第一篇：安徽省太和中醫(yī)藥集團界首中醫(yī)院2016年度醫(yī)療質量控制實施方案

安徽省太和中醫(yī)藥集團界首中醫(yī)院 2016年度醫(yī)療質量控制實施方案

為了進一步提高醫(yī)療質量，做好三甲創(chuàng)建及示范中醫(yī)院創(chuàng)建等各項工作，真正貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案，經(jīng)院醫(yī)務科會議研究決定，制定如下醫(yī)療質控實施方案。

一、控制目標

通過質量控制，使各項醫(yī)療行為規(guī)范化、流程化，全面提高醫(yī)療質量，突出中醫(yī)特色，真正使國家級、省級重點?？谱龃笞鰪?，全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及技術骨干培訓計劃，強化技能培訓及應急、急救能力培訓，力爭全年不出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛與事故。

二、監(jiān)測指標

1、門診中醫(yī)治療率≥70%，病房中醫(yī)治療率≥60%，重點?？浦嗅t(yī)治療率≥70%，急診病人中醫(yī)參與率≥40%，及危重癥中醫(yī)參與率≥35%，辨證論治優(yōu)良率≥95%。

2、中藥處方數(shù)占處方總數(shù)比例≥60%，中醫(yī)飲片處方占處方總數(shù)的比例≥40%，中藥收入占藥品收入比例≥50%。

3、各科月運用中醫(yī)診療技術≥3種，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握針灸、推拿等中醫(yī)診療技術，熟練掌握中醫(yī)基礎知識、基本技能及臨床中醫(yī)診療常規(guī)。

4、每科至少制訂并實施一個病種臨床路徑。

5、嚴格實施醫(yī)療技術準入及抗菌藥物運用、手術分級管理。

6、八大本記錄規(guī)整、完善。

7、各科不出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛與事故。

三、工作計劃

1、負責擬定和修改醫(yī)療質量控制考核方案，并組織實施對全院的質量考核、評估、通報。

2、每月1次進行全院醫(yī)療質量控制檢查，對科室存在的具體問題現(xiàn)場筆錄，并提出可行性的改進意見，以便下次督查。

3、加強醫(yī)療安全教育，增強防范醫(yī)療糾紛及事故，實行醫(yī)技科室危急值報告制度及醫(yī)療不良事件報告制度，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、分析和處理。

4、負責組織本專業(yè)隊伍的繼續(xù)教育，不斷提高專業(yè)隊伍素質；進一步拓寬教育形式和渠道，提高質量管理干部素質。（1）、強化專業(yè)技術人員業(yè)務培訓有計劃，有步驟的開展以學習新理論、新知識、新技術為主要內容的繼續(xù)教育，掌握國內外醫(yī)學科學技術進展和動態(tài)，跟上醫(yī)學科學技術的發(fā)展。重點強調品德培養(yǎng)及敬業(yè)精神培養(yǎng)。每半年組織一次“三基三嚴”理論考核，定于上半年舉辦實踐技能考核工作，考核不合格者，必須補考。（2）、2017年選派25名醫(yī)師到上級醫(yī)院進修，進行系統(tǒng)培訓和學習，以引進新技術、開展新業(yè)務、新項目，提高醫(yī)院醫(yī)療技術水平。（3）、有重點地培養(yǎng)業(yè)務技術骨干和學科帶頭人，學科帶頭人擬3-6個月短期培訓，回院后必須開展或引進一項新項目。（4）、提高學歷層次：鼓勵職工通過函授，半脫產(chǎn)、脫產(chǎn)等形式參加本科、在職研究生等高一層次的學歷升級教育，努力辦好在職研究生班。（5）、引進先進的管理理念和技術，繼續(xù)與北京、南京、合肥、上海等上級醫(yī)院合作，重點開展心血管、腫瘤科、腦外科、腎病科、神經(jīng)內科、糖尿病等科室院際合作與交流，聘請專家等高級專業(yè)人才來院開展業(yè)務指導。（6）、引進高學歷人才，計劃引進碩士研究生30人，專業(yè)研究方向為耳鼻喉科、外科、眼科、內科、腫瘤科等，力爭引進婦產(chǎn)科、腦外科、消化內科等學科帶頭人3-4名。

