第一篇：成都市勞動保障局關(guān)于印發(fā)《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》的通知(成勞社辦[2005]84號)

成都市勞動保障局關(guān)于印發(fā)

《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》的通知

（成勞社辦[2005]84號）

成都市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)

《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》的通知 成勞社辦 [2005]84 號

各區(qū)（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動社會保障）局，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。2000 年 12 月 11 日 印發(fā)的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)管理暫行辦法》同時作廢。

成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法

為加強(qiáng)和完善門診特殊疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

一、本辦法所指門診特殊疾病包括以下范圍（具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)見附件一）：

（一）惡性腫瘤；

（二）慢性腎功能不全；

（三）腎病綜合癥；

（四）器官移植術(shù)后的抗排斥治療；

（五）慢性白血??；

（六）再生障礙性貧血；

（七）骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾??；

（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

（九）慢性活動性肝炎、肝硬化；

（十）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；

（十一）甲狀腺功能亢進(jìn)或低下；

（十二）糖尿病；

（十三）高血壓；

（十四）心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）；

（十五）肺結(jié)核；

（十六）帕金森氏癥；

（十七）腦血管意外后遺癥；

（十八）精神類疾病。

二、納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特殊疾病，實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定病種、定診療項(xiàng)目和藥品范圍、定病歷和處方、定審核和結(jié)算時間的五定管理原則。

（一）定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保人員申辦門診特殊疾病，應(yīng)首先在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)選定一所醫(yī)院作為其特殊疾病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在非門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

（二）定病種：明確申報(bào)門診特殊疾病的病種，所申報(bào)門診特殊疾病的病種應(yīng)屬于本辦法第一條規(guī)定的范圍，并符合附件一的規(guī)定。初次申報(bào)特殊疾病的參保人員須出示在六個月內(nèi)三甲醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院（限本?？萍膊。┑臋z查報(bào)告和疾病診斷證明，中斷治療六個月以上如需繼續(xù)治療，須由其特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)院提供相關(guān)疾病診斷證明材料和檢查報(bào)告。

（三）定診療項(xiàng)目和藥品范圍：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確病情診斷，提出治療方案及診療項(xiàng)目編碼、使用藥品名稱、用法及用量。納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的特殊疾病診療項(xiàng)目和藥品必須符合附件一的規(guī)定。

（四）定病歷和處方：申辦門診特殊疾病的參保人員就診時，使用社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制的專用病歷和處方（見附件二）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開具的處方，應(yīng)符合衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《處方管理辦法（試行）》規(guī)定。對于某些病情穩(wěn)定的疾病，處方用量可適當(dāng)延長，但最長不得超過 15 日，且醫(yī)師必須注明理由。參保人員也可持定點(diǎn)醫(yī)院開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥，其外配處方必須由醫(yī)院醫(yī)保部門加蓋公章，并在市本級基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購藥，否則，統(tǒng)籌基金不予支付。

（五）定審核和結(jié)算時間：參保人員申報(bào)的門診特殊疾病須經(jīng)社保機(jī)構(gòu)審核，自審核之日起三個月后累計(jì)結(jié)算一次，并重新辦理申報(bào)和審核。

對于病情較為穩(wěn)定的特殊疾病患者，可以六個月辦理一次審核，其結(jié)算時間仍為三個月報(bào)銷一次。

精神分裂癥、心境障礙（抑郁或躁狂癥）、器質(zhì)性精神障礙等疾病患者申報(bào)門診特殊疾病六個月審核、結(jié)算一次。

三、門診特殊疾病的申報(bào)審核程序如下：

（一）參保人員選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫《特殊疾病審核表》（見附件三）；

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷結(jié)果，根據(jù)病情提出治療方案，列出所需藥品名稱及用法和用量、診療項(xiàng)目及編碼，由該院醫(yī)保部門簽署意見并加蓋公章；

（三）社保機(jī)構(gòu)確定納入統(tǒng)籌基金支付的診療項(xiàng)目和藥品范圍以及統(tǒng)籌基金支付時間。

（四）門診特殊疾病如在審核期間確需更換治療和用藥方案，須按以下程序辦理：、由收治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)科室主管醫(yī)師填寫《特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》（見附件四）；、科主任審核同意后加蓋醫(yī)院公章；、社保機(jī)構(gòu)審核并確定更改有效時間。

四、門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)按以下辦法支付：

（一）門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)由參保人員先行墊付，審核期滿后三個月內(nèi)到社保機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算，逾期則不予受理。

（二）門診特殊疾病的統(tǒng)籌基金支付時間從社保機(jī)構(gòu)核定之日起計(jì)算，在十五個工作日內(nèi)支付。

（三）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)和本辦法規(guī)定并在規(guī)定時間范圍內(nèi)的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)按統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，其公式為：（符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用總額－起付標(biāo)準(zhǔn)）× [（75+ 年齡× 0.2）÷ 100]。

（四）一個自然年度內(nèi)多次申報(bào)門診特殊疾病的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低 1%。

（五）申請門診特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分類（CCMD — 3）0 — 3 類的，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)時不支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，直接按基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例支付。

（六）一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付給個人的住院醫(yī)療費(fèi)和門診特殊疾病的總額不得超過《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定的統(tǒng)籌基金最高支付限額。

（七）已參加我市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法之

一、之二和之三的職工，符合《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》并按規(guī)定申報(bào)審核的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)，納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法之

一、之二和之三的支付范圍，按補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定支付。

（八）申請結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)須提供以下資料的原件：、門診特殊疾病審核表；、專用病歷和處方；、財(cái)政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；、特殊檢查，包括應(yīng)用γ-刀、X-刀、X-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀進(jìn)行檢查治療的項(xiàng)目須提供檢查報(bào)告。、社?？ā⑸矸葑C。

五、已申報(bào)特殊疾病的參保人員如因病情需要入院治療的，在住院醫(yī)療期間發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

六、參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在異地的分支機(jī)構(gòu)和異地安置的職工，符合本辦法規(guī)定的特殊疾病患者可選擇所在地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療費(fèi)用由個人先行墊付，三個月期滿后到社保機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算，結(jié)算時由本人或代辦人填寫《特殊疾病審核表》，不需醫(yī)院簽章，由社保機(jī)構(gòu)直接審核。申請結(jié)算時，須提供以下資料：、初次申報(bào)特殊疾病的參保人員，須出示在六個月內(nèi)三甲醫(yī)院的檢查報(bào)告和疾病診斷證明；、門診病歷；、中、西藥復(fù)式處方；、財(cái)政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；、社?？?、身份證；、特殊疾病審核表。

