第一篇：等級醫(yī)院評審院感知識應(yīng)知應(yīng)會2

院感知識應(yīng)知應(yīng)會

1、何為衛(wèi)生手？洗手？衛(wèi)生手消毒？外科手消毒？

（1）衛(wèi)生手（hand hygiene）：為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。（2）洗手(handwashing)：指用肥皂或者皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

（3）衛(wèi)生手(hand antisepsis)：指用手消毒劑擦手的過程。

（4）外科手消毒(surgical hand antisepsis)：指用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。

2、洗手與衛(wèi)生手消毒的原則是什么？

①當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動水洗手。

②手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

3、哪些情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇洗手或使用速干手消毒劑？（洗手指征）

①直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。②接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

③穿脫隔離衣前后，摘手套后。

④進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。⑤接觸患者周圍環(huán)境及物品后。⑥處理藥物或配餐前。

4、醫(yī)務(wù)人員在哪些情況時應(yīng)先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒？手消毒微生物監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)？

(1)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

(2)直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。手消毒效果應(yīng)達到如下相應(yīng)要求: 衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/ cm2。外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。

5、試述洗手的方法？（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕）

在流動水下，使雙手充分淋濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓。

（2）手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進行。（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。

（4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。

（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。

6、何為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？主要措施有哪些？其基本特點有哪些？

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。是針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。

包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。

其基本特點為：

1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。

2、強調(diào)雙向防護，即防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。

3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

7、如何對不同傳播途徑的疾病進行病隔離與預(yù)防？（隔離的原則）

①在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播)，結(jié)合實際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。

② 一種疾病可能有多種傳播途徑時，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。

③ 隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。④ 傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。⑤ 受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。⑥建筑布局符合相關(guān)規(guī)定。

8、隔離的種類及標(biāo)志有哪些？

黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。

9、普通病區(qū)的隔離要求有哪些？

(1)感染性疾病患者與非感染性疾病患者宜分室安置。

(2)受條件限制的醫(yī)院，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室，病床間距宜大于 0.8m。(3)病情較重的患者宜單人間安置。

病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過 3床，雙排不應(yīng)超過 6床。

10、醫(yī)院感染分級防護管理制度

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)接診患者的不同，采取不同的防護措施，并符合以下要求： 一般防護：適用于普通門（急）診、普通病房的醫(yī)務(wù)人員。

（1）嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

（2）工作時應(yīng)穿工作服、戴外科口罩。

（3）認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生。

一級防護：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員。

（1）嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

（2）嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。

（3）工作時應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和外科口罩，必要時戴乳膠手套。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

（5）下班時進行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。二級防護

適用于進入隔離病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員；接觸從患者身上采集的標(biāo)本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡患者尸體的工作人員，轉(zhuǎn)運患者的醫(yī)務(wù)人員和司機。

（1）嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

（2）根據(jù)不同傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。

（3）嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。

（4）進入隔離病房、隔離病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員必須戴醫(yī)用防護口罩，穿工作服、隔離衣或防護服、鞋套，戴手套、工作帽。嚴(yán)格按照清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴和脫摘防護用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛(wèi)生與保護。

三級防護：適用于為實施可引發(fā)氣溶膠操作的醫(yī)務(wù)人員。

可引發(fā)氣溶膠的操作包括氣管內(nèi)插管、霧化治療、誘發(fā)痰液的檢查、支氣管鏡、呼吸道痰液抽吸、氣管切口的護理、胸腔物理治療、鼻咽部抽吸、面罩正壓通氣（如BiPAP和CPAP)、高頻震蕩通氣、復(fù)蘇操作、死后肺組織活檢等。

除二級防護外，應(yīng)當(dāng)加戴面罩或全面型呼吸防護器。

防護用品的正確使用見《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》

11、何謂職業(yè)暴露? 職業(yè)暴露主要分哪幾類？

指醫(yī)務(wù)人員在從事診斷、治療、護理、預(yù)防、檢驗等工作中，意外被病人的血液、體液、污染了皮膚或黏膜，或被用于病人的銳器如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。職業(yè)暴露主要分感染性、損傷性、化學(xué)性暴露。

12、職業(yè)暴露的途徑有哪些? 經(jīng)皮損傷(針刺、利器損傷)、經(jīng)黏膜(眼、口、鼻)、經(jīng)不完整皮膚(裂開、潰瘍、擦傷)、長時間接觸(完整的皮膚與血液、體液接觸≧5分鐘)。其中針刺是職業(yè)暴露的最主要方式。

13、常見經(jīng)血傳播性疾病有哪些?

常見經(jīng)血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、HDV、梅毒等。

14、醫(yī)務(wù)人員接觸病原體時，其防護措施有哪些？

（1）醫(yī)務(wù)人員進行有可能病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（2）在診療和護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套、防滲漏的口罩和防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時，必須戴雙層手套。

15、醫(yī)務(wù)人員被乙肝病人血液污染的利器刺傷后應(yīng)采取何種預(yù)防措施？

應(yīng)立即局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒傷口，并檢測HBSAg、抗－HBS,若均為陰性，應(yīng)立即注射乙肝高價免疫球蛋白200－400IU，并同時于不同部位接種一針乙肝疫苗20ug,于1月和6月后分別接種第2第3針各20ug，第3針疫苗接種后1個月復(fù)查。

16、職業(yè)暴露后如何報告處理？

（1）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)及時報告感染管理科，由感染管理科進行登記。登記內(nèi)容包括暴露時間、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源類型、處理方法等。

（2）根據(jù)暴露情況采取有效預(yù)防措施，定期追蹤觀察并記錄。

17、什么是醫(yī)院感染暴發(fā)? 是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

18、什么是疑似醫(yī)院感染暴發(fā)? 指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

19、醫(yī)院感染的報告制度有哪些？

(1)散發(fā)醫(yī)院感染病例診斷后在24小時內(nèi)報告院感科，出現(xiàn)暴發(fā)流行趨勢應(yīng) 即時電話報告院感科。

(2)發(fā)現(xiàn)以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。

①5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。

(3)發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范(試行)》的要求進行報告

①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

③可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。20、醫(yī)院感染爆發(fā)流行時該如何處置？

(1)醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。

(2)醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)及時開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。

(3)按照有關(guān)規(guī)定及時上報。

21、醫(yī)務(wù)人員如何獲得醫(yī)院感染信息？

醫(yī)務(wù)人員獲得醫(yī)院感染的信息并不是太難，病人入院48小時后，根據(jù)病人癥狀體癥、體溫、血象、影像學(xué)檢查、微生物室細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等由主管醫(yī)生來確定是否發(fā)生感染。院感專職人員要獲得醫(yī)院感染信息，一是臨床醫(yī)生的報告，二是主動發(fā)現(xiàn)，每天去病區(qū)了解情況，是否有發(fā)熱病人、腹瀉病人等，同時重點查看這些病人病情，三是從微生物室來發(fā)現(xiàn)是否有院感病人。還可從醫(yī)院感染管理通訊獲得。

22、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率要求達到100%（見醫(yī)院感染管理制度）

23、何為多重耐藥菌和泛耐藥？衛(wèi)生部要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對哪些耐藥菌加強目標(biāo)性監(jiān)測？

多重耐藥菌（MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。泛耐藥是指細(xì)菌對現(xiàn)有的常用抗菌藥物全部耐藥。

