第一篇：衛(wèi)生院院感培訓(xùn)講義

醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）

第一章 總則

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范適用于中華人民共和國境內(nèi)的各級(jí)各類醫(yī)院。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照?qǐng)?zhí)行。

第三條 各級(jí)各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。

第二章 醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)

第二節(jié) 醫(yī)院

第十條 各級(jí)各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處（科）、門診部、護(hù)理部、臨床相關(guān)科室、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、預(yù)防保健科、設(shè)備科、后勤等科室主要負(fù)責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家等組成，在院長或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。委員會(huì)的主要職責(zé)是：

一、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實(shí)施。

二、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見。

三、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

四、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)；遇有緊急問題隨時(shí)召開。

一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。

二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。

三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位的培訓(xùn)，取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書》，考核合格方能上崗。

四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員同等待遇。

第十二條 醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責(zé)：

一、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

二、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。

三、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

四、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。

五、參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

六、對(duì)購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

七、開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級(jí)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可建立實(shí)驗(yàn)室或研究室。

八、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。

第十三條 醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：

一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

第十四條 護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：

一、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

第三節(jié) 消毒滅菌與隔離

第三十七條 醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

第三十八條 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。

第三十九條 化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按第二十七條的規(guī)定定期監(jiān)測。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

第四十條 甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。

第四十一條 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

五、手消毒方法：

1．用快速手消毒劑揉搓雙手。

2．用消毒劑浸泡雙手。

六、外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

第四十三條 地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

二、拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

第四十四條 醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（見附錄一）的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

第四節(jié) 消毒藥械的管理

第四十五條 消毒藥械的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

二、感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

三、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。

四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。

五、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。

第五節(jié) 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理

第四十六條 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

三、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)／經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。

四、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

七、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。

八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

十、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

第六節(jié) 抗感染藥物應(yīng)用的管理

第四十七條 抗感染藥物的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。

二、醫(yī)院應(yīng)對(duì)抗感染藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，力爭控制在50％以下。

三、參與醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。

四、檢驗(yàn)科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息的職責(zé)，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。

五、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選用藥物；護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

六、有條件的醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌〔VRSA〕及耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。

第四十八條 抗感染藥物合理應(yīng)用的原則：

一、嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

二、嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征；

三、制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。

四、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。

五、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。

第四十九條 抗感染藥物合理應(yīng)用的建議：

一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

二、對(duì)發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

三、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)證和療程。

四、應(yīng)用抗感染藥物前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本。

五、嚴(yán)格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

六、強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。第六章 重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理 第一節(jié) 門診、急診的醫(yī)院感染管理 附錄 各類人員培訓(xùn)內(nèi)容

為有效控制醫(yī)院感染，醫(yī)院各類人員均應(yīng)接受醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，并作為在職教育的重要組成部分。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)各類人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)和職責(zé)，有所側(cè)重：

一、共同培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技、管理、后勤人員均需掌握。

（一）職業(yè)道德規(guī)范、國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等。

（二）預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。

（三）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預(yù)防。

二、各類人員培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容：

（一）醫(yī)師：

1．醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）。2．醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測。

3．細(xì)菌耐藥機(jī)制、抗感染藥物合理應(yīng)用與抗感染治療新知識(shí)。4．侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。

5．無菌技術(shù)操作、消毒隔離常識(shí)、醫(yī)院感染的預(yù)防。6．本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（二）護(hù)士： 1．醫(yī)院感染管理的概念。

2．消毒、滅菌、隔離知識(shí)與進(jìn)展及其在醫(yī)院感染預(yù)防和控制中的應(yīng)用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監(jiān)測。

3．重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理。4．醫(yī)院感染的監(jiān)測。

5．侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。6．一次性無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。7．抗感染藥物的合理應(yīng)用、合理給藥與毒副反應(yīng)。8．本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（三）醫(yī)技人員：

1．《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》的相關(guān)內(nèi)容。2．本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)與控制。3．消毒劑合理應(yīng)用與濃度監(jiān)測。4．侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。

5．檢驗(yàn)科臨床微生物人員：臨床微生物學(xué)（包括細(xì)菌和相應(yīng)藥物選擇）與醫(yī)院感染管理知識(shí)。6．藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應(yīng)用，作用機(jī)制與毒副反應(yīng)。

（四）醫(yī)院感染管理專職人員：

應(yīng)根據(jù)專職人員的專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)和工作分工確定培訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)人員應(yīng)有一定的差別。1．醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展。

2．《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》和國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與法律、法規(guī)。3．醫(yī)院感染的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防措施。4．本院各科室和部門醫(yī)院感染的特點(diǎn)、管理要點(diǎn)及控制措施。5．消毒學(xué)基本原理與消毒滅菌新進(jìn)展。

6．醫(yī)院感染流行、暴發(fā)流行的預(yù)防與控制，醫(yī)院感染監(jiān)測方法。

7．抗感染藥物學(xué)與感染病學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，臨床微生物學(xué)、分子生物學(xué)、臨床疾病學(xué)、醫(yī)院流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)的有關(guān)內(nèi)容。

8．醫(yī)院感染管理的科研設(shè)計(jì)與方法。

9．參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)班與學(xué)術(shù)活動(dòng)。

（五）行政管理人員：

1．醫(yī)院感染管理工作及其理論的進(jìn)展，本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)、相關(guān)管理知識(shí)、管理方法。

2．醫(yī)院感染管理工作主管院長、醫(yī)務(wù)處（科）長、護(hù)理部主任應(yīng)參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的有關(guān)培訓(xùn)。

（六）后勤人員：

1．各部門人員應(yīng)掌握的共性知識(shí)：

（1）消毒、滅菌、隔離基本知識(shí)，消毒劑的選用，洗手知識(shí)。（2）醫(yī)院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存與處理。2．各部門人員應(yīng)分別掌握的知識(shí)：

（1）污水站人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)醫(yī)院污水處理的規(guī)定。（2）垃圾站工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)醫(yī)院污物消毒處理的規(guī)定。（3）太平間工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)太平間消毒的規(guī)定。

（4）食堂工作人員：《食品衛(wèi)生法》與《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)餐具和衛(wèi)生潔具的消毒、餐飲人員個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等有關(guān)規(guī)定。（5）洗衣房工作人員：《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)洗衣房管理與消毒的規(guī)定。

（6）設(shè)備科工作人員：一次性使用無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。

（7）衛(wèi)生員：消毒隔離基本知識(shí)，相關(guān)消毒藥械的正確使用，清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護(hù)等）及清潔方法等。

附錄四 銳器傷的預(yù)防

一、如不慎被銳器刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)保護(hù)措施，清創(chuàng)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理；并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

二、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。

GBJ48 醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)（試行）

3．術(shù)語

3．1 消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

不同對(duì)象經(jīng)消毒與滅菌處理后，允許殘留微生物的最高數(shù)量。

3．2 層流潔凈手術(shù)室及層流潔凈病房

采用層流空氣凈化方式的手術(shù)室及病房。即空氣通過高效過濾器，呈流線狀流入室內(nèi)，以等速流過房間后流出。室內(nèi)產(chǎn)生的塵?；蛭⑸锊粫?huì)向四周擴(kuò)散，隨氣流方向被排出房間。

3．3 重癥監(jiān)護(hù)病房

采用現(xiàn)代化儀器、設(shè)備，對(duì)各種危重病人進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)與治療的病房?！夺t(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》（試行）

二、人員編制：

供應(yīng)室的人員編制，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)等需要配備，原則上應(yīng)配備護(hù)士長（或組長）、護(hù)士、衛(wèi)生員和消毒員，其中二分之一以上應(yīng)具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱，以中、青年為主。其他人員均需培訓(xùn)后方可上崗。傳染病患者不得從事供應(yīng)室工作。

三、領(lǐng)導(dǎo)體制：

供應(yīng)室與臨床各科和總務(wù)后勤部門有著密切聯(lián)系，在醫(yī)院占有重要地位，應(yīng)由院長領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部或總護(hù)士長進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，或由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)，與臨床各科協(xié)調(diào)合作。總務(wù)后勤等部門在設(shè)備、安裝、維修、物資供應(yīng)等方面予以保證。

四、必備條件：

1．要有常水（自來水）、熱水供應(yīng)和凈化（過濾）系統(tǒng)。

2．蒸餾水供應(yīng)、過濾系統(tǒng)和貯存設(shè)備，必需備有蒸餾器。

3．各種沖洗工具：包括去污、除熱原、除洗滌劑、洗滌池和貯存洗滌物品設(shè)備等。

4．壓力蒸汽滅菌器、氣體滅菌器、耐酸缸等消毒滅菌設(shè)備及相應(yīng)的通風(fēng)降溫設(shè)備和凈物存放密閉無菌柜等。

5．棉球機(jī)、切紗布機(jī)、干燥柜（箱）、家用洗衣機(jī)、磨針設(shè)備等敷料制作加工器具和各種法瑯盤、鋁制盒、玻璃器械柜等貯放設(shè)備和下收下送設(shè)備。并盡可能地采用自動(dòng)化洗滌、加工制作等裝備，改善工作條件。

6．勞保用品：個(gè)人防護(hù)眼鏡、防酸衣、膠鞋、膠手套等。

五、管理要求：

1．嚴(yán)格執(zhí)行部頒《醫(yī)院工作制度》、《消毒管理辦法》有關(guān)供應(yīng)室管理的規(guī)定。健全崗位責(zé)任制、物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測、物資管理等制度。當(dāng)前要重點(diǎn)加強(qiáng)關(guān)于“輸液、輸血器、注射器洗滌操作規(guī)程”（附件1）：“輸液、輸血器、注射器洗滌質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)”（附件2）的貫徹執(zhí)行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。

