第一篇：醫(yī)務(wù)科對科室醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)情況進(jìn)行一次摸底檢查

人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查及反饋

2013年一月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理

1、大部分科室建立了危重病人討論本、死亡病例討論本、醫(yī)療質(zhì)量講評記錄本、醫(yī)療差錯登記本、疑難病例討論本、科主任自查記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本，記錄的內(nèi)容詳實性、及時性有待提高，記錄好的科室有感染科、消化科、普外科、兒科、眼科、急診科；醫(yī)生交接班本大部分科室能夠按時記錄，只有個別醫(yī)生漏記現(xiàn)象，個別科室的交接班本需更換已告知相關(guān)科室。骨科建立了會診記錄本，將外院專家會診的時間及患者相關(guān)資料記載，眼一科建立了科室內(nèi)早會記錄本，詳細(xì)記錄了相關(guān)內(nèi)容。

2、科室質(zhì)量管理體系應(yīng)健全，醫(yī)生對醫(yī)療核心制度掌握情況科室之間差距較大，普外科李主任主持全科學(xué)習(xí)核心制度手冊及江蘇省病歷書寫規(guī)范，醫(yī)生回答問題流利，準(zhǔn)確無誤。

3、各科室對開展的新技術(shù)、新項目缺乏全程追蹤管理。

4、各科室的診療常規(guī)不完備，大部分科室只說有，但檢查人員看不到。

5、急診質(zhì)量管理與督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)要求差距較大。

6、對《江蘇省病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)知識掌握不到位。

整改措施：

1、各科室應(yīng)完善檢查缺失的各種工作記錄，特別是死亡病例討論、危重病人討論、疑難病例討論等記錄本應(yīng)按照江蘇省病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行，內(nèi)容應(yīng)詳實，有科學(xué)依據(jù)。

2、加強科室內(nèi)質(zhì)量管理體系，日常工作要有記錄；采取醫(yī)務(wù)人員自學(xué)的形式或以科室為單位，定期地組織學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度，使醫(yī)務(wù)人員都能熟知本崗位的核心制度，能在工作中認(rèn)真遵循（特別是手術(shù)分級管理制度各科室人員應(yīng)掌握本科室的手術(shù)分級）。職能部門、科主任、護(hù)士長應(yīng)定期考核和督查核心制度的執(zhí)行情況。

3、應(yīng)加強新技術(shù)引入制度，動態(tài)跟蹤新技術(shù)應(yīng)用情況和效果，科室應(yīng)建立相關(guān)的登記資料，包括患者應(yīng)有知情選擇權(quán)、收集的病歷應(yīng)有記載，及時做出反饋意見如繼續(xù)或停止此項目（即每一科研項目應(yīng)每半年評估一次）。

4、各科室應(yīng)有本科疾病收住院治療的標(biāo)準(zhǔn)，門診、急診收住院時應(yīng)有完整的記錄，應(yīng)做到就診有序，一醫(yī)一患，符合疾病的診療、技術(shù)操作常規(guī)。

5、應(yīng)加大力度做好迎接省督導(dǎo)檢查組的檢查，建立健全重點環(huán)節(jié)安全管理制度、流程及相關(guān)記錄，定期進(jìn)行人員培訓(xùn)及應(yīng)急演練，保證急診設(shè)備齊備完好，每季度應(yīng)有科主任主持的科室質(zhì)量與安全會議，記錄完整。

6、利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或自學(xué)的方式，認(rèn)真學(xué)習(xí)《規(guī)范》及《條例》的相關(guān)內(nèi)容。

2013年二月臨床醫(yī)技質(zhì)量管理

1.無生物安全管理小組，無比對實驗及報告，檢驗報告單未執(zhí)行手寫簽字制度。

2.無報告發(fā)放及審核制度，無生物安全管理制度，室內(nèi)質(zhì)量控制不完整，無比對實驗及報告，醫(yī)院感染執(zhí)行記錄不健全，打印報告單未執(zhí)行手寫簽字，無審核人簽名。

