第一篇：慢性病管理

1.慢性病(NCD)：即慢性非傳染性疾病，指長(zhǎng)期的，不能自愈的，并且?guī)缀醪荒鼙恢斡囊活惣膊　０l(fā)病率高，知曉率低，控制率低。

2.慢性病管理學(xué)：運(yùn)用管理學(xué)知識(shí)，對(duì)慢性疾病進(jìn)行綜合性管理，以達(dá)到良好控制和治療慢性病的科學(xué)。包括管理主體，對(duì)象和媒介。

對(duì)象：患者，疾病，慢性病管理團(tuán)隊(duì)人員。3.營(yíng)養(yǎng)：指人體攝入、消化、吸收食物和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并利用這些物質(zhì)滿足生長(zhǎng)、發(fā)育、新陳代謝、組織修復(fù)、熱能的需要和維持健康等一系列最基本的生理過程。

營(yíng)養(yǎng)管理：運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)科學(xué)的理論、技術(shù)及社會(huì)性措施，研究和解決個(gè)人及人群的營(yíng)養(yǎng)問題。

4.慢性病患者康復(fù)管理基本原則：①明確主體，厘清職責(zé)；②區(qū)分對(duì)象，分類管理；③團(tuán)隊(duì)協(xié)作，合理組織；④著眼需求，側(cè)重功能；⑤適時(shí)介入，循序漸進(jìn)。

5.慢性病患者心理反應(yīng)：焦慮，恐懼，抑郁，孤獨(dú)感退化和依賴，猜疑和懷疑，否認(rèn)，憤怒，紅包心理，自我概念紊亂，疼痛。

6.遵醫(yī)行為：指人們?yōu)榱私】档哪康?，按照醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)而發(fā)生的行為，即患者對(duì)醫(yī)囑的依從性。7.心理干預(yù)基本原則：接受性，支持性，真誠(chéng)性，科學(xué)性和保密性。

8.腹性腰圍：反映腹腔及腹腔內(nèi)臟器官脂肪蓄積，男性腰圍>85cm，腰臀比>0.90，女性腰圍>80cm，腰臀比>0.85。

9.健康四大基石：合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，心理平衡。

10.健康促進(jìn)：指運(yùn)用行政或組織的手段，廣泛協(xié)調(diào)社會(huì)各相關(guān)部門及社區(qū)、家庭和個(gè)人，使其履行各自對(duì)健康的責(zé)任，共同維護(hù)和促進(jìn)健康的一種社會(huì)行為和戰(zhàn)略。

康復(fù)：應(yīng)用各種有用的措施以減輕殘疾的影響，使殘疾人重返社會(huì)。

11.糖尿病的管理策略：①預(yù)防為主、防治結(jié)合；②倡導(dǎo)健康的生活方式、維持健康體重；③重點(diǎn)人群的干預(yù)；④主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和早期識(shí)別糖尿病患者；⑤規(guī)范治療糖尿病1）五架馬車:即健康宣教與心理診療、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、合理用藥、病情監(jiān)控2）綜合防治即糖尿病防治ABC原則（A糖化血紅蛋白HbA1C和阿司匹林。B：血壓C：膽固醇）3）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與、多機(jī)構(gòu)協(xié)作4）患者積極參與。

12.慢性病的6個(gè)演變階段：①無危險(xiǎn)因素階段；②危險(xiǎn)因素階段；③致病因素出現(xiàn)階段；④癥狀出現(xiàn)階段；⑤體征出現(xiàn)階段；⑥勞動(dòng)力喪失

13.高血壓的管理策略：主要是分級(jí)管理，包括建檔管理和分級(jí)隨訪管理制度。

14.冠心病管理策略：①分層管理；②綜合管理，包括三級(jí)預(yù)防和防止的五個(gè)層面為防發(fā)病、防事件、防后果、防復(fù)發(fā)及防治心力衰竭；③醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診。

15.COPD管理策略：①危險(xiǎn)因素的預(yù)防；②穩(wěn)定期的管理；③急性加重的處理。

第二篇：慢性病管理工作計(jì)劃

慢性病管理工作計(jì)劃

為了落實(shí)市、縣防病工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作計(jì)劃。根據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

（一）、任務(wù)目標(biāo)

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度；每年至少測(cè)一次血壓和血糖。

2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上，工作計(jì)劃《慢性病管理工作計(jì)劃》。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

（二）具體措施

1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。

3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。

4、對(duì)戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

第三篇：慢性病管理工作制度

慢性病管理工作制度

一、醫(yī)院設(shè)專職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作。

二、根據(jù)醫(yī)院普查、門診檢查結(jié)果，建立慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定工作計(jì)劃和工作總結(jié)。

三、為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，定期隨訪，并詳細(xì)記錄。

四、有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所，如黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。

五、針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

六、建立慢性病各項(xiàng)工作登記報(bào)告記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。

