合工作實際，制訂2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案。
（二）組織實施（2011年7月—10月）。
1.貫徹落實。各科室按照統(tǒng)一部署，全面開展2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動。醫(yī)院繼續(xù)加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。
2.自查自糾。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改，對嚴重違反有關規(guī)定，或造成醫(yī)療質量、安全事件的人員醫(yī)院將按照有關規(guī)定嚴肅處理。及時總結工作中存在的問題和不足，推廣“醫(yī)療質量萬里行”活動的好經驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。
3.迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導檢查。時間：2011年9月至10月，醫(yī)院組織對全院“醫(yī)療質量萬里行”活動開展情況進行指導、檢查，并做好迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導檢查的準備工作。
五、工作要求
（一）克服松懈情緒，加強組織領導。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質量萬里行”活動，是繼“醫(yī)院管理年”活動以來，醫(yī)院進一步堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質量管理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是我院全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。今年是全面實施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點改革任務的關鍵一年。全面實現(xiàn)“醫(yī)療質 量萬里行”活動目標，需要全院各科室及全體工作人員的共同努力，切實加強組織領導，克服松懈情緒，采取有效措施，認真做好再宣傳、再發(fā)動工作，進一步加大宣傳、指導、培訓和檢查力度，不斷強化醫(yī)院全體工作人員的質量、安全意識，確保活動取得實效。
（二）動員社會參與，營造良好氛圍。要繼續(xù)主動協(xié)調、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)院的改革和發(fā)展營造良好社會氛圍，為建立健全醫(yī)療質量管理與控制體系奠定基礎。
（三）建立長效機制，逐步轉向常態(tài)。按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部及區(qū)市縣衛(wèi)生工作部署，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質量管理相關制度、指標體系和工作機制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質量管理控制工作從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制，促進“醫(yī)療質量萬里行”活動向專業(yè)化、精細化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務的水平和質量。
六、工作領導小組
組 長：李軍義 院 長
副 組 長：許敏霞 黨支部書記、副院長
陳 堅 副院長 馬立貴 副院長
成 員：曹麗萍 辦公室主任
王曉榮 財務科主任
宋繼武 藥械科主任兼醫(yī)務科副主任 韓金蘭 護理部主任 孟 寧 總務科主任 王紅英 內兒科主任 齊金軍 外骨科主任 竇海麗 婦產科主任 朱振華 急診科主任
馬漢君 針灸理療康復科主任 田琴慧 針灸理療康復科護士長 王 梅 婦產科護士長 崔曉燕 急診科護士長 張瑞霞 外骨科護士長 楊春燕 內兒科護士長 楊森虎 麻醉科主任 王學升 口腔科主任 馬文智 放射科主任 馬秀蘭 B超心電室主任 張有智 檢驗科主任 安玉梅 供應室護士長 司銀香 麻醉科護士長
領導小組下設辦公室，曹麗萍同志兼任辦公室主任。
第三篇：醫(yī)療質量萬里行
“醫(yī)療質量萬里行—骨質疏松癥”專題活動在我院圓滿結束 7月底，由衛(wèi)生部醫(yī)政司與中國醫(yī)師協(xié)會共同主辦的“醫(yī)療質量萬里行—骨質疏松癥”專題活動在我院圓滿結束。此次專題活動組織宣傳人員和醫(yī)院內的人員對高危人群進行骨質疏松癥風險篩查活動，并推薦篩查結果為高危的人群前往骨質疏松癥診療協(xié)作基地就診，篩查活動為期40天，共計625人次，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫(yī)務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，提高患者的生活質量。
截止2010年，我院成為第一批全國50家三甲醫(yī)院的“骨質疏松癥診療技術協(xié)作基地”
衛(wèi)生部醫(yī)政司和中國醫(yī)師協(xié)會根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《2009年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》的通知》，決定開展骨質疏松專題活動，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫(yī)務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，提高患者的生活質量。
今年6月中旬，中國醫(yī)師協(xié)會在我院開展了為期40天的“骨質疏松癥高危人群篩查與推薦”項目，對所遇到的骨質疏松癥高危人群進行OSTA篩查，并推薦篩查結果為陽性的患者前往“骨質疏松診療技術協(xié)作基地”就診。我院骨質疏松科積極參與項目，并對參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進行診療以及科普宣教。