4、病理診斷檢索系統(tǒng)不能正常運行，準(zhǔn)備上新的電腦程序。

5、病理診斷未執(zhí)行復(fù)核制度。

6、臨床醫(yī)生病理送檢單填寫不全面，如臨床診斷、病歷簡要、送檢取材部位都的空白。臨床輸血質(zhì)量管理

1、個別科室沒有把受血者家屬簽字的輸血治療協(xié)議書保存在病例中。

2、個別臨床醫(yī)師不能認(rèn)真詳細(xì)填寫臨床輸血申請單。

3、一定要用漢字填寫輸血前四項免疫學(xué)檢驗結(jié)果。

4、個別科室還存在不能及時將輸血不良反應(yīng)回報單和輸血后的血袋在24小時內(nèi)返回輸血科的現(xiàn)象。

5、仍然存在輸血指征偏寬的現(xiàn)象，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。整改措施：

1、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行填寫制度，認(rèn)真用漢字書寫相關(guān)內(nèi)容，不得用符號代替漢字。

2、按照臨床輸血適應(yīng)癥應(yīng)科學(xué)用血、合理用血，使成分輸血百分率符合三級甲等醫(yī)院的要求。

2013年三月臨床科室藥事質(zhì)量管理

1、藥品不良反應(yīng)報告第一季度為零，這是重大缺項。

2、藥物敏感性實驗與規(guī)范中標(biāo)準(zhǔn)70%相差甚遠(yuǎn)，主要原因有：二分院沒有此項檢查；檢查藥物品種不多；醫(yī)療保險患者有單病種最高限價，做本實驗后，醫(yī)療費用超標(biāo)，扣本科室錢；有的檢查結(jié)果與實際情況不完全吻合。

3、抗菌藥物的三級管理重視或認(rèn)識不足，有的科室對抗菌藥物管理規(guī)范督促的不夠，甚至不知道抗菌藥物的三級管理是什么？

4、問卷調(diào)查與實地檢查的個別問題：病例中圍手術(shù)期預(yù)防用藥違反抗菌藥物管理規(guī)定使用氟喹諾酮類1例；開具麻精藥品處方有空項或

不準(zhǔn)確（違反處方管理辦法）。發(fā)現(xiàn)有的科室備有急救藥箱的急救藥品管理登記本，值得推廣。整改措施：

1、各科室加大對藥品不良反應(yīng)報告重要性的認(rèn)識，工作中及時發(fā)現(xiàn)患者有異樣的反應(yīng)，及時填寫藥品不良反應(yīng)報告單上報至藥劑科。

2、提高對藥物敏感性實驗認(rèn)識，根據(jù)實際情況達(dá)標(biāo)。

3、藥劑科利用院報的相應(yīng)空間做好宣傳工作，各科室加強對抗菌藥物三級管理的學(xué)習(xí)。

2013年五月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理

1、普遍存在的三級查房不規(guī)范的情況，個別科室疾病診斷依據(jù)不充分，無鑒別診斷或鑒別過于簡單，有個別科室書寫“診斷已明確，無需鑒別”。臨床初步診斷、確定診斷簽字不及時，首次病程過于簡單。

2、危重病例無術(shù)前討論，無溝通記錄；病程記錄過于簡單，有的只寫一句話，體現(xiàn)不出病程轉(zhuǎn)歸情況，主任查房簽字不及時，病歷記錄中詳實程度不夠，尤其是上級醫(yī)師查房的內(nèi)涵欠缺，術(shù)后半個月無手術(shù)記錄，術(shù)后一周無術(shù)后病程記錄，告知書不完善；化驗單的粘貼不規(guī)范；“三史”后面的家屬及病人簽字不及時。

3、一級質(zhì)控缺失，流于形式。

4、手術(shù)科室普遍存在缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄，個別科室手術(shù)記錄書寫不及時或由第一助手書寫，但沒有術(shù)者簽名。

5、住院記錄中輔助檢查欄目空項較多，要求將門診或外院的檢查結(jié)果作以記載，并要求記載入院后24小時內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果和檢查日期。病案首頁乙肝、丙肝、艾滋病一欄填寫錯誤，與化驗單回報不符。

