第一篇:基層簽約服務(wù)協(xié)議書
***基層簽約服務(wù)協(xié)議書
(樣表,根據(jù)實(shí)際情況可修改)
甲方: 衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)乙方: 衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)
乙方熟悉基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的工作內(nèi)容,能獨(dú)立完成甲方交辦的各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作任務(wù),并協(xié)助甲方積極開展工作,能接受甲方對(duì)其績效考核,并通過考核獲取其報(bào)酬,從而實(shí)現(xiàn)購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)?,F(xiàn)甲乙雙方就基本公共衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)事宜協(xié)議如下: 的基本醫(yī)療、重點(diǎn)人群跟蹤服務(wù)、規(guī)范轉(zhuǎn)診、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,包括(建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病防治、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、高血壓患者管理、二型糖尿病患者管理、重性精神疾病患者管理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、等服務(wù)內(nèi)容。甲方將嚴(yán)格按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)基 本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化責(zé)任及有效使用項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的通知》(甘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕354號(hào))、***衛(wèi)生局《關(guān)于規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的通知》(肅衛(wèi)字〔2013〕107號(hào))等文件精神開展績效考核。若乙方在考核中達(dá)標(biāo),甲方按規(guī)定支付其應(yīng)得的勞動(dòng)報(bào)酬,若乙方在考核中不達(dá)標(biāo),甲方可根據(jù)考核方案按規(guī)定比例扣除其資金,若乙方不具備提供良好服務(wù)的能力,或在主觀行為上不能積極主乙方愿意承擔(dān)轄區(qū)
村共
個(gè)村民組
中醫(yī)藥服務(wù))等十二項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目中 動(dòng)提供服務(wù),甲方可取消其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的資格。
在協(xié)議履行期內(nèi),遇不可抗力、國家政策調(diào)整或上級(jí)主管部門有其他規(guī)定,甲方可以變更、解除、終止本協(xié)議。
本協(xié)議從簽定之日起開始生效,有效期一年。
甲方
乙方:
此協(xié)議書一式兩份,衛(wèi)生院、衛(wèi)生室各執(zhí)一份。
附件2
(院長)簽字:(鄉(xiāng)醫(yī))簽字:
年 月 日醫(yī)務(wù)人員與居民簽約服務(wù)協(xié)議書
(樣表,根據(jù)實(shí)際情況可修改)
甲方: 村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)醫(yī)師個(gè)人聯(lián)系電話: 家庭住址:
乙方: 行政村(社區(qū))村民小組(小區(qū))聯(lián)系電話: 家庭住址: 指導(dǎo)單位: 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)
指導(dǎo)人: 聯(lián)系電話:
為了提高居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平,充分發(fā)揮基層醫(yī)務(wù)人員健康守門人的作用,本著平等、自愿的原則,乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生,成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位三者協(xié)商,簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責(zé)
甲方按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)下達(dá)任務(wù)和技術(shù)指導(dǎo),為乙方提供以下服務(wù):
1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排,負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果,制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。
2.免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時(shí)將健康教育材料發(fā)放到簽約居民,每年不少于1份;及時(shí)將健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民,每年不少于1次。3.免費(fèi)為所有家庭成員建立健康檔案,并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好農(nóng)村65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪工作。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村 居民戶主,家庭成員: 居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》的要求進(jìn)行。4.提供24小時(shí)免費(fèi)電話咨詢,給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理,為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
以上5項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目,不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商,增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員,可以提供上門診療服務(wù),建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下,經(jīng)甲乙雙方同意,開展家庭式治療,其收費(fèi)按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目,由三方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù),甲方在接到乙方的求助申請后,應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時(shí),可以請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。
二、乙方職責(zé)