2．根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)、任務(wù)和人員情況，一般應(yīng)分設(shè)洗滌組、包裝組、敷料組、消毒組、發(fā)放組、器械組和質(zhì)檢組（或由藥劑科代檢）。有條件的應(yīng)將針頭、注射器、輸液管與其他各種器材、導(dǎo)管分室處理。已消毒區(qū)和未消毒區(qū)必須嚴(yán)格分開。

3．供應(yīng)室人員必須樹立嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度，嚴(yán)格無菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、熟悉各種器械、物品的性能、消毒方法和洗滌操作技術(shù)，做到供應(yīng)物品的適用和絕對(duì)無菌，確保醫(yī)療安全。

4．質(zhì)量控制：由于護(hù)士長或質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)對(duì)原材料的質(zhì)量檢查，并對(duì)供應(yīng)的無菌醫(yī)療用品進(jìn)行定期定量質(zhì)量監(jiān)測。建立熱原反應(yīng)原因追查制度，和熱原反應(yīng)發(fā)生情況月報(bào)制度。凡發(fā)生熱原反應(yīng)，必須立即向所屬藥檢部門報(bào)告，并送檢有關(guān)輸液、注射器具及藥品。

護(hù)士職業(yè)道德規(guī)范

1、熱愛護(hù)理事業(yè)，有強(qiáng)烈的職業(yè)責(zé)任感。

2、救死扶傷，同情和尊重病人，全心全意為病人服務(wù)。

3、模范執(zhí)行各項(xiàng)職業(yè)法規(guī)，堅(jiān)守崗位，遵守紀(jì)律，上班時(shí)不干私活。

4、服從組織調(diào)動(dòng)和工作安排，關(guān)心集體，團(tuán)結(jié)友愛，積極完成工作任務(wù)。

5、刻苦學(xué)習(xí)，積極進(jìn)取，應(yīng)用新的醫(yī)學(xué)模式擴(kuò)大知識(shí)面，更新護(hù)理知識(shí)，做好病人身心整體護(hù)理。

6、對(duì)工作極端負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)，發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)主動(dòng)上報(bào)，積極彌補(bǔ)，有缺點(diǎn)錯(cuò)誤立即改正。

7、維護(hù)正常護(hù)患關(guān)系，不吃請(qǐng)、不受禮、不要求病人為自己辦私事。

第二篇：衛(wèi)生院院感各類制度

水頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感相關(guān)制度目錄

一、消毒隔離制度

二、清潔制度

三、無菌操作制度

四、安全注射制度

五、手衛(wèi)生制度

六、抗菌藥物使用管理制度

七、醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報(bào)告制度

八、職業(yè)安全防護(hù)制度 九、一次性醫(yī)療用品安全使用制度

十、醫(yī)療廢物管理制度

十一、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

十二、醫(yī)院管理專（兼）職人員職責(zé)

十三、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理制度

十五、醫(yī)務(wù)人員暴露處置制度

十六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

十七、醫(yī)療廢物處置意外事故應(yīng)急預(yù)案

一、消毒隔離制度

1、醫(yī)護(hù)人員工作期間應(yīng)穿戴整潔的工作服，離開崗位時(shí)應(yīng)脫掉，每周更換清洗一次，污染嚴(yán)重或接觸傳染病后應(yīng)及時(shí)更換。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、衛(wèi)生間、會(huì)議室等。

2、工作人員在技術(shù)操作中要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作規(guī)程。

3、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)執(zhí)行“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度”。

4、衛(wèi)生員使用的清潔工具與其他場所的工具，應(yīng)嚴(yán)格分開。

5、各科室工作人員每天工作結(jié)束后，對(duì)室內(nèi)環(huán)境及桌椅、門把手、診查桌、工作臺(tái)等用清潔抹布擦拭或消毒劑擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要隨時(shí)消毒。

6、病房內(nèi)要保持衛(wèi)生整潔，空氣新鮮，衛(wèi)生院各科不得有蟑螂、蒼蠅、蚊子、老鼠等有害動(dòng)物。

7、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生院污水排放標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，化驗(yàn)室污水、傳染病患者排泄物，必須經(jīng)消毒處理后方可排放，衛(wèi)生院要有污水凈化措施，進(jìn)行污水無害化處理。

8、非潔凈區(qū)域（如治療室、搶救室、換藥室等）每天2次空氣消毒，時(shí)間為30-60分鐘，有記錄，根據(jù)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度要求做細(xì)菌培養(yǎng)。

9、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸完整的皮膚和黏膜的器械和用品必須消毒。

10、傳染病患者污染的環(huán)境、家具、用品、被服、餐具、便器等必須先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、嘔吐物、引流物必須經(jīng)消毒處理后倒入下水道。

11、嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療廢物，生活垃圾裝黑色袋，醫(yī)療廢物裝黃色袋，分類存放，按規(guī)定進(jìn)行無害化處理。

12、凡手術(shù)、分娩、內(nèi)鏡等診療前應(yīng)進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等篩查，結(jié)果陽性者嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離。

二、清潔制度

為做好衛(wèi)生院衛(wèi)生保潔工作，營造干凈舒適的就醫(yī)環(huán)境，特制定本制度。

一、工作職責(zé)

（一）各科室人員負(fù)責(zé)各自科室室內(nèi)衛(wèi)生。護(hù)理人員負(fù)責(zé)病房室內(nèi)衛(wèi)生。

（二）保潔員負(fù)責(zé)大院、病房走廊、公共走道、門診樓與醫(yī)技樓各樓層和衛(wèi)生間、廁所的衛(wèi)生保潔工作。

二、各場所衛(wèi)生尺度及要求

（一）各科室每天打掃一次，門窗玻璃玻璃每周至少擦拭1次，保證室內(nèi)地面干凈整潔；門窗玻璃窗敞亮潔凈；桌椅無積灰、無污跡，房間內(nèi)無蜘蛛網(wǎng)等。

（二）大院、病房走廊、公共走道、門診樓與醫(yī)技樓各樓層和衛(wèi)生間、廁所由保潔員每天下午下班后全面打掃一次。早晨和中午各巡回打掃一次。要求：

1、醫(yī)技樓大廳、走廊、樓梯、衛(wèi)生間地面每天拖一次；衛(wèi)生間水箱清潔無污物、地面無積水、便池?zé)o尿漬和堵塞、垃圾桶及時(shí)清理；廁所內(nèi)無紙片和雜物。

2、及時(shí)清理各科室打掃出來的垃圾；大院、病房走廊、公共走道內(nèi)地面光潔，無污跡、污水、紙屑；門診樓一二層走廊、樓梯、扶手和欄桿無積灰和垃圾。

3、平時(shí)注意巡回，發(fā)現(xiàn)有污物和不清潔的地方隨時(shí)打掃。

（三）病房每天早晚各打掃一次。病床、床頭柜、輸液架和其他治療護(hù)理設(shè)備擺放整齊有序，床單被罩干凈整潔。

三、無菌操作制度

一、在執(zhí)行無菌操作時(shí)，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

二、執(zhí)行無菌操作前，應(yīng)先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

三、夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗。

四、進(jìn)行無菌操作時(shí)，凡未經(jīng)消毒的手臂不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。應(yīng)與無菌區(qū)保持一定距離，以免污染。

五、無菌物品在菌區(qū)或滅菌容器內(nèi)，無菌物和有菌物應(yīng)分別放置，無菌包一經(jīng)打開，應(yīng)盡快使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。

六、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置，并經(jīng)常檢查是否過期失效。

七、無菌鹽水及酒精棉球罐周消毒二次，棉球、紗布不可裝得過滿，以免接觸容器外面的污染。

八、消毒物品要有明顯日期標(biāo)志，有效期為一周，每月進(jìn)行一次細(xì)菌、微生物監(jiān)測。

九、注射室、供應(yīng)室（無菌儲(chǔ)物間）等應(yīng)有空氣消毒制度，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次。

十、抽血操作實(shí)行一人一巾一帶，抽血使用的棉球，棉簽應(yīng)集中處理，防止隨地亂扔或帶出院外。

十一、用化學(xué)消毒液浸泡器械時(shí)，要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上標(biāo)有可用時(shí)間。

四、安全注射制度

一、堅(jiān)守工作崗位，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握各種注射劑的不良反應(yīng)、配伍禁忌及應(yīng)急處理措施。

二、注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對(duì)過敏性藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗(yàn)。注射室內(nèi)應(yīng)張貼常用藥物配伍禁忌表。

三、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注射時(shí)做到細(xì)致、準(zhǔn)確，對(duì)病人熱情、體貼。

四、對(duì)準(zhǔn)備注射的藥品，應(yīng)仔細(xì)檢查外觀質(zhì)量，凡出現(xiàn)過期、變質(zhì)、污染、發(fā)霉、無標(biāo)簽或標(biāo)簽不清、安瓿有裂紋、內(nèi)容物有不散的凝塊或異物等現(xiàn)象的，一律不得使用。

五、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，使用合格的一次性無菌塑料注射器，做到一人一針一管，用后要立即毀形，嚴(yán)禁再次使用。

六、密切觀察患者注射中和注射后的反應(yīng)情況，發(fā)生過敏反應(yīng)或其他異常現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止注射，并采取緊急處置措施，處置效果不明顯時(shí)，應(yīng)果斷、快速轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

七、搶救用藥品、器械，定位放置在利于實(shí)施搶救的位置，并定 期檢查，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。

八、嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染，注射室內(nèi)每日消毒，定期監(jiān)測。

五、手衛(wèi)生制度

一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“七步洗手法”清潔洗手：

（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；

（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（五）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

二、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。

三、醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時(shí)，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來代替洗手。

五、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)必須進(jìn)行手消毒：

（一）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；

（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（四）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；

（五）需雙手保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)。

六、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

七、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

六、抗菌藥物使用管理制度

一、堅(jiān)持合理應(yīng)用抗菌藥物的原則

1、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗菌藥物。

2、嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。

3、制訂個(gè)體化的給藥方案，注射劑量、療程和合理給藥方法、間隔時(shí)間、途徑等。

4、密切觀察病人有無正常菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用。

5、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗菌藥物的費(fèi)用支出。

二、各臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的有關(guān)知識(shí)，堅(jiān)持遵循“三先三后”的原則，既先用“一線”抗菌藥物，后用“