6、醫(yī)療表格使用混雜，個別科室使用的表格錯誤，沒有醫(yī)療表格統(tǒng)一編碼的序號。整改措施：

1、各科室應(yīng)安排好三級查房的醫(yī)生（科主任一級、科室副主任為責(zé)任主治醫(yī)師為一級，住院醫(yī)生為一級，如分組副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師直接管病人，住院醫(yī)師與責(zé)任主治醫(yī)師可為同一人，然后主任為一級），嚴(yán)格按照省病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行，上級醫(yī)師查房后要及時簽字。

2、“三史”寫完后應(yīng)及時讓家屬或病人簽字，按病歷書寫規(guī)范的時間要求執(zhí)行。

3、加大一級質(zhì)控力度，提高臨床醫(yī)師的責(zé)任心、病歷書寫的重視程度，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，做到關(guān)口前移。

4、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由術(shù)者親自書寫，特殊情況下由第一助手書寫，應(yīng)有術(shù)者簽名。

5、嚴(yán)格執(zhí)行省病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行。

2013年六月醫(yī)療影像質(zhì)量管理

部分報告由于臨床資料不詳細(xì)，致影像報告內(nèi)容部分缺項，部分報告書寫使用圓珠筆。整改措施：

臨床醫(yī)生在影像檢查申請單時，應(yīng)按要求詳細(xì)填寫相關(guān)內(nèi)容，影像科書寫報告時應(yīng)使用鋼筆或碳素筆，并應(yīng)有審核人簽名。

2013年六-七月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理

1、個別科室疾病診斷依據(jù)不充分，無鑒別診斷或鑒別過于簡單，有個別科室書寫“診斷已明確，無需鑒別”。

2、臨床初步診斷、確定診斷簽字不及時，首次病程過于簡單。

3、術(shù)前討論簡單；病程記錄過于簡單，有的只寫一句話，體現(xiàn)不出病程轉(zhuǎn)歸情況，主任查房簽字不及時，病歷記錄中詳實程度不夠，尤其是上級醫(yī)師查房的內(nèi)涵欠缺，告知書不完善；化驗單的粘貼不規(guī)范。

4、手術(shù)科室普麻醉前看病人不認(rèn)真，隨訪不及時。

5、住院記錄中輔助檢查欄目空項較多，要求將門診或外院的檢查結(jié)果作以記載，并要求記載入院后24小時內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果和檢查日期。整改措施：

1、各科室應(yīng)安排好三級查房的醫(yī)生（科主任一級、科室副主任為責(zé)任主治醫(yī)師為一級，住院醫(yī)生為一級，如分組副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師直接管病人，住院醫(yī)師與責(zé)任主治醫(yī)師可為同一人，然后主任為一級），嚴(yán)格按照省病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行，上級醫(yī)師查房后要及時簽字。

2、質(zhì)控力度，提高臨床醫(yī)師的責(zé)任心、病歷書寫的重視程度，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，做到關(guān)口前移。

3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)及時完成，由術(shù)者親自書寫，特殊情況下由第一助手書寫，應(yīng)有術(shù)者簽名。

4、嚴(yán)格執(zhí)行省病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行。

2013年八-九月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理

1、歸檔病歷存在的問題相關(guān)責(zé)任人未到 病案室及時修改，存在較多的問題有病案首頁一般項目不全，主任未簽名，診斷排列主次錯誤，三史不全，缺鑒別診斷，病程錄簡單，討論簡單等。

2、病區(qū)在架病歷門診病歷不全或缺，三級查房上級醫(yī)師簽名不及

時，病程錄不及時。

3、個別病區(qū)醫(yī)師換藥未戴口罩、帽子，醫(yī)療垃圾未單放。

4、病區(qū)臺帳缺的教多，尤其是今年的臺帳。

5、門診處方一般項目有一部分未填，用法模糊，個別有大處方存在。

6、門診退費病人近期多，希望醫(yī)師注意。整改措施：

1、歸檔病歷主任要嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真修改

2、加強病歷質(zhì)量內(nèi)涵的書寫，及時完成。

3、嚴(yán)格感染管理，防止交叉感染。

4、加強處方管理，認(rèn)真書寫。

2013年十--十-月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理

1、醫(yī)護(hù)交班記錄：查看住院部交班記錄，每天都有護(hù)士交班記錄，且較完整、規(guī)范，但醫(yī)師交班記錄本三區(qū)、十三區(qū)、四區(qū)、五區(qū)不全。

