第一篇：江蘇省個(gè)人設(shè)置的門診部、診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用和急救藥品目錄

江蘇省個(gè)人設(shè)置的門診部、診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用和急救藥品目錄

編號(hào) 藥品名稱 劑型

一、抗微生物藥 羥氨芐青霉素 片、膠囊、注射液 2 青霉素Ⅴ鉀 片、顆粒劑 3 注射用青霉素鉀 注射液 4 注射用青霉素鈉 注射液 5 頭孢噻肟鈉 注射液 頭孢氨芐 片、膠囊、顆粒劑、緩釋膠囊、干糖漿 頭孢拉定 片、膠囊、顆粒劑、注射液 硫酸阿米卡星 注射液 硫酸慶大霉素 注射液、片、膠囊、緩釋片 鹽酸四環(huán)素 片 鹽酸多西環(huán)素 片、膠囊 琥乙紅霉素 顆粒劑、片、膠囊 13 羅紅霉素 片、膠囊、顆粒劑 14 克林霉素 膠囊、注射液 鹽酸林可霉素 片、栓劑、膠囊、注射液 土霉素 片 復(fù)方磺胺甲噁唑 片、膠囊 18 磺胺嘧啶鋅 軟膏 19 甲氧芐啶 片、注射液 20 諾氟沙星 片、膠囊 21 左氧氟沙星 片、膠囊 甲硝唑 片、膠囊、粘附片、注射液23 替硝唑 片、膠囊、注射液 24 呋喃唑酮 片 25 鹽酸小檗堿 片 26 利福平膠囊 鹽酸乙胺丁醇 片、膠囊 28 異煙肼 片、膠囊 29 吡嗪酰胺 片、膠囊 環(huán)丙沙星 片、膠囊、滴眼劑、注射液

制霉菌素 片

酮康唑 片、膠囊 33 阿昔洛韋 片、膠囊 34 利巴韋林 片、注射液

二、抗寄生蟲藥 35 吡喹酮 片 36 硫酸奎寧 片

乙胺嘧啶 片、膜劑 38 甲苯咪唑 片

阿苯達(dá)唑 片、膠囊 40 葡萄糖酸銻鈉 片

三、解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 41 阿司匹林 片、膠囊 42 布洛芬 片、膠囊

吡羅昔康 片、膠囊、緩釋膠囊 44 吲哚美辛 片、膠囊、栓劑 45 別嘌醇 片

鹽酸曲馬多 緩釋片、膠囊、滴劑、注射液、栓劑

對(duì)乙酰氨基酚 片 48 美息偽麻片 片 49 速效感冒膠囊 膠囊

四、維生素及礦物質(zhì)缺乏癥用藥 50 葡萄糖酸鈣 片、口服液、注射液 51 維生素C 片、注射液 52 維生素D3 注射液 53 維生素B1 片

維生素B2 片、注射液 55 維生素B6 片、注射液 56 維生素B12 片、注射液

維生素D2 片、膠囊、注射液

五、激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥 58 己烯雌酚 片、注射液

醋酸地塞米松 片、注射液、軟膏 60 胰島素 注射液 61 鹽酸二甲雙胍 片

格列吡嗪 片、膠囊、控釋片

六、神經(jīng)系統(tǒng)用藥

左旋多巴 片、膠囊 64 苯海索 片

甲硫酸新斯的明 注射液 66 苯妥英鈉 片、注射液 67 卡馬西平片

尼莫地平片、膠囊 69 胞磷膽堿 注射液 70 腎上腺素 注射液 71 甘露醇 注射液

七、呼吸系統(tǒng)用藥 72 氯化銨 片

復(fù)方甘草 片、合劑 74 鹽酸溴己新 片

氨茶堿 片、注射液、緩釋片

八、消化系統(tǒng)用藥 76 復(fù)方氫氧化鋁 片

鹽酸雷尼替丁 片、膠囊 78 堿式果膠酸鉍鉀 膠囊 79 胰酶 片、膠囊 80 阿托品 片、注射液 81 氫溴酸山莨菪堿 片

鹽酸甲氧氯普胺 片、注射液 83 西米替丁 注射液 84 多潘力酮 片 85 開塞露 溶液 86 硫酸鎂 溶液 87 復(fù)方地芬諾酯 片 88 聯(lián)苯雙酯 片、滴丸

九、循環(huán)系統(tǒng)用藥 89 地高辛 片

毛花苷C 注射液

酒石酸美托洛爾 片、膠囊、注射液92 鹽酸普羅帕酮 片、膠囊、注射液 93 硝苯地平片、膠囊 94 復(fù)方降壓片 片 95 常藥降壓片 片 96 鹽酸卡托普利 片 97 尼群地平片、膠囊 98 吲達(dá)帕胺 片