七、為切實(shí)加強(qiáng)管理，確?；鸢踩?，對門診特殊疾病申請和報(bào)銷過程中，查實(shí)有弄虛作假、冒名頂替以及其它違規(guī)行為者，統(tǒng)籌基金不予支付，已經(jīng)支付的由社保機(jī)構(gòu)責(zé)令退還，并且自查實(shí)之日起取消其 6 個月門診特殊疾病的申請資格。

八、本辦法從 2005 年 8 月 1 日起 執(zhí)行，執(zhí)行過程中的有關(guān)問題由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。過去本市有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。實(shí)行單病種費(fèi)用結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用按其專項(xiàng)辦法進(jìn)行管理。區(qū)（市）縣可結(jié)合本地實(shí)際參照執(zhí)行。

附件：

1、《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》

2、《特殊疾病專用病歷和處方》

3、《特殊疾病審核表》

4、《特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》

二○○五年六月十六日

附件一：

成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

一、惡性腫瘤

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、有關(guān)病史資料；、病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查的確認(rèn)報(bào)告；、影象學(xué)檢查（如 B 超、CT、MRI、X 片等）的陽性結(jié)果；、惡性腫瘤病人經(jīng)治療生存 5 年以上，需繼續(xù)進(jìn)行治療者，應(yīng)重新進(jìn)行上述檢查。

（二）診療范圍、腫瘤的放療、化療；、必須的支持治療；、放化療后副反應(yīng)的治療；、放化療期間及放化療后的必須相關(guān)檢查。

二、慢性腎功能不全

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)的病史資料；、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查符合慢性腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)；、臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能不全的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水鹽代謝障礙等。

（二）診療范圍、透析治療；、慢性腎功能不全的并發(fā)癥及原發(fā)性疾病的治療；、除透析治療外的內(nèi)科治療及相關(guān)的對癥治療；、治療期間及治療后相關(guān)檢查。

三、腎病綜合癥

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)的病史資料；、有如下臨床表現(xiàn)：①大量蛋白尿（每日大于 3.5g /1.73 ㎡體表面積），②低蛋白血癥（血漿白蛋白＜ 30g /L，③水腫。

（二）診療范圍、引發(fā)腎病綜合癥的原發(fā)疾病的治療及對癥治療；、腎病綜合癥的免疫治療和并發(fā)癥的治療；、激素及免疫抑制劑治療副反應(yīng)的治療；、使用白蛋白應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：①嚴(yán)重的全身水腫，②使用利尿劑后出現(xiàn)血漿容量不足者，③因腎間質(zhì)水腫引起急性腎哀者；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

四、器官移植術(shù)后的抗排斥治療

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、三級以上醫(yī)院進(jìn)行器官移植手術(shù)的診斷證明書或出院證明書。

（二）診療范圍、抗排斥治療藥物；、抗排斥治療期間并發(fā)癥的治療；、抗排斥治療期間的相關(guān)檢查。

五、慢性白血病

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、相關(guān)血液學(xué)檢查，骨髓檢查報(bào)告符合白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；、三級以上醫(yī)院出具的白血病診斷證明書或出院證明書。

（二）診療范圍、白血病的化學(xué)治療；、化療期間必須的支持治療及并發(fā)癥的治療；、化療后副反應(yīng)的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

六、再生障礙性貧血

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；②骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；③除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病。

（二）診療范圍、藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細(xì)胞因子等）；、對癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

七、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、相關(guān)血液學(xué)檢查、骨髓檢查報(bào)告符合骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；、三級以上醫(yī)院的診斷證明書。

（二）診療范圍、藥物治療（包括激素治療，造血因子及化學(xué)治療、放射性核素治療）；、對癥治療（包括成分輸血及控制感染等）；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

八、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、血尿常規(guī)及腎功能檢查結(jié)果符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡改變；、相關(guān)的免疫學(xué)檢查及狼瘡細(xì)胞檢查結(jié)果呈陽性。

（二）診療范圍、糖皮質(zhì)激素；、免疫抑制劑；、對癥治療藥物；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

九、慢性活動性肝炎、肝硬化

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、①病毒標(biāo)志物檢查及肝功能試驗(yàn)呈陽性；②晚期肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成如脾腫大、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血以及因肝功能損害引起白漿蛋白降低、水腫、腹水、黃疸等； ③ 相關(guān)的影象學(xué)檢查（如 B 超、CT、腹腔鏡等）結(jié)果符合肝硬化的改變。

（二）診療范圍、抗病毒藥物及保肝藥物治療；、危急重癥（如上消化道大出血，II0 以上腹水‘血漿蛋白 < 30g /L）搶救時血制品（全血、血漿）限報(bào) 800ml，蛋白制品日限 10g，最長三日；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料

（1）晨僵至少一小時（≥ 6 周）；

（2）3 個或 3 個以上的關(guān)節(jié)腫（≥ 6 周）；

（3）腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥ 6 周）；

（4）對稱性關(guān)節(jié)腫（≥ 6 周）；

（5）皮下結(jié)節(jié)；

（6）手 X 光片改變；

（7）類風(fēng)濕因子陽性。

確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需具備 4 條或 4 條以上標(biāo)準(zhǔn)。

二、診療范圍、抗風(fēng)濕性藥物治療：如非甾體抗炎藥；金制劑；免疫抑制劑，腎上腺皮質(zhì)激素等。、物理治療；、并發(fā)癥的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十一、甲狀腺功能亢進(jìn)和低下

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、甲狀腺功能檢查如 T3、T4、TSH、甲狀腺攝 131I 率等符合甲狀腺功能亢進(jìn)或低下的改變；、具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征。

（二）診療范圍、抗甲狀腺藥物及甲狀腺激素治療；、放射性 131 碘治療及輔助藥物治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十二、糖尿病

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、⑴空腹靜脈血漿葡萄糖≥ 7.0mmol/L 或靜脈全血毛細(xì)血管全血葡萄糖≥ 6.1mmol/L，非同日檢測 2 次以上； ⑵如有可疑，應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），2 小時血糖≥ 11.1 mmol/L。

（二）診療范圍、口服降糖藥和胰島素治療；、糖尿病并發(fā)癥的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十三、高血壓病

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、⑴符合 WHO 高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰ級高血壓中的高危和很高危，Ⅱ級高血壓、Ⅲ級高血壓患者； ⑵具有兩年以上相關(guān)病史記載，血壓測量治療記錄（24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測，即血壓 Holter）

（二）診療范圍、抗高血壓藥物治療；、高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十四、心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心?。?/p>

