第一篇：醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管 理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量控制方案。

一、組織機(jī)構(gòu)

（一）成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改 進(jìn)方案，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長(zhǎng)：宋 鐵鷹成員：沈書(shū)斌 楊艷超

（二）科室成立以診療小組為單位的下一級(jí)質(zhì)控小組 由診療小組負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)落實(shí)本組醫(yī) 療質(zhì)量管理中的各項(xiàng)工作。組長(zhǎng)：成員：醫(yī)療小組所有醫(yī)務(wù)人員

二、各級(jí)質(zhì)量控制組織職責(zé)

（一）科室質(zhì)量控制小組管理職能

1.在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下、院質(zhì)量控制辦公室指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行 常規(guī)檢查、分析、匯總、整改。

2.科主任及質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室質(zhì)量管理目 標(biāo)、疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實(shí)施。

3.檢查本科室質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素，包括科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī) 章制度、核心制度落實(shí)情況、病案質(zhì)量管理、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況等，責(zé)任落實(shí)到人。

4.依據(jù)檢查情況提出缺陷改進(jìn)措施，并監(jiān)督整改措施的落實(shí)，將質(zhì)量目標(biāo)管理、考評(píng)結(jié)果作 為年終評(píng)比的依據(jù)。

5.收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，討論內(nèi)容寫(xiě)入 科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本，內(nèi)容包括分析、探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施，每月 23--25 日上交醫(yī)務(wù)處進(jìn)行檢查。6.定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及院質(zhì)量控制辦公室報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理工作控制的意見(jiàn)和建議。

7.按時(shí)參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室組織的會(huì)議，反映問(wèn)題、提出整改措施。

（二）診 療小組質(zhì)量管理職能

1.在科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對(duì)本診療小組醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行常規(guī)檢查和落實(shí)具體改 進(jìn)措施。

2.對(duì)本診療小組診療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素開(kāi)展監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)對(duì)各項(xiàng)診療、操作常 規(guī)、病案質(zhì)量、醫(yī)療核心制度、醫(yī)院規(guī)章制度等的落實(shí)進(jìn)行檢查，并監(jiān)督具體整改措施的落實(shí)。

3.定期召開(kāi)診療小組質(zhì)量控制會(huì)議，討論本組存在的問(wèn)題、落實(shí)科室質(zhì)量控制小組提出的各 項(xiàng)改進(jìn)措施，并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)向科室質(zhì)控小組提出加強(qiáng)質(zhì)量管理工作控制工作的意見(jiàn)和合理建 議。

（三）每位醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理職能各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格按照《全國(guó)醫(yī)院工作制度》中的崗位職責(zé)要求、遵循各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制制度及措施的正確 實(shí)施。

三、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容

科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、三基三嚴(yán)培 訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。

（一）醫(yī)療指標(biāo)

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對(duì)科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求

2.麻醉死亡率≤0.02% 3.臨床試驗(yàn)、藥物試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊 治療履行患者告知率：100% 3.急危重癥搶救成功率≥80% 4.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10 分鐘 5.甲級(jí)病案率≥90%

6.藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤45%

7.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100% 8.完成指令性任務(wù)比例 100%

（二）規(guī)章制度

1.落實(shí)科級(jí)質(zhì)量管理組織建設(shè)制度

（1）科室質(zhì)控小組每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，全面評(píng)價(jià)科室質(zhì)控工作。

（2）各診療小組應(yīng)不定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月至少開(kāi)展 2 次全面活動(dòng)。內(nèi)容應(yīng)包括 本科室或本診療小組醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室 醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進(jìn)措施和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容，并記錄在科室質(zhì)控記錄本中。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負(fù)責(zé)制：及時(shí)完成接診、處置及治療，及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)。需要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診時(shí) 及時(shí)聯(lián)系會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)做進(jìn)一步處置，并認(rèn)真及時(shí)記錄會(huì)診意見(jiàn)。

（2）查房制度：嚴(yán)格按照制度要求及時(shí)查房。負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病 員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起 參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方 案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。