加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標(biāo)性監(jiān)測。

24、預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的措施有哪些？

①加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。②嚴(yán)格實施隔離措施,必須進行接觸隔離，醫(yī)生要下床邊隔離醫(yī)囑，護士在床牌上掛接觸隔離標(biāo)識。首選單間隔離，也可以將同類 多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。③ 切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。④ 加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護理物品單獨使用。⑤ 加強抗菌藥物的合理應(yīng)用。⑥ 加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。

25、多重耐藥菌感染報告與管理制度

1、臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)時及時電話報告醫(yī)院感染管理科及臨床科室。

2、醫(yī)院感染管理科專職人員目標(biāo)性監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)及接到檢驗科報告后及時下發(fā)相關(guān)科室接觸隔離通知單，立即到達現(xiàn)場，進行消毒隔離及防護措施指導(dǎo)。

3、臨床科室按照通知單采取相應(yīng)隔離措施，下“接觸隔離”醫(yī)囑，確診為醫(yī)院感染的必須在24小時內(nèi)填卡上報醫(yī)院感染管理科。分管醫(yī)生接到報告單后立即向科主任、護士長匯報，由科主任、護士長通知全科醫(yī)護人員，做到人人知曉。

4、院感科指導(dǎo)臨床科室實施單間隔離或同種病原同室隔離（實在無條件時實施床邊隔離），同時在床頭、病歷夾上放置相應(yīng)的隔離標(biāo)志。

5、院感科不定期到科室檢查指導(dǎo)臨床病例的隔離消毒工作，避免院內(nèi)感染的暴發(fā)。

6、多重耐藥菌感染的病人如需手術(shù)，應(yīng)在《手術(shù)通知單》上標(biāo)注“多重耐藥菌感染”的字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實施手術(shù)，術(shù)后手術(shù)器械和手術(shù)間嚴(yán)格消毒。

7、做好工作人員和家屬的宣教工作。

8、減除隔離后科室填寫MDRO感染病人個案管理記錄表交院感科備案。

26、重點部位感染如呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及手術(shù)部位感染（外科系統(tǒng)）預(yù)防控制措施。（核心條款 見醫(yī)院感染管理制度第67頁）

27、呼吸機相關(guān)肺炎的核心預(yù)防策略是什么？

若無禁忌證，患者床頭應(yīng)抬高30°~40°。定時口腔護理。

經(jīng)口氣管插管優(yōu)于經(jīng)鼻氣管插管。氣管套囊應(yīng)保持在25~30cmH2O。

每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑1次，評估是否可以撤機或拔管。

28、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的核心預(yù)防策略是什么？

置管和導(dǎo)管維護人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)。

置管部位應(yīng)鋪大無菌單，操作人員應(yīng)戴無菌手套、口罩、帽子、穿無菌手術(shù)衣。成人首選鎖骨下靜脈置管，透析導(dǎo)管例外。置管部位至少消毒3遍，每遍均要待其自然干燥。盡早拔除導(dǎo)管。

29、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的核心預(yù)防策略是什么？(1)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，減少不必要的導(dǎo)尿。

(2)導(dǎo)尿時無菌操作，留置尿管采用封閉式無菌引流袋。(3)保持尿液引流通暢，集尿袋應(yīng)低于膀胱水平

（4）斷開導(dǎo)尿系統(tǒng)時，包括放尿，應(yīng)做手衛(wèi)生。

（5）盡早拔除導(dǎo)管。

30、手術(shù)部位感染的核心預(yù)防策略是什么？

（1）選擇手術(shù)者盡量縮短術(shù)前住院時間，選擇手術(shù)者術(shù)前的感染應(yīng)得到診斷和控制。

（2）術(shù)前有潛在疾病應(yīng)給予正確處理，如糖尿病應(yīng)以控制，營養(yǎng)不良者應(yīng)予以改善，以提高病人的抵抗力。

(3)做好病人術(shù)前皮膚的清潔準(zhǔn)備，避免皮膚破損。避免不必要的備皮，確需備皮時，可剪毛，且應(yīng)在進入手術(shù)室前即刻進行，避免使用刀片備皮。(4)手術(shù)室嚴(yán)格無菌操作。

(5)規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥。首次用藥應(yīng)在切開皮膚或黏膜前0.5~1h內(nèi)或麻醉開始時給藥；清潔和清潔-污染手術(shù)總的預(yù)防用藥時間不超過24小時

（6）術(shù)中保溫：術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。(7)保持傷口引流通暢，注意對傷口的觀察。

31、預(yù)防手術(shù)切口感染對術(shù)前備皮有哪些新的要求?（1）避免不必要的備皮(剃毛)，除非毛發(fā)在切口部位。

（2）備皮方式:采用電動剃毛或剪毛。

（3）備皮時間:手術(shù)當(dāng)日，最好術(shù)前即刻備皮。

32、為什么提倡盡量不剃毛？

因剃毛會不同程度地?fù)p傷局部皮膚，有助于細(xì)菌的聚集定植，而增加手術(shù)切口感染的幾率。

33、如何預(yù)防新生兒腸道感染？

接觸新生兒前后、哺乳前嚴(yán)格洗手；患感染性疾病(包括家屬)嚴(yán)格與新生兒接觸；設(shè)置專用乳庫。

34、醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素有哪些？

（1）濫用抗生素破壞正常菌群的生態(tài)平衡。（2）多次使用侵襲性操作。

（3）環(huán)境污染嚴(yán)重，包括醫(yī)院中一切醫(yī)療用具、空氣、醫(yī)務(wù)人員的手和一切醫(yī)療器械的表面。

（4）易感人群：嬰兒、老人、大手術(shù)后病人、危重病人、慢性基礎(chǔ)性病病人、原發(fā)性病嚴(yán)重者、應(yīng)用免疫抑制劑患者、放射或化療者。

35、醫(yī)院感染防控新理念

對醫(yī)院感染的“零寬容”理念

循證醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用于醫(yī)院感染的監(jiān)控和管理 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上實施針對不同傳播途徑的額外預(yù)防 手衛(wèi)生

多學(xué)科合作是發(fā)現(xiàn)和解決臨床感染控制問題的主要醫(yī)學(xué)模式

清潔的概念：清潔的雙手、清潔的操作過程、清潔的產(chǎn)品、清潔的環(huán)境、清潔的醫(yī)療設(shè)備

36、消毒滅菌的原則是什么？(見醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范)，消毒滅菌基本知識，消毒隔離制度。（見醫(yī)院感染管理制度第34頁）

（1）進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。

（2）根據(jù)物品性能可使用物理或化學(xué)方法消毒滅菌，首選物理方法。滅菌可采用壓力蒸汽、干熱、環(huán)氧乙烷氣體。浸泡滅菌，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。消毒可用煮沸、流通蒸汽?；瘜W(xué)消毒根據(jù)不同情況可選高效、中效、低效消毒劑。

（3）使用后的醫(yī)療器械應(yīng)先沖洗，然后消毒或滅菌。

（4）使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測消毒效果。

（5）醫(yī)務(wù)人員要了解消毒劑的性能、作用時間以及使用方法。配制時應(yīng)注意有效濃度、作用時間及影響因素。

（6）對已消毒滅菌的醫(yī)療器具應(yīng)妥善包裝保存，防止再污染。

37、含氯消毒劑原液的有效氯濃度是多少？如何配制含500mg/L有效氯的消毒液？

5%，即500mg/L。

自來水1000ml +含氯消毒劑1片，用測試紙監(jiān)測濃度。38、2%戊二醛用于浸泡滅菌至少需要多長時間？浸泡消毒至少需要多長時間？

滅菌至少需要10小時。消毒需要10~45分鐘。

39、滅菌物品使用應(yīng)注意哪些？

滅菌物品使用應(yīng)注意以下幾點：

（一）滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識，內(nèi)容包括物品名稱、檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期。