2010年衛(wèi)生部醫(yī)政司擬在全國17個大城市50家三甲醫(yī)院完成建設骨質疏松診療技術協(xié)作基地，目前，我院骨質疏松科成為中西北首家掛牌單位。
我院成為衛(wèi)生部“骨質疏松診療技術協(xié)作基地”掛牌單位 七月底，我院成為衛(wèi)生部“骨質疏松診療技術協(xié)作基地”掛牌單位，是中西部首家掛牌醫(yī)院。
自2009年9月起，衛(wèi)生部醫(yī)政司和中國醫(yī)師協(xié)會根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《2009年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》的通知》，決定開展骨質疏松專題活動，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫(yī)務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，進而提高患者的生活質量，樹立醫(yī)院以病患為中心的形象。該項目核心內容包括：建設骨質疏松診療技術協(xié)作基地、骨質疏松高危人群篩查和骨質疏松癥患者臨床觀察項目等。
2010年衛(wèi)生部醫(yī)政司擬在全國17個大城市50家三甲醫(yī)院完成建設骨質疏松診療技術協(xié)作基地，經中國醫(yī)師協(xié)會來我院考察，認為我院骨質疏松科條件最為成熟，七月底已成為中西部首家掛牌醫(yī)院。
為配合此項活動，中國醫(yī)師協(xié)會在我院開展了為期40天的“骨質疏松癥高危人群篩查與推薦”項目，對所遇到的骨質疏松癥高危人群進行OSTA篩查，并推薦篩查結果為陽性的患者前往“骨質疏松診療技術協(xié)作基地”就診，骨質疏松科對參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進行診療及科普宣教，提升了中老年人預防骨質疏松的意識。，
第四篇：醫(yī)療質量萬里行計劃
縣衛(wèi)計局：
衛(wèi)生院“醫(yī)療質量萬里行”活動計劃
為進一步加強我院醫(yī)療安全管理，按照上級統(tǒng)一部署，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，全面開展“醫(yī)療質量萬里行”活動，結合本院實際，制定本方案。
一、成立管理組織：院成立了“醫(yī)療質量萬里行”活動領導小組。
組 長： 成 員：
二、指導思想
根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門相關文件精神和要求，結合“三好一滿意”，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標，著力提升醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)療質量，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構建和諧醫(yī)患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。
三、活動范圍及主題 全院臨床、醫(yī)技科室
活動主題：“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”。
四、活動內容和重點要求
“醫(yī)療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與“三好一滿意”、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作、提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關系，努力做到“服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。
（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全意識。
1．繼續(xù)加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。
2．本院以圍繞“醫(yī)療質量萬里行”活動主題，市場信息部組織開展形式多樣的宣傳報道活動。突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績、好做法、好經驗，營造有利于提高醫(yī)療質量、促進醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關系的良好輿論氛圍。
（二）進一步加強醫(yī)療服務管理，強化服務意識，改進服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平，提高患者滿意度。
1．逐步完善管理制度和工作機制，促進醫(yī)患關系和諧。2．簡化門診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。
（三）加強醫(yī)療質量控制管理，建立質量安全信息上報制度。
1．進一步完善本院各專業(yè)醫(yī)療質量管理與控制工作。2．檢驗科按照相關規(guī)定報送質控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質控中心的質控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。
3．按照有關規(guī)定，開展臨床路徑、單病種質控、工作。4．加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。
（四）強化“三基三嚴”訓練，嚴格落實醫(yī)療核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機構相關科室建設，實施院務公開。重點要求：
1.強化“三基”訓練，繼續(xù)開展醫(yī)務人員崗位基本技能訓練，提高醫(yī)務人員素質和水平。
