第一篇：醫(yī)院等級評審應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療部分

一、醫(yī)療

1.等級醫(yī)院評審的概念是什么？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。2.等級醫(yī)院評審的目的和意義何在？

(1)醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。

(2)病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益

（3）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。3.醫(yī)院等級評審周期為幾年？

4年

4.簡述醫(yī)療質(zhì)量管理的PDCA程序？

PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。

P—PLAN（計劃）：界定問題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對策實(shí)施步驟及評估基準(zhǔn)。

D—DO（實(shí)施）：執(zhí)行計劃。

C—CHECK（檢查）：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。

A—ACTION（處理）：對未達(dá)到目標(biāo)的項目，采取對策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對策標(biāo)準(zhǔn)化。

具體方式為：有一套指導(dǎo)文件、有具體實(shí)施步驟、有定期質(zhì)量分析、有針對問題整改。5.我院職工在等級醫(yī)院評審中必須了解的知識有哪些？

與本崗位工作相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)院及科室的工作制度、技術(shù)規(guī)范、操作流程、人員崗位職責(zé)、開展的診療項目、職業(yè)防護(hù)基本知識、科室應(yīng)急預(yù)案等。

6.醫(yī)院醫(yī)療核心制度有哪些？

1、有個病人來了（1.首診負(fù)責(zé)制），2、有點(diǎn)重，請上級一起看（2.三級查房制度），3、上級也覺得重，請其他科一起看（3.會診制度），4、大家都覺得很重，是個疑難病人（4.疑難危重病歷討論制度），5、大家商量一下，要搶救啊（5.急危重病人搶救制度），6、要手術(shù)啊，誰做（6.手術(shù)分級管理制度），7、怎么做（7.術(shù)前討論制度），8、這個手術(shù)是新開展的手術(shù)，打個電話給醫(yī)務(wù)科（8.新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度）

9、常規(guī)備血（9.臨床用血審核制度），10、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌藥物分級管理制度），11、護(hù)士姐姐來打針（11.查對制度），12、送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐查對一下做什么手術(shù)（12.手術(shù)安全核查制度），13、樓下護(hù)士打電話來了，你這個病人，幾級護(hù)理?。浚?3.分級護(hù)理制度），14、化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋。。?4.危急值報告制度），15、可惜這個病人呼吸、心跳停了，心肺復(fù)蘇，遺憾的是病人還是掛了（15.死亡病歷討論制度）

16、這個時候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度），17、交完班還得寫病歷（17.病歷書寫規(guī)范和管理制度），18、看看病歷是否保存了（18.信息安全管理制度）。

12.急診綠色通道的管理范疇？

需要進(jìn)入急診綠色通道的患者是指在短時間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時間內(nèi)（＜6小時）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

（1）急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種。

（2）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（3）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（4）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；

（5）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

（6）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。

（7）就診時無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經(jīng)費(fèi)的“三無”人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。13．綠色通道醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報告時限

（1）患者到達(dá)醫(yī)學(xué)影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告，核磁共振2小時內(nèi)出具檢查報告。（可以是口頭報告）

（2）超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告（可以是口頭報告）。

（3）檢驗科接受到標(biāo)本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話報告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報告，輸血科配血申請30分鐘內(nèi)完成（如無庫存血，則60分鐘內(nèi)完成）。14.三級綜合性醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像與介入診療提供服務(wù)的時間要求？

提供24小時×7天的急診服務(wù)。

15.三級綜合性醫(yī)院涉及輻射的科室、個人防護(hù)情況有什么要求？

建立人員防護(hù)措施，對接觸有害品人員定期體檢，個人佩戴個人放射計量器。

16、醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)？

急危重患者管理；圍手術(shù)期管理；輸血與藥物管理；有創(chuàng)診療操作等?！?7.醫(yī)院對手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)有哪些？

（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃再次手術(shù)例數(shù)；（2）麻醉總例數(shù)、麻醉復(fù)蘇、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件；

（3）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；

（4）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）；

（5）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；

（6）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。★18.患者的合法權(quán)益有哪些？

（一）享受平等醫(yī)療權(quán)。凡患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；

（二）享受安全有效的診治。有權(quán)在安全的醫(yī)療環(huán)境下接受診療照護(hù)。凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理條件，都有權(quán)獲得；

（三）享有知情權(quán)。有權(quán)了解病情、病因、診斷、治療計劃和預(yù)后情形；有權(quán)知曉手術(shù)原因、手術(shù)成功率、可

22.抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理

抗菌藥物分三級：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級。

預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。23.首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會診、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必需詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需要注意的事項交待清楚，做好交接記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者、首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后才予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。24.三級醫(yī)師查房

三級醫(yī)師：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。

新入院患者查房要求：住院醫(yī)師8小時內(nèi)（急危重患者隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師臨時檢查患者），主治醫(yī)師48小時內(nèi)，主任（副主任）醫(yī)師72小時內(nèi)。

查房：主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）每周2次，主治醫(yī)師每日1次。住院醫(yī)師對患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，每日早晚查房。

各級醫(yī)師要牢記不同級別醫(yī)師查房的內(nèi)容。25.病例討論要求

1．疑難病例討論：討論病例由患者主管醫(yī)師提出，或由科主任、主管職能部門指定。凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及特殊院內(nèi)感染的患者等均應(yīng)組織疑難病例會診討論。由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持討論，對疑難病例討論的小結(jié)意見和執(zhí)行情況記錄于病程記錄中。主管醫(yī)師將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。

2．死亡病例討論：一般情況1周內(nèi)；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）24小時內(nèi)；尸檢病例在病理報告發(fā)出后1周內(nèi)。科主任主持，護(hù)士長必須參加，必要時醫(yī)務(wù)科派人參加，將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷，討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中。26.會診時限和要求

急會診選派主治醫(yī)師及以上人員參加，10分鐘內(nèi)到位，并攜帶必要的專科器械?？苾?nèi)會診原則上每周舉行一次，由科主任或總住院醫(yī)師組織和召集全科人員參加。

3、院內(nèi)討論由主管科室提前2天報醫(yī)務(wù)科審批后，科主任召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師術(shù)前會診。主管科室醫(yī)師、護(hù)士長和?？谱o(hù)士、相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上及?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師參加。33.手術(shù)部位識別標(biāo)示

1、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)作標(biāo)記。

2、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，主管醫(yī)師必須在即將手術(shù)的患者的身體切口位置用藍(lán)色記號筆標(biāo)示，以 “+”號作為識別標(biāo)示；主動邀請患者及家屬參與對手術(shù)患者及手術(shù)部位共同確認(rèn)。

3、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有體表標(biāo)示，若無標(biāo)示，不得將患者接到手術(shù)室。

4、麻醉醫(yī)師在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉前，查看手術(shù)患者的手術(shù)切口是否有標(biāo)示，若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)師推遲為患者進(jìn)行麻醉，直至經(jīng)治醫(yī)師標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。

5、擺放體位前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與手術(shù)部護(hù)士再次查對手術(shù)患者的手術(shù)切口是否標(biāo)示，達(dá)到“三確認(rèn)”?！?4.查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療或電腦上錄入時，查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時、使用藥品前，檢查藥品名稱、質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，詢問過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，注意配伍禁忌。

5、臨床用血時“三查八對”：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。

二、手術(shù)室

1、接患者時，查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，查對姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對稱部位臟器手術(shù)時查對患側(cè)與健側(cè)。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，由手術(shù)巡回護(hù)士與手術(shù)者共同核對標(biāo)本與手術(shù)患者的姓名、性別、手術(shù)診斷和住院號，再填寫病理檢驗申請單送檢。35.病區(qū)醫(yī)師值班要求

病區(qū)實(shí)行24小時醫(yī)師值班制，科室安排一線、二線、三線值班。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”。一線值班醫(yī)師夜間在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位。如有急診搶救、會診等離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。

二、三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。36.病區(qū)交接班要求

對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。病區(qū)交接班記

搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓶，需經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護(hù)士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。

41.模糊不清、有疑問醫(yī)囑澄清

執(zhí)行護(hù)士要求醫(yī)師重開醫(yī)囑，并簽名確認(rèn)。必要時請示上級醫(yī)師或科主任確認(rèn)。42.病歷書寫時限要求

入院記錄24小時內(nèi)完成，首次病程8小時內(nèi)完成，急診住院2小時完成。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應(yīng)于搶救后6小時據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明。

住院3天內(nèi)，每日有病程記錄，病危患者每日記錄病程記錄，病重患者至少2天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。出院當(dāng)日記錄病程記錄。

出院病歷在3天內(nèi)收回病案室歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）的歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。43.手術(shù)記錄書寫要求

手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下也可由參加手術(shù)的第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名，記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)詳細(xì)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況、輸血情況及有無不良反應(yīng)等處理過程。44.術(shù)后首次病程記錄的書寫要求

參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成病程記錄，需及時打印。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項等。45.臨床醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)

臨床醫(yī)師對每位住院患者的病情進(jìn)行評估，患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持；嚴(yán)格遵循各種檢查項目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證，并依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計劃等；同時加強(qiáng)手術(shù)、侵入性診療操作的管理；做好出院指導(dǎo)與隨訪。46.醫(yī)務(wù)人員告知內(nèi)容

病情、診斷、醫(yī)療措施、替代診療方案和醫(yī)療風(fēng)險等。47.病情評估要求

患者入院→醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行病情評估→入院后評估、手術(shù)前評估、手術(shù)后評估、病情變化時再評估、出院前病情評估→按規(guī)定時間對病情評估的內(nèi)容記錄在相應(yīng)的病情評估表內(nèi)→制定出有效的治療方案并告知患者或其委托人；本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，做好必要的知情告知。48.出院患者隨訪要求

