第一篇：醫(yī)療質(zhì)量控制檢查內(nèi)容及質(zhì)控指標(biāo)

備注：每一項(xiàng)檢查內(nèi)容后的數(shù)字代表《2011綜合醫(yī)院評審細(xì)則對應(yīng)的檢查項(xiàng)目》

第一節(jié)

基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量（公共部分）

一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、科室建立質(zhì)控體系：持續(xù)改進(jìn)，院、科對檢查發(fā)現(xiàn)的問題分析、整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，手術(shù)科室需要定期分析手術(shù)質(zhì)量，有記錄。（組織體系中需注明醫(yī)療小組責(zé)任）------------4.1.1.3

2、有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）、重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與措施--------4.2.1.2

3、完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度-------13項(xiàng)目核心制度（其中疑難病例討論體現(xiàn)多學(xué)科綜合診療）-------4.2.2.1；4.2.2.2

4、有完善的各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，培訓(xùn)記錄及及時(shí)更新記錄。----4.2.2.3

5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理（目的是防范不良事件發(fā)生）---------預(yù)案、培訓(xùn)、八大防范措施，不良事件報(bào)告、處理；（加分項(xiàng)）-------4.2.4.3（針對科室）

6、患者安全目標(biāo)：危急值、妥善處理不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進(jìn)管理（未完成者建議綁定職能部門和當(dāng)事科室進(jìn)行處理）------3.6.1；3.9.3.1

二、住院質(zhì)量管理

1、入院評估、住院期間評估、出院評估-------4.5.1.1

2、開具檢查有依據(jù)、檢查有分析、有后續(xù)處理-------4.5.2.2

3、科室醫(yī)療小組負(fù)責(zé)本組診療計(jì)劃的實(shí)施及醫(yī)療質(zhì)量管理、持續(xù)改進(jìn)，診療方案由醫(yī)療組長審核--------4.5.3.2,4.5.3.1

4、隨訪制度落實(shí)情況。--------4.5.6.1；4.5.6.2

5、統(tǒng)計(jì)、分析平均住院日的影響因素及改進(jìn)措施---4.5.7.4

6、對住院超過30天患者的住院管理有分析、持續(xù)改進(jìn)。查看《住院時(shí)間超過30天的患者管理登記表》--------4.5.7.5

三、手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理

1、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)、執(zhí)行情況------4.6.1.1

2、術(shù)前病情評估、術(shù)前討論，制定手術(shù)計(jì)劃。----4.6.2

3、術(shù)前知情同意-----4.6.3

4、重大手術(shù)審批、急診手術(shù)管理、流程（及時(shí)、安全）------4.6.4

5、手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程及時(shí)、完整----4.6.6.1

6、離體組織必須病理檢查--------4.6.6.2

7、合理術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理、病情評估-------4.6.7.1

8、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施到位-----4.6.7.2

9、將“非計(jì)劃再次手術(shù)”列為重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)，建立監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。-----------4.6.8.3

第二節(jié) 醫(yī)務(wù)處質(zhì)控指標(biāo)

一、院、科質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)庫能提取與以下內(nèi)容相關(guān)的數(shù)據(jù)

圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛（不良事件？）等--------4.2.7.1

二、臨床路徑監(jiān)測指標(biāo)

平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥-------4.4.4.1

三、醫(yī)院對全部科室的質(zhì)控指標(biāo)：------------4.5.7.2(具體計(jì)算方法見第七章)A:住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等； B:患者安全類指標(biāo)（HQMS需細(xì)化到科室）；

C:單病種質(zhì)量監(jiān)測定期分析持續(xù)改進(jìn)。---------------檢查方法4.4.6.1，第38頁，+第七章； D:合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（HQMS需細(xì)化到科室）；

E:醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（HQMS需細(xì)化到科室）

四、手術(shù)科室質(zhì)控指標(biāo)：----4.6.8.2(具體計(jì)算方法見第七章)

（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術(shù)后感染例數(shù)；（第七章院感：術(shù)后感染率？院感提供，我科督促整改）

（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用（手術(shù)預(yù)防用抗菌藥？藥劑科提供，我科督促整改）。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。五、三甲評審中監(jiān)測指標(biāo)：（除單病種外，其他為每季度、每年統(tǒng)計(jì)分析）（全院總指標(biāo)）

（一）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

1、住院重點(diǎn)疾?。?/p>

總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

2、住院重點(diǎn)手術(shù)：

總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

3、麻醉

4、手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)

（二）單病種質(zhì)控指標(biāo)（）

（三）ICU監(jiān)測指標(biāo)

六、其他?？菩灾笜?biāo)：

1、急診科-------4.8.6.2

2、精神科---------4.14.6.2

3、血液凈化（腎內(nèi)）--------4.22.7.2

4、介入（DSA室相關(guān)科室皆查）-----------4.21.6.2

5、中醫(yī)科---------4.11.4.1 第三節(jié)

質(zhì)控相關(guān)專項(xiàng)檢查與他科協(xié)作

一、醫(yī)療技術(shù)管理-----------準(zhǔn)入審核、年度單項(xiàng)檢查。------------4.3 主要針對第一類、二、三類醫(yī)療技術(shù)，高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)開展是否完成倫理審核、開展情況，人員資質(zhì)，參照《臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入及醫(yī)療技術(shù)分類管理制度》進(jìn)行質(zhì)量管理

二、與病理科、輸血科、疼痛科、藥劑科、院感科開展協(xié)作檢查質(zhì)控。

第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量控制職能部門（醫(yī)務(wù)處或質(zhì)控處）資料（公共部分）

主要任務(wù)為“督導(dǎo)臨床及相關(guān)部門完成醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的考核，督促持續(xù)改進(jìn)，有檢查記錄、分析、反饋、指導(dǎo)、再檢查、改進(jìn)記錄”。

所以醫(yī)療質(zhì)量管理部門最重要的一塊工作是“落實(shí)對臨床全部考核內(nèi)容的檢查、分析、指導(dǎo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，遵循PDCA流程管理”。

故對臨床的檢查指標(biāo)的分析、反饋即是質(zhì)控辦的工作內(nèi)容，其余還需做好以下工作。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)院質(zhì)控體系：履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能，持續(xù)改進(jìn)，有記錄。------------4.1.1；4.1.2

2、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施--------4.2.1.1

3、制定全面醫(yī)療制度，對核心制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)4.2.2.4、督促繼教科完成“三基”考核，100%合格。

5、患者安全管理中，督促相關(guān)部門、科室妥善處理與醫(yī)療相關(guān)的一切不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進(jìn)管理（建議綁定職能部門和當(dāng)事科室責(zé)任）------3.6.1；4.2.4.2

6、有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)--------4.2.6.1

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫------4.2.7.1

二、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求------4.3.1.1

2、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作------4.3.1.2（新技術(shù)倫理審核沒做？）

3、醫(yī)療技術(shù)管理制度：含“檢查方法”中6條內(nèi)容P24---4.3.2.1

4、醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄--------4.3.2.1

5、二、三類技術(shù)審批文件------------4.3.2.1

6、醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料完整：

A、各類醫(yī)療技術(shù)審批記錄、開展情況、上級批文、上報(bào)文檔------4321 B、主管部門和倫理委員會(huì)對器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)、臨床科研項(xiàng)目、新技術(shù)、新項(xiàng)目的全程監(jiān)管資料---------4.3.2.1

7、提交的器官移植、二三類技術(shù)臨床應(yīng)用年度情況報(bào)告------4.3.2.1

8、廢止的醫(yī)療技術(shù)目錄---------4.3.2.1

9、醫(yī)療技術(shù)的追蹤管理，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)---------------即檢查方法中的6條內(nèi)容4.3.2.1