2.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
3.大力推行臨床路徑和單病種質量控制，規(guī)范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質量科學管理；繼續(xù)實行同級醫(yī)療機構檢查結果互認，控制費用不合理增長，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。
4.定期開展門診、住院病歷檢查、處方點評工作，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。
（五）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。
1、加強護士在職教育，提高護理人員的專業(yè)素質
1）.強化相關知識的學習掌握，定期組織護士授課，實行輪流主講，進行規(guī)章制度及專業(yè)的培訓。
2）.重點加強對護士的考核，強化學習意識，護理部計劃以強化“三基”護理知識及?？萍寄苡柧殲橹?，由高年資的護士輪流出題，增加考核力度
3）.隨著護理水平與醫(yī)療技術發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，有計劃的選送部分護士外出學習，提高護理人員的素質，優(yōu)化護理隊伍。不斷的更新護理知識。
2、護理安全是護理管理的重點，安全工作長抓不懈
1).護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新調入護士以及有思想情緒的護士加強管理，做到重點交待、重點跟班。切實做好護理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。
2).病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉入、急危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人要重點督促檢查和監(jiān)控。
3).時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、交接班時均要加強監(jiān)督和管理。
4).護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等。雖然是日常工作，但如果一旦發(fā)生問題，都是人命關天的大事，作為護理管理中監(jiān)控的重點之重點。
3、轉變護理觀念，提高服務質量
1).護理部繼續(xù)加強醫(yī)德醫(yī)風建設，增強工作責任心。2).注重收集護理服務需求信息，護理部通過了解回訪意見、與門診和住院病人的交談，發(fā)放滿意度調查表等，獲取病人的需求及反饋信息，經常聽取醫(yī)生 的意見及時的提出改進措施，3).嚴格執(zhí)行查對制度，加強安全管理的責任，杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生。
4、合理利用人力資源，避免人浮于事的局面
我院的醫(yī)護比例搭配不合理，護士的人員少。工作繁重，護士長應根據(jù)科室病人情況和護理工作量合理分配人力資源，彈性排班，增加高峰期上班人數(shù)，全院護理人員做到工作需要時，隨叫隨到，以達到保質保量為病人提供滿意的護理服務。
5、樹立法律意識，規(guī)范護理文件書寫
6、護理各項指標完成目標 1).基礎護理合格率100%。2).急救物品完好率達100%。3).護理文件書寫合格率≥90% 4).護理人員“三基考核合格率達100%。5).一人一針一管一用滅菌合格率達100%。6).常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。
7).一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100%。
（六）建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。
1．建立健全本院醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。
2．醫(yī)務部建立手術分級管理制度，制定本院手術分級目錄。
（七）繼續(xù)加強臨床用藥管理，規(guī)范用藥行為。
貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。
1．完善本院藥事管理組織，落實相關工作與管理制度并認真落實。
2．貫徹落實《中國國家處方集》，制定本院處方目錄，促進臨床合理用藥。
3．認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。
4．按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，推進抗菌藥物合理應用工作。
5．以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。
6.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。
（八）進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。
1．繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。
2．貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查和手術風險評估工作，確保手術安全。
3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。
（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。
1、加強領導，進一步健全各項規(guī)章制度。
1)、進一步加強醫(yī)院管理，強化院感控制意識，完善管理制度及措施，常規(guī)督促院感管理制度的落實。進一步修改和完善院感管理各項規(guī)章制度，并督促貫徹執(zhí)行。
2)、每季度院感委員會召開一次例會，分析院感情況，提出控制和預防措施、總結經驗、促進院感質控工作的開展?？剖以焊锌刂菩〗M定期活動并作好記錄。