凡在我院出院后的患者均應(yīng)按要求將相關(guān)信息填寫在《出院病人隨訪登記本》上。

出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者是重點(diǎn)隨訪對象，需建立隨訪登記表（可由各科按照病種設(shè)計）。

一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院2-4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。49.危重患者搶救要求

制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期考核制度。

55.三類醫(yī)療技術(shù)的概念

第一類指安全性、有效性確切，通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用的技術(shù)。由醫(yī)院審批。

第二類指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高的醫(yī)療技術(shù)，由省級衛(wèi)生行政部門審批。第三類指具有涉及重大倫理問題、高風(fēng)險、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證、需要使用稀缺資源等需要加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)，由衛(wèi)生部審批。

三、等級醫(yī)院評審醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范，若有更新則以最近資料存檔。

1.《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號；2009.10.13）???? 1.2.3.1（條款號）

2.《中華人民共和國傳染病防治法》（主席令第17號；2004.12.1）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（國務(wù)院令第376號；2003.5.9）????1.3.3

3.《藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）》（國食藥監(jiān)督局令第3號；2003年9月1日起施行）????1．6．4

4.《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號2009.5.25）????2．3．1

5.《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕4號；2011.1.14印發(fā)；自2011.4.1起施行）????3．9．2．1

6.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號；2009.3.2；自2009.5.1起施行）????4．3．

27.《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號；2009.12.25）????4．5．8

8.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號；2004.8.19）…………4．6．5．1

9.《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號；2009.2.13）????4．9．1

10.★《衛(wèi)生部關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號）2004.9.6施行 ★衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責(zé)》和《感染性疾病病人就診流程》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2004〕166號）2004.10.19施行 ★《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》（衛(wèi)生部令第41號）2005.2.28施行????4.10.2

11.《醫(yī)療廢物管理條例》（國務(wù)院令第380號；2003.6.16）????4．10．3

12.《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》(衛(wèi)生部令第37號；2006.8.24)、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)〔2005〕288號； 2005.12.27； 2006.1.1施行）????4．10．4．1

13.《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕6號；2009.3.16）????4．11．1

14.《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕4號；2009.3.16)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕3號；2009.5.5）????4．11．3 15.★ 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31號；自2011.4.14起施行）????4.12.1 16.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號；2006.2.27）????4．16．1 17.《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號，2009.3.6）????4．17．1 18.《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號；2006.1.24；自2006.3.1起實(shí)施）★《放射性心臟損傷診斷》（衛(wèi)通〔2012〕4號）2012.3.15印發(fā) 2012.8.1起施行????4．18．1

第二篇：等級醫(yī)院評審院感部分應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容

等級醫(yī)院評審 院感部分應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容

1、“全球病人安全聯(lián)盟”確定2005－2006年全球病人安全策略主題是什么? 答：醫(yī)源性感染是威脅病人安全的主要問題。2005－2006全球病人安全策略的主題是“清潔的醫(yī)護(hù)才是更安全的”。

2、“清潔的醫(yī)護(hù)才是更安全的”其具體內(nèi)容是什么？

答：清潔的手、清潔的設(shè)備、清潔的操作、清潔的環(huán)境和清潔的產(chǎn)品。

3、醫(yī)院感染管理的目的是什么？

答：通過采取有效的預(yù)防與控制措施，達(dá)到預(yù)防和控制病人以及醫(yī)院工作人 員的醫(yī)院感染，使醫(yī)院感染的發(fā)生率降低到最低水平。

4、醫(yī)院感染管理體系由哪些機(jī)構(gòu)組成？ 答：(1)醫(yī)院感染管理委員會。

(2)醫(yī)院感染管理科和專職人員。(3)臨床科室醫(yī)院感染管理小組。

5、綜合醫(yī)院分級管理有關(guān)三級醫(yī)院的醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 答：(1)無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

(2)無菌手術(shù)切口感染率≤1.5%。

(3)醫(yī)院感染率≤10%。

(4)常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

6、醫(yī)院感染的定義是什么？ 答：醫(yī)院感染亦稱醫(yī)院獲得性感染，是指病人在住院期間所獲得的一切感染，包括在醫(yī)院內(nèi)感染出院后發(fā)病的病人。

7、醫(yī)院感染分幾類？

答：可分兩類，即外源性感染和內(nèi)源性感染。

8、何謂醫(yī)院感染發(fā)病率？

答：指在一定時間住院病人中新發(fā)醫(yī)院感染病例的頻率。計算公式：醫(yī)院感染發(fā)病率＝同期新發(fā)醫(yī)院感染病例數(shù)／觀察期間的住院患 者數(shù)×100%。

9、醫(yī)院感染暴發(fā)及疑似暴發(fā)的定義。

答：①醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3 例以上（≥3例）同種同源感染病例的現(xiàn)象。

②疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)

3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

10、本院院感暴發(fā)處理流程。

答：本院院感暴發(fā)處理流程：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)----報告感染管理科----感染管理科組織人員調(diào)查核實(shí)流行或暴發(fā)----報告院領(lǐng)導(dǎo)和上級有關(guān)部門----同時查找傳染源----隔離病人----查找引起感染的因素----制定控制措施----分析調(diào)查資料----寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

11、何謂標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？

答：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防即認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接 觸這些物質(zhì)時都需要進(jìn)行隔離，采取有效防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為：（1）既要防止血液性疾病的傳播，也要防止非血液性疾病的傳播。

（2）強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)：既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。

（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

12、何謂手衛(wèi)生？

答：手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。

13、洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的定義。

答：①洗手：醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

②衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

③外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑科具有持續(xù)抗菌活性。

14．為什么要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生？

答：通過加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，可直接降低醫(yī)院感染發(fā)病率30%－40%。特 別是耐藥菌株的醫(yī)院感染，絕大部分是通過醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行傳播的。

15、洗手六步法具體內(nèi)容是什么？

答：（1）掌心相對，手指并攏，相互搓擦；

（2）手心對手背沿指縫相互搓擦，交替進(jìn)行；

（3）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互搓擦；

(4)一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交替進(jìn)行；

（5）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

（6）將5個手指尖并攏在另一手掌心搓揉，交替進(jìn)行。

16、在臨床工作中哪些情況下應(yīng)洗手（指征）？

答：（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔 部位時；

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的體液、血液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品前；（5）接觸患著周圍環(huán)境及物品后；

（6）處理藥物或配餐前。

17、何謂職業(yè)暴露? 答：指醫(yī)務(wù)人員在從事診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、檢驗等工作中，意外被病 人的血液、體液、污染了皮膚或黏膜，或被用于病人的銳器如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。

18、職業(yè)暴露后如何報告處理？

答：（1）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)及時報告保健科，由保健科進(jìn)行登記。

登記內(nèi)容包括暴露時間、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源類型、處理方法等。

（2）根據(jù)暴露情況采取有效預(yù)防措施，定期追蹤觀察并記錄。

19、常見經(jīng)血傳播性疾病有哪些? 答：常見經(jīng)血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。

20、醫(yī)務(wù)人員接觸病原體時，其防護(hù)措施有哪些？

答：（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。

（2）在診療和護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套、防滲漏的口罩和防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時，必須戴雙層手套。

21、經(jīng)血傳播性肝炎(HBV、HCV、HIV)的隔離預(yù)防措施有哪些？

答：(1)普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、愛滋病人，應(yīng)實(shí)施床邊隔離，護(hù)理、檢查、治療病人后，用皂液流水洗手或手消毒。病人用過的物品(如病床、床上用品、床頭柜、餐具、便器)均應(yīng)徹底消毒。

(2)手術(shù)室應(yīng)設(shè)隔離手術(shù)間或手術(shù)臺，產(chǎn)房應(yīng)設(shè)隔離產(chǎn)房和待產(chǎn)室。(3)操作前后均應(yīng)用皂液流動水充分清洗雙手，操作時戴口罩、手套、護(hù)目鏡。

(4)各項醫(yī)療操作時實(shí)行一人一針一管，各種醫(yī)療器械及用具盡量采用一次性。可重復(fù)使用的要嚴(yán)格消毒滅菌。

(5)對血液污染物按感染性廢物處理。(6)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)防利器損傷。

22、艾滋病職業(yè)暴露處理措施如何? 答：（1）用皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。

（2）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動水進(jìn)行沖洗，然后用0.5%的碘伏進(jìn)行消毒并包扎傷口，禁止傷口的局部擠壓。

（3）發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即報告保健科，同時留取病人血液本底資料，保健科會組織院內(nèi)專家組進(jìn)行風(fēng)險評估，然后決定是否采取藥物干預(yù)等隨訪追蹤措施。

23、如何避免銳器傷？

答：①醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理、實(shí)驗操作過程中，要保證充足的 光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

②禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋

帽，禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。

③手術(shù)中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷醫(yī)務(wù)人員。

④使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。

24、醫(yī)療廢物分為哪幾類? 答：醫(yī)療廢物分為感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物和 藥物性廢物五類。

25、如何對不同傳播途徑的疾病進(jìn)行隔離與預(yù)防？ 答：① 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播)，結(jié)合實(shí)際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。② 一種疾病可能有多種傳播途徑時，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。

③ 隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。

④ 傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。

⑤ 受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。⑥ 建筑布局符合相關(guān)規(guī)定。