2、首診負(fù)責(zé)制：現(xiàn)場查看8小時內(nèi)普通門診和8小時外急診室值班醫(yī)師接診病人情況，均基本能按首診負(fù)責(zé)制要求處置患者，但臨床經(jīng)驗和服務(wù)技巧仍有待于進(jìn)一步積累和提高。

3、病歷書寫及病歷首頁填寫整潔，項目完全，病情記錄按時，無涂改現(xiàn)象，病歷不缺頁。主要不足方面：鑒別診斷過于簡單，病情記錄籠統(tǒng)，未突出重點，有的長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑書寫混

淆，三大常規(guī)報告單缺項。檢查運行中的住院病歷7份，有1份病歷未在入院24小時內(nèi)完成。整改措施：

以上醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查情況反饋，值得院、科高度重視，并要求按醫(yī)療質(zhì)量管理制度與方案及時整改到位。

2013年十二月臨床醫(yī)療質(zhì)量管理

1、本月23號將進(jìn)行二甲復(fù)審工作，各科要認(rèn)真準(zhǔn)備。

2、重點準(zhǔn)備病歷檢查、科室臺賬、核心制度的落實情況、三基考試、臨床路徑的病歷、死亡病歷、手術(shù)討論、嚴(yán)格無菌操作、麻醉隨訪情況等。

3、做好科室總結(jié)。

人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2013年12月

第二篇：《醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄考核內(nèi)容》

每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點

一月份：患者病情評估及告知制度

二月份：病歷書寫

三月份：三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

四月份：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

五月份：危重病人搶救流程

六月份：手術(shù)診療管理

七月份：病種質(zhì)量監(jiān)控管理

八月份：病種質(zhì)量監(jiān)控管理

九月份：麻醉工作程序

十月份：運行病歷的監(jiān)控與管理

十一月份：三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

十二月份：抗菌藥物分級管理實施細(xì)則

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結(jié)

二、專項質(zhì)控評價

（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價

（二）合理用藥評價

（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）

（四）核心制度執(zhí)行情況

（五）住院超過30天患者管理與評價

（六）醫(yī)療不良事件及糾紛

（七）非計劃二次手術(shù)分析

（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月）

（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價和人員技能評價、審核等（三個月）

（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價（三個月）

（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個月）

（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析（三個月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價

四、科室質(zhì)量安全控制重點議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定下一階段科室質(zhì)控計劃等）。

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、1、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

患者病情評估及告知制度

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

實行患者病情評估制度不全面，未遵循診療規(guī)范制定診療計劃并進(jìn)行定期評估，未根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案，中醫(yī)治療參與率

不合格。

改進(jìn)措施

全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有

記錄，制定鼓勵措施，加強中醫(yī)治療的參與及中成藥、中醫(yī)治療技術(shù)的使用。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、2、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

病歷書寫

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

運行病歷的監(jiān)控與管理不嚴(yán)格，核心制度和規(guī)范要求落實不全面，未制定提高醫(yī)療質(zhì)量具體措施，中醫(yī)藥應(yīng)用辯證分析不全面。

改進(jìn)措施

明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。進(jìn)一步加強中醫(yī)藥知識培訓(xùn)。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、3、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制落實未能逐步落實，中藥處方書寫不合格，未按君、臣、佐、使格式書寫。

改進(jìn)措施

嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價。統(tǒng)一培訓(xùn)中藥處方書寫格式，加強日常監(jiān)管。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、4、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

治療不規(guī)范，用藥不合理，未嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。未合理使用中成藥。

改進(jìn)措施

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及內(nèi)蒙古自治區(qū)制訂的《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物和中成藥的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及記錄。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、5、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

危重病人搶救流程

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

缺乏危重病人搶救流程，三級醫(yī)師報告和職責(zé)不規(guī)范，搶救成功率不高；并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度不嚴(yán)格。中醫(yī)治法治則過于簡單。

改進(jìn)措施

各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥85%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。加強西學(xué)中的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高全員中醫(yī)知識水平。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、6、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

手術(shù)診療管理

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作不規(guī)范，中醫(yī)癥候診斷不合理

改進(jìn)措施

各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。統(tǒng)一規(guī)范診斷，并根據(jù)疾病診斷編碼系統(tǒng)學(xué)習(xí)病名。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、7、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

