第一篇：涌泉衛(wèi)生院2013年院感工作計(jì)劃

涌泉衛(wèi)生院醫(yī)院感染工作計(jì)劃

2013年醫(yī)院院感工作，將堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，在醫(yī)院的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，院感控制小組、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科積極協(xié)作，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》等法律法規(guī)，全院人員參與，共同開展與完成我院醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，有效控制院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。

一、主要目標(biāo)：

1、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)率達(dá)90%以上，培訓(xùn)合格率達(dá) 100%。持證上崗率100%。

2、滅菌合格率達(dá)100%；空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格 率≥98%；使用中消毒液合格率100%；滅菌物品合格率達(dá)100%。

3、醫(yī)院感染發(fā)病率低于8%；院感漏報率<5%。

4、傳染病人隔離率為98%；疫情上報100%；及時率98%；

5、醫(yī)療廢物回收率100%。

二、保證措施

（一）加強(qiáng)教育培訓(xùn)

1、每季度科室根據(jù)本科業(yè)務(wù)開展情況組織醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)一次，并做好筆記。

2、全年組織全院院感知識教育與培訓(xùn)兩次。醫(yī)院感染知識培訓(xùn)納入本年度工作重點(diǎn)。采取多種形式進(jìn)行全員培訓(xùn)，試卷考核，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識。

3、落實(shí)新職工崗前培訓(xùn)。

4、特種壓力容器操作人員、疫情直報人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，證上崗。

5、對醫(yī)療廢物專職人員進(jìn)行培訓(xùn)。

6、院感專職人員參加參加省、市級舉辦的院感繼續(xù)教育培訓(xùn)班，以了解全省及全國醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢、新動態(tài)，提高我院感染管理水平。

（二）加強(qiáng)院感監(jiān)測，實(shí)行醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警報告

1、充分發(fā)揮臨床院感控制管理小組作用，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實(shí)24小時報告制度；盡早送標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行有效治療；

2、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3例），實(shí)行醫(yī) 院感染暴發(fā)預(yù)警報告。分析并調(diào)查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。

3、做好醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)工作，各科室將每次受到職業(yè)暴露及損傷的人員上報到院感控制小組，做好登記，保護(hù)易感人群，有效控制醫(yī)院感染。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》，確保傳染病管理工作落實(shí)

1、組織全院傳染病知識培訓(xùn)二次，根據(jù)每年傳染病的實(shí)際發(fā)生情況及時組織相關(guān)學(xué)習(xí)。做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷。

2、門診嚴(yán)格實(shí)行預(yù)檢分診制度。落實(shí)各級人員職責(zé)，做好隔離工作，避免交叉感染。

3、隨機(jī)抽查門診日志的登記，遵循首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格報告時限，避免漏報。

（四）嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、儲存、外運(yùn)管理，杜絕泄漏事件

1、醫(yī)療廢物按要求分類放置，密閉運(yùn)送，包裝袋有標(biāo)識，出科有登記。專人回收有簽字，送醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)集中放置。

2、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移單由專職人員填寫，并保存存根備查。

（五）完善醫(yī)院感染管理指標(biāo)

根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理指標(biāo)納入病案管理，并對醫(yī)院感染指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

涌泉衛(wèi)生院

二O一三年三月五日

第二篇：涌泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012中醫(yī)工作計(jì)劃

簡陽市涌泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2012中醫(yī)藥工作計(jì)劃

為了充分發(fā)揮中醫(yī)藥在初級衛(wèi)生保健中的作用，為農(nóng)民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)、適用的中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)，滿足當(dāng)?shù)厝罕妼χ嗅t(yī)藥防治疾病的要求，切實(shí)增強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)能力，繼續(xù)加強(qiáng)和鞏固振興中醫(yī)藥事業(yè)建設(shè)成果，按照《全國基屋中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本中醫(yī)藥工作計(jì)劃。

1、繼續(xù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。根據(jù)《簡陽市基層常見病多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目》的要求，積極組織中醫(yī)藥人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生參加中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)，不斷引進(jìn)和推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，并在工作中至少引進(jìn)5項(xiàng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)，同時在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生中廣泛推廣應(yīng)用。中醫(yī)科定期舉辦中醫(yī)藥學(xué)術(shù)活動業(yè)務(wù)講座，組織全鎮(zhèn)中醫(yī)藥人員學(xué)習(xí)。

2、加強(qiáng)中醫(yī)專科專病建設(shè)

繼續(xù)鞏固和發(fā)展龍強(qiáng)同志負(fù)責(zé)的中醫(yī)高血壓病?？?、唐德志同志負(fù)責(zé)的中醫(yī)骨傷科，并新增針灸理療科，更加體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢，以提高病人量，獲得良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，擴(kuò)大中醫(yī)藥在當(dāng)?shù)厝罕娭械挠绊憽?/p>

3、加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療文書的規(guī)范和管理。要求中醫(yī)人員運(yùn)用辨證論治診療疾病，按照中醫(yī)病歷規(guī)范書寫門診和住院病歷，促進(jìn)中醫(yī)業(yè)務(wù)水平的提高和進(jìn)步。

4、繼續(xù)加強(qiáng)對村衛(wèi)生室的管理，加大對村衛(wèi)生室的扶持力度，促進(jìn)村衛(wèi)生室隊(duì)伍的壯大，擴(kuò)大村衛(wèi)生室的覆蓋面，初步建成村級公共衛(wèi)生信息體系，同時定期下村督查，包括對其醫(yī)療文書、藥品質(zhì)量、環(huán)境衛(wèi)生、技術(shù)操作、中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見。

5、繼續(xù)加強(qiáng)對中藥房、中藥倉庫、中藥炮制室的建設(shè)和管理，定期督查，抓好中藥飲片質(zhì)量，做好規(guī)范化藥房的保持鞏固工作。

6、加強(qiáng)中醫(yī)藥預(yù)防保健知識宣傳工作。每季度以宣傳欄的形式宣傳中醫(yī)藥防治傳染病和農(nóng)村多發(fā)病常見病，提高當(dāng)?shù)厝罕妼χ嗅t(yī)藥防治疾病的認(rèn)可。

7、督促中醫(yī)管理科履行職責(zé)，監(jiān)督全鎮(zhèn)中醫(yī)藥人員做好各項(xiàng)工作，配合醫(yī)院做好資料收集、整理、上報等各項(xiàng)任務(wù)，并及時完成上級布置的相關(guān)任務(wù)。

