第一篇：XX醫(yī)院中藥質量管理制度
十堰市人民醫(yī)院白河醫(yī)院
白河縣中醫(yī)醫(yī)院中藥質量管理制度
第一章 總則
第一條 為加強醫(yī)院中藥飲片管理，保障人體用藥安全、有效，根據《中華人民共和國藥品管理法》及其《實施條例》等法律、行政法規(guī)的有關規(guī)定，制定本規(guī)范。
第二條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院中藥飲片的采購、驗收、保管、調劑、臨方炮制、煎煮等管理。
第三條 按照麻醉藥品管理的中藥飲片和毒性中藥飲片的采購、存放、保管、調劑等理辦法》等的有關規(guī)定
第四條 縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)院的中藥飲片管理工作。
第五條 醫(yī)院的中藥飲片管理由本單位法定代表人全面負責。第六條 任制。
第二章 人員要求
第七條 中藥飲片管理由本醫(yī)院的藥事管理委員會監(jiān)督指導，藥學部門主管、中藥房負責人具體負責。藥事管理委員會的人員組成和職責應當符合《醫(yī)療機構藥事管理辦法》的規(guī)定。
第八條 直接從事中藥飲片技術工作的，應當是中藥學專業(yè)技術人員。醫(yī)院應當至少配備一名主管中藥師以上專業(yè)技術人員。
第九條 負責中藥飲片驗收的，應當是具有中級以上專業(yè)技術職稱和飲片鑒別經驗的人員。
第十條 負責中藥飲片臨方炮制工作的，應當是具有三年以上炮制經驗的中藥學專業(yè)技術人員。
第十一條 中藥飲片煎煮工作應當由中藥學專業(yè)技術人員負責，具體操作人員應當經過相應的專業(yè)技術培訓。
第三章 采購
第十二條 醫(yī)院應當建立健全中藥飲片采購制度。采購中藥飲片，由倉庫管理人員依據本單位臨床用藥情況提出計劃，經本單位主管中藥飲片工作的負責人審批簽字后，依照藥品監(jiān)督管理部門有關規(guī)定從合法的供應單位購進中藥飲片。
第十三條 醫(yī)院應當堅持公開、公平、公正的原則，考察、選擇合法中藥飲片供應單位。嚴禁擅自提高飲片等級、以次充好，為個人或單位謀取不正當利益。
第十四條 醫(yī)院采購中藥飲片，應當驗證生產經營企業(yè)的《藥品生產許可證》或《藥
復印件存檔備查。
第十五條 醫(yī)院與中藥飲片供應單位應當簽訂“質量保證協(xié)議書”。
第十六條 醫(yī)院應當定期對供應單位供應的中藥飲片質量進行評估，并根據評估結果及時調整供應單位和供應方案。
第四章 驗收
第十七條 醫(yī)院對所購的中藥飲片，應當按照國家藥品標準和省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理部門制定的標準和規(guī)范進行驗收，驗收不合格的不得入庫。
第十八條 對購入的中藥飲片質量有疑義需要鑒定的，應當委托國家認定的藥檢部門進行鑒定。
第十九條 有條件的醫(yī)院，可以設置中藥飲片檢驗室、標本室，并能掌握《中華人民共和國藥典》收載的中藥飲片常規(guī)檢驗方法。
第二十條 購進中藥飲片時，驗收人員應當對品名、產地、生產企業(yè)、產品批號、生產日期、合格標識、質量檢驗報告書、數量、驗收結果及驗收日期逐一登記并簽字。購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，還應當檢查核對批準文號。發(fā)現假冒、劣質中藥飲片，應當及時封存并報告當地藥品監(jiān)督管理部門。
第五章 保管
第二十一條
防潮、防蟲、防鼠等條件及設施。
第二十二條 中藥飲片出入庫應當有完整記錄。中藥飲片出庫前，應當嚴格進行檢查核對，不合格的不得出庫使用。
第二十三條 應當定期進行中藥飲片養(yǎng)護檢查并記錄檢查結果。養(yǎng)護中發(fā)現質量問題，應當及時上報本單位領導處理并采取相應措施。
第六章 調劑與臨方炮制
第二十四條 中藥飲片調劑室應當有與調劑量相適應的面積，配備通風、調溫、調濕、防潮、防蟲、防鼠、除塵設施，工作場地、操作臺面應當保持清潔衛(wèi)生。
第二十五條 中藥飲片調劑室的藥斗等儲存中藥飲片的容器應當排列合理，有品名標簽。藥品名稱應當符合《中華人民共和國藥典》或省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理部門制定的規(guī)范名稱。標簽和藥品要相符。
第二十六條 中藥飲片裝斗時要清斗，認真核對，裝量適當，不得錯斗、串斗。第二十七條 醫(yī)院調劑用計量器具應當按照質量技術監(jiān)督部門的規(guī)定定期校驗，不合格的不得使用。
第二十八條 中藥飲片調劑人員在調配處方時，應當按照《處方管理辦法》和中藥飲片調劑規(guī)程的有關規(guī)定進行審方和調劑。對存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過常用劑量等可能引起用藥安全問題的處方，應當由處方醫(yī)生確認“雙簽字”或重新開具處方后方可調配。
第二十九條 中藥飲片調配后，必須經復核后方可發(fā)出。應當由主管中藥師以上專業(yè)
技術人員負責調劑復核工作，復核率應當達到100%。
第三十條 醫(yī)院應當定期對中藥飲片調劑質量進行抽查并記錄檢查結果。中藥飲片調配每劑重量誤差應當±5%以內。
第三十一條 調配含有毒性中藥飲片的處方，每次處方劑量不得超過二日極量。對處方未注明“生用”的，應給付炮制品。如在審方時對處方有疑問，必須經處方醫(yī)生重新審定后方可調配。處方保存兩年備查。
第三十二條 罌粟殼不得單方發(fā)藥，必須憑有麻醉藥處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的淡紅色處方方可調配，每張?zhí)幏讲坏贸^三日用量，連續(xù)使用不得超過七天，成人一次的常用量為每天3-6克。處方保存三年備查。
第七章 煎煮
第三十五條 醫(yī)院開展中藥飲片煎煮服務，應當有與之相適應的場地及設備，衛(wèi)生狀況良好，具有通風、調溫、冷藏等設施。
第三十六條 醫(yī)院應當建立健全中藥飲片煎煮的工作制度、操作規(guī)程和質量控制措施并嚴格執(zhí)行。
第三十七條 中藥飲片煎煮液的包裝材料和容器應當無毒、衛(wèi)生、不易破損，并符合有關規(guī)定。
第二篇：中藥質量管理制度
中藥質量管理制度
1、采購中藥飲片，由藥品管理人員人員根據診所用藥情況提出計劃，經負責人審批后，依照藥品監(jiān)督管理部門有關規(guī)定從合法的供應單位購進中藥飲片。
2、診所采購中藥飲片，應當驗證生產經營企業(yè)的《藥品生產許可證》或《藥品經營許可證》、《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》和銷售人員的授權委托書、資格證明等并將復印件存檔備查。
3、診所對所購的中藥飲片，應當按照國家藥品標準和省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理部門制定的標準和規(guī)范進行驗收，驗收不合格的不得入庫。
4、購進中藥飲片時，驗收人員應當對品名、產地、生產企業(yè)、產品批號、生產日期、合格標識、質量檢驗報告書、數量、驗收結果及驗收日期逐一登記并簽字。購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，還應當檢查核對批準文號。發(fā)現假冒、劣質中藥飲片，應當及時封存并報告當地藥品監(jiān)督管理部門。
5、中藥飲片倉庫應當有與使用量相適應的面積，具備通風、防潮、防蟲、防鼠等條件及設施。
6、應當定期進行中藥飲片養(yǎng)護檢查果。養(yǎng)護中發(fā)現質量問題，應當及時進行登記并停止使用問題藥品。
7、中藥飲片調劑室的藥斗等儲存中藥飲片的容器應當排列合理，有品名標簽。藥品名稱應當符合《中華人民共和國藥典》或省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理部門制定的規(guī)范名稱。標簽和藥品要相符。
8、中藥飲片裝斗時要清斗，認真核對，裝量適當，不得錯斗、串斗。
9、中藥飲片調劑人員在調配處方時，應當按照《處方管理辦法》和中藥飲片調劑規(guī)程的有關規(guī)定進行審方和調劑。
10、中藥飲片調配后，必須經復核后方可發(fā)出，復核率應當達到100%。
11、診所應當隨機對中藥飲片調劑質量進行抽查，中藥飲片調配每劑重量誤差應當±5%以內。
12、診所開展中藥飲片煎煮服務，應當有與之相適應的場地及設備，衛(wèi)生狀況良好，具有通風、調溫、冷藏等設施。