二、三線”抗菌藥物；先選常用、普通的抗菌藥物，后選取不常用、昂貴的抗菌藥物；先考慮口服給藥，后考慮注射給藥，結(jié)合病情，合理用藥。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細(xì)分析記錄。

三、護(hù)士應(yīng)熟悉了解各種抗菌藥物的藥理作用和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，并及時(shí)記錄及報(bào)告醫(yī)生。

四、藥劑科應(yīng)定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。每月統(tǒng)計(jì)抗感染藥物消耗量，計(jì)算抗感染藥物使用率，用率，每月公布抗菌藥物總統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素。同時(shí)，對(duì)所有數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院公共衛(wèi)生科。

五、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科要定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以提高醫(yī)生合理 抗菌水平。

七、醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報(bào)告制度

1、全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《衛(wèi)生院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定。

2、各科室要認(rèn)真執(zhí)行本院制定的《衛(wèi)生院感染病例監(jiān)測報(bào)告制度》、《重大傳染病流行暴發(fā)、衛(wèi)生院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案》等規(guī)章制度，及時(shí)登記報(bào)告感染病例。

3、當(dāng)科室發(fā)生3例以上感染病例（短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例），應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告衛(wèi)生院感染管理科或主管院長。

4、衛(wèi)生院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院感染病例進(jìn)行匯總、分析上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生院感染管理委員會(huì)成員，必要時(shí)召開專題會(huì)議，查找分析原因，提出整改意見，做到分工明確、快速反應(yīng)、管理規(guī)范。

5、當(dāng)發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損壞后果時(shí)，科室應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生院感染管理科，衛(wèi)生院感染管理科接到科室感染暴發(fā)事件報(bào)告后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長及相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等），12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生局。

6、當(dāng)確認(rèn)發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、衛(wèi)生院感染管理科、防?？频认嚓P(guān)部門，嚴(yán)格執(zhí)行《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告、調(diào)查、控制等。

7、當(dāng)科室或個(gè)人發(fā)現(xiàn)存在衛(wèi)生院感染暴發(fā)時(shí)出現(xiàn)瞞報(bào)、緩報(bào)或謊報(bào)或者授意他人瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)情形，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定對(duì)相應(yīng)責(zé)任人進(jìn)行處理，并追究其責(zé)任。

八、職業(yè)安全防護(hù)制度

一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。

二、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下措施。

（一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須帶手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

（二）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

三、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

四、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、輸液器以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

五、使用紫外線消毒時(shí)，不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。

六、干熱滅菌時(shí)勿與烤箱底部及四壁接觸，滅菌后要待溫度降到40℃以下再開箱，以防炸裂。

七、壓力蒸汽滅菌設(shè)備的具體操作步驟、常規(guī)保養(yǎng)和檢查措施應(yīng)按廠方說明書的要求嚴(yán)格執(zhí)行。

八、接觸戊二醛等消毒溶液時(shí)應(yīng)戴橡膠手套、防止濺入眼內(nèi)、吸入體內(nèi)或皮膚粘膜上，一旦濺上，應(yīng)及時(shí)用清水清洗。九、一次性醫(yī)療用品安全使用制度

一、衛(wèi)生院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用，一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

二、感染管理科（辦公室）認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

三、衛(wèi)生院使用的一次性無菌醫(yī)療用品（三類）或進(jìn)口的一次性無菌醫(yī)療用品，應(yīng)具有國家藥監(jiān)局頒布的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

四、衛(wèi)生院采購部門必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督部門頒布的《醫(yī)療器械生產(chǎn)

企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和具有衛(wèi)生行政部門頒布了備案憑證的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格的產(chǎn)品，專管人員必須齊全、資料存檔備查。

五、衛(wèi)生院在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，采購部門必須對(duì)以下四個(gè)環(huán)節(jié)

進(jìn)行驗(yàn)收：（1）訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱

（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證。（2）產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損。

（3）包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)《GB15979—1995》、《GB15980—1995》、《GB8939—1999》、《YY/T0313—1998》（4）進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。

六、衛(wèi)生院建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度，記錄產(chǎn)品名稱、型

號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、每次訂貨與到貨的時(shí)間、供需雙方經(jīng)辦人簽名，發(fā)到科室與領(lǐng)物人雙方簽字使用后按規(guī)定處理并做備查記錄。

七、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地

面≥20— 25cm；距天花板50cm；距墻壁≥5cm；按失效期的先后順序碼放，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、辱變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

八、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識(shí)是否符合標(biāo)準(zhǔn)，小包裝有無破損、失效、和產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問題，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向衛(wèi)生院感染管理部門和采購部門報(bào)告。

九、使用中如發(fā)生熱原現(xiàn)反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，同時(shí)報(bào)告衛(wèi)生院感染管理科（辦公室）、藥劑科和采購部門。

十、衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告

當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退換貨處理。

十一、使用后的一次性醫(yī)療用品須進(jìn)行無害化處理，單獨(dú)存放，按國家主管部 門的規(guī)定暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處理，禁止與生活垃圾混放，避免回流市場。

十、醫(yī)療廢物管理制度

1、各科室使用醫(yī)療廢物包裝袋、利器盒的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格技術(shù)性能等要求，均按法律、法規(guī)執(zhí)行。

2、各科室使用后的一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療廢物均按照衛(wèi)生院醫(yī)療廢物產(chǎn)生及處理程序進(jìn)行處置。

3、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。

4、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種、毒種保存液等高危廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。

5、各科室生活垃圾桶與醫(yī)療廢物桶放置合理、規(guī)范，分類收集、裝滿3/4時(shí)密封，應(yīng)防止污染袋、污物桶泄露，如發(fā)生泄露立即加套加袋，并以文字標(biāo)明科室。禁止任何科室和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。

6、隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生活廢物應(yīng)用雙層醫(yī)療廢物袋，并及時(shí)密封。

7、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)放置在醫(yī)療廢物包裝袋、桶、利器盒內(nèi)，由專人按照本院規(guī)定的時(shí)間、污染物行走路線，將各科室收集的醫(yī)療廢棄物密閉運(yùn)送到衛(wèi)生院暫存點(diǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)工具和容器使用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒和清潔。

8、為從事醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存等工作人員和管理人員配備必要的防護(hù)用品，在接觸和處置醫(yī)療廢物時(shí)，必須穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防護(hù)用品，每次工作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)及時(shí)按規(guī)定對(duì)污染防護(hù)用品進(jìn)行清洗和消毒。防護(hù)用品有破損時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。

9、運(yùn)送前應(yīng)檢查醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口，防止運(yùn)送途中流失、泄露、擴(kuò)散。禁止在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物，禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或?qū)⑨t(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

10、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動(dòng)區(qū)及生活垃圾存放場所，專人管理并設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，做到防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。

11、在醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的貯存時(shí)間不得超過2天，貯存設(shè)備配備齊全，并應(yīng)定期消毒和清洗。

12、設(shè)置兩種以上的污物袋，黑色袋裝生活垃圾、黃色袋裝醫(yī)療廢物。

13、病理性廢物應(yīng)低溫貯存，手術(shù)切除的殘肢器官、感染性病人的胎盤作為病理性廢物收集。手術(shù)取出的內(nèi)固定裝置按感染性廢物處置。

14、我院將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移給集中處置單位，統(tǒng)一進(jìn)行處置，并建立簽收制度，做好醫(yī)療廢物交接聯(lián)單及危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單的記錄。

十一、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

組成人員：醫(yī)療科主任、負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士長及兼職監(jiān)控護(hù)士。

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

二、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

三、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

四、督促本科醫(yī)師提高選用抗菌藥物前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果和抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)等，按照抗菌藥物非限制使用、限制使用、特殊使用三類分級(jí)管理原則，合理使用抗菌藥物。

五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范。

六、做好對(duì)保潔員、配膳員、陪護(hù)、探視者的醫(yī)院感染管理?？剖裔t(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測和醫(yī)院感染調(diào)查。

二、對(duì)本科室醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行預(yù)防，控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

三、隨時(shí)了解本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，督促管床醫(yī)師及時(shí)送病原學(xué)、藥敏培養(yǎng)及有關(guān)檢查，并及時(shí)填報(bào)醫(yī)院感染登記表。

四、經(jīng)常督促本科室醫(yī)師的無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度的執(zhí)行和手衛(wèi)生規(guī)范。

五、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助醫(yī)院感染專業(yè)人員調(diào)查病因，尋找感染源和感染途徑治療病人，并采取積極有效的預(yù)防控制措施。

科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：

一、協(xié)助護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室護(hù)理人員預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)教育。

二、參加本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考評(píng)檢查，并將檢查情況及時(shí)向科主任、護(hù)士長匯報(bào)及向全科反饋。

三、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范。

四、定期進(jìn)行醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和紫外線監(jiān)測，并做好登記留存?zhèn)洳椤?/p>

五、及時(shí)了解本科室病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例時(shí)，積極協(xié)助配合醫(yī)師查找感染源和感染途徑并采用預(yù)防控制措施。

六、做好本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與職業(yè)防護(hù)，及時(shí)填報(bào)本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告卡、登記表及職業(yè)暴露后處理。

七、在選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物作用，配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)

一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

五、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

六、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防針刺傷和銳器傷。

十二、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員職責(zé)

醫(yī)院感染管理專職人員職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，做好有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。

2、定期檢查醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理制度落實(shí)情況。

3、協(xié)助科長完成對(duì)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)和考核。

4、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病率、科室感染發(fā)病率、部位感染率、主要危險(xiǎn)因素、各科抗菌藥物使用和藥敏情況、漏報(bào)率等進(jìn)行監(jiān)測。

