第一篇：醫(yī)療質(zhì)控檢查季度分析

2011年第三季度醫(yī)療質(zhì)控檢查記錄

內(nèi)科：

1、處方書寫不規(guī)范，劑量規(guī)格不清楚，涂改或修改未簽名。

2、病歷書寫欠規(guī)范，字跡潦草。

3、安全醫(yī)療監(jiān)控本未及時登記。外、骨科：

1、部分無醫(yī)生簽字。

2、處方不規(guī)范，劑量未寫。

3、門診病歷書寫欠規(guī)范，字跡潦草。

4、濫用抗生素。手外科：

1、大于35歲首診病人無測量血壓記錄。

2、門診日志職業(yè)病、傳染病欄項目缺如，部分無醫(yī)生簽字。

3、檢驗申請單上填寫不全，未寫患者住院號、病房號信息。

4、安全醫(yī)療監(jiān)控本未及時登記。

5、門診病歷書寫欠規(guī)范，需做的檢查項目未記錄。婦科：

1、傳染病漏報1例。

1、門診日志傳染病、職業(yè)病欄項目缺如。

2、門診病歷、處方書寫欠規(guī)范。

3、濫用抗生素。兒科：

1、門診日志傳染病欄項目缺如。

2、偶有輔助檢查單漏簽名。中醫(yī)科：

1、大于35歲首診病人無測血壓記錄。

2、病歷、處方書寫欠規(guī)范?？谇豢疲?/p>

1、門診日志職業(yè)病、傳染病欄項目缺如。

2、病歷、處方書寫欠規(guī)范。皮膚科：

1、大于35歲首診病人無測量血壓記錄。

2、門診日志職業(yè)、傳染病、職業(yè)病欄項目缺如。

3、病歷、處方書寫欠規(guī)范。疼痛科：

1、門診日志職業(yè)病、傳染病項目缺如，醫(yī)生簽字無。天堂：

1、門診日志傳染病、職業(yè)病欄項目缺如。

2、自查記錄無，缺少家庭病床病程錄。

3、病歷、處方書寫欠規(guī)范。

4、健康教育無。和平：

1、門診日志傳染病、職業(yè)病欄項目缺如，部分醫(yī)生簽字缺。

2、病歷、處方書寫欠規(guī)范。德東：

1、傳染病漏報1例。

2、病歷、處方書寫欠規(guī)范。沁園：

1、傳染病漏報1例。

2、家庭病床病程記錄缺2次。

3、病歷、處方書寫欠規(guī)范。新顏苑：

1、性病漏報2例。

2、門診日志傳染病、職業(yè)病欄項目缺如。

3、病歷、處方書寫欠規(guī)范。農(nóng)都：

1、門診日志職業(yè)病、傳染病欄項目缺如。

2、缺1次自查記錄。

3、病歷、處方書寫欠規(guī)范?？翟矗?/p>

1、傳染病漏報1例。

2、缺自查記錄，家庭病床缺病程記錄。

3、病歷、處方書寫欠規(guī)范。樹園：

1、門診日志傳染病、職業(yè)病欄項目缺如，無醫(yī)生簽字。

2、病歷、處方書寫欠規(guī)范。

醫(yī)教科

2011年10月

2011年第三季度醫(yī)療質(zhì)控工作匯總

第三季度工作情況較好，醫(yī)務(wù)人員遵守各項醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及各項診療操作規(guī)范，全院無嚴重差錯及事故發(fā)生，但有一般差錯1起：口腔科一器械消毒不合格，未用于病人，未造成不良后果；有缺點四起：

1、西藥房將維生素C針劑誤發(fā)成病毒唑針，未用于病人，未造成不良后果；

2、輸液室未在輸液前的三查七對中將藥房發(fā)錯的藥液查對出來，后經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時更正，未用于病人，未造成不良后果；

