第一篇：全國(guó)慢性病管理規(guī)范

全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范

發(fā)布時(shí)間：2010-08-03

全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（征求意見(jiàn)稿）衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局 二○一○年三月

目 錄 前 言 1 第一章 機(jī)構(gòu)、職責(zé)和人員 3

一、衛(wèi)生行政部門(mén) 3

（一）衛(wèi)生部 3

（二）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén) 3

（三）地市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén) 4

（四）縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén) 4

二、疾控機(jī)構(gòu) 4

（一）職責(zé) 4

（二）人員配置參考標(biāo)準(zhǔn) 5

1、人員配置參考 5

2、人員資格 6

三、專病防治機(jī)構(gòu) 6

四、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 7

（一）職責(zé) 7

1、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站 7

2、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室 8

（二）人員配置參考標(biāo)準(zhǔn) 8

五、醫(yī)院 8

（一）職責(zé) 9

（二）人員配置參考標(biāo)準(zhǔn) 9 第二章 制訂工作計(jì)劃和實(shí)施方案 10

一、目標(biāo) 10

二、內(nèi)容和方法 10

（一）工作計(jì)劃 10

（二）實(shí)施方案 11

三、任務(wù) 11

（一）疾控機(jī)構(gòu) 11

（二）專病防治機(jī)構(gòu) 11

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 12

（四）醫(yī)院 12

四、工作流程和步驟 12

五、過(guò)程質(zhì)量控制 14

六、工作考核和評(píng)價(jià) 15 第三章 監(jiān)測(cè)與調(diào)查 16

一、死因監(jiān)測(cè) 16

（一）目標(biāo) 16

（二）內(nèi)容和方法 16

1、完善死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范 16

2、建立和完善工作網(wǎng)絡(luò) 16

3、開(kāi)展死因監(jiān)測(cè)常規(guī)工作 17

4、培訓(xùn)與督導(dǎo) 17

5、漏報(bào)調(diào)查 17

6、資料的管理與利用 17

（三）任務(wù) 18

1、疾控機(jī)構(gòu) 18

2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 20

3、醫(yī)院 20

（四）工作流程和步驟 21

（五）過(guò)程質(zhì)量控制 22

（六）工作考核和評(píng)價(jià) 23

二、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè) 24

（一）目標(biāo) 24

（二）內(nèi)容和方法 24

1、制定和完善各級(jí)監(jiān)測(cè)方案 24

2、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查前準(zhǔn)備 25

3、培訓(xùn) 25

4、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與督導(dǎo) 25

5、數(shù)據(jù)清理、分析與反饋 25

6、監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)布和利用 25

（三）任務(wù) 25

（四）工作流程和步驟 27

（五）過(guò)程質(zhì)量控制 28

（六）工作考核和評(píng)價(jià) 29

三、腫瘤登記 30

（一）目標(biāo) 30

（二）內(nèi)容和方法 30

1、制定腫瘤登記方案，組織培訓(xùn) 30

2、登記資料的收集 30

3、登記資料的驗(yàn)收和編碼 30

4、死亡補(bǔ)充發(fā)病和剔除重復(fù)卡 30

5、腫瘤病例的隨訪 31

6、腫瘤登記工作的質(zhì)量與審核督導(dǎo) 31

7、登記資料的保存與利用 31

（三）工作流程和步驟 31

（四）各級(jí)任務(wù) 32

1、國(guó)家癌癥中心 32

2、省級(jí)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu) 33

3、縣級(jí)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu) 33

（五）質(zhì)量控制 33

1、數(shù)據(jù)評(píng)價(jià) 33

2、過(guò)程質(zhì)量控制 34

（六）工作考核和評(píng)價(jià) 35

四、腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告 37

（一）目標(biāo) 37

（二）內(nèi)容和方法 38

（三）工作流程和步驟 38

（四）任務(wù) 39

1、疾控機(jī)構(gòu) 39

2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 39

3、醫(yī)院 39

（五）過(guò)程質(zhì)量控制 40

（六）工作考核和評(píng)價(jià) 40

五、專題調(diào)查 40 第四章 干預(yù)與管理 41

一、危險(xiǎn)因素控制 41

（一）目標(biāo) 41

（二）內(nèi)容和方法 41

（三）任務(wù) 43

（四）工作流程和步驟 44

（五）過(guò)程質(zhì)量控制 45

（六）工作考核和評(píng)價(jià) 45

二、高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理 47

（一）目標(biāo) 47

（二）內(nèi)容和方法 47

（三）任務(wù) 49

1、疾控機(jī)構(gòu) 49

2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 49

3、醫(yī)院 50

（四）工作流程和步驟 50

（五）過(guò)程質(zhì)量控制 50

（六）工作考核和評(píng)價(jià) 50

三、高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)與管理 52

（一）目標(biāo) 52

（二）內(nèi)容和方法 52

（三）任務(wù) 53

1、疾控機(jī)構(gòu) 53

2、專病防治機(jī)構(gòu) 53

3、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 53

4、醫(yī)院 54

（四）工作流程和步驟 54

（五）過(guò)程質(zhì)量控制 54

（六）工作考核和評(píng)價(jià) 55

四、重點(diǎn)癌癥的早診早治 56

（一）目標(biāo) 56

（二）內(nèi)容和方法 56

（三）任務(wù) 57

（四）工作流程和步驟 58

（五）質(zhì)量控制 58

（六）考核和評(píng)估 58 第五章 綜合評(píng)估 60

一、目標(biāo) 60

二、內(nèi)容和方法 60

（一）評(píng)估內(nèi)容 60

（二）評(píng)估指標(biāo) 61

（三）采集信息 62

（四）數(shù)據(jù)分析 62

（五）完成慢性病評(píng)估報(bào)告 62

三、任務(wù) 63

（一）國(guó)家級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 63

（二）省級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 63

（三）市級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 63

（四）縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 63

四、工作流程和步驟 64

五、過(guò)程質(zhì)量控制 64

六、工作考核和評(píng)價(jià) 65 第六章 信息管理 66

一、目標(biāo) 66

二、內(nèi)容和方法 66

（一）慢性病信息內(nèi)容 66

（二）信息來(lái)源 66

（三）慢性病信息管理與利用 66

三、任務(wù) 67

（一）疾控機(jī)構(gòu) 67

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 69

（三）醫(yī)院 69

四、工作流程和步驟 69

五、過(guò)程質(zhì)量控制 70

六、工作考核和評(píng)價(jià) 70 第七章 能力建設(shè) 71

一、目標(biāo) 71

二、內(nèi)容和方法 71

（一）開(kāi)展能力評(píng)估 71

（二）優(yōu)化資源配置 72

（三）技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo) 72

三、任務(wù) 73

（一）疾控機(jī)構(gòu) 73

（二）專病防治機(jī)構(gòu) 74

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 75

（四）醫(yī)院 76

四、工作流程和步驟 77

五、過(guò)程質(zhì)量控制 77

六、工作考核和評(píng)價(jià) 78

（一）工作指標(biāo) 78

（二）效果指標(biāo) 78 附件1：術(shù)語(yǔ) 81 前 言

慢性非傳染性疾病（以下簡(jiǎn)稱“慢性病”），既是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高、嚴(yán)重耗費(fèi)社會(huì)資源，危害勞動(dòng)力人口健康的疾病，也是可預(yù)防、可控制的疾病。根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱“《醫(yī)改意見(jiàn)》”）中關(guān)于“完善疾病預(yù)防控制體系，加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重危害人民健康的慢性病等疾病的監(jiān)測(cè)和預(yù)防控制”的要求，為充分發(fā)揮疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“疾控機(jī)構(gòu)”）、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等在慢性病預(yù)防控制（以下簡(jiǎn)稱“慢性病防控”）中的作用，明確各自職責(zé)、任務(wù)和內(nèi)容，規(guī)范慢性病防控工作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)，提高慢性病防控效果，特制訂《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱“《規(guī)范》”）。

《規(guī)范》重點(diǎn)圍繞嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等4類(lèi)疾病，對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)、疾控機(jī)構(gòu)、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等開(kāi)展的慢性病防控工作進(jìn)行規(guī)范。

疾控機(jī)構(gòu)、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院在慢性病防控中均負(fù)有重要的責(zé)任。疾控機(jī)構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)制定并執(zhí)行轄區(qū)慢性病預(yù)防控制規(guī)劃和實(shí)施方案，開(kāi)展慢性病有關(guān)的監(jiān)測(cè)與調(diào)查工作，實(shí)施以人群為基礎(chǔ)的一級(jí)預(yù)防，協(xié)調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展二、三級(jí)預(yù)防，綜合評(píng)估轄區(qū)內(nèi)慢性病工作和效果，開(kāi)展科學(xué)研究、技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，促進(jìn)政策出臺(tái)及多部門(mén)合作。專病防治機(jī)構(gòu)針對(duì)專病開(kāi)發(fā)和推廣防控適宜技術(shù)，開(kāi)展有關(guān)登記與調(diào)查工作，開(kāi)展科學(xué)研究、制訂專業(yè)指南，技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)開(kāi)展高危人群的早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化管理以及常見(jiàn)慢性病患者的診療和隨訪管理，開(kāi)展對(duì)一般人群的健康教育和知識(shí)宣傳及對(duì)個(gè)體的健康咨詢活動(dòng)，建立居民健康檔案，對(duì)慢性病信息進(jìn)行登記報(bào)告，促進(jìn)病人康復(fù)和提供轉(zhuǎn)診等服務(wù)。醫(yī)院重點(diǎn)提供慢性病危重急癥病人的診療和臨床預(yù)防性服務(wù)，對(duì)慢性病信息進(jìn)行登記報(bào)告，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展二、三級(jí)預(yù)防，開(kāi)展慢性病預(yù)防控制的有關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)及科學(xué)研究，提供轉(zhuǎn)診服務(wù)等。本《規(guī)范》只是對(duì)有關(guān)衛(wèi)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病防控的職責(zé)、任務(wù)、流程等提出要求，在具體實(shí)施過(guò)程中，要與《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及其他慢性病相關(guān)規(guī)范和指南密切聯(lián)系，將慢性病防控工作作為一個(gè)整體，有效銜接預(yù)防、治療、康復(fù)等各環(huán)節(jié)，分工協(xié)作，各負(fù)其責(zé)，最大程度提高慢性病的防控效果。

慢性病的發(fā)生是各種危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期積累的結(jié)果，與社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、個(gè)體生活方式和生理心理因素以及醫(yī)療保健服務(wù)等關(guān)系密切，涉及生命周期的各個(gè)階段，需要采取政策和技術(shù)相結(jié)合的綜合措施，衛(wèi)生部門(mén)與政府其它部門(mén)和非政府組織密切協(xié)作，共同采取行動(dòng)，才能有效遏制慢性病快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。第一章 機(jī)構(gòu)、職責(zé)和人員

根據(jù)《醫(yī)改意見(jiàn)》等有關(guān)文件精神，結(jié)合我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)要求，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、疾控機(jī)構(gòu)、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院在預(yù)防與控制慢性病工作中應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)、配備足夠人員，積極履行慢性病防控工作職責(zé)。

一、衛(wèi)生行政部門(mén)

（一）衛(wèi)生部

負(fù)責(zé)全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。主要職責(zé)：

1、制訂全國(guó)慢性病預(yù)防控制規(guī)劃綱要和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2、制訂全國(guó)慢性病預(yù)防和控制工作有關(guān)的公共政策。

3、加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)的溝通與協(xié)作。

4、積極爭(zhēng)取慢性病防控的國(guó)家重大專項(xiàng)，對(duì)國(guó)家重大慢性病防控項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督管理。

5、建設(shè)全國(guó)慢性病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)。

6、組織全國(guó)慢性病防控工作的經(jīng)驗(yàn)交流，推廣成熟的慢性病防治技術(shù)措施。

7、組織開(kāi)展全國(guó)慢性病防控督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)。

（二）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)

負(fù)責(zé)本省慢性病預(yù)防控制工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。主要職責(zé)：

1、制訂本省慢性病預(yù)防控制工作計(jì)劃，并組織實(shí)施，保障必要的工作經(jīng)費(fèi)。

2、制訂本省慢性病預(yù)防和控制工作有關(guān)的公共政策。

3、加強(qiáng)省內(nèi)相關(guān)部門(mén)的溝通與協(xié)作。

4、對(duì)本省參與的重大慢性病防控項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督管理。

5、建設(shè)本省慢性病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)。

6、組織本省慢性病防控工作的經(jīng)驗(yàn)交流，推廣成熟的慢性病防治技術(shù)措施。

7、組織開(kāi)展本省慢性病防控督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)。

（三）地市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)

負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防控制工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。主要職責(zé)：

1、根據(jù)省級(jí)工作計(jì)劃，制訂區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防控制工作的實(shí)施方案，并組織實(shí)施，保障必要的工作經(jīng)費(fèi)。

2、制訂區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防和控制工作有關(guān)的公共政策。

3、加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)相關(guān)部門(mén)的溝通與協(xié)作。

4、對(duì)區(qū)域參與的重大慢性病防控項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督管理。

5、建設(shè)區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)。

6、組織開(kāi)展區(qū)域內(nèi)慢性病防控督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)。

（四）縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)

負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防控制工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。主要職責(zé)：

1、制訂區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防控制工作的實(shí)施方案，并組織實(shí)施，保障必要的工作經(jīng)費(fèi)。

2、制訂區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防和控制工作有關(guān)的公共政策。

3、加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)相關(guān)部門(mén)的溝通與協(xié)作。

4、對(duì)區(qū)域參與的重大慢性病防控項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督管理。

5、建設(shè)區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)。

6、組織開(kāi)展區(qū)域內(nèi)慢性病防控督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)。

二、疾控機(jī)構(gòu)

（一）職責(zé)

1、負(fù)責(zé)執(zhí)行慢性病防控規(guī)劃和方案，發(fā)揮業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用，為制定和發(fā)展政策提供技術(shù)支持，協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)制訂慢性病防控規(guī)劃。

2、負(fù)責(zé)制訂本機(jī)構(gòu)慢性病防控工作的年度計(jì)劃和實(shí)施方案。

3、承擔(dān)慢性病及其危險(xiǎn)因素等的監(jiān)測(cè)與調(diào)查工作，定期發(fā)布信息，預(yù)測(cè)我國(guó)慢性病發(fā)病和死亡、疾病負(fù)擔(dān)、危險(xiǎn)因素流行和發(fā)展趨勢(shì)。

4、針對(duì)慢性病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，組織開(kāi)展以人群為基礎(chǔ)的慢性病防控的健康促進(jìn)活動(dòng)。

5、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院開(kāi)展的慢性病防控工作進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)。

6、對(duì)下級(jí)疾控機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病防控工作給予技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

7、承擔(dān)慢性病防控工作的業(yè)務(wù)信息管理與綜合評(píng)估。

8、開(kāi)展慢性病防控相關(guān)的科學(xué)研究。

9、承擔(dān)慢性病防控有關(guān)技術(shù)規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的制訂及推廣應(yīng)用。

各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)在上述9個(gè)方面的職責(zé)各有所側(cè)重。國(guó)家級(jí)疾控機(jī)構(gòu)重點(diǎn)獲得國(guó)家代表性的慢性病監(jiān)測(cè)、干預(yù)和能力的相關(guān)信息，評(píng)估全國(guó)慢性病和相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行情況與變化趨勢(shì)、防控能力與應(yīng)對(duì)、防控效果等。開(kāi)展政策策略研究，為國(guó)家制定相關(guān)政策提供技術(shù)支持，促進(jìn)國(guó)家相關(guān)政策的出臺(tái)和改進(jìn)。開(kāi)展科學(xué)研究，研發(fā)干預(yù)的適宜技術(shù)和工具，制定和推廣技術(shù)規(guī)范和指南。

省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和地市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)重點(diǎn)獲得轄區(qū)代表性的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，完成轄區(qū)的慢性病綜合評(píng)估報(bào)告，促進(jìn)轄區(qū)相關(guān)政策的出臺(tái)和改進(jìn)；組織轄區(qū)以人群為基礎(chǔ)的和以基層為基礎(chǔ)的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)控制工作，開(kāi)展常規(guī)督導(dǎo)和評(píng)價(jià)；結(jié)合轄區(qū)特點(diǎn)開(kāi)展科學(xué)研究；推廣技術(shù)規(guī)范和技指南，對(duì)轄區(qū)的慢性病防控隊(duì)伍進(jìn)行培訓(xùn)，提高轄區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)和干預(yù)的工作質(zhì)量等。

縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)重點(diǎn)獲得縣區(qū)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，完成縣區(qū)的慢性病綜合評(píng)估報(bào)告；制定縣區(qū)慢性病干預(yù)的活動(dòng)計(jì)劃，按照國(guó)家和地方技術(shù)規(guī)范和指南，實(shí)施健康教育與健康促進(jìn)項(xiàng)目，重點(diǎn)開(kāi)展以人群為基礎(chǔ)的干預(yù)活動(dòng)，促進(jìn)縣區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病預(yù)防控制工作，并對(duì)其進(jìn)行管理和考核；對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院慢性病登記報(bào)告等進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核，促進(jìn)縣區(qū)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高。

（二）人員配置參考標(biāo)準(zhǔn)

1、人員配置參考 各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)依據(jù)其職責(zé)和工作任務(wù)，結(jié)合慢性病監(jiān)測(cè)、干預(yù)和管理三大核心崗位，合理配置專業(yè)技術(shù)工作人員從事慢性病防控工作。以下是省、市、縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)慢性病防控人員配置參考標(biāo)準(zhǔn)：

（1）省級(jí)機(jī)構(gòu)至少應(yīng)配置20名專業(yè)技術(shù)人員。

（2）地市級(jí)機(jī)構(gòu)至少應(yīng)配置6名專業(yè)技術(shù)人員，其中慢性病監(jiān)測(cè)2人、干預(yù)2人、綜合與內(nèi)部管理2人。

（3）縣級(jí)機(jī)構(gòu)至少應(yīng)配置3名專業(yè)技術(shù)人員，其中慢性病監(jiān)測(cè)1人、干預(yù)1人、綜合管理1人。

各地可以結(jié)合本地行政區(qū)劃、所在地域服務(wù)人口、本地慢性病流行情況、服務(wù)半徑、服務(wù)內(nèi)容、交通狀況等情況，在上述參考標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上作適當(dāng)調(diào)整。

2、人員資格

各省、地市和縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)的慢性病防控專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備公共衛(wèi)生、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)或衛(wèi)生檢驗(yàn)等專業(yè)資質(zhì)，通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或衛(wèi)生檢驗(yàn)等考試，并經(jīng)過(guò)縣級(jí)以上業(yè)務(wù)主管部門(mén)組織的專業(yè)技術(shù)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

三、專病防治機(jī)構(gòu)

國(guó)家設(shè)立國(guó)家心血管病中心、國(guó)家癌癥中心和全國(guó)腦血管病防治辦公室及其他專病防治機(jī)構(gòu)，承擔(dān)專病防治工作。各地根據(jù)實(shí)際情況，建立各級(jí)專病防治機(jī)構(gòu)或是指定?？?綜合醫(yī)院承擔(dān)本地區(qū)慢性病的預(yù)防、治療與康復(fù)以及技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)工作。專病防治機(jī)構(gòu)的具體職責(zé)如下：

1、協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)制訂和執(zhí)行全國(guó)專病防治規(guī)劃，開(kāi)展相關(guān)政策研究，制訂相關(guān)指南、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

2、負(fù)責(zé)制訂機(jī)構(gòu)專病防控工作的年度計(jì)劃和實(shí)施方案。

3、負(fù)責(zé)在全人群中專病知識(shí)和預(yù)防知識(shí)的宣傳和教育，大力推行專病一級(jí)預(yù)防工作。

4、建立國(guó)家專病人群監(jiān)測(cè)和隨訪信息系統(tǒng)，定期發(fā)布信息，預(yù)測(cè)我國(guó)專病發(fā)病和死亡、疾病負(fù)擔(dān)、危險(xiǎn)因素流行和發(fā)展趨勢(shì)。

5、負(fù)責(zé)開(kāi)展重點(diǎn)地區(qū)和人群的專病早期的診斷和篩查工作。

6、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院開(kāi)展的專病防控工作進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)。

7、負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)專病防治機(jī)構(gòu)開(kāi)展專病防控工作給予技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

8、開(kāi)展專病基礎(chǔ)科學(xué)研究和研究成果轉(zhuǎn)化，示范、推廣適宜有效的防治技術(shù)和措施。

9、開(kāi)展心血管病基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防及管理的培訓(xùn)活動(dòng)，推動(dòng)學(xué)術(shù)交流，開(kāi)展國(guó)際合作。國(guó)家級(jí)專病防治機(jī)構(gòu)重點(diǎn)掌握全國(guó)的專病防治基本狀況，及時(shí)為國(guó)家提供專病防控的可靠數(shù)據(jù)。確定國(guó)家專病研究的發(fā)展方向，發(fā)展專病防治的新技術(shù)和新方法，協(xié)助制定并組織落實(shí)全國(guó)專病防控政策和計(jì)劃，推廣適宜有效的防治技術(shù)，指導(dǎo)全國(guó)專病防治工作。建立專病防治的教育和人才培養(yǎng)基地，培養(yǎng)專病防治專門(mén)人才，推動(dòng)國(guó)內(nèi)、外專病研究領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流與合作。

省級(jí)專病防治機(jī)構(gòu)和地市級(jí)專病防治機(jī)構(gòu)重點(diǎn)掌握省、地區(qū)防治基本狀況，發(fā)布專病防控信息，提高公眾的專病防控意識(shí)。確定本轄區(qū)專病研究的發(fā)展方向，制定并組織落實(shí)當(dāng)?shù)氐膶２》揽卣吆陀?jì)劃，推廣適宜有效的防治技術(shù)，建立教育和人才培養(yǎng)基地，培養(yǎng)專門(mén)人才，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化的專病預(yù)防和診治的實(shí)施。

縣級(jí)專病防治機(jī)構(gòu)重點(diǎn)是開(kāi)展本縣區(qū)專病的發(fā)病死亡生存以及危險(xiǎn)因素的信息收集，通過(guò)健康教育和宣傳提高公眾的專病防控知曉率，推廣適宜有效的防治技術(shù)，開(kāi)展專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)工作，推廣標(biāo)準(zhǔn)化的專病預(yù)防、診斷和治療。

四、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是慢性病防控網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。

（一）職責(zé)

1、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站

（1）承擔(dān)高血壓、糖尿病等慢性病患者的登記和隨訪管理工作。（2）承擔(dān)慢性病高危人群的發(fā)現(xiàn)、登記、干預(yù)指導(dǎo)和管理工作。

（3）提供臨床預(yù)防性服務(wù)，包括超重和肥胖篩查、血壓、血糖測(cè)定等，并配備必要的檢測(cè)設(shè)備，包括體重秤、BMI尺、腰圍尺、血糖儀、血壓計(jì)等。（4）建立居民健康檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

（5）對(duì)轄區(qū)居民開(kāi)展健康教育，開(kāi)設(shè)健康課堂，配合宣傳日開(kāi)展宣傳活動(dòng)。

（6）承擔(dān)轄區(qū)居民慢性病及其所致后遺癥和殘疾的康復(fù)工作，包括康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、治療、護(hù)理等服務(wù)。

（7）開(kāi)展死亡登記和死因調(diào)查、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告等。

2、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室

（1）承擔(dān)高血壓、糖尿病等慢性病患者的登記和隨訪管理工作。（2）承擔(dān)慢性病高危人群的發(fā)現(xiàn)、登記、干預(yù)指導(dǎo)和管理工作。

（3）提供臨床預(yù)防性服務(wù)，包括超重和肥胖篩查、血壓、血糖測(cè)定等，并配備必要的檢測(cè)設(shè)備，包括體重秤、BMI尺、腰圍尺、血糖儀、血壓計(jì)等。

（4）對(duì)轄區(qū)居民開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)，開(kāi)設(shè)健康課堂，配合宣傳日開(kāi)展宣傳活動(dòng)。（5）建立居民健康檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

（6）承擔(dān)轄區(qū)居民慢性病及其所致后遺癥和殘疾的康復(fù)工作，包括康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、治療、護(hù)理等服務(wù)。

（7）開(kāi)展死亡登記和死因調(diào)查、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告等。（8）農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室慢性病防控的指導(dǎo)和管理。

（二）人員配置參考標(biāo)準(zhǔn)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)組成包括公衛(wèi)、臨床、護(hù)理專業(yè)人員服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)，并在公共衛(wèi)生科或預(yù)防保健科指定1名專門(mén)人員負(fù)責(zé)組織和管理該機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病防控工作。要求人員具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)理資格，并接受過(guò)業(yè)務(wù)主管部門(mén)組織的相關(guān)防治技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

村衛(wèi)生室也應(yīng)按照上級(jí)要求，開(kāi)展慢性病防控工作。

五、醫(yī)院

醫(yī)院包括《醫(yī)改意見(jiàn)》中提及的城市醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院。

（一）職責(zé)

1、落實(shí)35歲以上患者首診測(cè)血壓制度。

2、對(duì)有關(guān)慢性病病例進(jìn)行登記和報(bào)告，包括死亡登記、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告等。

3、開(kāi)展健康教育和知識(shí)宣傳，包括院內(nèi)板報(bào)和宣傳畫(huà)張貼、宣傳日活動(dòng)、健康課堂、診療過(guò)程中的咨詢、教育等。