5、對(duì)科室開展空氣、物體表面、消毒液及消毒滅菌效果檢測工作進(jìn)行檢查監(jiān)督。

6、負(fù)責(zé)對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核，對(duì)其貯存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

7、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。

8、負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作。

9、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、無菌物品、無菌溶液的儲(chǔ)存、使用等工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。

10、每月按時(shí)完成全院感染監(jiān)測資料的收集、匯總上報(bào)等工作。

11、做好科室收發(fā)、接待來訪及有關(guān)登記存檔等工作。

12、按時(shí)完成科主任交給的各項(xiàng)工作。努力學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)專業(yè)知識(shí)。

13、收集和掌握全院各科醫(yī)院感染信息，尤其要對(duì)重點(diǎn)科室、高危人群進(jìn)行監(jiān)測，嚴(yán)防醫(yī)院感染暴發(fā)流行。醫(yī)院感染管理兼職人員相關(guān)制度

醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)

1、在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理小組指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本院醫(yī)院感染監(jiān)測、控制計(jì)劃的實(shí)施，對(duì)感染原因、感染環(huán)節(jié)、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測，針對(duì)病因采取有效控制措施，以降低科內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率。

2、監(jiān)督和檢查本院醫(yī)師無菌操作、消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用和抗菌藥物合理使用情況。

3、對(duì)疑似和確診醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)申報(bào)、督促科內(nèi)感染病人經(jīng)管醫(yī)師及時(shí)送檢標(biāo)本，做到有樣必采、正確采樣，及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

4、一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時(shí)，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染管理小組或?qū)＃妫┞毴藛T，積極協(xié)助專（兼）職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。

5、根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報(bào)工作。

6、在醫(yī)院感染管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，組織開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

醫(yī)院感染兼職護(hù)士職責(zé)

1、在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理小組指導(dǎo)下，監(jiān)督、檢查本院醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實(shí)施情況。

2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有院內(nèi)感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，及時(shí)填表上報(bào)，并留取標(biāo)本及時(shí)送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。

3、做好高危、高敏病人的保護(hù)性隔離工作。

4、監(jiān)督、檢查消毒藥械配置和使用情況，及一次性醫(yī)療用品使用和管理情況。

5、做好對(duì)醫(yī)院相關(guān)工作人員及就診患者進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)管理與日常宣教工作。

6、負(fù)責(zé)對(duì)本院病人有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳，并組織護(hù)理人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)。

醫(yī)院感染兼職檢驗(yàn)人員職責(zé)

1、在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的微生物學(xué)檢測工作，并對(duì)檢測結(jié)果按季度進(jìn)行匯總、分析，或?qū)①Y料提供感染管理專（兼）職人員，匯總?cè)横t(yī)院感染監(jiān)測信息，如發(fā)現(xiàn)特殊或有流行病學(xué)意義的微生物、多重耐藥菌株時(shí)，應(yīng)及時(shí)通報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)或醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組。

2、規(guī)范檢驗(yàn)方法，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量及效率，盡快為臨床提供正確檢驗(yàn)結(jié)果，并努力達(dá)到送檢標(biāo)本診斷的準(zhǔn)確性和藥敏試驗(yàn)的可靠性、實(shí)用性。發(fā)現(xiàn)標(biāo)本收集和運(yùn)送不符合要求時(shí)，應(yīng)通知或指導(dǎo)臨床重新采集標(biāo)本送檢。

3、協(xié)助醫(yī)院感染管理專（兼）職人員做好全院有關(guān)空氣、物體表面、消毒藥械等細(xì)菌學(xué)檢測工作。

4、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)積極配合醫(yī)院感染專職人員做好有關(guān)樣本采集及細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)可疑傳染源、傳播途徑進(jìn)行分析。

5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，重視本科清潔、消毒工作，尤 其對(duì)各種廢棄標(biāo)本處理，必須達(dá)到規(guī)范化、無害化處理，防止醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生。

6、支持醫(yī)院感染管理專（兼）職人員和臨床各科針對(duì)“院感”的難點(diǎn)、熱點(diǎn)問題開展專題研究或目標(biāo)性監(jiān)測，以期提高醫(yī)院感染管理水平和學(xué)術(shù)水平。

十三、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

一、對(duì)住院病人進(jìn)行全部監(jiān)測

1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率的監(jiān)測

2、感染部位的監(jiān)測。

3、醫(yī)院感染漏報(bào)監(jiān)測。

4、無菌手術(shù)切口感染率的調(diào)查。

二、每月一次空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品、消毒液、殘留血等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；以下重點(diǎn)科室：手術(shù)室、治療室、注射室、配藥室、處置室、供應(yīng)室無菌間、換藥室（科室做、醫(yī)院感染管理專職人員抽查）。

三、高壓滅菌鍋每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測，每月一次生物學(xué)

監(jiān)測（預(yù)真空滅菌鍋每日B-D試驗(yàn)）。

四、目標(biāo)性監(jiān)測：婦科病房。

1、每周有專職醫(yī)師參加查房、了解感染現(xiàn)患情況。

2、監(jiān)測感染病例的細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)及抗生素應(yīng)用情況。

3、每季度進(jìn)行監(jiān)測資料總分析。

五、醫(yī)院感染微生物學(xué)監(jiān)測

1、專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染微生物監(jiān)測及藥敏試驗(yàn)結(jié)果登記。

2、每季度或半年一次總分析（臨床培養(yǎng)菌株數(shù)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果）發(fā)至臨床各科室。

六、使用中消毒液監(jiān)測

1、臨床常用0.5%碘伏、2%碘酒、75%每周更換兩次；并同時(shí)更換消毒容器。

2、浸泡器械為2%戊二醛消毒液，每周更換一次。濃度每周監(jiān)測一次。每月進(jìn)行生物監(jiān)測1次。

3、浸泡小毛巾、氧氣濕化瓶、止血帶、體溫表等含氯消毒液，應(yīng)每天對(duì)其有效濃度進(jìn)行監(jiān)測，每季度進(jìn)行生物監(jiān)測1次。

七、紫外線燈管進(jìn)行日常監(jiān)測和照射強(qiáng)度的監(jiān)測。

1、新燈管用前測強(qiáng)度不低于100uw/c㎡。

2、使用中的紫外線燈管強(qiáng)度每半年監(jiān)測一次，強(qiáng)度不低于

70uw/c㎡

3、每個(gè)紫外線燈均建立登記本，記錄照射時(shí)間和監(jiān)測效果。

4、每兩周用酒精棉球擦拭燈管一次，保持其光潔度，保證消毒效果。酒精做皮膚消毒劑，

十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理制度

為了維護(hù)職工權(quán)益，保障職工醫(yī)療安全，根據(jù)我院實(shí)際情況，制定了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度。

1.為了維護(hù)本院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防和處置醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露制定本管理制度。2.醫(yī)務(wù)人員從事治療，護(hù)理以及工作人員清理醫(yī)療垃圾的過程中意外被銳器刺傷或有可能被含有病毒的血液體液等感染。

3.醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，將所有病人的血液體液，分泌物排泄物，均視為有傳染性，需要隔離，實(shí)施雙向防護(hù)，防止疾病雙向傳播，根據(jù)傳播途經(jīng)，建立隔離措施，其重點(diǎn)是洗手和洗手時(shí)機(jī)。

4.與銳器傷有關(guān)的操作應(yīng)遵循以下原則：（1）嚴(yán)格按照醫(yī)療感染性銳器廢棄物處理。（2）禁止手持針等銳器隨意走動(dòng)。（3）禁止將針等銳器徒手傳遞。（4）禁止針頭等銳器物復(fù)帽，必須復(fù)帽應(yīng)采用單手復(fù)帽。（5）將使用后的注射器，針頭，刀片等銳器物，放入耐刺防水的專用收集合內(nèi)。

十五、醫(yī)務(wù)人員暴露處置制度

一.暴露部位的處理原則：

1.用肥皂水和流動(dòng)水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2.如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流 動(dòng)水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3.受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)用消毒液，如75%酒精或者.0.5%碘伏，或2%碘酊，進(jìn)行消毒，并包扎傷口，被暴露的粘膜應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4.根據(jù)具體情況確定是否需要采取暴露后預(yù)防。二.暴露后的報(bào)告：

1.報(bào)告科室負(fù)責(zé)人（醫(yī)生向科組長報(bào)告，護(hù)士或工勤人員向護(hù)士長報(bào)告）。2.填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，科室提出處理意見，后送交院感科。

3.院感科盡快到現(xiàn)場，做出初步評(píng)估情況，及處理意見，并進(jìn)一步向院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示 下一步處理方案。追蹤記錄

1． 首先確定病人是否具有血源性傳染病，如（HIV HBV HCV及梅毒等），如未進(jìn)行

檢測應(yīng)向患者進(jìn)行檢查。

2． 院感科應(yīng)督促當(dāng)事人按照血源性疾病職業(yè)暴露血清學(xué)追蹤檢測時(shí)間表進(jìn)行監(jiān)測隨訪，并追蹤確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果。

3． 醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無關(guān)人員泄露當(dāng)事人的情 況。

十六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

為了規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，提高監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、可比性，特制定本制度：

一、各科室（部門）要按照環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的要求認(rèn)真開展監(jiān)測項(xiàng)目，嚴(yán)格遵守規(guī)定的監(jiān)測時(shí)限，真實(shí)規(guī)范采樣，完整填寫申請(qǐng)單

二、各科室（部門）對(duì)每月監(jiān)測結(jié)果要進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并將資料妥善保管。對(duì)不合格項(xiàng)目要進(jìn)行原因分析并制定改進(jìn)措施，達(dá)到不斷持續(xù)性改進(jìn)的目的。

三、各科室（部門）對(duì)此項(xiàng)監(jiān)測工作，要?jiǎng)?wù)真求實(shí)，對(duì)不合格項(xiàng)目應(yīng)如實(shí)上報(bào)。避免單純追求合格率，而虛報(bào)、鬧假、走形式。經(jīng)核實(shí)將按獎(jiǎng)罰條例進(jìn)行重罰。

