第一篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院、門診部或診所機(jī)構(gòu)設(shè)置人、法人、主要負(fù)責(zé)人承諾書
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置人、法人、主要負(fù)責(zé)人承諾書
***市***區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局：
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第十二條規(guī)定：有下列情形之一的，不得申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
（一）不能獨立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；
（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；
（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；
（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員；
（六）被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人；
有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項所列情形之一者，不得充任醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。
我鄭重承諾：我作為 ***眼科診所 的設(shè)置人，不具有以上六種情形中的任何一種；
我鄭重承諾：我作為 ***眼科診所 的法人、負(fù)責(zé)人，不具有以上
（二）、（三）、（四）、（五）、（六）情形中的任何一種。
承 諾 人：
承諾時間： 年 月 日
第二篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院、門診部或診所申請報告
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請報告
一、申請單位名稱：***眼科診所
法定代表人：*** 身份證號碼：2301234567890
二、注冊地址：
診所地址：******區(qū)********DY幢210室
三、出資情況：
***眼科診所是***個人全資投資，隸屬******區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局下轄管理的個人?？圃\所。
四、申請人基本情況：
***，生于1981年2月，2004年6月畢業(yè)于溫州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)眼視光學(xué)專業(yè)，先后取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師初級資格證書與執(zhí)業(yè)醫(yī)師中級資格證書，并注冊執(zhí)業(yè)范圍眼耳鼻咽喉科專業(yè)。曾工作于***眼科醫(yī)院、***第一人民醫(yī)院、****眼科醫(yī)院、****中心。醫(yī)治患者數(shù)萬人，有著豐富的臨床實踐經(jīng)驗。
五、開展醫(yī)療項目及定編人員：
***眼科診所是集眼病預(yù)防、保健、醫(yī)療及健康教育為一體的?？圃\所，診所是為患者提供門診診斷和治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不設(shè)住院病床，只提供易于診斷的常見病和多發(fā)病的診療服務(wù)?，F(xiàn)職工2人，眼科主治醫(yī)師1名，護(hù)士1名。
六、主要醫(yī)療設(shè)備：
按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求及眼科診療常規(guī)技術(shù)的要求配備：裂隙燈顯微鏡1臺、角膜地形圖1臺、電腦驗光儀1臺、綜合驗光儀1臺、電腦焦度計1臺、接觸性眼壓計1臺、眼底鏡1把、檢影鏡1把、視力表2個、瞳距儀1臺、驗光插片箱1套、溫濕度調(diào)控設(shè)備（空調(diào)）2臺、身高體重測量稱尺1臺、體溫表1個、診桌診椅各1張、紗布罐1個、診察凳1張、聽診器1個、血壓計1個、壓舌板、藥柜1組、紫外線消毒燈6盞、污物桶6個、高壓滅菌設(shè)備1套、處置臺、氧氣瓶1套、開口器1個、牙墊1套、口腔通氣管1組、人工呼吸器1個及相關(guān)眼科門診所需其他附屬器械等。
七、擬設(shè)診所所在轄區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展情況
擬設(shè)診所位于******區(qū)***東中段（賓虹廣場2樓），****與***東路交叉口處，屬***街道管轄區(qū)域，南有***小學(xué)（***附?。?，北面銀泰天地百貨，西臨******貨。診所主要覆涉***街道南部，區(qū)域人口3萬左右，周圍遍布各大商場、超市、辦公寫字樓及多個居民區(qū)，屬******地塊經(jīng)濟(jì)中心和人口居住工作密集所在位置。
八、擬設(shè)診所服務(wù)方式和時間
服務(wù)方式：主要以門診、健康教育、預(yù)防保健為主；急診出診、家庭病房為輔。
服務(wù)時間：24小時門診。
申請人： 日期：年月日
第三篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院、門診部或診所授權(quán)委托書
授 權(quán) 委 托 書
***市***區(qū)衛(wèi)生局：
茲授權(quán)（身份證號 職務(wù)）為我單位辦理（具體行政許可事項）辦理人。
授權(quán)范圍：
□ 接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利
□ 代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權(quán)利 □ 代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利 □ 簽收衛(wèi)生行政許可文書及許可批件的權(quán)利 □ 其他權(quán)利
委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。
授權(quán)人(簽名)： 職 務(wù)： 身 份 證 號： 聯(lián)系電話： 工作單位（章）：
附授權(quán)人、被授權(quán)人身份證復(fù)印件
第四篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院、門診部或診所選址報告
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置選址報告
***市***區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局：
本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：
擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：***眼科診所 ；
擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：***市***區(qū)后街賓虹廣場DY幢210室街。
一、機(jī)構(gòu)選址的依據(jù)：
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定以及《***市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合***市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：
距離本地址300米內(nèi)無國有醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，500米內(nèi)無衛(wèi)生院，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診所設(shè)置后可以作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補充，為周邊居民提供基本的眼科診療服務(wù)。
三、選址與周圍托幼兒機(jī)構(gòu)、中心學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系：
相鄰50米內(nèi)無托幼兒機(jī)構(gòu)、中心學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合衛(wèi)生要求。
四、選址建筑面積和使用面積：
建筑面積166.85平方米，使用面積90平方米，可滿足開展眼科診療工作的需要。
報告單位（簽章）： 報告人：
報告日期： 年 月 日
第五篇：機(jī)構(gòu)設(shè)置人、法人、主要負(fù)責(zé)人承諾書
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置人、法人、主要負(fù)責(zé)人承諾書
金華市婺城區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局：
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第十二條規(guī)定：有下列情形之一的，不得申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
（一）不能獨立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；
（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；
（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；
（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員；
（六）被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人；
有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項所列情形之一者，不得充任醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。
我鄭重承諾：我作為 的設(shè)置人，不具有以上六種情形中的任何一種；
我鄭重承諾：我作為 的法人、負(fù)責(zé)人，不具有以上
（二）、（三）、（四）、（五）、（六）情形中的任何一種。
承 諾 人：
承諾時間： 年 月 日
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