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、具有與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病的病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體癥；、相關(guān)的影象檢查及化驗(yàn)結(jié)果（如心電圖、彩色多普勒、X 片、血液化驗(yàn)等）符合各該心臟病之診斷。

（二）診療范圍、抗心力衰竭和心律失常的治療；、與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十五、肺結(jié)核

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、影像學(xué)檢查及痰結(jié)核菌檢查，符合肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；、其他必要的檢查如纖支鏡檢查、血清學(xué)檢查等。

（二）診療范圍、抗結(jié)核藥物治療；、并發(fā)癥及治療期間副反應(yīng)的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十六、帕金森氏癥

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、具有震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動徐緩、姿勢維持障礙等臨床癥狀；、頭部 CT 或 MRI 掃描等檢查支持本病診斷。

（二）診療范圍、抗震顫麻痹的藥物治療及相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十七、腦血管意外后遺癥

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、有急性腦血管病史并經(jīng) CT 或 MRI 證實(shí)；、臨床表現(xiàn)有如下癥狀：

⑴肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力三級以下；

⑵語言障礙，吐字不清或智力障礙；

⑶其它相關(guān)病史的臨床表現(xiàn)如：高血壓、高脂血癥、糖尿病、風(fēng)心病等。

（二）診療范圍、腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等）、后遺癥及并發(fā)癥的對癥治療；、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十八、精神類疾病（包括器質(zhì)性精神障礙，活性物質(zhì)所致精神障礙，精神分裂癥，心境障礙，癔癥，應(yīng)激障礙，神經(jīng)癥）

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)病史資料；、符合《 CCMD — 3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》；、病期至少持續(xù)三個月以上；、應(yīng)持有三級（含三級）以上精神病?？漆t(yī)院，并由副主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）以上簽署的精神疾病診斷證明書（或出院證明書）。

（二）診療范圍、抗精神類疾病的相關(guān)荮物治療；、抗精神藥治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及副反應(yīng)的治療；、治療期間的相關(guān)檢查。

第二篇：成勞社辦〔2008〕467號(成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法)

成都市人力資源和社會保障局文件 成勞社辦?2008?467號成都市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā) 《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理

辦法》的通知

各區(qū)（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動社會保障）局，市級各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法

二OO八年十二月二十六日 成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法

第一條 為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規(guī)定，制定本辦法。第二條 門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩(wěn)定的情況下，治療可以在門診進(jìn)行，且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病。按病種分為下列三類，具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》（見附件）： 第一類：

精神疾?。喊柎暮Ｄ　⒛X血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。第二類：

1、惡性腫瘤

2、慢性腎功能不全

3、腎病綜合癥

4、器官移植術(shù)后的抗排斥治療

5、慢性白血病

6、再生障礙性貧血

7、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病

8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

9、血友?。ㄏ迣W(xué)生兒童）第三類：

1、慢性活動性肝炎、肝硬化

2、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下

3、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

4、高血壓

5、肺結(jié)核

6、心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心?。?/p>

7、糖尿病

8、帕金森氏癥

9、腦血管意外后遺癥

10、精神疾?。航箲]癥、強(qiáng)迫癥

第三條 門診特殊疾病內(nèi)申請的病種不得超過5種。初次申請門診特殊疾病，須提供二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)?shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定病種、定診療項(xiàng)目和藥品范圍的“三定”管理辦法。

定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇符合條件的作為門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員申請門診特殊疾病，應(yīng)首先在門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選定一所作為其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定病種：明確申請門診特殊疾病的病種。參保人員申請門診特殊疾病的病種應(yīng)符合本辦法規(guī)定的病種和本辦法《附件》 規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及范圍，一個審核期科醫(yī)院（限本專科）的檢查報(bào)告和6個月內(nèi)疾病診斷證明。

定診療項(xiàng)目和藥品范圍：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病情提出治療方案，確定所需藥品名稱（與藥品目錄一致）、用法和用量、診療項(xiàng)目（含物價(jià)編碼及檢查、治療次數(shù)等）。納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病診療項(xiàng)目和藥品必須符合《附件》的規(guī)定。

第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在受理參保人員的門診特殊疾病申請后，應(yīng)按要求填寫《門診特殊疾病申請表》，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)同意并確定審核期起止時間后生效。門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦理一次審核。

參保人員申請門診特殊疾病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡辦理；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備刷卡條件的，由參保人員持相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

第五條 門診特殊疾病實(shí)行按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和屬地相結(jié)合的管理方式。三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市醫(yī)保局審核及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算；其余的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按屬地原則，由所在區(qū)（市）縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算；未刷卡辦理門診特殊疾病的，個人到參保關(guān)系所在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)全面升級前,暫按原管理方式進(jìn)行門診特殊疾病的審核及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。第六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：

（一）一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）160元；

（二）第一類病種和年滿100周歲以上的參保人員不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)；

（三）一個自然內(nèi)，第二類病種計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，第三類病種計(jì)算兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，不再逐次降低。

未到審核期結(jié)束時間提前結(jié)算的，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別另行計(jì)算,不受本條第(三)款規(guī)定的限制。

第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：

（一）一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院200元，三級醫(yī)院500元，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)100元,定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50元；

（二）第一類病種不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)；

（三）一個自然內(nèi)，第二、三類病種計(jì)算兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，不再逐次降低。

未到審核期結(jié)束時間提前結(jié)算的，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別另行計(jì)算，不受本條第(三)款規(guī)定的限制。

第八條 符合本辦法規(guī)定的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付一次性住院醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，其支付比例、支付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金最高支付限額分別按照《辦法》 和《暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按核準(zhǔn)的審核期開始時間計(jì)算；最高支付限額按審核期結(jié)束時間計(jì)算。

結(jié)算跨門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、報(bào)銷范圍等發(fā)生變化時，以核準(zhǔn)的審核期開始時的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第九條 刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納預(yù)付金，預(yù)付金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定。門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)中屬于參保人員個人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。未刷卡辦理的，單位參保人員由單位經(jīng)辦人與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；個體參保人員由個人與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。審核期結(jié)束時應(yīng)及時辦理結(jié)算。

第十條 統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)時，須提供以下資料：

（一）清算申請單（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

（二）《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請匯總表》（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

（三）《門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》（須加 蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

（四）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點(diǎn)零售藥店）；

（五）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告。

第十二條 在本市范圍內(nèi)未刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算時，須提供以下資料：