病種質(zhì)量監(jiān)控管理

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理不到位，方藥應(yīng)用不合理

改進(jìn)措施

分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術(shù)，是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。進(jìn)一步加強中醫(yī)理論知識的培訓(xùn)。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、8、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

病種質(zhì)量監(jiān)控管理

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度不完善。病歷四診摘要書寫不規(guī)范。

改進(jìn)措施

各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進(jìn)。統(tǒng)一學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、9、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

麻醉工作程序

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

麻醉工作程序不規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備不充分，麻醉意外處理不及時，實施的麻醉復(fù)蘇全程觀察不規(guī)范。望、聞、問、切記錄不全面。

改進(jìn)措施

麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)四診知識，細(xì)化中醫(yī)理論知識。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、10、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

運行病歷的監(jiān)控與管理

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

運行病歷的監(jiān)控與管理不力，落實核心制度和規(guī)范要求不完全，中醫(yī)病歷書寫不規(guī)范。

改進(jìn)措施

明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。科主任組織質(zhì)控員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。進(jìn)一步加強中醫(yī)病歷書寫的培訓(xùn)和管理，并納入績效考核。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、11、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制記錄不完整，中醫(yī)治療不規(guī)范，使用中成藥不合理。

改進(jìn)措施

嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實。加強中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)，由科主任組織系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)知識，并體現(xiàn)在病程記錄中。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、12、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

抗菌藥物分級管理實施細(xì)則

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

治療不規(guī)范，未合理用藥，沒有嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。中醫(yī)診療技術(shù)沒有完全應(yīng)用于臨床

改進(jìn)措施

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則》，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及記錄。嚴(yán)格按照中醫(yī)診療技術(shù)操作規(guī)程實施，加大中醫(yī)技術(shù)的實施和應(yīng)用。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

—

END

—

第三篇：醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄考核內(nèi)容（醫(yī)療版）

富源縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查科室：

檢查日期：

檢查人員：

主要檢查內(nèi)容及

存在問題

整改

措施

記錄人：

效果

評價

科主任簽字：

主要檢查內(nèi)容

一、醫(yī)療制度（以核心制度為主線）執(zhí)行情況

醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)章制度和診療操作規(guī)范

1、首診負(fù)責(zé)制：是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診的病人特別是急危重病人的檢查、診療、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院工作負(fù)責(zé)到底。

2、會診制度：合理會診是充分利用某個學(xué)科專家的資源，集中力量解決疑難、危重病例診療問題的方法。要求：對急危重癥患者的會診被邀科室必須主任或主治醫(yī)師及以上職稱人員出診，并在接到會診通知后5-10分鐘內(nèi)趕到邀請科室，有記錄，會診后需轉(zhuǎn)科治療的病人必須有責(zé)任護(hù)士或主管醫(yī)生護(hù)送，并有完善的病情與資料交接。

3、門診病歷：是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診、復(fù)診都應(yīng)填寫。對有可能引起糾紛的情況，檢查治療要全面，要留取門診病歷復(fù)印件和拒絕檢查治療同意書，并讓病人在門診登記備注欄和上述復(fù)印件上簽字為證。

4、臨床路徑：是醫(yī)療規(guī)范化管理中一項有效的質(zhì)量效益型模式，實施臨床路徑的科室，對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者力求達(dá)到入組率不低于80%，入組后完成率不低于70%。