13、中藥飲片煎煮液的包裝材料和容器應當無毒、衛(wèi)生、不易破損，并符合有關規(guī)定。
第三篇：中藥質量管理制度
中藥質量管理制度
第一章 總則
第一條 為加強醫(yī)院中藥飲片管理，保障人體用藥安全、有效，根據《中華人民共和國藥品管理法》及其《實施條例》等法律、行政法規(guī)的有關規(guī)定，制定本規(guī)范。
第二條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院中藥飲片的采購、驗收、保管、調劑、臨方炮制、煎煮等管理。
第三條 按照麻醉藥品管理的中藥飲片和毒性中藥飲片的采購、存放、保管、調劑等必須符合《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》和《處方管理辦法》等的有關規(guī)定
第四條 縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)院的中藥飲片管理工作。
第五條 醫(yī)院的中藥飲片管理由本單位法定代表人全面負責。第六條 中藥飲片管理應當以質量管理為核心制定嚴格的規(guī)章制度實行崗位責任制。
第二章 人員要求
第七條 中藥飲片管理由本醫(yī)院的藥事管理委員會監(jiān)督指導，藥學部門主管、中藥房主任或相關部門負責人具體負責。藥事管理委員會的人員組成和職責應當符合《醫(yī)療機構藥事管理辦法》的規(guī)定。
第八條 直接從事中藥飲片技術工作的，應當是中藥學專業(yè)技術人員。醫(yī)院應當至少配備一名主管中藥師以上專業(yè)技術人員。
第九條 負責中藥飲片驗收的，應當是具有中級以上專業(yè)技術職稱和飲片鑒別經驗的人員。
第十條 負責中藥飲片臨方炮制工作的，應當是具有三年以上炮制經驗的中藥學專業(yè)技術人員。
第十一條 中藥飲片煎煮工作應當由中藥學專業(yè)技術人員負責，具體操作人員應當經過相應的專業(yè)技術培訓。
第三章 采購
第十二條 醫(yī)院應當建立健全中藥飲片采購制度。采購中藥飲片，由倉庫管理人員依據本單位臨床用藥情況提出計劃，經本單位主管中藥飲片工作的負責人審批簽字后，依照藥品監(jiān)督管理部門有關規(guī)定從合法的供應單位購進中藥飲片。
第十三條 醫(yī)院應當堅持公開、公平、公正的原則，考察、選擇合法中藥飲片供應單位。嚴禁擅自提高飲片等級、以次充好，為個人或單位謀取不正當利益。
第十四條 醫(yī)院采購中藥飲片，應當驗證生產經營企業(yè)的《藥品生產許可證》或《藥品經營許可證》、《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》和銷售人員的授權委托書、資格證明、身份證并將復印件存檔備查。購進國家實行批準文號管理的中藥飲片還應當驗證注冊證書并將復印件存檔備查。
第十五條 醫(yī)院與中藥飲片供應單位應當簽訂“質量保證協(xié)議書”。
第十六條 醫(yī)院應當定期對供應單位供應的中藥飲片質量進行評估，并根據評估結果及時調整供應單位和供應方案。
第四章 驗收
第十七條 醫(yī)院對所購的中藥飲片，應當按照國家藥品標準和省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理部門制定的標準和規(guī)范進行驗收，驗收不合格的不得入庫。
第十八條 對購入的中藥飲片質量有疑義需要鑒定的，應當委托國家認定的藥檢部門進行鑒定。
第十九條 有條件的醫(yī)院，可以設置中藥飲片檢驗室、標本室，并能掌握《中華人民共和國藥典》收載的中藥飲片常規(guī)檢驗方法。
第二十條 購進中藥飲片時，驗收人員應當對品名、產地、生產企業(yè)、產品批號、生產日期、合格標識、質量檢驗報告書、數量、驗收結果及驗收日期逐一登記并簽字。購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，還應當檢查核對批準文號。發(fā)現假冒、劣質中藥飲片，應當及時封存并報告當地藥品監(jiān)督管理部門。
第五章 保管
第二十一條 中藥飲片倉庫應當有與使用量相適應的面積具備通風、調溫、調濕、防潮、防蟲、防鼠等條件及設施。
第二十二條 中藥飲片出入庫應當有完整記錄。中藥飲片出庫前，應當嚴格進行檢查核對，不合格的不得出庫使用。
第二十三條 應當定期進行中藥飲片養(yǎng)護檢查并記錄檢查結果。養(yǎng)護中發(fā)現質量問題，應當及時上報本單位領導處理并采取相應措施。
第六章 調劑與臨方炮制
第二十四條 中藥飲片調劑室應當有與調劑量相適應的面積，配備通風、調溫、調濕、防潮、防蟲、防鼠、除塵設施，工作場地、操作臺面應當保持清潔衛(wèi)生。
第二十五條 中藥飲片調劑室的藥斗等儲存中藥飲片的容器應當排列合理，有品名標簽。藥品名稱應當符合《中華人民共和國藥典》或省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理部門制定的規(guī)范名稱。標簽和藥品要相符。
第二十六條 中藥飲片裝斗時要清斗，認真核對，裝量適當，不得錯斗、串斗。
第二十七條 醫(yī)院調劑用計量器具應當按照質量技術監(jiān)督部門的規(guī)定定期校驗，不合格的不得使用。
第二十八條 中藥飲片調劑人員在調配處方時，應當按照《處方管理辦法》和中藥飲片調劑規(guī)程的有關規(guī)定進行審方和調劑。對存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過常用劑量等可能引起用藥安全問題的處方，應當由處方醫(yī)生確認“雙簽字”或重新開具處方后方可調配。
第二十九條 中藥飲片調配后，必須經復核后方可發(fā)出。應當由主管中藥師以上專業(yè)技術人員負責調劑復核工作，復核率應當達到100%。
第三十條 醫(yī)院應當定期對中藥飲片調劑質量進行抽查并記錄檢查結果。中藥飲片調配每劑重量誤差應當±5%以內。
第三十一條 調配含有毒性中藥飲片的處方，每次處方劑量不得超過二日極量。對處方未注明“生用”的，應給付炮制品。如在審方時對處方有疑問，必須經處方醫(yī)生重新審定后方可調配。處方保存兩年備查。
第三十二條 罌粟殼不得單方發(fā)藥，必須憑有麻醉藥處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的淡紅色處方方可調配，每張?zhí)幏讲坏贸^三日用量，連續(xù)使用不得超過七天，成人一次的常用量為每天3-6克。處方保存三年備查。
第七章 煎煮
第三十五條 醫(yī)院開展中藥飲片煎煮服務，應當有與之相適應的場地及設備，衛(wèi)生狀況良好，具有通風、調溫、冷藏等設施。
第三十六條 醫(yī)院應當建立健全中藥飲片煎煮的工作制度、操作規(guī)程和質量控制措施并嚴格執(zhí)行。
第三十七條 中藥飲片煎煮液的包裝材料和容器應當無毒、衛(wèi)生、不易破損，并符合有關規(guī)定。
中藥房工作計劃
一、中藥房收到處方后，對處方中各項內容審查無誤后方可調配。處方內容如有不妥或錯誤時，須經開方醫(yī)生更正并重新簽名后，方可調配。司藥人員不得擅自更改處方。
二、調配中藥處方必須準確稱量，稱量不得估計抓藥。方中藥物如有缺少或代用，應在征得處方醫(yī)師同意并簽名后方可配方。
三、方劑中如有需先煎、后下、另煎、溶化、沖服等藥材，必須單包并注明，需臨時炮制的藥材，應按處方要求進行加工。
四、對不符合規(guī)定的處方應拒絕調配。急癥處方應優(yōu)先調配。
五、處方調配完畢，工作人員應再次對照處方進行檢查，無誤簽名后方可發(fā)出，發(fā)藥時應將用藥方法、用量、注意事項等向病人作詳細說明。
六、對毒性藥品、貴重藥品應專柜加鎖、專人專帳管理，不得與普通藥混放。做到逐日銷存統(tǒng)計，每月清查一次，帳物相符。
七、保持室內整潔，藥品、藥物放臵有序，司藥用具應經常擦洗，研缽、搗藥罐用畢立即擦凈，若調配毒性藥品后應徹底洗凈。藥柜斗應經常清理，杜絕串斗、蟲蛀、藥品變質、不潔等現象。
八、由庫房領進藥品時，應認真檢查，對偽品、蟲蛀、變質或未按規(guī)定進行加工炮制的藥品，不得領進裝斗。
九、對差錯事故，應及時登記并匯報藥房負責人或門診部主任處理。重大差錯事故應及時匯報上級衛(wèi)生行政部門。
十、上班時間不得做與上班無關的事，其他人員非公不得進入中藥房。
中藥飲片養(yǎng)護計劃
為規(guī)范藥品養(yǎng)護管理行為確保藥品儲存養(yǎng)護質量根據《藥品管理法》及《藥品經營質量管理規(guī)范》等法律法規(guī)特制定本制度。