（一）《門診特殊疾病申請表》（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

（二）《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

（三）《門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》；

（四）《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請匯總表》（須加蓋單位公章）；

（五）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點(diǎn)零售藥店）；

（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告；

（七）審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費(fèi)用明細(xì)清單；

（八）患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件；

（九）社會保險(xiǎn)卡或參保憑證；

（十）參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲蓄賬號。第十三條 辦理了異地安臵手續(xù)的參保人員與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)時，須提供以下資料：

（一）二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院（限本專科）的檢查報(bào)告和6個月內(nèi)的疾病診斷證明；

（二）《門診特殊疾病申請表》；

（三）《門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》；

（四）《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請匯總表》（須加蓋單位公章）；

（五）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)；

（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告；

（七）審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費(fèi)用明細(xì)清單；

（八）安臵地衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)（社會保險(xiǎn)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級及定點(diǎn)證明；

（九）患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件；

（十）社會保險(xiǎn)卡或參保憑證；

（十一）參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲蓄賬號。

第十四條 審核期內(nèi)，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案，應(yīng)由申請時所核準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審 核。刷卡辦理的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出更改申請；未刷卡辦理的由參保人員個人到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出更改申請。更改時間由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。第十五條 參保人員就醫(yī)時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，嚴(yán)格按照門診特殊疾病核準(zhǔn)方案開具處方，處方用量最長不得超過15日。核準(zhǔn)同意在門診特殊疾病使用的藥品必須單獨(dú)開具處方，處方上應(yīng)寫明藥品的劑型、規(guī)格、總量、用法及價(jià)格。對某些病情穩(wěn)定的疾病或參保人員因探親、出差等特殊情況，由醫(yī)師注明理由和參保人員提供相關(guān)證明，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后可適當(dāng)延長處方用量。

第十六條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)辦理門診特殊疾病的，審核期內(nèi)，因所核準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制需到上級或?qū)？漆t(yī)院作特殊檢查，應(yīng)由主治醫(yī)生提出意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理部門鑒章確認(rèn)。符合規(guī)定的外檢費(fèi)并入本次門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。

第十七條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)辦理門診特殊疾病的，審核期內(nèi)，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫無所核準(zhǔn)的藥品，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后，憑其醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理部門鑒章的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥，所發(fā)生的藥品費(fèi)并入本次門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。

第十八條 審核期內(nèi)，參保人員需住院治療的，該審核期內(nèi) 的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用由個人全額墊付，待審核期滿后到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。住院期間不得產(chǎn)生門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用不得與住院費(fèi)用重復(fù)。

第十九條 以下費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）不在審核期內(nèi)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用；

（二）不在所審核的門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

(三)超出核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目和藥品范圍，以及審核量或處方劑量的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用；

(四)審核期滿后，超過3個月（特殊情況超過12個月）未到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用。第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對已享受門診特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員病情的相關(guān)情況進(jìn)行核查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員應(yīng)予配合，并按要求提供相關(guān)資料，對不符合本辦法規(guī)定的停止支付待遇。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員應(yīng)如實(shí)申報(bào)門診特殊疾病，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格查驗(yàn)申報(bào)人員的身份，合理用藥、合理檢查和治療。對參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為，按《辦法》和《暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第二十二條 本辦法從2009年1月1日起施行，成都市勞 動和社會保障局《關(guān)于印發(fā)成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法的通知》（成勞社辦?2005?84號）同時廢止。過去本市有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。施行過程中的有關(guān)問題由市勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

附件：《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》附件：

成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診 特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

一、門診特殊疾病基本原則

申辦門診特殊疾病，參保人員需提交相應(yīng)的病史資料，只有符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的方可辦理。門診特殊疾病支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合以下原則：

（一）審核期內(nèi)，使用中醫(yī)療法和物理治療，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付兩種治療的費(fèi)用；

（二）審核期內(nèi)，使用藥理作用相同的藥物，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付一種藥品的費(fèi)用；使用同種通用名的藥物，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按同類藥品較低價(jià)格納入統(tǒng)籌基金支付范圍；

（三）審核期內(nèi)，同一部位所做的特殊影像學(xué)檢查，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付其中一種檢查的費(fèi)用。

二、門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

門診特殊疾病辦理除需遵循以上原則外，具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍還應(yīng)符合以下條件：(一)惡性腫瘤

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）有關(guān)病史資料；

（2）病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查的確認(rèn)報(bào)告；（3）影象學(xué)檢查（如B超、CT、MRI、X片等）的陽性結(jié)果；（4）惡性腫瘤病人經(jīng)治療生存5年以上，需繼續(xù)進(jìn)行治療者，應(yīng)重新進(jìn)行上述檢查。

具備上述第（1）條加第（2）條或第（3）條者，可認(rèn)定。

2、診療范圍

（1）腫瘤的放療、化療；（2）必須的支持治療；（3）放化療后副反應(yīng)的治療；

（4）放化療期間及放化療后的必須相關(guān)檢查。

（二）慢性腎功能不全

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)的病史資料；

（2）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查符合慢性腎功能不全的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能不全的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水鹽代謝障礙等。

2、診療范圍（1）透析治療；

（2）慢性腎功能不全的并發(fā)癥及原發(fā)性疾病的治療；（3）除透析治療外的內(nèi)科治療及相關(guān)的對癥治療；（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（三）腎病綜合癥

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（1）相關(guān)的病史資料；

（2）有如下臨床表現(xiàn)：①大量蛋白尿（每日大于3.5g/1.73㎡體表面積），②低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L），③水腫。

2、診療范圍

（1）引發(fā)腎病綜合癥的原發(fā)疾病的治療及對癥治療；（2）腎病綜合癥的免疫治療和并發(fā)癥的治療；（3）激素及免疫抑制劑治療副反應(yīng)的治療；（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（四）器官移植術(shù)后的抗排斥治療

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）二級甲等以上醫(yī)院進(jìn)行器官移植手術(shù)的診斷證明書或出院證明書。

2、診療范圍

（1）抗排斥治療藥物；

（2）抗排斥治療期間并發(fā)癥的治療；（3）抗排斥治療期間的相關(guān)檢查；（4）針對病因的治療。

（五）慢性白血病

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；（2）相關(guān)血液學(xué)檢查，骨髓檢查報(bào)告符合白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（3）二級甲等以上醫(yī)院出具的白血病診斷證明書或出院證明書。

2、診療范圍

（1）白血病的化學(xué)治療；

（2）化療期間必須的支持治療及并發(fā)癥的治療；（3）化療后副反應(yīng)的治療；

（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（六）再生障礙性貧血

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少； ②骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低； ③除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病。