26、隔離標(biāo)志有哪些？

答：黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。

27、本院目標(biāo)性監(jiān)測的多重耐藥菌（說出5個）（英文簡稱和中文全稱）。答：①M(fèi)RSA: 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌

②VRE: 耐萬古霉素腸球菌 ③ESBLs: 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 ④多重耐藥的鮑曼不動桿菌 ⑤多重耐藥的銅綠假單胞菌

28、細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制？

答：①對細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。

②對細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥。

③對細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥。④對細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)

用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用

29、多重耐藥菌如何判定？

答：① MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）

金黃色葡萄球菌+本院微生物報告單上示：MRSA+ ②VRE：

耐萬古霉素 + 腸球菌

③VISA/VRSA: 萬古霉素中介/耐藥+金黃色葡萄球菌

④ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）介導(dǎo)多重耐藥菌腸桿菌科細(xì)菌：

包括產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬等，主要產(chǎn)生于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，即腸桿菌+本院微生物報告單上示：ESBL+ ⑤多重耐藥株（MDR-AB及其他多重耐藥菌）：細(xì)菌對

1、頭孢菌素類（如頭孢他定、頭孢吡肟）

2、碳青霉烯類(如亞胺培南、美洛培南)

3、β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）

4、氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）

5、氨基糖苷類（如阿米卡星）等5類抗菌藥中的3類及以上藥物耐藥。

30、多重耐藥菌感染主要通過什么傳播，應(yīng)采取什么隔離措施，有哪些？ 答：主要通過接觸傳播，應(yīng)采取接觸隔離措施： ①盡量單間隔離。無條件時同種病原菌者置一間。

②加強(qiáng)手衛(wèi)生。接觸病人前后、診療護(hù)理前后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手上有明顯污 染時，應(yīng)洗手；無明顯污染時，可使用速干手消毒劑。

③戴手套。可能接觸病人的傷口、潰爛面、粘膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)戴手套。脫手套后，須進(jìn)行手衛(wèi)生。

④穿隔離衣。預(yù)計與病人的感染性物質(zhì)接觸時，需穿隔離衣，離開時脫下防 護(hù)用品，并進(jìn)行手衛(wèi)生。

⑤病人物品專用。一般醫(yī)療器械如血壓計、聽診器、體溫表等應(yīng)專用。不能 專用的物品如輪椅，每次使用后須消毒。

⑥環(huán)境消毒。病人周圍的物品表面、地面每天清潔消毒（用含氯消毒劑 500mg/L）。

⑦他科檢查告知消毒。病人去其他部門檢查或轉(zhuǎn)科時，應(yīng)向接受方說明接觸 隔離措施，用后的設(shè)備表面須清潔消毒（用含氯消毒劑500mg/L）。

⑧限制探視。并囑探視者嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

⑨解除隔離：連續(xù)3個標(biāo)本（每次間隔>24小時）均未查出該病菌，方可解 除隔離

31、被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體患者使用過的器 具和用品和一般患者使用有的診療用品應(yīng)如何處理?

答：被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體這三種特殊感染 病人用過的器具和用品，先用雙層黃色塑料垃圾袋封扎再放入專用密封容器，容器外面做好標(biāo)記運(yùn)送至供應(yīng)室，經(jīng)供應(yīng)室人員專門處理（浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60分鐘）后再進(jìn)行常規(guī)清洗消毒滅菌流程；一般患者使用后的診療用品由供應(yīng)室回收至供應(yīng)室先清洗再消毒或滅菌。

32、如何預(yù)防手術(shù)切口感染? 答：（1）選擇手術(shù)者盡量縮短術(shù)前住院時間，選擇手術(shù)者術(shù)前的感染應(yīng)得到診斷和控制。

（2）術(shù)前有潛在疾病應(yīng)給予正確處理，如糖尿病應(yīng)以控制，營養(yǎng)不良者應(yīng)予以改善，以提高病人的抵抗力。

（3）做好病人術(shù)前皮膚的清潔準(zhǔn)備，避免皮膚破損。

（4）手術(shù)室嚴(yán)格無菌操作。

（5）規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥。

（6）保持傷口引流通暢，注意對傷口的觀察。

33、預(yù)防手術(shù)切口感染對術(shù)前備皮有哪些新的要求? 答：（1）避免不必要的備皮(剃毛)，除非毛發(fā)在切口部位。（2）備皮方式:采用電動剃毛或剪毛。

（3）備皮時間:手術(shù)當(dāng)日，最好術(shù)前即刻備皮。

34、如何預(yù)防下呼吸道感染？

答：加強(qiáng)病房管理，保持病室空氣新鮮。對臥床、昏迷病人要加強(qiáng)護(hù)理，定 時翻身、拍背，促進(jìn)排痰，避免墜積性肺炎的發(fā)生。對于呼吸機(jī)、超聲霧化器，以及氧氣裝置等與呼吸系統(tǒng)吸入性治療有關(guān)的一切器具都要采取嚴(yán)格消毒措施。醫(yī)護(hù)人員給病人檢查、治療、操作前應(yīng)認(rèn)真洗手，避免交叉感染。接觸有傳染性疾病的病人時，采取隔離措施。

35、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防措施（醫(yī)師）、血培養(yǎng)留取時機(jī)？ 答：①預(yù)防措施：留置導(dǎo)管時應(yīng)采用大無菌單、操作時應(yīng)戴帽子、口罩、穿無菌手術(shù)衣、戴外科手套；盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則，每天評估置管必要性，盡早拔除導(dǎo)管；無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48小時內(nèi)更換導(dǎo)管。

②血培養(yǎng)：采血時機(jī)：應(yīng)于高熱、寒戰(zhàn)初期盡快采血為最佳時機(jī)；應(yīng)在抗生素使用之前采血。

36、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防措施（護(hù)理）、血培養(yǎng)？

答：①護(hù)理：應(yīng)用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血 明顯患者宜選無菌紗布。定期更換敷料時間：無菌紗布2天，專用貼膜7天，如出現(xiàn)敷料潮濕、松動、沾污時應(yīng)立即更換。保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。輸液管不宜更換過頻，但輸血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液后應(yīng)及時更換。

②采血方法： 保留導(dǎo)管：采2套血（需氧和厭氧），外周和中心靜脈各1套，每瓶10ml。撥除導(dǎo)管：采2套血（需氧和厭氧），外周靜脈（不同部位）共2套，每瓶10ml。再加上導(dǎo)管尖端5cm送培養(yǎng)。

37、外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 答：①抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。

A)為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。B)預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染

菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。

C)選用的抗菌藥物必須是療效肯定，安全、使用方便及價格相對低的品

種。

②給藥方法：

A)在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局

部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

B)如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大（>1500ml），可手術(shù)中給第

2劑。

C)清潔手術(shù)總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長48小時，手術(shù)時間較短（<2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。清潔污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌情延長。

D)對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

38、微生物標(biāo)本采集和運(yùn)送的基本原則（5大原則）。

答：①采取血液、腦脊液或穿刺液應(yīng)嚴(yán)格注意無菌操作，采取大便、肛拭子 等標(biāo)本時，也應(yīng)置于滅菌容器內(nèi)。

②應(yīng)在抗生素使用前采集標(biāo)本。

③盛標(biāo)本的容器須先經(jīng)滅菌，但不得用消毒劑或酸類處理。④盡快送檢。

⑤有些標(biāo)本要注意采集時機(jī)和部位。

第三篇：等級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容-第一部分

目錄

第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政策 第二章 等級醫(yī)院評審方法 第三章 員工如何應(yīng)對查 第四章 醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)記憶的內(nèi)容

第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政策

一、等級醫(yī)院評審的概念

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。

二、等級醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)及成員

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審委員會是評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級的專門機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生、財政、物價、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實(shí)行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下的民主評議制。

三、等級醫(yī)院評審的目的和意義

（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。

（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。

（三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。

第二章 等級醫(yī)院評審方法（追蹤法）

一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點(diǎn)、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進(jìn)。

二、以前的重點(diǎn)是質(zhì)量控制，2012醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)。

三、新的關(guān)注點(diǎn)：

（1）醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平；

（2）強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用；

（3）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用；

（4）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

四、方法：追蹤檢查法、逐項檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。

五、追蹤檢查法的操作：

（1）追蹤患者、專項管理系統(tǒng)；

（2）員工參與為主；

（3）以開放式的問題發(fā)問；

（4）了解制度、流程與實(shí)際操作過程；

（5）確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度。

六、系統(tǒng)追蹤

（1）評估組織系統(tǒng)、而非單一部門；

（2）評估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊協(xié)作；

（3）深入一線工作人員，了解每一位一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。

七、追蹤過程

（1）住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者；

（2）選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；如遵從度存在問題，會擴(kuò)大追查，以確定是個別問題還是組織、系統(tǒng)問題，在追蹤過程中，會隨時要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。

八、追蹤評價方法學(xué)

（1）是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。

（2）追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個過程。如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測等。

九、重點(diǎn)實(shí)地部門

訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗科、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心。

十、追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別：

（1）新病人是系統(tǒng)焦點(diǎn)：A、面談焦點(diǎn)在于系統(tǒng)及過程；B、質(zhì)量改進(jìn)。（2）過去的部分功能焦點(diǎn)：A、以問題及回答方式而談；B、質(zhì)量控制。

十一、追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義

（1）患者：改善病人安全、改善病人照護(hù)質(zhì)量、改善就醫(yī)流程

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工：凝聚團(tuán)隊共識與默契、改善團(tuán)隊溝通與運(yùn)作模式