2、做好院內感染監(jiān)測；
1)、控制感染率并減少漏報：對臨床科室強調醫(yī)院感染監(jiān)測的意義并對每一份病歷都進行監(jiān)測。
2)、每月對全院的環(huán)境、空氣、物衣、醫(yī)務人員手、消毒液、無菌物品等進行常規(guī)監(jiān)測；
3)、按照衛(wèi)生部的規(guī)定進一步規(guī)范特殊部門的操作、消毒。
3、輸血管理：
1）、嚴格輸血申請審查制度。
2）、嚴格執(zhí)行臨床輸血指征，掌握輸血適應癥。3）、積極開展成份輸血。
4）、嚴格執(zhí)行輸血同意書簽字制度。
4、加強醫(yī)療廢物的管理。
5、加大醫(yī)院感染管理知識的宣傳力度，提高職工對院感管理工作重要性的認識。
1）、搞好在職職工院感管理知識的繼續(xù)教育，全年舉辦院感管理知識培訓班1—2次（消毒隔離、合理使用抗生素等）。
2）、做好新分配來院大中專生及其他工作人員的上崗前院感管理知識教育。
3）、對新分配來院的大中專畢業(yè)生及其他新上崗人員組織一次院感管理知識考試。
（十）對本院檢驗科生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等 7
方面情況。
（十一）繼續(xù)加強臨床用血管理，保障臨床用血安全。貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》等規(guī)范性文件，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。
1、遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》等相關規(guī)定，嚴禁非法采集血液，確保臨床用血來自衛(wèi)生行政部門指定的血站。
2、設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血。
3、加強臨床用血管理，嚴格掌握適應癥，輸血適應癥合格率≥90%，成分輸血率≥85%。
（十二）加強安全生產管理，做好后勤安全保障。
1．各科建立安全生產管理機構，配備安全生產人員，規(guī)范安全生產管理程序和操作程序。
2．各科加強醫(yī)療器械、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行。
3．確保消防設施、設備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不符合消防材料。
4．加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處置和逃生演練。
5．加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設施，規(guī)范安保人員的履 8
職行為，維護醫(yī)療機構的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權益。
（十三）加強依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。
嚴格進行自查自糾，規(guī)范本單位醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質量，保證人民群眾的就醫(yī)安全，并對存在的問題及時上報。
（十四）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關標準和技術規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。
1.按照規(guī)定要求，到上級衛(wèi)生行政部門辦理《放射診療許可證》，嚴格規(guī)范行政許可程序。
2.建立完善放射診療防護組織機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責。
3.做好放射人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作。
（十五）迎接全市病歷評比活動，加強《病歷書寫基本規(guī)范》學習培訓。
（十六）開展抗菌藥物專項整治活動，活動方案另行下發(fā)。
四、工作要求
（一）切實加強領導。“醫(yī)療質量萬里行”活動，是學習實踐科學發(fā)展觀、持續(xù)改進醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全的重要舉措，各部門、各科室要高度重視，將其納入重要的工作日程，院科兩級領導、黨團員要帶頭做好開展質量萬里行的各項工作。
（二）突出活動重點?？粗貎群ㄔO，從人才、技術、管理等方面為抓手，培訓、教育、檢查相結合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內部醫(yī)療質量管理和控制體系，從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制。
（三）要加大對重點部門、重點科室、重點環(huán)節(jié)和重點人員的管 9
理和檢查力度，對醫(yī)療服務、醫(yī)療技術、建筑、設備、設施及要害部門中的安全隱患進行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。
（四）明確活動目標?！搬t(yī)療質量萬里行”活動的目標是提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關系，核心是“醫(yī)療質量持續(xù)改進”，切入點是“萬里行”。各科室要圍繞活動核心，積極行動，主動協(xié)調，動員全院職工廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。
（五）加強督導檢查。各職能部門要加大督導、檢查與指導力度，采取綜合檢查與專項檢查、全面檢查與重點檢查、定期檢查與隨時檢查等多種方式，進行督導檢查，全面掌握真實情況，不斷改進和推動醫(yī)院工作，確保活動取得實效。
抄報：衛(wèi)計局 鄉(xiāng)政府 抄送：鄉(xiāng)政府張書記 馬鄉(xiāng)長 10
第五篇：醫(yī)療質量萬里行實施方案2011