5、組織本專業(yè)隊伍的調研，總結新經(jīng)驗，指導全院的醫(yī)療質量管理及科研工作。

加強臨床科學研究和新技術的開發(fā)和應用，以強化項目建設為龍頭，積極開展新技術新項目，切實創(chuàng)建學科品牌優(yōu)勢，重點培養(yǎng)學科與學術帶頭人，增強核心競爭力，快速實現(xiàn)我院實力增長由資源依賴型向能力依賴型轉變。每科在完成日常工作之余，采取自主創(chuàng)新或與其他醫(yī)院聯(lián)合開展科研，要有計劃、有針對性的組織1-2項科研課題，規(guī)定內聘主治醫(yī)師以上人員撰寫發(fā)表論文不得少于兩篇，規(guī)定內聘高級職稱醫(yī)師必須有一項以上科研課題或科研成果，醫(yī)務科在協(xié)助科教科督促科室科研工作的同時，盡最大努力為科室創(chuàng)造有利條件，積極鼓勵開展及引進新技術新項目。16年度獲得市級以上科研立項或成果3項以上，今年發(fā)表學術論文不少于100篇，開展新技術、新項目每年不少于30項。

6、突出中醫(yī)特色，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，重點強化各科特色療法及院內制劑使用，做大做強各重點?？茖２?。（1）重點打造非藥物治療中心，完善設備投入，加強人員培訓，強化服務意識，優(yōu)化治療流程，不斷總結療效，力爭日治療人次達400人。（2）強化全院臨床醫(yī)生非藥物治療意識，加強中醫(yī)藥適宜技術培訓，要求每人熟練掌握針灸等中醫(yī)藥適宜技術3項以上，并運用于臨床。（3）各科室切實開展3項以上非藥物治療手段，并認真總結臨床療效，優(yōu)化治療方案。（4）按照國家局有關科室建設指南要求，規(guī)范科室命名，完善人員及設備配備，定期督查診療常規(guī)及方劑、技能操作掌握情況。（5）加強中藥制劑室建設，廣泛挖掘臨床經(jīng)驗方，制成院內制劑，做到病有專科，藥有專方。

7、開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及繼續(xù)教育工作，完善中醫(yī)隊伍建設。

8、定期組織召開醫(yī)療質量管理委員會會議，聽取醫(yī)療質量有關總結匯報，必要時調整下年度工作計劃和修訂有關管理制度。

四、管理體系

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)療質量管理委員會職責

醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由院長負責，醫(yī)務科、護理部、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負責人組成。在院長及分管副院長的領導下負責全院醫(yī)療質量 管理工作。負責審議、制定、修訂醫(yī)療質控方案。督促檢查醫(yī)療質量管理工作的 執(zhí)行情況。定期召開全體委員會會議，評價醫(yī)療質量，調查分析醫(yī)療缺陷的原因 及性質，并提出改進措施。

（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人員組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基 本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、體格檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）按?？剖罩尾∪?。

2．病房住院醫(yī)師（1）病人入院 10 分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24 小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和 其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉 入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活 動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在 48 小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則； ④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（6）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬 訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，小時完成手術記錄。（7）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（8）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求 72 小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房 1-2 次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)； ②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。（5）疑難病例組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程 會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

4、質量監(jiān)督考核醫(yī)院醫(yī)療質量具體由分管副院長負責，醫(yī)務部、護理部分別組織醫(yī)療醫(yī)技科 室、護理組進行監(jiān)督考核。各科室成立的醫(yī)療質控小組對本科室的醫(yī)療質量隨時指導、考核。醫(yī)院病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會分別負責 相關事務和管理工作。

五、健全規(guī)章制度

（一）、執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

（二）、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： ⑴首診負責制度。⑵三級醫(yī)師查房制度。⑶分級護理制度。⑷會診制度。⑸查對制度。⑹疑難病例討論制度。⑺危重病人搶救制度。⑻手術分級管理制度。⑼術前病例討論制度。⑽死亡病例討論制度。⑾醫(yī)師值班與交接班制度。⑿病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。⒀臨床用血審核制度。⒁新技術、新項目準入制度等。（15）抗菌藥物分級使用制度。