七、慢性病管理工作納入各鎮(zhèn)醫(yī)院科室責(zé)任考核獎(jiǎng)懲范圍。

禮泉縣婦幼保健院

第四篇：慢性病管理工作計(jì)劃

慢性病管理工作計(jì)劃

1、開展慢病基礎(chǔ)信息管理工作，由專人分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對(duì)慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡(jiǎn)報(bào)。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)全團(tuán)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以單位衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立30團(tuán)單位醫(yī)生管理、評(píng)價(jià)，醫(yī)院協(xié)助診斷，提供技術(shù)支持，單位醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及全團(tuán)居民對(duì)高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、加強(qiáng)居民健康檔案管理，完善管理率大于80%；

2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的健康檔案管理，并完善隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄等。

三、高血壓工作目標(biāo)

1、目前已管理高血壓患者并建檔完善共1255名；

2、對(duì)目前管理的高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%

3、至少新發(fā)現(xiàn)并登記高危人群20名；

4、高危人群每年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)50%；

5、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)； 6、35歲以上人群必須按照要求做到首診測(cè)血壓，并按要求3年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)60%；

7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)80%。

四、糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者151名；

2、對(duì)目前以管理的糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率≥60%；

3、至少新發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測(cè)1次血糖的比例≥40%；

4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)90%；

5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。

五、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

（一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤患者加強(qiáng)管理、健康干預(yù)等措施。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理 １、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。２、高血壓、糖尿病患者的規(guī)范化管理

為檢出的高血壓、糖尿病患者建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入電子檔案，進(jìn)行電子化管理，并按月進(jìn)行隨訪工作。

/

三十團(tuán)疾控中心

第五篇：慢性病管理服務(wù)

慢性病管理服務(wù)

來源: 發(fā)布時(shí)間：2009-11-16 瀏覽次數(shù)：8980 服務(wù)定義

疾病風(fēng)險(xiǎn)因素管理服務(wù)是針對(duì)糖尿病、高血壓、高血脂和肥胖癥等生活方式類慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱慢性?。┛蛻艏案呶Ｈ后w，運(yùn)用科學(xué)的管理方法和干預(yù)手段，對(duì)客戶膳食和運(yùn)動(dòng)等日常生活進(jìn)行健康管理的服務(wù)，從而達(dá)到延緩疾病發(fā)展、預(yù)防并發(fā)癥、提高客戶生活品質(zhì)的目的。服務(wù)內(nèi)容

疾病風(fēng)險(xiǎn)因素管理服務(wù)以服務(wù)合同作為產(chǎn)品載體，服務(wù)合同同時(shí)附帶客戶服務(wù)手冊(cè)；產(chǎn)品基本內(nèi)容主要包含健康檔案，健康評(píng)估，運(yùn)動(dòng)、膳食的監(jiān)測(cè)及分析，健康處方，個(gè)體健康教育、促進(jìn)及督導(dǎo)，階段評(píng)估等項(xiàng)目。

（1）個(gè)人健康信息采錄

包括個(gè)人基本信息；健康狀況及既往病史；家族病史；飲食習(xí)慣；運(yùn)動(dòng)情況；行

為習(xí)慣；體檢數(shù)據(jù)。

（2）建立個(gè)人電子健康檔案（3）健康評(píng)價(jià)及疾病危險(xiǎn)性預(yù)警分析

根據(jù)客戶的健康信息及體檢數(shù)據(jù)，對(duì)客戶目前的健康狀況作出首次評(píng)價(jià)。

（4）提供個(gè)性化健康改善總體指導(dǎo)計(jì)劃

針對(duì)客戶的健康評(píng)價(jià)結(jié)果，為客戶量身定制一個(gè)健康改善總體指導(dǎo)計(jì)劃，指導(dǎo)客戶如何通過改變生活方式危險(xiǎn)因素來達(dá)到維護(hù)健康的目的。

（5）提供個(gè)性化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)處方

監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)客戶每日的總運(yùn)動(dòng)量、有效運(yùn)動(dòng)量。

根據(jù)客戶的具體情況，進(jìn)一步為客戶量身定制一套個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)處方，包括：建議運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻度和運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)，并不

斷調(diào)整改進(jìn)對(duì)客戶的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)處方。

（6）提供個(gè)性化膳食指導(dǎo)處方 指導(dǎo)客戶記好膳食日記，根據(jù)客戶的膳食日記作膳食評(píng)價(jià)分析。

根據(jù)客戶的具體情況，進(jìn)一步為客戶量身定制一套個(gè)性化的膳食指導(dǎo)處方，包括：一日應(yīng)該攝入的總能量值、一日三餐的食物比例、三大營(yíng)養(yǎng)素的比例，并不斷調(diào)

整改進(jìn)對(duì)客戶的膳食指導(dǎo)處方。

（7）跟蹤督導(dǎo)

對(duì)客戶的健康計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤督導(dǎo),促使客戶養(yǎng)成健康的習(xí)慣。