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：降低風(fēng)險、持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與病人滿意度、有機(jī)聯(lián)動維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)

第三章 員工如何應(yīng)對檢查

一、如何應(yīng)對檢查者得提問：

1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。

3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。

4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機(jī)文件、海報等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。

5.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。

7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。

8.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。

9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。

二、如何應(yīng)對評審專家的文件審查：

1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。

3.檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4.在文件審查時會有很多申辯的機(jī)會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。

三、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求（必須掌握項目）1.牢記本人崗位職責(zé)。2.牢記本人崗位相關(guān)制度。

3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。

5.參加值班者（含行政總值班、醫(yī)療總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。

6.接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11.全員正確掌握七步洗手法。

第四章 醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)記憶的內(nèi)容

十四項核心制度；主動上報不良事件程序；危急值的報告與處置；特殊病例的管理規(guī)定（非計劃再手術(shù)、住院超過30天）等關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的規(guī)章制度與流程。

一、患者安全目標(biāo)的內(nèi)容：

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。

2、最大限度減少診療操作錯誤。

3、努力提高檢查、用藥的安全性。

4、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

5、嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害。

6、鼓勵主動報告醫(yī)院隱患與不良事件。

7、加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，完善災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案。

8、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部門及術(shù)式發(fā)生錯誤。

9、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

10、建立臨床、醫(yī)技科室“危急值”報告制度。

11、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

12、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

13、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

二、嚴(yán)格查對制度，提高患者身份識別的準(zhǔn)確性的措施：

1、進(jìn)一步落實(shí)各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別依據(jù)。推廣請病人說出自己名字，再確認(rèn)病人姓名的方法。

2、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責(zé)任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。

3、完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。

4、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示制度。對手術(shù)、昏迷、神智不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療操作前確認(rèn)病人的一種手段。

三、嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)及操作規(guī)程

1、熟練掌握本專業(yè)各種疾病診療常規(guī)及操作規(guī)程。

2、對患者進(jìn)行充分評估，制定符合診療規(guī)范要求的診療計劃。

3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度。

4、認(rèn)真執(zhí)行重大疑難手術(shù)、危重病人上報制度。

5、建立、健全醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入、分級管理制度，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)和違法執(zhí)業(yè)。

6、開展高風(fēng)險的有創(chuàng)診療操作必須上報審批。

7、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理。

8、圍手術(shù)期管理措施到位。

9、麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，輸血合理，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。

四、如何提高患者用藥的安全性？

1、病房及搶救室藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補(bǔ)充、核查和多余藥品的處理均應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范和記錄。

2、毒劇、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實(shí)，符合法規(guī)要求與行政規(guī)章規(guī)定，嚴(yán)格管理和登記。

3、病房藥柜注射藥、內(nèi)服藥、外用藥與消毒藥嚴(yán)格各自分類分開放置。

4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。

5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標(biāo)志醒目。

6、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都有嚴(yán)格核對程序并認(rèn)真遵循。

7、在開具與執(zhí)行醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關(guān)警示標(biāo)識醒目。

8、進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。

9、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。

10、藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。

五、完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫(yī)知情率的措施：

（一）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔(dān)憂多、信任少、敏感和有爭議的問題，以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行有效溝通。

（二）住院醫(yī)師接診病人后認(rèn)真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等告知病人，并計入病程記錄。

（三）各種有創(chuàng)治療和檢查必須在實(shí)施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對措施，將內(nèi)容計入病程記錄、并簽字。

（四）認(rèn)真落實(shí)高風(fēng)險環(huán)節(jié)簽字制度

1、為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、在診療環(huán)節(jié)中實(shí)施規(guī)范性簽字制度，如《輸血同意書》、各種穿刺檢查同意書、《特殊檢查同意書》、門診各類手術(shù)同意書等，向病人告之內(nèi)容要全面，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者及家屬簽字。

2、對高風(fēng)險醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人知情權(quán)、同意權(quán)，同時也要尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)和操作，原則上不做。

3、住院病人不準(zhǔn)請假離院回家。

（五）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背誦述，執(zhí)行時護(hù)士、醫(yī)生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規(guī)用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

（六）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行確認(rèn)后方可使用。

七、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項要求”的內(nèi)容

1、要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本,和諧的醫(yī)患關(guān)系之源,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起,發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng),采取有力措施,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

2、要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展各類診療服務(wù)。

3、要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)責(zé)任心,堅決杜絕危及患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。

4、要增進(jìn)醫(yī)患溝通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對患者的人文關(guān)懷,健全醫(yī)患的溝通渠道。

5、要規(guī)范投訴管理。各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好投訴的管理,設(shè)立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。

6、要做好預(yù)約診療服務(wù)。各地要拓寬提供預(yù)約就診服務(wù)的途徑,運(yùn)用信息技術(shù)完善預(yù)約診療服務(wù),要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫(yī)院看病就診更加方便。

7、要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。充分和各有關(guān)部門共同協(xié)調(diào),共同建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理平臺,完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案;依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為,維護(hù)正常的診療秩序。

8、要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。各省級衛(wèi)生行政部門要立即部署開展對本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。

9、要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導(dǎo)群眾理性對待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療損害的糾紛,增進(jìn)社會各界對醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。

八、我院醫(yī)療投訴或糾紛處置程序

1、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向醫(yī)患關(guān)系辦公室（簡稱醫(yī)患辦，目前在醫(yī)教科下）報告，隱匿不報者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。

2、由醫(yī)療問題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認(rèn)真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

3、醫(yī)患辦接到科室報告或家屬投訴后，立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認(rèn)識和要求提供書面的材料；然后，找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

4、對醫(yī)患辦已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行，可以選擇下述3種途徑之一：（1）唐山市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會（醫(yī)調(diào)委）調(diào)解；（2）唐山市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定；（3）遷安市人民法院起訴。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。

5、當(dāng)事科室指定專人出席醫(yī)調(diào)委調(diào)解、醫(yī)療事故鑒定會、法院訴訟。

6、患者及家屬向法院起訴后，當(dāng)事科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時職能部門陪同。

7、醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見，并提請院務(wù)會決定。

九、患者知情同意權(quán)

是指病人對其病情和診斷、需支付的醫(yī)療費(fèi)用、將接受的檢查治療及其效果等，有權(quán)知道全部真實(shí)情況，并有權(quán)決定是否同意醫(yī)師提出的治療方案（包括手術(shù)及術(shù)式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。

十、主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，鼓勵患者行使自己的權(quán)利的具體要求

1、醫(yī)務(wù)人員有鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的責(zé)任和義務(wù)。

2、采用多種形式，針對患者的疾病和診療信息，對門診、住院患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治和健康知識的教育和指導(dǎo)，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，進(jìn)行診療活動前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，并請患者或家屬參與診療部位的確認(rèn)。尤其是患者在接受特殊檢查（治療）、有創(chuàng)操作前要告知其目的和風(fēng)險，進(jìn)行知情同意簽字確認(rèn)，以確保實(shí)施操作等醫(yī)療行為的順利進(jìn)行。

4、需要使用設(shè)備或耗材的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者對操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有唯一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對應(yīng)性。

5、藥物治療時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請患者參與用藥時的查對。

6、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知患者護(hù)理操作的目的、操作的步驟以及如何配合及配合治療的重要性。

7、鼓勵患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。

8、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者在就診時提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并向患者宣傳提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

9、對兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標(biāo)識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒的活動。

10、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動的知識。

十一、患者有哪些權(quán)益？

人格受尊重權(quán)、診療服務(wù)知情同意權(quán)、醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)、隱私權(quán)、生命權(quán)、醫(yī)療資訊獲得權(quán)、醫(yī)生診療行為被告知權(quán)、投訴權(quán)、民族習(xí)慣和宗教信仰受尊重權(quán)。

十二、入院談話要求

由住院首診醫(yī)師完成。首診醫(yī)師接診病人后，應(yīng)簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據(jù)病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發(fā)生的病情變化以通俗易懂的語言進(jìn)行溝通。

十三、保護(hù)患者隱私制度

1、隱私權(quán)是患者的合法權(quán)益，護(hù)理人員在工作中有義務(wù)維護(hù)患者的隱私權(quán)，為病人保守醫(yī)療秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療。醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實(shí)施者，同時也是病人隱私的保護(hù)者。

2、患者告知護(hù)理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權(quán)要求護(hù)理人員為其保密，醫(yī)護(hù)人員要履行為其保守秘密的義務(wù)，不得在任何場所、任何時候向外泄露。

3、非工作必須不得提及患者隱私，注意保護(hù)患者的自尊，樹立良好的職業(yè)道德形象。

4、任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談?wù)?，最大限度保護(hù)病人不受傷害。

5、在必要情況下要向患者保守或暫時保守病情及治療產(chǎn)生的不良后果，注意保護(hù)病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務(wù)配合家屬對其保守與疾病相關(guān)的秘密，以避免病人產(chǎn)生精神負(fù)擔(dān)及心理壓力，影響治療效果。

十四、保護(hù)患者隱私措施

為使患者的隱私得到切實(shí)保護(hù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：

1、醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

2、醫(yī)務(wù)人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

3、對特殊疾病的病人，醫(yī)務(wù)人員床頭交接時不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。

4、對異性患者實(shí)施隱私處處置時，應(yīng)有異性醫(yī)務(wù)人員或家屬陪伴。

5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。

6、為患者處置時要拉簾或關(guān)閉治療室的門。

7、住院病室要盡量做到男、女患者分開。

8、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處置等操作時，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。