一、養(yǎng)護員要熟悉中藥飲片養(yǎng)護知識根據氣象變化和中藥飲片性質作出變異預測積極采取檢查、防預措施。堅持以防為主、防治結合的方針防止中藥飲片變異把好保管養(yǎng)護關。
要求：
1、嚴把中藥飲片在庫質量安全關；
2、合理安排儲存場所；
3、實行在庫中藥三、三、四檢查；
4、搞好溫濕度的監(jiān)測，根據監(jiān)測情況調整倉庫溫濕度；
5、合理養(yǎng)護中藥飲片；
6、合理安排中藥飲片出庫。
二、認真做好庫存中藥飲片質量定期循環(huán)檢查，對質量易引起變異的中藥飲片應增加檢查次數，高溫蟲霉季節(jié)應增加檢查次數，并對定期循環(huán)檢查的中藥飲片做好記錄。質量不穩(wěn)定的中藥材、中藥飲片建好養(yǎng)護檔案，原始記錄保存三年。發(fā)現質量問題品種時，立即采取處理措施，包括殺蟲、清洗、篩選、翻曬等措施。
三、中藥飲片養(yǎng)護方法
陰干操作法，對花類等色澤要求較高的藥材，禁止在陽光下曝曬，以免影響色澤及藥物療效，要采取陰涼干燥方法進行保管養(yǎng)護，將藥材放臵懸掛在通風干燥處，避免陽光直射。養(yǎng)護員根據季節(jié)、氣候對質量不穩(wěn)定的中藥飲片、易變的、貴重的中藥飲片，臨近失效期的中藥飲片進行重點質量檢查，每月檢查一次，做好檢查記錄。
四、在質量檢查中，對由于異常原因可能出現問題的中藥飲片，應暫停出庫。
五、根據藥品儲存條件儲存于相應的庫房或冰箱 常溫庫0~30度以內相對濕度45%~75%以內；
陰涼庫0~20度以內相對濕度45%~75%以內； 冷庫2~10度以內相對濕度45%~75%以內。
六、保持中藥飲片堆垛間一定的間距，與墻和屋頂不小于30厘米，與地面不小于10厘米。
七、做好防蟲、防鼠、防霉、防潮、防污染、防塵、防鳥等工作，保證庫存中藥飲片儲存的安全有效。
八、保持庫房、貨架的清潔衛(wèi)生，每天一小掃，每周一大掃，保證中藥飲片儲存安全整潔。
九、中藥飲片出庫時，做好出庫記錄。
十、中藥飲片養(yǎng)護組或養(yǎng)護員在業(yè)務上應接受質量管理部的監(jiān)督指導。
中藥房調劑人員崗位職責
1、主要負責全院門診和病房住院處方中藥飲片的調配和發(fā)藥工作。
2、調配時先清潔工具，校對一次戥子的盤星，固定盤星的零點。
3、調配開始時，要隨時參看處方，一般按處方藥名的順序依次稱量，不要憑記憶操作，逐味單列排放，以方便復核，避免差錯。
4、飲片總量分帖應按稱重減量法進行，使劑量均勻準確，原則上不準估量分帖。
5、熟悉中草藥的配伍禁忌及“十八反”與“十九畏”，對有配伍禁忌的處方拒絕調配。
6、方中如有堅硬塊大的根及根莖藥材、果實種子類藥材、礦石類、動物骨甲貝殼類，以及膠類均應串碎或搗碎方可投入。
7、需要特殊處理的藥物，如先煎、后下、包煎、吞服等，必須予以另包并注明。
8、在處方上未注明生用者一般付給炮制品，或按當地傳統(tǒng)習慣調配。
9、配方完畢，需自行檢查核對，根據處方內容填寫好中藥包裝袋，包括患者姓名、床號、帖數、有無單包、煎煮方藥類別等，并在處方上簽名以示負責，再交復核員復核。
10、中草藥處方調配發(fā)出前必須將未裝袋的藥品與處方交由復核人員逐一核對，經核實準確無誤后方可發(fā)藥。
11、發(fā)藥時應囑咐患者該方劑正確煎藥與服藥方法。
中藥飲片調配操作規(guī)程
【審方】
1、接到處方后，處方審核人員對處方進行審查，包括處方的醫(yī)生、開方的時間；患者的姓名、性別、年齡；十八反、十九畏，妊娠禁忌、劑量；先煎后下、包煎、烊化、另煎、沖服；缺藥、錯寫藥名、錯抓、漏抓等。審核無誤后，方可調配。
（1）審查處方有無醫(yī)師簽字。項目不齊或字跡辨認不清的，審核人員將處方交還患者，并告知患者找開方醫(yī)生補齊或書寫清楚。
（2）對有配伍禁忌或超劑量的處方，應拒絕調配、銷售，審核人員將處方返還患者，并告知患者需經原處方醫(yī)生更正或重新簽字，方可調配和銷售。
（3）處方所列飲片藥房沒有的，審核人員將處方交還患者，并告知患者找開方醫(yī)生更換其他藥品。不得擅自更改或代用處方中的藥品。
2、處方審核合格的，處方審核人員在處方上簽名，將處方交調配人員。
【調配】
1、調配人員依照審核人員簽名的處方核算藥價?；颊呓豢詈?，處方交調配人員調配。
2、調配人員根據處方內容逐項調配。調配處方不得擅自更改或代用藥品，配方時，調配人員應認真、細致、準確。
（1）調劑過程中如有疑問，調配人員立即向處方審核人員咨詢。（2）調劑過程中必須按處方從上至下，從左到右進行調配。（3）調劑過程中認真計算劑量、重量，不得缺斤少兩。（4）調劑過程中注意先煎、后下、包煎、另煎、烊化、毒麻藥，需要單獨調配。
3、調劑完成后，調配人員在處方上簽全名，將處方與飲片交處方審核人員復核。
【復核】
1、處方審核人員按處方對照藥品逐一進行復核。如有錯發(fā)或數量不符，處方審核人員立即告知調配人員予以更正。
2、復核無誤的，審核人員在處方上簽全名。將中藥飲片交付給患者。
【發(fā)藥】
發(fā)藥的同時，向患者交待清楚藥品的用法、用量、禁忌、注意事項等。如服藥前后次序、服藥時間、某些藥物服用后應作的檢查及可能發(fā)生的情況等。
中藥房負責人崗位職責
1、本崗位由取得主管中藥師或主管藥師以上藥學技術人員擔應。熟悉有關藥政法規(guī)和藥品管理、調配業(yè)務，并能解決相關技術問題。
2、在科主任領導下，負責中藥房的業(yè)務和行政管理工作。組織參加各種會議，及時傳達上級指示，認真貫徹執(zhí)行藥政法規(guī)和各項規(guī)
章制度，向科主任匯報本室人員的思想和工作情況。
3、指導本室人員工作，并參加中藥調配工作，確保藥品和配方質量。
4、及時掌握本院中藥飲片的消耗情況，保證藥品供應。主動與臨床溝通提供有關藥品信息，處理積壓藥品。
5、負責藥品的領取和退回處理，以及月工作量的統(tǒng)計及報表工作。
6、負責中藥房人員的值班安排、考勤等日常工作。
第四篇：中藥質量管理制度
五馬社區(qū)衛(wèi)生服務中心
中醫(yī)藥質量管理制度
第一章 總則
第一條 為加強醫(yī)院中藥飲片管理，保障人體用藥安全、有效，根據《中華人民共和國藥品管理法》及其《實施條例》等法律、行政法規(guī)的有關規(guī)定，制定本規(guī)范。
第二條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院中藥飲片的采購、驗收、保管、調劑、臨方炮制、煎煮等管理。
第三條 按照麻醉藥品管理的中藥飲片和毒性中藥飲片的采購、存放、保管、調劑等必須符合《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》和《處方管理辦法》等的有關規(guī)定
第四條 縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)院的中藥飲片管理工作。
第五條 醫(yī)院的中藥飲片管理由本單位法定代表人全面負責。第六條 中藥飲片管理應當以質量管理為核心制定嚴格的規(guī)章制度實行崗位責任制。
第二章 人員要求
第七條 中藥飲片管理由本醫(yī)院的藥事管理委員會監(jiān)督指導，藥學部門主管、中藥房主任或相關部門負責人具體負責。藥事管理委員會的人員組成和職責應當符合《醫(yī)療機構藥事管理辦法》的規(guī)定。
第八條 直接從事中藥飲片技術工作的，應當是中藥學專業(yè)技術人員。醫(yī)院應當至少配備一名主管中藥師以上專業(yè)技術人員。
第九條 負責中藥飲片驗收的，應當是具有中級以上專業(yè)技術職稱和飲片鑒別經驗的人員。
第十條 負責中藥飲片臨方炮制工作的，應當是具有三年以上炮
制經驗的中藥學專業(yè)技術人員。
第十一條 中藥飲片煎煮工作應當由中藥學專業(yè)技術人員負責，具體操作人員應當經過相應的專業(yè)技術培訓。
第三章 采購
第十二條 醫(yī)院應當建立健全中藥飲片采購制度。采購中藥飲片，由倉庫管理人員依據本單位臨床用藥情況提出計劃，經本單位主管中藥飲片工作的負責人審批簽字后，依照藥品監(jiān)督管理部門有關規(guī)定從合法的供應單位購進中藥飲片。
第十三條 醫(yī)院應當堅持公開、公平、公正的原則，考察、選擇合法中藥飲片供應單位。嚴禁擅自提高飲片等級、以次充好，為個人或單位謀取不正當利益。
第十四條 醫(yī)院采購中藥飲片，應當驗證生產經營企業(yè)的《藥品生產許可證》或《藥品經營許可證》、《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》和銷售人員的授權委托書、資格證明、身份證并將復印件存檔備查。購進國家實行批準文號管理的中藥飲片還應當驗證注冊證書并將復印件存檔備查。