10、對新技術(shù)、新項(xiàng)目、臨床科研項(xiàng)目的追蹤管理

11、新技術(shù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案4.3.3.1

12、對新技術(shù)的分級、準(zhǔn)入、授權(quán)、中止進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理4.3.2.1

13、有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。4.3.3.1

14、有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序4.3.3.2

15、申請?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案4.3.3.2

16、對新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)4.3.3.2

17、主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料4.3.3.2

18、根據(jù)監(jiān)管評價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)4.3.3.2

19、有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序4.3.5.1 20、有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄

21、有相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理4.3.5.2

三、臨床路徑與單病種管理

1、臨床路徑管理委員會(huì)和指導(dǎo)評價(jià)小組（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)）4.4.1.1

2、臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄4.4.2.1

3、對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意4.4.2.1

4、有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺4.4.3.1

5、對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測4.4.3.1

6、臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，7、通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會(huì)議對存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施

8、每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施4.4.4.1

9、對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4.4.5.1

10、監(jiān)督上報(bào)單病種病例，尤其死亡病例。4.4.6.2

四、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)4.5.1.1

2、對抗菌藥物、化療藥、激素、腸外營養(yǎng)的監(jiān)管。4.5.2.3

五、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、有手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)目錄4.6.1.1

2、有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料4.6.1.2

3、重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄，有急診手術(shù)管理措施，對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)4.6.6

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

【權(quán)威解讀】臨床檢驗(yàn)專業(yè)15項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)2016-05-11王治國等作者：王治國 費(fèi)陽 康鳳鳳 王薇 張路 何法霖 鐘堃 陳文祥

質(zhì)量控制指標(biāo)(簡稱質(zhì)量指標(biāo))是對一組固有特征滿足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可監(jiān)測和評價(jià)檢驗(yàn)全過程(檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后階段)中各個(gè)關(guān)鍵步驟的性能滿足要求的程度，同時(shí)還可監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室非檢驗(yàn)過程，包括實(shí)驗(yàn)室安全和環(huán)境、設(shè)備性能、人員能力、文件控制系統(tǒng)的有效性，這些都是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的寶貴資源。同時(shí)，ISO15189：2012也表明：“實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立質(zhì)量指標(biāo)以監(jiān)控和評估檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)和檢驗(yàn)后過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)策劃監(jiān)控質(zhì)量指標(biāo)的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計(jì)劃和監(jiān)控周期。應(yīng)定期評審質(zhì)量指標(biāo)以確保其持續(xù)適宜。”質(zhì)量指標(biāo)能對檢驗(yàn)全過程差錯(cuò)進(jìn)行定量評估，通過與質(zhì)量規(guī)范進(jìn)行比較來幫助實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)。

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，國家衛(wèi)生計(jì)生委組織麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急診、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)院感染6個(gè)專業(yè)國家級質(zhì)控中心，制定了相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控指標(biāo)(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]252號)。并要求各省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)指導(dǎo)，加強(qiáng)指標(biāo)應(yīng)用、信息收集和反饋工作。應(yīng)國家衛(wèi)生計(jì)生委要求，參照IFCC質(zhì)量指標(biāo)，依據(jù)衛(wèi)生部臨檢中心開展的多次質(zhì)量指標(biāo)調(diào)查，通過國家臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制專家委員會(huì)多次會(huì)議研討，最終遴選出15項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。本文將對國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的15項(xiàng)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行具體解讀，以期在臨床檢驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)際應(yīng)用上給實(shí)驗(yàn)室一些參考。

一、質(zhì)量控制指標(biāo)的定義和計(jì)算公式

質(zhì)量控制指標(biāo) 標(biāo)本類型錯(cuò)誤率 定義

類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例

計(jì)算公式

類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù) 標(biāo)本容器錯(cuò)誤率

標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率 采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例

采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例

污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)占同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)的比例

凝集的標(biāo)本數(shù)占同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)的比例

采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)

采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)

污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)/同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)

凝集的標(biāo)本數(shù)/同期需抗凝的標(biāo)本數(shù) 血培養(yǎng)污染率

抗凝標(biāo)本凝集率

檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù) 檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間是指從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時(shí)間(以分鐘為單位)。檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)，是指將檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間由長到短排序后取其中位數(shù)

檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)＝X(n＋1)/2, n為奇數(shù)；檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)，X為檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間

室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率 開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例 開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)

室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率 室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期對室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例

室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期對室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)

室間質(zhì)評項(xiàng)目參加率（此條有修改，這是最新版本）參加室間質(zhì)評的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期實(shí)驗(yàn)室開展的項(xiàng)目中特定機(jī)構(gòu)（國家、省級等）已組織室間質(zhì)評項(xiàng)目總數(shù)的比例?！笆议g質(zhì)評項(xiàng)目參加率 ” = 參加室間質(zhì)評的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù) /同期實(shí)驗(yàn)室開展的項(xiàng)目中特定機(jī)構(gòu)已組織室間質(zhì)評的項(xiàng)目總數(shù)×100%

室間質(zhì)評項(xiàng)目不合格率 室間質(zhì)評不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例 室間質(zhì)評不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期參加室間質(zhì)評檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù) 實(shí)驗(yàn)室間比對率(用于無室間質(zhì)評計(jì)劃檢驗(yàn)項(xiàng)目)執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期無室間質(zhì)評計(jì)劃檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例 執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期無室間質(zhì)評計(jì)劃檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)

實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù) 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間是指從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間(以分鐘為單位)。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)，是指將實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間由長到短排序后取其中位數(shù) 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)＝X(n＋1)/

實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間2, n為奇數(shù)；

中位數(shù)＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)，X為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間

檢驗(yàn)報(bào)告不正確率 檢驗(yàn)報(bào)告不正確是指實(shí)驗(yàn)室已發(fā)出的報(bào)告，其內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標(biāo)本信息不正確等。檢驗(yàn)報(bào)告不正確率是指實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)占同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)的比例

實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)/同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)

危急值通報(bào)率 危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，必須立刻進(jìn)行記錄并第一時(shí)間報(bào)告給該患者主管醫(yī)師的檢驗(yàn)結(jié)果。危急值通報(bào)率是指已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例

已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù) 危急值通報(bào)及時(shí)率 危急值通報(bào)時(shí)間(從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時(shí)間)符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要危急值通報(bào)的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例

危急值通報(bào)時(shí)間符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期需要危急值通報(bào)的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)

1．標(biāo)本類型錯(cuò)誤率：

類型錯(cuò)誤指的是送檢標(biāo)本的類型與申請單上申請檢查標(biāo)本類型不相同，例如申請單標(biāo)本類型要求血清，但送檢標(biāo)本為抗凝全血，檢測時(shí)誤采用血漿。尤其是一管多用時(shí)，分裝后不易識別。臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該制定識別標(biāo)本類型錯(cuò)誤的程序。例如，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收人員在接收標(biāo)本之前應(yīng)對標(biāo)本類型進(jìn)行肉眼觀察；在標(biāo)本檢測時(shí)如出現(xiàn)標(biāo)本類型不太可能的極值，則考慮標(biāo)本類型是否錯(cuò)誤。同時(shí)加強(qiáng)對臨床醫(yī)生、護(hù)士、抽血人員的宣傳與教育。

2．標(biāo)本容器錯(cuò)誤率：

標(biāo)本容器錯(cuò)誤指的是送檢標(biāo)本的容器與要求標(biāo)本送檢容器類型不相同，尤見于門診患者，如要求標(biāo)本為24 h尿液、晨尿等，往往需要患者從家里采集標(biāo)本后送檢，采用的容器隨意，未用無菌容器。再如護(hù)士采血時(shí)使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查，血培養(yǎng)采集兩瓶都為需氧或均為厭氧。