9、對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。

10、除實(shí)施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

十五、“醫(yī)患溝通”的三個層面

1、普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。

2、疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。

3、帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會，集中進(jìn)行溝通。

十六、醫(yī)患溝通的技巧

1、基本要求：尊重、誠信、同情、耐心；

2、一個技巧：傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句，3、二個掌握：掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。

4、三個留意：留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。

5、四個避免：避免強(qiáng)求對方及時接受事實(shí)；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。

十七、醫(yī)患溝通的方法

1、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的做好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。

2、交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。

3、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。

4、先請示后溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。

5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)-醫(yī)之間，醫(yī)-護(hù)之間，護(hù)-護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后，由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

十八、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的措施

1、醫(yī)院重視宗教信仰和民族風(fēng)俗知識的宣教工作，通過醫(yī)院網(wǎng)站、公共授課等形式宣傳少數(shù)民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰知識。不定期組織全員性的少數(shù)民族風(fēng)俗和宗教信仰知識要點(diǎn)培訓(xùn)，重點(diǎn)了解飲食和生活習(xí)慣方面的禁忌。

2、醫(yī)生在病史詢問過程中確認(rèn)患者系少數(shù)民族或宗教信仰者后，應(yīng)主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應(yīng)記錄。

3、在診療過程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好交接工作，并通過各種途徑進(jìn)一步了解該民族的風(fēng)俗習(xí)慣。

4、患者在院期間進(jìn)行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許的，醫(yī)務(wù)人員要尊重和保護(hù)，在條件許可時，應(yīng)主動提供相應(yīng)的服務(wù)。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。

5、當(dāng)患者的宗教和民族活動已經(jīng)影響醫(yī)院工作秩序和其他患者的就醫(yī)環(huán)境時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好勸導(dǎo)工作，勸導(dǎo)過程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十九、我院預(yù)約復(fù)診的流程

1、門診預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復(fù)診——登記患者資料及復(fù)診時間——復(fù)診前一天電話通知——掛號交費(fèi)——預(yù)約成功。

2、出院患者預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復(fù)診——患者到護(hù)士站預(yù)約——登記復(fù)診醫(yī)生及復(fù)診時間——復(fù)診前三天電話通知——預(yù)約成功

二十、門、急診在突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案

1、當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況時，及時上報醫(yī)務(wù)科或行政總值班。聽從醫(yī)務(wù)科或院總值班的指揮，統(tǒng)一組織有關(guān)人員到現(xiàn)場進(jìn)行援救。

2、門診各科要每天安排好突發(fā)意外情況備班人員，全體人員在接到醫(yī)院總值班通知后，立即到醫(yī)院或指定地點(diǎn)參加救治工作。

3、各科門診、急診參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項搶救準(zhǔn)備工作，保證各搶救程序進(jìn)展順利。

4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況接到命令后，相關(guān)科室必須在10分鐘之內(nèi)到達(dá)搶救集合點(diǎn)或急診室，參加搶救，同時將本專業(yè)患者收入病房?？剖抑g不得以任何理由推諉病人。

5、有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療器械及急救藥品，搶救所用的醫(yī)療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關(guān)人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。

6、醫(yī)院突發(fā)意外緊急情況值班電話：白天報告醫(yī)務(wù)科，夜間及周末報告行政總值班。

7、急診室和各科門診，要定期進(jìn)行對“突發(fā)意外情況”處理措施的培訓(xùn)和演練，同時要有明確的記錄。

二十一、我院急診綠色通道救治范圍

需要進(jìn)入急救綠色通道的病人是指在短時間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時間內(nèi)（＜6小時）危及病人生命或群體性事件。這些疾病包括但不限于：

1、急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦損傷、高壓性氣胸、眼外傷、氣道異物、急性中毒、電擊傷等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷。

2、急性心肌梗死、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等。

3、宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血。

4、消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥。

5、群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。

6、就診時無姓名、無家屬、無治療經(jīng)費(fèi)的“三無”人員。

7、其它可能在短時間內(nèi)危及病人生命的疾病。二

十二、我院危重患者搶救制度

1、對危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進(jìn)行搶救。

2、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)生、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、無經(jīng)濟(jì)來源者）須立即報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及分管院長。

3、在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項搶救記錄，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。

4、各科應(yīng)有搶救室、搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時檢查，隨時補(bǔ)充。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進(jìn)行。

5、搶救時，護(hù)理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)兩人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。危重病人就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后，方可移動。

6、搶救時，非搶救人員和家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點(diǎn)搶救藥品，及時補(bǔ)充，急救物品完好率要達(dá)到100%。

7、認(rèn)真書寫危重患者護(hù)理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內(nèi)容真實(shí)全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護(hù)理記錄的連續(xù)性、真實(shí)性和完整性。

8、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到?？剖抑g支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。

二十三、入院制度

1、病人住院持門診、急診醫(yī)師簽署的住院證、本人身份證、醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險卡到入院處辦理住院手續(xù)。急、重、危病人優(yōu)先收治，無床時護(hù)士應(yīng)加床收治，不得拒收或推諉。

2、入院處辦理入院手續(xù)時，對再次入院患者應(yīng)明確上次住院費(fèi)用是否結(jié)算完畢。

3、凡辦理入院手續(xù)的病人應(yīng)于當(dāng)日入科，如已辦理入院手續(xù)，但因我院醫(yī)療技術(shù)條件有限，無法為患者作有效治療，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治時，對未產(chǎn)生費(fèi)用的患者予以“取消入院”；對已發(fā)生費(fèi)用的患者按出院辦理。

4、危重病人入院時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員用平車推送至病房，并于病區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行床旁病情交接；對行走不便的病人應(yīng)主動攙扶、護(hù)送至病房。

5、病區(qū)護(hù)士對入院病人應(yīng)熱情接待，測量體溫、脈搏、血壓，詳細(xì)介紹住院規(guī)則和病區(qū)環(huán)境，準(zhǔn)備好住院病歷，并于10分鐘內(nèi)通知醫(yī)師進(jìn)行檢診處理，同時將有關(guān)資料輸入計算機(jī)。

二十四、出院制度

1、病人出院須經(jīng)主治醫(yī)師或科主任同意，并交代注意事項。

2、病人出院需于出院前1日預(yù)約出院，如特殊情況需當(dāng)日出院者，應(yīng)請科主任批示后方可執(zhí)行。

3、出院前，護(hù)士按規(guī)定注銷一切治療、護(hù)理，核算住院各項處置治療項目，認(rèn)真核查收費(fèi)項目，避免漏收或多收，做到費(fèi)用帳目清晰。

4、病情不宜出院，而病人要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報告科主任或醫(yī)務(wù)科，并由病人本人或家屬在病歷上簽署“患者堅決要求出院，所有后果由患者及直系親屬負(fù)責(zé)”并簽名。具備出院指征而不愿出院者，要耐心做工作，必要時通知其所在單位和親屬共同做工作，嚴(yán)重干擾所在科室正常業(yè)務(wù)工作者予以強(qiáng)制出院。

5、病人用過的物品要及時換洗消毒。病人出院前應(yīng)做好健康教育、征詢病人意見。

二十五、轉(zhuǎn)科制度

1、病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，護(hù)士按規(guī)定整理病歷，注銷各種治療、護(hù)理、登記卡、床頭牌。

2、轉(zhuǎn)科病人，必須在完成轉(zhuǎn)科手續(xù)后，方可將病人送往所轉(zhuǎn)科室。

3、轉(zhuǎn)出科室須派人陪送病人到轉(zhuǎn)入科室，并向值班人員交清病歷資料和病人情況。

二十六、轉(zhuǎn)院制度

1、病人轉(zhuǎn)院，應(yīng)由業(yè)務(wù)院長簽字批準(zhǔn)，醫(yī)院醫(yī)保辦或農(nóng)合科協(xié)同辦理。手續(xù)齊全，病情允許者，方可轉(zhuǎn)院，并按出院辦理手續(xù)。

2、病人轉(zhuǎn)院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規(guī)定復(fù)印相關(guān)客觀診療資料。

3、病情較重的病人轉(zhuǎn)院時，應(yīng)派人護(hù)送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉(zhuǎn)院。

二十七、醫(yī)囑查對制度的內(nèi)容

1、做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。

2、醫(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)護(hù)士核對后方可執(zhí)行。對可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。

3、一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再丟棄，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時補(bǔ)開書面醫(yī)囑。

4、指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行人注明執(zhí)行時間并簽名。

5、醫(yī)囑需班班核對，每周總查對兩次。

6、護(hù)士長定期抽查醫(yī)囑錄入正確情況及執(zhí)行查對情況。二

十八、服藥、注射、輸液查對制度的內(nèi)容

1、服藥、注射和輸液前必須嚴(yán)格三查七對。

2、備藥前要檢查藥品有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。發(fā)藥時應(yīng)協(xié)助病人服下后，方可離開。

4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，執(zhí)行后保留安瓿；同時使用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。

5、注射、發(fā)藥時必須攜帶針卡、藥卡，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。

6、重整后的注射單、服藥單，需經(jīng)兩人核對。二

十九、輸血查對制度的內(nèi)容

1、采集配血標(biāo)本前需將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請單攜至病人處，當(dāng)面核對床號、姓名、標(biāo)本聯(lián)號、輸血史，無誤后才能采血。

2、病區(qū)內(nèi)同時有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進(jìn)行。

3、送血標(biāo)本和取血必須由醫(yī)生、護(hù)士送取，不得交由病人或家屬送取，并與血庫執(zhí)行交接、查對、登記手續(xù)。

4、取血時必須和輸血科工作人員共同查對報告單上病人的姓名、床號、住院號、血型及供血員姓名、血型、血袋號和核對交叉試驗結(jié)果，確實(shí)無誤后方可取血。