3、中藥房洪月仙將丁香開胃貼誤發(fā)其它敷貼，及時發(fā)現(xiàn)后追回調(diào)換，未造成不良后果；

4、急診輸液室凌晨有病人在輸液，護士擅自離開，至病人輸液完畢后，找不到護士，后經(jīng)醫(yī)生拔除輸液針；以上差錯及缺點，當事科室事后及時對當事人進行了批評教育，重點開展了分析、討論活動，督促嚴格執(zhí)行各項查對制度，認真及時地登記，同時院部重點針對第一、二條缺點也專門組織了相關(guān)科室和人員進行了討論分析，當事人通過分析原因，從中吸取經(jīng)驗教訓；院領(lǐng)導再次強調(diào)了安全醫(yī)療監(jiān)控本使用的重要性以及科室間需要及時的溝通，當發(fā)現(xiàn)問題時，及時協(xié)調(diào)阻斷問題，杜絕差錯和事故的發(fā)生，以避免造成病人不必要的損失。

在院內(nèi)質(zhì)量自查時發(fā)現(xiàn)有些問題應(yīng)引起科組長的重視，如：處方書寫還不夠規(guī)范，涂改后有未簽名的、有劑量規(guī)格未寫的、有初步診斷未寫的等等；輔助檢查申請單上住院號張冠李戴的；門診病歷書寫欠規(guī)范，字跡潦草；門診日志缺項；有少數(shù)科室的差錯事故登記本、安全醫(yī)療監(jiān)控本記錄不及時；住院病歷中把病人間的化驗單相互貼錯；抽查器械消毒有不合格的現(xiàn)象等等這些問題都已在檢查時向當事科室和責任人指出，并責令及時整改，以杜絕差錯事故隱患,并且針對以上存在的問題，本月將組織進行一次安全醫(yī)療學習。

醫(yī)教科 2011年10月

第二篇：2017年4季度質(zhì)控檢查圖表分析

護理質(zhì)量分析：

一、按照科室工作計劃，2017年4季度分值均達標，質(zhì)控檢查共6項，其中質(zhì)控項目：分級護理、危重病人、護理安全與2017年3季度相比，分值均有所上升；其中質(zhì)控項目：護理安全上升較明顯

二、雖然分值達標，但還存在不足之處，存在不足如下：

危重護理：偏癱的患者功能位擺放指導欠缺。級別護理：按時巡視的主動性欠缺。護理安全：高齡臥床的患者，床欄未升起。消毒隔離：體溫表數(shù)量不夠。

護理文書：轉(zhuǎn)入的患者，首頁未重新評估。整體護理：用藥指導不到位。三、四季度與三季度比較，六大質(zhì)控檢查分級護理、危重病人、護理安全分值都有所上升，科室對質(zhì)控檢查存在的問題，護士長、科室質(zhì)控小組及科室其他護士共同討論，真正落實整改措施，護士長加強督查，發(fā)現(xiàn)問題，及時發(fā)qq群、微信群，落實整改，人人參與質(zhì)控，對反復出現(xiàn)的問題護士長狠抓，督查到位，并建立績效獎懲制度，調(diào)動護士工作積極性，不斷提高護理質(zhì)量。

第三篇：質(zhì)控檢查

1月份病歷、處方檢查

地

點：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

劉勇 時

間：2017年1月27日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

門診處方50張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時完成。

2、檢查單未能及時粘貼。

3、入院記錄現(xiàn)病史過于簡單，部分病歷缺家族史及婚育史，主訴與第一診斷不符。

4、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。

4、部分輸液處方未進行分組。

2月份病歷、處方檢查

地

點：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

劉勇 時

間：2017年2月25日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

門診處方50張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時完成。

2、檢查單能及時粘貼，但缺化驗單異常結(jié)果的分析。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認。

4、藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。

5、無抗生素應(yīng)用指針使用抗生素。

6、入院談話記錄無患者簽字。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。

4、部分輸液處方未進行分組。

5、部分處方字跡潦草。

3月份病歷、處方檢查

地

點：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

劉勇 時

間：2017年3月28日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

門診處方50張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時完成，兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫。