1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù),將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方,并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。2.需甲方上門服務(wù)時(shí),乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng),認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理,做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃,并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意,可向指導(dǎo)單位投訴,也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決,乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中,因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量,其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、對(duì)病情較重、超出村衛(wèi)生室診療水平和服務(wù)能力的,甲方應(yīng)及時(shí)報(bào)告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行轉(zhuǎn)診。對(duì)乙方因自身原因不及時(shí)轉(zhuǎn)診造成不良后果的,甲方不承擔(dān)責(zé)任。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效,協(xié)議壹式叁份,甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份,有效期壹年。期滿后如需解約,乙方需告知甲方,雙方簽字確認(rèn),不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
八、本協(xié)議為試點(diǎn)版本,如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者,以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方(簽名): 乙方(簽名):
年 月 日 年 月 日
指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人(簽名): 指導(dǎo)單位法人(簽名):
年 月 日 年 月 日
解約時(shí)間: 解約原因:
甲方確認(rèn): 乙方確認(rèn):
第二篇:簽約服務(wù)協(xié)議書
附件
鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)協(xié)議書(式樣)
甲方: 行政村衛(wèi)生室名稱:聯(lián)系電話:衛(wèi)生室(或團(tuán)隊(duì))負(fù)責(zé)人姓名:聯(lián)系電話:
村醫(yī)(或團(tuán)隊(duì)聯(lián)系人)姓名:聯(lián)系電話:
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系電話:
乙方:行政村村民小組居民戶主聯(lián)系電話:家庭住址:
為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生職能,方便農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),本著平等、自愿的原則,乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生,成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方商定,簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責(zé)
1.為乙方提供以下免費(fèi)服務(wù):
(1)通知乙方接受公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時(shí)間安排,通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果,制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。
(2)發(fā)放健康教育材料。及時(shí)將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等單位下發(fā)的健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料等材料發(fā)放給簽約居民,每年至少種;及時(shí)將健康活動(dòng)信息和季節(jié)性疾病防控、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等信息告知簽約居民,至少每個(gè)月1次。
(3)開展健康管理服務(wù)。為所有家庭成員建立健康檔案,并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好農(nóng)村65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)等工作。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)。其服務(wù)及管理均按照《安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》的要求進(jìn)行。
(4)提供健康咨詢指導(dǎo)。提供24小時(shí)電話咨詢,給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
(5)制定疾病防治方案。定期通過門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理,為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
2.為乙方提供雙方商定服務(wù)。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務(wù)項(xiàng)目。甲方對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員,在告知乙方在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下,經(jīng)甲乙雙方同意,可以提供上門診療服務(wù),其收費(fèi)按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3.聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的,甲方不得擅自接診,而應(yīng)主動(dòng)告訴乙方轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù),履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。
4.保障乙方及時(shí)得到簽約服務(wù)。甲方在接到乙方的求助申請后,應(yīng)及時(shí)提供服務(wù);在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因不能提供服務(wù)時(shí),要積極協(xié)調(diào)村衛(wèi)生室或村醫(yī)團(tuán)隊(duì)安排其他村醫(yī)為其服務(wù)。
二、乙方職責(zé)
1.提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開
展上述服務(wù),將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方,并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2.預(yù)約商定上門服務(wù)。需甲方上門服務(wù)時(shí),乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約、商定。
3.執(zhí)行疾病防治措施。積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng),認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
4.反饋甲方服務(wù)情況。乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意,可向村衛(wèi)生室(或村醫(yī)團(tuán)隊(duì))負(fù)責(zé)人、或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴,乃至更換簽約醫(yī)生。
5.承擔(dān)不遵守規(guī)定的后果。乙方在接受甲方服務(wù)過程中,因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量,其產(chǎn)生的不良后果由乙方自負(fù)。
三、本協(xié)議自簽訂之日起生效,協(xié)議壹式貳份,甲、乙雙方方各執(zhí)壹份,有效期壹年。期滿后如需解約,乙方需告知甲方,雙方簽字確認(rèn),不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