四、檢驗(yàn)科（細(xì)菌室）應(yīng)保證對(duì)全院各科室（部門），監(jiān)測所需合格采樣試管、培養(yǎng)皿的供應(yīng)，并每月做無菌試驗(yàn)。按要求做到培養(yǎng)時(shí)限準(zhǔn)確、中和劑添加正確、報(bào)告結(jié)果規(guī)范。

五、院感科對(duì)全院重點(diǎn)科室（部門）的消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作負(fù)責(zé)監(jiān)督、并開展隨機(jī)抽查采樣監(jiān)測。各科室應(yīng)積極主動(dòng)配合。

六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報(bào)告包括：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測。

1、院感科每季度抽查監(jiān)測一次。

2、當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。

3、監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15980—1995）

（1）Ⅰ類環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房）空氣≤10cfu/m3，物體表面≤5cfu/ cm2，醫(yī)務(wù)人員的手≤5cfu/ cm2。

（2）Ⅱ類環(huán)境：（普通手術(shù)室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無菌室、重癥監(jiān)護(hù)室）空氣≤200 cfu/m3，物體表面≤5cfu/ cm2，醫(yī)務(wù)人員的手≤5cfu/ cm2。

（3）Ⅲ類環(huán)境：（治療室、換藥室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急救搶救室、化驗(yàn)室、各類普通病房）空氣≤500 cfu/m3，物體表面≤10cfu/ cm2，醫(yī)務(wù)人員的手≤10cfu/ cm2。

（4）Ⅳ類環(huán)境：（傳染科及病房）物體表面≤15cfu/ cm2，醫(yī)務(wù)人員的手≤15cfu/ cm2。

以上不得檢出致病性微生物。

十七、醫(yī)療廢物處置意外事故應(yīng)急預(yù)案

一、指導(dǎo)思想

為防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境、保障人體健康，以對(duì)人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，遵循預(yù)防為主、常備不懈的方針，貫徹落實(shí)《中華人民共和國醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等一系列法律法規(guī)文件，構(gòu)建醫(yī)療廢物的長效安全管理和應(yīng)急處理機(jī)制，提高我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)意外事故的快速反應(yīng)和控制能力，確保在意外事故突然來臨時(shí)，能夠臨危不懼，從容處置。

二、醫(yī)療廢物意外事故應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：陳紹球 副組長：林孔孝

組 員：魏君用 陳雪梅 溫作很 鄭煒

領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：指揮本單位醫(yī)療廢物意外事故的應(yīng)急處理工作；根據(jù)工作需要，及時(shí)召開會(huì)議，聽取工作匯報(bào)，果斷作出決策；解決應(yīng)急工作中存在的問題；強(qiáng)化非常時(shí)期的責(zé)任制管理。在應(yīng)急狀態(tài)下，實(shí)行24小時(shí)值班制，其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)全院醫(yī)療廢物的日常管理和意外事故的應(yīng)急處理工作，承擔(dān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)與組織協(xié)調(diào)，對(duì)應(yīng)急防控措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)控和督導(dǎo)；及時(shí)處理各種緊急情況；承擔(dān)相關(guān)文件的起草和文件發(fā)布工作；合理調(diào)配醫(yī)院資源等。

三、預(yù)防控制措施

1.認(rèn)真督導(dǎo)檢查，防范意外事故發(fā)生：院感辦、醫(yī)務(wù)科等部門定期或不定期對(duì)醫(yī)院日常醫(yī)療廢物處理工作進(jìn)行抽查，院感辦堅(jiān)持經(jīng)常性的監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)通報(bào)、反饋、指導(dǎo)整改，以預(yù)防醫(yī)療廢物處置過程中意外事故的發(fā)生。

2.強(qiáng)化培訓(xùn)，提高責(zé)任感：采取多種形式，加強(qiáng)醫(yī)療廢物安全處理的宣傳教育，定期考核，開展經(jīng)常性演練等，以提高全院職工執(zhí)行法律、法規(guī)和規(guī)章制度的自覺性。

3.控制措施

(1)發(fā)現(xiàn)包裝袋破損發(fā)生泄漏時(shí)，應(yīng)及時(shí)增加包裝袋層數(shù)，若是漏入儲(chǔ)存桶內(nèi)，必須到規(guī)定的地方對(duì)儲(chǔ)存桶清洗并進(jìn)行消毒處理，若是漏入運(yùn)送車內(nèi)，必須將車推到規(guī)定的地方清洗并進(jìn)行消毒處理。

（2）發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)存桶破損或車廂破損，應(yīng)立即更換或修補(bǔ)。

（3）發(fā)現(xiàn)包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染，應(yīng)立即增加包裝層數(shù)或更換容器。（4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物撒漏到地面，應(yīng)先清除撒漏物，然后對(duì)地面進(jìn)行清潔消毒。

（5）在進(jìn)行泄漏事故處理時(shí)，工作人員應(yīng)在加強(qiáng)做好衛(wèi)生安全防護(hù)后進(jìn)行事故處理。嚴(yán)禁工作人員用手直接接觸醫(yī)療廢物。

（6）對(duì)事故進(jìn)行登記和報(bào)告制度。4.報(bào)告流程

(1)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物泄漏、流失、擴(kuò)散和嚴(yán)重遺撒事故時(shí)，要立即報(bào)告醫(yī)院醫(yī)療廢物應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組和院感辦、醫(yī)務(wù)科。醫(yī)療廢物應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組立即報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門。

(2)院感辦、醫(yī)務(wù)科立即組織人員進(jìn)行調(diào)查，組織有關(guān)人員盡快對(duì)發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散的現(xiàn)場進(jìn)行處理，確定流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、影響范圍及嚴(yán)重程度。

(3)保衛(wèi)科立即組織有關(guān)人員盡快對(duì)發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散的現(xiàn)場進(jìn)行封鎖，必要時(shí)封鎖污染區(qū)域，以防止擴(kuò)大污染。

(4)院感辦、醫(yī)務(wù)科立即組織人力對(duì)污染現(xiàn)場進(jìn)行消毒、處理，盡可能減少污染對(duì)病人、醫(yī)務(wù)人員及周圍環(huán)境的影響。采取適當(dāng)?shù)陌踩幹么胧?，?duì)泄漏物及污染的區(qū)域、物品進(jìn)行消毒或其他無害化處理。

(5)對(duì)感染性廢物污染的區(qū)域進(jìn)行消毒時(shí)，消毒工作從污染最輕向污染最嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行，對(duì)可能被污染的所有使用過的工具也應(yīng)進(jìn)行消毒。

(7)處理工作結(jié)束后，醫(yī)療廢物應(yīng)急處理小組對(duì)事件的起因進(jìn)行調(diào)查，匯總資料，并完善防范措施，預(yù)防類似事件發(fā)生。

平陽縣水頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院

第三篇：衛(wèi)生院院感自查報(bào)告

衛(wèi)生院院感自查報(bào)告

衛(wèi)生院院感自查報(bào)告1

為抓好落實(shí)“三好一滿意”、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”各項(xiàng)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，按照區(qū)衛(wèi)生局“進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作”的部署要求，11月8日，對(duì)我院重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)等的感染管理工作進(jìn)行全面自查，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下：

一、安排了專職人員從事醫(yī)院感染防控及管理工作。

二、建立并完善了感染管理相關(guān)規(guī)章制度。

三、針對(duì)部分科室員工感染防控意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行了感染控制知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。全院在職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了常規(guī)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，并將醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入個(gè)人年終考核。

四、重點(diǎn)科室，特別是注射室、換藥室、肛科手術(shù)室，均設(shè)由專人管理，并定期消毒、更換消毒液，包括院內(nèi)外和病房定期消毒等。

五、醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理程序較合理規(guī)范。

六、藥品配制嚴(yán)格無菌操作技術(shù)和規(guī)程，保障藥品的安全使用。我院通過較嚴(yán)格感染管理及規(guī)范相關(guān)技術(shù)操作，同時(shí)嚴(yán)格按照感染管理工作規(guī)章制度要求，進(jìn)行院內(nèi)感染的預(yù)防控制與管理，無醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。

雖然目前院內(nèi)感染管理工作有條不紊，但仍存在部分職工對(duì)醫(yī)院感染意識(shí)不強(qiáng)，技術(shù)操作欠規(guī)范等現(xiàn)象，仍然存在院內(nèi)感染隱患。因此，為進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，通過這次自查，結(jié)合本院實(shí)際，確定今后院內(nèi)感染管理方面工作如下：：

（1）、進(jìn)一步加強(qiáng)全體職工關(guān)于醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。

（2）、適時(shí)規(guī)范醫(yī)療器械清洗和消毒管理。

（3）、繼續(xù)加強(qiáng)注射室、手術(shù)室、病房、藥房等重點(diǎn)科室的`消毒管理。

（4）、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)。

（5）、進(jìn)一步完善發(fā)熱門診、腹瀉門診）防護(hù)設(shè)施建設(shè)；

（6）、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理流程，并適時(shí)進(jìn)行檢查。

總之，我院醫(yī)院感染管理工作，在全院職工的共同努力下，沒有一例差錯(cuò)事故的發(fā)生，但某些方面仍存在感染隱患。今后全院上下要進(jìn)一步統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，各司其責(zé)，防微杜漸。切實(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施，進(jìn)一步把醫(yī)內(nèi)感染管理工作抓好抓實(shí)。

衛(wèi)生院院感自查報(bào)告2

為了促進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，按照縣衛(wèi)計(jì)局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理自查自評(píng)工作的要求，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實(shí)。依據(jù)《山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分細(xì)則》于10月20日認(rèn)真進(jìn)行自評(píng)，自評(píng)得分79分。同時(shí)各科查找在院內(nèi)感染管理中存在的問題，爭取自查自改，有效預(yù)防和控制傳染病病原體、醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全?，F(xiàn)將院感管理自查自評(píng)情況報(bào)告如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展