相信通過我們的不懈努力，將不斷提高我院中醫(yī)藥人員和村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)水平和防病治病能力，把今后的中醫(yī)藥工作做得更加扎實(shí)，為振興中醫(yī)藥事業(yè)、提高農(nóng)村常見病多發(fā)病治療效果、解決當(dāng)?shù)厝罕姟翱床‰y，看病貴”的難題做出更大的貢獻(xiàn)。

簡陽市涌泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2012年2月26日

第三篇：衛(wèi)生院院感各類制度

水頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感相關(guān)制度目錄

一、消毒隔離制度

二、清潔制度

三、無菌操作制度

四、安全注射制度

五、手衛(wèi)生制度

六、抗菌藥物使用管理制度

七、醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報告制度

八、職業(yè)安全防護(hù)制度 九、一次性醫(yī)療用品安全使用制度

十、醫(yī)療廢物管理制度

十一、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

十二、醫(yī)院管理專（兼）職人員職責(zé)

十三、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理制度

十五、醫(yī)務(wù)人員暴露處置制度

十六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

十七、醫(yī)療廢物處置意外事故應(yīng)急預(yù)案

一、消毒隔離制度

1、醫(yī)護(hù)人員工作期間應(yīng)穿戴整潔的工作服，離開崗位時應(yīng)脫掉，每周更換清洗一次，污染嚴(yán)重或接觸傳染病后應(yīng)及時更換。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、衛(wèi)生間、會議室等。

2、工作人員在技術(shù)操作中要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作規(guī)程。

3、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)執(zhí)行“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度”。

4、衛(wèi)生員使用的清潔工具與其他場所的工具，應(yīng)嚴(yán)格分開。

5、各科室工作人員每天工作結(jié)束后，對室內(nèi)環(huán)境及桌椅、門把手、診查桌、工作臺等用清潔抹布擦拭或消毒劑擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要隨時消毒。

6、病房內(nèi)要保持衛(wèi)生整潔，空氣新鮮，衛(wèi)生院各科不得有蟑螂、蒼蠅、蚊子、老鼠等有害動物。

7、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生院污水排放標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，化驗(yàn)室污水、傳染病患者排泄物，必須經(jīng)消毒處理后方可排放，衛(wèi)生院要有污水凈化措施，進(jìn)行污水無害化處理。

8、非潔凈區(qū)域（如治療室、搶救室、換藥室等）每天2次空氣消毒，時間為30-60分鐘，有記錄，根據(jù)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度要求做細(xì)菌培養(yǎng)。

9、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸完整的皮膚和黏膜的器械和用品必須消毒。

10、傳染病患者污染的環(huán)境、家具、用品、被服、餐具、便器等必須先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、嘔吐物、引流物必須經(jīng)消毒處理后倒入下水道。

11、嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療廢物，生活垃圾裝黑色袋，醫(yī)療廢物裝黃色袋，分類存放，按規(guī)定進(jìn)行無害化處理。

12、凡手術(shù)、分娩、內(nèi)鏡等診療前應(yīng)進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等篩查，結(jié)果陽性者嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離。

二、清潔制度

為做好衛(wèi)生院衛(wèi)生保潔工作，營造干凈舒適的就醫(yī)環(huán)境，特制定本制度。

一、工作職責(zé)

（一）各科室人員負(fù)責(zé)各自科室室內(nèi)衛(wèi)生。護(hù)理人員負(fù)責(zé)病房室內(nèi)衛(wèi)生。

（二）保潔員負(fù)責(zé)大院、病房走廊、公共走道、門診樓與醫(yī)技樓各樓層和衛(wèi)生間、廁所的衛(wèi)生保潔工作。

二、各場所衛(wèi)生尺度及要求

（一）各科室每天打掃一次，門窗玻璃玻璃每周至少擦拭1次，保證室內(nèi)地面干凈整潔；門窗玻璃窗敞亮潔凈；桌椅無積灰、無污跡，房間內(nèi)無蜘蛛網(wǎng)等。

（二）大院、病房走廊、公共走道、門診樓與醫(yī)技樓各樓層和衛(wèi)生間、廁所由保潔員每天下午下班后全面打掃一次。早晨和中午各巡回打掃一次。要求：

1、醫(yī)技樓大廳、走廊、樓梯、衛(wèi)生間地面每天拖一次；衛(wèi)生間水箱清潔無污物、地面無積水、便池?zé)o尿漬和堵塞、垃圾桶及時清理；廁所內(nèi)無紙片和雜物。

2、及時清理各科室打掃出來的垃圾；大院、病房走廊、公共走道內(nèi)地面光潔，無污跡、污水、紙屑；門診樓一二層走廊、樓梯、扶手和欄桿無積灰和垃圾。

3、平時注意巡回，發(fā)現(xiàn)有污物和不清潔的地方隨時打掃。

（三）病房每天早晚各打掃一次。病床、床頭柜、輸液架和其他治療護(hù)理設(shè)備擺放整齊有序，床單被罩干凈整潔。

三、無菌操作制度

一、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

二、執(zhí)行無菌操作前，應(yīng)先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

三、夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗。

四、進(jìn)行無菌操作時，凡未經(jīng)消毒的手臂不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。應(yīng)與無菌區(qū)保持一定距離，以免污染。

五、無菌物品在菌區(qū)或滅菌容器內(nèi)，無菌物和有菌物應(yīng)分別放置，無菌包一經(jīng)打開，應(yīng)盡快使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。

六、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置，并經(jīng)常檢查是否過期失效。

七、無菌鹽水及酒精棉球罐周消毒二次，棉球、紗布不可裝得過滿，以免接觸容器外面的污染。

八、消毒物品要有明顯日期標(biāo)志，有效期為一周，每月進(jìn)行一次細(xì)菌、微生物監(jiān)測。

九、注射室、供應(yīng)室（無菌儲物間）等應(yīng)有空氣消毒制度，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次。

十、抽血操作實(shí)行一人一巾一帶，抽血使用的棉球，棉簽應(yīng)集中處理，防止隨地亂扔或帶出院外。

十一、用化學(xué)消毒液浸泡器械時，要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上標(biāo)有可用時間。