第十五條 醫(yī)院與中藥飲片供應單位應當簽訂“質量保證協(xié)議書”。
第十六條 醫(yī)院應當定期對供應單位供應的中藥飲片質量進行評估，并根據評估結果及時調整供應單位和供應方案。
第四章 驗收
第十七條 醫(yī)院對所購的中藥飲片，應當按照國家藥品標準和省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理部門制定的標準和規(guī)范進行驗收，驗收不合格的不得入庫。
第十八條 對購入的中藥飲片質量有疑義需要鑒定的，應當委托
國家認定的藥檢部門進行鑒定。
第十九條 有條件的醫(yī)院，可以設置中藥飲片檢驗室、標本室，并能掌握《中華人民共和國藥典》收載的中藥飲片常規(guī)檢驗方法。
第二十條 購進中藥飲片時，驗收人員應當對品名、產地、生產企業(yè)、產品批號、生產日期、合格標識、質量檢驗報告書、數量、驗收結果及驗收日期逐一登記并簽字。購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，還應當檢查核對批準文號。發(fā)現假冒、劣質中藥飲片，應當及時封存并報告當地藥品監(jiān)督管理部門。
第五章 保管
第二十一條 中藥飲片倉庫應當有與使用量相適應的面積具備通風、調溫、調濕、防潮、防蟲、防鼠等條件及設施。
第二十二條 中藥飲片出入庫應當有完整記錄。中藥飲片出庫前，應當嚴格進行檢查核對，不合格的不得出庫使用。
第二十三條 應當定期進行中藥飲片養(yǎng)護檢查并記錄檢查結果。養(yǎng)護中發(fā)現質量問題，應當及時上報本單位領導處理并采取相應措施。
第六章 調劑與臨方炮制
第二十四條 中藥飲片調劑室應當有與調劑量相適應的面積，配備通風、調溫、調濕、防潮、防蟲、防鼠、除塵設施，工作場地、操作臺面應當保持清潔衛(wèi)生。
第二十五條 中藥飲片調劑室的藥斗等儲存中藥飲片的容器應當排列合理，有品名標簽。藥品名稱應當符合《中華人民共和國藥典》或省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理部門制定的規(guī)范名稱。標簽和藥品要相符。
第二十六條 中藥飲片裝斗時要清斗，認真核對，裝量適當，不
得錯斗、串斗。
第二十七條 醫(yī)院調劑用計量器具應當按照質量技術監(jiān)督部門的規(guī)定定期校驗，不合格的不得使用。
第二十八條 中藥飲片調劑人員在調配處方時，應當按照《處方管理辦法》和中藥飲片調劑規(guī)程的有關規(guī)定進行審方和調劑。對存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過常用劑量等可能引起用藥安全問題的處方，應當由處方醫(yī)生確認“雙簽字”或重新開具處方后方可調配。
第二十九條 中藥飲片調配后，必須經復核后方可發(fā)出。應當由主管中藥師以上專業(yè)技術人員負責調劑復核工作，復核率應當達到100%。
第三十條 醫(yī)院應當定期對中藥飲片調劑質量進行抽查并記錄檢查結果。中藥飲片調配每劑重量誤差應當±5%以內。
第三十一條 調配含有毒性中藥飲片的處方，每次處方劑量不得超過二日極量。對處方未注明“生用”的，應給付炮制品。如在審方時對處方有疑問，必須經處方醫(yī)生重新審定后方可調配。處方保存兩年備查。
第三十二條 罌粟殼不得單方發(fā)藥，必須憑有麻醉藥處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的淡紅色處方方可調配，每張?zhí)幏讲坏贸^三日用量，連續(xù)使用不得超過七天，成人一次的常用量為每天3-6克。處方保存三年備查。
第七章 煎煮
第三十五條 醫(yī)院開展中藥飲片煎煮服務，應當有與之相適應的場地及設備，衛(wèi)生狀況良好，具有通風、調溫、冷藏等設施。
第三十六條 醫(yī)院應當建立健全中藥飲片煎煮的工作制度、操作
規(guī)程和質量控制措施并嚴格執(zhí)行。
第三十七條 中藥飲片煎煮液的包裝材料和容器應當無毒、衛(wèi)生、不易破損，并符合有關規(guī)定。
五馬社區(qū)衛(wèi)生服務中心 2013年12月20日
第五篇：醫(yī)院質量管理制度
醫(yī)院質量管理制度
醫(yī)院質量管理制度1
一、病歷質量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內完成,急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵復印,并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質量負責,加強 特種泵本科室病歷質量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的.第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權,凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。
二、病歷質量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查,根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷,一經發(fā)現要求立即予以整改,并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫(yī)療質量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。
醫(yī)院質量管理制度2
一、目的
中醫(yī)醫(yī)院在護理服務中要突出中西醫(yī)并重的護理服務模式。應用適宜的中醫(yī)技術與知識，減輕或緩解住院病人的病痛，是中醫(yī)醫(yī)院護理服務水平與能力的特色與優(yōu)勢。加強中醫(yī)護理服務的質量檢查與評價是提高服務質量保證的關鍵環(huán)節(jié)。
二、中醫(yī)護理服務質量的評價依據
1.中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的06版《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》。
2.《中醫(yī)醫(yī)院護理工作指南》試行
3.護理部制定的《中醫(yī)特色護理質量評價標準》
三、中醫(yī)護理服務質量的評價內容
（一）涉及中醫(yī)護理工作落實的要素質量、過程質量、終末質量。
（二）護理工作核心制度的落實：
考核科室護理制度、職責落實情況
（三）中醫(yī)?？茖２〉淖o理質量
1.護士掌握常見病的中醫(yī)診斷及中醫(yī)治療原則。
（各病區(qū)制定3個常見病種中醫(yī)護理常規(guī)、專病健康教育、專病評價標準）。
2.護理內涵包括生活起居、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面的護理實施情況。
3.住院病人對中醫(yī)護理服務的評價。包括病人的癥狀改善、病人的自我感受和病人對宣教內容的陳述為依據。
（四）.中醫(yī)護理常規(guī)的執(zhí)行情況和中醫(yī)護理技術操作情況
1.護士對本病區(qū)常見病中醫(yī)護理常規(guī)的知曉情況。包括中醫(yī)診斷、?？谱o理、中醫(yī)護理、健康指導等內容，以《常見病護理常規(guī)》為主。
2.護士針對所管病人存在的健康問題，采取的中醫(yī)護理措施情況。例如病人存在睡眠困難，護士是否采取了適宜的中醫(yī)技術，如耳穴埋豆、穴位按摩。中藥應用的注意事項，包括靜脈、口服及外敷等。個性化的.飲食指導、康復知識的指導等。
（五）護理文書書寫質量：檢查體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、危重患者護理記錄單、入院評估單，護理記錄書寫體現中醫(yī)臨證施護。
四、中醫(yī)護理服務質量的檢查方法
1.現場提問2名護士，對所管病人實施中醫(yī)護理的情況。
2.現場檢查2名病人，以確認護士的陳述及采取措施的效果。
3.現場檢查2份護理記錄單，以確認護理實施的真實性和可追溯性。
4.現場提問2名護士對本科常見病護理常規(guī)的知曉情況。