三磷酸腺苷二鈉 注射液 100 輔酶A 注射液

十、泌尿系統(tǒng)用藥 101 氨苯喋啶 片 102 鹽酸阿米洛利 片 103 呋塞米 片、注射液

十一、血液系統(tǒng)用藥 104 氨基己酸 片、注射液 105 右旋糖酐40 注射液 106 維生素K1 注射液 107 葉酸 片

十二、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥 108 葡萄糖 注射液

葡萄糖氯化鈉 注射液 110 氯化鈉 注射液 111 氯化鉀 片、注射液 112 注射用水

十三、皮膚科用藥 113 阿昔洛韋 軟膏

鹽酸環(huán)丙沙星 乳膏（霜）115 甲紫 溶液劑 116 碘酊 溶液劑

酮康唑 軟膏、乳膏（霜）

十四、眼科用藥 118 阿昔洛韋 滴眼劑 119 紅霉素 眼膏劑 120 氯霉素 眼膏劑

鹽酸環(huán)丙沙星 眼膏劑 122 乳酸環(huán)丙沙星 眼膏劑 123 鹽酸金霉素 眼膏劑

十五、耳鼻喉科用藥 124 鹽酸麻黃堿 滴鼻液 125 氧氟沙星 滴耳液

丙酸倍氯米松 氣霧劑、鼻噴劑、噴霧劑、干粉吸入劑

十六、婦科用藥

甲硝唑 栓劑、陰道泡騰片 128 克霉唑 栓劑、片 129 硝酸咪康唑 栓劑 130 復(fù)方莪術(shù)油栓 栓劑

十七、兒科用藥 131 小兒神奇糖漿 糖漿 132 小兒感冒顆粒 顆粒劑 133 小兒百服寧糖漿 糖漿 134 小兒復(fù)方水揚(yáng)酸片 片 135 小兒驅(qū)蟲藥 片

十八、中成藥 136 正柴胡飲顆粒 137 感冒清片

銀翹解毒片 139 感冒清膠囊 140 桑菊感冒顆粒 141 桑菊感冒合劑 142 桑菊感冒片 143 銀翹解毒顆粒 144 銀翹解毒丸[膠囊] 145 小柴胡顆粒 146 麻仁潤腸丸 147 黃連上清丸 148 牛黃解毒片 149 板藍(lán)根顆粒

清熱解毒片[膠囊] 151 保濟(jì)丸

152 藿香正氣水 153 十滴水 154 雙黃連片 155 益肝靈片

156 乙肝清熱解毒顆粒 157 茵梔黃口服液 158 香連丸 159 生脈膠囊 160 祛痰止咳顆粒 161 二陳丸

162 橘紅痰咳顆粒 163 鎮(zhèn)咳寧膠囊 164 急支糖漿 165 痰咳凈散 166 王氏保赤丸 167 強(qiáng)力枇杷露

168 桂龍咳喘寧膠囊

169 消咳喘糖漿 170 蘇合香丸 171 補(bǔ)中益氣丸 172 振源膠囊 173 當(dāng)歸注射液 174 六味地黃丸 175 杞菊地黃丸 176 消渴丸

177 桂附地黃丸[膠囊] 178 柏子養(yǎng)心丸 179 天王補(bǔ)心丸 180 三七片 181 二至丸 182 麝香保心丸 183 速效救心丸 184 黃楊寧片 185 銀杏葉膠囊 186 復(fù)方丹參滴丸 187 復(fù)方丹參片 188 地奧心血康膠囊 189 通塞脈片 190 胃蘇顆粒 191 胃樂寧片 192 正天丸

193 牛黃降壓丸 194 暈可平顆粒 195 珍菊降壓片 196 華佗再造丸 197 大活絡(luò)丸 198 活絡(luò)丸 199 小活絡(luò)丸 200 追風(fēng)透骨片 201 濕熱痹顆粒

202 獨(dú)活寄生合劑[丸劑] 203 壯腰健腎丸 204 濟(jì)生腎氣丸 205 五苓散 206 三金片 207 降脂靈片 208 消炎利膽片 209 復(fù)方膽通片 210 金膽片

211 季德勝蛇藥片 212 錫類散

213 馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏 214 八珍益母丸 215 桂枝茯苓膠囊 216 婦科千金片 217 婦樂顆粒 218 烏雞白鳳丸 219 明目上清片 220 明目地黃丸 221 石斛夜光丸 222 耳聾左慈丸 223 霍膽丸

224 鼻咽清毒顆粒 225 黃氏響聲丸 226 六神丸

227 三七傷藥片 228 云南白藥 229 云南白藥膏 230 狗皮膏

231 跌打萬花油 232 骨刺片

233 抗骨質(zhì)增生丸 234 化痔丸

第二篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院、門診部或診所授權(quán)委托書

授 權(quán) 委 托 書

***市***區(qū)衛(wèi)生局：

茲授權(quán)（身份證號(hào) 職務(wù)）為我單位辦理（具體行政許可事項(xiàng)）辦理人。

授權(quán)范圍：

□ 接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利

□ 代為提交申請(qǐng)材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利 □ 代理申請(qǐng)人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利 □ 簽收衛(wèi)生行政許可文書及許可批件的權(quán)利 □ 其他權(quán)利

委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。

授權(quán)人(簽名)： 職 務(wù)： 身 份 證 號(hào)： 聯(lián)系電話： 工作單位（章）：

附授權(quán)人、被授權(quán)人身份證復(fù)印件

第三篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院、門診部或診所申請(qǐng)報(bào)告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)報(bào)告

