第一篇：CSSD檢查標準

滁州市供應中心（CSSD）醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標準（試行）（100分）（附加 6分）

項目

評價標準

分 值 1

檢查方法

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評分細則

一項不符合扣 1分。一項不符合扣 1分。一項不符合扣 1分。

提供服務(wù)機構(gòu)全部符合要求，本 項另加 2分。

高度危險性物品未集中處理一處 扣 3分；多科室未集中處理不得 分。

存在問題 及扣分

一、基本 1.在院領(lǐng)導或相關(guān)職能部門的直接領(lǐng)導下開展工作,將消毒供應 要求 工作管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全。（15分）2.將 CSSD 納入本機構(gòu)的建設(shè)規(guī)劃，使之與本機構(gòu)的規(guī)模、任務(wù)

和發(fā)展規(guī)劃相適應；面積與醫(yī)療業(yè)務(wù)量相適應。

3.新建、擴建和改建的 CSSD，應遵循醫(yī)院感染預防與控制的原則，1 設(shè)計方案進行衛(wèi)生學審議。

4.鼓勵符合要求且有條件的醫(yī)院的 CSSD 為附近醫(yī)療機構(gòu)提供消 毒供應服務(wù)。提供消毒服務(wù)的醫(yī)院或消毒服務(wù)機構(gòu)的 CSSD,其消 毒供應中心管理符合相關(guān)規(guī)范要求。

5.應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的 診療器械、器具和物品由 CSSD 負責回收、清洗、消毒、滅菌和 供應。

6.規(guī)范外來器械管理，并以醫(yī)院文件下發(fā)。外來器械和植入物 清洗、消毒及滅菌應由CSSD統(tǒng)一處置。使用后 應經(jīng) CSSD 清洗 消毒方可交還。供應室接收外來器械目錄及其清洗消毒滅菌操 作說明書齊全.現(xiàn)場查看 ． 1.查看資料

2..查看現(xiàn)場

．3.查看病歷

7.CSSD污水應集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。

8.消毒供應中心根據(jù)工作量和崗位需求合理配置人員，各級各類 人員應經(jīng)過崗位培訓和市級以上醫(yī)院感染防控知識培訓，負責人 必須參加省級以上醫(yī)院感染防控相關(guān)知識培訓。． 現(xiàn)場查看 ． 1.查看資料

2.現(xiàn)場考核

1.未以醫(yī)院文件下發(fā)扣1分，未由 CSSD集中處置不得分；使 用后未處理就交還的扣 2分； 2．管理流程不符合要求一處扣 2 分；

3．查病歷一項記錄不全扣 2分，結(jié)果不能追溯的扣

3分。目錄及說明書不全各扣1分。無污水處理系統(tǒng)不得分

一項不符合要求扣1分。

二、組織 1．成立科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組，人員相對固定，明確崗位 制度 職責，定期進行科內(nèi)醫(yī)院感染防控知識的培訓及院感質(zhì)量的督（10分）查，科室負責人為本科室醫(yī)院感染管理第一責任人。

1.查看資料

2.現(xiàn)場考核

1.未成立不得分；

2.無督查、培訓記錄，每項扣 1 分；

3.培訓內(nèi)容一人回答不出扣 2 分，回答不全扣 1 分。

2.建立健全醫(yī)院感染相關(guān)制度及標準操作規(guī)程并落實。制度至少 包括 CSSD 醫(yī)院感染預防與控制制度、手衛(wèi)生管理制度、消毒隔 離制度（包括醫(yī)療廢物管理制度、消毒劑、消毒藥械管理制度）、質(zhì)量管理及其監(jiān)測制度、質(zhì)量追溯制度、外來器械管理制度、設(shè) 備管理制度、無菌物品及一次性使用醫(yī)療用品管理制度、醫(yī)務(wù)人 員職業(yè)防護制度等；制定回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、發(fā)放技術(shù)操作流程。

三、環(huán)境 1．新建、改建的 CSSD不應建在地下室或半地下室；周圍環(huán)境清 布局 潔、無污染源；位置接近手術(shù)室、產(chǎn)房和臨床科室，宜與手術(shù)室（10分）有物品直接傳遞專用通道。1.查看資料 2.現(xiàn)場考核

1．無制度扣 3 分，缺 1 項制度扣 1 分；

2．制度無針對性或更新不及時扣 1分；

3.對制度流程不知曉，每人扣 2 分； 現(xiàn)場查看

4．制度未執(zhí)行，1 項制度扣 1 分。1.CSSD建在地下室或半地下室 不得分；

2.周圍有污染源，一處扣 1分； 3.位置遠離手術(shù)室、產(chǎn)房和臨床 科室，一處扣 1分。一處不符合要求扣 2分。2.CSSD區(qū)域相對獨立，布局應分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域，工作 區(qū)域劃分應遵循物品由污到潔，不交叉、不逆流，空氣流向由潔 到污的基本原則。