四、安全注射制度

一、堅(jiān)守工作崗位，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握各種注射劑的不良反應(yīng)、配伍禁忌及應(yīng)急處理措施。

二、注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對過敏性藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗(yàn)。注射室內(nèi)應(yīng)張貼常用藥物配伍禁忌表。

三、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注射時做到細(xì)致、準(zhǔn)確，對病人熱情、體貼。

四、對準(zhǔn)備注射的藥品，應(yīng)仔細(xì)檢查外觀質(zhì)量，凡出現(xiàn)過期、變質(zhì)、污染、發(fā)霉、無標(biāo)簽或標(biāo)簽不清、安瓿有裂紋、內(nèi)容物有不散的凝塊或異物等現(xiàn)象的，一律不得使用。

五、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，使用合格的一次性無菌塑料注射器，做到一人一針一管，用后要立即毀形，嚴(yán)禁再次使用。

六、密切觀察患者注射中和注射后的反應(yīng)情況，發(fā)生過敏反應(yīng)或其他異?，F(xiàn)象時，應(yīng)立即停止注射，并采取緊急處置措施，處置效果不明顯時，應(yīng)果斷、快速轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

七、搶救用藥品、器械，定位放置在利于實(shí)施搶救的位置，并定 期檢查，及時調(diào)整補(bǔ)充。

八、嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染，注射室內(nèi)每日消毒，定期監(jiān)測。

五、手衛(wèi)生制度

一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“七步洗手法”清潔洗手：

（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（五）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

二、醫(yī)護(hù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。

三、醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來代替洗手。

五、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時必須進(jìn)行手消毒：

（一）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；

（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（四）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；

（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

六、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

七、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

六、抗菌藥物使用管理制度

一、堅(jiān)持合理應(yīng)用抗菌藥物的原則

1、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗菌藥物。

2、嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。

3、制訂個體化的給藥方案，注射劑量、療程和合理給藥方法、間隔時間、途徑等。

4、密切觀察病人有無正常菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用。

5、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗菌藥物的費(fèi)用支出。

二、各臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的有關(guān)知識，堅(jiān)持遵循“三先三后”的原則，既先用“一線”抗菌藥物，后用“

二、三線”抗菌藥物；先選常用、普通的抗菌藥物，后選取不常用、昂貴的抗菌藥物；先考慮口服給藥，后考慮注射給藥，結(jié)合病情，合理用藥。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細(xì)分析記錄。

三、護(hù)士應(yīng)熟悉了解各種抗菌藥物的藥理作用和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，并及時記錄及報告醫(yī)生。

四、藥劑科應(yīng)定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。每月統(tǒng)計(jì)抗感染藥物消耗量，計(jì)算抗感染藥物使用率，用率，每月公布抗菌藥物總統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素。同時，對所有數(shù)據(jù)上報醫(yī)院公共衛(wèi)生科。

五、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科要定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以提高醫(yī)生合理 抗菌水平。

七、醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報告制度

1、全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《衛(wèi)生院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定。

2、各科室要認(rèn)真執(zhí)行本院制定的《衛(wèi)生院感染病例監(jiān)測報告制度》、《重大傳染病流行暴發(fā)、衛(wèi)生院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案》等規(guī)章制度，及時登記報告感染病例。

3、當(dāng)科室發(fā)生3例以上感染病例（短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例），應(yīng)在2小時內(nèi)報告衛(wèi)生院感染管理科或主管院長。

4、衛(wèi)生院感染管理科負(fù)責(zé)對全院感染病例進(jìn)行匯總、分析上報主管領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生院感染管理委員會成員，必要時召開專題會議，查找分析原因，提出整改意見，做到分工明確、快速反應(yīng)、管理規(guī)范。

5、當(dāng)發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損壞后果時，科室應(yīng)在2小時內(nèi)上報衛(wèi)生院感染管理科，衛(wèi)生院感染管理科接到科室感染暴發(fā)事件報告后應(yīng)在2小時內(nèi)報告主管院長及相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等），12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生局。

6、當(dāng)確認(rèn)發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時，省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、衛(wèi)生院感染管理科、防保科等相關(guān)部門，嚴(yán)格執(zhí)行《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報告、調(diào)查、控制等。

7、當(dāng)科室或個人發(fā)現(xiàn)存在衛(wèi)生院感染暴發(fā)時出現(xiàn)瞞報、緩報或謊報或者授意他人瞞報、緩報和謊報情形，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定對相應(yīng)責(zé)任人進(jìn)行處理，并追究其責(zé)任。

八、職業(yè)安全防護(hù)制度

一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。

二、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)采取以下措施。

（一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須帶手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。

（二）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴雙層手套。

三、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

四、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、輸液器以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

五、使用紫外線消毒時，不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。

六、干熱滅菌時勿與烤箱底部及四壁接觸，滅菌后要待溫度降到40℃以下再開箱，以防炸裂。

七、壓力蒸汽滅菌設(shè)備的具體操作步驟、常規(guī)保養(yǎng)和檢查措施應(yīng)按廠方說明書的要求嚴(yán)格執(zhí)行。

八、接觸戊二醛等消毒溶液時應(yīng)戴橡膠手套、防止濺入眼內(nèi)、吸入體內(nèi)或皮膚粘膜上，一旦濺上，應(yīng)及時用清水清洗。九、一次性醫(yī)療用品安全使用制度

一、衛(wèi)生院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用，一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

二、感染管理科（辦公室）認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

三、衛(wèi)生院使用的一次性無菌醫(yī)療用品（三類）或進(jìn)口的一次性無菌醫(yī)療用品，應(yīng)具有國家藥監(jiān)局頒布的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

四、衛(wèi)生院采購部門必須從取得省級以上藥品監(jiān)督部門頒布的《醫(yī)療器械生產(chǎn)

企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和具有衛(wèi)生行政部門頒布了備案憑證的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格的產(chǎn)品，專管人員必須齊全、資料存檔備查。

五、衛(wèi)生院在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，采購部門必須對以下四個環(huán)節(jié)

進(jìn)行驗(yàn)收：（1）訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱

（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證。（2）產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損。

（3）包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)《GB15979—1995》、《GB15980—1995》、《GB8939—1999》、《YY/T0313—1998》（4）進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。