二、臺賬

診療指南

操作規(guī)范

術(shù)前討論

會診記錄

會診登記

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

交接班記錄本

入、出院登記

雙向轉(zhuǎn)診登記

危重病例搶救記錄

檢驗檢查危急值登記本

醫(yī)療安全不良事件登記及分析本

疑難病例討論（要求每月至少一次）

死亡病例討論（病人死亡后一周內(nèi)完成）

科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

住院時間超過30天的患者評價分析記錄

富源縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查科室：

檢查日期：

檢查人員：

主要檢查內(nèi)容及

存在問題

整改

措施

記錄人：

效果

評價

科主任簽字：

富源縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查科室：

檢查日期：

檢查人員：

主要檢查內(nèi)容及

存在問題

整改

措施

記錄人：

效果

評價

科主任簽字：

富源縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查科室：

檢查日期：

檢查人員：

主要檢查內(nèi)容及

存在問題

整改

措施

記錄人：

效果

評價

科主任簽字：

富源縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查科室：

檢查日期：

檢查人員：

主要檢查內(nèi)容及

存在問題

整改

措施

記錄人：

效果

評價

科主任簽字：

富源縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查科室：

檢查日期：

檢查人員：

主要檢查內(nèi)容及

存在問題

整改

措施

記錄人：

效果

評價

科主任簽字：

—

END

—

第四篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查表

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查表（100分）被檢查科室： 月份： 分扣分及實得項目 考評內(nèi)容 考評方法 值 理由 分 認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件、脫崗，發(fā)現(xiàn)一次

一、依定，依法執(zhí)業(yè),按排班表值班，無脫該項不得分，未經(jīng)同意調(diào)班發(fā)現(xiàn)一次法行醫(yī)5 崗，打游戲、看視頻、淘寶等與工扣1分。5分 作學(xué)習(xí)無關(guān)的事不做。調(diào)班需經(jīng)科主任、護(hù)士長同意。首診負(fù)責(zé)制度：落實“首診醫(yī)師負(fù)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”,首診醫(yī)

責(zé)制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)諉或拒絕診治患者，在未確定接受象，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。2 科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)②對疑難、危重病例或病情涉及多科責(zé)。的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會診，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5。嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度。查看每周三級醫(yī)師查房次數(shù)，不足1 次扣0.2分 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、疑難危重病例討論 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難危重病例討論每月至 4 制度。少一次，并有記錄。缺一項扣2分。危重患者搶救制度：危重患者搶救 搶救過程有缺陷，缺相關(guān)科室會診1應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫 2 例扣0.5分、缺病危通知、無病程記徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有錄1例各扣0.5分。病危通知，病程有搶救記錄。死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡

一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至

死亡病例未討論1例扣1分。少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于病歷中。會診制度：普通會診醫(yī)師為主治醫(yī)師

以上職稱，會診時間為24小時；急不符合一項扣0.5分。

二、核

會診時間為10分鐘，會診記錄符合 心制度要求。30分 交接班制度：交班除常規(guī)項目外應(yīng) 包括：危重患者，病情變化患者，2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班記錄過簡單扣0.5分。特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。術(shù)前討論制度（大、中型手術(shù)）。大、中型手術(shù)無術(shù)前討論1例扣0.5 2 分。臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血 2 質(zhì)量評價表》考核，不合格一人扣1分。病歷書寫規(guī)范與管理制度：甲級病按醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》，查運行、6 歷合格率≥90%，病歷書寫合格率≥出院病歷，每下降1%扣0.2分，出現(xiàn)95%。丙級病歷直接扣6分。手術(shù)分級管理、重大手術(shù)報告、審查閱住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況：

批制度。①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度 2 和手術(shù)審查、批準(zhǔn)制度、分級管理制度。②重大手術(shù)報告、審批制度。缺①②中一項扣0.5分。查對制度 查看手術(shù)安全核查表，未核查1例扣 2 1分

門診處方合格率達(dá)100%，門診病歷抽查當(dāng)月醫(yī)師門診20張?zhí)幏?，每下?/p>

書寫合格率達(dá)95%。1%扣0.2分，隨機抽查觀查室和門診

病人病歷10份，合格率每降低1%扣0.2分。2 法定傳染病報告率100%。發(fā)現(xiàn)一例未報扣1分。有患者病情評估，病程記錄應(yīng)反映發(fā)現(xiàn)缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情變化及治療方案調(diào)整的全歷首頁，每下降1%扣0.2分。6 過程。病歷首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%。各項護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)完成率達(dá)98%。每下降1%扣0.5分，扣完為止。6 加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù) 抽查10份病歷，重點考核本科前5 前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、位住院病種，檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制況。術(shù)前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)否明確、術(shù)式選擇是否合理、有無與