**醫(yī)院
“醫(yī)療質量萬里行”活動實施方案2011
為進一步加強我院醫(yī)療安全管理，按照上級統(tǒng)一部署，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，全面開展“醫(yī)療質量萬里行”活動，根據(jù)《2011年**市“醫(yī)療質量萬里行”活動實施方案》，結合本院實際，制定本方案。
一、成立管理組織：院成立了“醫(yī)療質量萬里行”活動領導小組。
組長：**院長
副組長：**副院長、**副院長、**副書記
成員：
辦公室設在醫(yī)務科，具體負責醫(yī)療質量安全情況的日常工作。
二、指導思想
根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門相關文件精神和要求，結合“三好一滿意”，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標，著力提升醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)療質量，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構建和諧醫(yī)患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。
三、活動范圍及主題
全院臨床、醫(yī)技科室
活動主題：“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”。
四、活動內容和重點要求
“醫(yī)療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與“三好一滿意”、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作、提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關系，努力做到“服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。
（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全意識。
1．繼續(xù)加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。
2．本院以圍繞“醫(yī)療質量萬里行”活動主題，市場信息部組織開展形式多樣的宣傳報道活動。突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績、好做法、好經驗，營造有利于提高醫(yī)療質量、促進醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關系的良好輿論氛圍。
（二）進一步加強醫(yī)療服務管理，強化服務意識，改進服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平，提高患者滿意度。
1．逐步完善管理制度和工作機制，促進醫(yī)患關系和諧。
2．簡化門診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。
（三）加強醫(yī)療質量控制管理，建立質量安全信息上報制度。
1．進一步完善本院各專業(yè)醫(yī)療質量管理與控制工作。
2．檢驗科按照相關規(guī)定報送質控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質控中心的質控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。
3．按照有關規(guī)定，開展臨床路徑、單病種質控、工作。
4．加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。
（四）強化“三基三嚴”訓練，嚴格落實醫(yī)療核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機構相關科室建設，實施院務公開。重點要求：
1.強化“三基”訓練，繼續(xù)開展醫(yī)務人員崗位基本技能訓練，提高醫(yī)務人員素質和水平。
2.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
3.大力推行臨床路徑和單病種質量控制，規(guī)范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質量科學管理；繼續(xù)實行同級醫(yī)療機構檢查結果互認，控制費用不合理增長，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。
4.貫徹落實《河北省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則》和《唐山市住院病歷書寫規(guī)范細則2010》，定期開展門診、住院病歷檢查、處方點評工作，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。
（五）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。
1、加強護士在職教育，提高護理人員的專業(yè)素質
1）.強化相關知識的學習掌握，定期組織護士授課，實行輪流主講，進行規(guī)章制度及專業(yè)的培訓。
2）.重點加強對護士的考核，強化學習意識，護理部計劃以強化“三基”護理知識及專科技能訓練為主，由高年資的護士輪流出題，增加考核力度
3）.隨著護理水平與醫(yī)療技術發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，有計劃的選送部分護士外出學習，提高護理人員的素質，優(yōu)化護理隊伍。不斷的更新護理知識。
2、護理安全是護理管理的重點，安全工作長抓不懈
1).護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新調入護士以及有思想情緒的護士加強管理，做到重點交待、重點跟班。切實做好護理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。