（二）使用者應(yīng)檢查并確認(rèn)包內(nèi)化學(xué)指示卡是否合格，合格后方可使用。

（三）對已使用發(fā)現(xiàn)生物監(jiān)測不合格期間無菌物品的病人應(yīng)密切觀察，必要時進行檢查和治療措施。

40、根據(jù)器械污染使用所致的危險性大小，醫(yī)療器械分哪幾類？

根據(jù)醫(yī)療器械污染后使用所致感染的危險性大小，將醫(yī)療器械分為三類，即高度危險性物品、中度危險性物品和低度危險性物品。

（一）高度危險性物品：進入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風(fēng)險，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、心臟導(dǎo)管、植入物等。

（二）中度危險性物品：與完整黏膜相接觸，而不進入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡、肛表、口表、呼吸機管道、麻醉機管道、壓舌板、肛門直腸壓力測試導(dǎo)管等。

（三）低度危險性物品：與完整皮膚相接觸而不與黏膜接觸的器材，如聽診器、血壓計袖帶等。

41、不同類別醫(yī)療器械消毒、滅菌方法的選擇原則有哪些？

根據(jù)物品污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險性高低應(yīng)選擇相應(yīng)的消毒或滅菌方法：

（一）高度危險性物品，應(yīng)采用滅菌方法處理；

（二）中度危險性物品，應(yīng)采用達到中水平消毒以上效果的消毒方法；

（三）低度危險性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清潔處理；遇有病原微生物污染時，針對所污染的病原微生物的種類選擇有效的消毒方法。

42、紫外線消毒監(jiān)測分哪幾類？各有何要求？

答：紫外線燈管應(yīng)進行日常監(jiān)測、照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名等；

對新進的和使用中的紫外線燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)測，新燈管在使用前進行強度監(jiān)測，照射強度不得低于90μW/cm2；使用中燈管照射強度不得低于70μW/cm2，強度大于90μW/cm2時應(yīng)每半年監(jiān)測一次，強度介于70~90μW/cm2之間時每三個月監(jiān)測一次。

生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90.00%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達到99.90%。

43、使用中的消毒劑、滅菌劑的監(jiān)測有何要求？

答：使用中的消毒劑和滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。

生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，滅菌劑每個月監(jiān)測一次。結(jié)果判定：皮 膚黏膜消毒劑染菌量應(yīng)≤10cfu/ml，其他消毒劑染菌量≤100cfu/ml，不得檢出致病菌；滅菌劑應(yīng)無菌生長。

化學(xué)監(jiān)測：連續(xù)使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)每日使用前進行濃度監(jiān)測。

44、醫(yī)療垃圾分為哪幾類？

感染性垃圾、病理性垃圾、化學(xué)性垃圾、損傷性垃圾、藥物性垃圾。

45、醫(yī)療廢物的收集？

產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類裝入有警示標(biāo)識的防滲漏的專用黃色塑料袋內(nèi)，3／4滿時扎口密閉，銳器(針頭、穿刺針、刀片等)用后放人防滲漏、耐剌的利器合內(nèi)，3／4滿時閉鎖。醫(yī)療廢物產(chǎn)生地的科室應(yīng)將標(biāo)注有醫(yī)院名稱、科室、醫(yī)療廢物種類、產(chǎn)生時間的標(biāo)簽貼在收集袋上，交由專門醫(yī)療廢物收集人員用防滲漏、防遺撤的專用運送工具運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫時存貯地，交醫(yī)療廢物集中處置單位處理，并履行交接手續(xù)。醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不超過2天。種保存液等高危險廢物，在交醫(yī)療廢物集中醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒處置單位處置前應(yīng)當(dāng)就地消毒。

46、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)？

（1）負(fù)責(zé)本科室感染病例的監(jiān)測和診斷，督促經(jīng)管醫(yī)生報告感染病例，檢查醫(yī)院感染漏報工作。

(2)督促本科室醫(yī)院感染各項制度的落實、抗生素的合理使用及無菌技術(shù)操作。

(3)了解掌握本科住院病人的基本情況，疑似感染發(fā)生時，督促及時做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗及其他有關(guān)檢查；及時了解本院醫(yī)院感染發(fā)生情況，出現(xiàn)流行或爆發(fā)趨勢時及時向科主任報告。

(4)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)生醫(yī)院感染知識培訓(xùn)工作。(5)協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展調(diào)查及科研工作。

47、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責(zé)？

(1)協(xié)助護士長做好本科各項消毒隔離工作，傳染病人的管理工作。

(2)指導(dǎo)本科正確、合理使用消毒劑，掌握抗生素的配制方法、藥物配伍禁忌。(3)定期督查各種無菌物品的儲存、使用，過期物品及時更換消毒。(4)督促做好醫(yī)療廢物的分類工作。

(5)指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生及各項防護工作。

(6)及時了解本科醫(yī)院感染發(fā)生情。出現(xiàn)流行或爆發(fā)時，在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下做好各項控制工作。

(7)負(fù)責(zé)本科護理人員的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)工作。

48、手消毒劑開瓶后有效期？ 根據(jù)2012年5月1日實施的《手消毒劑衛(wèi)生要求》中4.2.5.2 易揮發(fā)的醇類產(chǎn)品開瓶后使用期不超過30天，故規(guī)定我院使用的速干手消劑打開時必須用藍(lán)色或黑色記號筆在瓶身注明有效時間，使用時間不得超過30天。

49、什么是醫(yī)院感染？我院常見的醫(yī)院感染部位？

指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

我院常見的醫(yī)院感染部位：手術(shù)切口感染、下呼吸道感染、泌尿系感染 50、醫(yī)院感染分哪幾類？

醫(yī)院感染包括內(nèi)源性感染與外源性感染。

內(nèi)源性感染是指病原體來自病人自身儲菌庫（皮膚、口腔、泌尿生殖道、腸道）的正常菌叢或外來的已定植菌。

外源性感染又稱交叉感染，是指病人感染的病原體來自病人體外，即來自其他住院病人、醫(yī)院工作人員、探視者、病人家屬和醫(yī)院環(huán)境等。

51、哪些情況屬于醫(yī)院感染？

(1)無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

(2)本次感染直接與上次住院有關(guān)。

(3)在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。

(4)新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。

(5)由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。(6)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

52、哪些情況不屬于醫(yī)院感染？

（1）皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。

（2）由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。

（3）新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。

（4）患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

53、本科室醫(yī)院感染制度、工作流程，本科室感染率、常見感染部位、前五位的醫(yī)院感染病原微生物。抗菌藥物的使用率、微生物送檢率、細(xì)菌耐藥預(yù)警要求、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等。提問2-3名重點部門醫(yī)務(wù)人員。

第二篇：等級醫(yī)院評審院感部分應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容

等級醫(yī)院評審 院感部分應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容

1、“全球病人安全聯(lián)盟”確定2005－2006年全球病人安全策略主題是什么? 答：醫(yī)源性感染是威脅病人安全的主要問題。2005－2006全球病人安全策略的主題是“清潔的醫(yī)護才是更安全的”。