3．標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率：

標(biāo)本采集量錯(cuò)誤指的是送檢標(biāo)本的量過多或過少，不能滿足要求標(biāo)本量。例如凝血功能檢測，標(biāo)本量過少會(huì)加快凝集；而胸腹水等形態(tài)學(xué)檢測，量過少則會(huì)影響重要細(xì)胞的檢出率。標(biāo)本量過多主要針對抗凝標(biāo)本，導(dǎo)致抗凝劑與標(biāo)本量的比例不當(dāng)，影響抗凝效果。

4．血培養(yǎng)污染率：

臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照自身情況制定血培養(yǎng)標(biāo)本污染標(biāo)準(zhǔn)。例如，標(biāo)準(zhǔn)可為一系列血培養(yǎng)標(biāo)本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢桿菌屬。一系列血培養(yǎng)標(biāo)本指的是24 h內(nèi)連續(xù)采集的用于檢查菌血癥的一個(gè)或以上標(biāo)本。

5．抗凝標(biāo)本凝集率： 抗凝標(biāo)本凝集指的是本應(yīng)使用抗凝劑抗凝的標(biāo)本由于某種原因完全/不完全凝固。

注意以上五個(gè)質(zhì)量指標(biāo)都與標(biāo)本相關(guān)，標(biāo)本質(zhì)量合格是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵前提。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定各類不合格標(biāo)本的處理政策，同時(shí)記錄標(biāo)本拒收的情況，具體至少包括患者姓名、標(biāo)本唯一標(biāo)識符、拒收原因、采取的措施、處理人、日期等。

6．檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)：

臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)明確檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間(turnaround time，TAT)的定義，即起點(diǎn)和終點(diǎn)時(shí)間。這里檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間為從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自身情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)同臨床醫(yī)生商討共同制定檢驗(yàn)前TAT規(guī)定時(shí)間。應(yīng)每日記錄各個(gè)標(biāo)本的檢驗(yàn)前TAT。除了每月計(jì)算檢驗(yàn)前TAT的中位數(shù)外，還應(yīng)計(jì)算第90百分位數(shù)和閾外值比例，即超出約定TAT的標(biāo)本占所有標(biāo)本的比例。

7．室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率：

臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)為各個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目制定室內(nèi)質(zhì)控程序。室內(nèi)質(zhì)控程序主要應(yīng)包括以下內(nèi)容：質(zhì)控品的選擇(來源、水平等)；每次質(zhì)控時(shí)質(zhì)控品的數(shù)量、放置位置；質(zhì)控頻度；何種質(zhì)控方法，如采用何種質(zhì)控圖，質(zhì)控圖的繪制、均值及控制界限的確定；“失控”與否的判斷規(guī)則；“失控”時(shí)原因分析及處理措施；質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)管理要求等。應(yīng)按照自身情況為不同檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇適當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。如根據(jù)功效函數(shù)圖，操作過程規(guī)范圖，Westgard西格瑪規(guī)則等工具選擇適合本實(shí)驗(yàn)室各檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)控規(guī)則。應(yīng)為各個(gè)項(xiàng)目繪制室內(nèi)質(zhì)控“質(zhì)控圖”，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進(jìn)檢測性能。

8．室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率：

室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)指的是該項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)控品測定值(在控?cái)?shù)據(jù))的標(biāo)準(zhǔn)差/均值。其中當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是本月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的變異系數(shù)，而累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是從使用相同批號質(zhì)控品開始的全部室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的變異系數(shù)。臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)為其開展的各個(gè)項(xiàng)目制定室內(nèi)質(zhì)控允許不精密度質(zhì)量規(guī)范(即允許的變異系數(shù))?？蓞⒄障嚓P(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)制定。應(yīng)該每日記錄各項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，并計(jì)算當(dāng)月和累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)。

9．室間質(zhì)評項(xiàng)目參加率： 室間質(zhì)量評價(jià)(external quality assessment, EQA)，又稱為能力驗(yàn)證(proficiency testing，PT)是指利用實(shí)驗(yàn)室間比對，按照預(yù)先制定的準(zhǔn)則評價(jià)參加者的能力。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》第二十八、二十九條中表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)參加經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的室間質(zhì)量評價(jià)機(jī)構(gòu)組織的臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評價(jià)。參加室間質(zhì)量評價(jià)應(yīng)當(dāng)按照常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法與臨床檢驗(yàn)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室對于室間質(zhì)量評價(jià)不合格的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找原因，采取糾正措施。

10．室間質(zhì)評項(xiàng)目不合格率：

對每一次EQA調(diào)查，這對某一項(xiàng)目的得分計(jì)算公式為：該項(xiàng)目的可接受結(jié)果數(shù)/該項(xiàng)目的總測定樣本數(shù)。若此項(xiàng)目的得分未能達(dá)到80%，則為不滿意的EQA成績[10]。若出現(xiàn)不滿意的EQA成績，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)系統(tǒng)地評價(jià)檢測過程的每一方面。包括：(1)書寫差錯(cuò)的檢查；(2)質(zhì)控記錄，校準(zhǔn)狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時(shí)，重新分析原來的樣品和計(jì)算結(jié)果；(4)評價(jià)該分析物實(shí)驗(yàn)室的歷史檢測性能。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)審核來源于不滿意EQA成績的時(shí)間內(nèi)的患者數(shù)據(jù)，調(diào)查是否問題已經(jīng)影響到患者的臨床結(jié)果。應(yīng)努力尋找導(dǎo)致不滿意EQA成績的原因，制定該井實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系的措施，降低問題再現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

11．實(shí)驗(yàn)室間比對率(用于無室間質(zhì)評計(jì)劃檢驗(yàn)項(xiàng)目)：

實(shí)驗(yàn)室間比對指的是按照預(yù)先規(guī)定的條件，由兩個(gè)或多個(gè)實(shí)驗(yàn)室對相同或類似被測物品進(jìn)行校準(zhǔn)/檢測的組織實(shí)施和評價(jià)活動(dòng)。臨床實(shí)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)將尚未開展室間質(zhì)量評價(jià)的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目與其他臨床實(shí)驗(yàn)室的同類項(xiàng)目進(jìn)行比對，或者用其他方法驗(yàn)證其結(jié)果的可靠性。具體可參考行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 415–2013。

12．實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)：

臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)明確實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間(turnaround time，TAT)的定義，即起點(diǎn)和終點(diǎn)時(shí)間。這里實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間為從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自身情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)同臨床醫(yī)生商討共同制定實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT規(guī)定時(shí)間。應(yīng)每日記錄各個(gè)標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT。除了每月計(jì)算實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT的中位數(shù)外，還應(yīng)計(jì)算第90百分位數(shù)和閾外值比例。

13．檢驗(yàn)報(bào)告不正確率： 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該制定識別標(biāo)檢驗(yàn)報(bào)告不正確的程序。例如，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收人員在發(fā)出報(bào)告之前應(yīng)對報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)和核實(shí)，包括檢驗(yàn)結(jié)果、患者信息、標(biāo)本信息等。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該制定不正確檢驗(yàn)報(bào)告的處理政策。常見措施包括：(1)若報(bào)告尚未發(fā)出，則修正結(jié)果后再發(fā)出報(bào)告；(2)若報(bào)告已經(jīng)發(fā)出，通知臨床或患者，收回報(bào)告修正后再發(fā)出。

14．危急值通報(bào)率：

臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該根據(jù)自身情況與臨床醫(yī)生共同制定危急值清單和相應(yīng)的危急值界限，并定期審核和修訂。實(shí)驗(yàn)室需要制定危急值通報(bào)的相關(guān)政策，包括報(bào)告方式、由誰報(bào)告、報(bào)告給誰、報(bào)告記錄、如何確認(rèn)結(jié)果接收、報(bào)告規(guī)定時(shí)間框架、重復(fù)出現(xiàn)的危急值是否報(bào)告以及報(bào)告不成功的后續(xù)措施等。