3.去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間應設(shè)實際屏 障。去污區(qū)與檢查包裝及滅菌區(qū)之間應設(shè)物品傳遞窗。并分別設(shè) 人員出入緩沖間（帶）。檢查包裝及滅菌區(qū)專用潔具間應采用封 閉式設(shè)計。現(xiàn)場查看

現(xiàn)場查看

一處不符合要求扣 2分。

四、設(shè)備 1．清洗消毒設(shè)備及設(shè)施：應配有污物回收器具、分類臺、手工 耗材 清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及清洗（15 分）用品等，二級以上醫(yī)院應配備機械清洗消毒設(shè)備?，F(xiàn)場查看 一處不符合要求扣 1分。

2．檢查、包裝設(shè)備：應配有器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料 3

現(xiàn)場查看 一處不符合要求扣 1分。

柜、包裝材料切割機、醫(yī)用熱封機、清潔物品裝載設(shè)備及帶光源

放大鏡、壓力氣槍、絕緣檢測儀等。

3．滅菌設(shè)備及設(shè)施:應配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝、卸載 設(shè)備等。根據(jù)需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器和低溫滅菌及相應的監(jiān)測 設(shè)備。各類滅菌設(shè)備應符合國家相關(guān)標準，并設(shè)有配套的輔助設(shè) 備。

4．儲存、發(fā)放設(shè)施：應配備無菌物品存放及運送器具等。

現(xiàn)場查看 一處不符合要求扣 1分。

5．耗材管理：醫(yī)用清洗劑、消毒劑、醫(yī)用潤滑劑、包裝材料、消毒滅菌監(jiān)測材料以及洗滌用水、硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無紡布等應符合國家相關(guān)標準。6.其他:應配有水處理設(shè)備，終末漂洗用水、滅菌蒸汽供給水的 質(zhì)量符合要求；宜在環(huán)氧乙烷等低溫滅菌區(qū)域配置相應環(huán)境有害 氣體濃度超標報警器；根據(jù)工作崗位的不同需要，應配備相應的 個人防護用品；去污區(qū)應配置洗眼裝置。

五、流程 1.回收：重復使用的診療器械、器具和物品使用后及時去除明 管理 顯污物，由 CSSD集中回收處理；精密器械應采用保護措施。（30分）2．分類：應在 CSSD 的去污區(qū)根據(jù)器械物品材質(zhì)、精密程度進行

清點核查分類；難以清洗的污染器械，應分開放置處理。

3.清洗:手工清洗、超聲清洗和機械清洗操作步驟及清洗用水符 合要求。3

現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 一處不符合要求扣 1分。一處不符合要求扣 1分?，F(xiàn)場查看 一處不符合要求扣 1分。2

現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看

一處不符合要求扣 1分。一處不符合要求扣 1分。現(xiàn)場查看 一處不符合要求扣 1分。4.消毒:清洗后的器械、器具和物品應進行消毒處理。

5.干燥：手工清洗后的器械宜選擇干燥設(shè)備處置，或使用消毒 的低纖維絮擦布、壓力氣槍或≥95%乙醇進行干燥處理，不應使 用自然干燥方法進行干燥。

6.檢查保養(yǎng):采用目測或使用帶光源放大鏡進行清洗質(zhì)量檢查,使 用潤滑劑進行器械保養(yǎng)。

7.包裝: 滅菌物品包裝分為閉合式包裝和密封式包裝,重量和體 積符合要求。包裝標識齊全。

8.滅菌：根據(jù)物品的性質(zhì)和類別選擇合適的滅菌方法，耐熱、耐 濕的醫(yī)療器械首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱、不耐濕的醫(yī)療器械可 選用低溫滅菌。

9．儲存：滅菌后物品應檢查有無濕包，濕包不應儲存，滅菌后 物品應分類、分架存放。一次性使用無菌物品入庫時應索取質(zhì)量 監(jiān)測報告。無菌物品存放區(qū)的溫、濕度要符合要求。