4、承擔(dān)對(duì)轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和防治指導(dǎo)。

5、與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

6、開(kāi)展慢性病有關(guān)的健康咨詢，包括開(kāi)設(shè)專門(mén)的咨詢門(mén)診和咨詢熱線。

（二）人員配置參考標(biāo)準(zhǔn)

指定至少1名專門(mén)人員，負(fù)責(zé)組織和管理醫(yī)院開(kāi)展慢性病防控工作。要求人員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并接受過(guò)業(yè)務(wù)主管部門(mén)組織的相關(guān)防治技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

第二章 制訂工作計(jì)劃和實(shí)施方案

疾控機(jī)構(gòu)、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院履行著不同的慢性病預(yù)防與控制工作職責(zé)和任務(wù)，應(yīng)根據(jù)各自的職責(zé)任務(wù)制訂工作計(jì)劃和實(shí)施方案。

一、目標(biāo)

按照各級(jí)政府或衛(wèi)生行政部門(mén)的工作要求，疾控機(jī)構(gòu)、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院制訂年度工作計(jì)劃與實(shí)施方案，明確年度慢性病預(yù)防控制工作目標(biāo)、重點(diǎn)內(nèi)容、預(yù)期成果與時(shí)間安排，完善保障機(jī)制，確保各類(lèi)機(jī)構(gòu)履行自身工作職責(zé)和慢性病預(yù)防控制工作的有序開(kāi)展。

二、內(nèi)容和方法

（一）工作計(jì)劃

根據(jù)上級(jí)或本級(jí)政府或衛(wèi)生行政部門(mén)的衛(wèi)生方針政策、慢性病防控規(guī)劃、工作重點(diǎn)、機(jī)構(gòu)職責(zé)，結(jié)合轄區(qū)特點(diǎn)，以自身機(jī)構(gòu)職責(zé)和工作范圍為基礎(chǔ)，確定慢性病預(yù)防控制工作重點(diǎn)，制定一段時(shí)間（通常為“年度”）的具體工作計(jì)劃與實(shí)施步驟。內(nèi)容一般包括：

1、背景與依據(jù)：工作計(jì)劃制定的現(xiàn)實(shí)意義與政策依據(jù)。

2、工作目標(biāo)與指標(biāo)：工作計(jì)劃期望達(dá)到的效果與階段性指標(biāo)。

3、主要任務(wù)：為達(dá)到工作目標(biāo)需要完成的工作任務(wù)。

4、具體措施：為完成主要工作任務(wù)需要采取的措施。

5、保障措施：人、財(cái)、物等方面的管理與保障。

6、時(shí)間進(jìn)度：各項(xiàng)具體工作步驟與時(shí)間安排。

7、考核與評(píng)價(jià)：明確考核與評(píng)價(jià)的執(zhí)行部門(mén)、主要內(nèi)容和方法等。

（二）實(shí)施方案

根據(jù)工作計(jì)劃，針對(duì)特定工作制定具體實(shí)施措施與辦法，提高工作可操作性和執(zhí)行性。內(nèi)容一般包括：

1、工作目標(biāo)：工作期望達(dá)到的具體效果和階段性目標(biāo)及指標(biāo)。

2、工作內(nèi)容與方法：具體需要完成的各項(xiàng)工作、方法及要求。

3、實(shí)施步驟：工作執(zhí)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、時(shí)間進(jìn)度等。

4、組織落實(shí)：保證實(shí)施的人、財(cái)、物等方面的管理與保障。

5、質(zhì)量控制：對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)工作質(zhì)量進(jìn)行控制的方法。

6、時(shí)間進(jìn)度：完成工作的時(shí)間安排。

7、評(píng)估：對(duì)工作開(kāi)展的過(guò)程、產(chǎn)出和效果進(jìn)行評(píng)估。

三、任務(wù)

（一）疾控機(jī)構(gòu)

1、各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)根據(jù)本級(jí)工作職責(zé)，于每年年初制訂本年度慢性病防控工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2、各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)根據(jù)工作任務(wù)和職責(zé)，制訂對(duì)自身、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院開(kāi)展相關(guān)慢性病預(yù)防控制工作執(zhí)行情況的考核與評(píng)價(jià)計(jì)劃。

3、根據(jù)工作計(jì)劃和實(shí)際需要，制定相關(guān)工作實(shí)施方案，并組織實(shí)施。

4、指導(dǎo)下一級(jí)疾控機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定慢性病預(yù)防控制工作計(jì)劃和實(shí)施方案。

5、協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)慢性病預(yù)防控制工作計(jì)劃和實(shí)施方案的執(zhí)行情況進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)。

（二）專病防治機(jī)構(gòu)

1、各級(jí)專業(yè)防治根據(jù)本級(jí)工作職責(zé)，于每年年初制訂本年度慢性病防控工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2、根據(jù)工作計(jì)劃和實(shí)際需要，制定相關(guān)工作實(shí)施方案，并組織實(shí)施。

3、各級(jí)專病防治機(jī)構(gòu)根據(jù)工作任務(wù)和職責(zé)，制訂對(duì)自身和下級(jí)機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)慢性病預(yù)防控制工作執(zhí)行情況的考核與評(píng)價(jià)計(jì)劃。

4、指導(dǎo)下一級(jí)專病防治機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)院制定相關(guān)的慢性病預(yù)防控制工作計(jì)劃和實(shí)施方案。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

1、根據(jù)自身職責(zé)，于每年年初制訂本年度慢性病預(yù)防控制工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2、根據(jù)工作計(jì)劃和實(shí)際需要，制訂實(shí)施方案，并組織實(shí)施。

3、將需要與疾控機(jī)構(gòu)和醫(yī)院協(xié)作開(kāi)展工作的有關(guān)工作計(jì)劃和實(shí)施方案通報(bào)相關(guān)部門(mén)備案。

4、對(duì)自身工作計(jì)劃的執(zhí)行情況予以考核與評(píng)價(jià)。

5、接受和配合疾控機(jī)構(gòu)對(duì)有關(guān)工作開(kāi)展考核與評(píng)價(jià)。

（四）醫(yī)院

1、根據(jù)自身職責(zé)，于每年年初制訂本年度慢性病預(yù)防控制工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2、根據(jù)工作計(jì)劃和實(shí)際需要，制訂實(shí)施方案，并組織實(shí)施。

3、將需要與疾控機(jī)構(gòu)和基層協(xié)作開(kāi)展工作的有關(guān)工作計(jì)劃和實(shí)施方案通報(bào)相關(guān)部門(mén)備案。

4、對(duì)自身工作計(jì)劃的執(zhí)行情況予以考核與評(píng)價(jià)。

5、接受和配合疾控機(jī)構(gòu)對(duì)有關(guān)工作開(kāi)展考核與評(píng)價(jià)。

四、工作流程和步驟

（一）成立工作計(jì)劃和實(shí)施方案起草工作組，指定專人負(fù)責(zé)起草工作。組長(zhǎng)由該機(jī)構(gòu)分管慢性病防控工作的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，相關(guān)業(yè)務(wù)科室的工作人員參與起草，可邀請(qǐng)系統(tǒng)內(nèi)外有關(guān)行政領(lǐng)導(dǎo)和專家參加。

（二）收集有關(guān)政策和技術(shù)資料，結(jié)合轄區(qū)慢性病流行形勢(shì)，分析轄區(qū)慢性病防控現(xiàn)狀，明確本年度慢性病防控工作目標(biāo)和重點(diǎn)。

（三）完成制訂慢性病預(yù)防控制工作計(jì)劃。

（四）根據(jù)工作計(jì)劃，對(duì)各項(xiàng)具體工作制定相應(yīng)的實(shí)施方案。

制訂工作計(jì)劃的流程圖如下。

圖2-1 慢性病預(yù)防控制工作計(jì)劃制訂流程圖

五、過(guò)程質(zhì)量控制 具體內(nèi)容見(jiàn)下表。表2-1 過(guò)程質(zhì)量控制表 關(guān) 鍵 步 驟 關(guān) 鍵 點(diǎn) 質(zhì) 控 指 標(biāo)

成立工作組 工作組的成員要求 由分管領(lǐng)導(dǎo)及熟悉慢性病預(yù)防控制和相關(guān)工作的專業(yè)人員組成

確定計(jì)劃和方案的目標(biāo) 收集資料 資料收集應(yīng)全面，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整，分析應(yīng)準(zhǔn)確，特別是轄區(qū)資料

開(kāi)展調(diào)查研究 對(duì)未掌握又必需掌握的情況進(jìn)行調(diào)查研究 確定計(jì)劃的主要任務(wù) 任務(wù)的內(nèi)容 主要任務(wù)是否能完成計(jì)劃目標(biāo)

確定方案的實(shí)施步驟 實(shí)施步驟的科學(xué)性與可操作性 制定過(guò)程中須經(jīng)過(guò)專家反復(fù)論證

確定計(jì)劃和方案的保障措施 人、財(cái)、物等方面的組織管理與保障 機(jī)構(gòu)和人員責(zé)任是否明確

六、工作考核和評(píng)價(jià)

工作計(jì)劃和實(shí)施方案制訂的考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)包括：資料收集的完整性與全面性，流程制定的規(guī)范性，策略和措施的可行性；工作計(jì)劃和實(shí)施方案目標(biāo)的科學(xué)性、措施可行性、時(shí)間安排合理性、保障措施可及性。

根據(jù)考核結(jié)果、上級(jí)督導(dǎo)檢查的結(jié)論以及本單位職工和社會(huì)各方面的反映，對(duì)年度工作計(jì)劃和實(shí)施方案的執(zhí)行情況給予總體評(píng)價(jià)。考核結(jié)果可以作為績(jī)效考核和績(jī)效支付的依據(jù)。

第三章 監(jiān)測(cè)與調(diào)查

建立和完善慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，是動(dòng)態(tài)掌握我國(guó)居民慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險(xiǎn)因素的流行狀況和變化趨勢(shì)，確定慢性病預(yù)防控制優(yōu)先領(lǐng)域，制定政策和評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果的重要基礎(chǔ)。

我國(guó)慢性病有關(guān)監(jiān)測(cè)的框架包括：死因監(jiān)測(cè)、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、發(fā)病和患病登記、居民營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)、特定人群（孕產(chǎn)婦、兒童、青少年）營(yíng)養(yǎng)或行為監(jiān)測(cè)、人口和出生資料的收集等內(nèi)容。監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和信息管理系統(tǒng)納入大的信息系統(tǒng)，進(jìn)行統(tǒng)一維護(hù)。本章重點(diǎn)對(duì)死因監(jiān)測(cè)、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、腫瘤登記、心腦血管事件登記等工作進(jìn)行規(guī)范。

一、死因監(jiān)測(cè)

（一）目標(biāo)

建立和完善各級(jí)死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，了解居民死亡情況，確定主要死因分布及其變化趨勢(shì)，為確定慢性病預(yù)防控制優(yōu)先領(lǐng)域，制定政策和評(píng)價(jià)干預(yù)效果提供科學(xué)依據(jù)。

（二）內(nèi)容和方法

1、完善死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范

根據(jù)死因監(jiān)測(cè)技術(shù)要求和當(dāng)前死因監(jiān)測(cè)工作現(xiàn)狀，結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域最新進(jìn)展，不斷完善死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范。

2、建立和完善工作網(wǎng)絡(luò)

建立從中國(guó)疾控中心、到省、地市、縣區(qū)級(jí)疾控中心，覆蓋所有醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的死因監(jiān)測(cè)工作網(wǎng)絡(luò)。并開(kāi)展與公安、民政、婦幼和計(jì)生部門(mén)的合作。

對(duì)于院外死亡的病例，應(yīng)建立村（居委會(huì)）、鄉(xiāng)（街道）、縣（區(qū)）逐級(jí)死因數(shù)據(jù)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，確保死因判定的準(zhǔn)確性。

3、開(kāi)展死因監(jiān)測(cè)常規(guī)工作

各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為死因監(jiān)測(cè)工作的責(zé)任報(bào)告單位。

對(duì)于院內(nèi)死亡，由臨床醫(yī)生填寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，并由專人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)填報(bào)死亡個(gè)案信息。

對(duì)于院外死亡，應(yīng)建立村（居委會(huì)）、鄉(xiāng)（街道）、縣（區(qū)）逐級(jí)死因數(shù)據(jù)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，由村醫(yī)生或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防保人員報(bào)告死亡數(shù)，防保人員和臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)開(kāi)展死因流行病學(xué)調(diào)查，填寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)填報(bào)死亡個(gè)案信息。

縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)檢查死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)和死因診斷書(shū)的填寫(xiě)質(zhì)量，根據(jù)審核結(jié)果，定期向鄉(xiāng)一級(jí)反饋數(shù)據(jù)質(zhì)量，并開(kāi)展經(jīng)常性的培訓(xùn)工作。

縣級(jí)、地市級(jí)、省級(jí)、國(guó)家級(jí)疾控中心按規(guī)范要求審核死亡卡片信息，并避免重復(fù)報(bào)告卡片。

4、培訓(xùn)與督導(dǎo)

編寫(xiě)和更新死因監(jiān)測(cè)、漏報(bào)調(diào)查、督導(dǎo)檢查等的標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材，包括教程、試卷等，定期對(duì)監(jiān)測(cè)工作人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，提高監(jiān)測(cè)隊(duì)伍工作能力。

制定死因監(jiān)測(cè)工作督導(dǎo)方案和統(tǒng)一的工作流程，組織人員對(duì)疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等單位的死因監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行督導(dǎo)與檢查。完成督導(dǎo)檢查報(bào)告并及時(shí)反饋到相關(guān)部門(mén)，提高監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量。

5、漏報(bào)調(diào)查

漏報(bào)調(diào)查既包括了解數(shù)據(jù)的完整性，也包括復(fù)查死因診斷的準(zhǔn)確性。需要制定漏報(bào)調(diào)查實(shí)施方案，定期抽取樣本，開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查工作；對(duì)漏報(bào)情況進(jìn)行評(píng)估，合理使用漏報(bào)調(diào)查結(jié)果對(duì)常規(guī)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行校正，評(píng)價(jià)死因監(jiān)測(cè)工作的質(zhì)量。

6、資料的管理與利用

定期備份監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并按照數(shù)據(jù)管理要求長(zhǎng)期保存；制訂數(shù)據(jù)分析方案；分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，定期完成常規(guī)分析報(bào)告，及時(shí)上報(bào)和反饋信息。

建立數(shù)據(jù)共享和使用的機(jī)制，制定相關(guān)制度，按照規(guī)定使用數(shù)據(jù)和提供信息咨詢服務(wù)。

（三）任務(wù)

1、疾控機(jī)構(gòu)

（1）國(guó)家級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

中國(guó)疾控中心負(fù)責(zé)建立和完善死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，制定和完善死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范和技術(shù)方案。?

制定培訓(xùn)計(jì)劃，組織開(kāi)展死因監(jiān)測(cè)工作的省級(jí)師資培訓(xùn)和對(duì)國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)監(jiān)測(cè)人員的培訓(xùn)。?

對(duì)省級(jí)和監(jiān)測(cè)點(diǎn)死因監(jiān)測(cè)工作提供技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查，了解死因監(jiān)測(cè)現(xiàn)場(chǎng)工作開(kāi)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題。?

及時(shí)審核網(wǎng)絡(luò)報(bào)告數(shù)據(jù)，定期（月、季度、半年、年）對(duì)死亡數(shù)據(jù)、人口資料進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，編制質(zhì)量分析報(bào)告，促進(jìn)提高死因網(wǎng)絡(luò)報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量。?

定期對(duì)國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)死因監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，對(duì)全國(guó)死因監(jiān)測(cè)漏報(bào)情況進(jìn)行評(píng)估，校正監(jiān)測(cè)結(jié)果。?

負(fù)責(zé)全國(guó)死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)死因數(shù)據(jù)的收集、管理和分析，按照月、季和年度對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，并形成數(shù)據(jù)分析報(bào)告，及時(shí)反饋給各省及數(shù)據(jù)報(bào)告地區(qū)。?

負(fù)責(zé)全國(guó)死因登記信息系統(tǒng)的維護(hù)，備份國(guó)家數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全；制作數(shù)據(jù)集，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。?

開(kāi)展國(guó)際合作和應(yīng)用性科學(xué)研究，促進(jìn)死因監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展。?（2）省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

按照上級(jí)死因監(jiān)測(cè)方案和技術(shù)規(guī)范的要求，完成轄區(qū)內(nèi)國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)的死因監(jiān)測(cè)工作。?

參照國(guó)家監(jiān)測(cè)方案，結(jié)合本省實(shí)際情況，建立代表本省的死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。?

制定和完善省級(jí)死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范和技術(shù)方案，提供技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。?

開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，確保本省死因監(jiān)測(cè)的工作質(zhì)量。?

開(kāi)展定期（月、季度、半年、年）的死因報(bào)告信息質(zhì)量評(píng)價(jià)。?

制定死因漏報(bào)調(diào)查工作方案，定期對(duì)全省死因監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，開(kāi)展評(píng)價(jià)，校正監(jiān)測(cè)結(jié)果。?

負(fù)責(zé)本省死因數(shù)據(jù)的收集、管理和分析，按照月、季和年度對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，并形成數(shù)據(jù)分析報(bào)告，及時(shí)反饋給各市及數(shù)據(jù)報(bào)告地區(qū)。?

負(fù)責(zé)本省死因登記信息系統(tǒng)的維護(hù)，備份轄區(qū)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全；制作數(shù)據(jù)集，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。?

（3）市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

按照上級(jí)死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范和技術(shù)方案的要求，完成轄區(qū)內(nèi)疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)的死因監(jiān)測(cè)工作。?

參照上級(jí)監(jiān)測(cè)方案，結(jié)合本市實(shí)際情況，建立代表本市的死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。?

提供針對(duì)性的技術(shù)培訓(xùn)和經(jīng)常性的業(yè)務(wù)指導(dǎo)；開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，確保本市死因監(jiān)測(cè)各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量。?

開(kāi)展定期（月、季度、半年、年）的死因報(bào)告信息質(zhì)量評(píng)價(jià)。?

制定死因漏報(bào)調(diào)查工作方案，定期對(duì)全市死因監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，開(kāi)展評(píng)價(jià)，校正監(jiān)測(cè)結(jié)果。?

負(fù)責(zé)本市死因數(shù)據(jù)的收集、管理和分析，按照月、季和年度對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，并形成數(shù)據(jù)分析報(bào)告，及時(shí)反饋給各縣。?

負(fù)責(zé)本市死因登記信息系統(tǒng)的維護(hù)，備份轄區(qū)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全；制作數(shù)據(jù)集，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。?

（4）縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

按照上級(jí)死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范和技術(shù)方案的要求，結(jié)合本縣實(shí)際，制定本縣死因監(jiān)測(cè)工作方案，并指定專門(mén)人員負(fù)責(zé)組織開(kāi)展本縣死因監(jiān)測(cè)常規(guī)工作。?

開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)死因監(jiān)測(cè)工作的業(yè)務(wù)管理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其它責(zé)任報(bào)告單位開(kāi)展有關(guān)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)工作。?

及時(shí)審核轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他責(zé)任報(bào)告單位報(bào)告的死因個(gè)案信息。承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)不具備網(wǎng)絡(luò)報(bào)告條件的責(zé)任報(bào)告單位死因個(gè)案信息的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。?

對(duì)本縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和責(zé)任報(bào)告單位的死因報(bào)告工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，撰寫(xiě)督導(dǎo)報(bào)告并及時(shí)反饋。?

定期將本縣上一年度分年齡和性別的人口等資料上報(bào)上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)。?

負(fù)責(zé)本轄區(qū)死因個(gè)案信息的收集、分析和反饋。動(dòng)態(tài)監(jiān)視本轄區(qū)不明原因死亡病例信息，及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果，同時(shí)向下級(jí)機(jī)構(gòu)反饋相關(guān)信息。?

負(fù)責(zé)本轄區(qū)死因登記信息報(bào)告網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的維護(hù)，備份轄區(qū)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全。?

根據(jù)上級(jí)要求，開(kāi)展本轄區(qū)死因監(jiān)測(cè)漏報(bào)調(diào)查。?

2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（1）城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

指定專門(mén)人員負(fù)責(zé)所轄街道的死因監(jiān)測(cè)常規(guī)和管理工作；收集所轄服務(wù)站的死因登記信息，統(tǒng)一上報(bào)；對(duì)死因明確的個(gè)案直接網(wǎng)報(bào)；對(duì)死亡原因不明的個(gè)案，開(kāi)展死因推斷并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；接到縣區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)反饋的有關(guān)死亡原因不明的個(gè)案，應(yīng)給予及時(shí)復(fù)核。定期將所轄各街道上一年度分年齡和性別的人口等資料上報(bào)區(qū)疾控機(jī)構(gòu)。（2）農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

指定專門(mén)人員負(fù)責(zé)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)的死因監(jiān)測(cè)常規(guī)和管理工作；收集所轄村衛(wèi)生室的死因登記信息，統(tǒng)一上報(bào)；對(duì)死因明確的個(gè)案直接網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；對(duì)死亡原因不清的個(gè)案，開(kāi)展死因推斷并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；接到縣區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)反饋回的有關(guān)死亡原因不清楚的個(gè)案，應(yīng)給予及時(shí)復(fù)核。定期將所轄各村上一年度分年齡和性別的人口等資料上報(bào)縣疾控機(jī)構(gòu)。（3）城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

指定專門(mén)人員負(fù)責(zé)本站出具的死亡證明，按照要求，定期上報(bào)到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。接到上級(jí)反饋回的信息或死亡原因不清楚的個(gè)案，及時(shí)復(fù)核。（4）村衛(wèi)生室

收集本村死亡個(gè)案情況，對(duì)沒(méi)有明確診斷的，根據(jù)死因推斷量表進(jìn)行死亡推斷，按照要求，定期上報(bào)到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。接到上級(jí)反饋回的信息或死亡原因不清楚的個(gè)案，及時(shí)復(fù)核。

3、醫(yī)院

建立醫(yī)院內(nèi)規(guī)范化的死因登記報(bào)告流程和步驟，規(guī)范化填寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，定期進(jìn)行院內(nèi)考核和評(píng)價(jià)。

指定專門(mén)人員定期收集院內(nèi)出具的死亡證明，并給予審核，審核合格后通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行直報(bào)，并及時(shí)復(fù)核反饋的信息。

（四）工作流程和步驟 死因信息報(bào)告流程如下。

（五）過(guò)程質(zhì)量控制

1、建立死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制工作體系：制訂質(zhì)量控制工作制度、建立質(zhì)量控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、制訂質(zhì)量控制工作標(biāo)準(zhǔn)流程，開(kāi)展規(guī)范化的質(zhì)量控制工作，確保死因診斷準(zhǔn)確和死亡案例報(bào)告完整。

2、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告資料質(zhì)量控制：通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，對(duì)各報(bào)告地區(qū)存在的問(wèn)題進(jìn)行定期或不定期通報(bào)，督促改進(jìn)工作中存在的問(wèn)題。

3、現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制：開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查與考核評(píng)價(jià)、專項(xiàng)培訓(xùn)等。表3-1 死因監(jiān)測(cè)過(guò)程質(zhì)量控制表 工作項(xiàng)目 關(guān)鍵控制點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn)要求

完善死因監(jiān)測(cè)工作技術(shù)規(guī)范 修訂過(guò)程與記錄 記錄參與人員名單；記錄修訂過(guò)程和不同版本；歸檔所有相關(guān)文件資料，如會(huì)議紀(jì)要和專家論證意見(jiàn)等

人員培訓(xùn) 培訓(xùn)教材、培訓(xùn)效果評(píng)估、培訓(xùn)完成率 使用標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)資料；統(tǒng)一教程和考核標(biāo)準(zhǔn)；培訓(xùn)完成率=100%；受訓(xùn)人員合格率≥95%；完成培訓(xùn)總結(jié)

國(guó)家級(jí)、省級(jí)和地市級(jí)分別每年至少舉辦1次培訓(xùn)；縣級(jí)2-3次，覆蓋本縣所有死因報(bào)告人員

督導(dǎo)檢查及考核評(píng)價(jià) 方案、落實(shí)、產(chǎn)出 使用統(tǒng)一的現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)工作方案；備案督導(dǎo)工作記錄；產(chǎn)出督導(dǎo)報(bào)告，并反饋 國(guó)家級(jí)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)每年至少覆蓋10個(gè)省份；省級(jí)1/3地市；市級(jí)1/2區(qū)縣；區(qū)縣級(jí)覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

漏報(bào)調(diào)查 調(diào)查戶數(shù) 調(diào)查戶數(shù)不小于2000戶/縣；校正本地死因監(jiān)測(cè)結(jié)果 死因診斷 死因診斷準(zhǔn)確性 通過(guò)回顧死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū),發(fā)現(xiàn)診斷錯(cuò)誤的比例 技術(shù)支持 覆蓋面 系統(tǒng)內(nèi)各級(jí)相關(guān)單位

數(shù)據(jù)審核分析 數(shù)據(jù)儲(chǔ)存 檢查數(shù)據(jù)儲(chǔ)存的情況，察看數(shù)據(jù)備份管理，安全措施，數(shù)據(jù)集制作的情況