2、診療范圍

（1）藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細(xì)胞因子等）；（2）對癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（七）骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞 增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）相關(guān)血液學(xué)檢查、骨髓檢查報(bào)告符合骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）二級甲等以上醫(yī)院的診斷證明書。

2、診療范圍

（1）藥物治療（包括激素治療，造血因子及化學(xué)治療、放射性核素治療）；

（2）對癥治療（包括成分輸血及控制感染等）；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）血尿常規(guī)及腎功能檢查結(jié)果符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡改變；（3）相關(guān)的免疫學(xué)檢查及狼瘡細(xì)胞檢查結(jié)果呈陽性。

2、診療范圍（1）糖皮質(zhì)激素；（2）免疫抑制劑；（3）對癥治療藥物；

（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。（5）并發(fā)癥的治療。

（九）慢性活動性肝炎、肝硬化

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）病毒標(biāo)志物檢查呈陽性及肝功能試驗(yàn)呈陽性；（3）晚期肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成如脾腫大、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血以及因肝功能損害引起白漿蛋白降低、水腫、腹水、黃疸等；

（4）相關(guān)影像學(xué)檢查（B超、CT、腹腔鏡等）結(jié)果符合肝硬化的改變。

2、診療范圍

（1）抗病毒藥物及保肝藥物治療；（2）危急重癥的治療；

（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（1）相關(guān)病史資料

①晨僵至少一小時（≥6周）； ②3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫（≥6周）； ③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周）； ④對稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）； ⑤皮下結(jié)節(jié)； ⑥手X光片改變； ⑦類風(fēng)濕因子陽性。

確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需具備4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)。

2、診療范圍

（1）抗風(fēng)濕性藥物治療：如非甾體抗炎藥；金制劑；免疫抑制劑，腎上腺皮質(zhì)激素等。（2）物理治療；（3）并發(fā)癥的治療；

（4）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十一）甲狀腺功能亢進(jìn)和低下

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲狀腺攝131I率等符合甲狀腺功能亢進(jìn)或低下的改變；

（3）具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征。

2、診療范圍

（1）抗甲狀腺藥物及甲狀腺激素治療；（2）放射性131碘治療及輔助藥物治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十二）糖尿病

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L或靜脈全血毛細(xì)血管 全血葡萄糖≥6.1mmol/L，非同日檢測2次以上；（3）如有可疑，應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），2小時血糖≥11.1 mmol/L。

2、診療范圍

（1）口服降糖藥和胰島素治療；（2）糖尿病并發(fā)癥的治療；

（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十三）高血壓病

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）符合WHO高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰ級高血壓中的高危和極高危，Ⅱ級高血壓、Ⅲ級高血壓患者；

（3）具有兩年以上相關(guān)病史記載，血壓測量治療記錄（24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，即血壓Holter）。

2、診療范圍

（1）抗高血壓藥物治療；

（2）高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十四）心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）具有與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病的病史及相應(yīng)的臨床 表現(xiàn)及體癥；

（3）相關(guān)的影象檢查及化驗(yàn)結(jié)果（如心電圖、彩色多普勒、X片、血液化驗(yàn)等）符合各心臟病之診斷。

2、診療范圍

（1）抗心力衰竭和心律失常的治療；

（2）與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十五）肺結(jié)核

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）影像學(xué)檢查及痰結(jié)核菌檢查，符合肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（3）其他必要的檢查如纖支鏡檢查、血清學(xué)檢查等。

2、診療范圍

（1）抗結(jié)核藥物治療；

（2）并發(fā)癥及治療期間副反應(yīng)的治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。（十六）帕金森氏癥

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）具有震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動徐緩、姿勢維持障礙等臨床癥狀；（3）頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。

2、診療范圍

（1）抗震顫麻痹的藥物治療及相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療；

（2）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。（十七）腦血管意外后遺癥

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；（3）臨床表現(xiàn)有如下癥狀：

①肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力三級以下； ②語言障礙，吐字不清或智力障礙；

③其它相關(guān)病史的臨床表現(xiàn)如：高血壓、高脂血癥、糖尿病、風(fēng)心病等。

2、診療范圍

（1）腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等）；

（2）后遺癥及并發(fā)癥的對癥治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

（十八）精神類疾?。òò柎暮Ｄ?、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥）

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）符合《CCMD—3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》；（3）病期至少持續(xù)三個月以上；

（4）應(yīng)持有精神病?？漆t(yī)院（或二級甲等以上綜合醫(yī)院精神病專科）副主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）以上簽署的精神疾病診斷證明書（或出院證明書）。

2、診療范圍

（1）抗精神類疾病的相關(guān)荮物治療；

（2）抗精神藥治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及副反應(yīng)的治療；（3）治療期間的相關(guān)檢查。（十九）血友病

1、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)病史資料；

（2）相關(guān)的血液及骨髓檢查符合血友病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2、診療范圍（1）藥物治療；

（2）對癥治療（包括局部止血療法、替代療法等）；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

第三篇：成勞社辦〔2008〕479號(成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法)

成都市人力資源和社會保障局文件

成勞社辦〔2008〕479號

成都市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)

《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》的通知

各區(qū)（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動社會保障）局，市級各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法

二OO八年十二月二十六日

成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法

第一條為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范異地就醫(yī)管理，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規(guī)定，制定本辦法。

第二條異地就醫(yī)按駐外時間的不同分為長期和短期駐外的本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。長期駐外人員是指在異地居住、工作或?qū)W習(xí)6個月以上（不含本數(shù)，下同）的參保人員。短期駐外人員是指因公出差、學(xué)習(xí)、進(jìn)修、考察和探親等原因在異地暫住6個月以內(nèi)（含本數(shù)，下同）的參保人員。

第三條成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的異地就醫(yī)費(fèi)用包括：

（一）長期駐外人員在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)因病在本市行政區(qū)域以外（不含國外和港、澳、臺地區(qū)，下同）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊疾病、門診搶救無效死亡的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）短期駐外人員因突發(fā)疾病進(jìn)行急救或搶救發(fā)生的在本市行政區(qū)域以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用、在門診搶救無效死亡發(fā)生的門診費(fèi)用。

第四條異地就醫(yī)的審核及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，按《辦法》和《暫行辦法》規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和目錄執(zhí)行。

第五條用人單位為長期駐外參保人員申報(bào)異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時，單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)表》；