10.發(fā)放：無菌物品發(fā)放時，遵循先進先出的原則。發(fā)放記錄應 具有可追溯性，用于發(fā)放的轉(zhuǎn)運工具應密閉。

11.職業(yè)防護：工作人員在操作中應遵循標準預防原則。根據(jù)工 作崗位的不同做好個人防護；正確使用防護用品。

12.醫(yī)療廢物：按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求進行分類、收集、處置。

六、質(zhì)量

1、清洗質(zhì)量監(jiān)測：日常監(jiān)測和每月定期抽查。監(jiān)測

（20分）

2、消毒質(zhì)量的監(jiān)測：

（1）、濕熱消毒：應監(jiān)測每次消毒的溫度和時間。

（2）、化學消毒：應根據(jù)消毒劑的種類、特點，定期監(jiān)測其濃度、消毒時間并記錄。

（3）、消毒后直接使用的物品應每季度進行細菌學監(jiān)測。2

現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看

未經(jīng)消毒處理、方法或參數(shù)不正 確，一項扣 1 分。

未經(jīng)干燥處理、方法不正確各扣 1分。

一處不符合要求扣 1 分。一處不符合要求扣 1 分。2

現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看

現(xiàn)場查看 一處不符合要求扣 1 分。

現(xiàn)場抽查

一處不符合要求扣 1 分。2 2 5 3

現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 現(xiàn)場查看 1.現(xiàn)場抽查 2.查看資料 現(xiàn)場抽查

一處不符合要求扣 1 分。一處不符合要求扣 1 分。一處不符合要求扣 1 分。一件物品不合格扣 1分。不符合要求一項扣 1分。3.滅菌質(zhì)量的監(jiān)測 10 查看資料 不符合要求一項扣 1分。

（1）、物理監(jiān)測：每鍋監(jiān)測（2）化學監(jiān)測：每包監(jiān)測（3）生物 監(jiān)測：1）高溫、干熱、低溫甲醛蒸汽滅菌每周監(jiān)測。

2）快速壓力滅菌應空鍋，每周監(jiān)測。3）環(huán)氧乙烷滅菌每鍋監(jiān)測。4）過氧化氫等離子滅菌每日監(jiān)測。（4）滅菌植入物應每批次進 行生物監(jiān)測。（5）采用新的包裝材料和包裝方法進行滅菌時應進 行生物監(jiān)測。（6）監(jiān)測產(chǎn)品應在有效期內(nèi)使用。（7）新安裝、移 機、大修設(shè)備等應進行滅菌質(zhì)量監(jiān)測。4.質(zhì)量控制過程記錄與可追溯要求 2（1）、應建立清洗、消毒、滅菌操作的過程監(jiān)測及日常監(jiān)測、定 期監(jiān)測，并進行記錄。

（2）、記錄應具有可追溯性，清洗消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期 應≥6個月,滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄保留期應≥3年。

（3）、滅菌標識符合要求，使用者應檢查并確認包內(nèi)化學指示物 合格后方可使用。同時將包外標識留存于手術(shù)護理記錄單上。（4）、應定期對監(jiān)測資料進行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做 到持續(xù)質(zhì)量改進。

七、信息 宜將 CSSD 納入本機構(gòu)信息化建設(shè)規(guī)劃，采用數(shù)字化信息系統(tǒng)對 化管理 CSSD 進行管理。CSSD 信息系統(tǒng)符合 WS310.1—2016附錄 A 基（4分）本要求。

1.查看資料 2.現(xiàn)場考核 缺一項或資料保存不當，扣 0.5 分。

現(xiàn)場查看

CSSD 信息系統(tǒng)有管理功能和質(zhì) 量追溯功能加 2 分；其中 1 項符 合要求加 1分。

第二篇：CSSD工作流程操作管理及標準

DEBEN1

CSSD工作流程操作管理及標準

一、第一個工作流程——污染器械回收

（一）在器械使用科室開始進行污染器械回收步驟： 重復使用的醫(yī)療器械由消毒供應中心進行集中回收處理，包括門診、病區(qū)或手術(shù)室等臨床科室使用后的污染器械。

（二）對回收的污染器械進行清點核查并確認登記：

（1）污染器械回收時，應放在有蓋的容器中或使用封閉專用車，運送至CSSD污染區(qū)進行處理。（2）沾染較多血液和污物的器械應在使用部門進行初步處理，或采取保濕和封閉的方法送到消毒供應中心處理。某些物品（如陰道窺器，直腸窺器等器械）必須由使用科室在使用后就地進行預處理。

（3）精密器械應單獨放置在容器中運送，防止損壞。（如內(nèi)窺鏡、電鉆、動力電源線、剪刀等）。

二、第二個工作流程——污染物品接收分類

消毒供應中心將回收后的污染器械進行清點接收和分類等操作步驟：

●根據(jù)器械的材質(zhì)分為金屬、橡膠、玻璃塑膠等，根據(jù)形狀分為尖銳器械、單管腔類器械、套管腔類器械、軸節(jié)器械、卡鎖器械、盆、盤、瓶等，各種分類的物品應放置在不同的容器中或清洗裝置上，注明標記防止混亂。

DEBEN2 ●標明“特殊感染” 的器械應按清洗消毒技術(shù)要求進行處理。

●?？破餍悼筛鶕?jù)使用科室不同，進行分別處理（如眼科手術(shù)室）。

三、第三個工作流程——清洗消毒

（一）對分類后的器械進行預清洗步驟：

（1）操作人員必須穿著有防水功能的隔離服裝，戴口罩、眼罩、或面罩；戴手套、工作帽、穿工作鞋。（2）先進行器械清洗，然后進行器械消毒；穿刺針類器械先進行化學消毒，后進行清洗。