數(shù)據(jù)共享利用 數(shù)據(jù)利用 數(shù)據(jù)對(duì)外公布的情況，其他部門(mén)使用數(shù)據(jù)的規(guī)定和數(shù)據(jù)提供情況

（六）工作考核和評(píng)價(jià)

死因監(jiān)測(cè)工作各級(jí)考核內(nèi)容及指標(biāo)見(jiàn)表3-2。表3-2 死因監(jiān)測(cè)工作各級(jí)考核和評(píng)價(jià)表 考核 機(jī)構(gòu) 考核

對(duì)象 項(xiàng)目?jī)?nèi)容 評(píng)價(jià)指標(biāo) 指標(biāo)的基本含義和測(cè)算公式 參考值

國(guó)家、省級(jí)、地區(qū)級(jí)疾控中心 下一級(jí)疾控中心 工作指標(biāo) 上級(jí)任務(wù)完成情況 根據(jù)上級(jí)監(jiān)測(cè)框架應(yīng)完成的監(jiān)測(cè)工作 及時(shí)準(zhǔn)確

監(jiān)測(cè)點(diǎn)的代表性 監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)量、分布和覆蓋范圍合理，能夠代表轄區(qū)監(jiān)測(cè)結(jié)果 要求省級(jí)、建議市級(jí)

監(jiān)測(cè)系統(tǒng)完整率 實(shí)際納入監(jiān)測(cè)的單位/應(yīng)納入監(jiān)測(cè)的單位×100% 100% 督導(dǎo)覆蓋率 督導(dǎo)點(diǎn)數(shù)/監(jiān)測(cè)點(diǎn)總數(shù)×100% ≥30%

專題調(diào)查 漏報(bào)調(diào)查覆蓋率 實(shí)際開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)/監(jiān)測(cè)點(diǎn)總數(shù) ≥95%

漏報(bào)調(diào)查樣本量 每個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的抽查戶數(shù) ≥2000

工作質(zhì)量評(píng)價(jià) 有無(wú) 有

監(jiān)測(cè)結(jié)果指標(biāo) 監(jiān)測(cè)報(bào)告 季度和年度報(bào)告 有

數(shù)據(jù)報(bào)告率 實(shí)際報(bào)告數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)單位數(shù)/應(yīng)報(bào)告數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)單位點(diǎn)數(shù)×100% ≥95%

及時(shí)率 實(shí)際按時(shí)報(bào)告數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)單位數(shù)/應(yīng)按時(shí)報(bào)告數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)單位數(shù)×100% ≥90%

合格率 數(shù)據(jù)符合要求監(jiān)測(cè)單位數(shù)/報(bào)告數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)單位數(shù)×100% ≥95%

粗死亡率 監(jiān)測(cè)區(qū)域報(bào)告死亡數(shù)/監(jiān)測(cè)區(qū)域覆蓋人口數(shù) ≥6‰

各級(jí)疾控中心 死亡報(bào)告單位 監(jiān)測(cè)結(jié)果指標(biāo) 不明原因死亡比例 死因編碼為R00-R99報(bào)告死亡數(shù)/總報(bào)告死亡數(shù)×100% <5% 質(zhì)量控制指標(biāo) 《死亡證》填寫(xiě) 《死亡證》項(xiàng)目填寫(xiě)錯(cuò)誤或不完整、死因填寫(xiě)不規(guī)范或邏輯錯(cuò)誤者的比例 <5% ICD-10編碼 ICD-10編碼錯(cuò)誤的比例 <5% 死亡原因判斷 死亡原因錯(cuò)誤判斷率 <5% 國(guó)家、省級(jí)、地區(qū)級(jí)疾控中心 下一級(jí)疾控中心 數(shù)據(jù)管理和利用 數(shù)據(jù)管理和利用的權(quán)限和責(zé)任 明文規(guī)定 有

數(shù)據(jù)維護(hù)及數(shù)據(jù)安全 定期維護(hù)和安全備份，每年完成上年度數(shù)據(jù)集制作，并實(shí)現(xiàn)共享 有

數(shù)據(jù)利用 在規(guī)定范圍內(nèi)共享使用數(shù)據(jù)集 有

每年完成上一年度監(jiān)測(cè)報(bào)告 是

其它工作資料 完成情況 死因監(jiān)測(cè)工作培訓(xùn)教材、死亡漏報(bào)調(diào)查工作方案、死因監(jiān)測(cè)工作督導(dǎo)方案、相關(guān)表格（督導(dǎo)考核表格，培訓(xùn)記錄表等）、季度和年度分析報(bào)告、死因監(jiān)測(cè)工作計(jì)劃和總結(jié)、死因監(jiān)測(cè)年報(bào)、督導(dǎo)考核報(bào)告、漏報(bào)調(diào)查報(bào)告 有

二、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)

慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要包括吸煙、飲酒、膳食、身體活動(dòng)、體重控制情況，以及身高、體重、腰圍、血壓、空腹血糖、血脂（膽固醇、甘油三酯）等。各級(jí)CDC應(yīng)從本地區(qū)的實(shí)際情況出發(fā)，逐步建立起能反映本地區(qū)慢性病危險(xiǎn)因素流行水平及變化趨勢(shì)的慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

（一）目標(biāo)

建立和完善各級(jí)慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)掌握居民慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行狀況和變化趨勢(shì)，預(yù)測(cè)慢性病流行趨勢(shì)，為制定相關(guān)政策和評(píng)價(jià)慢性病干預(yù)效果提供科學(xué)依據(jù)。

（二）內(nèi)容和方法

1、制定和完善各級(jí)監(jiān)測(cè)方案

通過(guò)組織專家論證，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)預(yù)試驗(yàn)等方式，修訂和完善監(jiān)測(cè)方案。監(jiān)測(cè)的核心內(nèi)容應(yīng)包括：

（1）人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息。

（2）慢性病主要行為危險(xiǎn)因素狀況（吸煙、膳食、身體活動(dòng)和飲酒等）。

（3）主要慢性病如高血壓、糖尿病、心腦血管事件、慢性阻塞性肺部疾病等的自報(bào)患病狀況、知曉、治療和控制狀況等。

（4）身體測(cè)量指標(biāo)（身高、體重、腰圍、血壓等）。

（5）有條件的地區(qū)，可檢測(cè)空腹血糖、血脂等實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)。

2、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查前準(zhǔn)備（1）監(jiān)測(cè)工具準(zhǔn)備

按照方案要求，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查前的工作準(zhǔn)備，包括：調(diào)查表、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)手冊(cè)和測(cè)量工具。當(dāng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容涉及實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)時(shí)，應(yīng)統(tǒng)一實(shí)驗(yàn)耗材和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)要求。（2）抽樣

收集并核實(shí)全部監(jiān)測(cè)點(diǎn)抽樣基礎(chǔ)信息，根據(jù)抽樣方案進(jìn)行抽樣。

3、培訓(xùn)

使用標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)教材對(duì)調(diào)查員開(kāi)展培訓(xùn)。監(jiān)測(cè)覆蓋范圍較廣的地區(qū)，可采用二級(jí)培訓(xùn)的方式。

4、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與督導(dǎo)

成立現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作組，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的調(diào)查員，按照監(jiān)測(cè)實(shí)施方案，組織開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作。

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的進(jìn)度安排制定督導(dǎo)計(jì)劃和方案，開(kāi)展督導(dǎo)工作并撰寫(xiě)督導(dǎo)報(bào)告。

5、數(shù)據(jù)清理、分析與反饋

組織錄入調(diào)查表數(shù)據(jù)，制定數(shù)據(jù)清理和分析方案，按照標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)管理程序進(jìn)行數(shù)據(jù)清理和分析，詳細(xì)記錄清理和分析過(guò)程，存檔原始和過(guò)程文件；上報(bào)和反饋清理后數(shù)據(jù)庫(kù)。

6、監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)布和利用

完成監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析報(bào)告，評(píng)價(jià)和總結(jié)監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量，并提出控制危險(xiǎn)因素、預(yù)防慢性病的建議。

（三）任務(wù)

慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)工作主要由各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)在縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配合下完成。

1、國(guó)家級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

（1）中國(guó)疾控中心負(fù)責(zé)制定、修訂全國(guó)監(jiān)測(cè)方案，組織開(kāi)展全國(guó)監(jiān)測(cè)工作。（2）國(guó)家級(jí)的監(jiān)測(cè)工作至少每3年開(kāi)展1次。

（3）設(shè)立監(jiān)測(cè)專家咨詢委員會(huì)和技術(shù)指導(dǎo)組，為監(jiān)測(cè)工作提供技術(shù)咨詢和技術(shù)指導(dǎo)，并參與現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)。

（4）按照監(jiān)測(cè)方案收集有關(guān)信息，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)抽樣，確定監(jiān)測(cè)點(diǎn)。

（5）制定全國(guó)培訓(xùn)方案和計(jì)劃，編制各類(lèi)培訓(xùn)資料，組織開(kāi)展分級(jí)培訓(xùn)，并提供技術(shù)指導(dǎo)。

（6）組織開(kāi)展全國(guó)監(jiān)測(cè)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排各項(xiàng)籌備工作。（7）組織專家隊(duì)伍開(kāi)展抽查督導(dǎo)和質(zhì)量控制，確保工作質(zhì)量。

（8）及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)資料，編制監(jiān)測(cè)報(bào)告，上報(bào)、反饋有關(guān)部門(mén)。

（9）制定全國(guó)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分級(jí)管理要求，并負(fù)責(zé)全國(guó)監(jiān)測(cè)資料和數(shù)據(jù)的保存與管理。

2、省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

（1）制定、修訂本省監(jiān)測(cè)方案，組織開(kāi)展本省監(jiān)測(cè)工作。

（2）制定本省監(jiān)測(cè)計(jì)劃和方案，組織開(kāi)展能夠代表本省的慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)工作。監(jiān)測(cè)頻率不低于國(guó)家慢性病危險(xiǎn)因素，并盡量保證調(diào)查時(shí)間一致。（3）組織對(duì)所有監(jiān)測(cè)點(diǎn)的相關(guān)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。（4）制定本省監(jiān)測(cè)質(zhì)控計(jì)劃，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)抽查督導(dǎo)。（5）及時(shí)收集本省監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，審核數(shù)據(jù)質(zhì)量，按時(shí)上報(bào)。

（6）及時(shí)分析本省監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，形成監(jiān)測(cè)報(bào)告，提供有關(guān)部門(mén)參考利用，并反饋各監(jiān)測(cè)點(diǎn)。（7）負(fù)責(zé)省級(jí)監(jiān)測(cè)資料的保存和管理。

3、市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

（1）根據(jù)上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)方案組織開(kāi)展本市監(jiān)測(cè)工作。

（2）參考上級(jí)監(jiān)測(cè)方案，制定本市監(jiān)測(cè)計(jì)劃和方案，組織開(kāi)展能夠代表本市的監(jiān)測(cè)工作。監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)不低于國(guó)家和省級(jí)慢性病危險(xiǎn)因素，并盡量保證調(diào)查時(shí)間一致。（3）制定本市監(jiān)測(cè)質(zhì)控計(jì)劃，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)抽查督導(dǎo)。（4）及時(shí)收集本市監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，審核數(shù)據(jù)質(zhì)量，按時(shí)上報(bào)。

（5）及時(shí)分析本市監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，形成監(jiān)測(cè)報(bào)告，提供有關(guān)部門(mén)參考利用，并反饋各監(jiān)測(cè)點(diǎn)。（6）負(fù)責(zé)市級(jí)監(jiān)測(cè)資料的保存和管理。

4、縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

（1）按照上級(jí)疾控中心制定的監(jiān)測(cè)工作計(jì)劃，制訂本縣監(jiān)測(cè)方案，并組織落實(shí)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)工作。

（2）對(duì)監(jiān)測(cè)有關(guān)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。

（3）按照監(jiān)測(cè)方案的要求，按時(shí)完成本縣現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作，收集、整理、上報(bào)監(jiān)測(cè)資料。（4）落實(shí)各類(lèi)方案要求，開(kāi)展質(zhì)控與評(píng)價(jià)，及時(shí)向上一級(jí)報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的問(wèn)題。（5）及時(shí)分析本縣監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，形成監(jiān)測(cè)報(bào)告，提供有關(guān)部門(mén)參考利用。（6）負(fù)責(zé)本縣監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的保存和管理。

（四）工作流程和步驟

慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)的流程和步驟如下。

圖3-4 慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)流程圖

（五）過(guò)程質(zhì)量控制

慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)的過(guò)程質(zhì)量控制要求，見(jiàn)下表。表3-3 過(guò)程質(zhì)量控制表 工作項(xiàng)目 關(guān)鍵控制點(diǎn) 基本要求 方案設(shè)計(jì)與完善 方案修訂計(jì)劃與記錄；

預(yù)試驗(yàn)組織實(shí)施與結(jié)果分析 制定方案修訂計(jì)劃，詳細(xì)記錄修訂過(guò)程，歸檔所有修訂相關(guān)文件資料

制定預(yù)試驗(yàn)方案，記錄預(yù)試驗(yàn)過(guò)程，撰寫(xiě)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果分析報(bào)告 抽樣 基礎(chǔ)抽樣信息

抽樣過(guò)程 基礎(chǔ)信息必須完整 存檔所有抽樣過(guò)程中產(chǎn)生的文件 培訓(xùn) 按計(jì)劃培訓(xùn) 培訓(xùn)資料規(guī)范 培訓(xùn)完成率≥95% 培訓(xùn)合格率≥95%

督導(dǎo) 督導(dǎo)頻率和覆蓋面 根據(jù)實(shí)際工作情況確定開(kāi)展督導(dǎo)的次數(shù)，覆蓋至少20%的省級(jí)和至少20%的監(jiān)測(cè)點(diǎn)

調(diào)查資料收集與審核 回收的調(diào)查資料質(zhì)量 數(shù)據(jù)質(zhì)量 逐一清點(diǎn)和登記調(diào)查資料 調(diào)查表完整率≥95%

數(shù)據(jù)錄入 錄入質(zhì)量 錯(cuò)誤率<5/10000 數(shù)據(jù)清理與分析 清理與分析過(guò)程 制定數(shù)據(jù)清理與分析方案，過(guò)程記錄應(yīng)完整詳細(xì)，存檔清理和分析過(guò)程中產(chǎn)生的文件，是否異地備份數(shù)據(jù)庫(kù)

（六）工作考核和評(píng)價(jià) 表3-4 考核和評(píng)價(jià)表

考核單位 考核對(duì)象 項(xiàng)目?jī)?nèi)容 評(píng)價(jià)指標(biāo) 指標(biāo)的基本含義和測(cè)算公式 參考值

國(guó)家、省級(jí)、地區(qū)級(jí)疾控中心 下一級(jí)疾控中心 工作指標(biāo) 上級(jí)任務(wù)完成情況 根據(jù)上級(jí)監(jiān)測(cè)框架應(yīng)完成的監(jiān)測(cè)工作 及時(shí)準(zhǔn)確

轄區(qū)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)代表性 監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)量、分布和總樣本量合理，能夠代表轄區(qū)監(jiān)測(cè)結(jié)果 要求省級(jí)、建議市級(jí)符合

抽樣信息完整率 信息完整的監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)/監(jiān)測(cè)點(diǎn)總數(shù)×100% ≥95%

培訓(xùn)完成率 實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)/應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)×100% ≥95%

督導(dǎo)覆蓋率 督導(dǎo)下級(jí)培訓(xùn)班數(shù)/應(yīng)舉辦培訓(xùn)班數(shù)×100% 督導(dǎo)監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)/監(jiān)測(cè)點(diǎn)總數(shù)×100% ≥20% ≥20%

數(shù)據(jù)質(zhì)量 調(diào)查表缺失率 未回收調(diào)查表數(shù)量/應(yīng)收調(diào)查表數(shù)量 <1% 調(diào)查表填寫(xiě)完整率 內(nèi)容填寫(xiě)完整的調(diào)查表數(shù)/調(diào)查表總數(shù)×100% ≥95%

錄入錯(cuò)誤率 錯(cuò)誤變量值個(gè)數(shù)/總變量值個(gè)數(shù) <1‰

結(jié)果發(fā)布 完成數(shù)據(jù)集 每年完成上年度數(shù)據(jù)集，并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享 是

監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)完成 在監(jiān)測(cè)結(jié)束后1年內(nèi)完成 是

報(bào)告質(zhì)量 報(bào)告格式、章節(jié)設(shè)置、表格和表述恰當(dāng) 是

其它工作資料 完成情況 監(jiān)測(cè)記錄資料，包括：原始調(diào)查表、質(zhì)量控制表、監(jiān)測(cè)方案修訂記錄、培訓(xùn)和考核記錄、督導(dǎo)記錄等

總結(jié)與報(bào)告，包括：現(xiàn)場(chǎng)預(yù)試驗(yàn)總結(jié)報(bào)告、督導(dǎo)報(bào)告、各級(jí)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)工作總結(jié)以及國(guó)家級(jí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析報(bào)告等 有

三、腫瘤登記

（一）目標(biāo)

建立和完善符合我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的國(guó)家腫瘤登記報(bào)告系統(tǒng)，反映我國(guó)城鄉(xiāng)、不同地區(qū)、不同人群的居民腫瘤發(fā)病、死亡、生存狀態(tài)，提供滿足我國(guó)腫瘤防治需求的信息。

（二）內(nèi)容和方法

1、制定腫瘤登記方案，組織培訓(xùn)

制定腫瘤登記工作方案，建立腫瘤新發(fā)病例和死亡病例報(bào)告程序，印制報(bào)告卡片及有關(guān)表格，制定質(zhì)量控制方案。組織開(kāi)展人員分級(jí)培訓(xùn)。

2、登記資料的收集

包括人口資料、新發(fā)病例資料和死亡資料。腫瘤新病例的報(bào)告范圍是全部惡性腫瘤（ICD-10：C00.0-C97）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤(D32.0-D33.9)。死亡資料主要用于補(bǔ)充發(fā)病資料和評(píng)價(jià)登記質(zhì)量等，腫瘤死亡登記報(bào)告必須在健全的人口死因登記報(bào)告制度的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

3、登記資料的驗(yàn)收和編碼

剔除非惡性腫瘤和非本地區(qū)常住戶口的病例，檢查卡片書(shū)寫(xiě)情況。采用統(tǒng)一的編碼規(guī)則，對(duì)主要人口學(xué)項(xiàng)目和腫瘤分類(lèi)項(xiàng)目進(jìn)行編碼，一般采用WHO編制的國(guó)際疾病分類(lèi)第10版（ICD-10）中腫瘤部分或國(guó)際疾病分類(lèi)腫瘤學(xué)分冊(cè)（ICD-O）系統(tǒng)編碼。

4、死亡補(bǔ)充發(fā)病和剔除重復(fù)卡

為減少漏報(bào)例數(shù)，各地負(fù)責(zé)腫瘤登記的機(jī)構(gòu)應(yīng)每年將收集的腫瘤死亡資料與腫瘤報(bào)告資料進(jìn)行核對(duì)，對(duì)只有死亡卡而沒(méi)有病例報(bào)告卡（即發(fā)病漏報(bào)）的病例應(yīng)進(jìn)行追溯調(diào)查，獲得相關(guān)診斷信息（腫瘤的部位、病理學(xué)類(lèi)型診斷日期等），補(bǔ)充填寫(xiě)腫瘤發(fā)病卡。惡性腫瘤患者常同時(shí)到幾個(gè)醫(yī)院就診，重復(fù)報(bào)告機(jī)會(huì)多，因此在整理報(bào)告卡時(shí)應(yīng)剔除重復(fù)報(bào)告卡。

5、腫瘤病例的隨訪

各地應(yīng)做到被動(dòng)隨訪，在腫瘤防治（或疾病防治）網(wǎng)絡(luò)完善的地區(qū)，推薦主動(dòng)隨訪。

6、腫瘤登記工作的質(zhì)量與審核督導(dǎo)

國(guó)家癌癥中心和各省衛(wèi)生行政部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)分級(jí)定期考核及督導(dǎo)。按照規(guī)范的要求，對(duì)登記工作的管理，實(shí)施過(guò)程，數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)和改進(jìn)。

7、登記資料的保存與利用

定期備份重要數(shù)據(jù)，登記報(bào)告卡經(jīng)編碼、剔重錄入并完成年度統(tǒng)計(jì)后，應(yīng)按照一定的規(guī)則存放，以備核查。各級(jí)腫瘤登記負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)整理分析資料，主動(dòng)地向政府和衛(wèi)生行政部門(mén)匯報(bào)人群中腫瘤發(fā)生及死亡水平的統(tǒng)計(jì)信息。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)定期發(fā)布腫瘤登記數(shù)據(jù)，充分利用登記報(bào)告獲得的信息。定期編寫(xiě)腫瘤登記資料的分析報(bào)告是腫瘤登記機(jī)構(gòu)最重要的職能之一。

（三）工作流程和步驟

轄區(qū)內(nèi)所有具有腫瘤診治能力的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為報(bào)告單位。對(duì)診治的腫瘤病例，由醫(yī)務(wù)人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生，填寫(xiě)腫瘤登記報(bào)告卡，經(jīng)匯總后統(tǒng)一報(bào)送至縣級(jí)負(fù)責(zé)腫瘤登記的機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)腫瘤登記的機(jī)構(gòu)配備專人直接負(fù)責(zé)資料的收集、整理及計(jì)算機(jī)錄入。并對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）人員進(jìn)行經(jīng)常性的指導(dǎo)、檢查及業(yè)務(wù)培訓(xùn)；同時(shí)要收集或摘錄縣（市）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案室中的記錄資料，經(jīng)歸類(lèi)整理后，及時(shí)反饋給腫瘤病例戶籍所在地工作人員進(jìn)行核對(duì)。

圖3-5 腫瘤登記工作流程圖

（四）各級(jí)任務(wù)

1、國(guó)家癌癥中心

為國(guó)家級(jí)技術(shù)支持單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目方案的制定，技術(shù)培訓(xùn)，督導(dǎo)檢查和項(xiàng)目驗(yàn)收等工作。具體任務(wù)有：制定、修訂全國(guó)腫瘤登記工作方案、質(zhì)控方案、評(píng)價(jià)方案、漏報(bào)調(diào)查方案等；制定年度工作計(jì)劃，定期召開(kāi)全國(guó)腫瘤登記工作會(huì)議；定期組織開(kāi)展對(duì)省級(jí)的質(zhì)控，開(kāi)展登記點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，評(píng)價(jià)登記點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)工作情況；制定腫瘤登記工作人員培訓(xùn)計(jì)劃，組織開(kāi)展分級(jí)培訓(xùn)，提供技術(shù)指導(dǎo)；匯總、分析登記資料，按規(guī)定編制各種報(bào)表，分析上報(bào)并反饋有關(guān)部門(mén)。

2、省級(jí)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)

由衛(wèi)生行政部門(mén)指定專門(mén)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本省腫瘤登記工作。根據(jù)國(guó)家方案的要求結(jié)合本省實(shí)際制定項(xiàng)目的實(shí)施方案；根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一的工作規(guī)范和有關(guān)方案，組織開(kāi)展本?。▍^(qū)、市）腫瘤登記點(diǎn)的腫瘤登記工作；針對(duì)本地區(qū)各級(jí)各類(lèi)機(jī)構(gòu)報(bào)告人員與工作人員的技術(shù)需求，定期組織開(kāi)展培訓(xùn)，對(duì)合格人員及時(shí)進(jìn)行登記注冊(cè)；組織開(kāi)展日常技術(shù)指導(dǎo)，定期赴現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，了解檢查腫瘤登記工作開(kāi)展情況，協(xié)調(diào)解決登記工作中出現(xiàn)的問(wèn)題；制定本?。▍^(qū)、市）的腫瘤登記質(zhì)量控制計(jì)劃，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查和漏報(bào)調(diào)查；及時(shí)收集本省（區(qū)、市）腫瘤登記數(shù)據(jù)，審核數(shù)據(jù)質(zhì)量，并及時(shí)將數(shù)據(jù)資料上報(bào)國(guó)家癌癥中心；定期分析本省的登記數(shù)據(jù)，提供有關(guān)部門(mén)參考利用，并及時(shí)反饋有關(guān)基層單位。

3、縣級(jí)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)

一般依托當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心、腫瘤研究所或相應(yīng)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本轄區(qū)腫瘤登記工作。組織和指導(dǎo)登記覆蓋范圍內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展腫瘤登記報(bào)告；負(fù)責(zé)收集登記覆蓋范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新發(fā)病例報(bào)告，負(fù)責(zé)審核、整理、編碼、錄入、查重、分析等，并按要求編制各類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，按時(shí)上報(bào)資料；按照國(guó)家檔案管理有關(guān)規(guī)定，對(duì)各種新發(fā)病例原始資料、統(tǒng)計(jì)資料等相關(guān)資料進(jìn)行管理與保存；開(kāi)展新發(fā)病例核實(shí)，組織進(jìn)行督導(dǎo)、質(zhì)控和考核，撰寫(xiě)工作報(bào)告，及時(shí)反映評(píng)估結(jié)果；定期對(duì)各類(lèi)有關(guān)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；根據(jù)當(dāng)?shù)厮酪蚪y(tǒng)計(jì)部門(mén)獲得的死亡資料，及時(shí)做好死亡補(bǔ)發(fā)病工作；定期與當(dāng)?shù)毓病⒔y(tǒng)計(jì)部門(mén)獲取人口資料；做好本地區(qū)登記資料的統(tǒng)計(jì)分析，為政府部門(mén)制定腫瘤預(yù)防策略和措施制定提供信息支持。