2、“清潔的醫(yī)護才是更安全的”其具體內(nèi)容是什么？

答：清潔的手、清潔的設(shè)備、清潔的操作、清潔的環(huán)境和清潔的產(chǎn)品。

3、醫(yī)院感染管理的目的是什么？

答：通過采取有效的預(yù)防與控制措施，達到預(yù)防和控制病人以及醫(yī)院工作人 員的醫(yī)院感染，使醫(yī)院感染的發(fā)生率降低到最低水平。

4、醫(yī)院感染管理體系由哪些機構(gòu)組成？ 答：(1)醫(yī)院感染管理委員會。

(2)醫(yī)院感染管理科和專職人員。(3)臨床科室醫(yī)院感染管理小組。

5、綜合醫(yī)院分級管理有關(guān)三級醫(yī)院的醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 答：(1)無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

(2)無菌手術(shù)切口感染率≤1.5%。

(3)醫(yī)院感染率≤10%。

(4)常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

6、醫(yī)院感染的定義是什么？ 答：醫(yī)院感染亦稱醫(yī)院獲得性感染，是指病人在住院期間所獲得的一切感染，包括在醫(yī)院內(nèi)感染出院后發(fā)病的病人。

7、醫(yī)院感染分幾類？

答：可分兩類，即外源性感染和內(nèi)源性感染。

8、何謂醫(yī)院感染發(fā)病率？

答：指在一定時間住院病人中新發(fā)醫(yī)院感染病例的頻率。計算公式：醫(yī)院感染發(fā)病率＝同期新發(fā)醫(yī)院感染病例數(shù)／觀察期間的住院患 者數(shù)×100%。

9、醫(yī)院感染暴發(fā)及疑似暴發(fā)的定義。

答：①醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3 例以上（≥3例）同種同源感染病例的現(xiàn)象。

②疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)

3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

10、本院院感暴發(fā)處理流程。

答：本院院感暴發(fā)處理流程：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)----報告感染管理科----感染管理科組織人員調(diào)查核實流行或暴發(fā)----報告院領(lǐng)導(dǎo)和上級有關(guān)部門----同時查找傳染源----隔離病人----查找引起感染的因素----制定控制措施----分析調(diào)查資料----寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

11、何謂標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？

答：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防即認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接 觸這些物質(zhì)時都需要進行隔離，采取有效防護措施。其基本特點為：（1）既要防止血液性疾病的傳播，也要防止非血液性疾病的傳播。

（2）強調(diào)雙向防護：既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。

（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

12、何謂手衛(wèi)生？

答：手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。

13、洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的定義。

答：①洗手：醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

②衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

③外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑科具有持續(xù)抗菌活性。

14．為什么要加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生？

答：通過加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，可直接降低醫(yī)院感染發(fā)病率30%－40%。特 別是耐藥菌株的醫(yī)院感染，絕大部分是通過醫(yī)務(wù)人員手進行傳播的。

15、洗手六步法具體內(nèi)容是什么？

答：（1）掌心相對，手指并攏，相互搓擦；

（2）手心對手背沿指縫相互搓擦，交替進行；

（3）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互搓擦；

(4)一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交替進行；

（5）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；

（6）將5個手指尖并攏在另一手掌心搓揉，交替進行。

16、在臨床工作中哪些情況下應(yīng)洗手（指征）？

答：（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔 部位時；

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的體液、血液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品前；（5）接觸患著周圍環(huán)境及物品后；

（6）處理藥物或配餐前。

17、何謂職業(yè)暴露? 答：指醫(yī)務(wù)人員在從事診斷、治療、護理、預(yù)防、檢驗等工作中，意外被病 人的血液、體液、污染了皮膚或黏膜，或被用于病人的銳器如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。

18、職業(yè)暴露后如何報告處理？

答：（1）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)及時報告保健科，由保健科進行登記。

登記內(nèi)容包括暴露時間、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源類型、處理方法等。

（2）根據(jù)暴露情況采取有效預(yù)防措施，定期追蹤觀察并記錄。

19、常見經(jīng)血傳播性疾病有哪些? 答：常見經(jīng)血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。

20、醫(yī)務(wù)人員接觸病原體時，其防護措施有哪些？

答：（1）醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（2）在診療和護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套、防滲漏的口罩和防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時，必須戴雙層手套。

21、經(jīng)血傳播性肝炎(HBV、HCV、HIV)的隔離預(yù)防措施有哪些？

答：(1)普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、愛滋病人，應(yīng)實施床邊隔離，護理、檢查、治療病人后，用皂液流水洗手或手消毒。病人用過的物品(如病床、床上用品、床頭柜、餐具、便器)均應(yīng)徹底消毒。

(2)手術(shù)室應(yīng)設(shè)隔離手術(shù)間或手術(shù)臺，產(chǎn)房應(yīng)設(shè)隔離產(chǎn)房和待產(chǎn)室。(3)操作前后均應(yīng)用皂液流動水充分清洗雙手，操作時戴口罩、手套、護目鏡。

(4)各項醫(yī)療操作時實行一人一針一管，各種醫(yī)療器械及用具盡量采用一次性。可重復(fù)使用的要嚴(yán)格消毒滅菌。

(5)對血液污染物按感染性廢物處理。(6)醫(yī)護人員嚴(yán)防利器損傷。

22、艾滋病職業(yè)暴露處理措施如何? 答：（1）用皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。

（2）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動水進行沖洗，然后用0.5%的碘伏進行消毒并包扎傷口，禁止傷口的局部擠壓。

（3）發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即報告保健科，同時留取病人血液本底資料，保健科會組織院內(nèi)專家組進行風(fēng)險評估，然后決定是否采取藥物干預(yù)等隨訪追蹤措施。

23、如何避免銳器傷？

答：①醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理、實驗操作過程中，要保證充足的 光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

②禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋

帽，禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。

③手術(shù)中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷醫(yī)務(wù)人員。

④使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。

24、醫(yī)療廢物分為哪幾類? 答：醫(yī)療廢物分為感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物和 藥物性廢物五類。

25、如何對不同傳播途徑的疾病進行隔離與預(yù)防？ 答：① 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播)，結(jié)合實際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。② 一種疾病可能有多種傳播途徑時，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。

③ 隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。

④ 傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。

⑤ 受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。⑥ 建筑布局符合相關(guān)規(guī)定。

26、隔離標(biāo)志有哪些？

答：黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。

27、本院目標(biāo)性監(jiān)測的多重耐藥菌（說出5個）（英文簡稱和中文全稱）。答：①MRSA: 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌

②VRE: 耐萬古霉素腸球菌 ③ESBLs: 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 ④多重耐藥的鮑曼不動桿菌 ⑤多重耐藥的銅綠假單胞菌

28、細(xì)菌耐藥預(yù)警機制？

答：①對細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療 機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。

②對細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥。

③對細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥。④對細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)

用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用

29、多重耐藥菌如何判定？

答：① MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）

金黃色葡萄球菌+本院微生物報告單上示：MRSA+ ②VRE：

耐萬古霉素 + 腸球菌

③VISA/VRSA: 萬古霉素中介/耐藥+金黃色葡萄球菌

④ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）介導(dǎo)多重耐藥菌腸桿菌科細(xì)菌：

包括產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬等，主要產(chǎn)生于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，即腸桿菌+本院微生物報告單上示：ESBL+ ⑤多重耐藥株（MDR-AB及其他多重耐藥菌）：細(xì)菌對

1、頭孢菌素類（如頭孢他定、頭孢吡肟）

2、碳青霉烯類(如亞胺培南、美洛培南)