2、檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認。

4、藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。

5、無抗生素應(yīng)用指針使用抗生素。

6、入院談話記錄無患者簽字或空白。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。

4、部分輸液處方未進行分組。

5、部分處方字跡潦草。

6、成人處方出現(xiàn)兒科用藥。

4月份病歷、處方檢查

地

點：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

唐澤川 時

間：2017年4月23日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

門診處方50張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時完成，兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫。

2、檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認。

4、藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。

5、無抗生素應(yīng)用指針使用抗生素。

6、入院談話記錄無患者簽字或空白。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。

4、部分輸液處方未進行分組。

5、部分處方字跡潦草。

6、成人處方出現(xiàn)兒科用藥。

7、糖皮質(zhì)激素使用頻繁。

5月份病歷、處方檢查

地

點：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

劉勇 時

間：2017年5月27日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時完成，兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫，無喂養(yǎng)史及預防接種史。

2、檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認。

4、藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。

5、無抗生素應(yīng)用指針使用抗生素。

6、入院談話記錄無患者簽字或空白。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。

4、部分輸液處方未進行分組。

5、部分處方字跡潦草。

6、糖皮質(zhì)激素使用頻繁。

7、部分處方用藥劑量過大，超劑量用藥。

6月份病歷、處方檢查

地

點：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

劉勇 時

間：2017年6月27日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時完成；兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫，無喂養(yǎng)史及預防接種史。

2、檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字。

4、臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。

5、部分病歷護理記錄單未能及時填寫。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。

4、部分輸液處方未進行分組。

5、部分處方字跡潦草。

6、糖皮質(zhì)激素使用頻繁。

7、部分處方用藥劑量過大，超劑量用藥。

7月份病歷、處方檢查

地

點：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

唐澤川 時

間：2016年7月28日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時完成。

2、檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字。

4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。

5、部分病歷護理記錄單未能及時填寫。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。

4、部分輸液處方未進行分組。

5、部分處方字跡潦草。

6、部分處方用藥劑量過大，超劑量用藥。

8月份病歷、處方檢查

地

點：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

唐澤川 時

間：2016年8月22日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時完成，入院3天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。

2、檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字。

4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。

5、部分病歷護理記錄單未能及時填寫。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。

4、部分輸液處方未進行分組。

5、部分處方字跡潦草。

6、部分處方出現(xiàn)重復用藥，如格列齊特與消渴丸合用。

9月份病歷、處方檢查

地

點：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

唐澤川 時

間：2016年9月20日

內(nèi)

容：抽查在院病歷10份

門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷病程記錄未能及時完成，入院3天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。

2、部分病歷檢查單能未能及時粘貼，無異常結(jié)果的分析；部分病歷有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字。

4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。

5、部分病歷護理記錄單未能及時填寫。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。

4、部分輸液處方未進行分組。

5、部分處方字跡潦草。

6、部分處方出現(xiàn)重復用藥，如格列齊特與消渴丸合用

10月份病歷、處方檢查

地

點：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

唐澤川 時

間：2016年10月23日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

出院病歷5份

門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷未能及時完成，入院3天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院7天無出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。

2、部分病歷檢查單能未能及時粘貼，無異常結(jié)果的分析；部分病歷有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字；無資質(zhì)醫(yī)生書寫的病歷無帶教醫(yī)生簽字。

4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。

5、部分病歷護理記錄單未能及時填寫。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。

4、部分輸液處方未進行分組。

5、成人處方出現(xiàn)兒科用藥。

11月份病歷、處方檢查

地

點：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

唐澤川 時

間：2016年11月23日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

出院病歷5份

門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷未能及時完成，入院3天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院7天無出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。

2、部分病歷檢查單能未能及時粘貼，無異常結(jié)果的分析；部分病歷有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字；無資質(zhì)醫(yī)生書寫的病歷帶教醫(yī)生簽字不及時。