（五）質(zhì)量控制

1、數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)

（1）可比性：是指發(fā)病率間的不同不是因各登記點(diǎn)之間的數(shù)據(jù)質(zhì)量不同而產(chǎn)生，所引用的結(jié)果是真實(shí)可比的，其基本的先決條件是采用一套通用的標(biāo)準(zhǔn)或定義。常用的可比性的有如下幾個(gè)指標(biāo)：“發(fā)病”的定義、“偶發(fā)”診斷、分類(lèi)與編碼、死亡證明。

（2）完整性：是指在登記點(diǎn)資料庫(kù)的目標(biāo)人群中發(fā)現(xiàn)所有發(fā)病病例的程度。完整性是腫瘤癥監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制過(guò)程中的重要的一部分，評(píng)估完整性的方法有數(shù)據(jù)來(lái)源、獨(dú)立病例的發(fā)現(xiàn)、歷史數(shù)據(jù)方法。常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)有死亡/發(fā)病比、死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)（DCN）、只有死亡證明（DCO）的病例、組織學(xué)診斷確認(rèn)的比例、病例的來(lái)源數(shù)與報(bào)告單數(shù)等。

（3）有效性：有效性是指登記病例中具有給定特征（例如腫瘤部位、年齡）的真正屬性的病例所占的比例。它也用HV%和DCO%兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。內(nèi)部一致性諸如年齡/出生日期；性別/部位；部位/組織學(xué)以及部位/組織學(xué)/年齡的基本核對(duì)。原發(fā)部位不詳或未特指的病例占登記病例的百分比，以及年齡不明所占的百分比等，再摘錄與再編碼等。

2、過(guò)程質(zhì)量控制

質(zhì)量控制貫穿腫瘤登記工作的全過(guò)程。負(fù)責(zé)腫瘤登記的機(jī)構(gòu)應(yīng)按照自身特點(diǎn)，在工作的各方面、各環(huán)節(jié)制定工作規(guī)范和質(zhì)量控制程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

國(guó)家癌癥中心定期召開(kāi)腫瘤登記工作年會(huì)，分析全國(guó)各登記點(diǎn)資料質(zhì)量，通報(bào)工作開(kāi)展情況，交流工作經(jīng)驗(yàn)，并提出今后工作重點(diǎn)。組織全國(guó)性腫瘤登記培訓(xùn)班，培訓(xùn)全國(guó)各登記點(diǎn)工作人員。按照“腫瘤登記工作方案”的要求定期對(duì)登記點(diǎn)進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查，及時(shí)審核全國(guó)各登記點(diǎn)上報(bào)的腫瘤登記數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。對(duì)全國(guó)各登記點(diǎn)上報(bào)的惡性腫瘤登記年度數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、匯總、統(tǒng)計(jì)與分析，及時(shí)出版《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》。

省級(jí)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)每年至少召開(kāi)1次工作會(huì)議和技術(shù)培訓(xùn)會(huì)議。完成本省(區(qū)、市)的年度腫瘤登記數(shù)據(jù)的審核和分析工作，并將規(guī)定年份登記數(shù)據(jù)上報(bào)國(guó)家癌癥中心。對(duì)各點(diǎn)上報(bào)的登記數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)登記點(diǎn)數(shù)據(jù)存在問(wèn)題，及時(shí)開(kāi)展調(diào)查，找出原因；同時(shí)應(yīng)配合開(kāi)展國(guó)家級(jí)數(shù)據(jù)審核工作。定期抽查核對(duì)各登記點(diǎn)《報(bào)告卡》填寫(xiě)質(zhì)量和ICD編碼質(zhì)量，對(duì)報(bào)告質(zhì)量不符合要求者，及時(shí)查找原因，采取改進(jìn)措施，必要時(shí)組織對(duì)監(jiān)測(cè)點(diǎn)工作人員的重新培訓(xùn)和重點(diǎn)地區(qū)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)工作，并將情況及時(shí)上報(bào)國(guó)家癌癥中心。負(fù)責(zé)日常技術(shù)指導(dǎo)，定期赴現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，檢查腫瘤登記點(diǎn)工作開(kāi)展情況，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題?？h級(jí)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)報(bào)告單位和報(bào)告人員的工作進(jìn)行督導(dǎo)、質(zhì)控和培訓(xùn)，每季度一次。督導(dǎo)、質(zhì)控和培訓(xùn)情況定期上報(bào)省級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)單位。負(fù)責(zé)對(duì)收到的《報(bào)告卡》進(jìn)行認(rèn)真審核、編碼，每季度核對(duì)《報(bào)告卡》的編碼工作，及時(shí)匯總疑難編碼病例，與相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行交流討論。每年對(duì)腫瘤系統(tǒng)中所有報(bào)告卡編碼進(jìn)行邏輯核對(duì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的編碼邏輯錯(cuò)誤。定期進(jìn)行腫瘤信息輸入數(shù)量和質(zhì)量的檢查核對(duì)工作。對(duì)報(bào)告質(zhì)量不符合要求者，應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查核實(shí)，進(jìn)行補(bǔ)充或更正，并及時(shí)查找原因，采取改進(jìn)措施。定期與當(dāng)?shù)厮酪虮O(jiān)測(cè)部門(mén)聯(lián)系獲取死亡病例信息，與腫瘤報(bào)告資料進(jìn)行核對(duì)，對(duì)只有死亡卡而沒(méi)有病例報(bào)告卡（即發(fā)病漏報(bào)）的病例應(yīng)逐例調(diào)查，獲得確切的腫瘤診斷日期，補(bǔ)充填寫(xiě)腫瘤發(fā)病卡。建立內(nèi)部質(zhì)控制度，指定專人負(fù)責(zé)腫瘤登記報(bào)告資料的質(zhì)量管理工作。每年至少進(jìn)行一次漏報(bào)調(diào)查工作。

（六）工作考核和評(píng)價(jià)

1、工作指標(biāo)

（1）有腫瘤登記技術(shù)方案和實(shí)施方案。

（2）有相關(guān)工作計(jì)劃和相關(guān)的規(guī)定和實(shí)施細(xì)則。（3）有技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案。（4）人員配置和基礎(chǔ)設(shè)備的落實(shí)。

（5）覆蓋所轄全部戶籍人口和轄區(qū)有腫瘤診斷能力的二級(jí)以上醫(yī)院。（6）有相關(guān)腫瘤登記流程和考核措施。（7）及時(shí)數(shù)據(jù)發(fā)布和利用。

2、質(zhì)量指標(biāo)

（1）上報(bào)醫(yī)療單位覆蓋全部2級(jí)醫(yī)院，漏報(bào)率<5%。（2）數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤率<2%。

（3）能力培訓(xùn)（對(duì)象）合格率≥95%。（4）病理診斷率>66%;DCO<12%;0.680%。（6）及時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)。表3-5 各級(jí)考核指標(biāo)

考核機(jī)構(gòu) 考核對(duì)象 主要環(huán)節(jié) 檢查方法 內(nèi)容/指標(biāo) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)家級(jí)（或省級(jí)、市級(jí)）腫瘤登記負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu) 省級(jí)（或市級(jí)、縣級(jí)）腫瘤登記負(fù)責(zé)單位 項(xiàng)目點(diǎn)建設(shè)情況 查看機(jī)構(gòu)人員名單 主任、登記員、編碼員、計(jì)算機(jī)人員、數(shù)據(jù)分析人員。在腫瘤登記上投入的時(shí)間 人員齊全=10 不全=9-0 查看相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)會(huì)的會(huì)議通知、紀(jì)要或相關(guān)文件 部門(mén)協(xié)調(diào) 相關(guān)部門(mén)（生命統(tǒng)計(jì)、公安人口）提供相關(guān)資料。有=5 沒(méi)有=0 查看相關(guān)文件資料 是否制定工作計(jì)劃和切實(shí)可行的規(guī)章制度 有=5 沒(méi)有=0 國(guó)家級(jí)（或省級(jí)、市級(jí)）腫瘤登記負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu) 省級(jí)（或市級(jí)、縣級(jí)）腫瘤登記負(fù)責(zé)單位 人員培訓(xùn) 查看培訓(xùn)通知和材料

是否制定培訓(xùn)計(jì)劃和開(kāi)展培訓(xùn) 有=5 沒(méi)有=0 查培訓(xùn)考核成績(jī)單 培訓(xùn)考核合格率 合格率大于92%=5 90%=3 90%以下=0 登記資料來(lái)源 聽(tīng)匯報(bào)、查部門(mén)統(tǒng)計(jì)資料 登記地區(qū)醫(yī)院上報(bào)資料覆蓋范圍 覆蓋全部醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)=10 80%覆蓋=5 80%以下=0 數(shù)據(jù)分析及質(zhì)量控制 查看分析報(bào)告、年報(bào) 數(shù)據(jù)定期公布 有=5 沒(méi)有=0 病理組織學(xué)診斷（MV%）>66%=5 20%以上=3 40%=2 30%=1 低于30%=0 僅有死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)（DCO%）<12%=5 20%=3 22%=2 30%=1 大于30%=0 死亡/發(fā)病比（M/I）0.6和0.8之間=5 否則=0

其它或未指明部位惡性腫瘤所占比例(O&U%)<2%=5 6%=4 7%=3 8%=2 9%=1 10%或以上=0 資料上報(bào)審核 及時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)要求達(dá)標(biāo) 合格率95%=10合格90%=8 80%=5 80%以下=0

登記方法與數(shù)據(jù)管理 查看登記處工作流程 新病例發(fā)現(xiàn)方法（主動(dòng)、被動(dòng)）都有=5 被動(dòng)=0 查看死亡病例收集表 死亡病例確認(rèn)方法、死亡補(bǔ)發(fā)病的步驟 按方案要求=5 不是=0 查看病例報(bào)告卡 編碼情況，部位/組織學(xué)編碼工作 按方案要求=5 不是=0 查看錄入軟件、操作指南、錄入指標(biāo) 數(shù)據(jù)錄入方法、使用的登記軟件情況，數(shù)據(jù)錄入時(shí)的質(zhì)控方法，數(shù)據(jù)更正情況 數(shù)據(jù)錄入及時(shí)準(zhǔn)確=5 不是=0 查看隨訪登記表 是否進(jìn)行病例隨訪 有=5 沒(méi)有=0

四、腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告

（一）目標(biāo)

對(duì)轄區(qū)內(nèi)的急性心肌梗死和心性猝死、腦卒中(指：原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血)病例進(jìn)行報(bào)告，為分析發(fā)病原因、控制發(fā)病水平、評(píng)價(jià)預(yù)后和預(yù)防控制效果、指導(dǎo)衛(wèi)生決策提供數(shù)據(jù)支持，也為開(kāi)展科學(xué)研究提供支持。

（二）內(nèi)容和方法

1、報(bào)告內(nèi)容

以具有重大公共衛(wèi)生意義，同時(shí)又比較容易確診的心腦血管事件作為登記病種。心腦血管事件包括急性心肌梗死和心性猝死、腦卒中(指：原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血)等。

2、報(bào)告方法

需對(duì)不同數(shù)據(jù)來(lái)源的心腦血管事件進(jìn)行調(diào)研，了解心腦血管事件病例的就診比例、就診途徑、信息記錄方式、部門(mén)協(xié)作等問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)較科學(xué)的登記方法。需要明確登記的地理和人群范圍、新發(fā)病例的診斷方法、報(bào)告及更正方式和程序。要建立廣覆蓋的登記報(bào)告系統(tǒng)、診斷復(fù)核機(jī)制、查漏查重機(jī)制。

3、報(bào)告方式

有條件的地區(qū)可與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）整合，抽取相關(guān)信息。不具備條件的地區(qū)，采用卡片登記，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。

4、登記的組織實(shí)施

制定心腦血管事件登記工作規(guī)范，培訓(xùn)登記人員，建立登記網(wǎng)絡(luò)。定期開(kāi)展登記點(diǎn)的漏/重報(bào)調(diào)查和質(zhì)量控制，對(duì)登記結(jié)果進(jìn)行校正。撰寫(xiě)年度登記報(bào)告，提出有針對(duì)性的政策建議。

（三）工作流程和步驟

1、制定心腦血管事件登記工作方案。

2、建立心腦血管事件登記工作網(wǎng)絡(luò)，定期培訓(xùn)登記工作人員。

3、建立各項(xiàng)登記制度，包括例會(huì)制度、培訓(xùn)制度、質(zhì)量管理制度、檔案管理制度、病例報(bào)告制度、診斷復(fù)核制度、查漏查重制度、督導(dǎo)考核制度等。

4、建立登記信息系統(tǒng)，收集登記信息，最終審核數(shù)據(jù)并定期反饋。

5、對(duì)登記工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查和評(píng)價(jià)，并將督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行通報(bào)和反饋。

6、完成年度登記報(bào)告，報(bào)告衛(wèi)生行政部門(mén)。

（四）任務(wù)

1、疾控機(jī)構(gòu)

（1）國(guó)家級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

中國(guó)疾控中心和國(guó)家心血管病中心共同負(fù)責(zé)心腦血管事件登記工作方案的制定，技術(shù)培訓(xùn)，督導(dǎo)檢查和數(shù)據(jù)整理發(fā)布。（2）省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

各省級(jí)疾控中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)的技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)、督導(dǎo)、質(zhì)量檢查和漏報(bào)調(diào)查、數(shù)據(jù)審核質(zhì)量，并及時(shí)將數(shù)據(jù)資料上報(bào)中國(guó)疾控中心；定期分析本省的登記數(shù)據(jù)，提供有關(guān)部門(mén)參考利用，并及時(shí)反饋到有關(guān)基層單位。（3）市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

各地市級(jí)疾控中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)的技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)、督導(dǎo)、質(zhì)量檢查和漏報(bào)調(diào)查、數(shù)據(jù)審核質(zhì)量，并及時(shí)將數(shù)據(jù)資料上報(bào)本省疾控中心；定期分析本轄區(qū)的登記數(shù)據(jù)，提供有關(guān)部門(mén)參考利用，并及時(shí)反饋到有關(guān)基層單位。（4）縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

制訂本縣登記方案，并組織落實(shí)登記的各項(xiàng)工作；對(duì)登記有關(guān)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；定期開(kāi)展質(zhì)控與評(píng)價(jià)；及時(shí)分析本縣登記數(shù)據(jù)，形成登記報(bào)告，提供有關(guān)部門(mén)參考利用。負(fù)責(zé)本縣登記數(shù)據(jù)的保存和管理。

2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（1）城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

指定專人負(fù)責(zé)登記日程工作，對(duì)所轄服務(wù)站進(jìn)行管理，按照縣區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)要求，做好轄區(qū)內(nèi)登記工作，定期向縣區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)上報(bào)登記結(jié)果。（2）農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

指定專人負(fù)責(zé)登記日程工作，對(duì)所轄村衛(wèi)生室進(jìn)行管理，按照縣區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)要求，做好轄區(qū)內(nèi)登記工作，定期向縣區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)上報(bào)登記結(jié)果。

3、醫(yī)院

指定專人負(fù)責(zé)本院登記和上報(bào)工作，按照縣區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)要求，定期上報(bào)登記結(jié)果。

（五）過(guò)程質(zhì)量控制

1、組織專家對(duì)全國(guó)的登記方案進(jìn)行論證。

2、對(duì)登記點(diǎn)有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

3、對(duì)登記點(diǎn)各階段工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

4、對(duì)登記數(shù)據(jù)進(jìn)行審核。

（六）工作考核和評(píng)價(jià)

1、組織管理

（1）有規(guī)章制度、計(jì)劃、總結(jié)及質(zhì)量控制等記錄。（2）各種原始資料、統(tǒng)計(jì)資料分類(lèi)管理。（3）有定期例會(huì)和培訓(xùn)記錄。（4）與相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)工作完成情況。

2、質(zhì)量控制

登記數(shù)據(jù)上報(bào)及時(shí)率、漏報(bào)率、重復(fù)報(bào)告率、卡片填報(bào)完整率和錄入符合率等指標(biāo)，須有年度登記報(bào)告。

五、專題調(diào)查

按照具體工作方案執(zhí)行。

第四章 干預(yù)與管理

慢性病的干預(yù)與管理需要衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的密切協(xié)作，需要其它部門(mén)的支持，以及社會(huì)和民眾的積極參與。干預(yù)工作需要面向三類(lèi)人群：一般人群、高危人群和患病人群；重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)環(huán)節(jié)：危險(xiǎn)因素控制、早診早治和規(guī)范化管理；注重運(yùn)用三個(gè)手段：健康促進(jìn)、健康管理和疾病管理。圍繞高血壓、糖尿病、心腦血管病、腫瘤等重點(diǎn)慢性病，積極開(kāi)展社區(qū)防治和健康教育，重視高危人群管理，控制社會(huì)和個(gè)人危險(xiǎn)因素，推廣有效防治模式，努力減少疾病負(fù)擔(dān)。

根據(jù)我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素流行特征，結(jié)合世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》、《飲食、身體活動(dòng)與健康全球戰(zhàn)略》等戰(zhàn)略目標(biāo)，我國(guó)現(xiàn)階段慢性病干預(yù)與管理工作重點(diǎn)針對(duì)：煙草使用、不合理膳食、身體活動(dòng)不足三種行為危險(xiǎn)因素；超重/肥胖、血壓升高、血糖升高和血脂異常四種生物學(xué)指標(biāo)異常；以及心腦血管病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病四類(lèi)慢性病。有條件的地區(qū)，在有效開(kāi)展上述工作基礎(chǔ)上，可擴(kuò)大慢性病干預(yù)與管理的范圍。

一、危險(xiǎn)因素控制

（一）目標(biāo)

通過(guò)政策倡導(dǎo)、環(huán)境建設(shè)、技術(shù)支持、健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)的開(kāi)展，營(yíng)造健康生活方式支持環(huán)境，促進(jìn)全民健康生活方式培養(yǎng)，降低人群慢性病危險(xiǎn)因素水平，預(yù)防慢性病的發(fā)生和發(fā)展。

（二）內(nèi)容和方法

1、健康生活方式行動(dòng)

（1）根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)的通知》精神，開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)；充分發(fā)揮政府相關(guān)部門(mén)的作用，營(yíng)造有利于健康的政策環(huán)境、生活環(huán)境和工作環(huán)境；鼓勵(lì)相關(guān)部門(mén)為個(gè)人、家庭和集體人群采取健康生活方式提供咨詢和有關(guān)技術(shù)服務(wù)。

（2）充分利用電視、廣播、報(bào)紙、期刊及網(wǎng)絡(luò)等傳媒手段，根據(jù)不同人群特點(diǎn)，以群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)和易于接受的方式，普及健康生活方式的有關(guān)知識(shí)。

（3）廣泛發(fā)動(dòng)社會(huì)參與，鼓勵(lì)相關(guān)企業(yè)和團(tuán)體參與健康生活方式行動(dòng)，創(chuàng)建健康生活方式示范社區(qū)、單位、學(xué)校，形成全社會(huì)支持、參與健康生活方式行動(dòng)的環(huán)境和氛圍。（4）開(kāi)發(fā)和推廣簡(jiǎn)便易行適用于個(gè)人、家庭和集體單位的支持工具，支持社區(qū)、學(xué)校、單位和公共場(chǎng)所開(kāi)展控?zé)煛⒑侠砩攀澈瓦m當(dāng)運(yùn)動(dòng)等健康生活方式活動(dòng)。

2、煙草控制

（1）加強(qiáng)政策倡導(dǎo)，促進(jìn)出臺(tái)公共場(chǎng)所、工作場(chǎng)所禁止吸煙法律、法規(guī)和制度，禁止煙草廣告、促銷(xiāo)和贊助制度等。

（2）采取多種手段，開(kāi)展系統(tǒng)的煙草危害宣傳與健康教育，改變社會(huì)敬煙送煙的陋習(xí)，提高人群煙草危害知識(shí)水平。

（3）開(kāi)展吸煙人群戒煙指導(dǎo)和干預(yù)，重點(diǎn)開(kāi)展醫(yī)生培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)病人的戒煙教育。（4）指導(dǎo)醫(yī)院、學(xué)校、政府機(jī)關(guān)、公共場(chǎng)所、社區(qū)、家庭創(chuàng)建無(wú)煙環(huán)境。

（5）加強(qiáng)對(duì)青少年、婦女、公務(wù)員、醫(yī)生等重點(diǎn)人群的健康教育和管理，重點(diǎn)預(yù)防青少年吸第一支煙、醫(yī)生吸煙和婦女吸煙。

3、合理膳食

（1）倡導(dǎo)合理膳食支持政策。促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)立法和相關(guān)制度的出臺(tái)，如食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽法/制度、學(xué)生營(yíng)養(yǎng)午餐制度、餐飲業(yè)健康飲食宣傳制度等。

（2）營(yíng)造合理膳食支持環(huán)境。針對(duì)居民膳食高鹽高脂等問(wèn)題，引導(dǎo)企業(yè)開(kāi)發(fā)和生產(chǎn)健康食品；促使技術(shù)本門(mén)和餐飲行業(yè)開(kāi)發(fā)和宣傳有利于健康的食譜或工具；針對(duì)食品生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售、烹飪或就餐等環(huán)節(jié)，創(chuàng)建示范食堂和示范餐廳、培訓(xùn)家庭主婦健康烹飪技能等環(huán)境和技術(shù)的支持工作。

（3）加強(qiáng)合理膳食健康教育。通過(guò)各種途徑或方式宣傳合理膳食知識(shí)和技能，宣傳和發(fā)放合理膳食支持工具，幫助居民掌握食物中油鹽含量識(shí)別、烹飪中油鹽用量控制方法等技能。針對(duì)慢性病病人和高危個(gè)體以及特殊人群（如孕婦、乳母、學(xué)生、老年人等）開(kāi)展膳食指導(dǎo)工作，推廣和普及《中國(guó)居民膳食指南》。

4、身體活動(dòng)促進(jìn)

（1）政策倡導(dǎo)與環(huán)境支持。廣泛宣傳和推進(jìn)《全民健身?xiàng)l例》；倡導(dǎo)有關(guān)部門(mén)建設(shè)方便、可及、安全的體育設(shè)施環(huán)境，出臺(tái)有利于步行或騎車(chē)出行的交通政策；鼓勵(lì)和支持單位建立職工參加身體活動(dòng)和鍛煉的制度（如工間操制度）等。在多種場(chǎng)所標(biāo)識(shí)合理的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，引導(dǎo)社區(qū)居民、單位職工和學(xué)校學(xué)生積極參與身體活動(dòng)。

（2）確定促進(jìn)身體活動(dòng)的關(guān)鍵信息，宣傳身體活動(dòng)的重要性和對(duì)健康的益處，宣傳科學(xué)運(yùn)動(dòng)與安全知識(shí)，推廣“不拘形式、不拘場(chǎng)所、動(dòng)則有益、循序漸進(jìn)、量力而行”身體活動(dòng)理念，促使居民將健身活動(dòng)融入到家庭生活、出行、休閑和工作中。

（3）廣泛開(kāi)展有利于身體活動(dòng)的健康促進(jìn)活動(dòng)。如在學(xué)校開(kāi)展形式多樣的體育鍛煉活動(dòng)；在工廠、機(jī)關(guān)和事業(yè)單位推行工間操以及經(jīng)常性的體育運(yùn)動(dòng)和比賽；在社區(qū)建設(shè)促進(jìn)身體活動(dòng)基本設(shè)施，組織發(fā)動(dòng)群眾廣泛參與身體活動(dòng)或比賽等。

（三）任務(wù)

1、疾控機(jī)構(gòu)

（1）制定健康生活方式行動(dòng)、煙草控制、合理膳食、身體活動(dòng)促進(jìn)的工作計(jì)劃和實(shí)施方案，并指導(dǎo)實(shí)施。

（2）組織實(shí)施相關(guān)政策宣傳、倡導(dǎo)、提案、議案和媒體深度報(bào)道。

（3）確定健康教育核心信息，設(shè)計(jì)并推廣宣傳資料，組織開(kāi)展轄區(qū)大型健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。

（4）組織制定相關(guān)技術(shù)文件，開(kāi)發(fā)適宜工具和適宜技術(shù)，支持健康促進(jìn)工作開(kāi)展。（5）指導(dǎo)開(kāi)展健康生活方式示范創(chuàng)建工作，不斷擴(kuò)大示范社區(qū)、示范單位、示范食堂、示范餐廳等的覆蓋范圍。

（6）組織實(shí)施試點(diǎn)或典型研究，總結(jié)推廣成熟技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。

（7）對(duì)相關(guān)部門(mén)、下級(jí)疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核評(píng)價(jià)。（8）總結(jié)上報(bào)年度工作進(jìn)展和問(wèn)題。

2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

（1）制定轄區(qū)健康教育和健康促進(jìn)工作計(jì)劃、實(shí)施方案，并組織實(shí)施。

（2）配備健康教育和健康促進(jìn)專員，在當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，開(kāi)展轄區(qū)健康教育和健康促進(jìn)工作。