一、申請(qǐng)單位名稱：***眼科診所

法定代表人：*** 身份證號(hào)碼：2301234567890

二、注冊(cè)地址：

診所地址：******區(qū)********DY幢210室

三、出資情況：

***眼科診所是***個(gè)人全資投資，隸屬******區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局下轄管理的個(gè)人?？圃\所。

四、申請(qǐng)人基本情況：

***，生于1981年2月，2004年6月畢業(yè)于溫州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)眼視光學(xué)專業(yè)，先后取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師初級(jí)資格證書與執(zhí)業(yè)醫(yī)師中級(jí)資格證書，并注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍眼耳鼻咽喉科專業(yè)。曾工作于***眼科醫(yī)院、***第一人民醫(yī)院、****眼科醫(yī)院、****中心。醫(yī)治患者數(shù)萬人，有著豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

五、開展醫(yī)療項(xiàng)目及定編人員：

***眼科診所是集眼病預(yù)防、保健、醫(yī)療及健康教育為一體的?？圃\所，診所是為患者提供門診診斷和治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不設(shè)住院病床，只提供易于診斷的常見病和多發(fā)病的診療服務(wù)?，F(xiàn)職工2人，眼科主治醫(yī)師1名，護(hù)士1名。

六、主要醫(yī)療設(shè)備：

按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求及眼科診療常規(guī)技術(shù)的要求配備：裂隙燈顯微鏡1臺(tái)、角膜地形圖1臺(tái)、電腦驗(yàn)光儀1臺(tái)、綜合驗(yàn)光儀1臺(tái)、電腦焦度計(jì)1臺(tái)、接觸性眼壓計(jì)1臺(tái)、眼底鏡1把、檢影鏡1把、視力表2個(gè)、瞳距儀1臺(tái)、驗(yàn)光插片箱1套、溫濕度調(diào)控設(shè)備（空調(diào)）2臺(tái)、身高體重測(cè)量稱尺1臺(tái)、體溫表1個(gè)、診桌診椅各1張、紗布罐1個(gè)、診察凳1張、聽診器1個(gè)、血壓計(jì)1個(gè)、壓舌板、藥柜1組、紫外線消毒燈6盞、污物桶6個(gè)、高壓滅菌設(shè)備1套、處置臺(tái)、氧氣瓶1套、開口器1個(gè)、牙墊1套、口腔通氣管1組、人工呼吸器1個(gè)及相關(guān)眼科門診所需其他附屬器械等。

七、擬設(shè)診所所在轄區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展情況

擬設(shè)診所位于******區(qū)***東中段（賓虹廣場(chǎng)2樓），****與***東路交叉口處，屬***街道管轄區(qū)域，南有***小學(xué)（***附?。?，北面銀泰天地百貨，西臨******貨。診所主要覆涉***街道南部，區(qū)域人口3萬左右，周圍遍布各大商場(chǎng)、超市、辦公寫字樓及多個(gè)居民區(qū)，屬******地塊經(jīng)濟(jì)中心和人口居住工作密集所在位置。

八、擬設(shè)診所服務(wù)方式和時(shí)間

服務(wù)方式：主要以門診、健康教育、預(yù)防保健為主；急診出診、家庭病房為輔。

服務(wù)時(shí)間：24小時(shí)門診。

申請(qǐng)人： 日期：年月日

第四篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院、門診部或診所審批材料清單

***區(qū)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批申請(qǐng)材料清單

1、申請(qǐng)人的資質(zhì)

(申請(qǐng)相應(yīng)類別的資質(zhì)證明-符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第十二條、第十三條、第十四條之規(guī)定)；

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書

3、可行性研究報(bào)告

4、選址報(bào)告

5、建筑設(shè)計(jì)平面圖

6、資信證明

7、設(shè)置協(xié)議書

8、法人代表/負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件

9、委托代理時(shí)，出具委托證明及其被委托人的身份證復(fù)印件

10、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它材料

（申請(qǐng)事項(xiàng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》條件所需的職稱證、醫(yī)師資格證書或執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；不在崗（未注冊(cè)）證明等證件的原件及復(fù)印件；法人證書或單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）

第五篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院、門診部或診所選址報(bào)告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置選址報(bào)告

***市***區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局：

本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報(bào)告如下：

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：***眼科診所 ；

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：***市***區(qū)后街賓虹廣場(chǎng)DY幢210室街。

一、機(jī)構(gòu)選址的依據(jù)：

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定以及《***市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合***市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：

距離本地址300米內(nèi)無國有醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，500米內(nèi)無衛(wèi)生院，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診所設(shè)置后可以作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充，為周邊居民提供基本的眼科診療服務(wù)。

三、選址與周圍托幼兒機(jī)構(gòu)、中心學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系：

相鄰50米內(nèi)無托幼兒機(jī)構(gòu)、中心學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合衛(wèi)生要求。

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積166.85平方米，使用面積90平方米，可滿足開展眼科診療工作的需要。

報(bào)告單位（簽章）： 報(bào)告人：

報(bào)告日期： 年 月 日