2).病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉入、急危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人要重點督促檢查和監(jiān)控。
3).時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、交接班時均要加強監(jiān)督和管理。
4).護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等。雖然是日常工作，但如果一旦發(fā)生問題，都是人命關天的大事，作為護理管理中監(jiān)控的重點之重點。
3、轉變護理觀念，提高服務質量
1).護理部繼續(xù)加強醫(yī)德醫(yī)風建設，增強工作責任心。
2).注重收集護理服務需求信息，護理部通過了解回訪意見、與門診和住院病人的交談，發(fā)放滿意度調查表等，獲取病人的需求及反饋信息，經常聽取醫(yī)生 的意見及時的提出改進措施，3).嚴格執(zhí)行查對制度，加強安全管理的責任，杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生。
4、合理利用人力資源，避免人浮于事的局面
我院的醫(yī)護比例搭配不合理，護士的人員少。工作繁重，護士長應根據(jù)科室病人情況和護理工作量合理分配人力資源，彈性排班，增加高峰期上班人數(shù)，全院護理人員做到工作需要時，隨叫隨到，以達到保質保量為病人提供滿意的護理服務。
5、樹立法律意識，規(guī)范護理文件書寫
6、護理各項指標完成目標
1).基礎護理合格率100%。
2).急救物品完好率達100%。
3).護理文件書寫合格率≥90%
4).護理人員“三基考核合格率達100%。
5).一人一針一管一用滅菌合格率達100%。
6).常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。
7).一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100%。
（六）建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。
1．建立健全本院醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。
2．醫(yī)務部建立手術分級管理制度，制定本院手術分級目錄。
（七）繼續(xù)加強臨床用藥管理，規(guī)范用藥行為。
貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。
1．完善本院藥事管理組織，落實相關工作與管理制度并認真落實。
2．貫徹落實《中國國家處方集》，制定本院處方目錄，促進臨床合理用藥。
3．認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。
4．按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，推進抗菌藥物合理應用工作。
5．以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。
6.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。
（八）進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。
1．繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。
2．貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查和手術風險評估工作，確保手術安全。
3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》
和《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。
（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。
1、加強領導，進一步健全各項規(guī)章制度。
1)、進一步加強醫(yī)院管理，強化院感控制意識，完善管理制度及措施，常規(guī)督促院感管理制度的落實。進一步修改和完善院感管理各項規(guī)章制度，并督促貫徹執(zhí)行。
2)、每季度院感委員會召開一次例會，分析院感情況，提出控制和預防措施、總結經驗、促進院感質控工作的開展?？剖以焊锌刂菩〗M定期活動并作好記錄。
2、做好院內感染監(jiān)測；
1)、控制感染率并減少漏報：對臨床科室強調醫(yī)院感染監(jiān)測的意義并對每一份病歷都進行監(jiān)測。
2)、每月對全院的環(huán)境、空氣、物衣、醫(yī)務人員手、消毒液、無菌物品等進行常規(guī)監(jiān)測；
3)、按照衛(wèi)生部的規(guī)定進一步規(guī)范特殊部門的操作、消毒。
3、輸血管理：
1）、嚴格輸血申請審查制度。
2）、嚴格執(zhí)行臨床輸血指征，掌握輸血適應癥。
3）、積極開展成份輸血。
4）、嚴格執(zhí)行輸血同意書簽字制度。
4、加強醫(yī)療廢物的管理。
5、加大醫(yī)院感染管理知識的宣傳力度，提高職工對院感管理工作重要性的認識。
1）、搞好在職職工院感管理知識的繼續(xù)教育，全年舉辦院感管理知識培訓班1—2次（消毒隔離、合理使用抗生素等）。
2）、做好新分配來院大中專生及其他工作人員的上崗前院感管理知識教育。
3）、對新分配來院的大中專畢業(yè)生及其他新上崗人員組織一次院感管理知識考試。
（十）對本院檢驗科生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。
（十一）繼續(xù)加強臨床用血管理，保障臨床用血安全。
貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》等規(guī)范性文件，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。