我院有院感染管理委員會(huì)，科室設(shè)有院內(nèi)感染管理小組，科室有控感醫(yī)生和控感護(hù)士。在以主管院長為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)。平時(shí)每周至少2次的督導(dǎo)和每周一次的規(guī)范檢查，對(duì)全院存在的問題并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。臨床各科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

二、認(rèn)真開展自查自糾

通過各科室的自查，我院還存在以下問題：

1、員工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淡薄。

2、醫(yī)院整體感染隔離房間和消毒清洗、手衛(wèi)生硬件配備不全面。

3、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)感染控制制度掌握不全面。

4、門診科室的感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

5、檢驗(yàn)科的'感染登記不全，病房的多重耐藥菌登記缺少。針對(duì)我院自查存在的問題，院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題，提出以下整改措施：

⑴建立組織，明確職責(zé)，責(zé)任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶臨床主要科室已經(jīng)向醫(yī)院寫出申請(qǐng)改造房間和購進(jìn)設(shè)備提請(qǐng)，科室安裝洗手液防置架子等。以更好的增加醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性。

⑷加強(qiáng)院內(nèi)感染培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感的思想認(rèn)識(shí)。近日培訓(xùn)新版的《山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分細(xì)則》。

⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。由家政公司參加，共同改善醫(yī)院環(huán)境。

⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作。

⑹建立控感科，加強(qiáng)督查力度。

三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、后勤污水污物處理等制度以上墻。用制度和規(guī)定來規(guī)范醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的日常行為。加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作

1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，及時(shí)登記報(bào)告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。

2、加強(qiáng)對(duì)臨床科室護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。

3、院領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。各科對(duì)發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時(shí)進(jìn)行登記并上報(bào)控感科，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

4、醫(yī)院認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

五、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染

在本次自查中，我院購進(jìn)的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對(duì)庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對(duì)，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對(duì)使用過的一次性用品，各科一直堅(jiān)持毀形、分類放置，由醫(yī)療廢物處置中心集中處置。

六、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)

結(jié)合本院實(shí)際，控感科上半年組織了《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物的管理》的培訓(xùn)，和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對(duì)增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)，提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。由于我院的院內(nèi)感染控制工作還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報(bào)告、統(tǒng)計(jì)等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

衛(wèi)生院院感自查報(bào)告3

按照桂衛(wèi)醫(yī)【20xx】188號(hào)精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內(nèi)感染管理小組：

在以院長為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的'院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

二、認(rèn)真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。

⑷院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

⑸院內(nèi)感染登記不全。

針對(duì)我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題：

⑴建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，提高職工思想意識(shí)。

⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。

⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。

三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

四、加強(qiáng)了消毒室的消毒管理工作。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視消毒室的建設(shè)，為保持消毒條件，在醫(yī)院高壓滅菌蒸汽鍋出現(xiàn)故障暫時(shí)無法維修情況下，又購置一臺(tái)

小型手提式高壓蒸汽滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅(jiān)持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；

初洗與精洗分開；

未滅菌與已滅菌物品分開；

在壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

五、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。

結(jié)合本院實(shí)際，院感負(fù)責(zé)人組織開展了醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的患者以及醫(yī)務(wù)人員意識(shí)較低，從而使院感工作進(jìn)行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

20xx年xx月xx日

第四篇：培訓(xùn)講義

農(nóng)村集體聚餐食品安全管理知識(shí)講解

一、為什么要對(duì)農(nóng)村集體聚餐進(jìn)行管理？

中國是個(gè)人情社會(huì)。儒家人情主義以血緣親情為根基，并普遍適用于社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域，而中國近2000年封閉的農(nóng)耕經(jīng)濟(jì)為人情主義的生存發(fā)展提供了天然的土壤，不斷積累沉淀，形成了獨(dú)特的中國式人情文化。

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，婚喪嫁娶、喬遷祝壽、子女升學(xué)等紅白喜事的人情往來越來越多，集體聚餐就是這種人情往來的一個(gè)重要表現(xiàn)形式。

城市里的聚餐因?yàn)樯弦?guī)模的餐飲單位自身管理較為規(guī)范，且各級(jí)食品藥品監(jiān)管頻次較高，出現(xiàn)食品安全問題的概率較小。而農(nóng)村的集體聚餐活動(dòng)，大部分設(shè)在農(nóng)民家中，衛(wèi)生條件、設(shè)施設(shè)備較差，原料采購索證索票意識(shí)淡漠，廚師等人員食品安全意識(shí)淡薄，大量使用外購涼菜??存在較大的食品安全隱患。近年來由于農(nóng)村集體聚餐引發(fā)的食物中毒事件時(shí)有發(fā)生，媒體多有報(bào)道，人民群眾廣泛關(guān)注。由于《食品安全法》及配套法規(guī)政策對(duì)農(nóng)村集體聚餐活動(dòng)食品安全缺乏具體規(guī)定，造成管理上的真空，因此有必要針對(duì)農(nóng)村集體聚餐活動(dòng)的食品安全進(jìn)行專門的管理。

二、農(nóng)村集體聚餐的定義

是指在家庭或非食品經(jīng)營場所舉辦的一次就餐人數(shù)在50人以上，并主要由鄉(xiāng)村廚師、流動(dòng)餐車或舉辦者自行承擔(dān)加工烹飪的婚喪嫁娶、喬遷祝壽、子女升學(xué)等農(nóng)村集體聚餐活動(dòng)。

三、農(nóng)村集體聚餐要實(shí)行報(bào)告登記制度

對(duì)農(nóng)村集體聚餐的監(jiān)管主要體現(xiàn)在事前及全過程的檢查指導(dǎo)，如果聚餐的主辦者或者承辦者不提前報(bào)告，我們的基層監(jiān)管人員無法及時(shí)獲知聚餐信息，不能及時(shí)進(jìn)行監(jiān)督檢查，不能對(duì)農(nóng)村集體聚餐進(jìn)行有效監(jiān)管。在登記報(bào)告時(shí)我們還要與聚餐舉辦者簽訂《農(nóng)村集體聚餐食品安全承諾書》，提醒主辦者相關(guān)注意事項(xiàng)，避免發(fā)生食品安全事件。

四、登記報(bào)告的程序

聚餐人數(shù)50人（含50人）以上的由舉辦者或承辦者提前3天向本村食品安全協(xié)管員報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括舉辦人、承辦者基本情況、聚餐時(shí)間、地點(diǎn)、人數(shù)和人員來源、場地衛(wèi)生條件、菜譜等。村食品安全協(xié)管員對(duì)信息進(jìn)行登記后，與聚餐舉辦者簽訂《農(nóng)村集體聚餐食品安全承諾書》，報(bào)告所在地食品藥品監(jiān)督管理所。

就餐人數(shù)在100人（含100人）以下的聚餐活動(dòng)，由本村食品安全協(xié)管員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)；就餐人數(shù)在100人以上的由所在地食品藥品監(jiān)管部門派監(jiān)督員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。

現(xiàn)場指導(dǎo)人員應(yīng)提前一天對(duì)聚餐活動(dòng)所用食品原料的采購、儲(chǔ)存、加工以及廚師健康狀況、環(huán)境衛(wèi)生、加工設(shè)施等進(jìn)行現(xiàn)場檢查，填寫《農(nóng)村集體聚餐現(xiàn)場檢查指導(dǎo)意見書》，對(duì)存在的食品安全隱患提出整改意見。發(fā)現(xiàn)聚餐加工場所衛(wèi)生條件較差或設(shè)施設(shè)備不能滿足食品安全需要的，督促指導(dǎo)整改；嚴(yán)重不符合食品安全要求的，禁止舉辦集體聚餐活動(dòng)。

五、對(duì)鄉(xiāng)村廚師的要求

鄉(xiāng)村廚師是具體操作者，他的自身健康關(guān)系著整個(gè)餐飲活動(dòng)的安全。所以我們要求鄉(xiāng)村廚師每年必須進(jìn)行健康檢查，取得健康合格證明后方可上崗。凡患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道疾病，活動(dòng)性肺結(jié)核、化膿性或者滲出性皮膚病以及其他有礙食品安全疾病的，不得承辦農(nóng)村集體聚餐。還應(yīng)參加食品藥品監(jiān)督管理部門組織的培訓(xùn)，掌握相關(guān)食品安全要求和食品安全法律法規(guī)知識(shí)。在衛(wèi)生方面，對(duì)鄉(xiāng)村廚師和幫廚人員也有一些基本的要求，比如有發(fā)熱、腹瀉癥狀或患有化膿性、滲出性皮膚病、咽部炎癥等有礙食品安全疾病的人員不得幫廚；操作時(shí)應(yīng)穿戴整潔的工作衣帽，頭發(fā)不外露，不留長指甲、不涂指甲油，不佩戴飾物；操作過程中應(yīng)保持手部清潔，手部受到污染后應(yīng)及時(shí)清洗；不得有面對(duì)食品打噴嚏、咳嗽及其他有礙食品安全的行為等，盡量消除食品安全隱患。

六、對(duì)環(huán)境和設(shè)施的要求

因農(nóng)村集體聚餐是在家庭或非食品經(jīng)營場所舉辦的，可能只是臨時(shí)用于聚餐，這樣我們就要對(duì)聚餐場所的環(huán)境和設(shè)施有一些基本的要求，以保證符合食品安全加工要求，比如農(nóng)村集體聚餐活動(dòng)舉辦場所應(yīng)事先進(jìn)行環(huán)境清掃，消除老鼠、蟑螂、蚊蠅及其孳生條件，保持環(huán)境整潔；儲(chǔ)存食品的場所嚴(yán)禁存放有毒、有害物品等等。