（三）、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

（四）、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離 制度和無菌操作規(guī)程。

六、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識 加強全面質量管理、教育，增強法律意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理 規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考核內容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作 規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。

七、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核： ⑴各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī) 院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。⑵職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制 度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。⑶分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行查房，督促檢查質量管理工 作。⑷醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。⑸各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理控制措施。

3、要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

4、建立質量管理控制反饋機制：（1）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重 點，制定改進措施，并每季度向醫(yī)療質控科上報科室當季的質控工作總結。（2）醫(yī)療質量管理委員會定期（每季度）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量與醫(yī) 療安全的分析。醫(yī)務部、護理部、質控科、院感科等有關部門應將醫(yī)療質量檢查考核結果、存在問題分析后提出的整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋。科室 質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。醫(yī)療質量管理委員會應定期召開會議，評價質量管理措施及效果分析，討論 存在的問題，制定整改計劃及措施。

八、效果評價

每年度對質控方案評價一次，發(fā)揚優(yōu)點、改進不足。

九、信息反饋

1、各科現(xiàn)場督查時，醫(yī)療業(yè)務現(xiàn)場督導意見書當時反饋。

2、各科月考評結果，在中層干部例會上反饋。

3、各科季度考評結果，以質控季度通報形式反饋。

十、獎懲辦法

1、門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質量由醫(yī)務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“運行病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終末質量主要由病案室質控組負責考核。

2、質控科每季度對各質控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤及年終科室、個人評先、評優(yōu)掛鉤。

3、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

安徽省太和中醫(yī)藥集團界首中醫(yī)院

醫(yī)療質量管理委員會

醫(yī)務科

二〇一六年一月十三日

第二篇：醫(yī)療質量控制實施方案

醫(yī)療質量控制實施方案

一、目的：

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

二、目標：

逐步推行全面質量管理與控制，建立任務明確，職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量水平進一步提高。

三、管理體系

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)療質量管理委員會職責

醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由院長負責，醫(yī)務部、護理部、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負責人組成。在院長及分管副院長的領導下負責全院醫(yī)療質量管理工作。負責審議、制定、修訂醫(yī)療質控方案。督促檢查醫(yī)療質量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開全體委員會會議，評價醫(yī)療質量，調查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質，并提出改進措施。

（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人員組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下： 1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）按專科收治病人。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（6）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（7）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（8）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。（5）疑難病例組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

四、質量監(jiān)督考核

醫(yī)院醫(yī)療質量具體由分管副院長負責，醫(yī)務部、護理部分別組織醫(yī)療醫(yī)技科室、護理組進行監(jiān)督考核。各科室成立的醫(yī)療質控小組對本科室的醫(yī)療質量隨時指導、考核。醫(yī)院病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會分別負責相關事務和管理工作。

五、健全規(guī)章制度

1.執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。2.重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： ⑴首診負責制度。⑵三級醫(yī)師查房制度。⑶分級護理制度。⑷會診制度。⑸查對制度。⑹疑難病例討論制度。⑺危重病人搶救制度。⑻手術分級管理制度。⑼術前病例討論制度。⑽死亡病例討論制度。⑾醫(yī)師值班與交接班制度。⑿病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。⒀臨床用血審核制度。⒁新技術、新項目準入制度等。

3.醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4.健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

六、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。

七、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系

1.分級管理及考核：

⑴各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。⑵職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。⑶分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行查房，督促檢查質量管理工作。

⑷醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。⑸各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結。2.職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理控制措施。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3.建立質量管理控制反饋機制：

（1）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每季度向醫(yī)療質控科上報科室當季的質控工作總結。（2）醫(yī)療質量管理委員會定期（每季度）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的分析。

醫(yī)務部、護理部、質控科、院感科等有關部門應將醫(yī)療質量檢查考核結果、存在問題分析后提出的整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

醫(yī)療質量管理委員會應定期召開會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計劃及措施。

八、醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣

1.環(huán)節(jié)質量：

⑴每月一次門診病歷檢查中，被評為乙級的責任醫(yī)師扣 30 元，被評為丙級的扣 50 元，無寫病歷視為丙級病歷。.⑵住院病歷超過24小時未寫及首程記錄超過8小時未寫各扣 30 元，超過3天未寫各扣50 元。