1、遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》等相關規(guī)定，嚴禁非法采集血液，確保臨床用血來自衛(wèi)生行政部門指定的血站。
2、設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血。
3、加強臨床用血管理，嚴格掌握適應癥，輸血適應癥合格率≥90%，成分輸血率≥85%。
（十二）加強安全生產管理，做好后勤安全保障。
1．各科建立安全生產管理機構，配備安全生產人員，規(guī)范安全生產管理程序和操作程序。
2．各科加強醫(yī)療器械、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行。
3．確保消防設施、設備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不符合消防材料。
4．加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處置和逃生演練。
5．加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)療機構的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權益。
（十三）加強依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。
嚴格進行自查自糾，規(guī)范本單位醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質量，保證人民群眾的就醫(yī)安全，并對存在的問題及時上報。
（十四）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關標準和技術規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。
1.按照規(guī)定要求，到上級衛(wèi)生行政部門辦理《放射診療許可證》，嚴格規(guī)范行政許可程序。
2.建立完善放射診療防護組織機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責。
3.做好放射人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作。
（十五）迎接全市病歷評比活動，加強《病歷書寫基本規(guī)范》學習培訓。
（十六）開展抗菌藥物專項整治活動，活動方案另行下發(fā)。
四、活動步驟
（一）動員部署階段（2011年6月）。結合2009年和2010年“醫(yī)療質量萬里行”活動開展情況，制定院內實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動進行部署。
（二）組織實施階段（2011年6月～2011年10月）。
1．貫徹落實。各職能部門和各科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一部署，認真開展“醫(yī)療質量萬里行”活動，進一步完善質量、安全管理體系。
2．自查自糾。各部門、科室要緊緊圍繞“醫(yī)療質量萬里行”活動的內容和要求，全面、客觀地分析醫(yī)院及本科室質量與安全管理現(xiàn)狀，明確不足，查準問題，找出差距，認真開展自查自糾。
3．扎實整改。各部門、科室對自查中發(fā)現(xiàn)的突出問題，認真進行整改，對嚴重違反有關規(guī)定，或造成醫(yī)療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。
4．整章建制。各部門要針對醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，對現(xiàn)行的有關規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程、工作流程等及時進行補充修訂和完善。
5．檢查督導?；顒宇I導小組要定期對 “醫(yī)療質量萬里行”活動開展情況進行督導、檢查，及時解決實際問題。職能部門每月結合質量安全重點考核，及時總結推廣好的經驗和做法進行通報。
（三）總結表彰階段（2011年11月-12月）。
院、科要對“醫(yī)療質量萬里行”活動情況進行“回頭看”，認真系統(tǒng)的進行總結，寫出文字總結材料。評選出先進個人和科室，結合評先進行表彰。
五、工作要求
（一）切實加強領導?！搬t(yī)療質量萬里行”活動，是學習實踐科學發(fā)展觀、持續(xù)改進醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全的重要舉措，各部門、各科室要高度重視，將其納入重要的工作日程，院科兩級領導、黨團員要帶頭做好開展質量萬里行的各項工作。
（二）突出活動重點。看重內涵建設，從人才、技術、管理等方面為抓手，培訓、教育、檢查相結合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內部醫(yī)療質量管理和控制體系，從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制。
（三）要加大對重點部門、重點科室、重點環(huán)節(jié)和重點人員的管理和檢查力度，對醫(yī)療服務、醫(yī)療技術、建筑、設備、設施及要害部門中的安全隱患進行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。
（四）明確活動目標?！搬t(yī)療質量萬里行”活動的目標是提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關系，核心是“醫(yī)療質量持續(xù)改進”，切入點是“萬里行”。各科室要圍繞活動核心，積極行動，主動協(xié)調，動員全院職工廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。
（五）加強督導檢查。各職能部門要加大督導、檢查與指導力度，采取綜合檢查與專項檢查、全面檢查與重點檢查、定期檢查與隨時檢查等多種方式，進行督導檢查，全面掌握真實情況，不斷改進和推動醫(yī)院工作，確?；顒尤〉脤嵭А?/p>
2011-6-23
點擊咨詢 