（二）駐外分支機(jī)構(gòu)的單位組織機(jī)構(gòu)代碼證或稅務(wù)登記證復(fù)印件（須加蓋單位公章）；無駐外分支機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼證和稅務(wù)登記證的單位應(yīng)提供書面情況說明和異地購房合同、租房、租柜協(xié)議復(fù)印件（須加蓋單位公章）等輔助證明材料;屬勞務(wù)派遣性質(zhì)的單位，派遣方與用工方簽訂的派遣協(xié)議中明確了工作地點(diǎn)的，應(yīng)提供派遣協(xié)議復(fù)印件（須加蓋單位公章），沒有明確工作地點(diǎn)的，應(yīng)由用工方出具異地工作的書面證明（須加蓋單位公章）。

第六條長期異地居住的退休人員申報(bào)異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時，個人或單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)表》;

（二）非本市戶籍退休人員，應(yīng)提供下列任一證明材料：異地的戶籍復(fù)印件、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具的長住證明原件、暫住證復(fù)印件；本市戶籍退休人員，應(yīng)提供當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具的長住證明原件或暫住證復(fù)印件；

（三）申請人身份證復(fù)印件，委托他人辦理的還應(yīng)出具受委托人身份證復(fù)印件。

第七條長期駐外工程施工、工作流動性強(qiáng)的大、中型企業(yè)為職工申報(bào)異地就醫(yī)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理事前核準(zhǔn)登記手續(xù)。辦理時，單位應(yīng)提供下列材料：

（一）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)名冊表》（須加蓋單位公章）；

（二）單位駐外工程施工情況說明或其他有效證明材料復(fù)印件（須加蓋單位公章）。

第八條長期在本市行政區(qū)域外務(wù)工或經(jīng)商的城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)實(shí)行事后審核的管理方式。在個人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時須提供勞動合同復(fù)印件（加蓋單位公章）或個體經(jīng)商的經(jīng)營許可證復(fù)印件（加蓋單位公章）等就業(yè)證明材料。

第九條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原戶籍不在成都市的在校大學(xué)生，在國家規(guī)定的寒、暑假期間在原戶籍所屬市、州行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金予以支付，其異地就醫(yī)實(shí)行事后審核的管理方式。在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時應(yīng)提供寒、暑假開始和結(jié)束時間證明（加蓋學(xué)校公章）、原戶籍復(fù)印件等資料。

第十條辦理異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記手續(xù)后，自生效之日起至注銷之日期間，異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)即行中止，醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。但因突發(fā)疾病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行急救或搶救發(fā)

生的住院醫(yī)療費(fèi)用、搶救無效死亡的門診醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員墊付后可到基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。異地就醫(yī)登記生效開始時間為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請后核準(zhǔn)登記當(dāng)日，異地就醫(yī)結(jié)束時間為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請后核準(zhǔn)注銷當(dāng)日。

第十一條長期駐外人員自核準(zhǔn)登記生效之日起6個月以內(nèi)不得注銷異地就醫(yī)登記。但長期駐外的在職職工在異地就醫(yī)登記有效期內(nèi)，因工作調(diào)動，單位出具有效證明材料并重新填報(bào)《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)表》或《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)名冊表》后，可變更異地工作地。

第十二條長期駐外人員返回本市長期工作或居住的，應(yīng)按規(guī)定注銷異地就醫(yī)登記，自注銷登記生效之日起，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)即行恢復(fù)。辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)，須填寫《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員注銷異地就醫(yī)申報(bào)表》，送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)注銷。

第十三條長期駐外人員異地就醫(yī)應(yīng)選擇工作地或居住地所屬市、州行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。確因技術(shù)或設(shè)備條件限制，工作地或居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診治的疑難病癥人員，經(jīng)縣級及縣級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出市外轉(zhuǎn)診證明或建議后，可在工作地或居住地市、州以外選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。在報(bào)銷異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

時，應(yīng)出具有效的市外轉(zhuǎn)診證明，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按我市《辦法》和《暫行辦法》中市外轉(zhuǎn)診的規(guī)定執(zhí)行。

第十四條異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個人全額墊付，自出院之日起3個月以內(nèi)（特殊情況不超過12個月），單位參保人員由單位經(jīng)辦人、個體參保人員由個人與其參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定辦理費(fèi)用結(jié)算。

第十五條長期駐外人員中的特殊疾病患者可在工作地或 居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定一所進(jìn)行門診特殊疾病治療。門診特殊疾病實(shí)行事后審核和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。申請病種、審核期的起止時間、診療項(xiàng)目和藥品范圍、費(fèi)用結(jié)算由基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理駐外人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時，應(yīng)對提供資料的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)，發(fā)現(xiàn)疑問時，參保人員應(yīng)積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)。

第十七條本辦法自2009年1月1日起施行，原《成都市勞動和社會保障局關(guān)于成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)有關(guān)問題的通知》（成勞社發(fā)〔2007〕5號）同時廢止。本市過去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。施行過程中的有關(guān)問題由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四篇：成都市人民政府關(guān)于印發(fā)《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法》的通知

成都市人民政府關(guān)于印發(fā)《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法》的通

知

成府發(fā)〔2009〕51號

各區(qū)（市）縣政府，市政府各部門：

《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

二〇〇九年十一月十三日

成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法

第一條（目的依據(jù)）

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益面，切實(shí)滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求，根據(jù)省勞動保障廳、省財(cái)政廳《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（川勞社發(fā)〔2009〕22號），省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕425號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實(shí)際，制定成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）暫行辦法。

第二條（基本原則）

按照廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)門診費(fèi)用的機(jī)制，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度。

第三條（適用對象）

（一）成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；

（二）成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。第四條（資金渠道）

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付；

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員不再享受門診定額補(bǔ)助。

第五條（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算）

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)將病情常見、費(fèi)用較高、治療周期長的多發(fā)病、慢性病、常見病、重特大疾病等19大類疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，具體病種、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔2008〕467號）執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時結(jié)算。應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的，由參保人員現(xiàn)金支付。

第六條（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算）

（一）支付范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用： 1.診療項(xiàng)目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿。

2.符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類別的藥品。

（二）服務(wù)機(jī)構(gòu)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員應(yīng)按戶籍所在地或居住地在全市定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含公立和民營）范圍內(nèi)選擇一家作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年內(nèi)不得變更。

（三）支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在選定的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本條第一款、第二款規(guī)定的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按30％的比例支付，一個自然內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過200元。

（四）結(jié)算管理。定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)按門診統(tǒng)籌的管理要求，建立門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時結(jié)算報(bào)銷系統(tǒng)。參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化水平不能滿足門診統(tǒng)籌管理需要前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按總額控制、定額包干、人頭付費(fèi)相結(jié)合的方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按協(xié)議規(guī)定向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。