⑶未按要求做好工作每次每項扣工作量化考核分 20 分。2.終未質量：

入檔病案均要求甲級病案。乙級病案責任人罰30 元，上級醫(yī)師罰30 元；丙級病案則責任人罰50元，上級醫(yī)師罰 50 元。

醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結合。

第三篇：2017年醫(yī)療質量控制實施方案

2017年醫(yī)療質量控制實施方案

一、目的：

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證本院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

二、目標：

逐步推行全面質量管理與控制，建立任務明確，職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使本院醫(yī)療質量水平進一步提高。

三、管理體系：

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)療質量與安全管理委員會職責

醫(yī)院設立醫(yī)療質量與安全管理委員會，由院長負責，醫(yī)務科、護理部、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負責人組成。在院長及分管副院長的領導下負責全院醫(yī)療質量管理工作。負責審議、制定、修訂醫(yī)療質控方案。督促檢查醫(yī)療質量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開全體委員會會議，評價醫(yī)療質量，調查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質，并提出改進措施。

（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人員組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）按?？剖罩尾∪?。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3、病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（6）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（7）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（8）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。

（5）疑難病例組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

四、質量監(jiān)督考核

醫(yī)院醫(yī)療質量具體由分管副院長負責，醫(yī)務科、護理部分別組織醫(yī)療醫(yī)技科室、護理組進行監(jiān)督考核。各科室成立的醫(yī)療質控小組對本科室的醫(yī)療質量隨時指導、考核。醫(yī)院病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會分別負責相關事務和管理工作。

五、健全規(guī)章制度

1、執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：（1）首診負責制度。（2）三級醫(yī)師查房制度。（3）分級護理制度。（4）會診制度。（5）查對制度。（6）疑難病例討論制度。（7）危重病人搶救制度。（8）手術分級管理制度。（9）術前病例討論制度。（10）死亡病例討論制度。（11）醫(yī)師值班與交接班制度。（12）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。（13）臨床用血審核制度。

（14）新技術、新項目準入制度等。

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

六、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章

制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、醫(yī)療質量與安全管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。

七、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：

（1）各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行查房，督促檢查質量管理工作。

（4）醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理控制措施。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質量管理控制反饋機制：

（1）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每季度向醫(yī)療質控科上報科室當季的質控工作總結。

（2）醫(yī)療質量與安全管理委員會定期（每季度）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的分析。

醫(yī)務科、護理部、質控科、院感科等有關部門應將醫(yī)療質量檢查考核結果、存在問題分析后提出的整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

醫(yī)療質量與安全管理委員會應定期召開會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計劃及措施。

八、醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣

醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結合。

具體獎罰措施按照醫(yī)院其規(guī)定執(zhí)行。

山東良莊礦業(yè)有限公司醫(yī)院

2017年1月

第四篇：全程醫(yī)療質量控制實施方案

全程醫(yī)療質量控制實施方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益；同時，提高醫(yī)療質量是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，保障醫(yī)療安全是維護人民健康權益的基本責任。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、持續(xù)發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室績效考核相結合，保證質控措施的落實。

（二）以開展“醫(yī)療質量萬里行”、“三好一滿意”和“平安醫(yī)院”等活動，以《醫(yī)療護理質量及醫(yī)療護理服務質量、醫(yī)德醫(yī)風績效考核辦法》等規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和疑難危重病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成分為醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)療質量管理委員會

醫(yī)療質量管理委員會由總院領導和各院領導組成，院長任主任，其他人員為成員。院長是醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作的 下設醫(yī)療質量控制辦公室，醫(yī)務部、護理部作為常設的辦事機構。主任：；副主任：。

2、醫(yī)療質量管理委員會職責

（1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，持續(xù)改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

（4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。

（6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（7）總院每季度最后一個月的星期三、四、五（若為節(jié)假日順推）下午分別對三家醫(yī)院進行醫(yī)療質量督導檢查。

（8）每月

（4）不定期檢查和收集門診、住院病案質控組反饋的各科室醫(yī)療質量（含終末環(huán)節(jié)質量）統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月、季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