（3）配合開(kāi)展轄區(qū)健康生活方式示范社區(qū)、示范單位和示范餐廳/食堂等的創(chuàng)建工作。（4）對(duì)轄區(qū)工作進(jìn)行進(jìn)行總結(jié)，完成自我評(píng)價(jià)，協(xié)助當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)完成轄區(qū)健康促進(jìn)工作的考核與評(píng)價(jià)。

3、醫(yī)院

（1）協(xié)助當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)和疾控機(jī)構(gòu)制訂健康教育和促進(jìn)規(guī)劃和計(jì)劃。（2）參與健康教育核心信息、技術(shù)規(guī)范和支持工具的制定和開(kāi)發(fā)。

（3）以各種形式開(kāi)展院內(nèi)健康生活方式知識(shí)宣傳，并在門(mén)診常規(guī)開(kāi)展針對(duì)個(gè)體的健康生活方式指導(dǎo)。

（4）在健康生活方式日、高血壓日、糖尿病日等健康日，組織開(kāi)展宣傳活動(dòng)。

（5）創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院，健康生活方式示范醫(yī)院等，為職工提供形成健康生活方式的良好環(huán)境。（6）協(xié)助開(kāi)展轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)。

（四）工作流程和步驟

1、根據(jù)當(dāng)?shù)芈圆》乐我?guī)劃，因地制宜，制定慢性病危險(xiǎn)因素控制工作計(jì)劃和實(shí)施方案。

2、獲取可能的政策、技術(shù)、人力和經(jīng)費(fèi)支持。

3、按計(jì)劃實(shí)施健康生活方式行動(dòng)、煙草控制、健康飲食、身體活動(dòng)促進(jìn)等健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。

4、對(duì)健康教育和健康促進(jìn)工作進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)價(jià)，總結(jié)和匯報(bào)工作經(jīng)驗(yàn)和效果。

（五）過(guò)程質(zhì)量控制

過(guò)程質(zhì)量控制由各類(lèi)各級(jí)機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展，需結(jié)合工作計(jì)劃、實(shí)施方案和本地工作開(kāi)展情況，制定具體的過(guò)程質(zhì)量控制實(shí)施細(xì)則，明確質(zhì)量控制的具體負(fù)責(zé)人、質(zhì)控內(nèi)容、關(guān)鍵點(diǎn)、基本要求，明確質(zhì)量控制獎(jiǎng)懲辦法。過(guò)程質(zhì)量控制的內(nèi)容應(yīng)貫穿工作計(jì)劃制定、組織管理體系建設(shè)、活動(dòng)開(kāi)展、工作總結(jié)和評(píng)估等各環(huán)節(jié)。

（六）工作考核和評(píng)價(jià)

1、工作指標(biāo)

（1）有慢性病危險(xiǎn)因素控制工作計(jì)劃和實(shí)施方案。（2）有針對(duì)各類(lèi)危險(xiǎn)因素控制的關(guān)鍵信息和宣傳資料。（3）有工作督導(dǎo)、評(píng)估等過(guò)程記錄和總結(jié)文件等。

2、效果指標(biāo)

（1）無(wú)煙工作場(chǎng)所和公共場(chǎng)所覆蓋率、戒煙門(mén)診數(shù)量、青少年吸煙率等控?zé)熤笜?biāo)。（2）示范單位、社區(qū)、食堂、餐廳等的示范創(chuàng)建情況。（3）人均每日食鹽攝入量。

（4）城鄉(xiāng)居民經(jīng)常參加體育鍛煉的比例。（5）35歲以上成人血壓知曉率和血糖知曉率。

表4-1 各級(jí)考核指標(biāo)

考核機(jī)構(gòu) 考核對(duì)象 內(nèi)容 評(píng)價(jià)指標(biāo) 指標(biāo)含義及要求

上級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 下級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 政策倡導(dǎo) 政策倡導(dǎo)工作開(kāi)展情況 有政策倡導(dǎo)的內(nèi)容清單、實(shí)施計(jì)劃和工作開(kāi)展記錄

健康教育與健康促進(jìn) 資料準(zhǔn)備情況 有自主開(kāi)發(fā)或選用權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦的慢性病危險(xiǎn)因素控制健康教育資料和工具；內(nèi)容覆蓋慢性病危險(xiǎn)因素控制的各個(gè)方面

健康日活動(dòng) 結(jié)合無(wú)煙日、健康生活方式日（9月1日）、高血壓日、糖尿病日等健康日開(kāi)展相關(guān)健康教育活動(dòng)

健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng) 全年有3種以上途徑的健康教育和促進(jìn)活動(dòng)； 健康促進(jìn)活動(dòng)覆蓋控?zé)?、合理膳食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等危險(xiǎn)因素控制的各個(gè)方面。

示范創(chuàng)建情況 省、地市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)開(kāi)展了相應(yīng)級(jí)別的、3種以上的健康生活方式示范創(chuàng)建工作，包括示范社區(qū)、示范單位和示范食堂（餐廳）

評(píng)估與總結(jié) 有年度健康教育和健康促進(jìn)工作評(píng)估與總結(jié)報(bào)告。

效果評(píng)估 控?zé)熤笜?biāo) 無(wú)煙工作場(chǎng)所和公共場(chǎng)所覆蓋率、戒煙門(mén)診數(shù)量、青少年吸煙率等控?zé)熤笜?biāo)

控鹽指標(biāo) 人均每日食鹽攝入量

身體活動(dòng)指標(biāo) 城鄉(xiāng)居民經(jīng)常參加體育鍛煉的比例

血壓、血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo) 35歲以上成人血壓知曉率和血糖知曉率

衛(wèi)生行政部門(mén)委托機(jī)構(gòu) 醫(yī)院 健康教育和促進(jìn)活動(dòng) 院內(nèi)健康生活方式知識(shí)宣傳 有3種以上宣傳形式

個(gè)體化健康生活方式指導(dǎo) 對(duì)在相關(guān)科室就診的個(gè)體開(kāi)展個(gè)體化健康生活方式指導(dǎo)

健康日活動(dòng) 結(jié)合無(wú)煙日、健康生活方式日（9月1日）、高血壓日、糖尿病日等健康日開(kāi)展相關(guān)健康教育活動(dòng)

創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院 無(wú)煙醫(yī)院覆蓋率=達(dá)標(biāo)無(wú)煙醫(yī)院數(shù)/轄區(qū)醫(yī)院總數(shù)（一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）縣級(jí)疾控（或醫(yī)院）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 健康教育和促進(jìn)活動(dòng) 機(jī)構(gòu)內(nèi)健康生活方式知識(shí)宣傳 有3種以上宣傳形式

個(gè)體化健康生活方式指導(dǎo) 對(duì)就診者開(kāi)展個(gè)體化健康生活方式指導(dǎo)

健康日活動(dòng) 結(jié)合無(wú)煙日、健康生活方式日（9月1日）、高血壓日、糖尿病日等健康日開(kāi)展相關(guān)健康教育活動(dòng)

工作總結(jié) 有轄區(qū)健康促進(jìn)活動(dòng)工作總結(jié)，包括活動(dòng)場(chǎng)次、資料和工具發(fā)放、人群覆蓋、效果評(píng)估等內(nèi)容

二、高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理

（一）目標(biāo)

發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群，通過(guò)健康管理和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，降低個(gè)體慢性病危險(xiǎn)水平，防止和延緩慢性病的發(fā)生。

（二）內(nèi)容和方法

1、確定高危人群標(biāo)準(zhǔn)

在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合轄區(qū)慢性病流行特點(diǎn)和人、財(cái)、物力投入情況，提出高危人群的判斷標(biāo)準(zhǔn)。高危人群判斷標(biāo)準(zhǔn)的需遵循以下原則：

（1）按慢性病危險(xiǎn)度評(píng)估方法科學(xué)確定判定指標(biāo)及其水平。（2）指標(biāo)不易過(guò)多，易于操作，成本低，便于推廣。

（3）高危人群的判定標(biāo)準(zhǔn)具有階段性，可隨支持性環(huán)境建設(shè)、衛(wèi)生投入、技術(shù)投入、社會(huì)參與力度的不斷改善逐步下調(diào)，從而覆蓋更多的對(duì)象。

建議把具有吸煙、肥胖、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損（含空腹血糖受損和糖耐量低減）和高脂血癥中任何一項(xiàng)的個(gè)體列為慢性病的高危個(gè)體。

2、積極發(fā)現(xiàn)高危個(gè)體

創(chuàng)造方便高危人群發(fā)現(xiàn)的條件和政策環(huán)境，宣傳高危人群早期發(fā)現(xiàn)的重要性和方法，鼓勵(lì)在家庭、社區(qū)、單位、公共場(chǎng)所提供便利條件，發(fā)現(xiàn)高危人群。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過(guò)日常診療、健康檔案建立、單位職工和社區(qū)居民的定期體檢、從業(yè)人員體檢、大型人群研究項(xiàng)目等途徑發(fā)現(xiàn)高危人群。

3、高危人群的干預(yù)和管理

為防止或延緩高危人群發(fā)展為慢性病，高危人群需要定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素所處水平，不斷調(diào)整生活方式干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。疾病控制機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高危人群在群體和個(gè)體水平實(shí)施針對(duì)性的健康教育和健康管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是高危人群發(fā)現(xiàn)、生活方式干預(yù)和管理的主要承擔(dān)者。有條件的地區(qū)將高危人群納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康管理體系。在群體水平開(kāi)展的健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)可參考前節(jié)“健康教育健康促進(jìn)”內(nèi)容。高危人群個(gè)體化的健康管理包括以下內(nèi)容。（1）收集危險(xiǎn)因素信息

危險(xiǎn)因素水平，可為生活方式干預(yù)和藥物預(yù)防提供依據(jù)。如對(duì)于血壓正常高值者，每半年測(cè)量血壓一次；對(duì)于超重、肥胖，每季度測(cè)量體重一次；對(duì)于糖調(diào)節(jié)受損（含空腹血糖受損和糖耐量低減）者，每年測(cè)血糖一次；對(duì)于血脂異常者：每年測(cè)量甘油三酯和總膽固醇一次；對(duì)于吸煙者，每半年詢問(wèn)一次吸煙情況。對(duì)伴有多種危險(xiǎn)因素和同時(shí)伴有其他慢性病的患者，監(jiān)測(cè)頻率還需加強(qiáng)。

促進(jìn)相關(guān)部門(mén)提供便于體重、血壓、血糖等慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)的政策、環(huán)境和設(shè)備，同時(shí)提倡居民自我監(jiān)測(cè)，為居民推薦適宜的監(jiān)測(cè)工具和監(jiān)測(cè)方法。（2）強(qiáng)化生活方式干預(yù)

高危個(gè)體需采取連續(xù)性強(qiáng)化生活方式干預(yù)，最好納入系統(tǒng)的健康管理體系。干預(yù)的內(nèi)容主要包括合理膳食、平衡膳食、減少鈉鹽攝入、適當(dāng)體力活動(dòng)、緩解心理壓力、避免過(guò)量飲酒等。強(qiáng)化生活方式干預(yù)需要堅(jiān)持以下原則：

① 強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)：需針對(duì)個(gè)體情況，醫(yī)患共商，確定干預(yù)可能達(dá)到的階段性目標(biāo)。② 長(zhǎng)期堅(jiān)持，形成習(xí)慣：長(zhǎng)期堅(jiān)持良好的生活方式，逐步形成習(xí)慣，才能取得良好的效果。③ 親友互助，強(qiáng)化習(xí)慣：強(qiáng)化干預(yù)需要家人和朋友的配合。一方面，親友的配合為戒煙、合理膳食等行為改變提供了支持；另一方面，親友的支持有助于增進(jìn)感情，使家庭和睦社會(huì)和諧；另外，高危個(gè)體的家人甚至是同事往往具有相似的行為習(xí)慣，共同培養(yǎng)健康生活方式有助于親友的健康。

④ 同伴共勉，提高信心和技能：強(qiáng)化干預(yù)要充分發(fā)揮同伴教育的作用，運(yùn)用“自我管理”技能。高危個(gè)體參加“興趣俱樂(lè)部”或“病友俱樂(lè)部”等，有助于同伴間交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)信心，長(zhǎng)期堅(jiān)持，降低成本。

強(qiáng)化生活方式干預(yù)需遵循以下步驟：

① 確定個(gè)體存在的危險(xiǎn)因素和所處水平，了解其知識(shí)、態(tài)度和行為改變狀況； ② 分析控制各種危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防慢性病作用的大小，提出循證醫(yī)學(xué)建議；

③ 結(jié)合實(shí)際情況，綜合考慮各種危險(xiǎn)因素控制的難度和可行性，制定危險(xiǎn)因素控制優(yōu)先順序、階段目標(biāo)和干預(yù)計(jì)劃；

⑤ 創(chuàng)造方便的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、咨詢和隨訪管理的支持性環(huán)境；鼓勵(lì)高危個(gè)體爭(zhēng)取親友、同事的配合，積極參與病友活動(dòng)組織； ⑥ 實(shí)施干預(yù)，配合經(jīng)常性的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)。（3）控制其他的并存疾病或危險(xiǎn)

血壓升高、超重肥胖、血糖升高或糖尿病、血脂異常和吸煙均是心血管病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，同時(shí)又有交互作用。高危個(gè)體在監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素、強(qiáng)化生活方式干預(yù)（包括控?zé)煟┑耐瑫r(shí)，尚需加強(qiáng)對(duì)體重、血糖和血脂等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和控制。

（三）任務(wù)

1、疾控機(jī)構(gòu)

（1）在衛(wèi)生行政部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，國(guó)家級(jí)疾控機(jī)構(gòu)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)組織確定各類(lèi)慢性病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)。各地疾控機(jī)構(gòu)結(jié)合當(dāng)?shù)芈圆〖捌湮ｋU(xiǎn)因素流行水平、衛(wèi)生資源投入情況組織確定本地標(biāo)準(zhǔn)。

（2）開(kāi)發(fā)并推廣高危人群檢出、健康教育和強(qiáng)化生活方式干預(yù)適宜技術(shù)。

（3）聯(lián)合轄區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定高危人群發(fā)現(xiàn)和管理工作方案和相關(guān)技術(shù)文件，并指導(dǎo)實(shí)施。

（4）開(kāi)展群體水平高危人群的健康教育。（5）對(duì)各方相關(guān)工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。

2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

（1）在疾控機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，制訂轄區(qū)高危人群干預(yù)和管理工作計(jì)劃。（2）為居民提供方便的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)環(huán)境和設(shè)備條件。

（3）以宣傳欄、宣傳標(biāo)語(yǔ)、宣傳畫(huà)、健康教育課堂等形式開(kāi)展群體水平健康教育，向轄區(qū)居民宣傳危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)方法和高危及患病狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)自我監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平。（4）通過(guò)各種途徑發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群，做好建檔和隨訪工作，指導(dǎo)高危個(gè)體的強(qiáng)化生活方式干預(yù)。

（5）對(duì)轄區(qū)慢性病高危人群的干預(yù)和管理工作進(jìn)行評(píng)估。

3、醫(yī)院

（1）為疾控機(jī)構(gòu)制定高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)現(xiàn)和管理技術(shù)方案提供技術(shù)支持。（2）協(xié)助開(kāi)展轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高危人群發(fā)現(xiàn)和管理等的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)。（3）通過(guò)各種途徑向就診者宣傳高危狀態(tài)發(fā)現(xiàn)的意義和方法。（4）在醫(yī)院的診療服務(wù)中，積極發(fā)現(xiàn)高危個(gè)體并提供健康生活方式指導(dǎo)。

（四）工作流程和步驟

1、參考上級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合轄區(qū)具體情況，確定慢性病高危人群的判定標(biāo)準(zhǔn)。

2、制定轄區(qū)高危人群發(fā)現(xiàn)、健康教育和強(qiáng)化生活方式干預(yù)工作計(jì)劃和實(shí)施方案。

3、倡導(dǎo)高危人群發(fā)現(xiàn)支持政策，開(kāi)發(fā)支持技術(shù)，爭(zhēng)取人財(cái)物力支持。

4、按計(jì)劃實(shí)施高危人群的發(fā)現(xiàn)、干預(yù)和管理。

5、對(duì)工作進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)價(jià)，總結(jié)和匯報(bào)工作經(jīng)驗(yàn)和效果。

（五）過(guò)程質(zhì)量控制

過(guò)程質(zhì)量控制由各類(lèi)各級(jí)機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展，需結(jié)合工作計(jì)劃、實(shí)施方案和本地工作開(kāi)展情況，制定具體的過(guò)程質(zhì)量控制實(shí)施細(xì)則，明確質(zhì)量控制的具體負(fù)責(zé)人、質(zhì)控內(nèi)容、關(guān)鍵點(diǎn)、基本要求，明確質(zhì)量控制獎(jiǎng)懲辦法。過(guò)程質(zhì)量控制的內(nèi)容應(yīng)貫穿工作計(jì)劃制定、組織管理體系建設(shè)、活動(dòng)開(kāi)展、工作總結(jié)和評(píng)估等各環(huán)節(jié)。

（六）工作考核和評(píng)價(jià)

1、工作指標(biāo)

（1）有慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)與管理工作計(jì)劃和實(shí)施方案。（2）有針對(duì)高危人群健康教育和支持環(huán)境建設(shè)。（3）有工作督導(dǎo)、評(píng)估等過(guò)程記錄和總結(jié)文件等。

2、效果指標(biāo)

（1）高危個(gè)體發(fā)現(xiàn)數(shù)/率。（2）高危個(gè)體管理數(shù)/率。

表4-2 各級(jí)考核指標(biāo)

考核機(jī)構(gòu) 考核對(duì)象 內(nèi)容 評(píng)價(jià)指標(biāo) 指標(biāo)含義及要求

上級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 下級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 工作計(jì)劃和實(shí)施方案 有無(wú) 包涵高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)、高危人群的發(fā)現(xiàn)、健康教育、危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)和強(qiáng)化生活方式干預(yù)方案

推廣適宜技術(shù) 適宜技術(shù)有無(wú) 包括高危人群檢出、健康教育和強(qiáng)化生活方式干預(yù)適宜技術(shù)，可自主開(kāi)發(fā)或選用權(quán)威機(jī)構(gòu)提供的技術(shù)或工具

適宜技術(shù)推廣 有推廣計(jì)劃和推廣工作記錄。

群體水平健康教育 內(nèi)容全 內(nèi)容覆蓋高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)，早發(fā)現(xiàn)、早管理的意義、方法，以及強(qiáng)化生活方式干預(yù)方法等

有工作記錄 有針對(duì)高危人群開(kāi)展健康教育的工作記錄

支持環(huán)境建設(shè) 有無(wú) 方便體重、血壓、血糖等指標(biāo)監(jiān)測(cè)的政策環(huán)境、設(shè)備和人財(cái)物力配置

評(píng)估和總結(jié) 有無(wú) 包括督導(dǎo)評(píng)估工作開(kāi)展情況及年度工作總結(jié)，后者除工作開(kāi)展情況外，應(yīng)有高危個(gè)體發(fā)現(xiàn)率（數(shù)）和管理率（數(shù)）等效果指標(biāo)

衛(wèi)生行政部門(mén)委托機(jī)構(gòu) 醫(yī)院 高危人群發(fā)現(xiàn)和生活方式指導(dǎo) 院內(nèi)高危人群發(fā)現(xiàn)和管理知識(shí)宣傳 有3種以上宣傳形式

高危個(gè)體健康生活方式指導(dǎo) 對(duì)在相關(guān)科室就診的所有慢性病高危個(gè)體開(kāi)展個(gè)體化健康生活方式指導(dǎo)

縣級(jí)疾控（或醫(yī)院）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 計(jì)劃及方案制定 有無(wú) 包括轄區(qū)高危個(gè)體的發(fā)現(xiàn)和管理工作計(jì)劃和實(shí)施方案

健康教育和促進(jìn)活動(dòng) 機(jī)構(gòu)內(nèi)健康生活方式知識(shí)宣傳 有3種以上宣傳形式

個(gè)體化健康生活方式指導(dǎo) 對(duì)就診的所有高危個(gè)體開(kāi)展個(gè)體化健康生活方式指導(dǎo) 效果評(píng)估 高危人群發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)率=發(fā)現(xiàn)的高危個(gè)體數(shù)/理論上的高危個(gè)體總數(shù)

高危人群管理 管理率=規(guī)范化管理人數(shù)/理論上的高危個(gè)體總數(shù)

三、高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)與管理

（一）目標(biāo)

早期發(fā)現(xiàn)和管理高血壓和糖尿病患者，提高知曉率、治療率和控制率，預(yù)防和減少心血管病事件的發(fā)生。

（二）內(nèi)容和方法

1、患者篩查

根據(jù)高血壓和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，利用各種途徑篩查和早期診斷高血壓患者。如有計(jì)劃地測(cè)量轄區(qū)成年人的血壓和血糖；在日常診療過(guò)程中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血壓和血糖異常升高者；利用各種公共活動(dòng)場(chǎng)所，如老年活動(dòng)站、單位醫(yī)務(wù)室、居委會(huì)等測(cè)量血壓；通過(guò)各類(lèi)從業(yè)人員體檢、健康體檢、建立健康檔案、進(jìn)行基線調(diào)查等機(jī)會(huì)篩查血壓和血糖；利用各種公共場(chǎng)所安放半自動(dòng)或自動(dòng)電子血壓計(jì)，方便公眾自測(cè)血壓。

2、患者的健康教育

通過(guò)各種方式開(kāi)展針對(duì)高血壓和糖尿病患者的健康教育，指導(dǎo)養(yǎng)成健康的生活方式，掌握血壓和血糖的監(jiān)測(cè)方法，提高患者的遵醫(yī)行為。

3、患者的管理

被檢出的高血壓和糖尿病患者，應(yīng)納入規(guī)范化管理，有效控制血壓和血糖，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

提倡高血壓和糖尿病患者的進(jìn)行自我管理，在專業(yè)人員指導(dǎo)下，在社區(qū)居委會(huì)等基層部門(mén)協(xié)調(diào)支持下，組織患者建立自我管理小組，通過(guò)學(xué)習(xí)健康知識(shí)和防治技能，交流經(jīng)驗(yàn)，提高自我管理效能，改變危險(xiǎn)行為，促進(jìn)管理效果。

（三）任務(wù)

1、疾控機(jī)構(gòu)

（1）聯(lián)合專病防治機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定慢性病患者規(guī)范化管理信息標(biāo)準(zhǔn)和收集和上報(bào)方式；制定慢性病早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化管理工作規(guī)范；編制慢性病患者生活方式干預(yù)和自我管理宣傳資料；制定有關(guān)工作考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。（2）對(duì)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

（3）組織實(shí)施轄區(qū)慢性病患者早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化管理和信息管理等工作的考核評(píng)估；對(duì)慢性病基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行考核評(píng)估；完成評(píng)估報(bào)告。

2、專病防治機(jī)構(gòu)

（1）參與制定慢性病患者規(guī)范化管理信息標(biāo)準(zhǔn)和收集和上報(bào)方式；制定慢性病早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化管理工作規(guī)范；制定有關(guān)工作考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。（2）對(duì)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

（3）參與實(shí)施轄區(qū)慢性病患者早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化管理和信息管理等工作的考核評(píng)估。

3、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

（1）制定轄區(qū)慢性病患者篩查和管理計(jì)劃，積極發(fā)現(xiàn)慢性病患者，建立健康檔案，實(shí)施規(guī)范化管理，提高高血壓和糖尿病等慢性病患者的知曉、治療和控制水平。按照《中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）》、《中國(guó)糖尿病防治指南》、《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》、《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》做好高血壓、糖尿病防治的有關(guān)工作。（2）開(kāi)展轄區(qū)健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，提高慢性病患者健康生活方式行為能力和自我管理的知識(shí)和技能。

（3）為高血壓、糖尿病等慢性病的早期發(fā)現(xiàn)提供血壓、體重、血脂、血糖等生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)的有利環(huán)境和條件。

（4）組織建立“病友俱樂(lè)部”之類(lèi)的病友組織，為患者康復(fù)提供交流和共同參與的平臺(tái)，并派出專門(mén)人員定期進(jìn)行指導(dǎo)。

（5）充分利用門(mén)診、家庭訪視等機(jī)會(huì)對(duì)慢性病患者進(jìn)行個(gè)體化危險(xiǎn)評(píng)估和生活方式指導(dǎo)。（6）按要求收集、管理和上報(bào)慢性病患者發(fā)現(xiàn)和隨訪管理信息。（7）做好慢性病所致殘疾的康復(fù)工作。（8）對(duì)有關(guān)工作進(jìn)行自我評(píng)估。

4、醫(yī)院

（1）以宣傳欄、宣傳標(biāo)語(yǔ)、宣傳畫(huà)、健康教育課堂等形式開(kāi)展院內(nèi)慢性病防治知識(shí)宣傳，有效傳播慢性病防治知識(shí)。

（2）落實(shí)35歲以上首診患者測(cè)血壓制度，利用各種診療機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，并協(xié)助納入患者屬地進(jìn)行管理。

（3）為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供規(guī)范化診療服務(wù)；接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的高血壓、糖尿病病患者，將已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)基層開(kāi)展高血壓、糖尿病防治服務(wù)，提高基層人員技術(shù)水平。

（四）工作流程和步驟

1、制定高血壓、糖尿病等慢性病早期發(fā)現(xiàn)和管理工作計(jì)劃。

2、廣泛宣傳高血壓、糖尿病早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范管理的方法和意義。

3、營(yíng)造高血壓、糖尿病早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化管理的支持環(huán)境。