六、衛(wèi)生院建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度，記錄產(chǎn)品名稱、型

號、規(guī)格、數(shù)量、單價、產(chǎn)品批號、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、每次訂貨與到貨的時間、供需雙方經(jīng)辦人簽名，發(fā)到科室與領(lǐng)物人雙方簽字使用后按規(guī)定處理并做備查記錄。

七、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地

面≥20— 25cm；距天花板50cm；距墻壁≥5cm；按失效期的先后順序碼放，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、辱變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

八、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識是否符合標(biāo)準(zhǔn)，小包裝有無破損、失效、和產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問題，發(fā)現(xiàn)問題及時向衛(wèi)生院感染管理部門和采購部門報告。

九、使用中如發(fā)生熱原現(xiàn)反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，同時報告衛(wèi)生院感染管理科（辦公室）、藥劑科和采購部門。

十、衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告

當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退換貨處理。

十一、使用后的一次性醫(yī)療用品須進(jìn)行無害化處理，單獨(dú)存放，按國家主管部 門的規(guī)定暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處理，禁止與生活垃圾混放，避免回流市場。

十、醫(yī)療廢物管理制度

1、各科室使用醫(yī)療廢物包裝袋、利器盒的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格技術(shù)性能等要求，均按法律、法規(guī)執(zhí)行。

2、各科室使用后的一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療廢物均按照衛(wèi)生院醫(yī)療廢物產(chǎn)生及處理程序進(jìn)行處置。

3、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。

4、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種、毒種保存液等高危廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。

5、各科室生活垃圾桶與醫(yī)療廢物桶放置合理、規(guī)范，分類收集、裝滿3/4時密封，應(yīng)防止污染袋、污物桶泄露，如發(fā)生泄露立即加套加袋，并以文字標(biāo)明科室。禁止任何科室和個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。

6、隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生活廢物應(yīng)用雙層醫(yī)療廢物袋，并及時密封。

7、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)放置在醫(yī)療廢物包裝袋、桶、利器盒內(nèi)，由專人按照本院規(guī)定的時間、污染物行走路線，將各科室收集的醫(yī)療廢棄物密閉運(yùn)送到衛(wèi)生院暫存點(diǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)工具和容器使用后應(yīng)及時進(jìn)行消毒和清潔。

8、為從事醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存等工作人員和管理人員配備必要的防護(hù)用品，在接觸和處置醫(yī)療廢物時，必須穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防護(hù)用品，每次工作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)及時按規(guī)定對污染防護(hù)用品進(jìn)行清洗和消毒。防護(hù)用品有破損時，應(yīng)當(dāng)及時更換。

9、運(yùn)送前應(yīng)檢查醫(yī)療廢物標(biāo)識、標(biāo)簽、封口，防止運(yùn)送途中流失、泄露、擴(kuò)散。禁止在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物，禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或?qū)⑨t(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

10、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動區(qū)及生活垃圾存放場所，專人管理并設(shè)置明顯的警示標(biāo)識，做到防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。

11、在醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的貯存時間不得超過2天，貯存設(shè)備配備齊全，并應(yīng)定期消毒和清洗。

12、設(shè)置兩種以上的污物袋，黑色袋裝生活垃圾、黃色袋裝醫(yī)療廢物。

13、病理性廢物應(yīng)低溫貯存，手術(shù)切除的殘肢器官、感染性病人的胎盤作為病理性廢物收集。手術(shù)取出的內(nèi)固定裝置按感染性廢物處置。

14、我院將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移給集中處置單位，統(tǒng)一進(jìn)行處置，并建立簽收制度，做好醫(yī)療廢物交接聯(lián)單及危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單的記錄。

十一、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

組成人員：醫(yī)療科主任、負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士長及兼職監(jiān)控護(hù)士。

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

二、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

三、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

四、督促本科醫(yī)師提高選用抗菌藥物前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果和抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)等，按照抗菌藥物非限制使用、限制使用、特殊使用三類分級管理原則，合理使用抗菌藥物。

五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范。

六、做好對保潔員、配膳員、陪護(hù)、探視者的醫(yī)院感染管理。科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測和醫(yī)院感染調(diào)查。

二、對本科室醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行預(yù)防，控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

三、隨時了解本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，督促管床醫(yī)師及時送病原學(xué)、藥敏培養(yǎng)及有關(guān)檢查，并及時填報醫(yī)院感染登記表。

四、經(jīng)常督促本科室醫(yī)師的無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度的執(zhí)行和手衛(wèi)生規(guī)范。

五、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或醫(yī)院感染暴發(fā)時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助醫(yī)院感染專業(yè)人員調(diào)查病因，尋找感染源和感染途徑治療病人，并采取積極有效的預(yù)防控制措施。

科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：

一、協(xié)助護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室護(hù)理人員預(yù)防控制醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)教育。

二、參加本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考評檢查，并將檢查情況及時向科主任、護(hù)士長匯報及向全科反饋。

三、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范。

四、定期進(jìn)行醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和紫外線監(jiān)測，并做好登記留存?zhèn)洳椤?/p>

五、及時了解本科室病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例時，積極協(xié)助配合醫(yī)師查找感染源和感染途徑并采用預(yù)防控制措施。

六、做好本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與職業(yè)防護(hù)，及時填報本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告卡、登記表及職業(yè)暴露后處理。

七、在選用抗菌藥物時應(yīng)根據(jù)藥物作用，配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)

一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

五、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

六、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防針刺傷和銳器傷。

十二、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員職責(zé)

醫(yī)院感染管理專職人員職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，做好有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。

2、定期檢查醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理制度落實(shí)情況。

3、協(xié)助科長完成對醫(yī)務(wù)人員預(yù)防控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)和考核。

4、對醫(yī)院感染發(fā)病率、科室感染發(fā)病率、部位感染率、主要危險因素、各科抗菌藥物使用和藥敏情況、漏報率等進(jìn)行監(jiān)測。

5、對科室開展空氣、物體表面、消毒液及消毒滅菌效果檢測工作進(jìn)行檢查監(jiān)督。

6、負(fù)責(zé)對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核，對其貯存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

7、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。

8、負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作。

9、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、無菌物品、無菌溶液的儲存、使用等工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。