危急值通報(bào)方式可包括：電話通知，短信通知，傳真通知，實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)系統(tǒng)自動(dòng)通知等。報(bào)告者最好是參與檢出危急值的實(shí)驗(yàn)室人員。報(bào)告接收者最好是負(fù)責(zé)患者醫(yī)療的臨床醫(yī)生。臨床記錄的危急值通報(bào)文件可包括：患者姓名、患者標(biāo)識(ID)、患者病房病床號、危急值結(jié)果、危急值通報(bào)者ID、危急值接受者ID和危急值通報(bào)的日期與時(shí)間等。實(shí)驗(yàn)室可以利用計(jì)算機(jī)提醒或大屏幕體系等提醒實(shí)驗(yàn)室人員危急值出現(xiàn)。

15．危急值通報(bào)及時(shí)率：

臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該明確危急值通報(bào)時(shí)間的定義，這里即為從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該與臨床協(xié)商為各個(gè)檢測項(xiàng)目制定危急值通報(bào)規(guī)定時(shí)間。臨床實(shí)驗(yàn)室可以通過計(jì)算機(jī)提醒或大屏幕體系提醒實(shí)驗(yàn)室人員危急值通報(bào)時(shí)間將要超過約定時(shí)間。

二、臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)部監(jiān)測與外部評價(jià)

1．內(nèi)部監(jiān)測：

ISO15189：2012中對質(zhì)量指標(biāo)提出了要求：“實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立質(zhì)量指標(biāo)以監(jiān)控和評估檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)和檢驗(yàn)后過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)策劃監(jiān)控質(zhì)量指標(biāo)的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計(jì)劃和監(jiān)控周期。應(yīng)定期評審質(zhì)量指標(biāo)以確保其持續(xù)適宜?！迸R床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該對以上質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行室內(nèi)監(jiān)測。以標(biāo)本類型錯(cuò)誤率為例，實(shí)驗(yàn)室可以每日記錄類型錯(cuò)誤的標(biāo)本量，每月計(jì)算標(biāo)本類型錯(cuò)誤率及相應(yīng)西格瑪水平，將標(biāo)本類型錯(cuò)誤率或西格瑪水平繪制于“質(zhì)控圖”中，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進(jìn)檢測性能。

隨著醫(yī)療水平的不斷增高，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本量也飛速增長。人工收集和計(jì)算質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)顯然是一項(xiàng)龐大且?guī)缀醪豢赡芡瓿傻墓ぷ?。因此，LIS將會(huì)在質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測中發(fā)揮重大的作用。利用LIS，實(shí)驗(yàn)室可以簡單、快速且準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量指標(biāo)、繪制相應(yīng)“質(zhì)控圖”。以檢驗(yàn)前TAT為例，實(shí)驗(yàn)室可以利用LIS，通過條碼系統(tǒng)記錄實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本時(shí)間和發(fā)送報(bào)告時(shí)間。在LIS中計(jì)算出每個(gè)標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT、各個(gè)檢測項(xiàng)目每月實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT中位數(shù)和第90百分位數(shù)，并以月份為橫坐標(biāo)，當(dāng)月TAT中位數(shù)或第90百分位數(shù)為縱坐標(biāo)繪制相應(yīng)的“質(zhì)控圖”。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)室在咨詢用戶后，應(yīng)為每項(xiàng)檢驗(yàn)確定反映臨床需求的周轉(zhuǎn)時(shí)間且應(yīng)定期評審是否滿足其所確定的周轉(zhuǎn)時(shí)間。可在LIS中設(shè)定實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT目標(biāo)，計(jì)算超出目標(biāo)的標(biāo)本比例和相應(yīng)的西格瑪值，從而對超出規(guī)定時(shí)間的標(biāo)本進(jìn)行監(jiān)測。又如標(biāo)本類型錯(cuò)誤率，實(shí)驗(yàn)室人員在發(fā)現(xiàn)標(biāo)本類型錯(cuò)誤后，可在LIS系統(tǒng)中相應(yīng)的申請單中進(jìn)行標(biāo)記，LIS系統(tǒng)可以統(tǒng)計(jì)出每月標(biāo)本類型錯(cuò)誤率，并以月份為橫坐標(biāo)，相應(yīng)的標(biāo)本類型錯(cuò)誤率(或西格瑪度量)為縱坐標(biāo)繪制“質(zhì)控圖”，監(jiān)視每月標(biāo)本類型錯(cuò)誤率發(fā)展趨勢。也可按照不同臨床科室進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)，尋找標(biāo)本類型錯(cuò)誤高發(fā)生率科室，對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2．外部評價(jià)：

截至2014年，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心已完成危急值、TAT、標(biāo)本可接受性、血培養(yǎng)污染率和報(bào)告適當(dāng)性的室間質(zhì)量調(diào)查活動(dòng)，每次調(diào)查包括多個(gè)質(zhì)量指標(biāo)的研究，以了解我國相應(yīng)質(zhì)量指標(biāo)的基準(zhǔn)，為制定質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范奠定基礎(chǔ)。Ricós等通過對CAP的質(zhì)量探索和質(zhì)量追蹤結(jié)果進(jìn)行分析提出了檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后階段許多質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范，包括：標(biāo)本容器錯(cuò)誤率(0.015%)，血液學(xué)檢驗(yàn)抗凝標(biāo)本凝集率(0.20%)，化學(xué)標(biāo)本抗凝標(biāo)本凝集率(0.006%)等。Kirchner等[13]連續(xù)收集了來自加泰羅尼亞實(shí)驗(yàn)室的12個(gè)質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，以全部實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的中位數(shù)作為相應(yīng)指標(biāo)的目前質(zhì)量規(guī)范。然而我國目前尚無檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范，這也是我們目前需要解決的一個(gè)難題。按照國家衛(wèi)生計(jì)生委對臨床檢驗(yàn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)要求，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心目前已經(jīng)完成了此15項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)軟件開發(fā)并將列入2016正式EQA計(jì)劃。臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)參加此計(jì)劃，按照要求對相應(yīng)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測并上報(bào)相關(guān)信息，從而了解自身實(shí)驗(yàn)室水平，并協(xié)助建立質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫和制定相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范。3．質(zhì)量規(guī)范：

質(zhì)量規(guī)范，通常指的是性能標(biāo)準(zhǔn)，代表了“幫助臨床做出決策需要的性能水平”。質(zhì)量指標(biāo)的可接受性取決于其應(yīng)用領(lǐng)域相關(guān)的觀測和/或預(yù)期后果。檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后過程差錯(cuò)對臨床后果影響僅有較少的研究數(shù)據(jù)可得到。因此目前僅能利用當(dāng)前技術(shù)水平制定質(zhì)量規(guī)范以激發(fā)臨床實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測和改進(jìn)檢驗(yàn)前過程QI性能。利用15項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的全國性調(diào)查結(jié)果，可以獲取這些質(zhì)量指標(biāo)的基線水平數(shù)據(jù)，采用第25百分位數(shù)、中位值和第75百分位數(shù)作為最低、適當(dāng)和最佳質(zhì)量規(guī)范，從而制定出相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)量規(guī)范。

應(yīng)該注意，雖然這15項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)必須監(jiān)控，但是實(shí)驗(yàn)室可以根據(jù)自身情況自由選擇重點(diǎn)監(jiān)測的指標(biāo)，例如，實(shí)驗(yàn)室可將精力多放在較重要或者實(shí)踐情況較差的指標(biāo)上進(jìn)行監(jiān)測。另外，檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量指標(biāo)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這15項(xiàng)發(fā)布的指標(biāo)，美國CAP的質(zhì)量探索(Q–probes)和質(zhì)量追蹤(Q–tracks)[14,15]計(jì)劃包含了患者識別差錯(cuò)、醫(yī)囑準(zhǔn)確性、標(biāo)本可接受性等許多質(zhì)量指標(biāo)。國際臨床化學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC)目前進(jìn)行的質(zhì)量指標(biāo)模型(model of quality indicators，MQI)計(jì)劃也包含了63個(gè)質(zhì)量指標(biāo)]，并且目前我國已有10家已經(jīng)通過ISO 15189的檢驗(yàn)科參與該監(jiān)測計(jì)劃。我國質(zhì)量指標(biāo)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(已立項(xiàng))中也包含了包括檢驗(yàn)前、中、后和支持過程的28項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室可參考這些指標(biāo)選擇適合自身的質(zhì)量指標(biāo)，從較為簡單的容易監(jiān)控的指標(biāo)開始，逐步增加監(jiān)控的指標(biāo)，從而更全面的對檢驗(yàn)全過程進(jìn)行監(jiān)控。