5.中醫(yī)護理技術操作的現場考試：護理部每月確定考核項目，到科室隨機對當班護士1-2人進行考試。
6.中醫(yī)護理技術應用的月報制度：每月底各病區(qū)書面上報護理部，
五、中醫(yī)護理服務質量的評價方法
1.護理部作為醫(yī)院綜合考核小組的成員，每季度組織中醫(yī)護理質量全面檢查一次，每月有檢查重點考核結果納入每月科室綜合考核中；科室護士長每月將各病區(qū)護理質量檢查結果上報，每季度有科室護理質量分析并上報護理部。
2.護理部制定中醫(yī)特色護理質量評價標準。
3.每季召開護理質量管理委員會會議一次，對護理質量檢查結果進行反饋分析，提出意見和下一步改進的措施。
臺安縣中醫(yī)院護理部
醫(yī)院質量管理制度3
一、醫(yī)院醫(yī)療質量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質控小組負責組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質控工作。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審,對不符合質量要求的病案提出修改意見。
四、各臨床科室設病案質量專管醫(yī)生和專管護士,負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:
(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應及時通知有關醫(yī)務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。
(三)對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的`病案,在兩周內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質量檢查與獎罰
(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內送到病案室。
(二)醫(yī)院病歷質控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。
(三)除醫(yī)院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。
醫(yī)院質量管理制度4
（一）負責對質管人員和全院職工進行質量意識教育，并選派管理人員參加醫(yī)院管理學習班，以提高質量管理能力與水平，增強服務意識，形成人人講質量，事事講質量，時時講安全的氛圍。
（二）每季召開一次質量管理委員會會議，分析醫(yī)療服務質量和醫(yī)療安全形勢，對存的問題和醫(yī)療缺陷商討對策，并提出整改措施。
（三）督促落實衛(wèi)技人員的“三基”培訓、規(guī)范化培訓和繼續(xù)教育計劃，提高“五衰”搶救技能。重視人才培養(yǎng)，特別是學科帶頭人的培養(yǎng)，造就?？萍夹g人才。
（四）督促質量管理人員根據質量保證方案開展質量管理活動，每月對醫(yī)療制度、醫(yī)療質量和服務質量進行檢查、評價、考核，并與經濟獎罰、評優(yōu)評先和職稱晉升掛鉤。
（五）督促有關職能科室定期召開社會監(jiān)督員會議，并向社會、病員廣泛征求對醫(yī)療質量和服務質量的意見，及時反饋，提高整改效率。
（六）加強基礎質量建設和環(huán)節(jié)質量控制，在提高醫(yī)療質量的`同時努力降低醫(yī)療成本，為病人提供安全、優(yōu)質、高效、便捷、低耗的醫(yī)療服務。
醫(yī)院質量管理制度5
1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中、
2、醫(yī)院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。
3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。
4、質量管理方案的'主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。
5、醫(yī)院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。
6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。
7、質量的檢查結果與評優(yōu)、獎懲相結合，并納入醫(yī)院評審。
醫(yī)院質量管理制度6
一、檢驗科必須把檢驗質量放在工作首位,普及提高質量管理和質量控制理論知識,使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時,按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的'要求,依據《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》,全面加強技術質量管理。
二、檢驗科必須建立和健全科、室(組)二級技術質量管理組織,適當安排兼職人員負責技術質量管理工作。管理內容包括:目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋信息,定期向上級報告。
三、加強分析前的質量控制,確保標本質量,制訂并嚴格執(zhí)行標本送檢與接收制度,對不符合要求的標本應重新采集。對不能立即檢驗的標本,應按要求妥善保管。
四、制訂并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作及維護規(guī)程,使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規(guī)定。
五、檢驗科各專業(yè)實驗室應建立實驗室內部質量控制程序并嚴格執(zhí)行,如實記錄室內質量控制各項數據,定期分析小結。出現質量失控現象時,應當及時查找原因,采取糾正措施,并做好相關記錄。積極參加全國和/或浙江省室間質量評價活動,努力提高質量水平。
六、重視分析后的質量控制,實驗室有專人負責檢驗結果的審核和檢驗報告的簽發(fā),發(fā)現檢驗結果與臨床不符合或可疑時,主動與臨床科室聯系。
七、加強檢驗科的信息控制與文件管理,建立完善各種質量和技術記錄。
八、建立崗位責任制,明確各類人員職責,嚴格遵守規(guī)章制度,執(zhí)行各項操作規(guī)程,嚴防差錯事故發(fā)生,保證檢驗科日常工作的正常運轉。
九、有計劃地組織開展人員培訓,建立人員技術檔案,不斷提高技術人員的業(yè)務素質。
十、制訂技術質量管理發(fā)展計劃與工作計劃,并組織實施、定期檢查。
醫(yī)院質量管理制度7
（一）醫(yī)療質童管理
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質量管理組織，院長為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。
2．考核醫(yī)院醫(yī)療質量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療機構質量管理協(xié)調機制。
3．考核醫(yī)院建立的醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員
會和護理質量管理委員會等，是否定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（二）醫(yī)療質量與安全管理
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院建立切實可行的醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，并組織實施。2．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范和指南，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓。
3．考核醫(yī)院建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。
4．考核醫(yī)院管理層能夠應用全面質量管理的原理，結合工作實際，通過適宜方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動。