10、每月按時完成全院感染監(jiān)測資料的收集、匯總上報等工作。

11、做好科室收發(fā)、接待來訪及有關(guān)登記存檔等工作。

12、按時完成科主任交給的各項(xiàng)工作。努力學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)專業(yè)知識。

13、收集和掌握全院各科醫(yī)院感染信息，尤其要對重點(diǎn)科室、高危人群進(jìn)行監(jiān)測，嚴(yán)防醫(yī)院感染暴發(fā)流行。醫(yī)院感染管理兼職人員相關(guān)制度

醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)

1、在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理小組指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本院醫(yī)院感染監(jiān)測、控制計(jì)劃的實(shí)施，對感染原因、感染環(huán)節(jié)、感染危險因素進(jìn)行監(jiān)測，針對病因采取有效控制措施，以降低科內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率。

2、監(jiān)督和檢查本院醫(yī)師無菌操作、消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用和抗菌藥物合理使用情況。

3、對疑似和確診醫(yī)院感染病人應(yīng)及時申報、督促科內(nèi)感染病人經(jīng)管醫(yī)師及時送檢標(biāo)本，做到有樣必采、正確采樣，及時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

4、一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染管理小組或?qū)＃妫┞毴藛T，積極協(xié)助專（兼）職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。

5、根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報工作。

6、在醫(yī)院感染管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，組織開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

醫(yī)院感染兼職護(hù)士職責(zé)

1、在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理小組指導(dǎo)下，監(jiān)督、檢查本院醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實(shí)施情況。

2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有院內(nèi)感染征象，應(yīng)及時通報主管醫(yī)師，及時填表上報，并留取標(biāo)本及時送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。

3、做好高危、高敏病人的保護(hù)性隔離工作。

4、監(jiān)督、檢查消毒藥械配置和使用情況，及一次性醫(yī)療用品使用和管理情況。

5、做好對醫(yī)院相關(guān)工作人員及就診患者進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)管理與日常宣教工作。

6、負(fù)責(zé)對本院病人有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣傳，并組織護(hù)理人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)。

醫(yī)院感染兼職檢驗(yàn)人員職責(zé)

1、在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的微生物學(xué)檢測工作，并對檢測結(jié)果按季度進(jìn)行匯總、分析，或?qū)①Y料提供感染管理專（兼）職人員，匯總?cè)横t(yī)院感染監(jiān)測信息，如發(fā)現(xiàn)特殊或有流行病學(xué)意義的微生物、多重耐藥菌株時，應(yīng)及時通報醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組。

2、規(guī)范檢驗(yàn)方法，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量及效率，盡快為臨床提供正確檢驗(yàn)結(jié)果，并努力達(dá)到送檢標(biāo)本診斷的準(zhǔn)確性和藥敏試驗(yàn)的可靠性、實(shí)用性。發(fā)現(xiàn)標(biāo)本收集和運(yùn)送不符合要求時，應(yīng)通知或指導(dǎo)臨床重新采集標(biāo)本送檢。

3、協(xié)助醫(yī)院感染管理專（兼）職人員做好全院有關(guān)空氣、物體表面、消毒藥械等細(xì)菌學(xué)檢測工作。

4、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應(yīng)積極配合醫(yī)院感染專職人員做好有關(guān)樣本采集及細(xì)菌培養(yǎng)，對可疑傳染源、傳播途徑進(jìn)行分析。

5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，重視本科清潔、消毒工作，尤 其對各種廢棄標(biāo)本處理，必須達(dá)到規(guī)范化、無害化處理，防止醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生。

6、支持醫(yī)院感染管理專（兼）職人員和臨床各科針對“院感”的難點(diǎn)、熱點(diǎn)問題開展專題研究或目標(biāo)性監(jiān)測，以期提高醫(yī)院感染管理水平和學(xué)術(shù)水平。

十三、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

一、對住院病人進(jìn)行全部監(jiān)測

1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率的監(jiān)測

2、感染部位的監(jiān)測。

3、醫(yī)院感染漏報監(jiān)測。

4、無菌手術(shù)切口感染率的調(diào)查。

二、每月一次空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品、消毒液、殘留血等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；以下重點(diǎn)科室：手術(shù)室、治療室、注射室、配藥室、處置室、供應(yīng)室無菌間、換藥室（科室做、醫(yī)院感染管理專職人員抽查）。

三、高壓滅菌鍋每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測，每月一次生物學(xué)

監(jiān)測（預(yù)真空滅菌鍋每日B-D試驗(yàn)）。

四、目標(biāo)性監(jiān)測：婦科病房。

1、每周有專職醫(yī)師參加查房、了解感染現(xiàn)患情況。

2、監(jiān)測感染病例的細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)及抗生素應(yīng)用情況。

3、每季度進(jìn)行監(jiān)測資料總分析。

五、醫(yī)院感染微生物學(xué)監(jiān)測

1、專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染微生物監(jiān)測及藥敏試驗(yàn)結(jié)果登記。

2、每季度或半年一次總分析（臨床培養(yǎng)菌株數(shù)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果）發(fā)至臨床各科室。

六、使用中消毒液監(jiān)測

1、臨床常用0.5%碘伏、2%碘酒、75%每周更換兩次；并同時更換消毒容器。

2、浸泡器械為2%戊二醛消毒液，每周更換一次。濃度每周監(jiān)測一次。每月進(jìn)行生物監(jiān)測1次。

3、浸泡小毛巾、氧氣濕化瓶、止血帶、體溫表等含氯消毒液，應(yīng)每天對其有效濃度進(jìn)行監(jiān)測，每季度進(jìn)行生物監(jiān)測1次。

七、紫外線燈管進(jìn)行日常監(jiān)測和照射強(qiáng)度的監(jiān)測。

1、新燈管用前測強(qiáng)度不低于100uw/c㎡。

2、使用中的紫外線燈管強(qiáng)度每半年監(jiān)測一次，強(qiáng)度不低于

70uw/c㎡

3、每個紫外線燈均建立登記本，記錄照射時間和監(jiān)測效果。

4、每兩周用酒精棉球擦拭燈管一次，保持其光潔度，保證消毒效果。酒精做皮膚消毒劑，

十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理制度

為了維護(hù)職工權(quán)益，保障職工醫(yī)療安全，根據(jù)我院實(shí)際情況，制定了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度。