三、醫(yī)癥明確，術(shù)式選擇合理(替代方案)，患者簽署手術(shù)、麻醉同意書, 輸血同療質(zhì)量 患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署6 意書。檢查手術(shù)中管理及術(shù)后處置、30分 手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否手術(shù)前查對無誤；術(shù)中：手術(shù)操作合理規(guī)范，記錄是否及時準(zhǔn)確。規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，考核要點：1項達(dá)不到要求扣1 術(shù)式改變等及時告知家屬或委托分至扣完為止。人；術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看病人，術(shù)前親自缺一項，扣1分

查看病人，交待手術(shù)風(fēng)險并簽字、術(shù)后親自書寫手術(shù)記錄（或由第一3 助手書寫的手術(shù)記錄，術(shù)者應(yīng)簽名）、術(shù)后及時查看病人。急救設(shè)備、藥品（呼吸機、除顫儀缺一項扣0.5分 等）是否有專人維護(hù)記錄、專人負(fù)3 責(zé)，是否處于待用狀態(tài)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不 2 次，并有書面記錄。得分 認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣0.5 2 分，醫(yī)師未處理和記錄扣0.5分。認(rèn)真落實不良事件報告制度（包括漏報1次扣0.5分。輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)、院2 內(nèi)感染）。手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行 未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估1 2 率100% 例，扣0.5分 手術(shù)部位標(biāo)識 無手術(shù)部位標(biāo)識發(fā)現(xiàn)一例扣 0.5分 2 加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制度： 缺1項扣1分，記錄不完善扣0.5分，在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者扣完為止。如出現(xiàn)空白記錄而讓患方

四、醫(yī)入院須知、患者入院時醫(yī)患溝通記簽字或手術(shù)病人無手術(shù)同意書及手術(shù)療安全 錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、同意書未簽字的情況，直接扣5分。15分 患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、出院病情溝通記錄、醫(yī)保自費項目清單、病危通知單等；特殊告知：手 5 術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、大金額檢查、耗材等時等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。

熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件 理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療 2 法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事?lián)p害委員會認(rèn)定）（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。醫(yī)療損害委員會評定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。門診患者抗菌素使用率?？咕^規(guī)定指標(biāo)1%，扣0.5分，扣完為

≦30%

藥物使用率65%，抗菌藥物使用強止?！芏?≤40DDD住院藥品比例≤45%，超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分。2 嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，醫(yī)療垃圾分類發(fā)現(xiàn)瞞報，一例次扣1分，發(fā)現(xiàn)一次 5 正確，手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)，醫(yī)院感染率≤現(xiàn)場無菌操作不合格或醫(yī)療垃圾分類3%，1類切口感染率≤1%，無瞞報 錯誤，扣0.5分。扣完為止?？咕幬镏委熥≡夯颊呶⑸飿颖静?0份使用抗菌素病歷，每下降1% 送檢率≥10%?？?.2分。Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例超過1%，扣

五、合 2 預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。0.5分，扣完為止。用藥規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨

15分 制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)制品》和《處方管理辦法》檢查臨床原則、指南。用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使特殊藥品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 級管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣1分。科主任認(rèn)真履行外出登記報告制外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生 2 度。重大事故的不得分。

六、其電話抽查10例，每一例未隨訪扣0.5 它5分 建立隨訪制度，管床醫(yī)生應(yīng)對所有病

分，扣完為止 人出院后隨訪，指導(dǎo)后期康復(fù)訓(xùn)練?？偡郑?檢查者簽名： 被檢查科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進(jìn)機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進(jìn)措施。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理三級質(zhì)控，實行責(zé)任

追究制。

二、目標(biāo)

不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

1．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必

須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務(wù)科申報，醫(yī)務(wù)科初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會審定批準(zhǔn)后方能實施。醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。

（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

五、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進(jìn)

監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療

質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗證。

相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每年召開兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度

一、醫(yī)院必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)納入各項工作中。

二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，專(兼)職人員負(fù)責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進(jìn)工作。

三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)上級有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理制度、實施方案、考核辦法。

四、加強對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯事故，保證醫(yī)患權(quán)利。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立定期會議制度，督導(dǎo)質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進(jìn)措施。每季度組織一次全院檢查匯總評價。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理委員會監(jiān)管下的質(zhì)控科定期檢查，進(jìn)行講評，提出改進(jìn)意見。有利于不斷改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)工作的真正落實。