3、β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）

4、氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）

5、氨基糖苷類（如阿米卡星）等5類抗菌藥中的3類及以上藥物耐藥。

30、多重耐藥菌感染主要通過什么傳播，應(yīng)采取什么隔離措施，有哪些？ 答：主要通過接觸傳播，應(yīng)采取接觸隔離措施： ①盡量單間隔離。無條件時同種病原菌者置一間。

②加強手衛(wèi)生。接觸病人前后、診療護理前后應(yīng)進行手衛(wèi)生。手上有明顯污 染時，應(yīng)洗手；無明顯污染時，可使用速干手消毒劑。

③戴手套?？赡芙佑|病人的傷口、潰爛面、粘膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)戴手套。脫手套后，須進行手衛(wèi)生。

④穿隔離衣。預(yù)計與病人的感染性物質(zhì)接觸時，需穿隔離衣，離開時脫下防 護用品，并進行手衛(wèi)生。

⑤病人物品專用。一般醫(yī)療器械如血壓計、聽診器、體溫表等應(yīng)專用。不能 專用的物品如輪椅，每次使用后須消毒。

⑥環(huán)境消毒。病人周圍的物品表面、地面每天清潔消毒（用含氯消毒劑 500mg/L）。

⑦他科檢查告知消毒。病人去其他部門檢查或轉(zhuǎn)科時，應(yīng)向接受方說明接觸 隔離措施，用后的設(shè)備表面須清潔消毒（用含氯消毒劑500mg/L）。

⑧限制探視。并囑探視者嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

⑨解除隔離：連續(xù)3個標(biāo)本（每次間隔>24小時）均未查出該病菌，方可解 除隔離

31、被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體患者使用過的器 具和用品和一般患者使用有的診療用品應(yīng)如何處理?

答：被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體這三種特殊感染 病人用過的器具和用品，先用雙層黃色塑料垃圾袋封扎再放入專用密封容器，容器外面做好標(biāo)記運送至供應(yīng)室，經(jīng)供應(yīng)室人員專門處理（浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60分鐘）后再進行常規(guī)清洗消毒滅菌流程；一般患者使用后的診療用品由供應(yīng)室回收至供應(yīng)室先清洗再消毒或滅菌。

32、如何預(yù)防手術(shù)切口感染? 答：（1）選擇手術(shù)者盡量縮短術(shù)前住院時間，選擇手術(shù)者術(shù)前的感染應(yīng)得到診斷和控制。

（2）術(shù)前有潛在疾病應(yīng)給予正確處理，如糖尿病應(yīng)以控制，營養(yǎng)不良者應(yīng)予以改善，以提高病人的抵抗力。

（3）做好病人術(shù)前皮膚的清潔準(zhǔn)備，避免皮膚破損。

（4）手術(shù)室嚴(yán)格無菌操作。

（5）規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥。

（6）保持傷口引流通暢，注意對傷口的觀察。

33、預(yù)防手術(shù)切口感染對術(shù)前備皮有哪些新的要求? 答：（1）避免不必要的備皮(剃毛)，除非毛發(fā)在切口部位。（2）備皮方式:采用電動剃毛或剪毛。

（3）備皮時間:手術(shù)當(dāng)日，最好術(shù)前即刻備皮。

34、如何預(yù)防下呼吸道感染？

答：加強病房管理，保持病室空氣新鮮。對臥床、昏迷病人要加強護理，定 時翻身、拍背，促進排痰，避免墜積性肺炎的發(fā)生。對于呼吸機、超聲霧化器，以及氧氣裝置等與呼吸系統(tǒng)吸入性治療有關(guān)的一切器具都要采取嚴(yán)格消毒措施。醫(yī)護人員給病人檢查、治療、操作前應(yīng)認(rèn)真洗手，避免交叉感染。接觸有傳染性疾病的病人時，采取隔離措施。

35、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防措施（醫(yī)師）、血培養(yǎng)留取時機？ 答：①預(yù)防措施：留置導(dǎo)管時應(yīng)采用大無菌單、操作時應(yīng)戴帽子、口罩、穿無菌手術(shù)衣、戴外科手套；盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則，每天評估置管必要性，盡早拔除導(dǎo)管；無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48小時內(nèi)更換導(dǎo)管。

②血培養(yǎng)：采血時機：應(yīng)于高熱、寒戰(zhàn)初期盡快采血為最佳時機；應(yīng)在抗生素使用之前采血。

36、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防措施（護理）、血培養(yǎng)？

答：①護理：應(yīng)用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但多汗、滲血 明顯患者宜選無菌紗布。定期更換敷料時間：無菌紗布2天，專用貼膜7天，如出現(xiàn)敷料潮濕、松動、沾污時應(yīng)立即更換。保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。輸液管不宜更換過頻，但輸血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液后應(yīng)及時更換。

②采血方法： 保留導(dǎo)管：采2套血（需氧和厭氧），外周和中心靜脈各1套，每瓶10ml。撥除導(dǎo)管：采2套血（需氧和厭氧），外周靜脈（不同部位）共2套，每瓶10ml。再加上導(dǎo)管尖端5cm送培養(yǎng)。

37、外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 答：①抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。

A)為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。B)預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染

菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。

C)選用的抗菌藥物必須是療效肯定，安全、使用方便及價格相對低的品

種。

②給藥方法：

A)在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局

部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

B)如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大（>1500ml），可手術(shù)中給第

2劑。

C)清潔手術(shù)總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長48小時，手術(shù)時間較短（<2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。清潔污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌情延長。

D)對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

38、微生物標(biāo)本采集和運送的基本原則（5大原則）。

答：①采取血液、腦脊液或穿刺液應(yīng)嚴(yán)格注意無菌操作，采取大便、肛拭子 等標(biāo)本時，也應(yīng)置于滅菌容器內(nèi)。

②應(yīng)在抗生素使用前采集標(biāo)本。

③盛標(biāo)本的容器須先經(jīng)滅菌，但不得用消毒劑或酸類處理。④盡快送檢。

⑤有些標(biāo)本要注意采集時機和部位。

第三篇：醫(yī)院等級評審復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會

1、何謂醫(yī)院評審？

醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照《醫(yī)院評審暫行辦法》《山東省醫(yī)院評審辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進醫(yī)院管理,加強醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，開展自我評價，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

2、醫(yī)院評審的目的是什么？

通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。實現(xiàn)醫(yī)院建設(shè)組織管理、人力資源管理、臨床技術(shù)管理和質(zhì)量控制、醫(yī)療服務(wù)、信息管理、醫(yī)學(xué)裝備、醫(yī)院建筑等標(biāo)準(zhǔn)化，不斷提升同等級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。

3、醫(yī)院評審的原則是什么？

堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

4、醫(yī)院評審的方式有哪些？

醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指衛(wèi)生計生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生計生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。

5、醫(yī)院評審的周期是多久 ？

4年一次。

6、申請復(fù)核的醫(yī)院何時提出評審申請？

申請復(fù)核的醫(yī)院應(yīng)在等級標(biāo)牌有效期滿前3個月項相關(guān)衛(wèi)生計生行政部門提出評審申請。

7、等級醫(yī)院評審復(fù)審內(nèi)容有哪些？

以國家衛(wèi)生計生委指定的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則為依據(jù)，內(nèi)容包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面德 內(nèi)容。重點對前已評審周期中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況進行復(fù)查。

8、現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容和項目包括：（1）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（2）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（3）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（4）與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作開展情況；（5）其他相關(guān)內(nèi)容。

9、社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：

（1）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；

（2）衛(wèi)生計生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的職工和患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