1.為了維護(hù)本院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防和處置醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露制定本管理制度。2.醫(yī)務(wù)人員從事治療，護(hù)理以及工作人員清理醫(yī)療垃圾的過程中意外被銳器刺傷或有可能被含有病毒的血液體液等感染。

3.醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，將所有病人的血液體液，分泌物排泄物，均視為有傳染性，需要隔離，實(shí)施雙向防護(hù)，防止疾病雙向傳播，根據(jù)傳播途經(jīng)，建立隔離措施，其重點(diǎn)是洗手和洗手時機(jī)。

4.與銳器傷有關(guān)的操作應(yīng)遵循以下原則：（1）嚴(yán)格按照醫(yī)療感染性銳器廢棄物處理。（2）禁止手持針等銳器隨意走動。（3）禁止將針等銳器徒手傳遞。（4）禁止針頭等銳器物復(fù)帽，必須復(fù)帽應(yīng)采用單手復(fù)帽。（5）將使用后的注射器，針頭，刀片等銳器物，放入耐刺防水的專用收集合內(nèi)。

十五、醫(yī)務(wù)人員暴露處置制度

一.暴露部位的處理原則：

1.用肥皂水和流動水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2.如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流 動水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3.受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)用消毒液，如75%酒精或者.0.5%碘伏，或2%碘酊，進(jìn)行消毒，并包扎傷口，被暴露的粘膜應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4.根據(jù)具體情況確定是否需要采取暴露后預(yù)防。二.暴露后的報告：

1.報告科室負(fù)責(zé)人（醫(yī)生向科組長報告，護(hù)士或工勤人員向護(hù)士長報告）。2.填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，科室提出處理意見，后送交院感科。

3.院感科盡快到現(xiàn)場，做出初步評估情況，及處理意見，并進(jìn)一步向院領(lǐng)導(dǎo)請示 下一步處理方案。追蹤記錄

1． 首先確定病人是否具有血源性傳染病，如（HIV HBV HCV及梅毒等），如未進(jìn)行

檢測應(yīng)向患者進(jìn)行檢查。

2． 院感科應(yīng)督促當(dāng)事人按照血源性疾病職業(yè)暴露血清學(xué)追蹤檢測時間表進(jìn)行監(jiān)測隨訪，并追蹤確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果。

3． 醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無關(guān)人員泄露當(dāng)事人的情 況。

十六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

為了規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，提高監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、可比性，特制定本制度：

一、各科室（部門）要按照環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的要求認(rèn)真開展監(jiān)測項(xiàng)目，嚴(yán)格遵守規(guī)定的監(jiān)測時限，真實(shí)規(guī)范采樣，完整填寫申請單

二、各科室（部門）對每月監(jiān)測結(jié)果要進(jìn)行效果評價并將資料妥善保管。對不合格項(xiàng)目要進(jìn)行原因分析并制定改進(jìn)措施，達(dá)到不斷持續(xù)性改進(jìn)的目的。

三、各科室（部門）對此項(xiàng)監(jiān)測工作，要務(wù)真求實(shí)，對不合格項(xiàng)目應(yīng)如實(shí)上報。避免單純追求合格率，而虛報、鬧假、走形式。經(jīng)核實(shí)將按獎罰條例進(jìn)行重罰。

四、檢驗(yàn)科（細(xì)菌室）應(yīng)保證對全院各科室（部門），監(jiān)測所需合格采樣試管、培養(yǎng)皿的供應(yīng)，并每月做無菌試驗(yàn)。按要求做到培養(yǎng)時限準(zhǔn)確、中和劑添加正確、報告結(jié)果規(guī)范。

五、院感科對全院重點(diǎn)科室（部門）的消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作負(fù)責(zé)監(jiān)督、并開展隨機(jī)抽查采樣監(jiān)測。各科室應(yīng)積極主動配合。

六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告包括：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測。

1、院感科每季度抽查監(jiān)測一次。

2、當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測。

3、監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15980—1995）

（1）Ⅰ類環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房）空氣≤10cfu/m3，物體表面≤5cfu/ cm2，醫(yī)務(wù)人員的手≤5cfu/ cm2。

（2）Ⅱ類環(huán)境：（普通手術(shù)室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無菌室、重癥監(jiān)護(hù)室）空氣≤200 cfu/m3，物體表面≤5cfu/ cm2，醫(yī)務(wù)人員的手≤5cfu/ cm2。

（3）Ⅲ類環(huán)境：（治療室、換藥室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急救搶救室、化驗(yàn)室、各類普通病房）空氣≤500 cfu/m3，物體表面≤10cfu/ cm2，醫(yī)務(wù)人員的手≤10cfu/ cm2。

（4）Ⅳ類環(huán)境：（傳染科及病房）物體表面≤15cfu/ cm2，醫(yī)務(wù)人員的手≤15cfu/ cm2。

以上不得檢出致病性微生物。

十七、醫(yī)療廢物處置意外事故應(yīng)急預(yù)案

一、指導(dǎo)思想

為防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境、保障人體健康，以對人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，遵循預(yù)防為主、常備不懈的方針，貫徹落實(shí)《中華人民共和國醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等一系列法律法規(guī)文件，構(gòu)建醫(yī)療廢物的長效安全管理和應(yīng)急處理機(jī)制，提高我院醫(yī)務(wù)人員對意外事故的快速反應(yīng)和控制能力，確保在意外事故突然來臨時，能夠臨危不懼，從容處置。

二、醫(yī)療廢物意外事故應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：陳紹球 副組長：林孔孝

組 員：魏君用 陳雪梅 溫作很 鄭煒

領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：指揮本單位醫(yī)療廢物意外事故的應(yīng)急處理工作；根據(jù)工作需要，及時召開會議，聽取工作匯報，果斷作出決策；解決應(yīng)急工作中存在的問題；強(qiáng)化非常時期的責(zé)任制管理。在應(yīng)急狀態(tài)下，實(shí)行24小時值班制，其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)全院醫(yī)療廢物的日常管理和意外事故的應(yīng)急處理工作，承擔(dān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)與組織協(xié)調(diào)，對應(yīng)急防控措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)控和督導(dǎo)；及時處理各種緊急情況；承擔(dān)相關(guān)文件的起草和文件發(fā)布工作；合理調(diào)配醫(yī)院資源等。