（3）軸節(jié)器械、卡鎖器械、有明顯干涸污漬必須經(jīng)過手工處理。使用機械清洗方法時，應設(shè)預沖洗程序。

（二）主洗步驟

（1）處理后的器械進行主洗步驟，指使用醫(yī)用的“清洗劑”進行手工清洗和機械清洗，以去除污染物。宜采用含“酶”清洗劑。

（2）手術(shù)器械和各種鉗、鑷、剪、吸頭管腔等以及穿刺針類銳利類器械必須使用超聲波清洗方法或其他的機械清洗方法進行清洗。

（三）漂洗沖洗步驟

經(jīng)過主洗之后的，對器械進行兩次漂洗沖洗，去除清洗劑。采用機械清洗方法應使用軟水。

DEBEN3

（四）最終漂洗沖洗步驟

最終漂洗沖洗步驟必須使用純化水或蒸餾水。

（五）器械消毒步驟

（1）耐高溫的器械主張選用物理消毒辦法。（2）采用手工清洗可用煮沸方法消毒，（100℃，時

間3分鐘）。煮沸消毒必須使用蒸餾水或純化水。煮沸時可加入適量的水溶性器械潤滑油，進行保養(yǎng)。煮沸消毒后的器械易于加快干燥。（3）不耐高溫的器械選用化學浸泡方法消毒。消毒

后的物品必須進行充分的漂洗沖洗，去除殘留的藥劑。

（六）每次使用后的污染回收容器和回收車，必須清洗消毒。

四、第四個工作流程——器械制作包裝及工作程序

（一）器械烘干步驟

（1）采用機械方式進行器械處理，盡可能避免采用人工擦拭的方法進行干燥處理。穿刺針可以用95%酒精進行沖洗，幫助干燥。用高溫水沖洗或煮沸器械有助于器械干燥。

（2）不宜采用自然干燥方法進行器械的干燥處理。

（二）器械檢查、維護步驟

● 包裝前必須對器械進行潔凈度檢查，用目測和放

DEBEN4 大鏡檢查器械清洗質(zhì)量。器械光亮、干燥、無水漬和銹跡。

● 需要檢查每件器械功能完好性。器械不變形、無裂隙、器械關(guān)節(jié)靈活、螺絲牢固無松脫、咬合整齊緊密。

① 剪刀用紗布進行銳利度功能檢查。② 目測有疑問的持針器檢查可取一根與之相稱的縫針用持針器咬住縫針，卡鎖放在第二個鎖齒的位置，用手抽動縫針，如果輕易的抽動，說明器械功能不佳。

③ 檢查有疑問的各類鉗子后段卡鎖可采用關(guān)閉第一齒卡鎖，在手掌中拍打試驗，如果因此彈開，器械不能使用，應維修或更換。④ 檢查橡膠導管物品是否通暢、有無粘連、導管彈性與韌性，與連接器械是否緊密等狀況。

⑤ 各類穿刺針針尖無毛刺，有針芯的穿刺針完全配套，針芯不能長于或短于針套。必須檢查針梗內(nèi)的潔凈度。

⑥ 精密儀器可借助放大鏡檢查。

（三）器械裝配步驟

● 根據(jù)器械裝配文件進行器械裝配。提倡使用單件器

DEBEN5 械包裝形式，多種器械組合包應按照一次使用量裝配組合。

● 尖銳或精密器械應有防護措施，避免刺破無菌包裝或損傷器械。

● 膠管類物品不能受壓和打折，防止變形粘連?！?多種器械組合包裝時，固定擺放位置和順序，方便臨床使用，符合無菌操作要求。

● 每個器械包中應放置包內(nèi)滅菌化學指示卡。

（四）器械裝配的核查步驟

●經(jīng)過裝配組合的每個器械包必須進行核對，保證符合裝配要求。

（五）器械包裝步驟

● 正確的選用包裝材料和方法進行包裝。使用的包裝材料必須清潔，提倡使用一次性包裝材料。使用布類包裝必須一用一洗按規(guī)范要求。

● 物品包裝嚴密，無菌包打開后留有明顯的開封痕跡。● 包裝上應標明物品名稱、有效日期、滅菌日期、操作人、核對人。

● 包裝表面貼化學指示膠帶。

● 包裝后的器械包，質(zhì)檢人員每天進行抽查。

五、第五個工作流程——滅菌及操作規(guī)程

（一）滅菌裝載步驟

DEBEN6 ● 包裝后的物品宜使用專用籃筐裝載滅菌，或者擺放在滅菌器擱架上進行滅菌。小件物品必須放在籃筐中滅菌。

● 滅菌包的體積不大于30CM*30CM*50CM（預真空），滅菌包重量不大于7KG（金屬）或5KG（敷料）。

● 滅菌包排放中，其上下左右均間隔一定距離，至少相隔2.5CM。以利于蒸汽置換。

● 盡量將同類材質(zhì)的物品裝在一起進行滅菌，例如器械與紡織品分別進行滅菌。如果必須同時滅菌，紡織品應放置在上層，金屬器械類物品放置在下層；較大的包放在上層，小包放下層。防止出現(xiàn)濕包。