4、有計(jì)劃地開(kāi)展早期發(fā)現(xiàn)和管理工作。

5、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化信息收集、管理和上報(bào)工作。

6、實(shí)施相關(guān)工作的督導(dǎo)、評(píng)估和總結(jié)。

（五）過(guò)程質(zhì)量控制

過(guò)程質(zhì)量控制由各類(lèi)各級(jí)機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展，需結(jié)合工作計(jì)劃、實(shí)施方案和本地工作開(kāi)展情況，制定具體的過(guò)程質(zhì)量控制實(shí)施細(xì)則，明確質(zhì)量控制的具體負(fù)責(zé)人、質(zhì)控內(nèi)容、關(guān)鍵點(diǎn)、基本要求，明確質(zhì)量控制獎(jiǎng)懲辦法。過(guò)程質(zhì)量控制的內(nèi)容應(yīng)貫穿工作計(jì)劃制定、組織管理體系建設(shè)、活動(dòng)開(kāi)展、工作總結(jié)和評(píng)估等各環(huán)節(jié)。

（六）工作考核和評(píng)價(jià)

1、工作指標(biāo)

（1）有慢性病患者早期發(fā)現(xiàn)和管理工作計(jì)劃和實(shí)施方案。

（2）有針對(duì)慢性病患者早期發(fā)現(xiàn)和管理的的健康教育和支持環(huán)境建設(shè)。（3）有技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案。

（4）有工作督導(dǎo)、評(píng)估等過(guò)程記錄和總結(jié)文件等。

2、效果指標(biāo)

（1）慢性病患者的知曉率/數(shù)。（2）各類(lèi)慢性病患者的管理率/數(shù)。（3）各類(lèi)慢性病患者的規(guī)范管理率/數(shù)。（4）高血壓、糖尿病的控制率/率。表4-3 各級(jí)考核指標(biāo) 考核機(jī)構(gòu) 考核對(duì)象 內(nèi)容 評(píng)價(jià)指標(biāo) 指標(biāo)含義及要求

上級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 下級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 工作計(jì)劃和實(shí)施方案 有無(wú) 包涵慢性病患者早期發(fā)現(xiàn)方法、信息管理、患者管理、督導(dǎo)評(píng)估等內(nèi)容

健康教育 有無(wú) 內(nèi)容覆蓋高血壓、糖尿病等慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)，早發(fā)現(xiàn)、早管理的意義、方法，以及強(qiáng)化生活方式干預(yù)方法等

支持環(huán)境建設(shè) 有無(wú) 方便體重、血壓、血糖等指標(biāo)監(jiān)測(cè)的政策環(huán)境、設(shè)備和人財(cái)物力配置

評(píng)估和總結(jié) 評(píng)估 有

總結(jié)報(bào)告 除工作開(kāi)展情況外，還包括轄區(qū)高血壓、糖尿病等疾病的知曉率、管理率、規(guī)范管理率、和控制率等指標(biāo)；上報(bào)及時(shí)

衛(wèi)生行政部門(mén)委托機(jī)構(gòu) 醫(yī)院 院內(nèi)健康教育 慢性病防治知識(shí)宣傳 有3種以上宣傳形式

高血壓糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)與治療 首診測(cè)血壓制度 為35歲以上首診患者測(cè)血壓，并登記

規(guī)范化診療服務(wù) 為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供規(guī)范化診療服務(wù)

高血壓、糖尿病的轉(zhuǎn)診 在醫(yī)院診療結(jié)束后，將首診發(fā)現(xiàn)的患者和治療出院的患者轉(zhuǎn)入屬地管理

縣級(jí)疾控（或醫(yī)院）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 工作計(jì)劃與實(shí)施方案 有無(wú) 有轄區(qū)慢性病患者篩查和管理計(jì)劃及實(shí)施方案

轄區(qū)健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng) 機(jī)構(gòu)內(nèi)健康教育 有3種形式以上

轄區(qū)健康教育 有3種形式以上

環(huán)境支持 有支持血壓和血糖監(jiān)測(cè)的環(huán)境；組建高血壓、糖尿病等病友俱樂(lè)部

效果指標(biāo) 知曉率 =知曉自己患某病的人數(shù)/轄區(qū)估計(jì)患該病人數(shù)

管理率 =某病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)/轄區(qū)估計(jì)的患者數(shù)

規(guī)范管理率 =發(fā)現(xiàn)并納入規(guī)范管理的患者數(shù)/估計(jì)的患者數(shù)

控制率 =某病得到控制者人數(shù)/接受調(diào)查的患者總數(shù)

評(píng)估與總結(jié) 有無(wú) 有機(jī)構(gòu)工作評(píng)估和總結(jié)報(bào)告

四、重點(diǎn)癌癥的早診早治

（一）目標(biāo)

提高主要癌癥的早期診斷率、早期治療率，提高五年生存率，降低死亡率；提高技術(shù)隊(duì)伍水平，加強(qiáng)基層能力建設(shè)；建立合理、可行的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，保證絕大部分患者得到及時(shí)治療；以早診早治工作為載體，逐步全面開(kāi)展癌癥的綜合防治工作。

（二）內(nèi)容和方法

確定危害嚴(yán)重、篩查成本低、技術(shù)成熟、人群受益面廣的癌癥，優(yōu)先開(kāi)展早診早治工作，可能的病種包括食管癌/賁門(mén)癌、大腸癌、乳腺癌、子宮頸癌、胃癌、肝癌和鼻咽癌。各地衛(wèi)生行政主管部門(mén)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匕┌Y流行特點(diǎn)，科學(xué)確定開(kāi)展早診早治工作的癌癥種類(lèi)，人群范圍，認(rèn)真制定適合本地情況的早診早治工作計(jì)劃和具體實(shí)施方案，具體落實(shí)技術(shù)指導(dǎo)及工作承擔(dān)單位，建立健全包括流行病學(xué)、臨床檢查及組織病理診斷等多學(xué)科協(xié)作的早診早治技術(shù)隊(duì)伍。

各地衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)根據(jù)國(guó)家相關(guān)癌癥診療規(guī)范，結(jié)合本地區(qū)衛(wèi)生資源狀況，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)癌癥治療的流程實(shí)施統(tǒng)一管理，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員實(shí)施統(tǒng)一培訓(xùn)，落實(shí)癌癥規(guī)范化診療，使癌癥患者盡早得到準(zhǔn)確診療，保證患者治療效果，提高生存質(zhì)量。

（三）任務(wù)

1、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：開(kāi)展癌癥健康知識(shí)普及工作，提高人民群眾對(duì)癌癥防治知識(shí)的知曉程度，增強(qiáng)對(duì)癌癥早期癥狀和體征的認(rèn)識(shí)，不斷提高人民群眾在癌癥防治工作中的主動(dòng)參與意識(shí)。負(fù)責(zé)在早診早治工作的組織發(fā)動(dòng)，開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，收集篩查對(duì)象信息，開(kāi)展篩查后隨訪。逐步建立癌癥綜合防治示范區(qū)，推廣成功經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)癌癥綜合防治工作全面發(fā)展。條件成熟的地區(qū)，應(yīng)以癌癥篩查和早診早治為抓手，全面帶動(dòng)健康知識(shí)普及、腫瘤登記、主要危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)和規(guī)范化診療等癌癥綜合防治工作。

2、專病防治機(jī)構(gòu)

發(fā)展和推廣重點(diǎn)癌癥早診早治的適宜技術(shù)，制訂癌癥篩查及早診早治技術(shù)方案，對(duì)提供癌癥篩查和早診早治工作的各級(jí)專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院給予培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)其工作開(kāi)展情況進(jìn)行評(píng)估和考核。

3、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

做好健康教育，動(dòng)員轄區(qū)居民參與癌癥篩查工作，協(xié)助上級(jí)醫(yī)院開(kāi)展癌癥篩查工作。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下，開(kāi)展部分癌癥的篩查和早診早治工作。

4、醫(yī)院

執(zhí)行癌癥篩查及早診早治技術(shù)方案，按照分地區(qū)、分階段、有計(jì)劃、有重點(diǎn)的原則逐步開(kāi)展癌癥篩查和早診早治工作。指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展癌癥篩查和早診早治，培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)隊(duì)伍。

（四）工作流程和步驟

1、制訂篩查技術(shù)路線

2、確定篩查對(duì)象范圍

3、明確參與機(jī)構(gòu)職責(zé)和任務(wù)

4、時(shí)間進(jìn)度與安排

5、早診早治的保障措施

（五）質(zhì)量控制

1、廣泛開(kāi)展健康教育和宣傳動(dòng)員，提高群眾的參與程度和依從性

2、認(rèn)真開(kāi)展人員培訓(xùn)，提高技術(shù)水平，提高早診率

3、政策保障措施到位，提高治療率

（六）考核和評(píng)估

考核 考核 各級(jí)考核指標(biāo)

機(jī)構(gòu) 對(duì)象 項(xiàng)目?jī)?nèi)容 評(píng)價(jià)指標(biāo) 指標(biāo)含義及要求

國(guó)家級(jí)（或省級(jí)、市級(jí)）疾控 省級(jí)（或市級(jí)、縣級(jí)）疾控 技術(shù)培訓(xùn) 技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案

舉辦技術(shù)培訓(xùn)班 確定培訓(xùn)的目的，培訓(xùn)對(duì)象，培訓(xùn)師資，時(shí)間進(jìn)度安排； 培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)總結(jié)，培訓(xùn)完成率和培訓(xùn)對(duì)象合格率不低于95％

業(yè)務(wù)指導(dǎo) 業(yè)務(wù)指導(dǎo)計(jì)劃

業(yè)務(wù)指導(dǎo)過(guò)程 篩查現(xiàn)場(chǎng)計(jì)劃實(shí)施實(shí)施情況，指導(dǎo)目的，指導(dǎo)的內(nèi)容，參與指導(dǎo)的人員，時(shí)間進(jìn)度安排。

業(yè)務(wù)指導(dǎo)完成率，被指導(dǎo)單位的滿意率不低于85％，業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作總結(jié)報(bào)告 衛(wèi)生行政部門(mén)委托機(jī)構(gòu) 醫(yī)院 技術(shù)培訓(xùn) 參與國(guó)家級(jí) 培訓(xùn) 組織下級(jí)培訓(xùn) 根據(jù)早診早治工作要求，參加上級(jí)部門(mén)組織的培訓(xùn)；

根據(jù)能力評(píng)估報(bào)告結(jié)果和下級(jí)單位需求制定培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案，并進(jìn)行實(shí)施效果評(píng)估。能力培訓(xùn)覆蓋率（評(píng)估應(yīng)答率）≥95%。能力培訓(xùn)（對(duì)象）合格率≥95%。

業(yè)務(wù)指導(dǎo) 計(jì)劃和總結(jié) 有技術(shù)指導(dǎo)具體的計(jì)劃和總結(jié)，技術(shù)指導(dǎo)滿意率≥85%。衛(wèi)生行政部門(mén)委托機(jī)構(gòu) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 技術(shù)培訓(xùn) 參與上級(jí)培訓(xùn)

根據(jù)工作要求，參加上級(jí)部門(mén)組織的早診早治培訓(xùn)；培訓(xùn)合格率≥95%。根據(jù)能力評(píng)估報(bào)告結(jié)果和篩查地區(qū)需求制定實(shí)施方案，并進(jìn)行實(shí)施效果評(píng)估。

工作考核 任務(wù)完成率，病變檢出率，早診率，治療率，相關(guān)資料收集

篩查任務(wù)完成率100%，病變檢出率符合當(dāng)?shù)匕┌Y分布特點(diǎn)；早診率不低于75%，治療率不低于90%；

覆蓋地區(qū)的人口資料齊全，篩查臨床診斷及病例診斷資料齊全，數(shù)據(jù)庫(kù)完善

第五章 綜合評(píng)估

本章所指的綜合評(píng)估是對(duì)一定區(qū)域范圍內(nèi)慢性病防控情況的綜合評(píng)估，包括慢性病流行情況、防控工作情況和防控效果等。

一、目標(biāo)

綜合分析與評(píng)估轄區(qū)慢性病的流行現(xiàn)狀及變化趨勢(shì)、應(yīng)對(duì)策略及效果，為指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)慢性病預(yù)防控制工作的開(kāi)展、相關(guān)政策和規(guī)劃的制定提供科學(xué)依據(jù)。

二、內(nèi)容和方法

（一）評(píng)估內(nèi)容

1、慢性病流行情況（1）慢性病的流行形勢(shì)

死亡率、死因構(gòu)成；高血壓、糖尿病等主要慢性病的患病情況；冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等發(fā)病情況。

（2）危險(xiǎn)因素的流行形勢(shì)

吸煙、飲酒、膳食不合理、身體活動(dòng)不足；超重與肥胖、血壓升高、血糖升高、血脂異常等；慢性病相關(guān)的社會(huì)決定因素。

2、慢性病防控工作情況

（1）政策的制定與執(zhí)行

有關(guān)公共政策的出臺(tái)及其對(duì)慢性病發(fā)生的可能影響；慢性病防控政策的出臺(tái)及執(zhí)行情況等。多部門(mén)合作情況。

（2）工作項(xiàng)目的實(shí)施

慢性病監(jiān)測(cè)的內(nèi)容及覆蓋面；適宜干預(yù)技術(shù)的開(kāi)發(fā)及應(yīng)用；主要干預(yù)措施的實(shí)施情況；技術(shù)指南的制定與推廣情況；；科學(xué)研究等。（3）機(jī)構(gòu)能力建設(shè)情況

慢性病防控的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、工作經(jīng)費(fèi)（包括國(guó)家專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、地方政府撥款以及其他）、能力培訓(xùn)等。

3、慢性病防控效果

包括危險(xiǎn)因素流行水平指標(biāo)、疾病指標(biāo)，健康管理和疾病管理指標(biāo)，針對(duì)特定干預(yù)項(xiàng)目的指標(biāo)等。

（二）評(píng)估指標(biāo)

根據(jù)慢性病綜合評(píng)估的需要，提出的核心指標(biāo)有：

1、慢性病流行形勢(shì)的評(píng)估指標(biāo)（1）高血壓現(xiàn)患率、糖尿病現(xiàn)患率。

（2）惡性腫瘤發(fā)病率、腦卒中發(fā)病率、急性心肌梗死發(fā)生率。

（3）慢性病總死亡率及占居民總死亡的構(gòu)成比、惡性腫瘤死亡率、心血管病死亡率、腦血管病死亡率、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率。

2、危險(xiǎn)因素的評(píng)估指標(biāo)

（1）預(yù)防和控制慢性病的核心知識(shí)的知曉率。

（2）新建居民小區(qū)安置健身器材和設(shè)施的比例、居民步行10分鐘內(nèi)能夠利用健身設(shè)施的比例。

（3）吸煙率、青少年嘗試吸煙率、醫(yī)務(wù)人員吸煙率、女性吸煙率。（4）人均每日食用鈉鹽攝入量、食用油攝入量、蔬菜水果攝入量。（5）城鄉(xiāng)居民經(jīng)常參加體育鍛煉的人群比例。

（6）成人超重和肥胖現(xiàn)患率、血壓正常高值現(xiàn)患率、糖尿病前期現(xiàn)患率、血脂異?，F(xiàn)患率。

3、健康管理的評(píng)估指標(biāo)

（1）成人每年血壓測(cè)量率，成人高血壓知曉率、治療率、血壓控制率。

（2）35歲以上成人每年糖尿病檢測(cè)率，成人糖尿病知曉率、治療率和血糖控制率。（3）35歲以上成人每年血脂檢測(cè)率。

4、慢性病防控工作的評(píng)估指標(biāo)（1）制定與執(zhí)行的政策

頒布和修訂的與慢性病有關(guān)的法律法規(guī)的數(shù)量和執(zhí)行；慢性病防控有關(guān)的法律法規(guī)出臺(tái)的數(shù)量和執(zhí)行情況；慢性病預(yù)防控制綜合規(guī)劃、部門(mén)規(guī)劃、慢性病預(yù)防控制專項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃等的制定與執(zhí)行情況。（2）開(kāi)展的工作情況和效果

監(jiān)測(cè)工作的覆蓋人群、干預(yù)工作的開(kāi)展情況、指南或規(guī)范的制定種類(lèi)及執(zhí)行情況。（3）能力建設(shè)

疾控機(jī)構(gòu)慢性病防控科所的設(shè)置比例、人員數(shù)量及人員占單位人員總數(shù)的比例；接受和舉辦技術(shù)培訓(xùn)班的數(shù)量和培訓(xùn)的人次數(shù)、人員進(jìn)修的人次數(shù)和比例。

5、慢性病防控效果的評(píng)估指標(biāo)（1）危險(xiǎn)因素流行水平指標(biāo)（2）疾病指標(biāo)。

（3）健康管理和疾病管理指標(biāo)。（4）針對(duì)特定干預(yù)項(xiàng)目的指標(biāo)。

（三）采集信息

1、利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)，如死因與危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果、患病或發(fā)病數(shù)據(jù)等。

2、文獻(xiàn)回顧，如專題調(diào)查結(jié)果、歷年統(tǒng)計(jì)年鑒等。

3、專題調(diào)查，如收集慢性病相關(guān)政策，調(diào)研慢性病預(yù)防控制工作開(kāi)展情況等。

（四）數(shù)據(jù)分析

開(kāi)發(fā)、完善分析技術(shù)和方法，圍繞目標(biāo)對(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。

（五）完成慢性病評(píng)估報(bào)告

評(píng)估的產(chǎn)出，最終以慢性病評(píng)估報(bào)告的形式體現(xiàn)。

三、任務(wù)

疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)區(qū)域范圍內(nèi)的綜合評(píng)估工作，必要時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院予以配合。

（一）國(guó)家級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

1、中國(guó)疾控中心負(fù)責(zé)制訂全國(guó)評(píng)估計(jì)劃和方案，并負(fù)責(zé)每三年組織實(shí)施一次全國(guó)評(píng)估。

2、研究完善評(píng)估相關(guān)的方法、技術(shù)、指標(biāo)等。

3、開(kāi)展慢性病評(píng)估的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。

4、撰寫(xiě)全國(guó)慢性病評(píng)估報(bào)告。

（二）省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

1、完成國(guó)家要求的慢性病評(píng)估工作。

2、制訂本轄區(qū)評(píng)估計(jì)劃和方案，負(fù)責(zé)每三年至少組織一次本省評(píng)估工作。

3、完善發(fā)展切合本地實(shí)際的慢性病評(píng)估相關(guān)方法、技術(shù)、指標(biāo)等。

4、組織慢性病評(píng)估的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。

5、撰寫(xiě)本省慢性病評(píng)估報(bào)告。

（三）市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

1、配合上級(jí)機(jī)構(gòu)完成慢性病評(píng)估工作。

2、制訂本轄區(qū)評(píng)估計(jì)劃和方案，負(fù)責(zé)每三年至少組織一次本市評(píng)估工作。

3、接受與組織慢性病評(píng)估的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。

4、撰寫(xiě)本市慢性病評(píng)估報(bào)告。

（四）縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

1、配合上級(jí)機(jī)構(gòu)完成相應(yīng)的評(píng)估工作。

2、制訂本轄區(qū)評(píng)估計(jì)劃和方案，負(fù)責(zé)每三年至少組織一次本縣評(píng)估工作。

3、接受與組織有關(guān)慢性病評(píng)估的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。

4、撰寫(xiě)本區(qū)、縣慢性病評(píng)估報(bào)告。

四、工作流程和步驟

（一）制定評(píng)估計(jì)劃和方案：包括評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估指標(biāo)、分析方法、選點(diǎn)和抽樣方法、信息采集方法、人員培訓(xùn)方案、質(zhì)量控制、時(shí)間進(jìn)度等。

（二）實(shí)施評(píng)估：按照評(píng)估計(jì)劃和方案內(nèi)容組織實(shí)施評(píng)估工作。

（三）完成評(píng)估報(bào)告：利用結(jié)果指導(dǎo)慢性病預(yù)防控制工作，及時(shí)向公眾發(fā)布重要信息，并向有關(guān)部門(mén)提出政策建議。

五、過(guò)程質(zhì)量控制 表5-1 過(guò)程質(zhì)量控制表

關(guān) 鍵 步 驟 關(guān) 鍵 點(diǎn) 質(zhì) 控 指 標(biāo) 確定評(píng)估需求 1.背景

2.目標(biāo) 是否符合慢性病預(yù)防控制政策和規(guī)劃的要求 確定評(píng)估內(nèi)容 1.內(nèi)容框架

2.具體內(nèi)容 1.內(nèi)容框架是否包括慢性病的總體流行趨勢(shì)、慢性病的危險(xiǎn)因素及有關(guān)的社會(huì)環(huán)境因素、慢性病的應(yīng)對(duì)策略、干預(yù)措施等； 2.在內(nèi)容框架下的具體內(nèi)容是否全面、科學(xué) 建立指標(biāo)體系 1.各級(jí)指標(biāo)的設(shè)立 2.計(jì)算公式

3.權(quán)重的設(shè)置 1.指標(biāo)是否能反應(yīng)評(píng)估內(nèi)容； 2.指標(biāo)計(jì)算公式、權(quán)重設(shè)置是否科學(xué) 采集信息 1.確定采集信息的范圍 2.制定信息采集方案 3.組織信息采集

4.信息錄入與整理 1.信息與評(píng)估指標(biāo)的一致性； 2.數(shù)據(jù)來(lái)源分析是否科學(xué)合理； 3.現(xiàn)有監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是否完整；

4.信息采集問(wèn)卷的設(shè)計(jì)是否科學(xué)完整； 5.信息采集是否具有可操作性； 6.數(shù)據(jù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)率； 7.數(shù)據(jù)錄入復(fù)核情況 綜合分析 1.分析方法的選用

2.分析結(jié)果的復(fù)核 分析方法的科學(xué)準(zhǔn)確性 技術(shù)培訓(xùn) 1.培訓(xùn)人數(shù) 2.教師資質(zhì) 3.培訓(xùn)內(nèi)容

4.培訓(xùn)考試 1.教材、教師滿意度≥95%； 2.考核合格率≥95%； 3.方法和技能應(yīng)用情況

六、工作考核和評(píng)價(jià)

考核和評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容有：評(píng)估開(kāi)展的頻率、評(píng)估方案的科學(xué)性、可行性，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作質(zhì)量，最終的評(píng)估報(bào)告，以及對(duì)反映工作過(guò)程的記錄文書(shū)和文件進(jìn)行考核。

第六章 信息管理

一、目標(biāo)

將慢性病有關(guān)信息作為疾病預(yù)防控制信息平臺(tái)或區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)的重要組成部分。建立和完善慢性病信息報(bào)告系統(tǒng)，規(guī)范慢性病信息管理，逐步實(shí)現(xiàn)跨部門(mén)跨單位間的信息共享，為慢性病預(yù)防控制工作提供信息支持和服務(wù)。

二、內(nèi)容和方法

（一）慢性病信息內(nèi)容

1、基礎(chǔ)信息：人口、環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、氣候、地理、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等基礎(chǔ)信息。

2、慢性病監(jiān)測(cè)與調(diào)查：死因監(jiān)測(cè)、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、慢性病發(fā)病/患病報(bào)告、慢性病防控能力和應(yīng)對(duì)調(diào)查、慢性病專題調(diào)查等信息。

3、業(yè)務(wù)管理信息：慢性病政策、規(guī)劃、干預(yù)、評(píng)估、培訓(xùn)、科研項(xiàng)目等相關(guān)資料。

4、日常工作信息：工作計(jì)劃、總結(jié)、報(bào)告、會(huì)議、文件等日常管理資料。

（二）信息來(lái)源

基礎(chǔ)信息類(lèi)資料主要來(lái)自有關(guān)部門(mén)的統(tǒng)計(jì)信息；慢性病監(jiān)測(cè)類(lèi)資料主要來(lái)自執(zhí)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作的疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院，以及民政、公安、社保、婦幼保健等相關(guān)部門(mén)；業(yè)務(wù)管理信息和日常工作信息類(lèi)資料主要來(lái)自制定、發(fā)布和承擔(dān)相關(guān)工作的機(jī)構(gòu)和部門(mén)。

在建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信息平臺(tái)等時(shí)，應(yīng)將慢性病信息納入其中，或預(yù)留信息交換接口。

（三）慢性病信息管理與利用

1、信息資料規(guī)范化管理

制定慢性病信息管理制度，規(guī)范慢性病信息收集、匯總和上報(bào)的流程和方法。

基礎(chǔ)信息的收集每年至少開(kāi)展1次，業(yè)務(wù)和日常工作資料等非結(jié)構(gòu)化信息應(yīng)隨時(shí)做好收集和整理，統(tǒng)一分類(lèi)、建立目錄，及時(shí)整理歸檔，逐步實(shí)現(xiàn)電子檔案管理，電子檔案應(yīng)保留相應(yīng)的備份。

調(diào)查與監(jiān)測(cè)等數(shù)據(jù)庫(kù)資料，應(yīng)按照方案要求的工作頻率和數(shù)量及時(shí)完成數(shù)據(jù)收集、審核和上報(bào)工作，原始資料應(yīng)妥善保管，數(shù)據(jù)庫(kù)資料應(yīng)隨時(shí)備份保存。