（4）會(huì)診制度：嚴(yán)格按照我院會(huì)診制度的要求執(zhí)行，急會(huì)診在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)普 通會(huì)診 24 小時(shí)內(nèi)完成；強(qiáng)調(diào)履行會(huì)診人員資質(zhì)；會(huì)診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)符合醫(yī)院要求；我院專(zhuān)家到院外 會(huì)診、邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。（5）危重患者搶救制度：嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主 任（副主任）醫(yī)師組織并主持，科主任或主任（副主任）醫(yī)師不在時(shí)由職稱(chēng)最高的醫(yī)師主持搶救，并及時(shí)報(bào)告科主任； 重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處等部門(mén)。搶救中應(yīng)遵循 診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重 患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率 100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時(shí)有效處理門(mén)急診及住 院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時(shí)處置的同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師；每日值班人員 按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級(jí)病案質(zhì)量控制組織。嚴(yán)格執(zhí)行 病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度，杜絕丙級(jí)病歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組組長(zhǎng)：宋鐵鷹 科室病 案質(zhì)量控制小組成員： 科主任指定人員科室每月進(jìn)行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進(jìn)措施等內(nèi)容記錄在 科室質(zhì)量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務(wù)并簽 署知情同意書(shū)，輸血申請(qǐng)單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

（9）有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度：嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng) 操作要嚴(yán)格遵循診療常規(guī)實(shí)施，操作者在實(shí)施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務(wù)，實(shí)施操作嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作，操作結(jié)束后應(yīng)即時(shí)完成相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。新技術(shù)新項(xiàng)目按照我院規(guī)定實(shí)施。

（10）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專(zhuān)業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、關(guān)于開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目工作的要求實(shí)施?？剖覒?yīng)定期對(duì)醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級(jí)進(jìn)行考 核，按要求進(jìn)行診療工作。

（11）查對(duì)制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對(duì)制度的具體要求，在診療各個(gè)環(huán)節(jié)杜絕各類(lèi)差錯(cuò)。① 麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對(duì)表》中內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份（姓名、性別、年齡、病案 號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師 逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。

②手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡 回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。

③患者離開(kāi)手術(shù)室 前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱(chēng)、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手 術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

④三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。

⑤ 手術(shù)安全核對(duì)必須按照步驟進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。

（三）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

1、終末病歷：病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 細(xì)則》及我院要求。重點(diǎn)要求：

（1）會(huì)診制度體現(xiàn)在及時(shí)完成會(huì)診要求，會(huì)診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)符合要 求，會(huì)診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。

（2）麻醉知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻 醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。

2、運(yùn)行病歷：病歷書(shū)寫(xiě)符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及我院要求，重點(diǎn)有（1）運(yùn)行病歷中的相關(guān)內(nèi)容 應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)限完成。

（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有 創(chuàng)操作及特殊治療時(shí)，實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記 錄內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。

（3）上級(jí)醫(yī)師查房后及時(shí)審核、簽字。（4）按照我院會(huì)診 制度及時(shí)完成會(huì)診工作。終末病歷甲級(jí)病案率≥90%，杜絕丙級(jí)病歷；運(yùn)行病歷合格率≥90%。不合格病歷落實(shí)獎(jiǎng)懲措施到個(gè)人。

（四）、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)加強(qiáng)科室內(nèi)部基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè) 務(wù)水平。按時(shí)組織科室人員參加醫(yī)院的各項(xiàng)培訓(xùn)工作。

（五）、醫(yī)患溝通及知情告知制度加強(qiáng)醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，按照我院醫(yī)患溝通制度實(shí)施。強(qiáng) 調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書(shū)后方 可進(jìn)行；實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療 糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）、醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控

1.按照我院《患者病情評(píng)估制度》，制定評(píng)估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對(duì)實(shí)施麻醉的所 有患者進(jìn)行麻醉前、后評(píng)估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.落實(shí)我院《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度及醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案》文件要求，加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操 作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強(qiáng)患者身份識(shí)別，落實(shí)患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。