（8）階段健康效果評(píng)估

分別在3個(gè)月強(qiáng)化期、9個(gè)月鞏固期末做2次階段健康效果評(píng)估。注：我公司現(xiàn)

階段提供的僅為3個(gè)月強(qiáng)化期服務(wù)。服務(wù)流程

客戶提出需求→購(gòu)買健康管理服務(wù)→健管人員初次拜訪與客戶溝通有關(guān)事項(xiàng)→服務(wù)實(shí)施。

慢病管理是社區(qū)一項(xiàng)普通卻離不了的工作，沒有干過的同行都覺得它有些“小兒科”，可是如果從頭到尾徹底做一遍，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)工作繁瑣無比，而且經(jīng)常遭遇居民的不理解?！坝械木用裰苯訂栁?，參加慢病管理有什么好處？你要是給我發(fā)雞蛋我就去。”“有一次聽說小區(qū)里有位新發(fā)的糖尿病患者，我好不容易找到他說明意圖，可患者卻勃然大怒，罵我是在揭他的丑，多管閑事?！辈簧偕鐓^(qū)醫(yī)生都因此而碰壁。

我認(rèn)為，要想將慢病管理做出特色和韻味，不能一味趕數(shù)量，更不能因?yàn)榕掠绊懣?jī)效而忽略質(zhì)量，而是應(yīng)該一步一個(gè)腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我總結(jié)了幾項(xiàng)能夠提高管理效率的小技巧。

發(fā)放“體檢票”，提高患者的及時(shí)復(fù)查率。按時(shí)復(fù)查，及時(shí)掌握病情變化，是提高慢病管理質(zhì)量的關(guān)鍵。我們?yōu)槊课话磿r(shí)復(fù)查的患者發(fā)一張“心電圖票”或“血糖票”，居民可憑票在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站免費(fèi)做心電圖或檢查血糖。體檢票常年有效，隨來隨查，自己用不完可以給家人用。這一措施扭轉(zhuǎn)了人們認(rèn)為“復(fù)查”就是簡(jiǎn)單問診的看法，提高了對(duì)高血壓、糖尿病患者的吸引力，復(fù)查率也隨之得到提高。

現(xiàn)身說法，提高規(guī)則服藥率。開什么藥是醫(yī)生的權(quán)利，而吃不吃卻完全掌握在患者手里。比如我們小區(qū)的個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶老劉，血壓高壓達(dá)180，他不但自己不吃藥，還經(jīng)?！敖逃敝車牟∮眩骸叭嘶疃啻髿q數(shù)都是老天爺定的，該吃就吃、該喝就喝，喝酒就能治療高血壓，酒的度數(shù)越高，降壓效果越好??”結(jié)果，剛剛47歲他就得了腦血栓，不但生意做不成了，生活還不能自理。開展健康教育講座的時(shí)候，老劉主動(dòng)站上講臺(tái)，痛心疾首地說：“大家千萬(wàn)別學(xué)我，一定要聽從醫(yī)生的管理，醫(yī)生叫吃什么藥就吃什么藥，讓怎么吃就怎么吃?！笨梢姡袝r(shí)候“患者說”比“醫(yī)生說”更有說服力。

建立“病友俱樂部”，讓患者更加遵從醫(yī)囑。隨著就診患者的增多，為了更好地把患者組織起來，我們建立了“社區(qū)病友俱樂部”，采取專家講座、播放光盤、病友交流等形式，每月定期組織活動(dòng)。通過活動(dòng)不僅增加了患者的保健知識(shí)，還加強(qiáng)了醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系，使醫(yī)生對(duì)患者更為了解，患者對(duì)醫(yī)生更為信任，把以前單純的醫(yī)患關(guān)系變成了朋友關(guān)系。社區(qū)糖尿病患者邢大媽說：“我和社區(qū)醫(yī)生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔(dān)心醫(yī)生開大處方。”社區(qū)病友俱樂部的建立，大大密切了醫(yī)患關(guān)系，讓患者更加遵從醫(yī)囑，有效地提高了治療效果。

鼓勵(lì)患者參與，提高有效控制率。慢性病多是終身性疾病，在漫長(zhǎng)的管理過程中，要想提高管理質(zhì)量就必須得到患者的理解和配合。我們通過教會(huì)患者自己測(cè)量血壓、使用鹽勺等知識(shí)，把患者拉進(jìn)來，一起商討治療方案、康復(fù)計(jì)劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評(píng)價(jià)?？刂屏孙嬍场⒓訌?qiáng)了鍛煉，不抽煙了、吃鹽少了，血壓就降下來了，使患者真切地感受到科學(xué)就在身邊，在疾病面前自己不再無能為力，從而對(duì)戰(zhàn)勝疾病充滿了信心。同時(shí)也使患者深切體會(huì)到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個(gè)管理過程變得生機(jī)勃勃、充滿樂趣。