2、制定慢性病信息標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范

參照國(guó)家的相關(guān)信息標(biāo)準(zhǔn)，制定慢性病基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)代碼規(guī)范、數(shù)據(jù)傳輸、數(shù)據(jù)交換等標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，保證全國(guó)的慢性病信息管理形成統(tǒng)一的體系。區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)或疾病預(yù)防控制信息平臺(tái)應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范建設(shè)。

3、建立和維護(hù)慢性病數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享

建立和維護(hù)慢性病數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新信息，并確保數(shù)據(jù)安全，對(duì)不同來(lái)源數(shù)據(jù)開(kāi)展質(zhì)量評(píng)估，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，編制慢性病信息資源目錄。

4、信息交流與報(bào)告

及時(shí)向衛(wèi)生行政部門(mén)上報(bào)，向下級(jí)機(jī)構(gòu)反饋和交流信息，并為公眾提供準(zhǔn)確、科學(xué)的慢性病信息，定期開(kāi)展慢性病信息交流活動(dòng)，為政府和社會(huì)提供慢性病信息服務(wù)。

三、任務(wù)

（一）疾控機(jī)構(gòu)

1、國(guó)家級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

（1）中國(guó)疾控中心負(fù)責(zé)制定國(guó)家慢性病信息管理工作方案、技術(shù)規(guī)范和信息標(biāo)準(zhǔn)，并指導(dǎo)實(shí)施。

（2）建立和完善國(guó)家慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

（3）構(gòu)建和及時(shí)更新慢性病數(shù)據(jù)庫(kù)，審核、分析和反饋數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，確保數(shù)據(jù)安全。

（4）負(fù)責(zé)對(duì)國(guó)家慢性病信息數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與報(bào)告，對(duì)省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)管理工作進(jìn)行核查。

（5）負(fù)責(zé)開(kāi)展對(duì)省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)信息管理的培訓(xùn)和技術(shù)支持。

（6）及時(shí)上報(bào)和反饋信息，每年編制慢性病信息資源目錄，出版慢性病信息工作動(dòng)態(tài)，開(kāi)展信息交流。

2、省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

（1）參照國(guó)家技術(shù)方案要求，制定本省慢性病信息管理工作方案，并指導(dǎo)實(shí)施。（2）負(fù)責(zé)本省監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的管理，收集、審核、分析、反饋、上報(bào)數(shù)據(jù)，及時(shí)更新慢性病信息數(shù)據(jù)庫(kù)，妥善保管原始資料。

（3）負(fù)責(zé)對(duì)省級(jí)慢性病數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與報(bào)告，對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)管理工作進(jìn)行核查。

（4）負(fù)責(zé)開(kāi)展對(duì)下級(jí)疾控機(jī)構(gòu)信息管理的培訓(xùn)和技術(shù)支持。（5）及時(shí)上報(bào)和反饋信息，每年編制慢性病信息資源目錄，出版慢性病信息工作動(dòng)態(tài)，開(kāi)展信息交流。

3、市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

（1）參照國(guó)家和省慢性病信息管理工作方案、技術(shù)規(guī)范和信息標(biāo)準(zhǔn)要求，制定本市的相關(guān)管理工作方案。

（2）負(fù)責(zé)本市監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的管理，開(kāi)展信息收集、審核、分析和上報(bào)，及時(shí)更新慢性病信息數(shù)據(jù)庫(kù)，妥善保存原始數(shù)據(jù)。

（3）負(fù)責(zé)對(duì)市級(jí)慢性病數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與報(bào)告，對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)管理工作進(jìn)行核查。

（4）負(fù)責(zé)開(kāi)展對(duì)縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)信息管理的培訓(xùn)和技術(shù)支持。

（5）及時(shí)上報(bào)和反饋信息，每年編制慢性病信息資源目錄，出版慢性病信息工作動(dòng)態(tài)，開(kāi)展信息交流。

4、縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

（1）按照上級(jí)有關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)慢性病信息的收集、整理、分析、上報(bào)和反饋工作，及時(shí)更新慢性病信息數(shù)據(jù)庫(kù)，妥善保管原始資料。

（2）負(fù)責(zé)對(duì)本縣慢性病數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與報(bào)告。對(duì)屬地醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等責(zé)任報(bào)告單位的慢性病信息登記和報(bào)告工作進(jìn)行督導(dǎo)和檢查。（3）開(kāi)展轄區(qū)信息管理的培訓(xùn)和技術(shù)支持。

（4）及時(shí)上報(bào)和反饋信息，每年編制慢性病信息資源目錄，出版慢性病信息工作動(dòng)態(tài)，開(kāi)展信息交流。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

1、承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)慢性病信息的收集、整理和上報(bào)工作。

2、做好檔案保存和管理工作，應(yīng)長(zhǎng)期保存有關(guān)證明書(shū)、登記表、登記一覽表等。

3、做好健康檔案保存和管理工作。

（三）醫(yī)院

1、承擔(dān)慢性病信息的收集、整理、上報(bào)工作。

2、檔案保存和管理，證明書(shū)、登記表、登記一覽表，長(zhǎng)期保存。

3、醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中應(yīng)參照慢性病信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)留數(shù)據(jù)交換接口，保障信息導(dǎo)出和共享。

四、工作流程和步驟

（一）制定工作方案：按照工作目標(biāo)制定慢性病信息管理工作方案，并制定相應(yīng)的年度工作計(jì)劃。

（二）由國(guó)家統(tǒng)一制定慢性病信息技術(shù)規(guī)范：確定慢性病基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)編碼，統(tǒng)一慢性病信息收集、匯總、上報(bào)和交換的方法和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)慢性病相關(guān)信息管理的各項(xiàng)內(nèi)容提出相應(yīng)的規(guī)范要求。

（三）技術(shù)培訓(xùn)：對(duì)從事慢性病信息管理的人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，定期更新相關(guān)知識(shí)。

（四）信息收集：數(shù)據(jù)的規(guī)范化收集、匯總、上報(bào)，備份慢性病相關(guān)數(shù)據(jù)。

（五）數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)：定期對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行審核、評(píng)價(jià)、更新。

（六）數(shù)據(jù)共享：建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制，提供信息數(shù)據(jù)的交換和共享服務(wù)。

（七）信息交流：定期開(kāi)展信息交流，及時(shí)上報(bào)和反饋相關(guān)信息，定期出版慢性病信息工作動(dòng)態(tài)。

五、過(guò)程質(zhì)量控制

由各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的慢性病預(yù)防控制主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)信息管理工作的質(zhì)量控制，結(jié)合信息管理工作計(jì)劃、本地工作開(kāi)展情況，制定具體的過(guò)程質(zhì)量控制實(shí)施細(xì)則，質(zhì)量控制基本要求：

（一）建立完整的慢性病信息管理制度。

（二）慢性病信息管理工作應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，保證各類(lèi)資料收集規(guī)范性、及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性。

（三）信息資料嚴(yán)格審核，并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，合格信息數(shù)據(jù)納入慢性病信息數(shù)據(jù)庫(kù)。

（四）建立數(shù)據(jù)備份保存和共享制度，確保數(shù)據(jù)安全。

六、工作考核和評(píng)價(jià)

（一）慢性病數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性、完整性。

（二）信息資料收集和上報(bào)的及時(shí)性、完整性。

（三）信息資料管理的規(guī)范性。

（四）數(shù)據(jù)庫(kù)更新及時(shí)率。

（五）數(shù)據(jù)共享利用程度。

（六）信息交流和報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性。第七章 能力建設(shè)

慢性病防控能力是指有效、可持續(xù)地執(zhí)行慢性病防控領(lǐng)域中相關(guān)任務(wù)的能力。慢性病防控能力建設(shè)是指為促進(jìn)慢性病防控各類(lèi)行動(dòng)有效開(kāi)展而發(fā)展相關(guān)的知識(shí)、技能、組織機(jī)構(gòu)、體系及領(lǐng)導(dǎo)能力。

一、目標(biāo)

通過(guò)對(duì)各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院慢性病防控資源和能力進(jìn)行評(píng)估，確定能力建設(shè)的重點(diǎn)，并通過(guò)優(yōu)化資源配置、開(kāi)展技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提高各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院防控慢性病的能力，整體提升慢性病防控工作的水平。

二、內(nèi)容和方法

（一）開(kāi)展能力評(píng)估

1、評(píng)估內(nèi)容

（1）慢性病防控的基礎(chǔ)設(shè)施。包括慢性病防控機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配置、經(jīng)費(fèi)來(lái)源。（2）慢性病防治相關(guān)的政策、策略、行動(dòng)計(jì)劃制定情況和開(kāi)展慢性病防控的項(xiàng)目執(zhí)行能力。（3）慢性病信息報(bào)告系統(tǒng)，慢性病流行病學(xué)調(diào)查和監(jiān)測(cè)情況。包括慢性病及危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)與報(bào)告情況，慢性病的疾病登記和相關(guān)調(diào)查。

（4）針對(duì)慢性病社會(huì)因素開(kāi)展慢性病預(yù)防控制的健康促進(jìn)活動(dòng)情況。（5）衛(wèi)生系統(tǒng)的慢性病預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、的能力。

（6）慢性病預(yù)防控制健康信息傳播與多部門(mén)的交流溝通能力。

2、信息采集（1）專項(xiàng)調(diào)查（2）文獻(xiàn)回顧

3、評(píng)估結(jié)果的發(fā)布和利用

撰寫(xiě)慢性病能力評(píng)估報(bào)告，提出優(yōu)化資源配置和慢性病防控的政策建議。

（二）優(yōu)化資源配置 在新醫(yī)改政策的推動(dòng)下，需要逐步整合資源，優(yōu)化資源配置以提高慢性病防控能力，滿足慢性病防控形勢(shì)需要。

各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)達(dá)到本規(guī)范第一章中對(duì)機(jī)構(gòu)和人員設(shè)置的要求。各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)慢性病防控業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)不少于工作經(jīng)費(fèi)總額的10%。

（三）技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)

根據(jù)慢性病防治工作需求、慢性病能力現(xiàn)狀和慢性病領(lǐng)域的新進(jìn)展，結(jié)合工作任務(wù)，確定培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)內(nèi)容，制定相應(yīng)計(jì)劃和方案，針對(duì)不同對(duì)象開(kāi)展分層培訓(xùn)和指導(dǎo)。

1、針對(duì)各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

開(kāi)展慢性病防控相關(guān)業(yè)務(wù)與知識(shí)培訓(xùn)：死因監(jiān)測(cè)；慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)；慢性病患者和高危人群的干預(yù)和規(guī)范化管理，居民健康檔案的建立，生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素知識(shí)、ICD-10分類(lèi)、腫瘤編碼等。

慢性病相關(guān)理論及實(shí)用技能：健康教育和健康促進(jìn)有關(guān)理論與方法；慢性病能力評(píng)估方法；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法（抽樣方法、調(diào)查表編制、調(diào)查方法等）；慢性病及危險(xiǎn)因素干預(yù)管理技能；慢性病信息管理軟件的使用；數(shù)據(jù)利用的方法和技能、各類(lèi)慢性病防治指南等。慢性病防控綜合能力：進(jìn)行政策倡導(dǎo)、社區(qū)動(dòng)員、多部門(mén)合作、信息傳播和交流能力的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。

2、針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

慢性病防控相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)：高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的干預(yù)和規(guī)范化管理；慢性病篩查及早診早治；居民健康檔案的建立；生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素知識(shí)等。慢性病相關(guān)理論和實(shí)用技能：健康教育和健康促進(jìn)有關(guān)理論與方法；生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)技能；慢性病信息管理軟件的使用；交流技能（問(wèn)卷調(diào)查、訪談及社會(huì)動(dòng)員）等。

3、針對(duì)醫(yī)院

流行病學(xué)相關(guān)理論和技能；健康教育和健康促進(jìn)有關(guān)理論與方法；生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)技能；慢性病信息管理軟件的使用；交流技能（問(wèn)卷調(diào)查、訪談及社會(huì)動(dòng)員）等。進(jìn)行政策倡導(dǎo)、社區(qū)動(dòng)員、多部門(mén)合作、信息傳播的技能。

三、任務(wù)

（一）疾控機(jī)構(gòu)

1、國(guó)家級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

（1）中國(guó)疾控中心制訂和修訂全國(guó)慢性病防控能力評(píng)估方案，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。（2）在能力評(píng)估的基礎(chǔ)上，制訂國(guó)家加強(qiáng)能力建設(shè)的工作實(shí)施方案，并組織實(shí)施。（3）根據(jù)能力建設(shè)方案，制訂技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案。

（4）組織編制培訓(xùn)教材和發(fā)展培訓(xùn)相關(guān)技術(shù)，并舉辦技術(shù)培訓(xùn)班，對(duì)省級(jí)慢性病防控人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)和師資培訓(xùn)，根據(jù)工作需要，對(duì)部分縣市疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行針對(duì)性的技術(shù)培訓(xùn)。（5）對(duì)國(guó)家慢性病防控的常規(guī)工作任務(wù)進(jìn)行經(jīng)常性的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，根據(jù)工作需要，提供針對(duì)性的技術(shù)支持。

（6）建立國(guó)家慢性病防控專家咨詢委員會(huì)并建立專家?guī)臁＃?）培養(yǎng)國(guó)家級(jí)慢性病防控隊(duì)伍。

2、省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

（1）根據(jù)全國(guó)慢性病防控能力評(píng)估方案，負(fù)責(zé)在本省范圍內(nèi)組織實(shí)施能力評(píng)估。（2）在能力評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定本省加強(qiáng)能力建設(shè)的工作實(shí)施方案，并組織實(shí)施。（3）根據(jù)能力建設(shè)方案，制訂本省技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案。（4）建立省級(jí)慢性病防控專家咨詢委員會(huì)并建立專家?guī)臁?/p>

（5）對(duì)下級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)慢性病防控人員進(jìn)行崗位和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并確保培訓(xùn)效果。（6）對(duì)地級(jí)市和重點(diǎn)縣疾病控制機(jī)構(gòu)慢性病防控工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

3、市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

（1）根據(jù)上級(jí)慢性病防控能力評(píng)估方案，負(fù)責(zé)在本市范圍內(nèi)組織實(shí)施能力評(píng)估。（2）在能力評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定本市加強(qiáng)能力建設(shè)的工作實(shí)施方案，并組織實(shí)施。（3）根據(jù)能力建設(shè)方案，制訂本市技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案。

（4）對(duì)縣級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)慢性病防控人員進(jìn)行培訓(xùn)，并確保培訓(xùn)效果。（5）對(duì)縣級(jí)慢性病防控工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

4、縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

（1）根據(jù)上級(jí)慢性病防控能力評(píng)估方案，完成本縣慢性病防控能力評(píng)估。

（2）根據(jù)上級(jí)加強(qiáng)能力建設(shè)工作實(shí)施方案，優(yōu)化本縣慢性病防控資源配置和采取各種方式提高隊(duì)伍能力。

（3）參加上級(jí)部門(mén)組織的慢性病防控工作培訓(xùn)。

（4）制訂本縣慢性病防控技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案，組織開(kāi)展對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病防控工作的技術(shù)培訓(xùn)，并確保培訓(xùn)效果。培訓(xùn)內(nèi)容如：各類(lèi)慢性病防治指南、行為指導(dǎo)技巧、健康教育、監(jiān)測(cè)、ICD10分類(lèi)、腫瘤編碼等。

（5）對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病防控工作提供經(jīng)常性的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

（二）專病防治機(jī)構(gòu)

1、國(guó)家級(jí)專病防治機(jī)構(gòu)

（1）組織編制專病防治指南和相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)教材，并舉辦有針對(duì)性的指南推廣和技術(shù)培訓(xùn)班，對(duì)省級(jí)專病防治機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)和師資培訓(xùn)，根據(jù)工作需要，對(duì)部分縣市相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行針對(duì)性的技術(shù)培訓(xùn)。

（2）對(duì)國(guó)家重大慢性病防控的專項(xiàng)工作給予業(yè)務(wù)指導(dǎo)，根據(jù)工作需要，提供針對(duì)性的技術(shù)支持。

2、各級(jí)專病防治機(jī)構(gòu)

（1）省級(jí)專病防治機(jī)構(gòu)可根據(jù)本省實(shí)際情況和需求，編制相應(yīng)指南和技術(shù)培訓(xùn)教材，并組織推廣和培訓(xùn)工作。

（2）對(duì)國(guó)家發(fā)布的專業(yè)技術(shù)指南和技術(shù)文件進(jìn)行推廣，在轄區(qū)內(nèi)舉辦相關(guān)培訓(xùn)，完成逐級(jí)培訓(xùn)任務(wù)。

（3）根據(jù)工作需要提供有針對(duì)性的技術(shù)指導(dǎo)。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

1、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

（1）中心設(shè)立專門(mén)人員負(fù)責(zé)轄區(qū)慢性病的總體統(tǒng)籌和管理工作，如組織開(kāi)展專項(xiàng)調(diào)查、制定工作計(jì)劃、協(xié)調(diào)慢性病管理團(tuán)隊(duì)、督導(dǎo)和質(zhì)控、健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)的策劃組織、與街道和居委會(huì)的協(xié)調(diào)等。

（2）中心的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)設(shè)立專項(xiàng)資金用于醫(yī)護(hù)人員的能力培訓(xùn)。

（3）積極配合疾控機(jī)構(gòu)實(shí)施慢性病防控能力評(píng)估工作，并積極執(zhí)行評(píng)估報(bào)告提出的政策建議，發(fā)揚(yáng)長(zhǎng)處，修正不足。

（4）根據(jù)慢性病防控工作要求，參加上級(jí)部門(mén)組織的慢性病防控工作培訓(xùn)。

（5）定期組織中心和服務(wù)站人員開(kāi)展與承擔(dān)慢性病防控工作有關(guān)的技術(shù)培訓(xùn)，并納入到中心年度繼續(xù)教育計(jì)劃。

（6）與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成進(jìn)修機(jī)制，制訂進(jìn)修計(jì)劃，定期組織人員參加進(jìn)修。（7）根據(jù)中心醫(yī)護(hù)人員能力向上級(jí)醫(yī)院或疾控機(jī)構(gòu)提出培訓(xùn)需求。

2、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

（1）衛(wèi)生院設(shè)立專門(mén)人員負(fù)責(zé)轄區(qū)慢性病的總體統(tǒng)籌和管理工作，如組織開(kāi)展專項(xiàng)調(diào)查、制定工作計(jì)劃、協(xié)調(diào)責(zé)任醫(yī)生、督導(dǎo)和質(zhì)控、健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)的策劃組織、與鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村委會(huì)的協(xié)調(diào)等。

（2）衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)設(shè)立專項(xiàng)資金用于醫(yī)護(hù)人員的能力培訓(xùn)。

（3）積極配合疾控機(jī)構(gòu)實(shí)施慢性病防控能力評(píng)估工作，并積極執(zhí)行評(píng)估報(bào)告提出的政策建議，發(fā)揚(yáng)長(zhǎng)處，修正不足。

（4）根據(jù)慢性病防控工作要求，參加上級(jí)部門(mén)組織的慢性病防控工作會(huì)議和培訓(xùn)。（5）定期組織院內(nèi)和村醫(yī)開(kāi)展與承擔(dān)慢性病防控工作有關(guān)的技術(shù)培訓(xùn)，并納入到衛(wèi)生院年度繼續(xù)教育計(jì)劃。

（6）與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成進(jìn)修機(jī)制，制訂進(jìn)修計(jì)劃，定期組織人員參加進(jìn)修。（7）根據(jù)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員能力向上級(jí)醫(yī)院或疾控機(jī)構(gòu)提出培訓(xùn)需求。

3、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

（1）衛(wèi)生站設(shè)立兼職人員負(fù)責(zé)轄區(qū)慢性病的總體統(tǒng)籌和管理工作，接受中心的統(tǒng)一安排和部署，如組織配合中心開(kāi)展專項(xiàng)調(diào)查、制定工作計(jì)劃、協(xié)調(diào)責(zé)任醫(yī)生、督導(dǎo)和質(zhì)控、健康教育活動(dòng)的策劃組織、與居委會(huì)的協(xié)調(diào)等。

（2）參加上級(jí)部門(mén)組織的慢性病防控工作培訓(xùn)。定期組織人員參加進(jìn)修。（3）根據(jù)衛(wèi)生站醫(yī)護(hù)人員能力向上級(jí)單位提出培訓(xùn)需求。

4、村衛(wèi)生室

（1）衛(wèi)生室設(shè)立兼職人員負(fù)責(zé)轄區(qū)慢性病的總體統(tǒng)籌和管理工作，接受衛(wèi)生院的統(tǒng)一安排和部署，如組織配合衛(wèi)生院開(kāi)展專項(xiàng)調(diào)查、制定工作計(jì)劃、協(xié)調(diào)責(zé)任醫(yī)生、督導(dǎo)和質(zhì)控、健康教育活動(dòng)的策劃組織、與村委會(huì)的協(xié)調(diào)等。

（2）參加上級(jí)部門(mén)組織的慢性病防控工作培訓(xùn)。定期組織人員參加進(jìn)修。（3）根據(jù)衛(wèi)生室醫(yī)護(hù)人員能力向上級(jí)單位提出培訓(xùn)需求。

（四）醫(yī)院

1、縣級(jí)醫(yī)院

（1）積極配合疾控機(jī)構(gòu)實(shí)施慢性病防控能力評(píng)估工作，并積極執(zhí)行評(píng)估報(bào)告提出的政策建議。

（2）根據(jù)慢性病防控工作要求，參加上級(jí)部門(mén)組織的慢性病防控工作培訓(xùn)。

（3）定期組織院內(nèi)慢性病防控工作有關(guān)的技術(shù)培訓(xùn)。培訓(xùn)各類(lèi)技術(shù)指南、用藥指導(dǎo)。（4）承接下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)修任務(wù)。（5）組織赴上級(jí)單位培訓(xùn)和進(jìn)修。

2、城市醫(yī)院

（1）積極配合疾控機(jī)構(gòu)實(shí)施慢性病防控能力評(píng)估工作，并積極執(zhí)行評(píng)估報(bào)告提出的政策建議，總結(jié)發(fā)揚(yáng)長(zhǎng)處，查找修正不足。

（2）根據(jù)慢性病防控工作要求，參加上級(jí)部門(mén)組織的慢性病防控工作培訓(xùn)。（3）定期組織院內(nèi)慢性病防控工作有關(guān)的技術(shù)培訓(xùn)。（4）承接下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)修任務(wù)。（5）組織赴上級(jí)單位培訓(xùn)和進(jìn)修。

四、工作流程和步驟

（一）制訂全國(guó)慢性病防控能力評(píng)估方案，并組織實(shí)施。

（二）制訂并實(shí)施能力建設(shè)工作實(shí)施方案。

（三）制訂并實(shí)施優(yōu)化資源配置方案。

（四）制訂技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案，并舉辦培訓(xùn)班。

（五）根據(jù)工作需要，提供經(jīng)常性的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

（六）過(guò)程和效果評(píng)估。

五、過(guò)程質(zhì)量控制

各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)慢性病防控能力建設(shè)的過(guò)程質(zhì)量控制。至少每3年開(kāi)展1次全國(guó)性的能力評(píng)估工作，各省根據(jù)本地情況，可適當(dāng)增加頻次。在能力評(píng)估的基礎(chǔ)上，制訂完整的能力建設(shè)工作實(shí)施方案。根據(jù)能力建設(shè)工作實(shí)施方案和本地實(shí)際，制定具體的過(guò)程質(zhì)量控制實(shí)施細(xì)則，明確質(zhì)量控制的具體負(fù)責(zé)人、質(zhì)控內(nèi)容、關(guān)鍵點(diǎn)、基本要求、進(jìn)度和經(jīng)費(fèi)安排，明確質(zhì)量控制獎(jiǎng)懲辦法。能力建設(shè)的項(xiàng)目?jī)?nèi)容、關(guān)鍵控制點(diǎn)和基本要求參見(jiàn)下表。

表7-1 過(guò)程質(zhì)量控制表 工作項(xiàng)目 關(guān)鍵控制點(diǎn) 基本要求 能力評(píng)估 能力評(píng)估工作實(shí)施方案 能力評(píng)估培訓(xùn)計(jì)劃 能力評(píng)估的組織實(shí)施

能力評(píng)估報(bào)告

制訂和修訂方案，召開(kāi)專家論證會(huì)，組織預(yù)試驗(yàn)，記錄修訂過(guò)程和歸檔文件資料； 統(tǒng)一的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)教材；培訓(xùn)完成率和合格率不低于95%；完整的培訓(xùn)記錄； 能力評(píng)估應(yīng)答率不低于95%；問(wèn)卷填寫(xiě)完整率不低于95%；

編制能力評(píng)估報(bào)告，召開(kāi)專家會(huì)，記錄和歸檔過(guò)程資料 優(yōu)化資源配置 機(jī)構(gòu) 人員配置 經(jīng)費(fèi)

成立專門(mén)的慢性病科（所）； 人員配置能夠滿足工作的需要；

慢性病防控業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)不少于工作經(jīng)費(fèi)總額的10% 技術(shù)培訓(xùn) 技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案 舉辦技術(shù)培訓(xùn)班