（3）在評審周期內(nèi)市級以上主流媒體相關(guān)報道、調(diào)查情況；（4）其他相關(guān)內(nèi)容和項目。

10、醫(yī)院不定期重點檢查的內(nèi)容和項目包括：

（1）衛(wèi)生計生行政部門安排的突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、對口支援、社會公益活動等重點工作的落實情況；

（2）衛(wèi)生計生行政部門對醫(yī)院管理、?？萍夹g(shù)等方面的檢查結(jié)果；

（3）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門的執(zhí)法檢查結(jié)果與處罰情況。

11、對評審不合格醫(yī)院會如何處理？

衛(wèi)生計生行政部門對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3至6月的整改期；醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生計生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格；醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格；

再次評審不合格的醫(yī)院，有衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。

12、醫(yī)院可以不參與評審嗎？

等級標(biāo)牌的有效期與評審周期相同，有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。

13、醫(yī)院評審過程中應(yīng)中止評審的條款有哪些？

答：（1）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為、并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；（2）評審過程中醫(yī)院違反評審紀(jì)律、采取不正當(dāng)行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；

（3）評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；

（4）市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

14、評審復(fù)審準(zhǔn)備中對全院職工的要求

（一）（1）熟知我院的院訓(xùn)、辦院宗旨、愿景、核心價值觀等；（2）牢記本人崗位職責(zé)；（3）牢記本人崗位相關(guān)制度；

（4）熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進的方法；（5）知曉突發(fā)事件處臵和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容；（6）正確掌握滅火器的使用方法；（7）正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)；

（8）正確掌握衛(wèi)生洗手流程（七步洗手法）；（9）知曉三種以上常用質(zhì)量管理工具；（10）熟知患者十大安全目標(biāo)。

15、十八項醫(yī)療核心制度

（1）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 ；（2）三級醫(yī)師查房制度；（3）疑難、危重病例討論制度；（4）會診制度；

（5）急危重患者搶救制度；（6）手術(shù)分級分類管理制度；（7）術(shù)前討論制度；（8）手術(shù)安全核查制度；（9）查對制度；

（10）死亡病例討論制度；(11)病歷書寫與管理制度；（12）值班與交接班制度；(13)新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度；（14）臨床用血審核制度；（15）分級護理制度;（16）危急值報告制度；（17）抗菌藥物分級管理制度；（18）信息安全管理制度。

16、醫(yī)院質(zhì)量管理常用工具和方法

（1）PDCA：PDCA循環(huán)是由美國統(tǒng)計學(xué)家戴明博士提出來的，它反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律。其中P（Plan）表示計劃；D（Do）表示執(zhí)行；C（Check）表示檢查；A（Action）表示處理。每完成一次計劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、提出改進意見（A）即完成一個PDCA循環(huán)，是提高質(zhì)量，改善管理的重要方法，是質(zhì)量保證的基本方式。簡要說就是做事要有計劃，做完后要有檢查總結(jié)，以利于以后有提高和改進，循環(huán)往復(fù)，每通過一次PDCA循環(huán)，都要進行總結(jié)，提出新目標(biāo)，再進行第二次PDCA循環(huán)。PDCA每循環(huán)一次，質(zhì)量水平和管理水平均提高一步，促使醫(yī)療、護理等質(zhì)量持續(xù)改進。

（2）追蹤方法學(xué)：由于醫(yī)療過程是一個復(fù)雜、涉及多區(qū)域、多科室、多種技術(shù)人員參與的過程，為了完整評價整個過程質(zhì)量，2004年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）設(shè)計了現(xiàn)場調(diào)查方法，追蹤調(diào)查方法為其中之一，新的三級醫(yī)院評審辦法也把追蹤方法學(xué)納入其中。追蹤方法學(xué)是利用真實病人就診過程分析評價醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量的一種方法，追蹤過程的重點在醫(yī)療、護理過程的質(zhì)量和安全，以醫(yī)療重點部門或環(huán)節(jié)為主要對象，讓調(diào)查者從病人的角度看醫(yī)療服務(wù)，進行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題和進行改進。追蹤方法學(xué)可以有個案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種類型，個案追蹤為跟蹤單個病人就診經(jīng)歷，如追蹤某個病人門診、住院、出院等流程，個案追蹤中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量和安全問題則可轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，如發(fā)現(xiàn)病人就診過程中用藥錯誤則轉(zhuǎn)入醫(yī)院藥品管理等系統(tǒng)追蹤。通過追蹤方法學(xué)提出的分析改進意見，可以改善醫(yī)院服務(wù)流程涉及的各系統(tǒng)的質(zhì)量和安全。（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近或互補的人員組成數(shù)人小團體（又稱QC小組），我院科室質(zhì)量管理小組即為一品管圈，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，用質(zhì)量管理方法，來解決所有問題。它是一種比較活潑的質(zhì)量管理形式。品管圈的特點是參加人員強調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、員工三結(jié)合。（4）根本原因分析：根本原因分析（RCA）常用于調(diào)查解決醫(yī)院發(fā)生的不良事件或特殊事件，用逐步找出問題的根本原因（主要因果關(guān)系）并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表面現(xiàn)象。處理過程包括確定根本原因，找出解決辦法，制定預(yù)防措施。所謂根本原因，就是導(dǎo)致問題發(fā)生的最基本的原因，因為引起問題的原因通常有很多，包括環(huán)境條件、人為因素、系統(tǒng)不完善、或者流程因素等等，通過科學(xué)分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是提問為什么會發(fā)生當(dāng)前情況，并對可能的答案進行記錄，再逐一對每個答案再問一個為什么，并記錄下原因。這種方法通過反復(fù)問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。找到根本原因后，就要進行下一個步驟：改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。

（5）標(biāo)準(zhǔn)化管理：通過制度、規(guī)范、流程等系統(tǒng)的設(shè)定，盡量減少干擾因素（如不同人員、不同環(huán)境等）影響，使病人享受到醫(yī)院的同質(zhì)服務(wù)。臨床路徑和單病種管理即為標(biāo)準(zhǔn)化管理的典型代表。

17、我院患者十大安全目標(biāo)

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。

目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。

目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。

目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

第四篇：等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會材料

【三級醫(yī)院評審介紹】

等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會材料

1、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件與分級：

突發(fā)性公共衛(wèi)生事件指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。根據(jù)突發(fā)事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，將突發(fā)事件分為一般突發(fā)事件(在局部地區(qū)發(fā)生，尚未引起 大范圍擴散或傳播)、重大突發(fā)事件(在較大范圍內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)疫情擴散)和特大突發(fā)事件(影響大，波及范 圍廣，涉及人數(shù)多，出現(xiàn)大量病人或多例死亡，危害嚴(yán)重)。

2、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件處置預(yù)案事件信息--報告(至科主任)--醫(yī)務(wù)科(總值班)應(yīng)急指揮部--調(diào)動應(yīng)急醫(yī)療隊處置--市局應(yīng)急辦、局值班室

3、全院職工法律法規(guī)知識培訓(xùn)：--醫(yī)療事故的防范與法律對策講座--醫(yī)療法律法規(guī)制度及醫(yī)療安全管理講座--規(guī)章制度與醫(yī)療質(zhì)量和安全--醫(yī)療訴訟與醫(yī)院責(zé)任--醫(yī)患溝通系列講座--醫(yī)療糾紛案例評析--醫(yī)療文件與法律訴訟--醫(yī)療糾紛的處理和預(yù)防