● 手術(shù)器械盤應平放，保持器械均勻分布不混亂。紡織品包應豎放，手術(shù)盆應當斜立。利于蒸汽進入和物品干燥。

● 紙塑包裝材料的物品應當豎放在籃筐內(nèi)或架子上。塑料面朝上或朝下都會產(chǎn)生水分的滯留。

● 裝載的物品不能接觸滅菌器的內(nèi)柜，防止接觸冷凝水?！?記錄各類物品裝載的日期、時間、滅菌器設(shè)備序號、滅菌循環(huán)次數(shù)、物品名稱、數(shù)量、操作人等情況。

（二）滅菌步驟

● 每天滅菌器測試合格后才能開始當日的滅菌工作。測試項目包括進行每天的B-D 測試、工藝測試。必要時進行生物監(jiān)測、驗證儀測試。各項檢測結(jié)果詳細記錄，檔案留存3年以上?！?根據(jù)器械材質(zhì)選擇高溫或低溫滅菌。

DEBEN7

六、第六個工作流程——無菌物品儲存工作程序及管理

（一）滅菌后物品接收步驟

● 滅菌物品冷卻后，再從滅菌柜擱架上取下。過熱的物品在搬運中會產(chǎn)生較多的冷凝水造成濕包?！?滅菌后物品必須查驗以下項目：

① 檢查包裝的完整性，若有破損，不可作為無菌包使用。② 檢查滅菌物品是否有濕包，濕包視為污染包。③ 檢查包外化學指示膠帶變色是否合格。④ 檢查物品上標注的日期是否正確。⑤ 檢查物品名稱的標志是否清楚。

● 登記物品滅菌器序號、循環(huán)次數(shù)、物品名稱、數(shù)量等信息?！?滅菌包如掉在地上或誤放不潔之處，應視為受到污染?！?已滅菌物品不能與非滅菌物品混放。

（二）儲存擺放步驟

● 物品擺放位置規(guī)格化。應做到物品分類擺放、擺放位置固定、位置有標記。

● 無菌物品擺放順序：有效期已臨近的在前，先發(fā)放，遠期在后、后發(fā)放。嚴禁出現(xiàn)過期物品。

● 一次性使用物品必須拆除大包裝，以中包裝形式存放在潔凈室。

（三）分裝備物

● 根據(jù)臨床物品領(lǐng)購單進行無菌物品分裝備物

DEBEN8 ● 記錄發(fā)放和領(lǐng)取物品的科室、物品名稱、數(shù)量、有效期、物品發(fā)放人、接收物品確認人等信息。

七、第七個工作流程——無菌物品發(fā)送管理 物品發(fā)送步驟

● 運送無菌物品的車、容器等工具，必須經(jīng)過清洗或消毒處理?！?無菌物品必須專放在封閉式下送車或容器內(nèi)進行下送?！?發(fā)送回收物品應定時，按規(guī)定路線進行。

● 發(fā)送無菌物品和回收污染物品的人員和工作要分開進行?！?記錄發(fā)送物品的日期、使用科室、物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、發(fā)物人、接收確認人等信息。

第三篇：檢查標準

河南省衛(wèi)生廳關(guān)于對全省申報創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房醫(yī)療機構(gòu)評審驗收工作的通知

各省轄市衛(wèi)生局，省直有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)：

根據(jù)衛(wèi)生部和《2011-2013年河南省癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建活動方案》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕224號）有關(guān)要求，按照各省轄市衛(wèi)生局初審意見，省衛(wèi)生廳擬對申報創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房的醫(yī)療機構(gòu)進行復核評審，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、評審驗收對象

經(jīng)各省轄市衛(wèi)生局初審合格，并向省衛(wèi)生廳提交申報材料的醫(yī)療機構(gòu)（見附件）。

二、評審驗收依據(jù)

（一）衛(wèi)生部《癌痛規(guī)范化治療示范病房標準（2011年版）；

（二）2011-2013年河南省癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建活動方案（豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕224號）；

（三）河南省癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建評價標準（試行）（豫衛(wèi)函醫(yī)政〔2012〕4號）。

三、評審方式及時間安排

按照附件分組安排，省衛(wèi)生廳組織省癌痛規(guī)范化治療有關(guān)專家于2月22日—2月28日，采取實地查看、翻閱資料、現(xiàn)場考核等方式進行檢查。