參考文獻(xiàn)（略）

本文節(jié)選自《中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》，致謝！

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(二甲評審)2014

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo) 序號 質(zhì)量與安全管理指標(biāo) 目標(biāo) 監(jiān)管部門 1 入出院診斷符合率 ≥95% 2 門診與出院診斷符合率 ≥90% 3 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60% 4 手術(shù)前后診斷符合率 ≥95% 5 病床使用率 ≤93% 6 住院三日確診率 ≥90% 7 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90% 8 住院危重患者搶救成功率≥80% 9 住院超30天患者病情分析率 100%

臨床路徑入組率≥50% 11 手術(shù)安全核查率 100% 醫(yī)務(wù)科 12 清潔手術(shù)切口甲級愈合率 ≥97% 13 非計(jì)劃再次手術(shù)臺次 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 14 活產(chǎn)新生兒死亡率 ≤0.5% 15 住院產(chǎn)婦死亡率 ≤0.02% 16 麻醉死亡率 ≤0.02% 17平均住院日 ≤12天 18 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤3天 19 門診病歷書寫合格率 ≥90% 20 甲級病案率（無丙級病歷）≥90% 21 出院病歷7日內(nèi)歸檔率 ≥90% 22 急診留觀時(shí)間≤72小時(shí) 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 23 核心制度落實(shí)率--醫(yī)療 100%

“三基三嚴(yán)”考核合格率--醫(yī)療（80分合格）≥90% 25 特殊診療檢查報(bào)告時(shí)間 ≤48小時(shí) 26 急診檢驗(yàn)臨檢項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間 ≤30分鐘 急診檢驗(yàn)生化、免疫項(xiàng)目及常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)

≤2小時(shí) 間 生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（平診）≤1天 28 微生物常規(guī)項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（平診）≤4天 29 檢驗(yàn)報(bào)告合格率 100% 30 細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率 ≥80% 31 POCT項(xiàng)目比對達(dá) 100% 32 輸血前檢測率 100% 33 輸血申請單審核率 100% 34 大量用血報(bào)批審核率 100% 35 36 病理診斷（常規(guī)及快速）準(zhǔn)確率

≥95%

常規(guī)切片優(yōu)良率 ≥90% 38 CT、MRI檢查陽性率 ≥60% 醫(yī)務(wù)科 39 常規(guī)X線檢查陽性率 ≥50% 40 各種輔助檢查報(bào)告單合格率 ≥95%平片、急診CT、B超、快速病檢自送檢到出具結(jié)果 41 ≤30分鐘 時(shí)間 42 甲片率 ＞40% 43 廢片率 ＜3% 44 藥品收入占醫(yī)療收入比例 ≤40% 45 抗菌藥物使用強(qiáng)度 ≤40DDD

門診患者抗菌藥物使用率 ≤20% 47 急診患者抗菌藥物使用率 ≤30% 48 住院患者抗菌藥物使用率 ≤60% 49 I類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用≤30%

率 50 抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 ≥30% 51 限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率 ≥50% 52 特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率 ≥80% 53 門診處方合格率 ≥95% 54 住院處方合格率 ≥95% 毒、麻、放、精、化等特殊藥品管理符合率 100% 55 藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量抽檢合格率 ≥99.8% 56 調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率 ≤0.01% 57 58 分級護(hù)理合格率 ≥90% 59 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥90% 60 危重患者護(hù)理合格率 ≥90% 61 急救設(shè)備完好率 100% 62 消毒滅菌合格率 100% 63 護(hù)理文書合格率

≥90% 64 醫(yī)囑正確執(zhí)行率 100% 65 病人腕帶佩戴率 100% 護(hù)理部 66 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 100% 67 核心制度落實(shí)率--護(hù)理 100% 68 “三基三嚴(yán)”考核合格率--護(hù)理（80分合格）≥90% 69 住院患者投訴率 ≤1% 70 嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率 ≤0.5/百床 71 跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 72 管道滑脫率 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 73 醫(yī)院感染發(fā)生率 ≤10% 74 院內(nèi)感染漏報(bào)率 ≤10% 75 清潔手術(shù)切口感染率 ≤1.5%

醫(yī)院感染病例微生物送檢率 ＞50% 院感科 77 手衛(wèi)生依從性 ≥90% 78 醫(yī)務(wù)人員洗手正確率 ≥95% 79 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率 ≥95% 80 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù) 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 81 中心靜脈臵管血液感染例數(shù) 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 82 留臵導(dǎo)尿管相關(guān)感染例數(shù) 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 83 手術(shù)部位感染例數(shù) 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 84 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 85 不良事件上報(bào)例數(shù)-醫(yī)療 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 質(zhì)管辦 86 不良事件上報(bào)例數(shù)-護(hù)理 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 87 不良事件上報(bào)例數(shù)-院感 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 88 病?；颊咴L視率（醫(yī)療、護(hù)理）100% 89 臨床對醫(yī)技滿意度 ≥90% 督查科

住院患者滿意度（醫(yī)療、護(hù)理）≥90% 91 出院患者隨訪率（醫(yī)療、護(hù)理）≥80% 92 法定傳染病報(bào)告率 100% 保健科

醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)

一、住院患者監(jiān)測指標(biāo)

（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用 重點(diǎn)疾病名稱 總例數(shù) 死亡例數(shù) 二周內(nèi)再 一月內(nèi)再平均住院日平均住院費(fèi)用 住院例數(shù)* 住院例數(shù) 1.急性心肌梗塞 2.充血性心力衰竭 3.腦出血和腦梗塞 4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 5.消化道出血（無并發(fā)癥）6.累及身體多個(gè)部位的損傷 7.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）8.慢性阻塞性肺疾病 9.糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥 10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 12.前列腺增生 13.腎功能衰竭 14.敗血癥（成人）

15.高血壓?。ǔ扇耍?6.急性胰腺炎 17.惡性腫瘤術(shù)后化療 18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療 * 兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一個(gè)月以內(nèi)因相同診斷再次住院的病例。

（二）住院重點(diǎn)手術(shù)*總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)

總例數(shù) 死亡例數(shù) 術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用

1.髖、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù) 2.椎板切除術(shù)或脊柱融合術(shù) 3.胰腺手術(shù) 4.食管手術(shù) 5.腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 6.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 7.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 8.顱、腦手術(shù) 9.子宮切除術(shù) 10.剖宮產(chǎn) 11.陰道分娩 12.乳腺手術(shù) 13.肺切除術(shù)

14.胃切除術(shù) 15.直腸切除術(shù) 16.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)

17.血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù) 18.惡性腫瘤（乳腺、肺、胃、直腸、結(jié)腸、甲狀腺癌）手術(shù)

（三）麻醉

序監(jiān)測項(xiàng)目 一季度 二季度 三季度 四季度 號 全身麻醉例數(shù)/體外循環(huán)例數(shù) 1 麻醉總例數(shù) 脊髓麻醉例數(shù) 其他類麻醉例數(shù) 2 鎮(zhèn)痛治療例數(shù) 門診患者例數(shù)/術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù) 住院患者例數(shù)/術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù) 3 心肺復(fù)蘇治療心肺復(fù)蘇治療例數(shù)/成功例數(shù) 例數(shù) 4 麻醉復(fù)蘇進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)