5．考核醫(yī)院定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的意識和參與能力。
6．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數據庫。
（三）醫(yī)療技術管理
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，是否符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的要求，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用保障安全、有效。
2．考核醫(yī)院醫(yī)療技術管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術和人員資質準人、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。
3．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現醫(yī)療技術風險，采取相應措施，降低風險。4．考核醫(yī)院科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。
5．考核醫(yī)院不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。
（四）住院診療管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院是否由具備執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。
2．考核醫(yī)院由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（藥物、手術價人、康復）計劃／方案的適宜性，并記人病歷。
3．考核醫(yī)院應用診療指南、常規(guī)和臨床路徑指導臨床診療工作，使診療流程標準化；實施單病種質量指標管理和監(jiān)控臨床診療質量。
4．考核醫(yī)院是否建立規(guī)范的院內會診管理制度，明確會診責任，提高會診質量和效率。
5．考核醫(yī)院能否為出院病人提供詳細的.出院醫(yī)囑和康復指導意見。
（五）手術治療管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院施行手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權的機制。
2．考核醫(yī)院實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定手術
方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。3．考核醫(yī)院患者手術的知情同意內容，包括手術目的、風險以及其他可能選擇的治療方案等。
4．考核醫(yī)院完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可不達擇期手術與介人醫(yī)囑（急診搶救手術除外）o
5．考核醫(yī)院手術預防性抗菌藥物的選擇與使用時機是否符合規(guī)范。6．考核醫(yī)院手術的全過程，應及時、準確地記錄在病歷中。
7．考核醫(yī)院做好患者手術后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。8．考核醫(yī)院加強“二次手術”管理，是否建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋和控制體系。
9．考核醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施。
（六）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院實行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權的機制。
2．考核醫(yī)院實行患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度，制定治療計劃仿案，風險評估紅果記錄在病歷中。
3．考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇
4．考核醫(yī)院實施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。5．考核醫(yī)院麻醉后復蘇管理措施是否到位，監(jiān)測、記錄麻醉后病人的恢復狀態(tài)。
6．考核醫(yī)院是否建立術后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。
7．考核醫(yī)院麻醉管理團隊與鎮(zhèn)痛工作質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉術操作規(guī)程、質量指標來確保患者麻醉安全。
8．考核醫(yī)院針對術中輸血適應癥，開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節(jié)約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學合理，確保輸血安全。
（七）門診管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求，服務環(huán)境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門診范圍內連貫的可及的服務。
2．考核醫(yī)院依據工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診診治能力。
3．考核醫(yī)院是否制定門診質量管理制度與質量控制指標，定期對門診診療質量進行評估。
4．考核醫(yī)院對每一位就診的門診患者均應寫好診療記錄，書寫規(guī)范，符合質量控制要求。
5．考核醫(yī)院是否制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。6．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度的落實。
（八）重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的要求。
2．考核醫(yī)院對重癥監(jiān)護病人人住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。3．考核醫(yī)院醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準人管理。
4．考核重癥醫(yī)學科各項質量管理與改進制度、措施落實情況，以及對緊急事件處理的反應性。
5．考核醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目（如呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關感染）有預防與監(jiān)控方案、有質量控制指標，并能得到切實執(zhí)行。
（九）急診管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院急診科布局、設備設施、急診專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。
2．考核醫(yī)院急診醫(yī)務人員經過專業(yè)訓練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負責。
3．考核醫(yī)院急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。
4．考核醫(yī)院加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務。