4.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知 制度的要求實(shí)施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報(bào)告制度： 按照我院 《關(guān)于重大危重手術(shù)及特殊病歷的報(bào)告制度》 執(zhí)行。

6.危急值報(bào)告制度：按照我院《危急值報(bào)告制度》的要求執(zhí)行。

7.不良事件上報(bào)制度：要求科室對(duì)照《不良事件排查登記本》中的項(xiàng)目，按時(shí)進(jìn)行排查，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵(lì)非懲罰性主動(dòng)報(bào)告制度。

8.其他：認(rèn)真執(zhí)行我院相關(guān)制度。

(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專(zhuān) 業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。(2)擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在 術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估（ASA 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），確定麻醉方式，開(kāi)好麻醉前 醫(yī)囑，我院基本上會(huì)有手術(shù)醫(yī)生開(kāi)出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結(jié)。

（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢 修，麻醉藥品應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充。

（4）麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)做出判斷和處理，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé) 制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫(xiě)麻 醉記錄。

（5）實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

（6）術(shù)畢，待患者基 本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)清楚，并向值班醫(yī)師交 待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。

（7）進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室，待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可 參照 Steward 蘇醒評(píng)分，必須達(dá)到 4 分才能離開(kāi)麻醉后復(fù)室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長(zhǎng)，或 呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)積極查找原因，及時(shí)處理，并考慮轉(zhuǎn) ICU，以免延誤病情。

（9）術(shù)后 72 小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無(wú)麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。（10）急診手術(shù)前 的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)當(dāng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

（11）麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻 醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

（12）有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶 救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當(dāng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。

四、科室管理計(jì)劃及措施 1.認(rèn)真完成醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)。

2.每年度制定科室年度質(zhì)控計(jì)劃、重點(diǎn)工作安排并按時(shí)完成。

3.質(zhì)量控制小組每月定期活動(dòng)，分析科內(nèi)醫(yī)護(hù)方面存在的質(zhì)量問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。

4.對(duì)全科人員經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)量教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點(diǎn)內(nèi)容來(lái)分析和講評(píng)，努力促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。5.對(duì)全體人員進(jìn)行認(rèn)真考核，根據(jù)落實(shí)情況予以獎(jiǎng)懲。

麻醉科 2011-1-13

第二篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)

量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日

常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)

人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)

量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各

級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家教授組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)

質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)

審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中

存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人

員并提出整改意見(jiàn)。

（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職

責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專(zhuān)科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班

完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢

查。

（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病

人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病

例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并

實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按

過(guò)程分為：

（一）門(mén)診醫(yī)療

分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者專(zhuān)科專(zhuān)治。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同

時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷。b． 建議專(zhuān)科門(mén)診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門(mén)診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)

送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時(shí)內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)。

（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍

未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專(zhuān)業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物

間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③

按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）、特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，專(zhuān)科門(mén)診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——專(zhuān)科門(mén)診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可

出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)“出院小結(jié)”。

注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；

對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

1、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量由各門(mén)診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、科教處等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)。

2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

具體評(píng)分要求如下：

①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。

②各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為

輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。

舉例說(shuō)明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項(xiàng)，應(yīng)得分合計(jì)6分，而實(shí)得分為4

分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質(zhì)控辦每季度對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值

與科室績(jī)效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行

政處罰等處理。

第三篇：醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì) 量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限 地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家教授組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的 領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

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（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。（2）、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1．門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專(zhuān)科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

一、目的：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

二、目標(biāo)：

逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負(fù)責(zé)人組成。在院長(zhǎng)及分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開(kāi)全體委員會(huì)會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1．門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。（8）按專(zhuān)科收治病人。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

（6）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（7）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（8）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。（5）疑難病例組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

四、質(zhì)量監(jiān)督考核

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具體由分管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部分別組織醫(yī)療醫(yī)技科室、護(hù)理組進(jìn)行監(jiān)督考核。各科室成立的醫(yī)療質(zhì)控小組對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。醫(yī)院病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