四、要求

（一）各級衛(wèi)生行政部門要高度重視癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建評審工作，認真配合。通過本次評審，全面掌握本地區(qū)癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建工作和業(yè)務(wù)開展情況，加強麻醉和精神藥品臨床應用管理，逐步提高腫瘤規(guī)范化治療水平，改善腫瘤患者生存質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

（二）各檢查組要嚴格按照評審依據(jù)要求，本著嚴肅認真、公平公正、幫助指導、整改提高的原則，對評審查出的問題，提出整改要求，認真填寫《整改意見書》，由檢查組專家、醫(yī)療機構(gòu)負責人簽字后分別留存。

（三）依據(jù)省專家組評審結(jié)果，省衛(wèi)生廳將對符合條件的病房命名為“河南省癌痛規(guī)范化治療示范病房”。

聯(lián)系人：張小燕 0371-65897781

附件：河南省申報“癌痛規(guī)范化治療示范病房”醫(yī)療機構(gòu)名單及分組

第四篇：CSSD達標報告1

2011年市三院CSSD達標建設(shè)報告

2006年10月17日省衛(wèi)生廳下發(fā)了“關(guān)于印發(fā)《湖南省消毒供應中心建設(shè)與管理評價指南（試行）》的通知”，2009年4月1日衛(wèi)生部進行了《醫(yī)院消毒供應中心 第一部分：管理規(guī)范》等6項衛(wèi)生行業(yè)標準通告，2010年4月28日省衛(wèi)生廳又進行了《關(guān)于進一步加強全省醫(yī)療機構(gòu)消毒供應中心（室）建設(shè)與管理》的通知，2011年5月18日湖南省護理學會消毒供應專業(yè)委員會舉辦了第四屆消毒供應中心管理與質(zhì)量控制高級研討班，根據(jù)以上文件、會議精神，我院消毒供應中心進行了一系列的達標建設(shè)，現(xiàn)將我院消毒供應中心近年來建設(shè)、改進工作匯報如下：

一、反復匯報，促進領(lǐng)導高度重視：

我院為一開放500張床位的綜合二級醫(yī)院。根據(jù)上述文件精神，我院消毒供應中心的建設(shè)與其規(guī)模、任務(wù)、發(fā)展存在明顯的差距。為此，護理部在嚴格對照標準進行工作開展的同時，積極地向院領(lǐng)導進行多方面的建議和必要的合理要求，多方創(chuàng)造條件促進CSSD的達標建設(shè)，多次特邀醫(yī)院院長和相關(guān)部門負責人至供應室進行實質(zhì)性的現(xiàn)場辦公，并就護理部提出的改進建議進行實質(zhì)性的議程安排，對護理部提出的各項培訓措施予以大力支持。

二、多方培訓，有效掌握達標標準：

我院供應室多年以來屬于照顧體弱多病、老年同志的輔助科室，護士長的安排亦屬于照顧對象，日常開展的工作僅僅限于發(fā)放一次性物品和換藥包、胸穿包、腰穿包等基本診療器械的消毒供應。根據(jù)上

述文件精神，我院供應室工作走向規(guī)范化，首要工作就是進行工作人員的培訓。鑒于我院供應室人員配置現(xiàn)況，為了有效領(lǐng)會文件精神，促進達標標準的熟練掌握，護理部先后七次外派10余人次參加上述專項培訓，組織院內(nèi)專項培訓6次，培訓人員分別有護理部主任呂莉莉、護士長張文蓮、李小云、?？谱o士鄭治清、周海林、唐穎、張霞云和控感科科長唐善瓊等。

三、強化標準意識，積極整章建制：

在進行外派培訓歸來后，護理部認真對照文件要求，結(jié)合我院實際情況，大力推行衛(wèi)生部三項強制性行業(yè)標準，先后改進、制定各項工作登記記錄表格如滅菌物品質(zhì)量監(jiān)測登記表、物品消毒質(zhì)量監(jiān)測登記表、壓力蒸汽滅菌質(zhì)量監(jiān)測登記本等共計15種，制定了CSSD工作職責、制度、工作流程、應急預案等并匯總成《CSSD必讀手冊》下發(fā)至各科室，其中供應室人員人手一冊；此外，根據(jù)每次外派培訓領(lǐng)會的精神，又先后制定了消毒供應中心耗材購入登記表、消毒供應中心一次性醫(yī)療物品出庫登記表等。