5．考核醫(yī)院加強急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過48小時。
6．考核醫(yī)院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫規(guī)范，符合質量控制要求。
（十）感染性疾病管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院感染性疾病科建設符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。
2．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。3．考核醫(yī)院是否有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。
4．考核醫(yī)院是否定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。（十一）康復治療管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院根據醫(yī)囑進行康復治療的適應癥評估。
2．考核醫(yī)院選擇適宜的康復療法。
3．考核醫(yī)院正確評估康復治療效果。
（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院所有藥事管理工作均符合現行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求；建立醫(yī)院藥物治療（臨床藥學）組織。
2．考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。
3．考核經合理遴選的本機構基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質量的制度和措施。
4．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進行。
5．考核醫(yī)院所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，并簽字。
6．考核醫(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。7．考核臨床醫(yī)師、藥師、護士遵照（抗菌藥物臨床應用指導原則》等治療指南，合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監(jiān)督機制。
8．考核醫(yī)院是否建立安全輸液操作規(guī)范及預防輸液反應預案，提倡輸液藥品集中配制。
9．考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應監(jiān)測、報告制度和程序，發(fā)生的藥品不良反應要在病程記錄中記載。
l0．考核醫(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥信息及相關技術服務。
（十三）臨床檢臉質童管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務，且所有服務項目均符合現行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。
2．考核醫(yī)院有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。
3．考核醫(yī)院由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動解釋檢查結果。
4．考核醫(yī)院檢驗報告及時、準確、規(guī)范，制定嚴格審核制度。
5．考核醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)師能解釋臨床檢查檢驗結果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。
6．考核醫(yī)院落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質控；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。
（十四）病理質童管理與持續(xù)改進
考核與評價要點
1．考核醫(yī)院病理科設置符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務，且所有服務項目均符合現行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。
2．考核醫(yī)院制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理與措施、遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。
3．考核醫(yī)院由具備病理專業(yè)資質的人員制作冰凍、石蠟切片，其質量與時限符合相關規(guī)定。
4．考核醫(yī)院落實全面質量管理與改進制度，并按照規(guī)定開展活動。
5．考核醫(yī)院病理醫(yī)師是否按照有關規(guī)定及時提供病理診斷報告，有嚴格審核制度。
6．考核醫(yī)院臨床病理醫(yī)師能夠解釋病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。
醫(yī)院質量管理制度8
第一條質量管理：
(一)組織機構：管委會(院長、業(yè)務副院長)、管理小組(科負責人)、醫(yī)務科專職人員(負責人、成員)、隨負責人變動而變動。
(二)管理職能：質控辦主持醫(yī)院質控日常工作，每月參與考評，歸納匯總結果，將問題和缺陷反饋到各部門核實和實施獎懲。
(三)會議制度：每季度召開一次全體委員會議，由院領導通報醫(yī)療缺陷和問題，提出
改進意見，并提出下次會議檢查落實要點;同時在會上充分征求各委員對質量管理的意見或建議;共同討論持續(xù)改進辦法，修訂質量考核標準、效率指標、滿意度調查內容等，最后形成決議。
第二條實施方案：
(一)病歷質量檢查：
1、每月抽查各臨床科室歸檔病歷10%以上，職能部門抽調具有臨床經驗的人員按標準評分，評出不合格病歷，將不合格條款用書面形式反饋到科室，三天內科室將反饋表返回醫(yī)科后實施獎懲。對出現的.質量問題舉辦講座，列專題進行全院性質量宣傳教育等。
2、每月在現場考評時抽查近三日未出科病歷質量，當場考評，按標準獎懲。
(二)醫(yī)療質量考評：醫(yī)療質量管理委員會實施對臨床各科室、臨床相關科室(醫(yī)技部門、麻醉科和各分院等)進行定期與不定期現場考評。月初，收集各科自查自糾報表，收集職能科室(信息科、醫(yī)務科、黨辦、護理部、院感科、預防保健科、藥劑科、醫(yī)技部門和門診部等)質量考評結果進行核實匯總，按標準評價，報財務科實施獎懲。質量考評中，收集到對行政職能部門(院辦、黨辦、人事、總務科、財務科等)的意見或建議，用書面形式反饋到相關科室，并收集整改意見、措施或改進方法。
(三)缺陷管理：按《缺陷管理》標準在考評中找缺陷，日常工作中發(fā)現缺陷。核實缺陷按標準扣，罰款在當月科室獎金中兌現。
第三條持續(xù)改進措施：
(一)醫(yī)療質量重大意見或建議：如評價標準不合理性、考評方法偏差，質量標準以外新的質量問題等。收集信息后認真分析，擬訂合理的、可行性和長遠質量控制目標。反復征求相關部門意見，交醫(yī)療質量管理委員會討論，報院領導批準后以文件方式規(guī)范。
(二)考評中的意見或建議：當場面對其責任人認識其問題的不利面及危害性，共同商討改進方法。一次不能解決的，下次考評中再次指出。對反復出現的共同性或習慣性問題，利用個別談話、同類問題多人談話、院周會、科主任例會、醫(yī)療質量管理委員會或公開專題、專題會議和專題全院性講座等方式強調、督促科室改進，貫徹落實醫(yī)院質量控制總體目標計劃。強化質量控制全員意識。
醫(yī)院質量管理制度9
一、建立藥品質量管理小組,由分管院長為組長,成員由藥劑科主管質量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負責人組成。日常的藥品質量管理和制劑配制質量管理工作由藥檢室負責。
二、貫徹上級有關藥品和制劑質量管理工作的方針、政策和法規(guī),并落實執(zhí)行。