5、取血時應(yīng)查對采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗結(jié)果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。

6、取回后，必須二人再次核對無誤后簽名方可執(zhí)行。

7、輸血前在床旁，再次核對床號、姓名、詢問輸血史，確認(rèn)無誤后，方可輸入，并懸掛血型標(biāo)記牌。

8、開始輸血時速度宜慢，床邊觀察10分鐘后方可離去。在輸血全過程中都必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，如有反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，一邊做相應(yīng)處理，一邊通知血庫重新檢驗交叉配血。輸血完畢后保留血袋24小時備查。

三

十、手術(shù)室查對制度的內(nèi)容

1、接病人時，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、凡手術(shù)時醫(yī)師要取用的藥物在開啟安瓿時必須交醫(yī)師檢查核對。

5、查對標(biāo)本：需留標(biāo)本時要查對科別、姓名、時間、部位、數(shù)目。三

十一、藥房查對制度的內(nèi)容

1、配藥時，查對處方的內(nèi)容，藥品質(zhì)量、藥品劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用藥與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否在有效期內(nèi)；查對姓名、年齡、并交待用法及注意事項。

三

十二、檢驗科查對制度的內(nèi)容

1、采集標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。三

十三、病理科查對制度的內(nèi)容

1、收集標(biāo)本及取材時，查對科別、姓名、標(biāo)本、固定液。

2、取材后，清點(diǎn)裝組織的盒子數(shù)和繪圖數(shù)是否相符，并將總數(shù)寫在化驗單上。

3、出片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

4、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷，必要時查對舊病理診斷。

5、發(fā)報告后，查對科別。

三

十四、放射科、CT室、MRI室、功能科查對制度的內(nèi)容

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、診斷、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。三

十五、理療科查對制度的內(nèi)容

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，檢查體表，應(yīng)除去病人身上一切金屬品。三

十六、消毒供應(yīng)室查對制度的內(nèi)容

1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。三

十七、“危急值”的定義

“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機(jī)會。

三

十八、醫(yī)技科室的“危急值”報告程序

1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。

2、在確認(rèn)檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，要立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

3、記錄報告：檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項目、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。

三

十九、臨床科室的“危急值”報告程序

1、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應(yīng)在臨床科室《危急值接收登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。

2、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。

3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。

4、臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質(zhì)控辦聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。

四

十、醫(yī)療安全（不良）事件定義

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、藥品、醫(yī)療器械和設(shè)備、公共設(shè)施、后勤保障、治安和其他事件。醫(yī)院通過自愿的、不具名的報告途徑獲得顯性或隱性醫(yī)療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進(jìn)行及時處理、定期分析，提出防范措施。

四

十一、醫(yī)療安全（不良）事件上報原則

1．主動性：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極主動地向主管部門報告顯性或隱性的醫(yī)療安全（不良）事件。

2．非懲罰性（或激勵性）：對主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)護(hù)人員，不給予責(zé)任追究和處罰；對主動發(fā)現(xiàn)并及時報告重要醫(yī)療安全（不良）事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的醫(yī)護(hù)人員給予獎勵。

3．保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。

四

十二、我院醫(yī)療（安全）不良事件劃分類別

1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。

2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助檢查問題：包括報告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。

5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。

6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。

7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。四

十三、醫(yī)療安全（不良）事件主管部門及職責(zé)

質(zhì)控辦：負(fù)責(zé)每月統(tǒng)一收集、核查全院各職能部門受理的醫(yī)療安全（不良）事件，對匯集的不良事件和安全隱患信息進(jìn)行分析，發(fā)布警示信息，提出防范措施；定期組織對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。

四

十四、各職能部門規(guī)口受理醫(yī)療安全（不良）事件分類

1、醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)收集、處理由臨床、醫(yī)技科室上報的與診療檢查活動有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。

2、護(hù)理部：負(fù)責(zé)收集、處理涉及護(hù)理質(zhì)量與安全、護(hù)理服務(wù)方面的醫(yī)療安全（不良）事件。

3、院感辦：負(fù)責(zé)收集、處理全院各部門與醫(yī)院感染有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。

4、藥劑科：負(fù)責(zé)收集、處理涉及藥品管理、臨床藥物不良反應(yīng)的醫(yī)療安全（不良）事件。

5、設(shè)備科：負(fù)責(zé)收集、處理涉及醫(yī)療器械和醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)療安全（不良）事件。

6、總務(wù)科：負(fù)責(zé)收集、處理醫(yī)院公共設(shè)施、后勤保障等方面的醫(yī)療安全（不良）事件。

7、保衛(wèi)科：負(fù)責(zé)收集、處理醫(yī)院治安與消防方面的醫(yī)療安全（不良）事件。四

十五、醫(yī)療（安全）不良事件報告、處理流程

1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報告相應(yīng)職能科室。

2、重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話報告對口職能科室，由其核實(shí)結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。

3、職能科室接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

4、涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實(shí)行雙重填報。

5、質(zhì)控辦是我院醫(yī)療（安全）不良事件報告統(tǒng)一管理部門，各職能科室是具體不良事件受理部門。

四

十六、醫(yī)院應(yīng)向患者公開那些院務(wù)主要內(nèi)容？

1、收費(fèi)信息

A、住院病人實(shí)行費(fèi)用“每日清單”制度，醫(yī)院每天通過適當(dāng)方式向患者提供包括藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價、金額等使用情況，或者提供費(fèi)用查詢服務(wù)，出院時提供總費(fèi)用清單。

B、為門診患者提供費(fèi)用清單。

2、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》向患者提供病歷資料復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)。

第四篇：醫(yī)院等級評審復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會

1、何謂醫(yī)院評審？

醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照《醫(yī)院評審暫行辦法》《山東省醫(yī)院評審辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，開展自我評價，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

2、醫(yī)院評審的目的是什么？

通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院建設(shè)組織管理、人力資源管理、臨床技術(shù)管理和質(zhì)量控制、醫(yī)療服務(wù)、信息管理、醫(yī)學(xué)裝備、醫(yī)院建筑等標(biāo)準(zhǔn)化，不斷提升同等級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。

3、醫(yī)院評審的原則是什么？

堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

4、醫(yī)院評審的方式有哪些？

醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。

周期性評審是指衛(wèi)生計生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生計生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

5、醫(yī)院評審的周期是多久 ？

4年一次。

6、申請復(fù)核的醫(yī)院何時提出評審申請？

申請復(fù)核的醫(yī)院應(yīng)在等級標(biāo)牌有效期滿前3個月項相關(guān)衛(wèi)生計生行政部門提出評審申請。

7、等級醫(yī)院評審復(fù)審內(nèi)容有哪些？

以國家衛(wèi)生計生委指定的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則為依據(jù)，內(nèi)容包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面德 內(nèi)容。重點(diǎn)對前已評審周期中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況進(jìn)行復(fù)查。

8、現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容和項目包括：（1）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（2）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（3）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（4）與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作開展情況；（5）其他相關(guān)內(nèi)容。

9、社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：

（1）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；

（2）衛(wèi)生計生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的職工和患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

（3）在評審周期內(nèi)市級以上主流媒體相關(guān)報道、調(diào)查情況；（4）其他相關(guān)內(nèi)容和項目。

10、醫(yī)院不定期重點(diǎn)檢查的內(nèi)容和項目包括：

（1）衛(wèi)生計生行政部門安排的突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、對口支援、社會公益活動等重點(diǎn)工作的落實(shí)情況；

（2）衛(wèi)生計生行政部門對醫(yī)院管理、專科技術(shù)等方面的檢查結(jié)果；

（3）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門的執(zhí)法檢查結(jié)果與處罰情況。

11、對評審不合格醫(yī)院會如何處理？

衛(wèi)生計生行政部門對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3至6月的整改期；醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生計生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格；醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格；

再次評審不合格的醫(yī)院，有衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。

12、醫(yī)院可以不參與評審嗎？

等級標(biāo)牌的有效期與評審周期相同，有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。

13、醫(yī)院評審過程中應(yīng)中止評審的條款有哪些？

答：（1）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為、并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；（2）評審過程中醫(yī)院違反評審紀(jì)律、采取不正當(dāng)行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；

（3）評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；

（4）市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

14、評審復(fù)審準(zhǔn)備中對全院職工的要求

（一）（1）熟知我院的院訓(xùn)、辦院宗旨、愿景、核心價值觀等；（2）牢記本人崗位職責(zé)；（3）牢記本人崗位相關(guān)制度；

（4）熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法；（5）知曉突發(fā)事件處臵和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容；（6）正確掌握滅火器的使用方法；（7）正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)；

（8）正確掌握衛(wèi)生洗手流程（七步洗手法）；（9）知曉三種以上常用質(zhì)量管理工具；（10）熟知患者十大安全目標(biāo)。

15、十八項醫(yī)療核心制度

（1）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 ；（2）三級醫(yī)師查房制度；（3）疑難、危重病例討論制度；（4）會診制度；

（5）急危重患者搶救制度；（6）手術(shù)分級分類管理制度；（7）術(shù)前討論制度；（8）手術(shù)安全核查制度；（9）查對制度；

（10）死亡病例討論制度；(11)病歷書寫與管理制度；（12）值班與交接班制度；(13)新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度；（14）臨床用血審核制度；（15）分級護(hù)理制度;（16）危急值報告制度；（17）抗菌藥物分級管理制度；（18）信息安全管理制度。