七、要求從證照齊全的食品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)或市場采購食品 不僅要求從證照齊全的食品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)或市場采購食品，而且要求采購符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和安全要求的食品，并索取有效購貨憑證。一是從證照齊全的食品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)或市場采購的食品質(zhì)量相對(duì)比較有保證，二是萬一出現(xiàn)食品安全事件，能夠根據(jù)購貨憑證進(jìn)行有效追溯?？梢允褂米援a(chǎn)食品，但自產(chǎn)食品應(yīng)符合相應(yīng)的食品安全要求。

八、關(guān)于食品留樣和如何留樣

留樣是為了發(fā)生食品安全事件時(shí)能及時(shí)查明食物中毒原因，以便對(duì)癥施治，同時(shí)追究責(zé)任。

留樣食品應(yīng)按品種分別盛放于清洗消毒后的密閉容器內(nèi)，冷藏存放48小時(shí)以上，每個(gè)品種留樣量不少于100克，并記錄留樣食品名稱、留樣量、留樣時(shí)間、留樣人員等。

使用非統(tǒng)一供應(yīng)居民生活用水的，應(yīng)對(duì)用水進(jìn)行留樣。

九、萬一出現(xiàn)食物中毒情況，應(yīng)該怎么辦？

聚餐人員出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等食物中毒或疑似食物中毒癥狀，舉辦者或承辦者應(yīng)及時(shí)將患者送往就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，并及時(shí)報(bào)告所在村食品安全協(xié)管員，同時(shí)向鎮(zhèn)人民政府和鎮(zhèn)食品藥品監(jiān)督管理所報(bào)告，必要時(shí)可越級(jí)報(bào)告。

食品安全知識(shí)講解

食品安全常識(shí)

1、購買食物時(shí)，注意食品包裝有無生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期，是否過保質(zhì)期，食品原料、營養(yǎng)成分是否標(biāo)明，有無QS標(biāo)識(shí)，不能購買三無產(chǎn)品。

2、打開食品包裝，檢查食品是否具有它應(yīng)有的感官性狀。不能食用腐敗變質(zhì)、油脂酸敗、霉變、生蟲、污穢不潔、混有異物或者其他感官性狀異常的食品，若蛋白質(zhì)類食品發(fā)粘，漬脂類食品有嚎味，碳水化合物有發(fā)酵的氣味或飲料有異常沉淀物等等均不能食用。

3、不到無證攤販處購買盒飯或食物，減少食物中毒的隱患。

4、注意個(gè)人衛(wèi)生，飯前便后洗手，自己的餐具洗凈消毒，不用不潔容器盛裝食品，不亂扔垃圾防止蚊蠅孳生。

5、少吃油炸、油煎食品 什么是食品摻假、摻雜和偽造？

（1）“摻假”是指食品中添加了廉價(jià)或沒有營養(yǎng)價(jià)值的物品，或從食品中抽去了有營養(yǎng)的物質(zhì)或替換進(jìn)次等物質(zhì)，從而降低了質(zhì)量，如蜂蜜中加入轉(zhuǎn)化糖，巧克力餅干加入了色素，全脂奶粉中抽掉脂肪等。

（2）“摻雜”即在食品中加入一些雜物，如腐竹中加入硅酸鈉或硼砂；辣椒粉中加入了紅磚木等。

（3）“偽造”是指包裝標(biāo)識(shí)或產(chǎn)品說明與內(nèi)容物不符。摻假、摻雜、偽造的食品，一般應(yīng)由工商行政部門處理。對(duì)影響營養(yǎng)衛(wèi)生的，應(yīng)由衛(wèi)生行政部門依法進(jìn)行處理。

禁止生產(chǎn)經(jīng)營的食品包括哪些種類？

（1）腐敗變質(zhì)、油脂酸敗、霉變、生蟲、污穢不潔、混有異物或者其他感官性狀異常，可能對(duì)人體健康有害的；

（2）含有毒、有害物質(zhì)或者被有毒、有害物質(zhì)污染，可能對(duì)人體健康有害的；

（3）含有致病性寄生蟲、微生物，或者微生物毒素含量超過國家限定標(biāo)準(zhǔn)的；

（4）未經(jīng)衛(wèi)生檢驗(yàn)或者檢驗(yàn)不合格的肉類及其制品；（5）病死、毒死或者死因不明的禽、畜、獸、水產(chǎn)動(dòng)物等及其制品；

（6）容器包裝污穢不潔、嚴(yán)重破損或者運(yùn)輸工具不潔造成污染的；

（7）摻假、摻雜、偽造、，影響營養(yǎng)、衛(wèi)生的； 食品儲(chǔ)存應(yīng)注意哪些問題? 應(yīng)建立出入庫制度,做到先進(jìn)先出;各類食品分類存放,標(biāo)志明顯,防止交叉污染;做到離墻離地,做到“四防”：防霉或防腐、防鼠、防蟲、防蠅。

如何清洗果蔬上的殘留農(nóng)藥？

（1）水洗浸泡法（2）清洗后堿水浸泡法（3）去皮法（4）儲(chǔ)存法（5）加熱法

如何采購食用油,應(yīng)索取哪些證件? 采購食用油時(shí)，一定要采購標(biāo)有“QS”標(biāo)志的桶裝食用油，若采購散裝食用油，極易購買到潲水油及問題食用油，質(zhì)量得不到保障。應(yīng)索取的證件有：銷售商的衛(wèi)生許可證、工商營業(yè)執(zhí)照、食用油的“質(zhì)量檢測報(bào)告”復(fù)印件。若不按要求對(duì)食用油進(jìn)行采購和索證，一經(jīng)油出了問題，找不到銷售商，責(zé)任由自己全負(fù)。

哪些原因可導(dǎo)致食物中毒等食源性疾病發(fā)生？

（1）冷藏方法不正確，如將煮熟的食品長時(shí)間存放于室溫下冷卻，把大塊食物貯存于冰柜中，或冷藏溫度不夠。（2）從烹調(diào)到食用間隔時(shí)間太長，使細(xì)菌有足夠的繁殖時(shí)間。（3）烹調(diào)或加熱方法不正確，加熱不徹底，食物中心溫度低于70℃。（4）由病原攜帶者或感染者加工食品。（5）使用受污染的生食品或原輔料。（6）生熟食品交叉污染。（7）在室溫條件下解凍食物。（8）廚房設(shè)備、餐具清洗、消毒方法不正確。（9）使用了來源不安全的食物。（10）加工制備后的食物受污染。

八種常見的飲食衛(wèi)生誤區(qū)如下：、好熱鬧喜聚餐非、用白紙包食物、用酒消毒碗筷、抹布清洗不及時(shí)、用衛(wèi)生紙擦拭餐具、用毛巾擦干餐具或水果、將變質(zhì)食物煮沸后再吃、把水果爛掉的部分剜掉再吃

第五篇：實(shí)習(xí)生新上崗人員院感知識(shí)培訓(xùn)講義

實(shí)習(xí)生新上崗人員院感知識(shí)培訓(xùn)講義

一，什么是醫(yī)院感染？

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院獲得的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。

廣義地講，醫(yī)院感染的對(duì)象包括住院病人，醫(yī)院工作人員，門診就診病人，探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均稱為醫(yī)院感染、但由于就診病人，探視者和病人家屬在醫(yī)院時(shí)間短暫，獲得感染的因素多而復(fù)雜，常難以確定感染源是否來自醫(yī)院，故實(shí)際上醫(yī)院感染病歷統(tǒng)計(jì)的對(duì)象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。

二，醫(yī)院感染分哪幾類？何謂內(nèi)源性感染？外源性感染？通過哪些措施可以得到控制？

根據(jù)病人在醫(yī)院中獲得的不同來源，醫(yī)院感染分為外源性感染和內(nèi)源性感染。

外源性醫(yī)院感染也稱交叉感染，是指病人感染的病源體來自病人體外即來自其他住院病人，醫(yī)院工作者，探視者，病人家屬和醫(yī)院環(huán)境。院感可以散發(fā)，也可以暴發(fā)。外源性感染通過消毒，滅菌。隔離等切斷傳播途徑的措施可以得到控制。

內(nèi)源性感染是指病原體來自病人自身儲(chǔ)菌庫(皮膚，口腔，泌尿生殖道，腸道)的正常菌叢或外來的已定植菌。在醫(yī)院中當(dāng)人體免疫功能下降，體內(nèi)生態(tài)環(huán)境失衡或發(fā)生細(xì)菌易位時(shí)即可發(fā)生感染，這類感染呈散發(fā)。救目前水平，內(nèi)源性感染還難以有效預(yù)防和控制，但可以通過合理使用抗菌藥物和免疫抑制類藥物等降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

三，外源性醫(yī)院感染的主要傳播途徑有哪些？（1）接觸傳播：直接，間接，飛沫。

（2）空氣傳播：飛沫，飛沫核，菌類，醫(yī)院性氣溶膠。（3）媒介傳播：主要通過食品，水。血液及血制品，輸液制品，藥物，醫(yī)療器械和設(shè)備，生物媒介的傳播引起醫(yī)院感染。

四，醫(yī)院的危險(xiǎn)因素有那些？如何降低醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)？（1）易感因素，年齡，基礎(chǔ)疾??；糖尿病，肝硬化和腫瘤等，放療和化療，免疫抑制劑的使用，器官移植，環(huán)境的變化，人口的不斷增長和擁擠，這些因素使病人發(fā)生感染的危險(xiǎn)性大大增加；抗菌藥物的大量應(yīng)用，多重耐藥性細(xì)菌的產(chǎn)生，增加了院內(nèi)感染和真菌感染的機(jī)會(huì)。

（2）侵襲性操作：包括各種插管，導(dǎo)管，引流的增加，內(nèi)鏡檢查的增多，以及微創(chuàng)外科手術(shù)在臨床上的廣泛引用，增加了病源菌侵入人體的機(jī)會(huì)，增加了病人發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性。（3）醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門：ICU新生兒室，母嬰室，骨髓移植病房，器官移植病房，血液透析室等，這些部門住院病人其醫(yī)院感染率較普通病房高出許多。