4、醫(yī)院感染與爆發(fā)：

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時間內(nèi)發(fā)生 3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科、感染管理辦公室。

5、醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論 是否有明顯的血跡污染或 是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。其基本特點為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強調(diào)雙向保護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

6、發(fā)生利器傷的處理：

立即停止手邊工作，由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動水反復(fù)沖洗。傷 口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時包扎傷口。于傷后 24 小時內(nèi)上報預(yù)防保健處。

7、六步洗手法——參見所在科室部門水池上操作圖。

8、醫(yī)療廢物的處理：

醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物。注意：(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物等不得混合收集。少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集。(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢物。(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。

9、法定傳染病的種類(共三類 38 種): 甲類傳染病：鼠疫、霍亂（2 種）。乙類傳染病：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒 和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端 螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（25種）。丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性 斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉 病、手足口?。?1種）。

10、法定傳染病報告時限:(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，2 城鎮(zhèn)于 6 小時內(nèi)，農(nóng)村于 12 小時內(nèi)，以最快的通訊 方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告，并同時報出傳染病報告卡。(有暴發(fā)時應(yīng)于 2 小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報)(2)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮(zhèn)于 12 小時內(nèi)，農(nóng)村于 24 小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染病報告卡。(3)丙類傳染病監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時，應(yīng)當(dāng)在 24 小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染 病報告卡。

11、報告卡填寫上報要求（臨床）(1)字跡清楚，內(nèi)容包括報卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區(qū)）、現(xiàn)住址、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、疾病名稱、報告單位、醫(yī)生填卡日期、密切接觸者有無相同癥狀 等（通稱填卡 14 項內(nèi)容），少一項均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯(lián)系電話。(2)學(xué)生必須填寫就讀的學(xué)校（尤其是易在學(xué)校內(nèi)造成流行的風(fēng)疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 結(jié)膜炎等傳染病病例），14 歲以下非成人患者必須填寫家長姓名。(3)除 38 種法定傳染病需上報外，五種性病、肺外結(jié)核以及水痘也需上報。(4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。

12、常用法律(掌握有關(guān)主要內(nèi)容)：

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1999 年 5 月 1 日實施)；《中華人民共和國獻血法》(1998 年 10 月 1 日實施)；《中華人民共和國傳染病法》(2004 年 12 月 1 日實施)；《中華人民共和國紅十字法》(1993 年 10 月 31 日實施)； 《中華人民共和**嬰保健法》(1995 年 6 月 1 日實施)；《中華人民共和國藥品管理法》(2001 年 12 月 1 日實施)；

13、常用法規(guī)(掌握相關(guān)內(nèi)容)：

《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》； 《醫(yī)療事故處理條例》(2002 年 9 月 1 日實施)；《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994 年 9 月 1 日實施)；《醫(yī)療廢物管理條例》(2003 年 6 月 16 日實施)；《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》(2003 年 5 月 9 日實施)；《中華人民共和**嬰保健法實施辦法》(2001 年 6 月 20 日實施)；《中華人民共和國護士條例》(2008 年 5 月 1 日實施)；

14、常用規(guī)章(掌握相關(guān)內(nèi)容)：

《醫(yī)師定期考核辦法》；《醫(yī)師外出會診管理暫行辦法》；《病歷書寫基本規(guī)范》；《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》；《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī) 3 定》；《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》；《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)》；《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢管理辦法》； 《醫(yī)療感染管理辦法》； 《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行辦法》； 《處方管理辦法》；《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》；

15、核心制度：

(1)首診負(fù)責(zé)制度(2)等級護理制度(3)三級醫(yī)師查房制度(4)查對制度(5)疑難病例討論制度(6)術(shù)前討論制度(7)死亡病例討論制度(8)會診制度(9)值班、交接班制度(10)危重病人搶救制度(11)技術(shù)準(zhǔn)入制度(12)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(13)手術(shù)分級管理制度(含審批制度)(14)臨床用血審核制度(附后)

16、其他重要制度：

(1)醫(yī)患溝通制度(2)病歷復(fù)印制度(3)“三合理”規(guī)范(4)“危急值”制度(5)不良事件上報制度

17、基本技能考核：

(1)體格檢查(全身體格檢查，特別注意望、觸、叩、聽診各種動作的正確性)(重點)(2)洗胃術(shù)(3)胃管置入與胃腸減壓術(shù)(4)除顫術(shù)(6)胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺術(shù)(7)換藥術(shù)與拆線(8)導(dǎo)尿術(shù)(9)中心靜脈壓測定(10)三腔管的應(yīng)用(11)清創(chuàng)術(shù)(12)牽引術(shù)(13)石膏外固定術(shù)(14)氣管內(nèi)插管術(shù)(15)氣管切開術(shù)(16)環(huán)甲膜穿刺和環(huán)甲膜切開術(shù)(17)止血、包扎、固定、搬運術(shù)

附：臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。

二、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標(biāo)記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，掌握輸血適應(yīng)癥，嚴(yán)防濫用血源。

四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項認(rèn)真填寫輸血申請單，值班護 士按醫(yī)囑執(zhí)行“查對制度”后，使用專門試管采集病人 3～5ml 血標(biāo)本，用于交叉配血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。

五、臨床輸血一次用血、備血量超過 2000 毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用 4 血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。

六、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

七、血庫工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項進行認(rèn)真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血，該血液標(biāo) 本三天內(nèi)可用于交叉配血。

八、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分別按要求保存。

九、血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。

十、取血人員在取血時，應(yīng)認(rèn)真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、血袋號和采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

十一、逐項填寫輸血不良反應(yīng)回執(zhí)單，并返還血庫保存。如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

十二、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng) 導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。

醫(yī)院等級評審必備資料

按照衛(wèi)生部等級評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，根據(jù)醫(yī)院情況：

一、科室

（一）臨床科室十大項資料

1、科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護人員：床位=1.15：1； 護士：床位=0.4：1； 科主任接班人 3 人?？剖一麅砸c院內(nèi)花名冊一致。

2、崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。

3、各種制度：要找 5 年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。

4、制度落實的記錄：要真實記錄。

5、技術(shù)水平：要有原始確認(rèn)證明。

6、工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），、半年、季度計劃，A4 紙 4 號字打印 4—6 頁。提供 3 年的工作計劃就可以，還要有 1 年的工作計劃。

7、工作總結(jié)：要有成效，動態(tài)評估。

8、實施情況：必須是紅頭文件，4—5 頁 A4 紙。

9、人才培養(yǎng)計劃：按《細(xì)則》。

10、護理和院內(nèi)感染等。

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研論文，前 3 名作者。

2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表：3 個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。