第七條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理）

勞動保障和衛(wèi)生部門根據(jù)門診就醫(yī)特點(diǎn)，建立對開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考核機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門診服務(wù)管理協(xié)議。

第八條（個人違規(guī)責(zé)任）

參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，由勞動保障部門按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定予以行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）將本人的社會保險(xiǎn)卡借給他人冒名辦理門診統(tǒng)籌的；

（二）偽造或冒用他人社會保險(xiǎn)卡辦理門診統(tǒng)籌的；

（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)或冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

（四）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。第九條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中套取的費(fèi)用，由勞動保障部門責(zé)令整改，按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定予以行政處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動保障部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并在新聞媒體上予以曝光；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未按規(guī)定查驗(yàn)身份證明、社會保險(xiǎn)卡，導(dǎo)致他人冒名辦理門診統(tǒng)籌的；

（二）經(jīng)核實(shí)《門診病歷》上無記載或記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符的，或確屬過度用藥、診療的；

（三）采取虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目，偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。第十條（勞動保障部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任）

勞動保障部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十一條（部門職責(zé)）

市勞動保障部門負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

市財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理。

市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān)督與管理工作，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心的考核激勵機(jī)制。

市級食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、監(jiān)察、物價(jià)、信息等相關(guān)部門要按照各自職責(zé)，協(xié)調(diào)配合，共同做好門診統(tǒng)籌的相關(guān)工作。

第十二條（政策調(diào)整）

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)以及服務(wù)機(jī)構(gòu)，由市勞動保障部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第十三條（解釋機(jī)關(guān)）

本辦法具體實(shí)施中的問題由市勞動保障局負(fù)責(zé)解釋。第十四條（施行時間）

本辦法自2010年4月1日起施行。

第五篇：關(guān)于印發(fā)《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》

關(guān)于印發(fā)《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》的通知

時間:2015-01-16 14:57:42 作者: 來源: 瀏覽次數(shù)：965 各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局:

為加強(qiáng)門診特定慢性病、門診特殊病管理，規(guī)范鑒定流程，明確鑒定和待遇標(biāo)準(zhǔn)，我們制定了《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病門診特殊病管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

2014年12月8 日

宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病

門診特殊病管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病、門診特殊病(以下簡稱“門慢門特”)管理，根據(jù)《宿遷市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（試行）》（宿政辦發(fā)〔2000〕115號）、《關(guān)于印發(fā)統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策意見的通知》（宿政辦發(fā)〔2010〕121號）和《關(guān)于印發(fā)<宿遷市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法>的通知》（宿政辦發(fā)〔2010〕221號）等文件規(guī)定，制定本辦法。

第二條 全市享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特待遇參保人員以及提供門慢門特醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)單位，適用本辦法。

第三條 門慢門特管理堅(jiān)持申報(bào)審核、分類管理、定點(diǎn)治療、病藥綁定原則。

第四條 人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)門慢門特管理工作，各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門慢門特經(jīng)辦工作。

第五條 建立門慢門特鑒定專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T從二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)技人員中選定。門慢門特鑒定專家應(yīng)從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。

第六條 門慢門特實(shí)行定點(diǎn)管理。市人力資源社會保障行政部門按照方便就醫(yī)、合理布局、公開公正原則，擇優(yōu)確定門慢門特定點(diǎn)單位(以下簡稱“定點(diǎn)單位”)。

各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位簽定服務(wù)協(xié)議，并加強(qiáng)管理。第七條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄庫》、《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，建立《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄庫》，并根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金運(yùn)行情況，每年初對門慢門特藥品及診療目錄庫進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整和維護(hù)。

第八條 門慢門特用藥和診療項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)是臨床使用且直接治療或輔助治療適應(yīng)癥的藥品和基礎(chǔ)檢查。

第二章 病種范圍及待遇

第九條 調(diào)整職工醫(yī)保門慢病種及待遇。取消十二指腸潰瘍、結(jié)核病門慢病種,原已享受待遇的，在提交最近半年治療病歷等資料基礎(chǔ)上可繼續(xù)享受一年。增加甲狀腺功能減退癥、克羅恩病門慢病種及待遇。調(diào)整后門慢病種及待遇是：

甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、萎縮性胃炎,1200元/人.年；支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、前列腺增生、強(qiáng)直性脊柱炎、克羅恩病、癲癇,1600元/人.年；高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官損害、并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⒙愿腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）、冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、腦梗死后遺癥、系統(tǒng)性硬皮病、慢支合并肺氣腫、慢性心功能不全，2000元/人.年。

參保人員患兩種及以上慢性病的，在最高限額基礎(chǔ)上增加400元。以上病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。

第十條 居民醫(yī)保門慢病種及待遇：

高血壓Ⅲ期（合并靶器官損害、并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⒙愿腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）、冠心病、腦梗死后遺癥、慢支合并肺氣腫，800元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

第十一條 調(diào)整職工醫(yī)保門特病種及待遇。取消精神發(fā)育遲滯門特病種,原已享受待遇的，在提交最近一年治療病歷等資料基礎(chǔ)上可繼續(xù)享受一年。增加血管支架術(shù)后抗凝治療門特病種及待遇。調(diào)整后門特病種及待遇是：

血管支架術(shù)后抗凝治療，10000元/人.年，待遇期為一年，到期自動終止；腎病綜合癥、慢性腎炎、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代償期）、再生障礙性貧血，20000元/人.年。以上病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，30000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%。

惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、器官移植、尿毒癥門診透析，60000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。

第十二條 居民醫(yī)保門特病種及待遇：

腎病綜合癥、慢性乙肝（肝功能失代償期）、肺心病、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥），10000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。

再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，15000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付75%，個人支付25%。

惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植，30000元/人.年，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

尿毒癥門診透析，50000元/人.年，統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%。

第十三條 增加惡性腫瘤康復(fù)期待遇。參保人員在惡性腫瘤康復(fù)期內(nèi)使用惡性腫瘤輔助藥品和實(shí)施基礎(chǔ)檢查的，其職工醫(yī)保費(fèi)用限額為10000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%；居民醫(yī)保費(fèi)用限額為6000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

第十四條 經(jīng)過診斷認(rèn)定的惡性腫瘤，分為治療期和康復(fù)期2個階段。治療期和康復(fù)期分別享受不同的門特待遇。

惡性腫瘤原則上自辦理門診待遇登記手續(xù)或首次門診放化療報(bào)銷起一年內(nèi)為放化療治療期，因特殊情況確需延長治療期，或者病情變化確需治療的，憑相關(guān)病歷資料，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出延長治療期申請，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)10個工作日內(nèi)審查并作出是否延長治療期決定。