四、加強日常督察，突出持續(xù)改進：

在制定了各種規(guī)章制度、培訓計劃后，護理部就各項制度、計劃的落實情況采取了隨機督察、常規(guī)檢查、專項考核、個別指導、業(yè)務(wù)查房、業(yè)務(wù)講課等多種形式的管理措施，如對各種登記表格的規(guī)范化記錄、CSSD三項強制性標準培訓計劃的落實，護理部嚴格按照持續(xù)改進的管理思路進行了多次的督導和檢查，使得科室記錄逐步走上規(guī)范化，科室工作人員對強制性標準的掌握盡可能的加大；此外，先后

有市中醫(yī)院、道縣人民醫(yī)院來我院參觀學習三項強制性標準落實情況，有效地促進了我院三項強制性標準執(zhí)行的力度。

五、認真對照，反復查找不足：

根據(jù)上級培訓要求，護理部對每次培訓標準都進行了認真細致的學習、討論，積極查找我院存在的問題和急需改進的不足，并以書面形式、口頭匯報等方式積極向院長獻言獻策，對CSSD?？迫藛T存在的本身需改進的方面采取持續(xù)的督導管理，先后查找出問題和不足約八大項、近100個問題，為我院CSSD達標奠定了堅實的基礎(chǔ)。

六、注重部門協(xié)調(diào)，促進改進措施有效落實：

護理部在查找出問題后，積極發(fā)揮協(xié)調(diào)、溝通職能，先后與總務(wù)科、基建科、設(shè)備科、藥劑科、控感科、宣傳科等職能科室負責人、經(jīng)辦人進行交流、工作探討，及時地予以必要的促成介入，在CSSD的達標改進上發(fā)揮了有效的斡旋作用。

我院供應室在達標改進上雖然做了一些積極的工作，但由于多方面的原因，目前我院供應室工作還存在以下一些問題：

（一）、建筑布局： 一）、原存在問題： *

1、法規(guī)及行政要求：

*1）無擴建和平面布局圖紙審批。*2)未實施相應的論證程序。*

2、建筑位置：

*1）污染源、周圍環(huán)境不良

*2）內(nèi)部通風：通風換氣、照明不規(guī)范 *

3、嚴格區(qū)域劃分： *1)三區(qū)無實際屏障無緩沖間 *2）去污區(qū)無負壓裝置 *3）包裝滅菌區(qū)無正壓裝置 *4）無洗車間

*5）器械包裝間、敷料包裝間末嚴格分開 *6）無無菌物品專用出入口 *

4、建筑面積：與醫(yī)院規(guī)模不相符

*

5、建筑材料與裝飾：全部不符合規(guī)范：如墻面陰角要為弧形設(shè)計，要配非手接觸性水籠頭，無降溫設(shè)備。

6、安全設(shè)施：無防火、疏散指引標記---已改進 二）現(xiàn)改進措施：

我院新住院大樓設(shè)計規(guī)劃第四層為CSSD，第五層為ICU，第六層為手術(shù)室；該圖紙已經(jīng)相關(guān)部門審核通過并正在實施中，新建CSSD內(nèi)部構(gòu)造、材料、裝飾將嚴格按衛(wèi)生部、省級標準要求執(zhí)行（附圖紙）。*

（二）、基本設(shè)備設(shè)施配置：不完善，見附表

因我院供應室現(xiàn)有建筑格局，目前我院已購置了一些可放置的必備設(shè)備，部分設(shè)備正在購置中，新住院部大樓完工后CSSD啟用時全部設(shè)備到位。*

（三）、組織管理：

*1）人員編制：不規(guī)范----已逐步改進

2）人員培訓：特種設(shè)備操作、消毒人員培訓證已過期--已改進 *

（四）、質(zhì)量管理：

*1）全院末采取集中消毒管理模式----已逐步改進 2)耗材的管理：

護士長一次性耗材登記本缺---已改進 *3）去污區(qū)的管理：

*A、未采用封閉式方式回收----已改進 B、未正確使用潤滑劑---已改進

（五）、裝載和缷載：

裝載和缷載不規(guī)范：如由衛(wèi)生員操作---已改進 *

（六）、無菌物品存放區(qū)的質(zhì)量管理：

*1）滅菌包裝材料不規(guī)范----已在改進中（正在購買）*2）滅菌物品存放區(qū)不規(guī)范----已在改進中 3）一次性物品出入庫記錄缺---已改進

七、消毒滅菌效果監(jiān)測：

1）護士長領(lǐng)取消毒滅菌物品不及時無計劃性--已改進 2）消毒滅菌導常情況報告不及時---已改進 3）相關(guān)記錄不規(guī)范---已改進 *

八、安全管理：

1）相關(guān)儀器設(shè)備使用不規(guī)范（鍋爐操作）--已改進 *2）定期維護措施末到位----已改進 *3）個人防護措施末到位---已改進

4）無禁煙標志---已改進

以上是我院供應室在達標過程中逐步改進的基本情況，帶*的問題屬于護理部職能范圍以外。2011年5月31日，護理院長宋院長帶領(lǐng)供應室護士長再次向唐院長請示匯報我院CSSD達標驗收工作開展 存在的實際問題和困難，得到了唐院長的高度重視和大力支持，并對相關(guān)問題予以如下指示：