四、本協(xié)議為試點(diǎn)版本,如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者,以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方(簽名):乙方(簽名):年月日年月日 注:協(xié)議具體內(nèi)容各地可結(jié)合實(shí)際作相應(yīng)調(diào)整。
第三篇:簽約服務(wù)協(xié)議書
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書
甲方:(服務(wù)主體)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
家庭醫(yī)生(服務(wù)團(tuán)隊(duì))
家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)系電話:
家庭醫(yī)生聯(lián)系電話:
乙方:居民家庭戶主姓名
家庭住址:
街道
居民戶主聯(lián)系電話:
家庭成員姓名
家庭成員聯(lián)系電話:
家庭成員姓名
家庭成員聯(lián)系電話:
簽約人群分類:普通人群 口
老年人 口 兒童 口 孕產(chǎn)婦 口 慢病人群 口 高血壓 口 糖尿病 口結(jié)核病 口 嚴(yán)重精神障礙患者 口
特殊家庭分類:失獨(dú)家庭 口 貧困家庭口
殘疾家庭口
服務(wù)包種類:公共衛(wèi)生服務(wù)包 口 中醫(yī)保健理療包
居家養(yǎng)老服務(wù)包口 康復(fù)需求服務(wù)包口
綠色通道特需包口
為了提高居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平,本著平等、自愿的原則,乙方自愿聘請甲方為本居民家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生,成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,簽訂本協(xié)議。
一、服務(wù)包類別說明
1、免費(fèi)服務(wù)包(公共衛(wèi)生服務(wù)包):包括公共衛(wèi)生服務(wù)12類46項(xiàng)免費(fèi)服務(wù)
2、個(gè)性化服務(wù)包(中醫(yī)保健理療包 居家養(yǎng)老服務(wù)包 康復(fù)需求服務(wù)包 綠色通道特需包)根據(jù)簽約服務(wù)對(duì)象需求,在符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭診療服務(wù)相關(guān)規(guī)定和確保醫(yī)療安全的前提下,按簽約居民個(gè)性化有償服務(wù)的需求增加服務(wù)項(xiàng)目,可提供上門居家醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)及心理干預(yù)等服務(wù);為老年人行動(dòng)不便的慢病患者開展巡診、家庭病床診療、護(hù)理服務(wù)。并按規(guī)定另行收取費(fèi)用。二、甲方職責(zé)
甲方為乙方提供以下服務(wù):
(一)按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排,負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果,制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。
(二)免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民,每年不少于1份;及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民,每年不少于1次。
(三)免費(fèi)為所有家庭成員建立健康檔案,并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求,每年免費(fèi)為家庭中65歲以上成員體檢一次,對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理,對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理,對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》的要求進(jìn)行。
(四)提供24小時(shí)免費(fèi)電話咨詢,給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
(五)定期通過門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理,為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
以上5項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目,不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商,增加、個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員,可以提供上門服務(wù),建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下,經(jīng)甲乙雙方同意,開展家庭式治療,其收費(fèi)按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目,由三方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù),甲方在接到乙方的求助申請后,應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時(shí),可以請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。
二、乙方職責(zé)
(一)乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù),將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方,并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
(二)需甲方上門服務(wù)時(shí),乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
(三)積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng),認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理,做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃,并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意,可向指導(dǎo)單位投訴,也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決,乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中,因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量,其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效,協(xié)議壹式叁份,甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份,有效期壹年,期滿后自動(dòng)解約。
七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本,如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者,以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方(簽名):
乙方(簽名):
****年**月**日
****年**月**日 指導(dǎo)單位法人(簽名):
****年**月**日
解約時(shí)間:
解約原因:
甲方確認(rèn):
乙方確認(rèn):
第四篇:責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書
吳興區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(參考格式)
甲方: 中心 站 聯(lián)系電話: 簽約責(zé)任醫(yī)師:
手機(jī):
乙方: 身份證號(hào): 聯(lián)系地址: 聯(lián)系電話:
(18歲以下未成年人、精神疾病患者等對(duì)象,應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人代為簽約,增加以下內(nèi)容:
監(jiān)護(hù)人姓名:
與甲方關(guān)系:
聯(lián)系電話:
指導(dǎo)單位: 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 監(jiān)督電話: 為了提高居民的衛(wèi)生服務(wù)水平,充分發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生健康守門人的作用,本著平等、尊重和自愿的原則,乙方聘請甲方為簽約責(zé)任醫(yī)生,成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,并在充分理解簽約服務(wù)條款的前提下,簽訂本合同。A、協(xié)議服務(wù)內(nèi)容
一、基本公共衛(wèi)生服務(wù):
按照國家、省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,提供服務(wù)。
1、為簽約服務(wù)對(duì)象建立規(guī)范的電子健康檔案,并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,及時(shí)更新補(bǔ)充相關(guān)信息,每季度聯(lián)系服務(wù)不少于1次。
2、開展合適的健康教育活動(dòng):包括健康咨詢、健康講座,發(fā)放健康教育資料、開展防病知識(shí)宣傳和衛(wèi)生科學(xué)指導(dǎo),每年發(fā)放不少于1種健康知識(shí)宣傳資料。
3、為60歲以上老年人提供每年一次健康體檢,慢性病人至少每季一次隨訪管理,對(duì)0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者等,協(xié)調(diào)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)服務(wù)團(tuán)隊(duì)有關(guān)人員提供健康管理服務(wù)。
二、基本醫(yī)療服務(wù):
1、加強(qiáng)對(duì)簽約服務(wù)對(duì)象常見病、慢性病的診治。實(shí)行門診預(yù)約服務(wù)制度,方便就醫(yī)。
2、提供上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診服務(wù)、幫助預(yù)約上級(jí)醫(yī)院門診,并進(jìn)行轉(zhuǎn)診后的跟蹤隨訪。
3、提供一對(duì)一的病情咨詢和提醒服務(wù)。
三、個(gè)性化健康管理服務(wù):(具體收費(fèi)參照浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn))
1、對(duì)行動(dòng)不便的老人、殘疾人、慢性病患者提供家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床服務(wù)。
2、對(duì)老年人、高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者,根據(jù)病情分級(jí)及居民需要,提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范頻次外的隨訪和健康管理服務(wù)。
乙方?jīng)Q定選擇 服務(wù)項(xiàng)目,并愿意承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。
四、優(yōu)惠服務(wù):
1、對(duì)簽約服務(wù)對(duì)象實(shí)行積分獎(jiǎng)勵(lì)(具體另附)。服務(wù)積分達(dá)到一定分值的,由指導(dǎo)方給予相應(yīng)的免費(fèi)檢驗(yàn)、檢查服務(wù)。
2、全年對(duì)糖尿病患者及高危對(duì)象增加免費(fèi)快速血糖檢測2次。
B、權(quán)利與義務(wù)
(一)甲方
1、主要權(quán)利:得到乙方的尊重和支持;獲知乙方健康狀況、病情變化情況、就診信息及其他健康相關(guān)信息。
2、主要義務(wù):加強(qiáng)學(xué)習(xí)和信息收集,提升自身服務(wù)能力;科學(xué)安排服務(wù)時(shí)間,保證服務(wù)的及時(shí)性和便捷性;嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范,提供優(yōu)質(zhì)安全服務(wù);按規(guī)定提供免費(fèi)和優(yōu)惠服務(wù),不得亂收費(fèi)、多收費(fèi)。
(二)乙方
1、主要權(quán)利:自愿選擇個(gè)性化健康管理服務(wù),享有甲方所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)提供的基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和優(yōu)惠服務(wù)。
2.、主要義務(wù):應(yīng)將自身的健康狀況、變化情況及相關(guān)健康信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的告知乙方;主動(dòng)配合甲方工作;常見病診療選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,優(yōu)先選擇基本藥物,接受甲方的轉(zhuǎn)診建議;主動(dòng)繳納約定的個(gè)性化健康管理服務(wù)費(fèi)用。C、其他約定
1、甲方應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)的要求保守乙方隱私。乙方不得對(duì)甲方隱瞞病史信息,如乙方隱瞞病史信息,不執(zhí)行甲方制定的防治方案或不聽從指導(dǎo)意見,影響服務(wù)質(zhì)量的,產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
2、乙方長期外出(3個(gè)月以上)應(yīng)主動(dòng)告知甲方,可選擇終止服務(wù)。
3、乙方如對(duì)甲方的服務(wù)不滿意,可向指導(dǎo)單位反映,也可請指導(dǎo)單位協(xié)商解決,或更換簽約責(zé)任醫(yī)生。
4、未盡事宜雙方協(xié)商解決。
5、本協(xié)議如與國家、省相關(guān)法律法規(guī)有抵觸的地方,應(yīng)以國家、省規(guī)定為準(zhǔn)。
6、本協(xié)議甲、乙雙方簽字后即時(shí)生效,有效期一年。期滿如需解約,由雙方簽字確認(rèn),雙方不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
7、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各一份。
甲方簽字: 乙方(或監(jiān)護(hù)人)簽字:
年 月 日 年 月 日
指導(dǎo)單位蓋章:
因(解約原因)原因,經(jīng)甲乙雙方自愿協(xié)商,確認(rèn)雙方自 年 月 日起解約。
甲方簽字: 乙方(或監(jiān)護(hù)人)簽字: 年 月 日 年 月 日
(各單位可根據(jù)實(shí)際,增加和豐富協(xié)議服務(wù)內(nèi)容)。
第五篇:基本公共衛(wèi)生服務(wù)簽約協(xié)議書
基本公共衛(wèi)生服務(wù)簽約協(xié)議書
甲方:(服務(wù)對(duì)象)
乙方:(服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人)
◎基本情況
高血壓()糖尿病()特困戶()計(jì)生戶()
孕產(chǎn)婦()其他:
家庭健康檔案號(hào):
具體地址:,聯(lián)系電話:乙方簽約全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員:
成員l姓名:,聯(lián)系電話:成員2姓名:,聯(lián)系電話:◎簽約內(nèi)容
1.乙方負(fù)責(zé)為甲方家庭建立和管理居民健康檔案(包括電子健康檔案),甲方需提供全部家庭成員真實(shí)有效的健康檔案涉及到的有關(guān)信息。乙方負(fù)責(zé)保密健康檔案涉及到的有關(guān)隱私性信息。
2.乙方每月為甲方免費(fèi)測量1次血壓,每兩月免費(fèi)測量1次血糖,對(duì)用藥情況進(jìn)行指導(dǎo),提出就醫(yī)建議。
3.乙方每半年免費(fèi)對(duì)家庭成員進(jìn)行一次健康危險(xiǎn)因素評(píng)估,對(duì)生活方式、飲食方式、鍛煉方式等開具健康教育處方,提供個(gè)性化保健方案。
4.甲方因非急診需要到大醫(yī)院門診就診和住院治療時(shí),可委托乙方代為預(yù)約;出院時(shí),可聯(lián)系乙方與主治醫(yī)生對(duì)接,提供后續(xù)康復(fù)方案。
本協(xié)議一式兩份,自簽字之日起生效。
甲方(簽章):乙方(簽章):
簽訂日期:年月日