（三）科室醫(yī)療質量控制小組成員及職責

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作的（5）疑難病例或未確診病例應動員其入院?；颊呔芙^住院需組織科內討論或院內會診，并履行簽字手續(xù)。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

2、門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和急危重或疑難病例會診制度。（2）詢問病史詳細、體格檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

4、病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

5、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

6、功能檢查科（心電圖、B超）、放射科初中級職稱醫(yī)師

（1）認真查看輔助檢查申請單，掌握檢查項目。（2）準確掌握診斷檢查規(guī)范，基本技能操作達標。

（3）認真核對檢查結果、報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度，結論與結果相符。檢查結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系，必要時重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查結果極為異常時，嚴格執(zhí)行危急值報告制度

7、檢驗科初中級職稱技師

（1）收到標本時應嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求的應重新采集，對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。

（2）認真查看輔助檢查申請單，掌握檢查項目。（3）準確掌握診斷檢查規(guī)范，基本技能操作達標。

（4）認真核對檢查結果、報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度，結論與結果相符。檢查結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系，必要時重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查結果極為異常時，嚴格執(zhí)行危急值報告制度

8、藥劑科初中級職稱藥師

（1）加強藥品管理，認真檢查藥品質量（有無發(fā)霉、變質、過期，液體是否含有雜質）。

（2）嚴格執(zhí)行毒、麻、精神類藥品三級管理規(guī)定和“五?！惫芾硪蟆?/p>

（3）認真審核處方，嚴格執(zhí)行查對制度。（4）嚴格執(zhí)行處方復核雙人簽名。

9、護士（護師、主管護師）

（1）嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)范，熟練掌握搶救物品及儀器使用。（2）嚴格執(zhí)行“三查七對一注意”的護理原則，確保護理安全。（3）確保急救車和救護車搶救物品和器械齊全，性能良好。（4）正確執(zhí)行各類醫(yī)囑、皮試結果有記錄，醫(yī)囑簽名及時，時間正確。

（5）標本采集正確規(guī)范，符合檢查項目要求。

（6）加強巡視輸液病人，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并報告醫(yī)師。（7）護理文書書寫規(guī)范，簽名及時、時間準確。

三、考核內容

全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號 分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?/p>

2、首診醫(yī)師：

（l）首診醫(yī)師負責制：①詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。②建議?？崎T診就診。③收住院。

（2）

（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術治療①術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；②按手術常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術后處理。

（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉歸：

（1）治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）好轉——?？崎T診隨訪。

（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。

（4）死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務部；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務部；對死亡及入院一周未確診病例應書面上報醫(yī)務部。

（四）功能檢查科（B超、心電、放射、檢查及護理按照績效考核辦法內容進行考核。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質量由醫(yī)務部、護理部等職能科室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量和終未質量主要由醫(yī)務部、護理部、病案室負責考評，其中醫(yī)務部、護理部牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次。

2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

①病房醫(yī)療質量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

②各質控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內每日記錄病程”一項，應得分合計6分，而實得分為4分，則該質控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質控辦每季度對各質控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

第五篇：傳染病醫(yī)療質量控制實施方案

傳染病醫(yī)療質量控制實施方案

一、管理體系

（一）、傳染病科室醫(yī)療質量控制小組職責

科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：

（1）、傳染病科室醫(yī)療質量控制小組由科副主任、護士長和其他相關人員組成。

（2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療常規(guī)，強化質量意識。

（4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（二）、醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量 不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）嚴格執(zhí)行傳染病報告制度；嚴格執(zhí)行知情同意制度，保障患者隱私權。

（4）認真執(zhí)行消毒隔離制度，診療器具做到“一診一消毒 ”。

（5）門診病歷及留觀病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（6）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（7）具體用藥在病歷中記載。

（8）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（9）處方書寫合格。

（10）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（11）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（12）按?？剖罩尾∪?。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論

等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時科內會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（9）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（8）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

二、考核內容

考核內容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初

步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.收住院。②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院

b.患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（5）嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。

（9）發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時處理并登記上報有關部門。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診

者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務處；對死亡及入 院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務處。