4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。

2、部分處方用藥與診斷不符。

3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。

4、部分輸液處方未進行分組。

5、部分處方口服藥物使用時間過長，超出處方有效時間。

12月份病歷、處方檢查

地

點：醫(yī)生辦公室

參加人員：張建波

陳其茶

陳曉東

蔣成元

唐澤川 時

間：2016年12月20日

內(nèi)

容：抽查在院病歷5份

出院病歷5份

門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：

1、病歷：

1、部分病歷未能及時完成，入院3天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院7天無出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。

2、部分病歷檢查單能未能及時粘貼，無異常結(jié)果的分析；部分病歷有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標記。

3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字；無資質(zhì)醫(yī)生書寫的病歷帶教醫(yī)生簽字不及時。

4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。

2、處方：

1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。

2、一張?zhí)幏匠^5種藥物。

3、部分處方口服藥物使用時間過長，超出處方有效時間。

4、部分處方出現(xiàn)重復用藥，如格列齊特與消渴丸合用。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)控實施方案

醫(yī)療質(zhì)控實施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理，明確質(zhì)控內(nèi)容及質(zhì)控指標并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

二、管理體系

醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為三個層次：醫(yī)院領(lǐng)導層、職能部門管理層、科室管理層（醫(yī)院院辦醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控科）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系）。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院院辦醫(yī)療質(zhì)量管理由院領(lǐng)導組成，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任人的；醫(yī)療質(zhì)量管理控制由醫(yī)務(wù)科負責；護理質(zhì)量管理控制由護理部負責。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責分述如下：、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

(l）負責全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。(2）負責做好醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標評估。

(3）系統(tǒng)科學地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標準、制度與辦法，并監(jiān)督各法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。

(5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中科室認真執(zhí)行。

(4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。

(6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，制訂改進建議與措施。

(7）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開一次工作例會。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責

(l）在院長、主管院長的領(lǐng)導下負責制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計劃和工作制度。

(2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標體系和評價方法。

(3）完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

(5）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室及責任人并提出整改意見。

(6）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

(7）定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報。3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者、質(zhì)控小組組長?？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護士長、質(zhì)控員組成。職責如下：(l）主要負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

(2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

(3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

(4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

(5）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

4、科室質(zhì)控員職責

每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，在每月的10日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務(wù)科。

三、對各級醫(yī)務(wù)人員的管理要求

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：．門診醫(yī)師

(1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

(2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5）具體用藥在病歷中記載。

(6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7）處方書寫合理。

(8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a ．建議?？凭驮\； b ．請上級醫(yī)師診視； c ．收住院。

(9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a ．收住院： b ．患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

(10）按?？剖罩尾∪?。

(ll）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2 ．病房住院醫(yī)師

(l）病人入院 30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

(2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。(4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

(5)24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學和所需的其它專科檢查。

(6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

(8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。

(9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

(10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

(11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

．病房主治醫(yī)師

(1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。(2）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有： ① 診斷及診斷依據(jù)； ② 必要的鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 診治中的注意事項。

(3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

(4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

(5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

(8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24 小時完成手術(shù)記錄。

(9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4 ．病房科主任、副主任醫(yī)師

(l）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 2 次。

(4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有： ① 診斷及其診斷依據(jù)； ② 鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有： ① 鑒別診斷； ② 明確的診斷思路和方法； ③ 擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有： ① 當前的主要問題； ② 解決主要問題的方法。

(5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診。

(6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

(8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

(9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

四、質(zhì)控內(nèi)容及方法 1 ．臨床科室自查考核

(l）自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報告并上報質(zhì)控辦。

(2）自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報告和處理的及時性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作常規(guī)為依據(jù)。

規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、中醫(yī)病 例討論制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度等。各種制度 的具體要求參照行業(yè)和部門的規(guī)章制度以及 《 醫(yī)院制度與職責匯編 》 等規(guī)范執(zhí)行。