16、醫(yī)院質(zhì)量管理常用工具和方法

（1）PDCA：PDCA循環(huán)是由美國統(tǒng)計學(xué)家戴明博士提出來的，它反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律。其中P（Plan）表示計劃；D（Do）表示執(zhí)行；C（Check）表示檢查；A（Action）表示處理。每完成一次計劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、提出改進(jìn)意見（A）即完成一個PDCA循環(huán)，是提高質(zhì)量，改善管理的重要方法，是質(zhì)量保證的基本方式。簡要說就是做事要有計劃，做完后要有檢查總結(jié)，以利于以后有提高和改進(jìn)，循環(huán)往復(fù)，每通過一次PDCA循環(huán)，都要進(jìn)行總結(jié)，提出新目標(biāo)，再進(jìn)行第二次PDCA循環(huán)。PDCA每循環(huán)一次，質(zhì)量水平和管理水平均提高一步，促使醫(yī)療、護(hù)理等質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（2）追蹤方法學(xué)：由于醫(yī)療過程是一個復(fù)雜、涉及多區(qū)域、多科室、多種技術(shù)人員參與的過程，為了完整評價整個過程質(zhì)量，2004年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）設(shè)計了現(xiàn)場調(diào)查方法，追蹤調(diào)查方法為其中之一，新的三級醫(yī)院評審辦法也把追蹤方法學(xué)納入其中。追蹤方法學(xué)是利用真實(shí)病人就診過程分析評價醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量的一種方法，追蹤過程的重點(diǎn)在醫(yī)療、護(hù)理過程的質(zhì)量和安全，以醫(yī)療重點(diǎn)部門或環(huán)節(jié)為主要對象，讓調(diào)查者從病人的角度看醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題和進(jìn)行改進(jìn)。追蹤方法學(xué)可以有個案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種類型，個案追蹤為跟蹤單個病人就診經(jīng)歷，如追蹤某個病人門診、住院、出院等流程，個案追蹤中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量和安全問題則可轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，如發(fā)現(xiàn)病人就診過程中用藥錯誤則轉(zhuǎn)入醫(yī)院藥品管理等系統(tǒng)追蹤。通過追蹤方法學(xué)提出的分析改進(jìn)意見，可以改善醫(yī)院服務(wù)流程涉及的各系統(tǒng)的質(zhì)量和安全。（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近或互補(bǔ)的人員組成數(shù)人小團(tuán)體（又稱QC小組），我院科室質(zhì)量管理小組即為一品管圈，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，用質(zhì)量管理方法，來解決所有問題。它是一種比較活潑的質(zhì)量管理形式。品管圈的特點(diǎn)是參加人員強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、員工三結(jié)合。（4）根本原因分析：根本原因分析（RCA）常用于調(diào)查解決醫(yī)院發(fā)生的不良事件或特殊事件，用逐步找出問題的根本原因（主要因果關(guān)系）并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表面現(xiàn)象。處理過程包括確定根本原因，找出解決辦法，制定預(yù)防措施。所謂根本原因，就是導(dǎo)致問題發(fā)生的最基本的原因，因為引起問題的原因通常有很多，包括環(huán)境條件、人為因素、系統(tǒng)不完善、或者流程因素等等，通過科學(xué)分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是提問為什么會發(fā)生當(dāng)前情況，并對可能的答案進(jìn)行記錄，再逐一對每個答案再問一個為什么，并記錄下原因。這種方法通過反復(fù)問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。找到根本原因后，就要進(jìn)行下一個步驟：改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。

（5）標(biāo)準(zhǔn)化管理：通過制度、規(guī)范、流程等系統(tǒng)的設(shè)定，盡量減少干擾因素（如不同人員、不同環(huán)境等）影響，使病人享受到醫(yī)院的同質(zhì)服務(wù)。臨床路徑和單病種管理即為標(biāo)準(zhǔn)化管理的典型代表。

17、我院患者十大安全目標(biāo)

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。

目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。

目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。

目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗室“危急值”報告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

第五篇：等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會材料

【三級醫(yī)院評審介紹】

等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會材料

1、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件與分級：

突發(fā)性公共衛(wèi)生事件指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。根據(jù)突發(fā)事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，將突發(fā)事件分為一般突發(fā)事件(在局部地區(qū)發(fā)生，尚未引起 大范圍擴(kuò)散或傳播)、重大突發(fā)事件(在較大范圍內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)疫情擴(kuò)散)和特大突發(fā)事件(影響大，波及范 圍廣，涉及人數(shù)多，出現(xiàn)大量病人或多例死亡，危害嚴(yán)重)。

2、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件處置預(yù)案事件信息--報告(至科主任)--醫(yī)務(wù)科(總值班)應(yīng)急指揮部--調(diào)動應(yīng)急醫(yī)療隊處置--市局應(yīng)急辦、局值班室

3、全院職工法律法規(guī)知識培訓(xùn)：--醫(yī)療事故的防范與法律對策講座--醫(yī)療法律法規(guī)制度及醫(yī)療安全管理講座--規(guī)章制度與醫(yī)療質(zhì)量和安全--醫(yī)療訴訟與醫(yī)院責(zé)任--醫(yī)患溝通系列講座--醫(yī)療糾紛案例評析--醫(yī)療文件與法律訴訟--醫(yī)療糾紛的處理和預(yù)防

4、醫(yī)院感染與爆發(fā)：

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時間內(nèi)發(fā)生 3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科、感染管理辦公室。

5、醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論 是否有明顯的血跡污染或 是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強(qiáng)調(diào)雙向保護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

6、發(fā)生利器傷的處理：

立即停止手邊工作，由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動水反復(fù)沖洗。傷 口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時包扎傷口。于傷后 24 小時內(nèi)上報預(yù)防保健處。

7、六步洗手法——參見所在科室部門水池上操作圖。

8、醫(yī)療廢物的處理：

醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物。注意：(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物等不得混合收集。少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集。(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢物。(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。

9、法定傳染病的種類(共三類 38 種): 甲類傳染?。菏笠?、霍亂（2 種）。乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝?、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒 和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端 螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（25種）。丙類傳染?。毫餍行愿忻啊⒘餍行匀傺?、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性 斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉 病、手足口?。?1種）。

10、法定傳染病報告時限:(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，2 城鎮(zhèn)于 6 小時內(nèi)，農(nóng)村于 12 小時內(nèi)，以最快的通訊 方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報告，并同時報出傳染病報告卡。(有暴發(fā)時應(yīng)于 2 小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報)(2)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮(zhèn)于 12 小時內(nèi)，農(nóng)村于 24 小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報出傳染病報告卡。(3)丙類傳染病監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時，應(yīng)當(dāng)在 24 小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報出傳染 病報告卡。

11、報告卡填寫上報要求（臨床）(1)字跡清楚，內(nèi)容包括報卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區(qū)）、現(xiàn)住址、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、疾病名稱、報告單位、醫(yī)生填卡日期、密切接觸者有無相同癥狀 等（通稱填卡 14 項內(nèi)容），少一項均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯(lián)系電話。(2)學(xué)生必須填寫就讀的學(xué)校（尤其是易在學(xué)校內(nèi)造成流行的風(fēng)疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 結(jié)膜炎等傳染病病例），14 歲以下非成人患者必須填寫家長姓名。(3)除 38 種法定傳染病需上報外，五種性病、肺外結(jié)核以及水痘也需上報。(4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。

12、常用法律(掌握有關(guān)主要內(nèi)容)：

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1999 年 5 月 1 日實(shí)施)；《中華人民共和國獻(xiàn)血法》(1998 年 10 月 1 日實(shí)施)；《中華人民共和國傳染病法》(2004 年 12 月 1 日實(shí)施)；《中華人民共和國紅十字法》(1993 年 10 月 31 日實(shí)施)； 《中華人民共和**嬰保健法》(1995 年 6 月 1 日實(shí)施)；《中華人民共和國藥品管理法》(2001 年 12 月 1 日實(shí)施)；

13、常用法規(guī)(掌握相關(guān)內(nèi)容)：

《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施辦法》； 《醫(yī)療事故處理條例》(2002 年 9 月 1 日實(shí)施)；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》(1994 年 9 月 1 日實(shí)施)；《醫(yī)療廢物管理條例》(2003 年 6 月 16 日實(shí)施)；《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》(2003 年 5 月 9 日實(shí)施)；《中華人民共和**嬰保健法實(shí)施辦法》(2001 年 6 月 20 日實(shí)施)；《中華人民共和國護(hù)士條例》(2008 年 5 月 1 日實(shí)施)；

14、常用規(guī)章(掌握相關(guān)內(nèi)容)：

《醫(yī)師定期考核辦法》；《醫(yī)師外出會診管理暫行辦法》；《病歷書寫基本規(guī)范》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》；《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī) 3 定》；《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》；《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢管理辦法》； 《醫(yī)療感染管理辦法》； 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行辦法》； 《處方管理辦法》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》；

15、核心制度：

(1)首診負(fù)責(zé)制度(2)等級護(hù)理制度(3)三級醫(yī)師查房制度(4)查對制度(5)疑難病例討論制度(6)術(shù)前討論制度(7)死亡病例討論制度(8)會診制度(9)值班、交接班制度(10)危重病人搶救制度(11)技術(shù)準(zhǔn)入制度(12)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(13)手術(shù)分級管理制度(含審批制度)(14)臨床用血審核制度(附后)