（4）醫(yī)院感染的主要部位:包括呼吸道，手術(shù)切口，胃腸道和泌尿道，這4個(gè)部位的醫(yī)院感染占了整個(gè)醫(yī)院感染的80%以上。

五，無菌操作技術(shù)原則：

1、環(huán)境要清潔。進(jìn)行無菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。治療室每日用紫外 線照射消毒一次。

2、進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)無菌處理后方可使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也 不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。

4、無菌包應(yīng)注明無菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可 保存7-14天，過期應(yīng)重新滅菌。

5、取無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的物品不可 觸及無菌物或跨越無菌區(qū)。

6、進(jìn)行無菌操作時(shí)如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可 使用，應(yīng)更換或重新滅菌。

7、一套無菌物品，只能供一個(gè)病員使用，以免發(fā)生交叉感染。六，消毒滅菌的基本概念

1.消毒

清除或殺滅傳播媒介上的病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理

高水平消毒：殺滅一切細(xì)菌繁殖體包括分支桿菌、病毒、真菌及其孢子和絕大多數(shù)細(xì)菌芽孢

中水平消毒：殺滅除細(xì)菌芽孢以外的各種病原微生物包括分支桿菌

低水平消毒：能殺滅細(xì)菌繁殖體（分支桿菌除外）和親脂病毒的化學(xué)消毒方法以及通風(fēng)換氣，沖洗等

2.滅菌

殺滅一切微生物包括細(xì)菌芽胞

常用方法包括熱力滅菌、輻射滅菌等物理滅菌方法，以及采用環(huán)氧乙烷、甲醛、戊二醛、過氧乙酸等化學(xué)滅菌劑在規(guī)定條件下，以合適的濃度和有效的作用時(shí)間進(jìn)行滅菌的方法

七、斯波爾丁分類法

1968年根據(jù)醫(yī)療器械污染后使用所致感染的危險(xiǎn)性大小及在患者使用之間消毒或滅菌要求，將醫(yī)療器械分三類，即

高度危險(xiǎn)性物品 中度危險(xiǎn)性物品 低度危險(xiǎn)性物品

高度危險(xiǎn)性物品： 進(jìn)入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無細(xì)菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、心臟導(dǎo)管、植入物等

中度危險(xiǎn)性物品：

與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡、肛表、口表、呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)管道、壓舌板、肛門直腸壓力測量導(dǎo)管等 低毒危險(xiǎn)性物品：

與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材，如聽診器、血壓計(jì)袖帶等；病床圍欄、床面以及床頭柜、被褥瘡；墻面、地面、痰盂（杯）和便器等

八、選擇消毒、滅菌方法的原則

1.根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。（1）高度危險(xiǎn)的物品：必須選用滅菌方法處理。

（2）中度危險(xiǎn)性物品：一般情況下達(dá)到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險(xiǎn)性物品的消毒要求并不相同，有些要求嚴(yán)格，例如內(nèi)鏡，體溫表等必須達(dá)到高水平消毒，需采用高水平消 毒方法消毒。（3）低度危險(xiǎn)性物品：一般可用低水平消毒方法，或只做一般的清潔處理即可，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，當(dāng)有病原微生物污染時(shí)，必須針對(duì)污染病原微生物的種類選用有效的消 毒方法。

2.根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌 方法。

（1）對(duì)受到細(xì)菌芽胞、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，選用 高水平消毒法或滅菌法。

（2）對(duì)受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原 微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒法。

（3）對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。

（4）對(duì)存在較多有機(jī)物的物品消毒時(shí)，應(yīng)加大消毒藥劑的使用 劑量和（或）延長消毒作用時(shí)間。

（5）消毒物品上微生物污染特別嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)加大消毒劑的使用 劑量和（或）延長消毒作用時(shí)間。

3.根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒方法 選擇消毒方法時(shí)需考慮，一是要保護(hù)消毒物品不受損壞，二是使消毒方法易于發(fā)揮作用。（1）耐高溫、耐濕度的物品和器材：應(yīng)首選壓力蒸氣滅菌；耐 高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類等可選用干熱滅菌。

（2）不耐熱、不耐濕，以及貴重物品：可選擇環(huán)氧乙烷或低溫 蒸氣甲醛氣體消毒、滅菌。

（3）器械的浸泡滅菌：應(yīng)選擇對(duì)金屬基本無腐蝕性的消毒劑。

（4）選擇表面消毒方法：應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體消毒劑擦拭；多孑L材料表面可采用 噴霧消毒法。

九，實(shí)施消毒，滅菌工作時(shí)的防護(hù)

（1）熱力：使用防燙的棉手套，著長袖工裝；排除壓力蒸汽 滅菌器蒸汽泄露故障時(shí)應(yīng)進(jìn)行防護(hù)防止皮膚的灼傷。

（2）紫外線：避免對(duì)人體直接照射，必要時(shí)戴防護(hù)鏡和穿防 護(hù)衣進(jìn)行保護(hù)。

（3）氣體化學(xué)劑：預(yù)防有毒有有害消毒氣對(duì)人體的危害，使 用環(huán)境應(yīng)通風(fēng)良好。對(duì)環(huán)氧乙烷滅菌應(yīng)嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸。環(huán)氧乙烷，甲醛氣體滅菌和臭氧消毒的工作場所，應(yīng)定期檢查空氣中的濃度，并達(dá)到國家規(guī)定要求。

（4）液體化學(xué)劑：應(yīng)防止過敏及皮膚.黏膜的損傷。十，常用消毒滅菌法

耐熱.耐濕的：首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌

不耐熱.不耐濕的：應(yīng)采用低溫滅菌方法

不耐熱.耐濕的：應(yīng)首選低溫滅菌法，五條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用滅菌劑浸泡滅菌

耐熱.不耐濕的：可才用干熱滅菌法 十一，戊二醛浸泡滅菌

滅菌劑，光譜，高效，對(duì)金屬腐蝕性，可凝固蛋白，對(duì)呼吸道黏膜有刺激，長期高濃度吸入可中毒，可致皮炎.過敏

水溶液：PH3.5-5.5

PH<5最穩(wěn)定

PH7-8殺菌作用最強(qiáng) 使用方法

診療器械，器具與物品在消毒前

1.徹底清洗，新啟用的診療器械，器具與物品先除去油污及保護(hù)膜，再用清潔劑清洗去除油脂。2.干燥 3.完全浸沒 4.去除器械表面的氣泡 5.容器加蓋 6.浸泡時(shí)間足夠 7.無菌方法取出

8.無菌水反復(fù)沖洗干凈，再用無菌紗布擦干 9.使用 注意事項(xiàng)

1.對(duì)人有毒性，應(yīng)在通風(fēng)良好的環(huán)境中使用。對(duì)皮膚和黏膜有刺激性，使用時(shí)應(yīng)注意個(gè)人防護(hù)。不慎接觸應(yīng)立即用清水連續(xù)沖洗，必要時(shí)就醫(yī)。

2.不應(yīng)用于物體表面的擦拭或噴霧消毒，室內(nèi)空氣消毒，手和皮膚黏膜的消毒

3.用于浸泡滅菌的容器，應(yīng)潔凈，密閉，使用前應(yīng)先經(jīng)滅菌處理 十二，紫外線消毒 1)紫外線

.安裝數(shù)量：1.5瓦/M3=20M3/支（30瓦/支）.高度：距地1.8-2.2M.強(qiáng)度：大于70微瓦/CM2或新等強(qiáng)度的70%以上.使用時(shí)間≤1000小時(shí)

.日常登記：消毒日期，時(shí)間，累計(jì)時(shí)間，酒精擦拭時(shí)間，操作人簽名

2)紫外線燈

.特點(diǎn)：輻照能量低，穿透力弱，僅能殺滅直接照射到的微生物（紙張，織物需兩面照射）.使用范圍：物體表面，空氣

.殺菌力：殺滅各種微生物（細(xì)菌繁殖體，芽孢，分枝干菌，病毒，真菌，立克次體，支原體）

細(xì)菌繁殖體＞病毒＞致病性真菌＞細(xì)菌芽胞＞真菌孢子 十三，手消毒液

.在手上無明顯污染時(shí)可代替流動(dòng)水洗手

.接觸血液，體液，分泌物后無論是否戴手套均應(yīng)流動(dòng)水洗手后再用手消毒液

.易發(fā)輝的醇類手消毒液開瓶后的使用不超過30天 十四，地面和物體表面的消毒與清潔

.地面：五明顯污染時(shí)，采用濕式清潔，當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐?，體液等污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見污染物，再清潔和消毒.物體表面：室內(nèi)用品如桌子，椅子，凳子，床頭等的表面污染時(shí)，采用濕式清潔。當(dāng)受到明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。

.感染高風(fēng)險(xiǎn)的部門地面和物品表面：如手術(shù)室，產(chǎn)房，導(dǎo)管室，潔凈病房，骨髓移植病房，器官移植病房，ICU，新生兒室，血液透析室，燒傷病房，感染疾病科，口腔科，檢驗(yàn)科，急診等的地面與物體表面，應(yīng)保持清潔，干燥每天進(jìn)行消毒遇上明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)去污與消毒，地面消毒采用400mg/L-700mg/L有含氯的含氯消毒液擦拭，作用30min，物體表面消毒方法同地面或采用1000mg/L-200mg/L季銨鹽類消毒液擦拭。十五，清潔用品的消毒

.擦拭布巾

清潔干凈，在250mg-L有效氯消毒劑（或其他有效消毒劑）中浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用

.地巾 清潔干凈，在500mg/L有效氯消毒劑中浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用

.清潔 治療車，診療工作臺(tái)，儀器設(shè)備臺(tái)面，床頭柜，新生兒暖箱等物品表面使用清潔布或消毒布擦拭。擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾。各種擦拭布巾及保潔手套應(yīng)分區(qū)域使用，用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。