（Steward蘇醒離室時(shí)Steward評分≥4分例數(shù) 評分）管理例數(shù) 麻醉中出現(xiàn)非預(yù)期的意識障礙例數(shù)

麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)

麻醉非預(yù)期相全身麻醉結(jié)束時(shí)使用催醒藥物例數(shù) 5 關(guān)事件例數(shù) 麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例 數(shù) 麻醉意外死亡例數(shù) 其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù) 麻醉分級（ASAASA-Ⅰ級例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù)

病情分級）管理

ASA-Ⅱ級例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù) 6 例數(shù) ASA-Ⅲ級例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù) ASA-Ⅳ級例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù) ASA-Ⅴ級例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù)

（四）手術(shù)并發(fā)癥與病人安全指標(biāo)

序號 并發(fā)癥與安全事件 例數(shù) 發(fā)生率壓瘡院內(nèi)跌倒/墜床 手術(shù)并發(fā)癥（嚴(yán)重但可治療）導(dǎo)致的死亡

手術(shù)后傷口裂開 擇期手術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓 手術(shù)后出血或血腫 3 手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折 手術(shù)后生理代謝紊亂 手術(shù)后呼吸衰竭 手術(shù)后敗血癥 4 產(chǎn)傷發(fā)生率 產(chǎn)傷——新生兒 產(chǎn)傷——器械輔助陰道分娩 產(chǎn)傷——非器械輔助陰道分娩 5 用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡 6 輸血/輸液反應(yīng) 7 手術(shù)過程中異物遺留 8 醫(yī)源性氣胸 9 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷

二、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期內(nèi)總例數(shù)，平均住院天數(shù)，均次住院費(fèi)用 元

環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) AMI-1 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)AMI-2 實(shí)施左心室功能評價(jià) AMI-2.1在病歷記錄中患者入院24 小時(shí)內(nèi)、出院前均有左(右)心室功能評估

AMI-2.2 進(jìn)行了危險(xiǎn)評分 AMI-3 對有ST段抬高或左束支阻滯者，需盡快進(jìn)行再灌注治療（有禁忌癥者需注明）* AMI-4 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）

AMI-5

住院期間藥物使用

AMI-5.1 住院期間使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.2 住院期間使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.3 住院期間使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.4 住院期間使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-6 出院后藥物使用 AMI-6.1 出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.2 出院時(shí)使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）

AMI-6.3 出院時(shí)使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.4 出院時(shí)使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-7 在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDL-c（≥100mg/dl）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療

AMI-8 為病人提供急性心肌梗死的健康教育

* 再灌注治療的適應(yīng)癥僅限于有ST段抬高或左束支阻滯者，對于這樣的病人，如在90分鐘內(nèi)行PCI或在90分鐘內(nèi)未行PCI但行溶栓治療者，視為符合該條要求；如未滿足上述條件但注明了禁忌癥者，也視為符合；其他為不符合。這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于“有ST段抬高或左束支阻滯者”數(shù)，而不是等于急性心肌梗死患者總數(shù)。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元

環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) HF-1 在病歷記錄中患者入院24 小時(shí)內(nèi)、出院前均有左(右)心室功能評估

HF-2 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-3 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

（ARB）（有禁忌癥者注明原因）HF-4 到達(dá)醫(yī)院后使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-5 重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）* HF-6 住院期間藥物使用 HF-6.1 住院期間維持使用利尿劑、鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6.2 住院期間維持使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）

HF-6.3 住院期間維持使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）

HF-6.4 住院期間維持使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6 出院后藥物使用 HF-7.1 出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑（有禁忌癥者注明原因）HF-7.2 出院時(shí)繼續(xù)使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）HF-7.3 出院時(shí)繼續(xù)使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）

HF-7.4 出院時(shí)繼續(xù)使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）

HF-8 非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥

HF-9 為病人提供心力衰竭的健康教育 * 這一條的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于重度心衰患者數(shù)，而不是心力衰竭總例。

（三）肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 天 均次住院費(fèi)用： 元

環(huán)

節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù)

PN-1.1 符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住ICU標(biāo)準(zhǔn)）

PN-1.2 實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估（嚴(yán)重指數(shù)PSI評分或CURB－66評分）PN-2 氧合評估：患者至少在住院前或住院24 小時(shí)內(nèi)（吸氧前）接受動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛑?脈氧儀檢查

PN-3 首次抗菌素之前病原學(xué)診斷已經(jīng)啟動(dòng)（痰培養(yǎng)）PN-4 入院4 小時(shí)內(nèi)即接受抗菌藥物治療 PN-5 免疫功能正?；颊唛_始24 小時(shí)抗菌藥物選擇要符合指南要求* PN-6.1 初始治療后72小時(shí)進(jìn)行評價(jià)

PN-6.2 對于初始治療72小時(shí)無效者，應(yīng)重復(fù)病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌素** PN-7 抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）符合指南要求 PN-8 為病人提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)（病史上有記錄）PN-9 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院 * 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于免疫功能正常者人數(shù)。** 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于初始治療72小時(shí)無效者人數(shù)。

（四）腦梗死（ICD-10 I63）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元

環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) STK-1 接診流程符合要求（60分鐘內(nèi)完成評估、影像、實(shí)驗(yàn)室、ECG和胸部X線檢查結(jié)果）

STK-2.1 起病4.5小時(shí)內(nèi)對靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用進(jìn)行評 估 STK-2.2 符合溶栓適應(yīng)癥者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療（有禁忌癥者需注明原因）* STK-3 到院48小時(shí)內(nèi)用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療（有禁忌癥用氯吡咯雷）STK-4 在給予飲食、進(jìn)食、口服藥之前進(jìn)行吞咽困難評價(jià) STK-5 進(jìn)行血脂評估，對所有急性腦梗死患者應(yīng)用他汀藥物治療，目標(biāo)LDL-c應(yīng)低于 100mg/dl（有禁忌癥者需注明原因）STK-6 住院1周內(nèi)接受血管功能評價(jià)

STK-7 不能下床活動(dòng)的患者在入院2 天后應(yīng)予預(yù)防深靜脈血栓的措施

STK-8 進(jìn)行康復(fù)評價(jià)與實(shí)施（有禁忌癥者需注明原因）STK-9 為病人提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育

STK-10出院時(shí)使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌癥者注明原因）STK-11出院時(shí)伴有房顫的腦梗死病人口服抗凝劑（華法林）進(jìn)行治療（有禁忌癥者需注 明原因）* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于符合溶栓適應(yīng)癥者人數(shù)。

（五）髖關(guān)節(jié)臵換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元

環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) H/K-1 實(shí)施手術(shù)前的評估（髖關(guān)節(jié)Harris、膝關(guān)節(jié)HSS評分）與術(shù)前準(zhǔn)備

H/K-2 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 H/K-3 預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成，按照《人工全髖、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)DVT方案》規(guī)范用

藥

H/K-4 單側(cè)手術(shù)輸血量小于行評價(jià)

400ml，對手術(shù)操作出血與補(bǔ)充血液情況進(jìn)

H/K-5 評價(jià)術(shù)后早期康復(fù)治療方案實(shí)施與功能評定

H/K-6 評價(jià)術(shù)前全身機(jī)體情況，對是否因內(nèi)科原有疾病治療不及時(shí)而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)行 評估

H/K-7 手術(shù)后并發(fā)癥治療及時(shí)合理 H/K-8 為病人提供髖、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)的術(shù)前、術(shù)后和出院時(shí)的健康教育 H/K-9 切口Ⅰ/甲愈合 H/K-10 無并發(fā)癥者在住院21天內(nèi)出院