16、其他重要制度：

(1)醫(yī)患溝通制度(2)病歷復(fù)印制度(3)“三合理”規(guī)范(4)“危急值”制度(5)不良事件上報制度

17、基本技能考核：

(1)體格檢查(全身體格檢查，特別注意望、觸、叩、聽診各種動作的正確性)(重點(diǎn))(2)洗胃術(shù)(3)胃管置入與胃腸減壓術(shù)(4)除顫術(shù)(6)胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺術(shù)(7)換藥術(shù)與拆線(8)導(dǎo)尿術(shù)(9)中心靜脈壓測定(10)三腔管的應(yīng)用(11)清創(chuàng)術(shù)(12)牽引術(shù)(13)石膏外固定術(shù)(14)氣管內(nèi)插管術(shù)(15)氣管切開術(shù)(16)環(huán)甲膜穿刺和環(huán)甲膜切開術(shù)(17)止血、包扎、固定、搬運(yùn)術(shù)

附：臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。

二、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標(biāo)記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，掌握輸血適應(yīng)癥，嚴(yán)防濫用血源。

四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項認(rèn)真填寫輸血申請單，值班護(hù) 士按醫(yī)囑執(zhí)行“查對制度”后，使用專門試管采集病人 3～5ml 血標(biāo)本，用于交叉配血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。

五、臨床輸血一次用血、備血量超過 2000 毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用 4 血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

六、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

七、血庫工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項進(jìn)行認(rèn)真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血，該血液標(biāo) 本三天內(nèi)可用于交叉配血。

八、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分別按要求保存。

九、血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗，必要時復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。

十、取血人員在取血時，應(yīng)認(rèn)真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、血袋號和采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

十一、逐項填寫輸血不良反應(yīng)回執(zhí)單，并返還血庫保存。如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

十二、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng) 導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。

醫(yī)院等級評審必備資料

按照衛(wèi)生部等級評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，根據(jù)醫(yī)院情況：

一、科室

（一）臨床科室十大項資料

1、科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護(hù)人員：床位=1.15：1； 護(hù)士：床位=0.4：1； 科主任接班人 3 人?？剖一麅砸c院內(nèi)花名冊一致。

2、崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。

3、各種制度：要找 5 年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。

4、制度落實(shí)的記錄：要真實(shí)記錄。

5、技術(shù)水平：要有原始確認(rèn)證明。

6、工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），、半年、季度計劃，A4 紙 4 號字打印 4—6 頁。提供 3 年的工作計劃就可以，還要有 1 年的工作計劃。

7、工作總結(jié)：要有成效，動態(tài)評估。

8、實(shí)施情況：必須是紅頭文件，4—5 頁 A4 紙。

9、人才培養(yǎng)計劃：按《細(xì)則》。

10、護(hù)理和院內(nèi)感染等。

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研論文，前 3 名作者。

2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表：3 個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。

3、病例：重點(diǎn)死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例

4、院務(wù)會議記錄

5、值班記錄。

（三）要求

1、材料用 A4 紙，如有不同規(guī)格紙張用 A4 紙標(biāo)襯；

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標(biāo)明原件出處；

3、提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡介的文字說明；

4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方 簽名。

二、醫(yī)院

（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室，下設(shè)四個?？菩〗M：

1、行政組

2、臨床組

3、醫(yī)技組

4、綜合組 小組成員最好每個科室保證醫(yī)護(hù)各 2 人，專職負(fù)責(zé)資料的準(zhǔn)備。

（二）確立重點(diǎn)專科

（三）掛牌醫(yī)學(xué)院校的實(shí)習(xí)醫(yī)院

（四）體現(xiàn)軟實(shí)力核心內(nèi)容

1、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。

2、承擔(dān)衛(wèi)生局?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)。

3、承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項以上。

4、醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評分在前 ？ 名。

5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：單項評價前 ？ 名。

6、實(shí)施臨床路徑。

7、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于 ？。

8、近三年無安全責(zé)任事故（核心點(diǎn)）。

9、近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。

10、平安醫(yī)院達(dá)標(biāo)。

11、醫(yī)院感染管理嚴(yán)格。

12、支農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進(jìn)修培訓(xùn)。

13、科學(xué)合理用血（占了 5 個核心內(nèi)容）。

14、重要信息報送準(zhǔn)時、準(zhǔn)確。

15、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。

16、落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作。

17、近三年受市政府表彰（每年？個證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。

18、推進(jìn)預(yù)約掛號工作，增加 50%診量、實(shí)現(xiàn) 3 個月預(yù)約和多種預(yù) 約掛號形式，有隨診登記記錄。

19、病例首頁符合率大于 95%。20、急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財務(wù)科、人事部門是必查科室。

21、急診科獨(dú)立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要。

22、ICU 編制流程：醫(yī)生：護(hù)士：床位=0.8：0.4：1。

23、重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的 8%

24、在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于 50%，且大專以上學(xué)歷者大于 50%。

25、工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于 1%。

26、平均住院日小于 12 天。

27、調(diào)整性用藥小于 5%，開展特需服務(wù)要控制在 5%以下。

28、開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待。

29、使用腕帶 6 識別患者身份的標(biāo)識，ICU、手術(shù)室、急診室、新生 兒室（2 根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障 礙的患者。且至少使用 2 種身份識別方式。30、對住院超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評價，有評價分析記錄。

31、有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄。

32、藥事開會每年 4 次，記錄 6 次。

三、應(yīng)急預(yù)案

1、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)（院長是第一責(zé)任人）。

3、主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

4、有各部門各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。

5、醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。

6、有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理職責(zé)明確，隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。

7、相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。

8、有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。

9、有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定 2-3 人。

10、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，每年 2 次。有總結(jié)分析、評價、持續(xù) 改進(jìn)。

11、編制各類應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門預(yù)案，人員的職責(zé)和流程。

12、脆弱性分析（自查毛?。┓譃閷ｍ椥灶A(yù)案和科室專項性預(yù)案（自 2006 年以后的、不少于 15 個。）且有修訂。

13、有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊 工具。

四、急診綠色通道管理

1、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠 產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服 務(wù)。2、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。3、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。4、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有 病情交接。

5、救護(hù)車配備齊全，心電圖機(jī)、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機(jī)、頸托等幾十種。6、司機(jī)至少具有 3 年以上安全駕駛記錄。

五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)：不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。

2、實(shí)行管理問責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投 資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率＞80%。

3、各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

4、指定中長期發(fā) 7 展規(guī)劃與計劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

六、人力資源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

3、有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實(shí)行。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制。

5、建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

七、財務(wù)

1、執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)。

2、財務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財務(wù)管理體制和經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動。

3、有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行集體決策制度和責(zé)任追究制度，實(shí)行總會計師制。

4、實(shí)行全成本核算下的績效考核方案。

5、落實(shí)價格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，確保信息準(zhǔn)確。

6、執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點(diǎn)。

7、實(shí)行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控，3 個月做一次帳，第三方審計。審計結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。

8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。

八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

1、有制度和獎懲措施，并認(rèn)真落實(shí)。

2、有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控和約束。

3、有院徽、院歌和口號。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)。

2、水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，持證上崗。有警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實(shí)行 24 小時值班制。有應(yīng)急預(yù)案和演練。有日常進(jìn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排 查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3 個單位以 上）。

3、為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。

4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、8 轉(zhuǎn)移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。

5、安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求 符合規(guī)范。

6、安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)在急診、手術(shù)室、財務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、ICU 等。

7、達(dá)到愛國衛(wèi)生運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。

2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。

3、消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，每年 2 次全院職工消防安全教育。

4、每月 2 次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。

5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。

6、加強(qiáng)重點(diǎn)部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。

7、職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預(yù)案疏散病人。

8、科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，有應(yīng)急分工。

十一、護(hù)理

（一）護(hù)理管理組織體系：

1、四項內(nèi)容--護(hù)理分級管理、責(zé)任制護(hù)理（包干到床位）4 張/人、整體護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程。

2、崗位說明書

3、制定實(shí)施方案

4、制定個性化護(hù)理計劃

5、科室對落實(shí)情況進(jìn)行月、季度檢查 1 次，并對問題有改進(jìn)措施。

6、護(hù)理部對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。

（二）護(hù)理人員資源管理：

1、有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。

2、護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元 護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

3、實(shí)行彈性調(diào)配。

4、有績效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。

5、有在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，有實(shí)施記錄。

（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)：

1、有質(zhì)量科追溯機(jī)制

2、實(shí)施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

3、提供術(shù)前術(shù)后護(hù)理，提供治療、用藥等護(hù)理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服 9 務(wù)。

4、建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。

5、有 3 年護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。

6、有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。

7、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護(hù)理人員知曉率 100%

8、有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。

9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率 100%。

10、患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度高。

（四）護(hù)理安全管理：

1、有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

2、有主動報告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到 位。

3、有護(hù)理不良事件的成因分析和改進(jìn)機(jī)制。

4、有護(hù)理風(fēng)險防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報 15 起／100 張床／年。

5、護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。

6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。

（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測：

1、有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

2、有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

3、有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

4、其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測和改進(jìn)效果評價的記錄。

十二、醫(yī)療

1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2、對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風(fēng)險評估表的要求分類）。（4）、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

3、實(shí)施臨床路徑。

4、定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

5、根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。

6、各項指標(biāo)呈正向變化趨勢。

7、病歷：（1）、死亡病歷，近8 年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷。（3）、大額病歷：物價局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。（5）、住院超過 30 天的病歷：必查項目。（6）、再手術(shù)病歷：必查項目。