三、預(yù)防控制措施

1.認(rèn)真督導(dǎo)檢查，防范意外事故發(fā)生：院感辦、醫(yī)務(wù)科等部門定期或不定期對醫(yī)院日常醫(yī)療廢物處理工作進(jìn)行抽查，院感辦堅(jiān)持經(jīng)常性的監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時通報、反饋、指導(dǎo)整改，以預(yù)防醫(yī)療廢物處置過程中意外事故的發(fā)生。

2.強(qiáng)化培訓(xùn)，提高責(zé)任感：采取多種形式，加強(qiáng)醫(yī)療廢物安全處理的宣傳教育，定期考核，開展經(jīng)常性演練等，以提高全院職工執(zhí)行法律、法規(guī)和規(guī)章制度的自覺性。

3.控制措施

(1)發(fā)現(xiàn)包裝袋破損發(fā)生泄漏時，應(yīng)及時增加包裝袋層數(shù)，若是漏入儲存桶內(nèi)，必須到規(guī)定的地方對儲存桶清洗并進(jìn)行消毒處理，若是漏入運(yùn)送車內(nèi)，必須將車推到規(guī)定的地方清洗并進(jìn)行消毒處理。

（2）發(fā)現(xiàn)儲存桶破損或車廂破損，應(yīng)立即更換或修補(bǔ)。

（3）發(fā)現(xiàn)包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染，應(yīng)立即增加包裝層數(shù)或更換容器。（4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物撒漏到地面，應(yīng)先清除撒漏物，然后對地面進(jìn)行清潔消毒。

（5）在進(jìn)行泄漏事故處理時，工作人員應(yīng)在加強(qiáng)做好衛(wèi)生安全防護(hù)后進(jìn)行事故處理。嚴(yán)禁工作人員用手直接接觸醫(yī)療廢物。

（6）對事故進(jìn)行登記和報告制度。4.報告流程

(1)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物泄漏、流失、擴(kuò)散和嚴(yán)重遺撒事故時，要立即報告醫(yī)院醫(yī)療廢物應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組和院感辦、醫(yī)務(wù)科。醫(yī)療廢物應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組立即報告上級衛(wèi)生行政部門。

(2)院感辦、醫(yī)務(wù)科立即組織人員進(jìn)行調(diào)查，組織有關(guān)人員盡快對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散的現(xiàn)場進(jìn)行處理，確定流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴(yán)重程度。

(3)保衛(wèi)科立即組織有關(guān)人員盡快對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散的現(xiàn)場進(jìn)行封鎖，必要時封鎖污染區(qū)域，以防止擴(kuò)大污染。

(4)院感辦、醫(yī)務(wù)科立即組織人力對污染現(xiàn)場進(jìn)行消毒、處理，盡可能減少污染對病人、醫(yī)務(wù)人員及周圍環(huán)境的影響。采取適當(dāng)?shù)陌踩幹么胧?，對泄漏物及污染的區(qū)域、物品進(jìn)行消毒或其他無害化處理。

(5)對感染性廢物污染的區(qū)域進(jìn)行消毒時，消毒工作從污染最輕向污染最嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行，對可能被污染的所有使用過的工具也應(yīng)進(jìn)行消毒。

(7)處理工作結(jié)束后，醫(yī)療廢物應(yīng)急處理小組對事件的起因進(jìn)行調(diào)查，匯總資料，并完善防范措施，預(yù)防類似事件發(fā)生。

平陽縣水頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院

第四篇：衛(wèi)生院院感自查報告

衛(wèi)生院院感自查報告

衛(wèi)生院院感自查報告1

為抓好落實(shí)“三好一滿意”、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”各項(xiàng)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，按照區(qū)衛(wèi)生局“進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作”的部署要求，11月8日，對我院重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)等的感染管理工作進(jìn)行全面自查，現(xiàn)總結(jié)匯報如下：

一、安排了專職人員從事醫(yī)院感染防控及管理工作。

二、建立并完善了感染管理相關(guān)規(guī)章制度。

三、針對部分科室員工感染防控意識不強(qiáng)，醫(yī)院及時進(jìn)行了感染控制知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)。全院在職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了常規(guī)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，并將醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入個人年終考核。

四、重點(diǎn)科室，特別是注射室、換藥室、肛科手術(shù)室，均設(shè)由專人管理，并定期消毒、更換消毒液，包括院內(nèi)外和病房定期消毒等。

五、醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理程序較合理規(guī)范。

六、藥品配制嚴(yán)格無菌操作技術(shù)和規(guī)程，保障藥品的安全使用。我院通過較嚴(yán)格感染管理及規(guī)范相關(guān)技術(shù)操作，同時嚴(yán)格按照感染管理工作規(guī)章制度要求，進(jìn)行院內(nèi)感染的預(yù)防控制與管理，無醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。

雖然目前院內(nèi)感染管理工作有條不紊，但仍存在部分職工對醫(yī)院感染意識不強(qiáng)，技術(shù)操作欠規(guī)范等現(xiàn)象，仍然存在院內(nèi)感染隱患。因此，為進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，通過這次自查，結(jié)合本院實(shí)際，確定今后院內(nèi)感染管理方面工作如下：：

（1）、進(jìn)一步加強(qiáng)全體職工關(guān)于醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識。

（2）、適時規(guī)范醫(yī)療器械清洗和消毒管理。

（3）、繼續(xù)加強(qiáng)注射室、手術(shù)室、病房、藥房等重點(diǎn)科室的`消毒管理。

（4）、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)意識。

（5）、進(jìn)一步完善發(fā)熱門診、腹瀉門診）防護(hù)設(shè)施建設(shè)；

（6）、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理流程，并適時進(jìn)行檢查。

總之，我院醫(yī)院感染管理工作，在全院職工的共同努力下，沒有一例差錯事故的發(fā)生，但某些方面仍存在感染隱患。今后全院上下要進(jìn)一步統(tǒng)一認(rèn)識，各司其責(zé)，防微杜漸。切實(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施，進(jìn)一步把醫(yī)內(nèi)感染管理工作抓好抓實(shí)。

衛(wèi)生院院感自查報告2

為了促進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，按照縣衛(wèi)計(jì)局對醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理自查自評工作的要求，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實(shí)。依據(jù)《山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分細(xì)則》于10月20日認(rèn)真進(jìn)行自評，自評得分79分。同時各科查找在院內(nèi)感染管理中存在的問題，爭取自查自改，有效預(yù)防和控制傳染病病原體、醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全。現(xiàn)將院感管理自查自評情況報告如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展