1、設(shè)備購買：唐院長與相關(guān)部門協(xié)調(diào)加快落實；

2、人力配置：同意護理部人員招聘請求，由護理部落實；護理部于6月2日進行招聘考試后進行人力合理配置和培訓。

3、集中式消毒供應：護理部負責落實；

4、專項培訓：護理部落實；

5、各種制度、流程考核：護理部于近期加大考核、督查力度。根據(jù)以上指示，護理部立即進行了相應的部署和協(xié)調(diào)，目前我院CSSD達標建設(shè)工作已逐步進入正規(guī)化，全院于6月8日正式實施了集中式消毒供應，供應室人力配置已基本達標，各項核心制度執(zhí)行已走上正軌。由于各方面的原因，我院供應室工作離上級要求尚存在一定不足，懇請各位領(lǐng)導、專家批評指正，我院一定積極改進！

永州市第三人民醫(yī)院護理部 2011年6月17日

第五篇：CSSD醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)防護

CSSD醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護

花垣縣人民醫(yī)院消毒供應科

田精簡

宋會金

職業(yè)危害是醫(yī)護人員共同關(guān)注的問題，醫(yī)院供應室是醫(yī)院無菌物品的供應部門，也是污染物品的集中點，它承擔著全院醫(yī)療用品的回收、清洗、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放等工作，供應室的工作人員每天不可避免的與污染的器械、化學消毒劑、高溫環(huán)境和機器的噪音以及患者的血液、體液、分泌物、排泄物等頻繁接觸，是醫(yī)院感染的高危人群，提高職業(yè)防護意識和防護行為，減少職業(yè)暴露及傷害的發(fā)生率，是供應室管理的一個重要問題，它直接影響到工作人員的身心健康。

一、危害因素

1、生物因素

臨床科室所用過的一切物品，幾乎都攜帶病原微生物，尤其是粘有患者血液、體液的手術(shù)器械，敷料等。供應室回收處理這些物品時被病原微生物感染的機會必然高于其它人群。

2、化學因素

清洗過程中，最常用的化學消毒劑有84消毒液，多酶洗液，防銹劑等，他們具有一定的揮發(fā)性、刺激性，長期接觸會引起黏膜燒傷、皮膚損害，呼吸道刺激等，而消毒劑中的某些化學危害，目前尚未被人們所了解。

3、物理因素

供應室工作人員在物品的回收、清洗、檢查、包裝、滅菌的過程中，由于操作中防護不當易發(fā)生銳器刺傷或刀割傷、燙傷及各種機器工作時發(fā)生的噪音損害等。

二、防護措施

1、制定防護制度，強化防護意識

制定并完善醫(yī)務(wù)人員個人防護制度，按照標準防護的常規(guī)措施，根據(jù)各工作區(qū)要求，分別制定防護措施，使醫(yī)務(wù)人員將職業(yè)防護知識轉(zhuǎn)化為職業(yè)防護行為。

2、做好標準預防，正確使用防護物品。

加強職業(yè)安全教育，組織科室人員學習職業(yè)危害方面的知識，規(guī)定在器械回收、清點、清洗過程中，應帶手套，清洗器械時戴口罩及面罩，帶防水圍裙，穿防護鞋。

3、正確處理回收器械，小心銳器刺傷。

在清點回收器械時，應當特別注意，凡接觸尖銳的器具，如針頭、手術(shù)刀片等，可用血管鉗夾緊后將其放置于利器回收箱，避免用手直接接觸，以防造成身體傷害，其次與臨床科室溝通好，規(guī)范器械擺放，手術(shù)結(jié)束后及時取下針、刀片等。

4、洗手

洗手是預防感染傳播最經(jīng)濟最有效的措施，在器械回收、清點、清洗完成后，或手的皮膚一旦沾染血液、體液、分泌物等，應立即按“七步洗手法”徹底洗手及消毒手。

職業(yè)危害與醫(yī)院感染的關(guān)系是近年來頗受醫(yī)護人員關(guān)注的重要課題，職業(yè)危害重在防護，而防護的關(guān)鍵則是在安全意識的培養(yǎng)（1）建立供應室工作人員防護制度，提高安全防護意識，配備必要的防護用品，掌握規(guī)范的操作技術(shù)，嚴格遵循供應室各區(qū)域的工作流程是加強供應室工作人員職業(yè)安全管理，確保供應室工作人員身心健康，預防職業(yè)危害的關(guān)鍵。

參考文獻：秦元梅 臨床護士及護生銳器傷調(diào)查分析 中華醫(yī)院感染學雜志2010、8（16）2474-2475