五、健全規(guī)章制度

1.執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2.重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： ⑴首診負(fù)責(zé)制度。⑵三級(jí)醫(yī)師查房制度。⑶分級(jí)護(hù)理制度。⑷會(huì)診制度。⑸查對(duì)制度。⑹疑難病例討論制度。⑺危重病人搶救制度。⑻手術(shù)分級(jí)管理制度。⑼術(shù)前病例討論制度。⑽死亡病例討論制度。⑾醫(yī)師值班與交接班制度。⑿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度。⒀臨床用血審核制度。⒁新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度等。

3.醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4.健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

六、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系

1.分級(jí)管理及考核：

⑴各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。⑵職能部門(mén)要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。⑶分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

⑷醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。⑸各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)。2.職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理控制措施。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3.建立質(zhì)量管理控制反饋機(jī)制：

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每季度向醫(yī)療質(zhì)控科上報(bào)科室當(dāng)季的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期（每季度）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析。

醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等有關(guān)部門(mén)應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果、存在問(wèn)題分析后提出的整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，制定整改計(jì)劃及措施。

八、醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣

1.環(huán)節(jié)質(zhì)量：

⑴每月一次門(mén)診病歷檢查中，被評(píng)為乙級(jí)的責(zé)任醫(yī)師扣 30 元，被評(píng)為丙級(jí)的扣 50 元，無(wú)寫(xiě)病歷視為丙級(jí)病歷。.⑵住院病歷超過(guò)24小時(shí)未寫(xiě)及首程記錄超過(guò)8小時(shí)未寫(xiě)各扣 30 元，超過(guò)3天未寫(xiě)各扣50 元。

⑶未按要求做好工作每次每項(xiàng)扣工作量化考核分 20 分。2.終未質(zhì)量：

入檔病案均要求甲級(jí)病案。乙級(jí)病案責(zé)任人罰30 元，上級(jí)醫(yī)師罰30 元；丙級(jí)病案則責(zé)任人罰50元，上級(jí)醫(yī)師罰 50 元。

醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結(jié)合。

第五篇：華西醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

華西醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療護(hù)理部負(fù)責(zé)人和科主任組成，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療護(hù)理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)義審議。

2、醫(yī)療護(hù)理部職責(zé)

（1）、醫(yī)療護(hù)理部接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)

后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和科室質(zhì)控人員組成。

（2）、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.請(qǐng)科主任會(huì)診b.收住院；c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專(zhuān)科收治病人。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。未完成的病程錄中注明原因。

（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

5．醫(yī)患溝通

各級(jí)醫(yī)師在診療過(guò)程中要增強(qiáng)自律和維權(quán)意識(shí)，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中落實(shí)談話、簽字、記錄、報(bào)告、實(shí)物保存等有關(guān)工作制度。不停的工作 2007-11-16 22:03

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門(mén)診醫(yī)療

1、掛號(hào)、分診

咨詢處、掛號(hào)室：按照專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。

分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。④復(fù)查再分診，保證患者專(zhuān)科專(zhuān)治。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷。b． 建議專(zhuān)科門(mén)診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無(wú)效者：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，b.建議專(zhuān)科就診；c.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門(mén)診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.請(qǐng)科主任會(huì)診b.收住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時(shí)內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)。

（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，可請(qǐng)市一院專(zhuān)家會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會(huì)診。（特殊專(zhuān)業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）、特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，專(zhuān)科門(mén)診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——專(zhuān)科門(mén)診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者出院時(shí)出具“出院小結(jié)”。

(四)病案歸檔

凡出院病歷應(yīng)于患者出院后5個(gè)工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計(jì)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告院部；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

1、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量由各門(mén)診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負(fù)責(zé)考評(píng)。

2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

具體評(píng)分要求如下：

1.病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。

2.各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。

3、質(zhì)控小組每月對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，與科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

5.無(wú)門(mén)診病歷、不合格處方（低于考核分值5分）和未在規(guī)定時(shí)間完成住院病歷的按醫(yī)院規(guī)定處罰到責(zé)任人。