我院有院感染管理委員會，科室設(shè)有院內(nèi)感染管理小組，科室有控感醫(yī)生和控感護(hù)士。在以主管院長為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對下級科室進(jìn)行指導(dǎo)。平時每周至少2次的督導(dǎo)和每周一次的規(guī)范檢查，對全院存在的問題并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。臨床各科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

二、認(rèn)真開展自查自糾

通過各科室的自查，我院還存在以下問題：

1、員工院內(nèi)感染知識與控制意識淡薄。

2、醫(yī)院整體感染隔離房間和消毒清洗、手衛(wèi)生硬件配備不全面。

3、部分醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染控制制度掌握不全面。

4、門診科室的感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

5、檢驗(yàn)科的'感染登記不全，病房的多重耐藥菌登記缺少。針對我院自查存在的問題，院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題，提出以下整改措施：

⑴建立組織，明確職責(zé)，責(zé)任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶臨床主要科室已經(jīng)向醫(yī)院寫出申請改造房間和購進(jìn)設(shè)備提請，科室安裝洗手液防置架子等。以更好的增加醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性。

⑷加強(qiáng)院內(nèi)感染培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對院感的思想認(rèn)識。近日培訓(xùn)新版的《山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分細(xì)則》。

⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。由家政公司參加，共同改善醫(yī)院環(huán)境。

⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作。

⑹建立控感科，加強(qiáng)督查力度。

三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、后勤污水污物處理等制度以上墻。用制度和規(guī)定來規(guī)范醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的日常行為。加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作

1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強(qiáng)了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。

2、加強(qiáng)對臨床科室護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。

3、院領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時進(jìn)行登記并上報控感科，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

4、醫(yī)院認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

五、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染

在本次自查中，我院購進(jìn)的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅(jiān)持毀形、分類放置，由醫(yī)療廢物處置中心集中處置。

六、加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識

結(jié)合本院實(shí)際，控感科上半年組織了《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物的管理》的培訓(xùn)，和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識，提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。由于我院的院內(nèi)感染控制工作還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計(jì)等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

衛(wèi)生院院感自查報告3

按照桂衛(wèi)醫(yī)【20xx】188號精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內(nèi)感染管理小組：

在以院長為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對下級科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對各科的'院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

二、認(rèn)真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。

⑷院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

⑸院內(nèi)感染登記不全。

針對我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題：

⑴建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，提高職工思想意識。

⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。

⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等。

三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

四、加強(qiáng)了消毒室的消毒管理工作。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視消毒室的建設(shè)，為保持消毒條件，在醫(yī)院高壓滅菌蒸汽鍋出現(xiàn)故障暫時無法維修情況下，又購置一臺

小型手提式高壓蒸汽滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅(jiān)持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；

初洗與精洗分開；

未滅菌與已滅菌物品分開；

在壓力蒸汽滅菌時，堅(jiān)持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

五、加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。

結(jié)合本院實(shí)際，院感負(fù)責(zé)人組織開展了醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的患者以及醫(yī)務(wù)人員意識較低，從而使院感工作進(jìn)行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

20xx年xx月xx日

第五篇：花秋鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感管理工作計(jì)劃

花秋鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2014年感染管理工作計(jì)劃

在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一規(guī)劃部署下，在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，院感科、護(hù)理、檢驗(yàn)科、藥劑科、積極協(xié)作，全院人員參與，共同開展與完成我院醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。特制訂2012年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃如下：

一、定期召開醫(yī)院感染委員會例會，明確責(zé)任分工，協(xié)調(diào)解決感控措施執(zhí)行中存在的問題。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理制度的完善，并依據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)要求開展工作。制定全院各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染管理知識與技能培訓(xùn)、考核計(jì)劃，并在工作中組織實(shí)施(有考核、有記錄)。進(jìn)一步完善有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度，并對其落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理相關(guān)職責(zé)，并對其履行情況進(jìn)行督導(dǎo)。

二、充分發(fā)揮臨床感控管理小組作用，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實(shí)24小時報病制度；盡早送標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行有效治療；分析并調(diào)查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護(hù)易感人群。避免流行與暴發(fā)

三、加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測，監(jiān)管

1、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出措施并指導(dǎo)實(shí)施。

2、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。醫(yī)院感染發(fā)生率應(yīng)<8%。

3、對醫(yī)院感染事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施，并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。

4、積極開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，并將結(jié)果及時反饋給醫(yī)院感染管理委員會及相關(guān)科室。漏報率應(yīng)<20%。

5、臨床科室、醫(yī)院感染管理科須按《醫(yī)院感染管理辦法》要求時限及時向上級主管部門上報醫(yī)院感染病例。

6、按《醫(yī)院感染管理辦法》要求，做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果等監(jiān)測。

7、醫(yī)院感染管理科須對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行監(jiān)督管理，對醫(yī)院購入的此類用品審核的產(chǎn)品相關(guān)證件復(fù)印件進(jìn)行保存。

8、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離，無菌技術(shù)，醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。

9、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。

10、積極參加與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。

四、門診嚴(yán)格實(shí)行分診制度，病區(qū)落實(shí)探視制度。

五、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、儲存、外運(yùn)管理，杜絕泄漏事件。

六、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3-4例），實(shí)行醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警報告。積極預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。

七、對發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查與分析，提出控制措施。24小時內(nèi)完成逐級上報。

八、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)納入本工作重點(diǎn)。采取請專家及院內(nèi)講座形式進(jìn)行全員培訓(xùn)，試卷考核，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識。落實(shí)崗前培訓(xùn)。

九、嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生、手消毒規(guī)范，并強(qiáng)制管理。將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護(hù)問題納入本院感工作重點(diǎn)。

十、嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，盡量避免因職業(yè)暴露而受感染。定期自查，結(jié)果納入質(zhì)量考核。

總之，在醫(yī)院感染管理委員會的指導(dǎo)和大力支持下，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀、以人為本，重點(diǎn)抓醫(yī)院感染管理中各項(xiàng)措施的臨床落實(shí)，依法管理醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，防醫(yī)院感染于未然。

花秋鎮(zhèn)衛(wèi)生院 二零一四年四月十日