三、制定藥品質量管理職責,加強對藥品的.供應、調配、制劑生產等環(huán)節(jié)的管理。
1、藥劑科藥品質量追溯:藥劑科主任負責,以藥檢室為核心,分設質量員,每季度進行抽查(不少于5個批次),每季度報表,定期會議總結,及時發(fā)現問題,避免質量事故(見附件1)。
2、藥檢室對藥品實行抽檢制度。
3、藥品入庫驗收:逐條登記,查驗藥檢報告,自制制劑藥房領入驗收。
4、藥品效期管理:參照近效期藥品管理制度。
5、毒麻藥品管理:處方雙簽字,藥品專人、專柜、專賬管理(參照特殊藥品管理制度)。
四、定期對臨床科室的備用基數藥品、急救藥品的保管和質量情況進行檢查,發(fā)現質量問題應及時與有關科室溝通,并做好相關登記和記錄(見附件2)。
五、制定制劑生產質量管理、藥品質量管理規(guī)章制度和生產、檢驗人員職責,加強制劑生產及藥品檢驗等環(huán)節(jié)的管理。
1、制定制劑的有效期。
2、由制劑室負責人審核成品發(fā)放前的全部生產記錄;藥檢室負責人審核全部檢驗記錄,由藥劑科主管質量的主任(藥品質量管理小組副組長)決定成品的發(fā)放、
六、決定不合格藥品報損前的審核及處理。
注:辦公地點為藥劑科、藥檢室。
附件:
1、藥品質量追溯流程圖
2、病區(qū)備用藥品管理規(guī)范
醫(yī)院質量管理制度10
一、本制度根據《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規(guī)范》、《藥品經營質量管理規(guī)范實施細則》等有關規(guī)定制定。
二、本醫(yī)院按照藥品監(jiān)督管理部門核準的經營方式和經營范圍,從事藥品經營活動。
三、本醫(yī)院設藥品質量管理小組,由3名藥士以上職稱的技術人員組成,負責藥品質量管理工作。藥劑科主要負責人對本醫(yī)院所經營藥品的質量負領導責任。
四、質量負責人負責起草和制定本醫(yī)院的藥品各項質量管理制度,指導、督促藥品管理工作,定期檢查考核,并建立記錄。
五、質量負責人負責制定繼續(xù)教育培訓計劃,并具體落實從事藥品質量管理、驗收、養(yǎng)護、保管、營業(yè)等工作人員的'藥學專業(yè)培訓教育工作。
六、每年組織直接接觸藥品工作人員到制定體檢單位進行健康檢查,并建立健康檔案。
七、建立于經營規(guī)模相適應的營業(yè)場所和藥品倉庫,保持環(huán)境整潔,無污染物。
八、購進藥品以保證質量為前提,從合法的企業(yè)進貨,票據齊備,并按規(guī)定建立購進記錄。對首營企業(yè)和首營藥品實行合法資格及質量審核制度。藥品入庫實行驗收制度,建立藥品驗收臺賬。
九、店堂內陳列藥品的質量和包裝符合規(guī)定,按劑型或用途分類陳列,易串味的藥品與一般藥品分開存放,處方藥與非處方藥分柜擺設。
十、定期檢查陳列于儲存藥品的質量并記錄,近效期的藥品、易霉變、易潮解的藥品視情況縮短檢查周期,對質量有疑問及儲存日久的藥品及時抽樣送檢。
十一、嚴格遵守有關法律法規(guī)和制度,正確向顧客介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌注意事項。在零售場所內提供咨詢服務,指導顧客安全合理用藥,設置意見簿和公布監(jiān)督電話,對顧客的批評、投訴及時解決。
藥品質量管理具體規(guī)定和要求另行制定。
醫(yī)院質量管理制度11
一、醫(yī)院成立由分管院長、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。
二、護理質量實行病區(qū)、科室、護理部三級控制和管理。
1、病區(qū)護理質量控制組(1級)：由2-3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發(fā)現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、有記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表，報上一級質控組。
2、科護理質量控制組(2級)：由3-5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，對于檢查中發(fā)現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。填寫檢查登記表及護理質量月報表,報上一級質控組。
3、及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現的.問題。每月在護士會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。
三、建立專職護理文書終末質量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表,上報護理部。
四、對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實施護理質量的.持續(xù)改進。
五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。
六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。
七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。
醫(yī)院質量管理制度12
1、教育各級醫(yī)務人員勤勉敬業(yè)，遵紀守法，恪守職業(yè)道德，強化質量意識，努力預防醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，促進醫(yī)學科學的發(fā)展。
2、審核醫(yī)院醫(yī)療、護理方面的各項規(guī)章制度，制定醫(yī)療、護理質量評審標準和獎懲制度。
3、管理及控制各科室診療、護理等醫(yī)療質量情況，對存在的薄弱環(huán)節(jié)，及時制定整改措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。
4、對重大醫(yī)療事故爭議應及時進行討論和處理，并及時總結經驗教訓，每季度全院通報一次。
5、對醫(yī)院有關質量管理的體制變動、質量標準的`制訂和修改進行討論并形成初步意見，提交院長辦公會議審議。
6、定期組織專家檢查各科醫(yī)療質量情況，重點檢查病歷書寫質量，處方質量，合理檢查、合理用藥情況，醫(yī)護人員技術操作規(guī)范等，定期進行三基知識考核。
7、定期檢查考核全院醫(yī)務人員對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》等及其配套文件《醫(yī)療機構管理條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《診療護理技術操作規(guī)范》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《母嬰保健法》、《獻血法》等的掌握程度。
8、醫(yī)療質量管理委員會每季度應召開會議一次，分析檢查中發(fā)現的問題，提出相應的整改措施，研究提高醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的設想。
醫(yī)院質量管理制度13
1、醫(yī)療質量控制信息主要包括醫(yī)療質量控制、質量規(guī)定的`執(zhí)行情況，醫(yī)療技術與?？萍夹g、科研教學、醫(yī)療的檢查情況，經濟效益、社會效益、病人滿意度等。
2、科負責收集、統(tǒng)計各項醫(yī)療數據，每月提供院領導并向相關科室反饋。
3、科室質量控制小組應每天對本科室進行醫(yī)療質量檢查，利用周會、科務會反饋本科室醫(yī)療質量控制信息。
4、各職能部門每月均要按醫(yī)療質量標準，逐項進行檢查，記錄執(zhí)行情況，匯總到醫(yī)務科，將醫(yī)療質量控制信息整理、護理部負責護理質量控制信息的收集整理，提出整改及整改意見，每月利用科主任、護士長會反饋到科室，并定期以簡報形式向全院通知。
5、財務科每月將醫(yī)療質量控制信息匯總成冊，提供院領導決策，每季度向相關科室反饋本科室的醫(yī)療治療質量控制成本。
6、糾風辦負責收集醫(yī)療質量信息，每季度向全院反饋。
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