（六）圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元

環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) PIP-1 手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求 PIP-2 預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)使用

PIP-3 手術(shù)超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑 PIP-4 擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時(shí)間

PIP-5 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合

三、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 序號 監(jiān)測項(xiàng)目 例數(shù) 比例 1 非預(yù)期的24小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）非預(yù)期的48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防率（%）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率（%）4 中心靜脈臵管相關(guān)血流感染發(fā)生率（%）5 留臵導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（%）6 重癥患者死亡率（%）7 重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）8 人工氣道脫出例數(shù)

四、合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 序號 監(jiān)測項(xiàng)目 比例（%）1 抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方 2 注射劑處方數(shù)/每百張門診處方 3 藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重 4 抗菌藥物占西藥出庫總金額比重 5 常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例

五、醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo) 序號 監(jiān)測項(xiàng)目 例數(shù) 比例 1 全院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率（‰）2 全院留臵導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）全院中心靜脈臵管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）切口淺部組織 NNIS 0級手術(shù)部位感切口深部組織 染發(fā)生率 器官感染 腔隙內(nèi)感染 切口淺部組織 4 NNIS Ⅰ級手術(shù)部位切口深部組織 感染發(fā)生率 器官感染 不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)腔隙內(nèi)感染 手術(shù)部位感染發(fā)病 切口淺部組織 率（%）NNIS Ⅱ級手術(shù)部位切口深部組織 感染發(fā)生率 器官感染 腔隙內(nèi)感染 切口淺部組織 NNIS Ⅲ級手術(shù)部位切口深部組織 感染發(fā)生率 器官感染 腔隙內(nèi)感染

第四篇：重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

附件2 重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

（2015年版）

近日，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，衛(wèi)計(jì)委組織6個(gè)相關(guān)專業(yè)國家級質(zhì)控中心，制定了相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控指標(biāo)?，F(xiàn)將重癥部分整理如下：

近日，國家衛(wèi)計(jì)委辦公廳印發(fā)了麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急診、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)院感染6個(gè)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)（2015年版），從各專業(yè)質(zhì)控工作的實(shí)際出發(fā)，從結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)三個(gè)方面，選取了各專業(yè)具有一定代表性、實(shí)用性和可操作性的指標(biāo)，共計(jì)83個(gè)。

衛(wèi)計(jì)委表示，由于國內(nèi)各專業(yè)尚無統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)，同一專業(yè)或同一種診療手段各地區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無法橫向比較，也無法真實(shí)了解全國質(zhì)量工作的基線水平及開展情況，因此，盡快制定統(tǒng)一的、符合我國國情的各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，十分必要也十分迫切。

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

定義：ICU患者收治率是指ICU收治患者總數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總數(shù)的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者總床日數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總床日數(shù)的比例。同一患者同一次住院多次轉(zhuǎn)入ICU，記為“多人次”。

計(jì)算公式：

ICU患者收治率= ×100% ICU患者收治床日率= ×100% 意義：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情況。

二、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時(shí)內(nèi)）

定義：入ICU 24小時(shí)內(nèi)，APACHEⅡ評分≥15分患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

= ×100% 意義：反映收治ICU患者的病情危重程度。

注：具有信息化自動(dòng)收集能力的醫(yī)院建議直接提取APACHEⅡ評分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分進(jìn)行分層分析。

三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

定義：感染性休克3h集束化治療（bundle），是指感染性休克診斷后3小時(shí)內(nèi)完成：測量乳酸濃度；抗菌藥物治療前進(jìn)行血培養(yǎng)；予以廣譜抗菌藥物；低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇。感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克并全部完成3h bundle的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。

四、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

定義：感染性休克6h集束化治療（bundle），是指在3h集束化治療（bundle）的基礎(chǔ)上加上：低血壓對目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥；膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，需立即測量CVP 和 ScvO2；初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測量乳酸水平。感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克全部完成6h bundle的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。

計(jì)算公式：

= ×100% 意義：反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。

五、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

定義：以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映ICU患者抗菌藥物使用的規(guī)范性。

六、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率

定義：進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的ICU患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。深靜脈血栓預(yù)防措施包括藥物預(yù)防(肝素或低分子肝素抗凝)、機(jī)械預(yù)防(肢體加壓泵、梯度壓力彈力襪等)以及下腔靜脈濾器等。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映ICU患者DVT的預(yù)防情況。

七、ICU患者預(yù)計(jì)病死率

定義：通過患者疾病危重程度（APACHEⅡ評分）來預(yù)測的可能病死率?；颊咚劳鑫ｋU(xiǎn)性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHEⅡ評分×0.146）+0.603（僅限于急診手術(shù)后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（按國際標(biāo)準(zhǔn)）。ICU患者預(yù)計(jì)病死率是指ICU收治患者預(yù)計(jì)病死率的總和與同期ICU收治患者總數(shù)的比值。

計(jì)算公式：

ICU患者預(yù)計(jì)病死率= ×100% 意義：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用來計(jì)算患者標(biāo)化病死指數(shù)。

八、ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)（Standardized Mortality Ratio）定義：通過患者疾病危重程度校準(zhǔn)后的病死率，為ICU患者實(shí)際病死率與同期ICU患者預(yù)計(jì)病死率的比值。ICU實(shí)際病死率為ICU死亡患者數(shù)（包括因不可逆疾病而自動(dòng)出院的患者）占同期ICU收治患者總數(shù)的比例，除外入院時(shí)已腦死亡，因器官捐獻(xiàn)而收治ICU的患者。

計(jì)算公式：

ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)= ×100% 意義：反映ICU整體診療水平。

九、ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率

定義：非計(jì)劃氣管插管拔管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率= ×100% 意義：反映ICU的整體管理及治療水平。

十、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率

定義：氣管插管計(jì)劃拔管后48h內(nèi)再插管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總例數(shù)的比例。不包括非計(jì)劃氣管插管拔管后再插管。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映對ICU患者脫機(jī)拔管指征的把握能力。

十一、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率

定義：非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU是指非早期預(yù)警轉(zhuǎn)入，或在開始麻醉誘導(dǎo)

前并無術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的計(jì)劃，而術(shù)中或術(shù)后決定轉(zhuǎn)入ICU。非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率是指非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù)的比例。非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU的原因應(yīng)進(jìn)行分層分析(缺乏病情惡化的預(yù)警、麻醉因素和手術(shù)因素等)。

計(jì)算公式：

非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率= ×100% 意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

十二、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率

定義：轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返ICU的患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)出ICU患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率= ×100% 意義：反映對ICU患者轉(zhuǎn)出ICU指征的把握能力。

十三、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率

定義：VAP發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)的比例。單位：例/千機(jī)械通氣日。

計(jì)算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、有創(chuàng)機(jī)械通氣及管理能力。

十四、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率 定義：CRBSI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)的比例。單位：例/千導(dǎo)管日。

計(jì)算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、血管內(nèi)導(dǎo)管留置及管理能力。

十五、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率

定義：CAUTI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者導(dǎo)尿管留置總天數(shù)的比例。單位：例/千導(dǎo)尿管日。

計(jì)算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、導(dǎo)尿管留置及管理能力。

注：本重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)適用于包括PICU、EICU、CCU等所有重癥醫(yī)學(xué)救治單元。

第五篇：質(zhì)控考評細(xì)則及醫(yī)療質(zhì)量控制方案

關(guān)于修訂我院《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》、《質(zhì)控考評細(xì)則》的通知及附件

分院各科室、各部門：

為了加強(qiáng)醫(yī)療管理，進(jìn)一步規(guī)范臨床科室和醫(yī)技級科室的醫(yī)療質(zhì)量考核，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院于于2011年3月22日經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過了重新修訂的《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》以及《質(zhì)控考評細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請各科室、各部門認(rèn)真組織學(xué)習(xí)。自發(fā)文之日起按照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查及考核。