確定培訓(xùn)的目的，培訓(xùn)對(duì)象，培訓(xùn)師資，時(shí)間進(jìn)度安排；

培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)總結(jié)，培訓(xùn)完成率和培訓(xùn)對(duì)象合格率不低于95％ 業(yè)務(wù)指導(dǎo) 業(yè)務(wù)指導(dǎo)計(jì)劃

業(yè)務(wù)指導(dǎo)過(guò)程

業(yè)務(wù)指導(dǎo)的依據(jù)是否充分，指導(dǎo)目的，指導(dǎo)的內(nèi)容，參與指導(dǎo)的人員，時(shí)間進(jìn)度安排。業(yè)務(wù)指導(dǎo)完成率，被指導(dǎo)單位的滿意率不低于85％，業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作總結(jié)報(bào)告

六、工作考核和評(píng)價(jià)

（一）工作指標(biāo)

1、有慢性病防控能力評(píng)估工作方案。

2、有加強(qiáng)能力建設(shè)的工作計(jì)劃和實(shí)施方案。

3、有技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案。

4、資源配置有關(guān)文件。

5、有關(guān)過(guò)程記錄等。

（二）效果指標(biāo)

1、能力評(píng)估問(wèn)卷填寫(xiě)完整率≥95%。

2、能力培訓(xùn)覆蓋率（評(píng)估應(yīng)答率）≥95%。

3、能力培訓(xùn)（對(duì)象）合格率≥95%。

4、業(yè)務(wù)指導(dǎo)滿意率≥85

5、慢性病防控工作經(jīng)費(fèi)較上一年度有所增加。

6、慢性病防控各項(xiàng)工作的質(zhì)量普遍提高。表7-2 各級(jí)考核指標(biāo) 考核 考核 各級(jí)考核指標(biāo)

機(jī)構(gòu) 對(duì)象 項(xiàng)目?jī)?nèi)容 評(píng)價(jià)指標(biāo) 指標(biāo)含義及要求

國(guó)家級(jí)（或省級(jí)、市級(jí)）疾控 省級(jí)（或市級(jí)、縣級(jí)）疾控 能力評(píng)估 能力評(píng)估工作實(shí)施方案

能力評(píng)估培訓(xùn)計(jì)劃 能力評(píng)估的組織實(shí)施

能力評(píng)估報(bào)告 制訂和修訂方案，召開(kāi)專家論證會(huì)，組織預(yù)試驗(yàn)，記錄修訂過(guò)程和歸檔文件資料；

統(tǒng)一的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)教材；培訓(xùn)完成率和合格率不低于95%；完整的培訓(xùn)記錄； 能力評(píng)估應(yīng)答率不低于95%；問(wèn)卷填寫(xiě)完整率不低于95%；數(shù)據(jù)庫(kù)； 編制能力評(píng)估報(bào)告，召開(kāi)專家會(huì)，記錄和歸檔過(guò)程資料

優(yōu)化資源配置 機(jī)構(gòu) 人員配置

經(jīng)費(fèi) 成立專門(mén)的慢性病科（所）； 人員配置能夠滿足工作的需要；

慢性病防控業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)不少于工作經(jīng)費(fèi)總額的10% 技術(shù)培訓(xùn) 技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案

舉辦技術(shù)培訓(xùn)班 確定培訓(xùn)的目的，培訓(xùn)對(duì)象，培訓(xùn)師資，時(shí)間進(jìn)度安排； 培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)總結(jié)，培訓(xùn)完成率和培訓(xùn)對(duì)象合格率不低于95％

業(yè)務(wù)指導(dǎo) 業(yè)務(wù)指導(dǎo)計(jì)劃

業(yè)務(wù)指導(dǎo)過(guò)程 業(yè)務(wù)指導(dǎo)的依據(jù)是否充分，指導(dǎo)目的，指導(dǎo)的內(nèi)容，參與指導(dǎo)的人員，時(shí)間進(jìn)度安排。

業(yè)務(wù)指導(dǎo)完成率，被指導(dǎo)單位的滿意率不低于85％，業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作總結(jié)報(bào)告 衛(wèi)生行政部門(mén)委托機(jī)構(gòu) 醫(yī)院 能力評(píng)估 能力評(píng)估工作的配合

能力評(píng)估報(bào)告政策建議的執(zhí)行 配合上級(jí)機(jī)構(gòu)制定能力評(píng)估方案，進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，參與能力評(píng)估培訓(xùn)，參與能力評(píng)估相關(guān)部分的實(shí)施；

根據(jù)能力評(píng)估報(bào)告結(jié)果，結(jié)合本單位實(shí)際問(wèn)題制定加強(qiáng)能力建設(shè)計(jì)劃，并進(jìn)行實(shí)施效果評(píng)估。

優(yōu)化資源配置 慢性病防治宣教場(chǎng)所 慢性病師資組

慢性病防治能力培訓(xùn)經(jīng)費(fèi) 設(shè)立慢性病防治宣教場(chǎng)所，定期舉辦宣教活動(dòng)； 承接下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)修任務(wù)；慢性病專業(yè)人員的數(shù)量和質(zhì)量普遍提高；

設(shè)立慢性病防治能力專項(xiàng)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，用于醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。慢性病防控工作經(jīng)費(fèi)較上一年度有所增加；

有資源配置有關(guān)文件。

技術(shù)培訓(xùn) 參與上級(jí)培訓(xùn)

組織下級(jí)培訓(xùn) 根據(jù)慢性病防控工作要求，參加上級(jí)部門(mén)組織的慢性病防控工作培訓(xùn)； 根據(jù)能力評(píng)估報(bào)告結(jié)果和下級(jí)單位需求制定培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案，并進(jìn)行實(shí)施效果評(píng)估。能力培訓(xùn)覆蓋率（評(píng)估應(yīng)答率）≥95%。能力培訓(xùn)（對(duì)象）合格率≥95%。

業(yè)務(wù)指導(dǎo) 計(jì)劃和總結(jié) 有業(yè)務(wù)指導(dǎo)具體的計(jì)劃和總結(jié)，業(yè)務(wù)指導(dǎo)滿意率≥85%。衛(wèi)生行政部門(mén)委托機(jī)構(gòu) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 能力評(píng)估 能力評(píng)估工作的配合

能力評(píng)估報(bào)告政策建議的執(zhí)行 配合上級(jí)機(jī)構(gòu)制定能力評(píng)估方案，進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，參與能力評(píng)估培訓(xùn)，參與能力評(píng)估相關(guān)部分的實(shí)施；

根據(jù)能力評(píng)估報(bào)告結(jié)果，結(jié)合本單位實(shí)際問(wèn)題制定加強(qiáng)能力建設(shè)計(jì)劃，并進(jìn)行實(shí)施效果評(píng)估。

優(yōu)化資源配置 慢性病防治宣教場(chǎng)所 慢性病防治專兼職人員

慢性病防治能力培訓(xùn)經(jīng)費(fèi) 設(shè)立慢性病防治宣教場(chǎng)所，定期舉辦宣教活動(dòng)；

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院設(shè)立慢性病防治專門(mén)人員，領(lǐng)導(dǎo)慢性病防治團(tuán)隊(duì)或責(zé)任醫(yī)生開(kāi)展工作，服務(wù)站和衛(wèi)生室設(shè)立慢性病防治兼職人員；

設(shè)立慢性病防治能力專項(xiàng)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)。慢性病防控工作經(jīng)費(fèi)較上一年度有所增加。

技術(shù)培訓(xùn) 參與上級(jí)培訓(xùn)

組織下級(jí)培訓(xùn) 根據(jù)慢性病防控工作要求，參加上級(jí)部門(mén)組織的慢性病防控工作培訓(xùn)； 根據(jù)能力評(píng)估報(bào)告結(jié)果和下級(jí)單位需求制定培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案，并進(jìn)行實(shí)施效果評(píng)估。能力培訓(xùn)覆蓋率（評(píng)估應(yīng)答率）≥95%。能力培訓(xùn)（對(duì)象）合格率≥95%。

業(yè)務(wù)指導(dǎo) 有業(yè)務(wù)指導(dǎo)具體的計(jì)劃和總結(jié)，業(yè)務(wù)指導(dǎo)滿意率≥85%。附件1：術(shù)語(yǔ)

1.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：簡(jiǎn)稱“疾控機(jī)構(gòu)”，本規(guī)范中，特指國(guó)家、各省、地市、區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心（包括部分地區(qū)的慢性病預(yù)防控制中心）、未更名的衛(wèi)生防疫站。

2.專病防治機(jī)構(gòu)：本規(guī)范中提到的專病防治機(jī)構(gòu)是指國(guó)家及各級(jí)腫瘤防辦、心防辦、腦防辦、糖防辦等慢性病專病防治機(jī)構(gòu)。

3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：本規(guī)范中提到的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（包括服務(wù)站）、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室。

4.醫(yī)院：醫(yī)院是對(duì)群眾或特定的人群進(jìn)行治病防病的場(chǎng)所，備有一定數(shù)量的病床設(shè)施、相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員和必要的設(shè)備，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的集體協(xié)作達(dá)到對(duì)住院或門(mén)診病人實(shí)施科學(xué)的和正確的診療目的的醫(yī)療事業(yè)機(jī)構(gòu)。

5.慢性非傳染性疾?。汉?jiǎn)稱“慢性病”，不是特指某種疾病，而是對(duì)一類(lèi)起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因尚未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱。本文中的慢性病主要指心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

6.高血壓：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級(jí)。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。

7.糖尿病：糖尿病是由于人體內(nèi)胰島素缺乏或相對(duì)缺乏所致的一種慢性內(nèi)分泌代謝性疾病，以糖代謝紊亂為突出表現(xiàn)，未治療狀態(tài)下，高血糖為主要特征，并伴有蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常。

8.血脂異常：是指血液脂質(zhì)代謝異常,目前主要指血中總膽固醇(total cholesterol，TC)和甘油三酯(triglyceride，TG)水平過(guò)高，以及高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平過(guò)低。

9.超重和肥胖是人體能夠的攝入超過(guò)能量消耗以致體內(nèi)脂肪過(guò)多蓄積的結(jié)果。以體重指數(shù)（BMI，Kg/m2）對(duì)肥胖程度分類(lèi)，體重指數(shù)在24.0～27.9為超重，大于等于28.0為肥胖。10.慢性病基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目：本規(guī)范中，特指“對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪”。隨著國(guó)家或地方慢性病基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容的不斷擴(kuò)大，這一概念內(nèi)涵也將隨之延伸。

11.死因監(jiān)測(cè)：居民死亡報(bào)告和死亡原因統(tǒng)計(jì)工作是通過(guò)持續(xù)、系統(tǒng)地收集人群死亡資料，并進(jìn)行綜合分析，研究死亡水平、死亡原因及變化趨勢(shì)和規(guī)律的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。12.慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)：是慢性病監(jiān)測(cè)的重要組成部分?，F(xiàn)階段，國(guó)家開(kāi)展的慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)是以國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（DSPs）為基礎(chǔ)，采用多階段整群隨機(jī)抽樣的方法，監(jiān)測(cè)抽樣對(duì)象的吸煙、飲酒、膳食、身體活動(dòng)、體重控制狀況，以及身高、體重、腰圍、血壓和空腹血糖等。各級(jí)CDC均應(yīng)開(kāi)展慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)工作。13.吸煙者：目前為止吸煙≥100支,且過(guò)去30天內(nèi)有吸煙者史者。

14.被動(dòng)吸煙：指不吸煙者吸入吸煙者呼出的煙霧及卷煙燃燒產(chǎn)生的煙霧，也稱為“非自愿吸煙”，或“吸二手煙”。

15.合理飲食：合理膳食指多種食物構(gòu)成的膳食，這種膳食不但要提供給用餐者足夠數(shù)量的熱量和所需的各種營(yíng)養(yǎng)素，以滿足人體正常的生理需要，還要保持各種營(yíng)養(yǎng)素之間的比例平衡和多樣化的食物來(lái)源，以提高各種營(yíng)養(yǎng)素的吸收和利用，達(dá)到平衡營(yíng)養(yǎng)的目的。16.身體活動(dòng)：是需要消耗能量且產(chǎn)生漸進(jìn)性健康益處之骨骼肌所形成的身體活動(dòng)，包括家居活動(dòng)、工作、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)、休閑活動(dòng)等。

17.經(jīng)常性體育鍛煉：每周至少3次，每次30分鐘。

18.過(guò)量飲酒：成年男性一天飲用酒的酒精量超過(guò)25克，成年女性超過(guò)15克。

19.健康教育：是通過(guò)有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的傳播健康相關(guān)知識(shí)，促使人們自愿地改變不良的健康行為和影響健康行為的相關(guān)因素，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康和提高生活質(zhì)量。

20.健康促進(jìn)：是指促進(jìn)人們控制和改善自身健康能力的過(guò)程，包括健康教育和為促進(jìn)行為改變而提供的技能、環(huán)境和政策支持。

21.社會(huì)動(dòng)員：指一種有規(guī)模的發(fā)動(dòng)眾多人員和社會(huì)眾多部門(mén)參與并通過(guò)他們自身努力來(lái)實(shí)現(xiàn)特定發(fā)展目標(biāo)的運(yùn)動(dòng)。

22.一級(jí)預(yù)防：又稱病因預(yù)防，是在疾病尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)病因或危險(xiǎn)因素所采取的措施，也是預(yù)防、控制和消滅疾病的根本措施。

23.二級(jí)預(yù)防：又稱“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是防止或減緩疾病發(fā)展而采取的措施。

24.三級(jí)預(yù)防：又稱臨床預(yù)防。三級(jí)預(yù)防可以防止傷殘和促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生命質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，降低病死率。主要是對(duì)癥治療和康復(fù)治療措施。

25.MPOWER煙草控制政策：M=監(jiān)測(cè)煙草使用與煙草預(yù)防政策；P=在公共場(chǎng)所和工作場(chǎng)所，保護(hù)人們免受煙草煙霧危害；O=向希望停止使用煙草的人提供幫助；W=警示人們注意煙草危害；E=確保禁止煙草廣告、促銷(xiāo)和贊助；R=提高煙草稅收和價(jià)格。

26.慢性病預(yù)防控制能力：指有效、可持續(xù)地執(zhí)行慢性病防控領(lǐng)域中相關(guān)任務(wù)的能力。27.慢性病預(yù)防控制能力建設(shè)：指為促進(jìn)慢性病防控各類(lèi)行動(dòng)有效開(kāi)展而發(fā)展相關(guān)的知識(shí)、技能、組織機(jī)構(gòu)、體系及領(lǐng)導(dǎo)能力。

第二篇：慢性病管理工作計(jì)劃

慢性病管理工作計(jì)劃

為了落實(shí)市、縣防病工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作計(jì)劃。根據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

（一）、任務(wù)目標(biāo)

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度；每年至少測(cè)一次血壓和血糖。

2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上，工作計(jì)劃《慢性病管理工作計(jì)劃》。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

（二）具體措施

1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開(kāi)抗癆藥。

3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。

4、對(duì)戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。

7、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

9、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

第三篇：慢性病管理工作制度

慢性病管理工作制度

一、醫(yī)院設(shè)專職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作。

二、根據(jù)醫(yī)院普查、門(mén)診檢查結(jié)果，建立慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定工作計(jì)劃和工作總結(jié)。

三、為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，定期隨訪，并詳細(xì)記錄。

四、有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所，如黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。

五、針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

六、建立慢性病各項(xiàng)工作登記報(bào)告記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。

七、慢性病管理工作納入各鎮(zhèn)醫(yī)院科室責(zé)任考核獎(jiǎng)懲范圍。

禮泉縣婦幼保健院

第四篇：慢性病管理工作計(jì)劃

慢性病管理工作計(jì)劃

1、開(kāi)展慢病基礎(chǔ)信息管理工作，由專人分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對(duì)慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫(xiě)出簡(jiǎn)報(bào)。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)全團(tuán)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以單位衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立30團(tuán)單位醫(yī)生管理、評(píng)價(jià)，醫(yī)院協(xié)助診斷，提供技術(shù)支持，單位醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及全團(tuán)居民對(duì)高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、加強(qiáng)居民健康檔案管理，完善管理率大于80%；

2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的健康檔案管理，并完善隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄等。

三、高血壓工作目標(biāo)

1、目前已管理高血壓患者并建檔完善共1255名；

2、對(duì)目前管理的高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%

3、至少新發(fā)現(xiàn)并登記高危人群20名；

4、高危人群每年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)50%；

5、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)； 6、35歲以上人群必須按照要求做到首診測(cè)血壓，并按要求3年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)60%；

7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)80%。

四、糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者151名；

2、對(duì)目前以管理的糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率≥60%；

3、至少新發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測(cè)1次血糖的比例≥40%；

4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)90%；

5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。

五、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

（一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤患者加強(qiáng)管理、健康干預(yù)等措施。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理 １、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。２、高血壓、糖尿病患者的規(guī)范化管理

為檢出的高血壓、糖尿病患者建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入電子檔案，進(jìn)行電子化管理，并按月進(jìn)行隨訪工作。

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三十團(tuán)疾控中心

第五篇：慢性病管理服務(wù)

慢性病管理服務(wù)

來(lái)源: 發(fā)布時(shí)間：2009-11-16 瀏覽次數(shù)：8980 服務(wù)定義

疾病風(fēng)險(xiǎn)因素管理服務(wù)是針對(duì)糖尿病、高血壓、高血脂和肥胖癥等生活方式類(lèi)慢性非傳染性疾病（簡(jiǎn)稱慢性?。┛蛻艏案呶Ｈ后w，運(yùn)用科學(xué)的管理方法和干預(yù)手段，對(duì)客戶膳食和運(yùn)動(dòng)等日常生活進(jìn)行健康管理的服務(wù)，從而達(dá)到延緩疾病發(fā)展、預(yù)防并發(fā)癥、提高客戶生活品質(zhì)的目的。服務(wù)內(nèi)容

疾病風(fēng)險(xiǎn)因素管理服務(wù)以服務(wù)合同作為產(chǎn)品載體，服務(wù)合同同時(shí)附帶客戶服務(wù)手冊(cè)；產(chǎn)品基本內(nèi)容主要包含健康檔案，健康評(píng)估，運(yùn)動(dòng)、膳食的監(jiān)測(cè)及分析，健康處方，個(gè)體健康教育、促進(jìn)及督導(dǎo)，階段評(píng)估等項(xiàng)目。

（1）個(gè)人健康信息采錄

包括個(gè)人基本信息；健康狀況及既往病史；家族病史；飲食習(xí)慣；運(yùn)動(dòng)情況；行

為習(xí)慣；體檢數(shù)據(jù)。

（2）建立個(gè)人電子健康檔案（3）健康評(píng)價(jià)及疾病危險(xiǎn)性預(yù)警分析

根據(jù)客戶的健康信息及體檢數(shù)據(jù)，對(duì)客戶目前的健康狀況作出首次評(píng)價(jià)。

（4）提供個(gè)性化健康改善總體指導(dǎo)計(jì)劃

針對(duì)客戶的健康評(píng)價(jià)結(jié)果，為客戶量身定制一個(gè)健康改善總體指導(dǎo)計(jì)劃，指導(dǎo)客戶如何通過(guò)改變生活方式危險(xiǎn)因素來(lái)達(dá)到維護(hù)健康的目的。

（5）提供個(gè)性化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)處方

監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)客戶每日的總運(yùn)動(dòng)量、有效運(yùn)動(dòng)量。

根據(jù)客戶的具體情況，進(jìn)一步為客戶量身定制一套個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)處方，包括：建議運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻度和運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)，并不

斷調(diào)整改進(jìn)對(duì)客戶的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)處方。

（6）提供個(gè)性化膳食指導(dǎo)處方 指導(dǎo)客戶記好膳食日記，根據(jù)客戶的膳食日記作膳食評(píng)價(jià)分析。

根據(jù)客戶的具體情況，進(jìn)一步為客戶量身定制一套個(gè)性化的膳食指導(dǎo)處方，包括：一日應(yīng)該攝入的總能量值、一日三餐的食物比例、三大營(yíng)養(yǎng)素的比例，并不斷調(diào)

整改進(jìn)對(duì)客戶的膳食指導(dǎo)處方。

（7）跟蹤督導(dǎo)

對(duì)客戶的健康計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤督導(dǎo),促使客戶養(yǎng)成健康的習(xí)慣。

（8）階段健康效果評(píng)估

分別在3個(gè)月強(qiáng)化期、9個(gè)月鞏固期末做2次階段健康效果評(píng)估。注：我公司現(xiàn)

階段提供的僅為3個(gè)月強(qiáng)化期服務(wù)。服務(wù)流程

客戶提出需求→購(gòu)買(mǎi)健康管理服務(wù)→健管人員初次拜訪與客戶溝通有關(guān)事項(xiàng)→服務(wù)實(shí)施。

慢病管理是社區(qū)一項(xiàng)普通卻離不了的工作，沒(méi)有干過(guò)的同行都覺(jué)得它有些“小兒科”，可是如果從頭到尾徹底做一遍，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)工作繁瑣無(wú)比，而且經(jīng)常遭遇居民的不理解。“有的居民直接問(wèn)我，參加慢病管理有什么好處？你要是給我發(fā)雞蛋我就去?！薄坝幸淮温?tīng)說(shuō)小區(qū)里有位新發(fā)的糖尿病患者，我好不容易找到他說(shuō)明意圖，可患者卻勃然大怒，罵我是在揭他的丑，多管閑事?！辈簧偕鐓^(qū)醫(yī)生都因此而碰壁。

我認(rèn)為，要想將慢病管理做出特色和韻味，不能一味趕數(shù)量，更不能因?yàn)榕掠绊懣?jī)效而忽略質(zhì)量，而是應(yīng)該一步一個(gè)腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我總結(jié)了幾項(xiàng)能夠提高管理效率的小技巧。

發(fā)放“體檢票”，提高患者的及時(shí)復(fù)查率。按時(shí)復(fù)查，及時(shí)掌握病情變化，是提高慢病管理質(zhì)量的關(guān)鍵。我們?yōu)槊课话磿r(shí)復(fù)查的患者發(fā)一張“心電圖票”或“血糖票”，居民可憑票在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站免費(fèi)做心電圖或檢查血糖。體檢票常年有效，隨來(lái)隨查，自己用不完可以給家人用。這一措施扭轉(zhuǎn)了人們認(rèn)為“復(fù)查”就是簡(jiǎn)單問(wèn)診的看法，提高了對(duì)高血壓、糖尿病患者的吸引力，復(fù)查率也隨之得到提高。

現(xiàn)身說(shuō)法，提高規(guī)則服藥率。開(kāi)什么藥是醫(yī)生的權(quán)利，而吃不吃卻完全掌握在患者手里。比如我們小區(qū)的個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶老劉，血壓高壓達(dá)180，他不但自己不吃藥，還經(jīng)常“教育”周?chē)牟∮眩骸叭嘶疃啻髿q數(shù)都是老天爺定的，該吃就吃、該喝就喝，喝酒就能治療高血壓，酒的度數(shù)越高，降壓效果越好??”結(jié)果，剛剛47歲他就得了腦血栓，不但生意做不成了，生活還不能自理。開(kāi)展健康教育講座的時(shí)候，老劉主動(dòng)站上講臺(tái)，痛心疾首地說(shuō)：“大家千萬(wàn)別學(xué)我，一定要聽(tīng)從醫(yī)生的管理，醫(yī)生叫吃什么藥就吃什么藥，讓怎么吃就怎么吃?！笨梢?jiàn)，有時(shí)候“患者說(shuō)”比“醫(yī)生說(shuō)”更有說(shuō)服力。

建立“病友俱樂(lè)部”，讓患者更加遵從醫(yī)囑。隨著就診患者的增多，為了更好地把患者組織起來(lái)，我們建立了“社區(qū)病友俱樂(lè)部”，采取專家講座、播放光盤(pán)、病友交流等形式，每月定期組織活動(dòng)。通過(guò)活動(dòng)不僅增加了患者的保健知識(shí)，還加強(qiáng)了醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系，使醫(yī)生對(duì)患者更為了解，患者對(duì)醫(yī)生更為信任，把以前單純的醫(yī)患關(guān)系變成了朋友關(guān)系。社區(qū)糖尿病患者邢大媽說(shuō)：“我和社區(qū)醫(yī)生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔(dān)心醫(yī)生開(kāi)大處方。”社區(qū)病友俱樂(lè)部的建立，大大密切了醫(yī)患關(guān)系，讓患者更加遵從醫(yī)囑，有效地提高了治療效果。

鼓勵(lì)患者參與，提高有效控制率。慢性病多是終身性疾病，在漫長(zhǎng)的管理過(guò)程中，要想提高管理質(zhì)量就必須得到患者的理解和配合。我們通過(guò)教會(huì)患者自己測(cè)量血壓、使用鹽勺等知識(shí)，把患者拉進(jìn)來(lái)，一起商討治療方案、康復(fù)計(jì)劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評(píng)價(jià)?？刂屏孙嬍?、加強(qiáng)了鍛煉，不抽煙了、吃鹽少了，血壓就降下來(lái)了，使患者真切地感受到科學(xué)就在身邊，在疾病面前自己不再無(wú)能為力，從而對(duì)戰(zhàn)勝疾病充滿了信心。同時(shí)也使患者深切體會(huì)到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個(gè)管理過(guò)程變得生機(jī)勃勃、充滿樂(lè)趣。