3、病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例

4、院務(wù)會議記錄

5、值班記錄。

（三）要求

1、材料用 A4 紙，如有不同規(guī)格紙張用 A4 紙標(biāo)襯；

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標(biāo)明原件出處；

3、提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡介的文字說明；

4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方 簽名。

二、醫(yī)院

（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室，下設(shè)四個?？菩〗M：

1、行政組

2、臨床組

3、醫(yī)技組

4、綜合組 小組成員最好每個科室保證醫(yī)護各 2 人，專職負(fù)責(zé)資料的準(zhǔn)備。

（二）確立重點?？?/p>

（三）掛牌醫(yī)學(xué)院校的實習(xí)醫(yī)院

（四）體現(xiàn)軟實力核心內(nèi)容

1、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。

2、承擔(dān)衛(wèi)生局?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)。

3、承擔(dān)相關(guān)工作試點任務(wù)：一項以上。

4、醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評分在前 ？ 名。

5、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程：單項評價前 ？ 名。

6、實施臨床路徑。

7、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于 ？。

8、近三年無安全責(zé)任事故（核心點）。

9、近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。

10、平安醫(yī)院達標(biāo)。

11、醫(yī)院感染管理嚴(yán)格。

12、支農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進修培訓(xùn)。

13、科學(xué)合理用血（占了 5 個核心內(nèi)容）。

14、重要信息報送準(zhǔn)時、準(zhǔn)確。

15、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。

16、落實醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作。

17、近三年受市政府表彰（每年？個證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。

18、推進預(yù)約掛號工作，增加 50%診量、實現(xiàn) 3 個月預(yù)約和多種預(yù) 約掛號形式，有隨診登記記錄。

19、病例首頁符合率大于 95%。20、急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財務(wù)科、人事部門是必查科室。

21、急診科獨立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要。

22、ICU 編制流程：醫(yī)生：護士：床位=0.8：0.4：1。

23、重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的 8%

24、在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于 50%，且大專以上學(xué)歷者大于 50%。

25、工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于 1%。

26、平均住院日小于 12 天。

27、調(diào)整性用藥小于 5%，開展特需服務(wù)要控制在 5%以下。

28、開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。

29、使用腕帶 6 識別患者身份的標(biāo)識，ICU、手術(shù)室、急診室、新生 兒室（2 根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障 礙的患者。且至少使用 2 種身份識別方式。30、對住院超過 30 天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。

31、有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄。

32、藥事開會每年 4 次，記錄 6 次。

三、應(yīng)急預(yù)案

1、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)（院長是第一責(zé)任人）。

3、主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

4、有各部門各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。

5、醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。

6、有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理職責(zé)明確，隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。

7、相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。

8、有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。

9、有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定 2-3 人。

10、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，每年 2 次。有總結(jié)分析、評價、持續(xù) 改進。

11、編制各類應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門預(yù)案，人員的職責(zé)和流程。

12、脆弱性分析（自查毛病）分為專項性預(yù)案和科室專項性預(yù)案（自 2006 年以后的、不少于 15 個。）且有修訂。

13、有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊 工具。

四、急診綠色通道管理

1、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠 產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服 務(wù)。2、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。3、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。4、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有 病情交接。

5、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。6、司機至少具有 3 年以上安全駕駛記錄。

五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)：不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。

2、實行管理問責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投 資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率＞80%。

3、各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

4、指定中長期發(fā) 7 展規(guī)劃與計劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

六、人力資源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

3、有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實行。

4、加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。

5、建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。

七、財務(wù)

1、執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)。

2、財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財務(wù)管理體制和經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。

3、有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行集體決策制度和責(zé)任追究制度，實行總會計師制。

4、實行全成本核算下的績效考核方案。

5、落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度，確保信息準(zhǔn)確。

6、執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點。

7、實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，3 個月做一次帳，第三方審計。審計結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。

8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。

八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

1、有制度和獎懲措施，并認(rèn)真落實。

2、有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進行監(jiān)控和約束。

3、有院徽、院歌和口號。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)。

2、水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，持證上崗。有警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實行 24 小時值班制。有應(yīng)急預(yù)案和演練。有日常進行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排 查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3 個單位以 上）。

3、為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。

4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、8 轉(zhuǎn)移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。

5、安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求 符合規(guī)范。

6、安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。重點在急診、手術(shù)室、財務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、ICU 等。

7、達到愛國衛(wèi)生運動標(biāo)準(zhǔn)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。

2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。

3、消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，每年 2 次全院職工消防安全教育。

4、每月 2 次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。

5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。

6、加強重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。

7、職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預(yù)案疏散病人。

8、科室消防安全職責(zé)管理落實到人，有應(yīng)急分工。

十一、護理

（一）護理管理組織體系：

1、四項內(nèi)容--護理分級管理、責(zé)任制護理（包干到床位）4 張/人、整體護理、優(yōu)質(zhì)護理示范工程。

2、崗位說明書

3、制定實施方案

4、制定個性化護理計劃

5、科室對落實情況進行月、季度檢查 1 次，并對問題有改進措施。

6、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。

（二）護理人員資源管理：

1、有護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。

2、護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元 護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。

3、實行彈性調(diào)配。

4、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。

5、有在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，有實施記錄。

（三）臨床護理質(zhì)量管理與改進：

1、有質(zhì)量科追溯機制

2、實施整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

3、提供術(shù)前術(shù)后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服 9 務(wù)。

4、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

5、有 3 年護理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。

6、有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。

7、有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護理人員知曉率 100%

8、有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。

9、優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率 100%。

10、患者和醫(yī)護人員滿意度高。

（四）護理安全管理：

1、有護理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

2、有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到 位。

3、有護理不良事件的成因分析和改進機制。

4、有護理風(fēng)險防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報 15 起／100 張床／年。

5、護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。

6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。

（五）特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測：

1、有手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

2、有供應(yīng)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

3、有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

4、其他特殊護理單元的護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測和改進效果評價的記錄。

十二、醫(yī)療

1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。醫(yī)務(wù)科進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

2、對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風(fēng)險評估表的要求分類）。（4）、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

3、實施臨床路徑。

4、定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

5、根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。

6、各項指標(biāo)呈正向變化趨勢。

7、病歷：（1）、死亡病歷，近8 年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷。（3）、大額病歷：物價局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。（5）、住院超過 30 天的病歷：必查項目。（6）、再手術(shù)病歷：必查項目。

第五篇：等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會材料

等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會材料（感染管理科）

1、醫(yī)院感染與爆發(fā)

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報告感染管理辦公室。

2、醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。其基本特點為：

（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；

（2）強調(diào)雙向保護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；

（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

3、發(fā)生利器傷的處理

立即停止手邊工作，由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動水反復(fù)沖洗。傷口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時包扎傷口。于傷后24小時內(nèi)上報預(yù)防保健處。

4、六

（七）步洗手法——參見所在科室部門水池上操作圖。

5、醫(yī)療廢物的處理：

醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物。注意：

(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物等不得混合收集。少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集。

(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢物。

(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。

6、法定傳染病的種類(共三類39種)甲類傳染病：鼠疫、霍亂（2種）

乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝?、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感。（26種）。丙類傳染?。毫餍行愿忻啊⒘餍行匀傺?、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。（11種）

7、法定傳染病報告時限

(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮(zhèn)于6小時內(nèi)，農(nóng)村于12小時內(nèi)，以最快的通訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告，并同時報出傳染病報告卡。(有暴發(fā)時應(yīng)于2小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報)(2)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮(zhèn)于12小時內(nèi)，農(nóng)村于24小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染病報告卡。(3)丙類傳染病監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染病報告卡。

8、報告卡填寫上報要求（臨床）

(1)字跡清楚，內(nèi)容包括報卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區(qū)）、現(xiàn)住址、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、疾病名稱、報告單位、醫(yī)生填卡日期、密切接觸者有無相同癥狀等（通稱填卡14項內(nèi)容），少一項均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯(lián)系電話。

(2)學(xué)生必須填寫就讀的學(xué)校（尤其是易在學(xué)校內(nèi)造成流行的風(fēng)疹、水痘、流腮、流感、急性出血性結(jié)膜炎等傳染病病例），14歲以下非成人患者必須填寫家長姓名。

(3)除39種法定傳染病需上報外，五種性病、肺外結(jié)核以及水痘也需上報。(4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。