特此通知。

附件1：《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》

附件2：《質(zhì)控考評細(xì)則》

廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院仁愛分院

二〇一一年三月二十三日

附件一：

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、總則

第一條 為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。

第二條 確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。

第三條 本院所有參與醫(yī)療活動(dòng)的人員均適用本方案。

第四條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

第五條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有按照本方案對科室、部門、個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)罰的權(quán)利。

第六條 控制目標(biāo)；建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

第七條 監(jiān)控指標(biāo)（見附表）

二、計(jì)劃與措施

第八條 工作計(jì)劃

(一)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)控辦、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。其職責(zé)如下：

(1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。

(2)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。

(3)系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。

(4)監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。

(5)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。

(6)及時(shí)對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。

(7)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次工作例會(huì)。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室

醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，其職責(zé)如下：

(1)在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和工作制度。

(2)建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價(jià)方法。

(3)完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

(4)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

(5)收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。

(6)定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

(7)定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報(bào)。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長?？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成。職責(zé)如下：

(1)主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

(2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

(3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

4、科室質(zhì)控員

其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報(bào)告，以及科室整改措施一起以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。

(二)建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善各種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。

(三)建立健全考核體系。

第九條 主要措施

(一)醫(yī)療質(zhì)量管理員會(huì)定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，隨時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運(yùn)行，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。

(二)不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及配套實(shí)施方案，適時(shí)修改醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案。

(三)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗，剛畢業(yè)新入院員工，在尚未取得執(zhí)業(yè)資格的時(shí)候，科室要指定醫(yī)師帶教，并對其醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。

(四)加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)部組織對全員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每年四次，各臨床、醫(yī)技科室每季度對本科人員進(jìn)行?？苹局R教育、培訓(xùn)和考核。對新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計(jì)劃。

(五)加強(qiáng)質(zhì)量控制教育，強(qiáng)化法律意識和質(zhì)量意識。由醫(yī)務(wù)部組織進(jìn)行質(zhì)量控制教育，學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。

(六)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，采取預(yù)防性管理，對病人從入院到出院的整個(gè)醫(yī)療過程，實(shí)行全程質(zhì)量控制。

(七)明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)醫(yī)療技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)控的基本點(diǎn)。對各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：

1、門診醫(yī)師

(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

(7)處方書寫合格。

(8)第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議?？凭驮\；② 請會(huì)診；③ 轉(zhuǎn)院。

2、病房住院醫(yī)師

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。

(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。

(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的專科檢查。

(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。

(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3、病房主治醫(yī)師

(1)及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

(2)新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。

(4)及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生藥物和?？朴盟?。

(8)手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。

4、病房主任(副主任)醫(yī)師

(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

(3)對新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請?jiān)和鈺?huì)診。

(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

(7)組織重要治療前病例討論，重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

第十條 質(zhì)控內(nèi)容及方法

(一)科室自查

1、自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報(bào)告并上報(bào)質(zhì)控辦。

2、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。

診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報(bào)告和處理的及時(shí)性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作常規(guī)及北京協(xié)和醫(yī)院制定的診療常規(guī)為依據(jù)。

規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)量管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、知情同意制度等。各種制度的具體要求參照行業(yè)和部門的規(guī)章制度以及《廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院仁愛分院制度與職責(zé)匯編》等規(guī)范執(zhí)行。

(二)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室檢查

1、病歷質(zhì)量檢查

本質(zhì)控方案中，將病歷質(zhì)量考核分為運(yùn)行（在架）病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量兩部分。

監(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書寫質(zhì)量；了解病歷完成的及時(shí)性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時(shí)修正病歷中出現(xiàn)的問題。

監(jiān)控方法：運(yùn)行病歷質(zhì)控是由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，終末病歷質(zhì)控是由病案室質(zhì)控人員完成。

運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控采用定期到病房檢查方式進(jìn)行。運(yùn)行病歷以疑難危重病例為主；除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室及責(zé)任人（注明病歷中存在的問題）。

終末病歷質(zhì)量監(jiān)控由病案室人員，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對回收到病案室的病歷進(jìn)行普查與抽查。

2、門診質(zhì)量檢查：門診部每月對門診質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，內(nèi)容包括門診病歷質(zhì)量、處方質(zhì)量、檢驗(yàn)、影像報(bào)告單質(zhì)量。

(三)質(zhì)量控制責(zé)任追究。對各種質(zhì)量指標(biāo)完成情況作為科室工作核心納入考核體系。對重點(diǎn)質(zhì)量完成情況進(jìn)行監(jiān)控，對于不規(guī)范的行為進(jìn)行相應(yīng)處罰（詳見質(zhì)控考評細(xì)則）。

對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門，分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

三、評價(jià)與反饋

第十條 效果評價(jià)

定期對醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評價(jià)。根據(jù)每個(gè)月按《醫(yī)療質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》考核結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)月對醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。

第十二條 信息反饋

環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)反饋給各科室。

附表：醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)控制指標(biāo)

附件二：

質(zhì)控考評細(xì)則

醫(yī)院實(shí)行全面質(zhì)量管理，逐步建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，對醫(yī)療質(zhì)量形成的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控。為保證質(zhì)控措施的落實(shí)，防范醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》（第三版）、《處方管理辦法》、醫(yī)療核心制度及質(zhì)控管理要求，特制定本細(xì)則。

一、病房部分

1、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄不按時(shí)完成，每次扣責(zé)任人20元;

2、病歷為拷貝、粘貼，出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤的，每次扣責(zé)任人20元；

3、醫(yī)囑中的主要治療措施在病程記錄中沒有必要的分析和記錄的，每次扣20元；

4、病程記錄中沒有記錄主要治療措施應(yīng)用后所取得的效果(病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等)的分析、討論的，每次扣責(zé)任人20元；

5、大型設(shè)備檢查在病程記錄中沒有說明選擇該項(xiàng)檢查的理由的，每次扣責(zé)任人20元；

6、缺上級醫(yī)師查房記錄或上級醫(yī)師查房記錄無必要的分析內(nèi)容的，扣科室20元；

7、住院病歷在患者出院10天后未完成所有內(nèi)容及科內(nèi)質(zhì)控的，每份扣科室10元；

8、出院歸檔病歷，首頁有漏填項(xiàng)的，每項(xiàng)扣科室2元；

9、出院歸檔病歷，缺漏化驗(yàn)、檢查報(bào)告單的，每張扣科室20元。

二、醫(yī)技科室部分

1、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告無相應(yīng)資格技術(shù)人員手寫簽名的，每張扣責(zé)任人20元；

2、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告在發(fā)出前不認(rèn)真審核而出現(xiàn)漏診、誤診的，扣責(zé)任人50元。

三、門診部分

1、門診病歷不按規(guī)范書寫：①缺科別；②缺主訴；③缺病史或病史過于闡單不能反映病情；④缺診斷；⑤缺治療措施；⑥跡太潦草難辨認(rèn)；⑦不簽名或只簽姓氏。缺第①、⑥、⑦項(xiàng)的，每項(xiàng)扣責(zé)任人2元；缺第②、③、④、⑤項(xiàng)的，每項(xiàng)扣責(zé)任人10元。

2、處方不按規(guī)范書寫，不合格處方每張扣責(zé)任人2元；

3、法定傳染病疫情漏報(bào)的，每例扣責(zé)任人10元；

4、門診日記登記率低于90%的，每月扣責(zé)任人10元。

四、質(zhì)控辦每年年終按照質(zhì)控檢查記錄及相應(yīng)評比方案，評選優(yōu)秀科主任、優(yōu)秀質(zhì)控員及優(yōu)秀醫(yī)師，并予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)辦法另定。

五、本細(xì)則未盡之處，由質(zhì)控部門提出，院辦公會(huì)議討論決定。

廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院仁愛分院

二〇一一年三月二十三日