2、醫(yī)技、藥劑科按照《醫(yī)療質(zhì)量考核標準》考核。

3．醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室考核

(1）主要醫(yī)療考核指標：中醫(yī)疾病診斷準確率、入院證候診斷準確率、辨證論治優(yōu)良率、辨證使用中成藥率、入出院診斷符合率、中醫(yī)治療率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、處方書寫合理率、成份輸血率、傳染病報告及院感報告完成率。

(2）病歷質(zhì)量考核

以往在病歷質(zhì)控過程中，偏重終末質(zhì)控，本質(zhì)控方案中，將病歷質(zhì)量考核分為運行（在架）病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量兩部分。

監(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書寫質(zhì)量；了解病歷完成的及時性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時修正病歷中出現(xiàn)的問題。

監(jiān)控方法：運行病歷質(zhì)控是由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責，終末病歷質(zhì)控是由病案室質(zhì)控人員完成。

運行病歷質(zhì)量監(jiān)控采用定期到全院各病房檢查方式進行。運行病歷以疑難危重病倒為主；除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查危重、疑難、輸血的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查大中型手術(shù)的病歷。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室及責任人（注明病歷中存在的問題）。

終末病歷質(zhì)量監(jiān)控由病案室質(zhì)控人員，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查。每月抽各科 5 份病歷送醫(yī)療質(zhì)量管理委員會評審。

(3）所檢查項目：科室管理、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療安全、傳染病管理、毒麻藥、精神藥品管理、臨床用血、病歷質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量指標、醫(yī)院感染管理質(zhì)量（另有專冊），兒保婦保管理，出生證管理，具體考評標準及所占比例見附件2。

(4）環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過醫(yī)療質(zhì)量簡報反饋給各科室。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)控總結(jié)

在衛(wèi)生局和鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府的正確領(lǐng)導下，我院堅持以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，以“愛院、愛崗、誠信、勤奮、守紀、合作”的主人翁精神，堅持“深化改革、科技興院、穩(wěn)定發(fā)展”的基本方針。圍繞“醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量、管理效益”這個主題，全院干部職工積極開展“以人為本，以病人為中心”活動，上下一致、齊心協(xié)力、攜手奮進、改革創(chuàng)新，圓滿地完成了年初既定的發(fā)展目標和各項任務(wù)，兩個文明建設(shè)取得了可喜的成績?，F(xiàn)將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009年上半年工作總結(jié)如下：

一、以“三個代表”的重要思想為指導，推動醫(yī)院各項工作,一年來，院領(lǐng)導深刻認識到在市場經(jīng)濟條件下，要保持醫(yī)院健康、持續(xù)發(fā)展，就必須以“三個代表”重要思想為指導。為此，我們堅持學習“三個代表”重要思想，抓住中共中央關(guān)于掀起學習“三個代表”重要思想的新高潮為契機通過上黨課，學黨章，開展“行風評議會”，召開院職工會多種形式進行學習。讓全院干部職工感受到醫(yī)院實踐“三個代表”就是要牢固樹立“一切為了病人”的宗旨，全心全意為病人服務(wù)，推動醫(yī)院各項工作的順利開展。

二、堅持誠信立院，保護病人利益，醫(yī)院把“誠信服務(wù)，透明醫(yī)療”做為醫(yī)院核心競爭力的重要組成部分。醫(yī)院結(jié)合實際開展思想政治教育和職業(yè)道德教育。一是在黨員干部和醫(yī)護人員中開展了救死扶傷和全心全意為人民服務(wù)的宗旨教育，樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，自覺抵制拜金主義；二是結(jié)合醫(yī)院特點，廣泛開展職業(yè)道德教育，重點強化以人為本的職業(yè)責任、職業(yè)道德、職業(yè)紀律教育；三是開展“一切為了病人，一切方便病人,一切服務(wù)于病人”的理念教育，進一步強化醫(yī)護人員對病人的愛心、關(guān)心、耐心、細心和責任心；四是結(jié)合行風評議和普法教育活動進行紀律和法制教育，組織黨員干部和醫(yī)護人員認真學習《黨員干部十不準》、《醫(yī)務(wù)人員十不準》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范》，自覺做到學法、知法、懂法、守法，增強法制觀念和紀律觀念。