惡性腫瘤患者在治療期結(jié)束后，自動轉(zhuǎn)入康復(fù)期，康復(fù)期一般為4年，到期自動終止。惡性腫瘤患者在治療期內(nèi)，可享受本辦法規(guī)定的各項(xiàng)待遇；在康復(fù)期內(nèi)只享受規(guī)定的腫瘤輔助藥品和基礎(chǔ)檢查待遇。

第十五條

門慢門特待遇按享受，當(dāng)年定額結(jié)余部分不結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第三章 申報(bào)及鑒定

第十六條 參保人員應(yīng)在每季度前2個月向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人力資源社會保障服務(wù)所提出門慢鑒定申請。門特鑒定申請不受時間限制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自受理門慢門特申請之日起3個月內(nèi)完成鑒定，并辦理相關(guān)手續(xù)。

門慢自公示期滿次日起按季度享受待遇，門特自申請之日起享受全年待遇。

第十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對享受門慢門特待遇人員進(jìn)行定期審核，相關(guān)人員應(yīng)按要求報(bào)送審核資料。

第十八條 門慢門特鑒定申請應(yīng)提交以下材料：

1、居民身份證復(fù)印件1張；

2、近兩年申報(bào)病種二級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治資料（各縣區(qū)可提供當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治資料），包括住院病歷、門診病歷（無住院病歷的，需提供兩年以上當(dāng)?shù)刈罡呒墑e或異地三級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)診療門診病歷）、檢查報(bào)告單（惡性腫瘤需提供首次放化療記錄，慢性肝炎需提供肝功能失代償期資料。門慢病種無住院病歷的，需提供兩年以上當(dāng)?shù)刈罡呒墑e或異地三級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查報(bào)告單）等。

申報(bào)資料已歸入醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理的，可提供加蓋經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的復(fù)印件。第十九條

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按下列程序進(jìn)行門慢門特鑒定工作：

1、依照《宿遷市醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對申報(bào)人員診治資料進(jìn)行初審；

2、對初審合格人員，填寫《宿遷市醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特鑒定申請表》；

3、按病種從專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家組成鑒定小組，進(jìn)行鑒定；

4、對鑒定符合享受門慢門特待遇人員進(jìn)行公示；

5、公示期滿，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為享受門慢門特待遇人員辦理《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定慢性病就診證》、宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種就診證》作為就診、購藥憑證。

第二十條

門慢門特鑒定以資料審查為主，以特定檢查為補(bǔ)充。申報(bào)人員診治資料能明確證明的，鑒定小組可直接簽署鑒定意見；無法確定的，申報(bào)人員應(yīng)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特定檢查，依據(jù)結(jié)果簽署鑒定意見。特定檢查所需費(fèi)用由申報(bào)人員承擔(dān)。第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對門慢門特資料實(shí)行建檔管理。將申報(bào)資料、特定檢查報(bào)告單、鑒定意見等歸檔備查，并錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。

第四章 就醫(yī)管理

第二十二條

門慢門特用藥及診療項(xiàng)目應(yīng)符合《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄》規(guī)定的范圍。

因特殊情況確需使用《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄庫》以外藥品和診療項(xiàng)目的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品及診療目錄》范圍內(nèi)核批。

凡發(fā)生用藥和診療項(xiàng)目與病種不符的費(fèi)用以及擅自使用超出《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄》的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十三條 享受門特待遇人員應(yīng)選擇一家定點(diǎn)單位刷卡就診購藥，需要變更的，應(yīng)及時到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。

享受門慢門特待遇的人員，在定點(diǎn)單位刷卡就診購藥，本人按規(guī)定只支付個人自付費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)單位與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員未在所選定點(diǎn)單位就診購藥的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十四條 享受門慢門特待遇人員因故在異地（市外）就治的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟壱陨隙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購藥，其發(fā)生的費(fèi)用應(yīng)在次年1月底前到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。逾期未報(bào)銷的，按應(yīng)支付醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的70%打折支付。不在規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

辦理報(bào)銷時應(yīng)提供就診證、社會保障卡、居民身份證、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、清單、處方、門診檢查報(bào)告單和病歷等復(fù)印件等資料。

第二十五條 門慢門特用藥實(shí)行定量管理。門慢門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》(衛(wèi)生部第53號令)的規(guī)定開具處方，每次處方藥品劑量以1個月為限。凡因故外出、探親或在市外長期居住等特殊情況需增加單次處方藥品劑量的，應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)酌情增加單次處方藥品劑量。

第二十六條 享受門慢門特待遇的參保人員，因疾病住院治療的，自入院之日起門慢門特待遇中止，出院結(jié)算后次日恢復(fù)。住院治療期間在門慢門特定點(diǎn)單位發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十七條

參保人員門慢門特待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇同步，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中止，其門慢門特待遇同步中止。

第五章 監(jiān)督檢查

第二十八條

定點(diǎn)單位有下列情形之一的，暫停醫(yī)保刷卡服務(wù)一到六個月;情節(jié)嚴(yán)重的，取消門慢門特定點(diǎn)資格;造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,人力資源和社會保障部門應(yīng)依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

1、出具虛假檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明的;

2、將門慢門特人員醫(yī)療費(fèi)用自付部分變相轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金支付的;

3、將門慢門特病種用藥串換成其他藥品或物品的;

4、將門慢門特統(tǒng)籌基金變現(xiàn)或?yàn)樽儸F(xiàn)提供便利的;

5、其他違反醫(yī)療、藥品、價(jià)格、財(cái)務(wù)（票據(jù)）和醫(yī)療保險(xiǎn)等有關(guān)政策法規(guī)情形的。第二十九條 參保人員有以下行為的，按照相關(guān)規(guī)定記入醫(yī)保個人失信檔案，并實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管;造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，人力資源和社會保障部門應(yīng)依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

1、提供虛假病情資料獲得門慢門特待遇享受資格；

2、出借門慢門特待遇就診證、轉(zhuǎn)賣或出賣由門慢門特待遇支付的藥品等行為；

3、其他造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，本人或關(guān)系人獲得不當(dāng)?shù)美摹?/p>

第六章 附 則

第三十條 本辦法自2015年1月1日起實(shí)施，我市之前相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

附件1：《宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病鑒定申請表》

附件1-1：《宿遷市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病鑒定申請表》

附件1-2：《宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病鑒定申請表》 附件1-3：《宿遷市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病鑒定申請表》

附件2：《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特鑒定標(biāo)準(zhǔn)》 附件3：《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄庫》

（電子檔查詢：http://004km.cn）