三、狠抓醫(yī)療質(zhì)量與安全醫(yī)療，不斷推動醫(yī)院各項工作的發(fā)展，醫(yī)院通過推行“一級甲等”醫(yī)院標準，開展“質(zhì)量效益年”活動，按照“病患至上”的要求，在全院實施了全面推行質(zhì)量策劃與改進。醫(yī)院全面引入與貫徹“以人為本”的管理與服務(wù)理念，堅持“醫(yī)療安全無小事，病人利益無小事”、“所有缺陷都是可以避免的”等質(zhì)量理念。在實際工作中我們做了以下幾點：

1、做好2009年醫(yī)院工作計劃，進一步建立各組織機構(gòu)，各組織按各自的職責開展各專業(yè)工作的監(jiān)督、檢查、指導、評價、督促。努力使上級主管部門制定和部署的工作要求落實到實處。

2、進一步完善各項規(guī)章制度。建立健全技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、工作質(zhì)量標準、管理方案、管理辦法，使醫(yī)療護理活動有章可依，有規(guī)可循，嚴防醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。

3、醫(yī)院完善了醫(yī)療質(zhì)量管理負責制，頻繁對醫(yī)療護理質(zhì)量進行抽查；堅持院長質(zhì)量查房、院長總值班、護士長夜班、醫(yī)療缺陷告示、醫(yī)療護理分級管理制等重要的醫(yī)療安全管理制度.。.4、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒隔離技術(shù)規(guī)范》，合理使用抗生素，執(zhí)行用血登記、用血報批、檢驗核對制度。加強一次性醫(yī)療用品的使用管理，按要求消毒、毀形、焚燒處理，把院內(nèi)感染控制在最低限度。

5、醫(yī)院緊抓以手術(shù)管理為核心的醫(yī)療風險教育，切實落實患者知情和風險告知制度。

6、強調(diào)對一些特殊用藥的管理，并對存在不安全因素和薄弱環(huán)節(jié)的科室進行了重點要求，對重要崗位及工作環(huán)節(jié)不定期的進行了抽查，確保了安全醫(yī)療。

7、加強對臨床各科室危重病人的管理，嚴格三級查房制度，不定期地抽查各醫(yī)療區(qū)查房情況及門診首診負責制執(zhí)行情況。

8、醫(yī)院堅持“以人為本”的管理理念，2007年增加了對一線醫(yī)護人員的獎金傾斜，較好地調(diào)動和穩(wěn)定了一線員工的工作積極性。上述一系列質(zhì)量管理措施，使“質(zhì)量效益”這一管理概念轉(zhuǎn)變成醫(yī)院管理中最活躍、最行之有效的因素，把人員的技術(shù)和儀器設(shè)備的潛力充分有機的結(jié)合到一起，保證了醫(yī)療護理工作的高效和安全，最終反映在醫(yī)療質(zhì)量上，取得了較好的成績。

四、抓繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才梯隊建設(shè)，努力開創(chuàng)業(yè)務(wù)工作新局面，人才培養(yǎng)，人才管理在醫(yī)院管理中占有十分重要的地位。一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低取決于技術(shù)人才素質(zhì)。只有擁有一批具有先進科學技術(shù)和創(chuàng)造能力的技術(shù)人才，醫(yī)院才能辦出成績，才能適應(yīng)快速發(fā)展的醫(yī)療科學水平。特別在醫(yī)醫(yī)療市場激烈競爭年代，我們用戰(zhàn)略的眼光，可持續(xù)發(fā)展的角度去考慮，去落實人才建設(shè)工作。多年來我們重視人才建設(shè)，把好進人關(guān)，重視老隊伍的培訓提高，對年輕隊伍按著高起點、高要求、高素質(zhì)，實用型人才標準建設(shè)。2007年，根據(jù)醫(yī)院人才實際需求，聘用專本科學歷人員2名。隨著醫(yī)學科學技術(shù)的迅速發(fā)展，新的科學，新的技術(shù)不斷涌現(xiàn)，知識廢舊率越來越快，如果不與時俱進，加強學習，很難跟上時代前進的步伐。因此，現(xiàn)代醫(yī)院管理非常重視醫(yī)務(wù)人員知識更新，技術(shù)換代。尤其競爭年代，誰掌握了高新技術(shù)，誰就掌握了制高點、主動權(quán)，誰就會占有一塊生存發(fā)展的空間。之所以，我們把專業(yè)技術(shù)人員知識更新，技術(shù)換代做為推動技術(shù)進步的動力并做為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略來實施。并通過繼續(xù)醫(yī)學教育這一有效途徑去落實。2007年年，我們共派出2名人員到縣級以上醫(yī)院深造學習，10名醫(yī)護人員到縣、市、省級醫(yī)院和衛(wèi)生行政主管部門舉辦的學習班參加短期培訓，11人接受本、?？茖I(yè)教育。

我們應(yīng)該清醒地看到自己的不足，特別是與強勢醫(yī)院相比，在人才建設(shè)、科技發(fā)展上還有較大的差距；醫(yī)院的管理還跟不上形勢的發(fā)展和需要；醫(yī)院改革的步伐還不大；醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平有待進一步提高。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

1、服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度不優(yōu)。這是當前損害醫(yī)院形象，制約醫(yī)院快速發(fā)展的一個突出問題，我們有些科室尤其是窗口科室，個別同志還沒有把熱情周到的服務(wù)當作醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線認真加以對待，人性化服務(wù)還僅僅是一句口號。

2、醫(yī)療質(zhì)量還有薄弱環(huán)節(jié)，在例行工作檢查中，發(fā)現(xiàn)有處方、病歷書寫不規(guī)范等情況。

3、醫(yī)院的學科發(fā)展不夠平衡，院內(nèi)學術(shù)氛圍不夠濃厚，部分科室滿足于做好日常工作，無科室發(fā)展及專業(yè)建設(shè)的遠期打算及近期計劃，滿足于目前取得的成績，盲目樂觀，缺乏創(chuàng)新動力，責任意識不強，醫(yī)院學科的發(fā)展處于滯后狀態(tài)，某些學科甚至在倒退。

4、人才結(jié)構(gòu)不甚合理，人才梯隊尚未形成，名醫(yī)、名科帶動效益缺乏。專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高，學科帶頭人尚顯不足，人才斷檔現(xiàn)象存在。

5、少數(shù)職工事業(yè)意識淡漠，缺乏競爭意識和進取精神，遠遠不能適應(yīng)醫(yī)院市場化的客觀需要，面對市場的激烈競爭，不少人仍然處在計劃經(jīng)濟的年代，等、靠、要思想嚴重，仍有一部分同志“做一天和尚撞一天鐘”，經(jīng)營意識危機意識缺乏，仍存有吃大鍋飯、抱鐵飯碗的思想，與形勢發(fā)展格格不入。

6、個別科室辦事缺乏計劃性，隨意性較大，缺乏按規(guī)章制度辦事的自覺性，在履行崗位職責上不盡人意。

7、今年雖然沒有發(fā)生責任性醫(yī)療事故，但醫(yī)療糾紛，醫(yī)療差錯事故苗頭尚存，如不引起重視，必將導致嚴重的后果。

8、醫(yī)院的硬件建設(shè)、就醫(yī)環(huán)境與群眾的需求仍有較大差距，特別是醫(yī)院門診部、急診科、功能科的就診條件急待改善。

在下半年的工作中，我們會做好09年下半年工作計劃，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，提高醫(yī)院管理質(zhì)量和管理水平，深化醫(yī)院改革，依靠科技進步力量全面提升醫(yī)院核心競爭力，搶抓新機遇，爭創(chuàng)新優(yōu)勢，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展新突破，再鑄新輝煌。